Upload
bebelusha-ela
View
272
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
1/89
UMF-IASI CLINICA I OBSTETRICA-GINECOLOGIE.
SUBIECTE EXAMEN
1. Ovogeneza si ovulatia2. Spermatogeneza3. Inseminarea, fecundatia si segmentarea
4. Dezvoltarea zigotului uman5. Placentatia. !ormonii placentari". #unc$iile placentei%. &em'ranele, cordonul om'ilical si lic(idul amniotic.). Diagnosticul clinic de sarcina in trim. 1 *pozitiv si diferen$ial+1. Diagnosticul clinic de sarcina in trim. 211. Diagnosticul clinic de sarcina in trim. 312. Diagnosticul paraclinic de sarcina13. &odific-rile colului si corpului uterin in sarcina14. &odific-rile ap. cardiovascular. sanguine, meta'olice si ale aparatului urinar in sarcina
15. &odific-rile aparatului digestiv si respirator a sistemului cutanat si glandelor mamare in sarcina.1. #iziologia na/terii dinamica uterina *fiziologia miometrului gravid+1". Perioada I a na/terii fenomene active si pasive1%. &ecanismul de na/tere si asistenta in perioada I a na/terii1). 0sistenta na/terii in perioada a 2a2. 0sistenta na/terii in perioada a 3a21. e(uzia fiziologica clasificare, modific-ri uterine22. e(uzia fiziologica lacta$ia23. onsulta$ia prenatalao'iective24. ardiopatiile si sarcina25. 0fectiunile aparatului respirator si sarcina2. Dia'etul za(arat si sarcina2". Infectiile urinare si sarcina2%. 0fectiunile c(irurgicale si sarcina2). #i'romul uterin si sarcina3. ancerele genitale si sarcina31. olile cu transmitere seuala si sarcina32. olile infectioase si sarcina33. rom'ofle'ita si sarcina34. 0fectiunile tiroidiene si sarcina35. 6pilepsia si sarcina
3. Incompati'ilitatea 7( fiziopatologie3". Incompati'ilitatea 7( diagnostic3%. Incompati'ilitatea 7( conduita3). 6tiologia avortului spontan4. Diagnosticul avortului *iminent, in evolu$ie si incomplet+41. onduita in iminenta de avort42. 6tiologia na/terii premature43. 8a/terea prematura diagnostic si prognostic maternofetal44. onduita in iminenta de na/tere prematura45. 7uptura prematura a mem'ranelor cauze si diagnostic4. Prognosticul si conduita in ruptura prematura a mem'ranelor
4". Sarcina gemelara defini$ie, descriere, diagnostic4%. Prognosticul maternofetal /i conduita 9n sarcin- /i na/terea gemelar-4). Disgravidia emetizant-
1
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
2/89
5. lasificarea (ipertensiunii indusa de sarcina51. !ipertensiunea indusa de sarcin- fiziopatologie52. Diagnosticul diferen$ial al (ipertensiunii induse de sarcin-53. ratamentul preeclampsiei54. 6clampsia diagnostic pozitiv /i diferen$ial55. ratamentul eclampsiei5. Diagnosticul pozitiv /i tratamentul al apopleiei uteroplacentare
5". Placenta praevia etiopatogenie, clasificare, diagnostic5%. Placenta praevia conduita5). 7uptura uterina: defini$ie, clasificare, etiologie.. Diagnosticul pozitiv si diferen$ial al rupturii uterine1. Sarcina supramaturat- conduita2. Suferin$a fetal- 9n cursul sarcinii cauze si diagnostic3. Suferin$a fetal- 9n cursul na/terii cauze si diagnostic4. onduita 9n suferin$a fetal-5. &oartea intrauterina a produsului de concep$ie defini$ie, etiologie, clasificare /i diagnostic. Prognosticul matern /i conduita 9n moartea intrauterin- a produsului de concep$ie". !emoragiile din le(uzia imediata diagnostic, etiologie
%. !emoragiile din le(uzia imediata conduita). Infec$iile puerperale ;oase *vulvare /i vaginale+". 6ndometrita puerperal-"1. Pelvi peritonita /i peritonita puerperal-"2. &astita puerperal-"3. rom'ofle'ita puerperal-"4. 0menoreea clasificare"5. 0menoreea primar- diagnostic". 0menoreea secundar- de cauza ovariana /i uterin-: diagnostic /i tratament"". !emoragia uterina disfunc$ional- diagnostic pozitiv"%. !emoragia uterina disfunc$ional- diagnostic diferen$ial, tratament").
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
3/89
13. Sarcina etrauterina tu'ar- inunda$ia peritoneal-14. Sarcina molar- etiopatogenie, diagnostic pozitiv /i diferen$ial15. Sarcina molar- conduita1. oriocarcinomul diagnostic /i tratament1". ul'ur-ri de static- pelvin- defini$ie, clasificare,factori favorizan$i1%. Prolapsul genital diagnostic clinic /i paraclinic1). ratmentul prolapsului genital *profilactic, nec(irurgical, c(irurgical+
11. I?6 defini$ie /i diagnostic111. I?6 conduit- profilactic-, conservatoare, c(irurgical-112. Prolapsul genital etiopatogenie /i clasificare113. Prolapsul genital tratament114. Incontinen$a urinar- de efortdiagnostic pozitiv /i diferen$ial115. 6ndometrioza etiopatogenie /i clasificare11. 6ndometrioza diagnostic pozitiv, diferen$ial /i tratament11". Sterilitatea masculina diagnostic, tratament11%. Sterilitatea de cauza cervical- /i uterin- diagnostic /i tratament11). Sterilitatea de cauza tu'ar- diagnostic /i tratament12. Sterilitatea de cauza ovarian- diagnostic /i tratament121. &enopauza defini$ie, simptomatologie clinic-122. ratamentul menopauzei123. ontracep$ia de 'arier-124. ontracep$ia (ormonal-125. ontracep$ia cu dispozitiv intrauterin12. ontracep$ia de urgent-
1. Ovogeneza si ovulaia
Ovulul este celula seuala feminina. Ovogeneza se desfasoara pornind de la nivelulepiteliului germinativ.In perioada em'rionara si fetal, epiteliul germinativ, dispus in cordoane, se fragmenteaza in
mici aglomerari celulare, foliculi primordiali, formati din ovogonie,celule granuloase si mem'rana'azala. In timpul vietii fetale, ovogoniile se divid prin mitoza si a;ung la stadiul de ovocit de ordinul1. Pana la pu'ertate, foliculiiprimordiali nu se modifica. Ovocitul ramane 'locat in profaza primeidiviziuni mitotice. a pu'ertate, ovarul contine apro 3 de foliculi.
Procesul maturatiei foliculare*foliculogeneza+ incepe prin transformarea foliculilorprimordiali in foliculi primari. 0cestia sunt formati din: ovocit de ordinul 1, celule foliculare cu'icesi zona pellucida. #oliculul secundar contine: ovocitul de ordin 1,mem'rana granuloasa si m'Slav;ans@i. #oliculul tertiar:ovocit de ordin 1, masivul celulelor granuloase,cavitati cu lic(idfolicular,celulele stromei corticale*teaca interna si eterna+. #oliculul cavitar: zona pellucida
ingrosata, ovocit cu diam de ) microni,coroana radiata*cu celule foliculare+, cavitate foliculara culic(id folicular.elulele cumulusului si ovocitul au contacte anatomice si meta'olice. a niv ;onctiunilor
permea'ile se face transferul de molecule mici. 0ceste comunicari au o importanta functionalamaima in desfasurarea miozei. Procesul meiozei este corelat cu cantitatile intraovocitare de 0&Pc.0&Pc este transferat ovocitului de la nivelul celulelor foliculare.locarea meiozei are loc prin prinintreruperea comunicarii ovocitcelule cumulus si anuleaza efectele in(i'itorii ale 0&Pc.
#oliculul matur*De Araaf+ este singular pentru fiecare ciclu, alternativ pentru fiecare ovar.Ovocitul este situat foarte ecentric.Prezinta teaca eterna, teaca interna, m'.Slav;ans@i,celulelegranuloasei.
#oliculul care a;unge la maturare este un folicul dominant si eercita o in(i'itie asuprarestului parenc(imului ovarian caruia ii apartine cat si asupra ovarului controlateral.eilalti foliculi
stagneaza si sufera procese de atrazie.Ovulatia este procesul prin care gametul femel este transferat de la nivelul ovarului intrun
mediu unde poate fi fertilizat. 0re loc epulzia ovocitului de ordinul 2, cu celule din
3
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
4/89
cumulus,granuloasa si lic(id folicular, elemente ce vor fi captate de pavilionul tu'ar.
!. S"e#$aogenezaSpermatozoidul este celula seuala masculina. Se formeaza in epiteliul tu'ilor seminiferi,in
testicul,ca urmare a unor transformari ce poarta numele de spermatogeneza.Spermatogenezaeste rezultatul unor procese complee de diviziune /i maturare a celulelor
geminale primitive spermatogonii care se gasesc pe mem'rana 'azala a tu'ilor seminiferi.Procesul 9ncepe la pu'ertate /i continua apoi ne9ntrerupt tot timpul vie$ii, diminu>nduse progresiv la
'atr>ne$e. Spermatogoniile se divid de mai multe ori prin mitoza, rezult>nd spermatocite de ordinulI, care con$in un numar complet de cromozom* 44 de cromozomi stomatici /i 2 cromozomiseuali+.Dupa ce cresc, spermatocitele primare se divid meiotic, form>nd spermatocite de gradul II care au ;umatate din numarul de cromozomi. Spermatocitele II se divid rapid rezult>nd spermatidelecare au tot ;umatate din numarul de cromozomi /i acestea se transforma direct, fara diviziuni, 9nspermatozoizi.
Spermatozoidul gamet masculin determina seul produsului de concep$ie. 6ste o celula delungime 5" microni, constituita din cap, piesa intermediara /i flagel. a partea anterioara prezintaun corpuscul ascu$it acrozomul care con$ine o enzima ce faciliteaza patrunderea spermatozoidului9n ovul 9n timpul fecunda$iei. Piesa intermediara con$ine o mare cantitate de glicogen, necesar camaterial energetic pentru mi/carile spermatozoidului. oada, prin mi/cari (elicoiadale, asiguramo'ilitatea spermatozoidului.
%. Inse$ina#ea& 'e(un)aia si seg$ena#eaFe(un)aia*'e#iliza#ea+
6ste un proces realizat prin patrunderea spermatozoidului in ovulul matur, fuzionareaelementelor nucleare si citoplasmatice cu constituirea unui ou diploid*zigot+. In mediul vaginal, acid,mo'ilitatea spermatozoizilor este accelerata, dupa cateva minute a;ungand in treimea eterna atrompei, unde are loc fecundatia. &omentul este greu de sta'ilit*la scurt timp dupa ovulatie+.Pnetrarea oului poate fi realizata de mai multi spermatozoizi, dar unul singur este fecundat.
Seg$ena#eaontinua in timpul migrarii prin trompa, trecand prin fazele de 4 si % 'lastomere.Din acest
stadiu pot fi o'servate micromere*cel mici si clare+ si macromere*cel mari si inc(ise din care derivaem'rionul propriu zis+. In acest stadiu celulele sunt grupate, formand o sfera numita morula*121'lastomere+.?rmatoarele evenimente sunt: formarea cavitatii 'lastocistului, macromerele formeaza'utonul em'rionar,oul a;unge in uter*transport ce dureaza 34 zile+
Inse$ina#eaIn cavitatea uterina, oul ramane li'er circa 3 zile.De la fecundare la nidare, trec aproimativ
" zile. Inseminarea oului este perioada in cursul careia acesta se fieaza pe peretele uterin sista'ileste legaturi vasculare ce se vor finaliza cu formarea placentei. Implantarea se realizeaza in 4faze: preimplantarea, atasarea, nidatia,placentatia.
,. ezvola#ea zigoului u$an
&ai intai are loc fecundatia, apoi segmentarea si migrarea, iar in final are loc procesulnidatiei*implantarii+, prin care oul se fieaza pe peretele uterin, sta'ilind legaturi vasculare, ce se vorfinaliza cu formarea placentei.
In cursul saptamanii a 2a, 'lastocistul este supus unor transformari. In interiorul S aparspatii izolate*lacune+, in care se desc(idvasele uterine. 0cesta este de'utulcirculatiei utero
placentare*ziua )+. In ziua 1 oul este inclus complet in endometru. a sfarsitul saptamanii a 2a,prin proliferarea in interiorul S se constituie viluozitatile corionice primare.
a inceputul sapt a 3a se produce gastrulatia, cu aparitia mezo'lastului. 6m'rionul devinetridermin.
