LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : IMS

Umur : 55 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku : Bali

Agama : Hindu

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Petani

Alamat : Br dukuh selemadeg Tabanan

Tanggal MRS : 16 Mei 2011

Tanggal Pemeriksaan : 16 Mei 2011

No RM : 01481378

II. ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Lemas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluhkan lemas lemas 3 bulan yang lalu dan memberat 7 hari sebelum

masuk rumah sakit. Lemas dirasakan sampai membuat pasien menjadi tidak dapat

beraktivitas dan sulit untuk berjalan. Lemas dirasakan sejak 7 hari sebelum masuk

rumah sakit seperti tidak bertenaga, berlangsung sepanjang hari, dan keluhan

lemas tersebut tidak hilang dengan istirahat. Lemas juga dikeluhkan sejak lebih

dari sebulan yang lalu yang mana pasien mengaku sering lelah sehabis bertani

tetapi tidak sampai dirasakan berat sekali.

Pasien juga mengeluh mata berkunang-kunang sejak 7 hari sebelum masuk rumah

sakit disertai mual tanpa muntah. Keluhan pusing dirasakan seperti berputar-putar.

Pusing dirasakan sepanjang hari, tidak berkurang atau bertambah dengan

perubahan posisi sehari sebelum masuk rumah sakit sanglah. Pasien mengeluhkan

sering berdebar-debar sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan tersebut dirasakan di dada

1

sebelah kiri saat pasien beraktivitas seperti biasa, dan berkurang saat istirahat.

Keluhan tersebut juga disertai dengan sesak napas sehari sebelum masuk rumah

sakit. Sesak dikeluhkan jika pasien berjalan jauh.

Keluhan mimisan dan gusi berdarah sejak 1 bulan dengan frekuensi tiap 5 hari

atau lebih. Darah warnanya merah segar dgn jumlah kira-kira 3 cc. BAB lancar,

konsistensi padat, warna kecoklatan, tanpa darah, BAK frekuensi 2-3 kali perhari,

volume tiap kencing ½ sampai 1 gelas, warna kuning jernih.

Nafsu makan dan minum pasien dikatakan menurun, pasien makan 2 kali sehari

dan pasien tidak pernah merasakan adanya penurunan berat badan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya dan dirawat di RSUP

Tabanan yaitu pada 15 mei 2011 dan dirujuk kesanglah dengan bisitopenia et

causa suspek MDS. Pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala maupun radiasi

sebelumnya. Pasien 1 bulan yang lalu sering bolak-balik kedokter atau puskesmas

5 sampai 7 kali dgn keluhan badan lemas.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluhan yang sama pada keluarga disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL

Pasien memiliki riwayat merokok 5 tahun lalu sudah behenti. Pasien menyangkal

memiliki riwayat minum minuman beralkohol.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Keadaan umum : Sedang

Gizi : Sedang

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4V5M6

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 78 kali / menit

Respirasi : 22 kali / menit

2

Suhu axila : 37,3 0 Celcius

BB : 55 kg

TB : 165 cm

Status General

Mata : Anemia +, ikterus -, Refleks pupil +/+ isokor

THT : Tonsil T1/T1, pharing hiperemi -/-, lidah atrofi (+), bibir

normal, stomatitis angularis (-)

Leher : JVP PR 0 cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax : simetri

Cor : Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat

Palpasi:

Iktus cordis : teraba

Lokalisasi : 2 jari lateral MCL ICS VI

Irama : teratur

Getaran /thrill : tidak ada

Perkusi:

Batas kanan : PSL D

Batas kiri : 2 jari lateral MCL ICS VI

Batas atas : ICS II

Batas bawah : ICS VI

Auskultasi: S1 S2 Tunggal, regular, Murmur tidak ada

Pulmo : Inspeksi : simetri, retraksi tidak ada.

Palpasi : N/N

Perkusi : Sonor/sonor

Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen :

Inspeksi : normal

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Palpasi :

- Hati : tidak teraba

- Lien : tidak teraba

3

- Ginjal : ballotement -/-

- Nyeri tekan: tidak ada

- Acites : tidak ada

Perkusi :

- Shifting dullness : tidak ada

- Undulasi : tidak ada

Inguinal : normal

Extremitas : akral hangat +¿+ ¿+¿+¿¿ ¿ edema −¿− ¿

−¿−¿¿ ¿

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Darah Lengkap

Darah Lengkap

Nilai Rujukan

15/5/2011

16/5/2011

WBC 4,1-11,0 4,05 5,9RBC 4,5-5,9 1,36 1,24HGB 13,5-17,5 4,9 4,8HCT 41,0-53,0 14,8 13,3MCV 80,0-100 108,8 107MCH 26,0-34,0 36,3 38,4MCHC 31,0-36,0 33,3 35,8RDW 11,6-14,8 19,9 18,4PLT 150-440 57 52MPV 0,0-99,9 10,9 7,3NEUT 1,8-8,0 1,60 3,9LYMPH 1,2-5,8 1,15 1,9MONO 0,0-0,8 0,63 0,1EOS 0,0-0,8 0,01 0,0BASO 0,0-0,2 0,01 0,0

B. Kimia Klinik

Kimia KlinikNilai

Rujukan 15/5/201116/5/201

118/5/201

1BUN 8,00-23,00 29,5 25,2 20Creatinin 0,70-1,20 1,3 1,215 1,09SGOT/AST 11,00-33,00 25 35,85  SGPT/ALT 11,00-50,00 28 33,70  AS URAT 2,00-7,00 6,4 6,8  Glukosa drah swkt 60-140 129,7 98,5  Natrium 136-145 135 136  Kalium 3,50-5,10 4,0 3,98  

4

C. Foto Rontgen

Thorax PA (16-5-2011)

Cor : membesar dengan CTR 57%

Pulmo : tak tampak infiltrat/nodul, corakan bronkovaskular normal

Sinus pleura kanan dan kiri tajam

Diaphragma kanan dan kiri normal

Tulang-tulang tak tampak kelainan

Kesan : Cardiomegali

D. EKG (16-5-2011)

Sinus rithm 75 kali/menit

Axis normal

ST changes (-)

Kesan normal

V. DIAGNOSIS BANDING

1. observasi bisitopenia et causa suspek MDS dd/ anemia aplastik

2. Kardiomegali Susp. AHD

3. ACKD et kausa suspek prerenal

VI. PENATALAKSANAAN

1. MRS

2. IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit

3. Transfusi PRC sampai Hb ≥ 10 g/dL

4. Diet 2000 kkal protein 50 gr

VII. PLANNING

1. Bone marrow aspiration

2. Blood smear

3. Konsul kardiologi: echocardiografi

4. Urinalisis lengakap

5

VIII.MONITORING

- Keluhan : lemah, letih, lesu, lunglai, mimisan, berdebar, dan BAK

- Vital Sign : respirasi, nadi, suhu, tekanan darah, dan fungsi ginjal.

- DL dan UL

IX. PROGNOSIS

Dubius ad malam

6

CASE BASED DISCUSSION

ANEMIA BISITOPENIA

Oleh :

Ida Bagus Wayan Kardika (0702005038)

Pembimbing :

dr. Cok Darmayuda, Sp.PD

DALAM RANGKA MENJALANI KKM DI BAGIAN

ILMU PENYAKIT DALAM FK UNUD/RSUP SANGLAH

DENPASAR

2011

7