In sapt a4a lecitocelul se imparte in vezicula om'ilicala si intestinul primitiv.In sapt 4%*perioada em'rionara+, fiecare din cele 3 foite se diferentiaza in tesuturi si
organe:ecto'last*tesut nervos, tegumente+,mezo'last*sc(elet, musc(i, aparat renal, tesut con;unctiv,
aparat circulator+,tendo'last*aparat digestiv si aneele sale, aparat respirator+. Oul constituit cuprindefatul si aneele fetale:placenta, mem'ranele oului,cordonul om'ilical si lic(idul amniotic.
In sapt a %a: de'utul stadiului fetal,ficat dezvoltat,aspect pulm glandular,primele elem ale
4
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
5/89
osificarii,gonadele pot fi identificate.In sapt a12a: (ematopoieza medulara, creier in forma definitiva,urina prezenta in lic(
amniotic.In sapt a1a: fata umana, par, activitate musculara spontana, meconiu,pulmon
definitiv,aparat genital, cea mai mare parte a organelor fetale pot fi vizualizate ecograficIn sapt a 2a: piele formata, activitatea cordului decela'ila,perceperea miscarilor, limita sup
a uterului su' om'ilicIn sapt a 24a: de'utul secretiei surfactantului
In sapt a2%a:pulmonul poate respira, continut redus de surfactant, supravietuire posi'ilaIn sapt a 32a:5 din feti supravietuiescIn sapt a 3a: sanse 'une de adaptare
. /la(enaia
6ste un proces esential ce se deruleaza in cursul primelor 4 luni de sarcina. 7ealizarea saimpune eistenta a 3 conditii: prezenta unui trofo'last de calitate, dezvoltarea vascularizatiei utero
placentare adaptate si punerea in funtie a unei circulatii em'riofetoplacentare normale.Placenta este organul sc(im'urilor dintre mama si fat. 6ste un organ fetal care se formeaza
concomitent cu em'rionul. Placenta umana este de tip (emocorial*corionul este scaldat de sangelematern+. ele doua circulatii, materna si fetala, vor comunica prin intermediul epiteliului vilozitar.rofo'lastul, stratul superficial al 'lastocistului, este format din 2 tipuri celulare: in profunzime,S superficial.
In evolutie, din stadiul prelacunar se trece la cel lacunar si la formarea vilozitatilor primarein ziua a 14a, dispuse in travee radiare. 6tapele urmatoare sunt cele ale vilozitatilor secundare sitertiare in sapt a 3a. Prin vasele vilozitatilor tertiare si vasele alantoidiene se face legatura cu cordulem'rionar, in ziua a 21a.. Dupa saptamana a%a, decidua*caduca+, in functie de topografie, va fidiferentiata in: decidua 'azala*caduca profunda, interuteroplacentara sauserotina+, parietala*caducauterina, adevarata+ si capsulara*caduca reflectata+.a inceputul lunii a2a se formeaza corionul netedavascular din caduca reflectata.a sfarsitul lunii a2a caduca parietala fuzioneaza cu cea parietala.0daptarea fluului sanguin placentar cresterii fetale este o caracteristica a sarcinii normale.Placentaeste un organ lipsit de inervatie. 7eglarea circulatiei maternoplacentare este realizata prin
mecanisme locale si umorale: estrogenii determina cresterea fluului, catecolaminele scadereaacestuia.
0. o#$onii "la(ena#iPlacenta umana produce in prezent peste 3 de (ormoni si poseda receptori pentru aproape toti
factorii de reglare. Placenta este organul endocrin ma;or in timpul sarcinii. S si vilositar suntprincipalele sedii ale productiei (ormonale. 7epertoriul endocrin al acestor structuri difera. Placentaproduce (ormoni steroizi, (ormoni proteici, precum si cito@ine si factori de crestere.
!ormoni steroizi:O conditie esentiala pentru mentinerea sarcinii este ca functionalitatea corpului gestativ, in
special secretia progesteronului, sa fie prelungita pana cand steroizii placentari pot sustine, autonom,gestatia. In perioadele de mi;loc si tardiva ale gestatiei, steroidogeneza completa se realizeaza in
cola'orare cu sectorul fetal.6strogenii si progesteronul sunt principalii (ormoni steroizi produsi de placenta, esentiali pentru
initierea si mentinerea sarcinii.Principalele actiuni 'iologice ale estrogenilor sunt: reglarea sintezei si secretiei unor proteine in
trim 1, dezvoltare ductala la nivelul glandei mamare, maturatie cervicala, factori ad;uvanti indeclansarea travaliului.
Placenta are calitatea realizarii transformarii colesterolului in progesteron, prin pregnenolom.Prin urmare, producerea progesteronului depinde in primul rand de colesterolul asociat D si de unflu sangvin adecvat. Progesteronul este esential pentru mentinerea sarcinii, cu rol in protectia localaa produsului de conceptie impotriva re;ectiei imunologice, dezvoltarea tesutului placentar sicresterea vascularizatiei placentare, in(i'itia contracti'ilitatii miometriale.
!ormoni proteici: (ormonul corionic gonadotrop*stimularea steroidogenezei in diferitetesuturi+, (ormonul lactogen placentar*reglarea cresterii fetale, meta'olismele glucidic silipidic materne, efect proliferativ la niv glandei mamare+
Peptide (ipotalamice si (ipofizare: (ormonul de eli'erare a gonadotropilor, (ormonul de
5
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
6/89
stimulare corticotropa,(ormonul somatotrop*transferul placentar al glucozei+ Peptide derivate din proopiomelanocortina:'eta P!, 0!, (ormonul de stimulare a
melanocitelor 8europeptide neuro(ipofizare: oitocina, argininvasopresina #actori de crestere polipeptidici: insulina*factor ma;or de crestere fetalaB intervine in reglarea
unor functii placentare, precum: transferul glucozei, stimularea activitatii 3 'eta !SD,procese ana'olice de fosforilare.+, relaina*diminua contracti'ilitatea miometriala,intervine
in maturatia colului,poseda calitati de factori de crestere pentru uter si glanda mamara,iarprin stimularea colagenezei favorizeaza ruperea spontana a mem'ranelor+ Sistemul reninaangiotensina uteroplacentar: este un principal regulator al tensiunii
arteriale, avand importanta ma;ora in patologia (ipertansiva in sarcina.
2. Fun(3iile "la(eneiPlacenta este organul care realizeaza legaturile intre organismul matern si fat in cadrul
unitatii maternoplacentofetale.Fun(ia )e #ans"o#
6ste o functie esentiala pentru dezvoltarea fetala. &em'rana apicala detine specializareamorfologica a transportului transcelular, dar a fost o'iectivata si prezenta cailor de transportetracelular.
a nivelul placentei sunt descrise urmatoarele tipuri de transfer:difuziunea simpla*O2, gazeanestezice+, difuziunea restrictiva prin canale transmem'ranare, difuziunea facilitata*glucoza+,transportul activ*aminoacizi, calciu+, endocitoza mediata de receptori*IgA+, efractia in circulatiafetala.Fun(ia en)o(#ina
Placenta umana produce in prezent peste 3 de (ormoni si poseda receptori pentru aproapetoti factorii de reglare. Placenta este organul endocrin ma;or in timpul sarcinii. S si vilositarsunt principalele sedii ale productiei (ormonale. 7epertoriul endocrin al acestor structuri difera.Placenta produce (ormoni steroizi, (ormoni proteici, precum si cito@ine si factori de crestere.6strogenii si progesteronul sunt principalii (ormoni steroizi produsi de placenta, esentiali pentruinitierea si mentinerea sarcinii.Fun(ia i$unologi(a
rofo'lastul etraem'rionar formeaza o interfata cu sangele matern si celulele uterine.0ceasta interfata eista la nivelul tuturor zonelor de posi'il contact anatomic: placenta, corioamnios,artere spiralate, placa 'azala, tesuturi interstitiale. &em'ranele trofo'lastului nu sunt inerte dpvimunologic. Se manifesta o coeistenta alogenica trofo'lasttesuturi materne,desi organismul materndeclanseaza raspunsuri imune orientate spre antigenele trofo'lastice.. Sistemul imun matern acceptagrefa fetala si ii sustine dezvoltarea.
4. Me$5#anele& (o#)onul o$5ili(al si li(6i)ul a$nioi(.
Me$5#anele7Sunt constituite, din afara, inauntru, de 2 structuri: corion si amnios.orionul este o mem'rana fi'roasa si transparenta. 6ste format dintrun strat fi'roelastic la
si un strat reticular. 0re grosimea de ,2 mm.0mniosul este o mem'rana su'tire, transparenta, foarte rezistenta, care tapeteaza fata fetala a
placentei si cordonul om'ilical. 6ste format dintrun strat intern epitelial, care secreta celuleamniotice si un strat etern si unul con;unctiv la etern.
&em'ranele fetale prezinta depozite de acid ara(idonic*00+ esterificat. 6li'erareaenzimatica a acestuia din stocurile respective reprezinta un pas important in initierea nasterii.Instilarea intraamniotica de solutii (ipertone si 00 poate induce declansarea contractiilor.
&em'ranele sunt sediul unor sinteze (ormonale,asigura conditia de cavitate ovulara inc(isa,prote;and fatul in cazul unei infectii ascendente.
Co#)onul o$5ili(al76ste anea fetala, con;unctivovasculara,invelita in amnios, care face legatura cuplacenta.Deriva din canalul vitelin, apoi din pediculul alantoidian cu vasele sale.Prezinta doua artereom'ilicale si vena om'ilicala, care aduce fatului sange placentar.
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
7/89
0re forma tu'ulara, torsionata, culoare al'icioasa, lucioasa, cu neregularitati. ungimeamedie este de 5 cm, iar diametrul de 1,5 cm. Insertia fetala se afla la nivelul om'ilicului, iar cealaltaetremitate se fieaza la nivelul fetei fetale a placentei.
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
8/89
marit in volum su'om'ilical, apoi depaseste om'ilicul,linie mediana pigmentata, vergeturi pe flancuri sicoapse, la niv org gen et se o's o im'i'atie edematoasa,culoarea violacee a mucoasei, pigmentareategumentelor vulvare
Palparea sanilor evidentiaza consistenta glandulara, la eprimarea mamelonului apare colostrul, laniv a'd se palpeaza o formatiune glo'ularovoida, contractila, remitenta, pastoasa. Se pot percepe simiscarile active ale fatului.. Palparea profunda evidentiaza semnul 'alotarii a'dominale
0scultatia # este posi'ila din sapt a21a de sarcina. Se realiz cu a;ut stetoscopului o'stetricalmonoauricular. #ocarul este varia'il, avand sediul periom'ilical. #recventa de 1214 P&.
6amenul vaginal cu valvele va evidentia mucoasa de coloratie violacee, cu col inc(is cu dopgelatinos.
6amenul vaginal digital, com'inat cu palpare a'd evid col de consistenta moale deplasat in sus, iarprin fundurile de sac laterale se pune in evid semnul 'alotarii
11. iagnosi(ul (lini( )e sa#(ina in #i$. %Diagnosticul clinic pozitiv se 'azeaza pe elementele furnizate de prezenta uterului gravid si a fatului
in cavitatea uterina, fiind in marea ma;oritate a cazurilor, de certitudine.Interogatoriul precizeaza o amenoree de peste 2% de saptamani, prezenta misc fetale, marire
progresiva in vol a a'dInspectia: la niv sanilor se o's pigmentarea areolei primare,cu sc(ita de areola secundara., a'domen
marit in volum su'om'ilical, apoi depaseste om'ilicul,linie mediana pigmentata, vergeturi pe flancuri sicoapse, la niv org gen et se o's o im'i'atie edematoasa,culoarea violacee a mucoasei, pigmentareategumentelor vulvare, la niv m' inf putem constata prezenta edemelor sau a varicelor.
Palparea sanilor evidentiaza consistenta glandulara si aparitia colostrului la eprimarea mamelonului,la niv a'd evidentiaza caracterul uterului vid si ale fatului din interiorul sau. #ormatiune ovoidala,
pastoasa, cu aul mare longitudinal de o'icei. u a;utorul panglicii metrice vom apreciadimensiunea*353cm in medie+.
Palparea profunda incepe din reg (ipogastrica si are scop evidentierea polilor fetali. In )C dincazuri in (ipogastru se percepe o formatiune dura, rotunda,regulata, mo'ila polul cefalic al fatului, iar lafundul uterului o formatiune neregulata, inegala in consistenta polul pelvin.In unul din flancuri se
palpeaza un plan dur, convespatele fatului.0scultatia se efectueaza cu a;utorul stetoscopului o'stetrical. #ocarul de intensitate maima a #
are un sediu fi, la ;umatatea distantei dintre spina iliaca antero superioara si om'ilic, de aceeasi parte cuspatele fetal.6amenul vaginal cu valvele evidentiaza coloratia violacee a mucoasei vaginale si eocervicale, cu
leucoree a'undenta. Se eamineaza si orificiul colului, care poate fi inc(is sau desc(is.6amenul vaginal digital com'inat cu palpare a'd pune in evidenta colul de consistenta moale in
totalitate,iar prin fundurile de sac laterale se evidentiaza prezentatia.
1!. iagnosi(ul "a#a(lini( )e sa#(inaInvestigatiile utilizate sunt teste 'iologice, imunologice si ultrasonografice.Rea(iile 5iologi(epot fi calitative si cantitative. 0cestea se 'azeaza pe prezenta unor cantitati mari
de gonadotrofine c(oriale in serul si urina femeii gravide. ea mai utilizata practica curenta este reactiaAalli &ainini. Se eecuta pe 'roscoi. Se in;ecteaza in sacul dorsal limfatic 3 ml de urina recoltata
dimineata, se lasa la intuneric 23 ore, apoi se etrage lic(id din cloaca. Daca provine de la o femeiegravida, va contine spermatozoizi.Rea(ii i$unologi(e: principiul se 'azeaza pe faptul ca !A umana in;ectata la animalul de
la'orator, determina o reactie de imunizare, care duce la aparitia anticorpilor antigonadotrofina in ser.7eactiile imunologice sunt superioare celor 'iologice prin precizie, sensi'ilitate si te(nica usoara si suntin nr de 2: reactia de in(i'itie a aglutinarii (ematiilor incarcate cu !A si reactia de in(i'itie aaglutinarii particulelor de late incarcate cu !A. onstatarea aglutinarii inseamna reactie negativa.
iagnosi(ul e(6og#a'i(:&onitorizarea ecografica in sarcina are o'iective diferite, in functie de varsta sarcinii, conditionate
de morfologia specifica si evolutiva a fatului.In primul trimestru, scopul este confirmarea via'ilitatiisarcinii, prin depistarea em'rionului cu activitate cardiaca, evaluarea numarului de em'rioni sicaracterizarea etiologica a (emoragiilor la nivel placentar si cu prognostic varia'il in fct de aceasta. In
trimestrul 2 se pot depista anumite anomalii morfologice care afecteaza prognosticul perinatal.Intrimestrul 3 evaluarea ec(ografica are ca scop principal depistarea insuficientei in cresterea intrauterina.De asemenea poate fi confirmata localizarea placentei la nivelul corpului uterin, sau identificata drept
%
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
9/89
cauza placentei previa. Se pot depista formele distocice prin evaluarea capului si a coloanei verte'rale,greutatea fetala, dimensiunile craniului si femurului. 6ste utila monitorizarea doppler pentru a sta'iliconduita in cazul suferintei fetale antepartum.
1%. Mo)i'i(a#ile (olului si (o#"ului ue#in in sa#(inaUe#:
modificari anatomice functionale, 'ioc(imice , meta'olice la sfarsitul sarcinii eista trei regiuni disticte : corp, segment inf, col
Co#"ul ue#inSituatia si pozitia * organ pelvin F organ a'dominal +Pozitia anteversie, laterodeviat drept#orma : piriform, sferic, cilindric, ovoidalB
trecerea de la cilindric F ovoid conversie ce are loc dupa luna nge de la am'ii p-rin$i *mama 7( negativ, tatal 7( pozitiv+.Rn plus, fa$- de un istoric medical complet procedurile de diagnostic pentru 'oala 7( pot include:
= testarea prezen$ei anticorpilor 7( pozitiv 9n s>ngele mameiB= ecografie = pentru a detecta marirea organelor *e: inima+ sau acumularea de lic(id 9n tesuturi lafat. amniocenteza = pentru a masura cantitatea de 'iliru'ina din lic(idul amniotic. 0mniocenteza
este un test efectuat pentru a determina tul'ur-ri cromozomiale /i genetice /i anumite defecte denastere. estul consta in introducerea unui ac prin peretele a'dominal /i uterin 9n sacul amnioticpentru a prelua o mostr- de lic(id amniotic.
21
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
22/89
prelevarea de pro'e *s>nge+ din cordonul om'ilical 9n timpul sarcinii pentru a verifica anticorpii,'iliru'ina, /i anemia la f-t.De mentionat, faptul ca, fiecare sarcina poate avea simptome diferiteB cele mai comune simptomeale 'olii 7( la f-t pot include:
= cu amniocenteza, lic(idul amniotic poate avea colora$ie gal'en- /i con$inut ridicat de 'iliru'inaB ecografia f-tului arat- m-rirea ficatului, splina, sau inim- /i acumularea de fluid 9n a'domenf-tului B
ecografia mai poate arata o scadere a cresterii fetale si o scadere in miscarea fatuluiB scaderea numarului de anticorpi.Sistemul imunitar al mamei p-streaz- anticorpii 9n cazul 9n care celulele straine apar din nou, c(iar/i 9ntro sarcin- viitoare. 0stfel, mama este sensi'ilizata 7(.Sensi'ilizarea 7( nu apare in primasarcinaB ea apare si devine o pro'lema pe viitor daca mama a facut intreruperi de sarcina, a pierdutsarcini si nu a fost izoimunizata.Izoimunizarea se face si dupa prima nastere, daca copilul este 7(
pozitiv.a un copilul nounascut , simptomele de incompati'ilitate 7( includ: icterul = consta in ing-l'enirea pielii /i a al'ului oc(ilor din cauza nivelului ridicat al 'iliru'ineiB paloarea pielii 'e'elusului, datorate anemieiB pete de culoare ro ievi inie, de dimensiuni reduse *petesii+ care arata ca niste vanatai miciB
= umflarea $esuturilor prin retentie de apaHB dificult-$i de respira$ieB m-rirea ficatului /i splineiB
= leziuni neurologice, cum ar fi sc-derea capacit-$ii de a auzi, a vedea, /i simtiB convulsiiB= tonus muscular sc-zut, mi/care /i reflee s-raceB= pro'leme cu inima, inclusiv murmure la inima /i umfl-turi ale inimiiB= capacitate scazuta de a suge la san *anemia se manifesta si prin epuizare fizica+.
%4.In(o$"ai5iliaea R6 < (on)uiaratamentul in cazul incompati'ilitatii 7( va fi sta'ilit de catre medicul o'stetrician pe 'aza: starii generale de sanatateB istoric medicalB toleranta dvs. pentru medicamente, proceduri sau terapiiB opinii , preferinte etc.Principalul tratament pentru incompati'ilitate 7( este vaccinul antiD imunoglo'ulina. 0cest vaccinse administreaz- prin in;ectarea viitoarei mame la 2% de s-pt-m>ni /i la "2 de ore dup- nastereacopilului cu 7( negativ. 0ceast- in;ec$ie poate fi, de asemenea, facuta dup- avorturi sau alteintreruperi de sarcina, avand ca scop prevenirea formarii de anticorpi care ar putea afectaurmatoarele sarcini.Pacienta tre'uie s- fie tinuta su' o'servatie timp de dou-zeci de minute dup- in;ectareavaccinului antiD *imunoglo'ulina+ pentru a eclude dezvoltarea unei reac$ii anafilactice. 8umele /inum-rul de lot tre'uie s- fie 9ntotdeauna 9nregistrate. Rn cazul, in care eista pro'leme cu produsul
*vaccinul antiD+ sa se poata face o identificare a lotului respectiv.ontraindicatii la vaccinul antiD = (ipersensi'ilitate la oricare dintre componente. Se recomandacitirea prospectului cu mare atentie, inainte de administrare.6fecte adverse = poate sa apara o durere local- /i o sensi'ilitate in zona respectivaB aceste pro'leme
pot fi diminuate prin 9mp-r$irea dozeiB dureri de cap, fe'r-, stare general- de r-u, frisoane /i reac$iicutanateB rar grea$-, v-rs-turi, (ipotensiune arterial- /i ta(icardie Balergii sau reactii anafilactice.
8u eista antecedente de (ipersensi'ilitate la un vaccin facut anterior. 6ista situatii cand acestesimptome, nu se manifesta.&entionam ca aceste informatii sunt etrase din rezumatulcaracteristicilor produselor care privesc izoimunizarea.6ista si alte proceduri care pot fi recomandate de medicul o'stetrician, in sarcina, astfel: transfuzie de sc(im', ne referim la transfuzarea fatului prin cordonul om'ilicalB
perfuzie cu al'umin-, o protein-, pentru a reduce nivelurile de 'iliru'inaB administrarea de feno'ar'ital, cu mai multe s-pt-m>ni 9nainte de nastere duce la sc-dereanivelului 'iliru'inei din s>ngele noun-scutuluiB
22
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
23/89
0tunci c>nd incompati'ilitatea este diagnosticat- /i tratat- rapid, copilul poate recupera rapid, f-r-alte pro'leme.Sugarii care au dezvoltat reac$ii mai severe /i sunt netratati pot suferi leziuni alecreierului, fapt care necesita un tratament de lunga durata. ?n copil care a suferit deincompati'ilitate 7( tre'uie urmarit cu mare atentie o perioada de sase luni de la nastere, anticorpiimamei se elimina treptat in aceasta perioada. &edicul pediatru ar tre'ui s- fie contactat 9n cazul 9ncare un copil care a fost epus la incompati'ilitatea 7( face fe'r-, sau culoarea pielii are o nuantagal'uie, are un apetit scazut, nu creste in greutate ,etc. Rn func$ie de gradul de incompati'ilitate 7(,
copilul poate avea nevoie de terapie fizica si un ventilator sau un aparat de respira$ie artificial-,pentru dificult-$i de respira$ie.
%8.Eiologia avo#ului s"onan
0vorturile spontane au loc relativ frecvent, 1 din 4 femei gravide pierd sarcina. Pierdereaprodusului de conceptie in primul trimestru si inceputul celui deal doilea trimestru, reprezinta 1525C din totalul sarcinilor diagnosticate clinic. De asemenea, avortul spontan in stadiul mic dedezvoltare este frecvent la femeile care nu stiu ca sunt insarcinate.#actorii etiologici pot fi grupati in categorii : mecanici, infectiosi,genetici,endocrini,imunologici,generali. In general , factorii mecanici determina declansarea
intempestiva a contractiilor uterine si epulzia tardiva a unui produs de conceptie viu. In etiologiainfectioasa au fost incriminate mai multe categorii de agenti patogeni : germeni 'anali, reponema
pallidum, listeria monocTtogenes. 0'eratiile cromosomiale detin un loc de prima importanta inetiologia avortului spontan. 0u fost incriminate anomalii numerice *trisomii , monosomii D sau A+si anomalii de structura. Interventia tul'urarilor de ordin endocrin poate fi primitiva *insuficientacorpului gestativ+ secundara *leziuni placentare+ sau GmartorH in cadrul anomaliilor genetice. Intrecauzele de ordin general pot fi citate : (ipertensiunea arteriala, nefritele cronice, cardiopatiiledecompensate, dia'etul za(arat, incompati'ilitatea sanUuina maternofetala in sistemul 7(.
,9.iagnosi(ul avo#ului *i$inen& in evolu3ie si in(o$"le+Iminenta de avort se caracterizeaza prin : dureri de intensitate redusa sau moderata , de regula fararitmicitate, mici metroragii, la eamenul cu valve colul este inc(is.0vortul in evolutie : dureri la eta;ul inferior al a'domenului, mai intense in (ipogastru, cu iradierilom'osacrate, ritmice, de intensitate si frecventa crescute, metroragii mai importante, la eamenulcu valve = col desc(is.In avortul imcomplet se constata metroragii reduse sau moderate, intermitente, dureri de intensitateredusa, uter cu volum mai mic fata de durata amenoreei.Dificultatile de diagnostic in avortul spontan sunt legate de realizarea diagnosticului etiologic. Inacest scop se utilizeaza o serie de investigatii paraclinice si de la'orator!isterografia si (isteroscopia, cali'rul colului, listerioza, analiza cariotipului, 'iopsia placentara,dozari (ormonale, teste imunologice, eamen ecografic.
,1.Con)uia in i$inena )e avo#Profilactica = consta in identificarea starilor patologice inscrise in grupele de factori etiologici :sta'ilirea profilului genetic al cuplului, eamene 'acteriologice, corectarea anomaliilor corpuluiuterin, tratamente (ormonale, corectarea incompetentei cervicale, corectarea deficitelor (ormonalesau (iperandrogeniilor.urativa = in iminenta de avort = repaus, sedative, atispastice, testarea via'ilitatii oului, realizareadiagn etiologic. In avortul in evolutie = trim I = c(iureta; uterin, trim II = dupa epulzia fatului si
placentei se controleaza cavitatea uterina. In avortul incomplet se eecuta c(iureta;ul uterin su'protectia anti'ioticelor.
,!.Eiologia na;e#ii "#e$au#eauze uterine = malformatii simple, , (ipoplaziile, sinec(iile, insuficienta cervicoistmica,
23
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
24/89
fi'romatoza, infectiile cervicovaginale.ovulare sarcina multipla, insuficienta placentara, placenta praevia.antecendente o'stretricale semnificative : numeroase intreruperi voluntare de sarcinaauze generale = infectiile materne, afectiuni cardiovasculare, dia'etul za(arat, disgravidiiletardive, carente nutritionale, anomalii morfologiceauze socioeconomice = sarcina nelegitima, conditii socioeconomice total nefavora'ile,malformatii uterine, sarcina gemelara, avorturi spontane in trim III
,%.Na;e#ea "#e$au#a - )iagnosi( si "#ognosi( $ae#no-'ealIminenta de nastere se caracat prin : contactii uterine dureroase, de intensitate si frecventavaria'ile, scurgeri sanguinolente , colul uterin poate fi de lungime normala si inc(is .
8P declansata poate fi urmare a unor manifestari descrise ca iminenta de 8P : contactii uterinedureroase, dilatatia colului uterin se face rapid sau treaneaza, prezentatiile de volum redus seacomodeaza dificil iar dega;arile se pot produce in pozitii nefavora'ile, perineul este insufficientsolicitat si se poate rupe datorita epulziilor precipitate.onduita = profilactica = consultatie prenatala, repaus, tratarea infectiilor cervicovaginale, tratareadisgravidiilor, corectarea deficitelor nutritionale. Iminenta de 8P = in(i'area contractilitatii :
su'stante adrenergice 'eta mimetice : sal'utamol, progesteron si progestative de sinteza,antagonistii calcici, antagonistii oitocinei. In travaliu = operatie cezariana. Dupa epulzie =com'aterea deficientelor in ventilatie pulmonara, com'aterea tul'urarilor meta'olice, administrarede vitamine, aport caloric, administrare de surfactant. e(uzie imediata = frecventa (emoragiilor ,
prin retentie de fragmente placentare este mai mare.
,,.Con)uia in i$inena )e na;e#e "#e$au#aonduita na/terilor prematuredepinde de:
Q Integritatea pungii amnioticeQ Starea intrauterin- a f-tuluiQ Starea general- a mameiQ rsta de gesta$ieQ Prezen$a sau a'sen$a semnelor de infec$ieQ Prezen$a (emoragiei si caracterul ei.
onduita 9n iminen$a de na/tere prematur-Q 7epaus la patQ !idratarea venoasa si sedareaQ 0gen$i tocolitici:
Vadrenomimetice *Partusisten, er'utalin-, ATnipral+ sulfat de magneziu
in(i'itori de prostaglandinsintetaz- *Indometacin+Q Progesteron natural sau progestative *?trogestan, Dup(aston.+Q 0ntispastice *Papaverina fiole sau comprimate de 34 oriWzi = 34 fWzi. +Q locante a canalelor de a *8ifedipina+Q &etilantine *0minofilina+Q erapia anti'acterian- *0mpicilina, Penicilina A /.a+
onduita 9n 8P declan/at-Q 0legerea c-ii de na/tereIndica$ii pentru opera$ia cezarian- 9n 8PQ Prezenta$ii distocice:craniene deflectate, transvers-
Q Prezenta$ia pelvian-Q Suferin$a fetal- documentat- A.Q 8edeclan/area medicamentoas- a travaliului.
24
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
25/89
Q ondi$ii o'stetricale placenta praevia, vicieri de 'azin.
onduita 9n travaliu /i epulsie :
1. onducerea travaliului /i asisten$a la na/tere vor fi asigurate doar de c-tre medicul o'stetrician.2. Prezen$a neonatologului la na/tere este o'ligatorie.
3. Supraveg(erea cardiotocografic- continu-: apari$ia alter-rilor # indic- opera$ia cezarian-.4. Decu'itul lateral st>ng pe tot timpul travaliului.5. G7eanimarea intrauterin-H *perfuzie glucoz-, vitamine+, oigenoterapia matern-. Supraveg(ere acido'azic- fetal- prin microanalize ale s>ngelui recoltat din scalpul". 0nalgezie *anestezia peridural-+.%. 0nti'iotice *9n cazul mem'ranelor rupte+. 0mpicilina 2gr iEv la fiecare ore.). &em'ranele vor fi men$inute intacte c>t mai mult posi'il.11. Se prefer- na/terea spontan- aplica$iei de forceps 9n epulsie.12. 6piziotomia profilactic- su' anestezie pudendal-.14. Pensarea cordonului se efectueaz- dup- un interval de 45 sec. dup- epulsie, permi$>ndastfel trecerea unei cantit-$i suplimentare de s>nge dinspre placent- spre f-t.
15. 0cordarea primelor 9ngri;iri /i practicarea corect- a m-surilor de reanimare a noun-scutului dec-tre ec(ipa de medici o'stetricianneonatologreanimatolog.
45.Ru"u#a "#e$au#a a $e$5#anelo# - (auze si )iagnosi(
7uptura prematura a mem'ranelor este o importanta pro'lema o'stetricala si considerata dema;oritatea autorilor ca fiind orice ruptura a mem'ranelor care apare inainte de de'utul nasterii. Din
punct de vedere anatomic aceasta ruptura consta inruperea amniosului si a corionului.#recventa acestui fenomen este de 1C din totalitatea sarcinilor.
6tiopatogenia6ista o serie de factori mecanici si infectiosi, materni si fetali care pot determina ruptura prematuraa mem'ranelor.
#actorii mecanici determinanti presiune ecesiva eercitat de lic(idul amniotic = cum se intampla in cursul sarcinilor gemelaresau in prezenta poli(idramniosului. ensiunea ruperii mem'ranelor tre'uie sa fie superioaratensiunii create prin presiune intraamniotica. mem'rane cu fragilitate anormala datorata fie anumitor tipuri de placenta praevia, fie datoritaincompetentei cervicoistmice.
peretele uterin detine un rol protector incontesta'il. Protectia este afectata in cazul multiparitatii,colului de(iscent sau incompetentei cervicoistmice.
#actorii infectiosi: infectia eogena: infectie cervicovaginala. infectia endogena: infectie materna primara, urmata secundar de ruperea mem'ranelor.
#actori favorizanti materni varsta inaintata. igiena precara, carente alimentare severe, eforturile fizice ecesive. infectii ale aparatului ecretor = determina ruperea mem'ranelor prin efect direct 'acterian sau
prin stimularea contractiilor uterine. infectiile cervicovaginale. col incompetent prin afectarea rolului protector al peretelui uterin.
25
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
26/89
traumatismele.
#actori favorizanti ovulari sarcina gemelara. prezentatii patologice. anomaliile placentatiei. poli(idramniosul.
afectarea directa a proprietatilor mem'ranelor. Se stie ca elasticitatea mem'ranelor difera infunctie de etapa sarcinii, astfel ca in cazul mem'ranelor rupte prematur, elasticitatea acestora estemai scazuta, pe cand elasticitatea acestora la termen este mai mare. Infectia pe cale ascendenta esteun alt factor ce modifica propritatea mem'ranelor, modifica rezistenta acestora prin edemul, fi'rozasi (ialinizarea pe care o produc, putand fi un factor trigger si pentru stimularea contractilitatiiuterului gravid. oinele 'acteriene stimuleaza producerea de prostaglandine si contractilitateauterina, actionand asupra celulelor deciduale si asupra celulelor miometriale. Proprietatilemem'ranelor pot fi alterate si intrinsec prin deficit de vitamina , ducand la fragilitate ridicata aacestora.
DiagnosticDin anamneza gravidei retinem faptul ca a eistat un episod de scurgere cu caracter apos la nivelulcailor genitale eterne. In alte cazuri diagnosticul este evident in prezenta (idroreei continue.6amenul vaginal cu valve: prezenta lic(idului amniotic la nivel vaginal, prezenta sau nu acomplicatiilor: procidenta mem'ranelor sau a cordonului.a eamenul vaginal direct, prin mo'ilizarea prezentatiei se o'serva accentuarea scurgerii lic(iduluiamniotic.In prezenta tuturor acestor simptome anamnestice sau semne clinice, diagnosticul de ruptura
prematura de mem'rane este evident.otusi, eista unele cazuri cand elementele clinice nu sunt suficiente sau nu pot pune diagnosticul,iar in acest caz se recurge la o serie de metode paraclinice de diagnostic. Dintre aceste metode
paraclinice amintim: cercetarea p!ului vaginal: normal acesta este acid. ic(idul amniotic antreneaza alcalinizareaacestuia. Deci, prin folosirea diferitilor reactivi sau indicatori coloranti se poate identifica aceastasc(im'are. 0cest test este ineficace daca ruptura mem'ranelor este vec(e, daca gravida a inceputtratamentul anti'iotic in cadrul unei infectii sau profilactic. testul cristalizarii pe lama: foarte 'un atunci cand cantitatea de lic(id amniotic este mare si nu estecontaminat. ic(idul amniotic uscat, cristalizeasa pe lama su' forma unor ar'orizatii. testul de evaporare: colorarea in gri sau al' dupa etalarea pe lama 3 de secunde a lic(iduluiamniotic prelevat din col. dozarea (istaminazei.
studiul citologiei fetale: eficace dupa 32 de saptamani. Pe o lama se pune o picatura de lic(idamniotic, se usuca, se coloreaza cu sulfat al'astru de 8il, dupa metoda NeiXeng, se vizualizeaza lamiroscop unde se evidentiaza celulele cutanate fetale care raman colorate in orange.
Diagnosticul diferential incontienta urinara la efort *miros caracteristic+. leucoree a'undenta dar cu vascozitatea mica *aspectul este spumos, purulent+. endometrita deciduala *scurgeri serosanguinolente intermitente+. ruptura unei pungi amniocoriale *diagnostic dificil = scurgerea lic(idului amniotic este unica si seopreste dupa golirea pungii.
,0./#ognosi(ul si (on)uia in #u"u#a "#e$au#a a $e$5#anelo#
2
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
27/89
onduita profilactica efectuarea corecta a consultatiei prenatale, respectarea igienei sarcinii,tratarea infectiilor cervicogenitale, eecutarea cercla;ului colului uterin, profilaia infectieiamniotice, studiul 'acteriologic al l.a., evacuarea cavitatii uterine in timp util, administrarea
profilactica a anti'ioticelor.
onduita curativa spitalizarea, inainte de sapt 3" riscul fetal poate fi reprezentat de infectie.Prevenirea infectiei amniotice, in cazul in care infectia amniotica manifesta se administreaza
anti'iotice, de preferat ampicilina. In cazul in care este necesara o prelungire a evolutiei sarcinii vorfi indicate : repaus, 'eta mimetice, progestative, sedative, glucocorticoizi.
,2.Sa#(ina ge$ela#a - )e'ini3ie& )es(#ie#e& )iagnosi(Sarcina gemelara este definita ca fiind sarcina in care, in cavitatea uterina, apar, se dezvolta si crescsimultan doi feti. Sarcina gemelara prezinta caracter recesiv datorita caracterului monoovular alciclului. Datorita complicatiilor la care este supusa atat mama, cat si fetii, sarcina gemelara esteincadrata la sarcina cu risc o'stetrical crescut.#recventa: este de 11,5C, dar poate creste dupa fecundatia in vitro.lasificare
Diferentierea intre o sarcina monozigota si o sarcina dizigota se realizeaza dificil in prima ;umatatea sarcinii, eamenul ecografic permite determinarea tipului amniotic in a doua ;umatate a sarcinii.1. &onozigotica *uniovulara, monovitelina, uniplacentara+7ezulta in urma scindarii unui ou in mai multe mase em'rionare. Identici ca genotip si fenotip, fetiiau intodeauna acelasi se si seamana perfect fizic.Placenta este unica dar cu numeroase anastomoze, iar sc(im'urile intre cei doi feti se realizeaza inacelasi sens, ducand la crestere diferentiata a fetilor: unul prezinta anasarca si (idramnios, iarcelalalt oligoamnios si (ipotrofie.Sarcina monozigota se caracterizeaza prin: ou unic. placenta unica, prezenta anastomozelor vasculare. cavitate amniotica unica sau du'la. identitate fenotipica si genotipica. sindromul transfuzional. poli(idramnios. malformatii.
2. Sarcina dizigota *'iovulara, 'ivitelina+7eprezinta un procent de %C din sarcinile gemelare si rezulta din ovulatie multipla, de o'icei
plurifocala. Principala caracteristica este prezenta unor invelisuri trofo'lastice diferite pentru fiecareou. In cavitatea uterina se gasesc doua oua, separate, cu placente distincte si circulatie independenta,
fara anastomoze vasculare. In acest mod, fetii au o dezvoltare egala din punct de vedere ponderal sial taliei, putand avea acelasi se sau nu.Sarcina dizigota se caracterizeaza prin: oua net separate. lipsa anastomozelor vasculare. lic(id amniotic normal. feti lipsiti de identitate fenotipica si genotipica. feti de acelasi se sau nu.
6tiologie#actorii implicati in sarcina gemelara sunt:
varsta si paritatea: numarul de sarcini monozigotice creste usor cu varsta, numarul sarcinilordizigotice creste usor cu paritatea. rasa: nu influenteaza sarcinile monozigotice, dar frecventa sarcinilor dizigotice variaza la diferite
2"
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
28/89
grupuri etnice. starea de nutritie precara determina o scadere a frecventei sarcinilor dizigotice. factorul genetic: sansele de a avea o sarcina gemelara cresc de trei ori daca in familie au fostsarcini gemelare. tratamentul cu agenti stimulatori ai ovulatiei. zonele geografice: mai frecvente in tarile nordice.
PatogenieIn cazul sarcinilor dizigotice eista doua oua independente, iar sarcinile sunt intotdeauna 'icoriale si
'iamniotice, lipsite de anastomoze vasculare.In cazul sarcinilor monocoriale'iamniotice se produc anastomoze vasculare in aproimativ )Cdin cazuri, in timp ce in sarcinile monocorialemonamniotice, frecventa malformatiilor estecrescuta.
Diagnosticul clinic pozitiv0namneza: releva eistenta in familie de gemeni, tratamentul parturientei cu stimulatori aiovulatiei, varsta gravidei peste 35 de ani, multiparitatea, fenomene de disgravidie precoce in
primele luni de sarcina, cresterea ponderala marcata, perceperea miscarilor fetale, dispnee princompresiunea diafragmului, edeme, varice la nivelul mem'relor inferioare inca din primultrimestru.
&anifestarile su'iective reprezinta eacer'area celor prezente la o sarcina unica. Areata sivarsaturile sunt mult mai accentuate in primul trimestrul de sarcina. Specific sarcinilor gemelareeste aparitia (ipertensiunii induse gestational la varste mai mici decat sarcinile unice, ducand uneorila evolutie rapida spre aparitia complicatiilor. resterea in greutate este mai mare decat la o gravidacu sarcina unica.
6amenul general sau o'stetrical
a inspectie: prezenta circulatiei colaterale a'dominale, accentuarea vergeturilor, aplatizareaom'ilicului, edematierea regiunii suprapu'iene, accentuarea varicelor la nivelul mem'relorinferioare. 0'domen mult marit comparativ cu varsta gestationala.
a palpare: inaltimea fundului uterin este crescut, disproportie intre dimensiunile uterului si varstasarcinii la termen, iar decelarea a doi poli fetali de acelasi fel, pune diagnosticul de sacinagemelara.
0scultatia: doua focare diferite a 'atailor cordului fetal cu topografie si frecventa diferita separateprintro portiune de liniste ascultatorie.
a eamenul local:6amenul vaginal cu valve si eamenul vaginal digital com'inat cu palparea a'dominala: colul estede(iscent, desc(is, uneori in ultimele saptamani de sarcina, segment inferior rau format, iar
prezentatia este acomodata in segmentul inferior in cele mai multe cazuri.
Diagnostic paraclinic pozitiv1. 6lectrocardiograma *6A+: poate fi efectuata din semestrul II de sarcina si evidentiaza douafocare distincte.2. 6cografia a'dominala este cea mai utila si cea mai folosita metoda de diagnostic. Inca dinsaptamana 11 se pot evidentia doi saci gestationali, se pune diagnosticul prezentatiei, a localizarii
placentei, facanduse in acelasi timp si diagnosticul diferential.6cografia permite estimarea cu aproimatie a greutatii fetale si diri;area conduitei in cazul uneiiminente de nastere prematura.
2%
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
29/89
Datorita eamenului ecografic se pot diagnostica eventualele malformatii care apar mai ales incazul sarcinior monozigotice, permitand diagnosticarea sarcinilor cu gemeni siamezi cu prognosticnefavora'il atat la nastere cat si ulterior.3. 6plorarea ec(ili'rului acido'azic permite diagnosticarea evolutiei unei disgravidii emetizante.4. &asurarea tensiunii arteriale, evaluarea functiei renale, (epatice si statusul (ematologicmonitorizeaza aparitia unei (ipertensiuni indusa gestational.
Diagnosticul diferential1. #at unic, macrosom la o mama cu dia'et za(arat: se palpeaza un singur pol fetal si eista un focarunic de ascultatie a 'atailor cordului fetal.2. Poli(idramniosul: diagnosticul diferential se realizeaza cu dificultate, datorita posi'ilitatiicoeistentei sarcinii gemelare cu poli(idramniosul. otusi, in prezenta poli(idramniosului, eista o
'alotare ecesiva, iar palparea polilor fetali este dificila.3. &ola (idatiforma *in primele luni+: uterul are dimensiuni mari, consistenta moale, iar anamnezasi eamenul clinic releva prezenta metroragiilor.4. #eti cu malformatii congenitale: (idrocefalie.5. umori genitale: c(ist ovarian, fi'rom uterin, in prezenta sarcinii. (istul ovarian poate fidiferentiat datorita prezentei santului de delimitare fata de uter, iar fi'romul, poate fi diferentiat prin
lipsa contractilitatii.. 0nasarca fetoplacentara: coeista in cele mai multe cazuri cu o sarcina 7( negativa, cu titrulcrescut de anticopi anti D.Pe langa eamenul clinic, diferentierea acestor entitati de sarcina gemelara, poate fi realizata corect
prin eamen ecografic, ce aduce un aport esential in diagnostic.
Diagnosticul tipului de zigotism: se va realiza dupa nastere cand este posi'il prin eamenmacroscopc si microscopic al placentei, me'ranelor si al caracterelor fetilor *seul, grupul sanguin,7(ul, amprenta papilara+.
,4./#ognosi(ul $ae#no-'eal ;i (on)uia n sa#(in: ;i na;e#ea ge$ela#:8asterea in sarcina gemelara8asterea se va desfasura numai in mediul specializat, in prezenta medicului o'stetrician, anestezistsi neonatolog. Supraveg(erea cardiotocografica este o'ligatorie.
Poate fi utilizata anestezia peridurala, iar cezariana este indicata in urmatoarele situatii: profilactic: la sarcini su' 3 de saptamani cu feti cu greutatea su' 1.5 gr. dupa 3% de saptamani, in caz de prezentatie necefalica a primului fat. placenta praevia. prezentatie transversa a primului fat. uter cicatricial.
suferinta fetala. procidenta de cordon. disgravidie tardiva. prezentatie pelvina sau transversa a celui de al doilea fat. eceptional: pe uter retractat dupa ruperea mem'ranelor, se poate face cezariana pentru fatul aldoilea.
8asterea pe cale naturala este permisa doar pentru gravidele la care primul fat este in prezentatiecraniana si nu prezinta factori de risc suplimentari, avand loc in patru timpi:1. 8asterea primului fat: in prezentati craniana.2. Interval li'er: se verifica prezenta celei de a doua pungi amniotice, precum si prezentatia fatului
al doilea.3. 8asterea fatului doi: se produce spontan in prezentatia longitudinala, dar se poate folosi la nevoieo perfuzie cu ocitocina.
2)
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
30/89
4. Delivrarea: artificiala, urmata de controlul uterin.
ravaliul va fi monitorizat atent, iar dupa nasterea primului fat se evalueaza atent prezentatia celuide al doilea intrun interval de maim 2 de minute. Daca acesta este in prezentatie pelvina seacorda asistenta, iar daca se afla in prezentatie transversa se procedeaza la versiunea interna, caretransforma prezentatia in pelvina, urmata mai apoi de marea etractie a fatului.Perioada le(uziei necesita monitorizare atenta, cu ec(ili'rare volemica agesiva, datorita riscului
mare de (emoragii.
6lemente ce tin de nasterea naturala: se administreaza oigen, glucoza, antispastice. se va evita pe cat posi'il procidenta de cordon si ruperea vaselor praevia. intervalul dintre epulzia primului fat si a celui de al doilea nu tre'uie sa depaseasca 2 de minute se iau masuri pentru profilaia (emoragiilor din perioada a III a nasterii sau le(uzia imediata.
Indicatiile operatiei cezariene Gla receH: uterul cicatricial. placenta praevia.
patologie de cordon. pro'a de nastere negativa pentru primul fat.
onduita la nastere in sarcina gemelara depinde de anumiti factori:1. n- la tul'ur-ri meta'olice /i denutri$ie.
/ialis$ul *6i"e#sialo#eea+7 Rnso$e/te frecvent v-rs-turile dar poate fi manifest /i izolat. 0pare dup- s-pt a a, de cele mai multe ori 9n forme minore *formele severe se
caracterizeaz- prin salivare permanent p>n- la 1 lE24 (+. 8u influen$eaz- starea general dar poate produce un discomfort psi(ologic. 6volu$ia sa se poate prelungi spre trimestrul III /i c(iar p>n- la termen.
Dpdv patogenic, punctual de plecare este ovular, transmisia pe c-i de conducere la centridezec(ili'ra$i *persoane cu la'ilitate psi(ic-+. ratament dificil: atropin- ,5 mg de 4 ori pe zi, sedative.
3
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
31/89
:#s:u#ile7 Se instaleaz- 9n primele luni ale evolu$iei sarciniiB de regul- dispar 9n luna a 4aB 9n forma
minor- nu au semnifica$ie patologic-. #orma simpl- este frecvent-.
Diagnostic- forma simpla:
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
32/89
g(im'irB sunt citate ca metode ad;uvante acupunctura /i refleoterapia.
Rn faza a doua sunt indicate tratamentele antiemetice /i antispastice, reec(ili'rarea (idroelectrolitic-/i vitaminic- pe cale venoas-, com'aterea acidozei meta'olice, a deficitului de proteine. 0ceast-etap- se impune a fi tratat- su' monitorizare medical-. Se recurge la repaus alimentar, cu reluareatreptat- a alimenta$iei. Se pot utiliza sedative *pe 'az- de prescrip$ie medical-, din cauza posi'ilelorefecte adverse asupra f-tului+, psi(oterapie.
Dac- aceste m-suri nu pot atenua simptomele disgravidiei /i starea pacientei continu- s- seagraveze, se recomand- 9ntreruperea terapeutic- a sarcinii.
9. Clasi'i(a#ea 6i"e#ensiunii in)usa )e sa#(inalasificarea !0:
- TA gesaionala #anzio#ie= simptom unic prezent in sarcina sau in primele 24 ore postpartum.a o normotensiva anterior sarcinii, valorile tensionale revin la normal dupa evolutia sarcinii
- /#ee(la$"siainclude triada TA& e)e$e& "#oeinu#ie, !0 F 14E) mm!g la doua sau maimulte masuratori dupa varsta de sarcina de 2 saptamani. 6demele sunt patologice la cresteri ingreutate ce depasesc 2 @gEsaptamanaB proteinurie semnificativa la val mai mari de .3 g ElE24 (
- E(la$"sia este forma clinica manifesta prin convulsii tonicoclonice.
De mentionat F alte doua forme de (ipertensiune F preeistente sarcinii:- a (#oni(a si$"la
- a (#oni(a (o$"li(ae (u "#ee(la$"sia sau e(la$"sie
- A"o"le@ia ue#o-"la(ena#a*forma a decolarii premature de placenta normal inserata+
1. 6i"e#ensiunea in)usa )e sa#(ina < 'izio"aologieFeno$enul (en#al ese vaso(ons#i(ia
Feno$ene 'izio"a7- Invazia trofo'lastica anormala
- 0fectarea endotelului vascular
- 0nomalii ale coagularii si incriminarea eicosanoizilor
- Patologia cardiovasculara
- Procese imunologice
- Predispozitia genetic
Invazia #o'o5lasi(a en)ovas(ula#a
Primu trimestru al sarcinii normale F trofo'lastul nevilozitar invadeaza segmente deciduale alearterelor spiralate F inlocuieste endoteliul si distruge tesuturile elastic si muscular ale pereteluiarterial *inlocuit cu material fi'rinoid+
0l doilea val de invazie *inceputul trimestrului II+ F la nivelul arterelor spiralate in miometruFfavorizeaza cresterea fluului uteroplacentar
In preeclampsie F primul val de invazie este incomplet iar al doilea lipseste.
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
33/89
auza invaziei anormale este neclarificata. 6ste posi'ila interventia unor procese de tipimunologic.
A'e(a#ea en)oeliului vas(ula#
7ol central
In;urierea endoteliului duce la scaderea productiei de endoteliale de PAI2*prostaglandinaFprostaciclTn+, vasodilatator si in(i'itor al agregarii plac(etare
0gregarea plac(etara stimuleaza producerea de trom'oan J02*lipidic = eicosanoizi+. 0cestemodif determina sc(im'area raportului PAI2EJ02 si vasoconstrictie
resterea presiunii intravasculare si afectarea endoteliului vascular determina deplasareafluidului din spatial intravascular in sectorul etravascular, edem cere'ral, retina, pulmon, ficat,
proteinurie, (emoconcentratie, trom'ocitopenie, coagulare intravasculara diseminata *ID+(emoliza.
6demul cere'ral, vasoconstrictia si afectarea endoteliilor capilare pot duce la (iperrefleie,clonus, (emoragii
6demul (epatic si isc(emia duc la in;urii (epatocelulare, cresteri ale transaminazelor serice silactatde(idrogenazei. Durerile in (ipocondrul drept sau epigastru sunt eplicate de distensiacapsulei Alisson*mem'rana ce acopera ficatul+ prin edem si (emoragie
Se pot produce edem pulmonar, tul'urari vizuale, decolari de retina, cecitate.
0fectarea endoteliilor determina o cascada de fenomene si disfunctii multiorganice.
Ano$alii ale (oagula#ii. In(#i$ina#ea ei(osanoizilo#
Preeclampsia se asociaza cu vasospasm, activare a coagularii si anomalii ale (emostazei.
Principalul in(i'itor al trom'inei, antitrom'ina III este scazuta, creste formarea trom'inei siconversia fri'rinogenului in fi'rina
#ri'rinogenul si trom'ocitele scad prin cresterea cantitatii de trom'ina, intensificarea agregarii sicoagularii, leziuni vasculare.
7olul eicosanoizilor este important F actiune paracrina :
1 asupra musculaturii netede vasculare2 asupra functiilor renala, (epatica si cardiovasculara
6icosanoizii implicati in toate etapele dezvoltarii !0 in sarcina:
1 dereglarea tolerantei imunologice din perioada implantarii2 reducerea perfuziei placentare3 manifestari patologice organe materne *cord ficat rinic(i+4 reglarea tonusului vascular si fluului sanguine
In preeclampsie , raportul factori vasodilatatoriE factori vasoconstrictori este inversat. Productiaplacentara de 02 este de 3 ori mai mare comparative cu sarcina normal iar cea de PAI2 esteredusa la ;umatate. 7aportul J02EPAI2 este de " ori mai mare.
/aologia (a#)iovas(ula#a
33
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
34/89
In preeclampsia la actiunea 0II si catecolamine este crescuta
ravaliul ventriculului stang este crescut
Se produc leziuni placentare
eziunile renale glomerulare sunt specifice: (ipertrofia celulelor endoteliale si mezangiale,diminuarea lumenului capilar, edem si depuneri de fi'rinoid, scleroza tu'ulara localizata
7educerea fluului renal, a fractiunii de filtrare si filtratiei glomerulare
7etentie de apa si sodiuB proteinurie
Diminuarea volumului plasmatic, accentuarea vasoconstrictiei, afectare tisulara.
eziuni (epatice F se pot desfasura de la procese minore la sindromul !6Pm (emoragiisu'capsulare sau rupturi.
eziuni cere'rale : vasospasm, isc(emie, trom'oza, rupturi vasculare.
/#o(ese i$unologi(e
P6 asociata primiparitatii si a'sentei epunerii materne si sensi'ilizarii la antigeneletrofo'lastice paterne intro sarcina anterioara
#emeile ce folosesc contraceptive de 'ariera sunt mai epuse la P6
6punerea femeilor la antigenele paterne prote;eaza fata de P6
/#e)is"oziia genei(a
Interferente intre imunologie si genetica
P6 mai comuna in sarcinile in care tatal este produsul unei sarcini cu P6.
?nele din antigenele paterne det genetic sunt mai putin antigenice decat altele si mai putincapa'ile sa provoace un raspuns prin anticorpi KK'locantiFF si cresterea posi'ilitatii unei invazii
placentare anormale si P6.
Aenele mostenite patern pot codifica o productie fetala alterata de factor insulinic 2 *(omologinsulininc in relatie cu invazia trofo'lastica+
0lte gene mostenite patern F rol in dezvoltarea P6 F codificarea angiotensinogenului, unui tipde reductaza si factorului mutagen < eiden *ceo mai fi insemnand si asta+
Trosine @inase I crescuta in placenta si serul gravidelor cu P6 F proteina ce adera la factorulde crestere placentar si factorul de crestere endotelial vascular prevenind interactiunea cureceptorii endoteliali si determinand disfunctii endoteliale.
Interceptarea angiogenezei F afecteaza invazia trofo'lastului si riscul ulterior de isc(emie,(ipoie placentara si P6
#actori genetici imunologici si de alta natura F guverneaza interactiunile intre tesuturile maternesi invazia trofo'lastica.
!. iagnosi(ul )i'e#enial al 6i"e#ensiunii in)use )e sa#(ina
34
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
35/89
ontete patologice in care sunt manifeste cresterile tensionale: !0 esentiala
#eocromocitom
Alomerulonefrita *acuta sau cronica+
Pielonefrita
(iperaldosteronism
%. T#aa$enul "#ee(la$"siei
Con)uia (u#aiva
O5ie(ive
a$elio#a#ea "#ognosi(ului $ae#n
reduce spasmul vascular
previne accidentele cardiovasculare si eclampsia
nase#ea unui 'a in (on)iii (a $ai 5une
Fo#$e usoa#e si $e)ii
spitalizare, repaus la pat *ameliorarea fluurilor sanguine+
evaluarea starilor materna si fetala
regim normo sau (iperproteic, normo sau (iposodat
in formele usoare nu se utilizeaza diuretice si (ipopresoare
daca 0 se normalizeaza, iar proteinuria este nesemnificativa, cazul se poate eterna si se poatetine su' o'servatie.
Fo#$e seve#e
spitalizare o'ligatorie
evaluarea starilor materna si fetala
regim (ipocaloric, (iposodat
lic(ide in functie de toleranta (idrica
ratamentul se aplica in functie de reactivitate. Decizia evacuarii cavitatii uterine sau temporizarea
depind de severitatea afectiunii, starea gravidei, starea fatului, varsta sarcinii:
!0 persistenta sau crescuta
Proteinuria semnificativa
efalee, scotoame, dureri epigastrice
oate acestea pun indicatia operatiei cezariene
35
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
36/89
Te#a"ia 'a#$a(ologi(a in /E
Se)aive si #an(6ilizane= repaus , calmeaza agitatia psi(ica = se utilizeaza diazepam si
feno'ar'ital
Ani(onvulsivane < sul'aul )e $agneziu poseda efectele anticonvulsivante, tocolitice, diuretice
si (ipotensoare. In(i'a cresterea calciului si relaeaza musculatura neteda. #avorizeaza cresterea
fluuruilor sanguine regionale, diminua activarea si agregarea place(tara, scade reactivitateavasculara, in(i'a sinteza plac(etara a J02 si stimuleaza productia vasculara de PA vasodilatatoare.
Se$nele su"#a)oza#ii: somnolenta, pareze, deficit respirator, disparitia refleului rotulian F secorecteaza prin administrare lenta iv de calciu gluconic
i"oensoa#e
Se adreseaza vasospasmului
0 nu tre'uie co'orata 'rusc F poate compromite prognosticul fetal
0 diastolica : )1 mm!g
!idralazina F vasodilatator periferic admin iv. 0ctiunea apare dupa 12 min si poate firepetata in 23 min. 6fecte sec posi'ile: ta(icardie, cefalee, eruptii
a'etalol *'eta'locant+ F nu da efecte secundare
0lte (ipotensoare F propranolol, nifedipina
iu#ei(ele
Indicate in edeme generalizate, oligurie, manitol, prevenire edem pulmonar acut*furosemid+,!0 cronica
Ani(oagulane
0spirina dipiridamol (eparina
T#aa$enul (o$"li(aiilo#
E)e$ul "ul$ona#
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
37/89
ransfuzii cu sange sau masa eritrocitara, plasma, fi'rinogen, concentratie trom'ocitara
Se indica nasterea prin cezariana
Con)uia o5se#i(ala
ontroversat inainte de 34 saptamani : nastere sau temporizare in vederea ameliorarii maturitatiifetale. Durata determinata de : optiunea materna, varsta sarcinii, starea materna si starea fetala.
Indicatia principala a operatiei cezariene F forma severa a P6, mai ales dupa 34 saptamani. Fanestezie generala cu precautii privind ta(icardia si !0 ce insotesc intu'atia orotra(eala.
8astere pe cale naturala F corticoizi pentru stimularea maturitatii pulmonare fetale, sulfat demagneziu, se controleaza 'alanta (idrica, se recomanda control instrumental al cavitatii uterine.
,. E(la$"sia < )iagnosi( "oziiv si )i'e#enial
// se$ne (lini(e 7 val tensionale mari, edem generalizat, proteinurie marcata, reflee eagerate
Se$ne (e ani(i"eaza (#iza : cefalee, tul'urari vizuale, durerile (ipogastrice
C#iza e(la$"i(a - , "e#ioa)e71. /e#ioa)a )e invazie *4-19 se(+
ontractii musculare la niv fetei *misc ritmice pleoape, misc dezordonate glo'i oculari,imo'ilizare lat, frunte plisata+
ap animat de miscari laterale
Aura se desc(ide ritmic
im'a este proiectata intre arcadele dentare
!. /e#ioa)a (on#a(iilo# oni(o-(loni(e *19-!9 se(+
(ipertonie generalizata *toti musc(ii sunt contractati+
respiratie suprimata, cianoza
'olnava mo'ila
capul este deplasat lateral, glo'i oculari ficsi, privire in sus
mailarele stranse *lim'a poate fi ranita+
mem'rele superioare flectate aproape de corp
%. "e#ioa)a (on#a(iilo# (loni(e *)u#aa ,9-09 se(+
inspir profund si epir zgomotos
miscari dezordonate F capul se misca lateral, mailarele se apropie si se departeaza *lim'apoate fi ranita+, mem'rele inf au miscari de rotatie, cele superioare fac miscari de to'osarH
,. Co$a
Su"e#'i(iala *cateva min, o'nu'ilare+ sau "#o'un)a *dureaza 12 min, inconstienta refleea'olite, oc(i desc(isi, pupile dilatate, congestie faciala+
3"
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
38/89
Fo#$e (lini(e
Usoa#a F crize la cateva ore, coma superf, diureza puls si temperatura normale
Me)ie F crize la interval de 12 ore, coma profunda, perioade de constienta, oligurie puls
F1'pm, temperatura K3% grade celsius
G#ava F crize frecvente, su'intrante, coma profunda, anurie, puls F 12'pm, temp F3%
Fo#$e ai"i(e
Fo#$a (u )e5u inaine )e !9 )e sa"a$ani )e sa#(ina
in cazurile cu !0 preeistenta, mola (idatiforma, incompati'ilitate in sistemul 7(
'o#$a (u )e5u in le6uzie= cefalee intensa, tul'urari vizuale, (iperrefleie, 0 diastolica pana
la 14 mm!g, proteinurie, edem.
iagnosi( )e la5o#ao#
ionog#a$a < uree , valori crescute, 8a valori scazute
"#o5e #enale-clearenceuri scazute, (iperuricemie
e@a$ene )e u#ina
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
39/89
Con#olul (onvulsiilo#
Co#e(a#ea )eze(6ili5#elo# $ea5oli(e
Realiza#ea nase#ii in 5une (on)iii
Ine#na#e in ATI in (a$e#a inune(oasa
o# 'i asigu#ae7
Dega;area cailor resipiratorii superioare*secretii produs de varsatura+
Departator de mailar
Plasarea in decu'it lateral stang
0dministrarea de oigen
&onitorizare materna
0 puls
7espiratii, ascultatea ariilor pulmonare
0nalize de sange
este (epatice, ionograma, coagulograma
Diureza
6amen neurologic
&onitorizare fetala
T#aa$enul 'a#$a(ologi(
MgSO,
iaze"a$
i)#alazina
iu#ei(e *insu' (a#)ia(a e)e$ oligu#ie+ - furosemid, manitol
e$is(u((ina )e 6i)#o(o#izon *e)e$ (e#e5#al& si$ula#ea #ea(iviaii& "#oe(ie 'aa )ein'e(ii+
Ani5ioi(e
igiali(e
ia$ine
/las$a sau 6i)#oliza )e "#oeine& )e@#an& se# glu(oza
Con)uia o5se#i(ala
In)u(e#ea a#i'i(iala a (on#a(iilo#
3)
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
40/89
O"e#aia (eza#iana < in 'un(ie )e #as"unsul la #aa$enul $e)i(al*s(a)e#ea TA
)is"a#iia (#izelo#& #elga#ea )iu#ezei+
O"e#aie e@e(uaa su5 anesezie gene#ala
T#ans"o#ul in uniai s"e(ializae )u"a a)i$inis#a#e )e MgSO,
0. iagnosi(ul "oziiv ;i #aa$enul al a"o"le@iei ue#o-"la(ena#e
Apoplexia utero-placentar stare patologic- determinat- de decolarea accidental-*par$ial- sautotal-+ a placentei inserate normal, 9n orice moment al sarcinii *9naintea na/terii+B a'ruptio
placentaeB (ematom retroplacentar.
Factori de risc:
!0 matern- *cronic- sau indus- de sarcin-+ 5 C din cazuriB femeile cu !0 cronic-au risc de ) ori mai mare dec>t cele normotensive.
raumatismele materne 9n special accidentele auto dar /i c-derile monitorizarea fetal-tre'uie efectuat- 24 de ore dupa accident
onsumul de droguri mai ales cocaina, dar si alcoolul /i tutunul. Decompresiunea uterina 'rusca *dupa nasterea primului fat din gemelar-,
poli(idramnios+ rsta materna = risc crescut pentru gravidele su' 2 de ani si peste 3 ani arentele alimentare: acid folic, vitamine, proteine ordon om'ilical scurt 0ntecedente de decolare prematur- de placent- 0fec$iuni medicale asociate sarcinii care determina afectarea deciduei si a vaselor
uteroplacentare *dia'et za(arat+.
Clasificare:Arad I: decolare de c>$iva cm2, (ematom de 34 ml, uter f-r- modificariArad II: decolare p>n- la 1E3 din suprafata placentei, (ematom de 35 ml, uter afectat 9n zonade decolare *23 ml s>nge 9nglo'at 9n grosimea miometrului+Arad III: decolarea dep-/este 1E3 din suprafata placentei, (ematom mai mare de 1 l, uter afectat pesuprafete 9ntinse *F 5 ml s>nge 9nglo'at 9ntre fi'rele miometriale dilacerate+.
Diagnostic clinic:
Forma uoar: dureri a'dominale de intensitate redus-, tonus uterin usor crescut,starea fatului nemodificataB
Forma medie: de'ut 'rutal, dureri a'd intense, anietate, dispnee, puls accelerat,0, initial crescuta, apoi 9n scadere progresiva, tonus uterin crescut pana laduritate lemnoasa, # alterate sau a'sente, (emoragie etern-.
Forma grava: dureri a'd violente, stare sincopala, soc, paloare, duritatelemnoasa, a'senta contractilitatii, (emoragie eterna redusa, oligurie, (ematurie,# a'sente.
Paraclinic: !A, grup sanguin, 7(, electroliti, fct renala si (epatica, trom'ocite, ecografia,monitorizare fetala clinica sau electronica *cardiotocografia+, p!ul sanguin fetalBtestul lei(aueret@e =util pt cuantificarea transfuziei maternofetale pentru administrarea corecta a Ig anti D
iagnosi( )i'e#enial7- Placenta praevia
4
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
41/89
-
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
42/89
1. Lae#ala < marginea inferioara a placentei situata la distanta de orificiul intern cervical
2. Ma#ginala
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
43/89
Reenia )e '#ag$ene "la(ena#e
A)e#ene ano#$ale ale "la(enei
ila(e#a#i se(un)a#e ale SI su5i#e
Ale (onse(ine 'izio"a. ale //
/#ezenaii "aologi(e F apar in varietatile post
C#ese#ea $o#5i)iaii si $o#aliaii "#enaale
iagn (lini(1. In i$ul sa#(inii - (emoragia
S"onana 5#us(a
0pare in repaus
endinta repetarii
Indolora F sangerare neinsotita de dureri
Sange rosu rar amestecat cu c(eaguri
Sangereaza mai frecvent varietatile laterale
!. In i$"ul #avaliului - 6e$o#agia
Paloare verti; puls accelerat (ipotensiune
Soc (ipovolemic
onus uterin normal
Prezentatie sus situata neacomodata la stramtoarea superioara
6
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
44/89
/la(ena a(#ea - i$"ana#e "la(ena#a in (a#e e@isa a)e#ena an#o$ala a
"la(enei )aa )e "ene#a#ea viloziailo# "la(ena#e in "o#iunea su"e#'i(iala a
$io$e#ului
/la(ena in(#ea - inva)a#ea $io$e#ului in oaa g#osi$ea sa
/la(ena "e#(#ea - inva)a#ea $io$e#ului si )e"asi#ea sa aungan) la se#oasa
4. /la(ena "#aevia (on)uia/#o'ila(i(a
E)u(aia sania#a& evia#ea (6iu#eaelo#& a in'e(iilo# geniale (a#e "#egaes( o $u(oasa
"aologi(a (a"a5ila sa 'avo#izeze "la(ena "#aevia.
Cu#aiva1. In i$"ul sa#(inii
e$o#agii #e)use- antispastice *sco'util, papaverina+
I$ininea )e nase#e "#e$au#a si "la(ena "#aevia - &gSO4 pt a opri contractiile
dureroasece pot favoriza decolarea placentei si (emoragie
Bea$i$ei(e nu se a)$in in (on)iii )e 6i"ovole$ie - agraveaza (ipotensiunea sauta(icardia
Co#i(oizi "en#u $au#a#e "ul$ona#a 'eala
E@a$ene la5o#ao# " g#u" sangvin si R6 - in vederea unei transfuzii ulterioare.
%, sa"a$ani - s"ializa#e "ana la nase#e
O"e#aie (eza#iana - u#gena sa#(ina "#e$au#a (u 6e$o#agie a5un)ena "aloa#ea6i(a#)ie 6i"oensiune si valo#i ale e#i#o(ielo# su5 %.999.999 si ale 6e$ao(#iului su5 %
!. In i$"ul #avaliului
Ru"e#e a#i'i(iala a $e$5#anelo# in va#ieaile $a#ginala sau lae#ala & )ilaaia (olului
$ini$ , ($& "#ezenaie (#aniana 'i@aa ia# nase#e - nau#ala
Ceza#iana
a#ieai (en#ale
a#ieai $a#ginale sau lae#ale (u 6e$o#agie a5un)ena
Ceza#iana u#$aa )e 6ise#e(o$ei )e 6e$osaza
8. Ru"u#a ue#ina 7 )e'inie& (lasi'i(a#e& eiologiee'iniie < solutie de continuitate nec(irurgicala situata in portiunea de deasupra insertiei vaginuluiDin aceasta categorie sunt ecluse rupturile de la niv colului uiterin sau perforatiile accidentale *manevrea'ortive+Eio"aogenie
a. In (u#sul sa#(inii
S"onane - consecutiv unor cicatrici la niv peretelui uterin *post cezariana + miomectomie(isteroplastie
44
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
45/89
/#ovo(ae - traumatisme violente inc(ise sau desc(ise
5. In i$"ul #avaliului
/#ovo(ae - (onse(ina uno# $anev#e o5se#i(ale - aplicatie de forceps, versiune interna ,mare etragere, utilizare intempestiva a oitocinei
S"onane 7
a. Mae#ni -'azin stramptat, cicatrici ale colului uterin, insertii vicioase ale placentei lasarcinile ant, cicatrici uterine, multiparitatea si varsta, uterul gravi, c(iureta;e uterinemultiple in antecedente.
'. Feali - prezentatii patologice , (idrocefalia, eces de volum total
09. iagnosi(ul "oziiv si )i'e#enial al #u"u#ii ue#ineTa5lou (lini(
1. /e#ioa)a "#o)o#$ala
T#avaliul #eneaza
i"e#inezie si 6ei"e#onie ue#ina
Col ue#in g#os e)e$aia
/a#u#iena ese an@ioasa& agiaa
!. Sin)#o$ )e "#e#u"u#a ue#ina
Ue# )u# 6i"e#on
As(ensiona#ea inelului )e (on#a(ie
Tensiona#ea liga$enelo# #oun)e (a#e se "e#(e" la "al"a#e (a 'oua (o#)oane )u#e&
)u#e#oase
u#e#i inense
isu#ie )isensia vezii u#ina#e
Mo)i'i(a#e BCF
%. Ru"u#a ue#ina "#o"#iu-zisa
u#e#e 5#uala sin(o"ala in loviu#a )e "u$nal& "aloa#e& a6i(a#)ie& sin(o"a
A5)o$en $eeo#iza )u#e#os la "al"a#e
/al"a#ea a )oua 'o#$aiuni )is(in(e - ue#ul si 'aul
BF a5sene
E < (emoragie la niv organelor genit eterne cu sange inc(is la culoareE*e@a$ina#e vaginala )igiala+ - traiectul rupturii segmentare daca sa propagat la col sau de la col
Ru"u#ile in(o$"lee a"a#ue "e ue#e (i(a#i(iale au o si$"o$aologie "a#i(ula#a7 Simptomatologie saraca
45
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
46/89
Dureri varia'ile ca intensitate
Stare gen nealterata
!emoragie minima
Eiologia #u"u#ilo# ue#ine "e un ue# (i(a#i(ial
Se)iul in(iziei= incizie transversala segmentara are prognostiv favora'il spre deose'ire de ceacorporeala
/#ezena in'e(iei
Ane(e)ene o5se#i(ale
Inse#ia "la(enei
Con)iii gene#ale 7 )ia5e ane$ie su5nu#iie i$" s(u#s )e la (eza#iana
Ru"u#i su5"e#ioneale - stare de soc varia'ila in functie de formarea (ematomului care sepropaga de la niv parametrului catre fosa iliaca sau regiunea lom'ara
e$au#ie - cand este implicata si vezica urinara
/#ola5a#e e"i"lon sau anse inesinale - in mod eceptional in rupturile complete prin 'resauterina
iagnosi( )i'e#enialSe 'a(e (u 7
/la(ena "#aevia < a'senta durerii, sangele este proaspat, rosu in cantitate mare, fatul se afla in
cavitatea uterina # prezente.
e(ola#e "#e$au#a )e "la(ena n#o$al inse#aa -F uter contur regulat (iperton *de lemn+
Fi5#o$ ue#in (o$"li(a & sa#(ina 5)o$inala& a"en)i(ia& "e#ionia
01.Sa#(ina su"#a$au#a: < (on)uia
In functie de starea fatuluiB daca nu eista semne de suferinta fetala se asteapta declansarea spontana anasterii, cu supraveg(erea travaliului. Daca necesita declansarea nasterii, se o'tine acordul pacientei. 152C
ai nevoie de cezariana, datorita fatului macrosom.onditii de declansarea artificiala a nasterii:
a. #etale = stare de nastere, prezentatie'. &aterne = consistenta, pozitia, stergerea, dilatatia colului, solicitarea sa de catre prezentatie,
scor is(op F ).&aturare col stimulata cu gel *local+ cu PA62Declansarea prin:
a. Oitocina piv, eventual dupa estrogen. 5?oi in 5ml ser glucozat izotonic, cu ,5m?oiEpicatura plus supraveg(ere clinica si instrumentala a ritmului, intensitatii si durateicontractiilor, a tonusului uterin intre contractii. 6valuare pentru doua ore, oprire piv dupadelivrare.
'. PA62 sau PA#2 piv, im sau intravaginal
c. &ecanic *'u;ii dilatatoare, 'aloane, decolarea mem'ranelor+d. &etode asociate *dilatare col Z amniotomie Z oi piv+, electrostim, acupunctura.
Supraveg(ere atenta a fatului in travaliu, la aparitia suferintei sarcina tre'uie terminata rapid *forceps sau
4
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
47/89
cezariana+B complicatii intrapartum date de meconiu, (ipoie, macrosomie. 6liminarea de meconiu in amniose de 4 ori mai frecventa prin activare sistem vagal si (ipoie.ezariana se indica pentru
a. 0'senta cond declansare artificiala *prezentatie patologica, disproportii, uter cicatricial, testla oitocina pozitiv, col nematurat+
'. Suferinta fetala in travaliuc. 6secul declansarii artificialed. 0ntecedente de suferinta fetala sau moarte intrauterina
e. Primipare in varstaf. ul'urari de contractilitate uterina necontrolate
0!.Su'e#in3a 'eal: n (u#sul sa#(inii - (auze si )iagnosi(S# de cauza materna:
a. !0 *scad sc(im'urile fetomaterne, complicate cu acc paro *eclamsie, 0?P+'. DN cu leziuni vasculare, tul' meta' caractc. Insuf 7esp, anemii dau (ipoie, reducerea campului de (ematoza, scadera !'d. Sarcina prelungita are scadere a supraf de sc(im' prin senescenta placentarae. Infectii cr cu leziuni vasculare placentare si om'ilicalef. Incompati'ilitate sangvina maternofetala prin imuno(emoliza si citotoicitate
S# de cauze ovularea. Placenta cu insertie patologica, DPP8I *sau dppnunu, nu imi dau seama, pag 354+ insuf
placentara = reduc supraf de sc(im''. O = insertie velamentoasa, circulara, procidenta = (ipoie, anemie, (ipovolemie mai frecv
in cursul nasteriic. ic(id amniotic in eces sau insuficientd. 7SP& creste tonus uterin si risc infectiee. Aemelaritate = prematuritate, (ipotrofie, malformatii, dezenc(ili're circulatorii cu sd
transfuzional ssau (idramnios,f. Prematuritate, (ipotrofie, malformatii
D: clinic este discreta. 0PP de risc fetal *f 'iologici, socioecon, af gineco, o'st+ sau anomalii in cursulsarcinii *contractii dureroase, (emoragii, nefropatii, 7SP& etc+
# uneori cu modificari de frecventa ritm sau intensitate. #recv normala 1214B ta(icardie usoara 141%, severa 11%, grava F1%B 'radi usoara 112, grava K1. Z aritmii, diminuarea intensitatii. ic(idamniotic la ruperea m' verzui poate traduce S#, fara momentul de'utului. &odificarea miscarilor fetale*lente, eagerate+
Paraclinic 6co *I?A7 S# cronicaB scade intai A, in raport cu scaderea diam transvers a'd, apoi diam parietalscade *normal ),1cm la 3 sapt ),3 la 3%, ),5 la 4s+. se face profil 'iofizic in functie de activitate cord fetal,miscari resp si ale corpului, tonus si volum 0+0mnioscopie transcervicala = aspect si cantitate 0. ic(id verde sf prezenta sau anterioara, gal'en incompati'ilitate 7(, 'run oprit in evolutieSupramaturul are lic(id clar, lipsit de flocoane de verni, redus cantitativ0mniocenteza transa'dominala. oloratie eventual spectrofotometrie *d incomp 7(+B dozare raport
lecitinaEsfingomielina pentru maturatie pulm *8F2+ sau fosfatidilglicerol *sintetizat doar de plamanul matur+Bcreatinina pt maturatie rinic(i, citologie, titru 63, concentratie alfa fetoprot *cresc in trim2malf tu' neural+Dozari (ormonale =63 in urina 24( repetat *activitatea ?&P# in legatura cu S7 feral, F2mgE24( normal, K12mg supraveg(erestricta+ pro'a dinamica cu in;ectare D!60S64, estrogen in meta' caruia intervine doar fatul, normal la termen 1,52mgE24(Dozare 7I0 a !P = functionalitatea placenteiYanomalii de ritm in perioadele de (ipoie din S# cr, ce necesita teste functionale:est la oitocina prin adm piv su' control *'ate campii+ cardiotocografie, apare 'radicardie.
0%.Su'e#in3a 'eal: n (u#sul na;e#ii - (auze si )iagnosi(Orice moment al primei perioade, mai ales dupa rupere m', cel mai frecvent in epulzie.
a. ontractiile uterine *(iper@inezie sau frecventa crescuta, (ipertonie, contractilitate normalape suferinta anterioara+ determina (ipoie in spatiul intervilos si drena; incomplet spre sidinspre acest spatiu
4"
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
48/89
'. Orice distocie, mai ales dinamica, prelungind travaliulB travaliul lung creste riscul de infectiic. O = compresiuni, tractiuni (ipoigened. Prematur, (ipotrof, postmature. Pat materna insuf 7, anemii, sd vasculorenalef. &edicamente adm intempestiv *prost+: oitoina iv necontrolat sau im dau (iper@inezie,
(ipertonieB antispastice si analgezice in perioada I dau depresia centrilor resp fetaliBdeclansarea artificiala prin contractilitatea uterina prelungitaB interventii o'st nerespectandindicatii si te(nici.
D clinic 1modificarea culorii 0 *verdesf recenta, dar fara relevanta in prez pelvina dupa de'utulnasterii+ 2 modificare # 3 midficarea miscarilor fetale *tardiv = convulsii+Paraclinic amnioscopie, ritm cardiac fetal
radicardii precoce de la inceputul contractiei la finalul ei compresiuni craniene, cu (ipoielocalizata, mai ales in timpul anga;arii
radicardii tardive, dupa inceputul contractiei, (ipoie generalizata cu (ipercapnie prin insufparticulara, determina stim vagala si acidoza, apar prin contractilitate anormala sau insuf placentaraanterioara
radicardii varia'ile prin compresiune varia'ila sau totala pe vasele cordonale radicardii prelungite pana la 1min, de'ut 'rutal si scaderii su' 1Emin prin scadere 'rusca de'it
uteroplacentar prin (iper@inezie sau (0 materna. 6fect Poseirocompresiunea uterului pe vaselemari materne in decu'it dorsal
radicardii independente de contractii, scurte influente etracadriace ale stimulilor centrali pe nodulsinusal
p! sanguin capilar: perioada I ",4 iar la finalul epulziei ",3 = ",2. &ai mic acidoza. Prelevare din pieleaprezentatiei, daca m' sunt tupre si colul suficient dilatatacidoza resp cu eces de O2, la'ila si corecta'ila prin resta'ilirea sc(im'urilor maternofetaleacidoza meta'olica cu eces ac lactic prin (ipoie gravaEprelungita si sau acidoza materna in travaliu
prelungit. 7pE 'icar'onatacidoza mita
pronostic matern 'un, depinde de etio S#B fetal S# in sine e nefavora'il, mai ales acuta, in travaliu, pana ladeces. eziuni cere'romeningeala cu deces in cateva oreB S# cr da I?A7 sau c(iar moarte in utero.Prognostic tardiv poate fi rezervat.
0,.Con)uia n su'e#in3a 'eal:Profilaie in sarcina cu consultatie prenatala corecta si la timp. Pentru S# cr:
a. 6amen clinic la 2 saptamani, eco tot la 2s, din sapt 2%'. Inregistrare ritm cardiac la 2s intre sapt 323" si saptamanal dupac. Dozari (orm 63 si !Pd. 0mnioscopie, amniocenteza *ev maturitate, eventuala etragere inainte de termen+e. Pro'e terapeutice in disgravidii mediif. ezariana in placentra praevia, 0?P *functie de caract (emoragii, gradul atingerii fetale+,
incomp 7( cu titru 0c peste 1E32 peste 3 saptg. Declansare artificiala sau cezariana in supramaturata
Profilaie in travaliu
a. Sta'ilire pronostic de nastere si cezariana daca p e nefavora'il *disproportii evidente, preztransversa, pelvina sau deflectate cu disproportii limita+'. Diri;are trav si pro'a nastere *cardiotoco+, nastere imediat terminata daca 'radi K1
depaseste 1min su' tratament sau p! K",2c. &ed ocitocica, antispastica, analgezice cu discernamantd. &anevre o'str indicate si eecutate corect
urativa in sarcinaa. 7epaus, tratament cauza, intrerupere sarcina in functie de maturitate fetala *eval risc
prematuritateagravare suferinta+urativa in nastere
a. Decu'it lateral stang pentru a preveni compresiune vase mare, (0 si pt a creste de'ituluteroplacentar
'. Oigen, in(i'are contractilitate ecesivac. Piv cu glucoza 1C 34picEmin si vitamine *[\+ discuta'il cu su'st tampon ca 'icar'onat
*agraveaza acidoza resp+, se prefera !0& in acidoza materna
4%
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
49/89
d. 0sociere !0& = sal'utamol *sal'utamol in ser glucozat 5C si t(am, 25ml in 3min+e. erminare nastere prin forceps, etragere pelvine sau cezarianaf. 7eanimare 88
0.Moa#ea in#aue#ina a "#o)usului )e (on(e"3ie - )e'ini3ie& eiologie& (lasi'i(a#e ;i )iagnosi(Definitie de nota 3: &oartea I? este moartea produsului de conceptie in cursul sarcinii sau nasterii.In functie de incidenta poate fi accidentala sau repetata *1 sau mai multe sarcini cu miu+Dupa moment su' 12s ou mort, intre 12s si dega;are fat mortB antepartum sau intrapartum. O&S ofera 3
grupe I per fetala precoce K2s, II intermediara 212"s, III tardiva 2"sZriterii de via'ilitate 7O 2%sE1) zile, 35cm, 1g, separa moartea fetala tardiva de avort.6tiologie similara S#
a. &aternii. !0 sarcina cu lez placentare sau acc acute *eclampsie, 0?P+
ii. I?iii. !0 esentialaiv. Inf cr sau ac *listeria, lues, toopl, ru;eoa, &
8/13/2019 Subiecte Oral Gineco
50/89
filamentelor contractile'. &are multipare = inlocuire miocite cu 'enzi de fi'rozac. 6puizare materna *travaliu prelungit sau f rapid = (ipoie si acidoza miometriala+d. Ocitocice pt inductie sau sustinere in ecese. orioamniotitaf. 0nestezie generala cu (alogenati in eces, anestezie de conductie *(ipoperfuzie+g. 0nomalii uterine *fi'romiom, cicatrici, malformatii+(. 6vacuare rapida *cezariana, forceps, marea etragere+
i. 0PP de (ipotonieD retentie de fragmente placentare sau m' = nu formeaza glo'ul de siguranta, alterneaza perioade scurte decontractie si retractie cu perioade de accentuare in care (emoragia creste semnificativ. Pt d se eamineazaintegritatea placentei si m'.6tiologie retentie
a. 0derente anormale ale vilozitatilor in cazul placentei accreta, endometrite cr, sclerozaendometru, sinec(ii, (ipoplazie uterina
'. Insertie anormala placenta = praeviac. 6ces de volum placentard. o'i a'eranti sau placenta succenturiatae. &anevre intempestive de delivrare in per IIIf. !ipocontractilitate uterina
D leziuni de canal moale o'stretical = inspectie OA6 pentru leziuni de suprafata, eamen cu valve pt vaginsi colB7upturi grad I = comisura vulvara post, teg perineale, mucoasa perinealaArad II = teg perineale, mucoasa vag, aponevroza perineala superg, plan musc, nucleu perineuArad III = se etind cranial spre unulEam'ii pereti vaginali laterali, lez triung(iulara neregulata, cu teg
perineala, mc vag, corp perineal, sfincter analArad I< IIIZmucoasa rectala cu eteriori