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Studi epidemiologici
Lezione Igiene 31 Marzo 2008
Esposizione e risultati
Qual è il risultato che ci interessa?
Qual è la variabile di esposizione (fattore di rischio) che vogliamo studiare?
Quali sono le altre variabili che possono influenzare il mio risultato (fattori di confondimento?)
Studi epidemiologiciStudi epidemiologici
Studi osservazionali Studi sperimentali
Dati relativi a gruppi
Dati relativi ad individui
Studi descrittivi
Studi analitici
Studi descrittivi
Studi analitici
Studi ecologici
Studi trasversali
Studi a coorte
Studi Caso-controllo
Dati relativi a gruppi
Dati relativi ad individui
Trialsdi comunità
Clinical Trials
Esposizione ai raggi solari e rischio di tumore della pelle Studiare la correlazione tra l’esposizione ai raggi ultravioletti e
l’incidenza del tumore della pelle in popolazioni che vivono a latitudini differenti
Estrarre un campione da una popolazione, definire lo stato di esposizione ai raggi solari (passato e presente) e seguire nel tempo il campione per misurare l’incidenza di tumore della pelle
Estrarre da una popolazione 2 campioni di individui: 1 con il tumore della pelle e l’altro senza tumore e paragonare la loro esposizione ai raggi solari
Estrarre da una popolazione un unico campione di persone, misurare alcune caratteristiche (elasticità della pelle) e correlare quelle caratteristiche alla presenza o assenza di tumore della pelle
Studi descrittivi
Si basano su dati già esistenti (statistiche correnti) Censimento Schede di mortalità Notifica delle malattie infettive Schede di dimissione ospedaliera Registri
Censimentohttp://www.istat.it/censimenti/
Popolazione secondo la variabile età
Macro classi es. 0-14; 15-64; 65 e oltre
es. 0-4; 5-14; 15-44; 45-64; 65 e oltre
Classi di età ad intervalli regolari (5 anni)
Classificazione per macro classi
Fonte ONU, 2000
16,96%
68,58%
14,46%
0-14 anni
15-64 anni
64 e oltre
TURCHIA
Fonte ONU, 2000
35,13%
60,71%
4,16%
0-14 anni
15-64 anni
64 e oltre
Classificazione per macro classi
ETIOPIA
Fonte ONU, 2000
47,39%
49,30%
3,31%
0-14 anni
15-64 anni
64 e oltre
Classificazione per macro classi
16,96%
35,13%47,39%
68,58%
60,71%47,39%
14,46% 4,16% 3,31%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
ITALIA TURCHIA ETIOPIA
65 e oltre
15-64 anni
0-14 anni
Classificazione per macro classi
Piramidi di età della popolazione italiana
1981
19511901
2004
Piramidi di età: Europa vs Africa
Indicatori demograficihttp://www.istat.it/popolazione/
http://demo.istat.it/ Crescita naturale (tasso di): differenza tra il tasso di natalità ed il tasso di
mortalità. Crescita totale (tasso di): somma del tasso di crescita naturale e del tasso
migratorio totale. Migratorio con l'estero (tasso): rapporto tra il saldo migratorio con l'estero
dell'anno e l'ammontare medio della popolazione residente, moltiplicato per 1.000.
Migratorio interno (tasso): rapporto tra il saldo migratorio interno dell'anno e l'ammontare medio della popolazione residente, moltiplicato per 1.000.
Migratorio totale (tasso): rapporto tra il saldo migratorio dell'anno e l'ammontare medio della popolazione residente, moltiplicato per 1.000.
Mortalità (tasso di): rapporto tra il numero dei decessi nell'anno e l'ammontare medio della popolazione residente, moltiplicato per 1.000.
Natalità (tasso di): rapporto tra il numero dei nati vivi dell'anno e l'ammontare medio della popolazione residente, moltiplicato per 1.000.
Numero medio di figli per donna (o tasso di fecondità totale) : somma dei quozienti specifici di fecondità calcolati rapportando, per ogni età feconda (tra i 15 e i 49 anni), il numero di nati vivi all'ammontare medio annuo della popolazione femminile.
Speranza di vita alla nascita (o vita media) : numero medio di anni che restano da vivere ad un neonato.
La certificazione delle cause di morte
Monica PaceISTAT, Servizio Sanità ed Assistenza
Monica PaceISTAT, Servizio Sanità ed Assistenza
Morte da causa naturale
Monica PaceISTAT, Servizio Sanità ed Assistenza
Morte da causa naturale
Monica PaceISTAT, Servizio Sanità ed Assistenza
Esempio di corretta compilazione
Monica PaceISTAT, Servizio Sanità ed Assistenza
Per saperne di più
ISTAT (2001), “La nuova indagine sulle cause di morte. La codifica automatica, il bridge coding e altri elementi innovativi”, Metodi e Norme, n. 8.
ISTAT (2003), “La codifica automatica delle cause di mortein Italia: aspetti metodologici e implementazione della ICDX”: http://www.istat.it/Societ-/Sanita-e-p/index.htm
X scaricare i modelli, le circolari ed la brochure con le istruzioni per la certificazione: http://www.istat.it/strumenti/rispondenti/indagini/infomorte/
http://www.epicentro.iss.it/problemi/mortalita/cert-morti.asp
TASSO GREZZO DI MORTALITÀ = M P
M NUMERO DEI DECESSI IN t
P POPOLAZIONE TOTALE IN t
Mortalità
E (t)P . t
Tasso k E n di eventiP popolazione esposta al rischio
1.000
MORTALITÀ SPECIFICA PER:
ETÀN. di morti in un anno d’età tra i 40 ed i 50 anniPopolazione a metà anno d’età tra i 40 ed i 50
GENEREN. di morti in un anno di sesso maschilePopolazione maschile residente a metà anno
MALATTIAN. di morti in un anno per malattia xPopolazione a metà anno
Mortalità
X K
X K
X K
Moralità x causa: generale
Rapporti ISTISAN 07/2
Rapporti ISTISAN 07/2
Moralità x causa: generale
Rapporti ISTISAN 07/2
Rapporti ISTISAN 07/2
Indicatori della mortalità
Num. annuale di decessi nel primo anno di vita
Num. nati vivi nello stesso anno 1.000
Tasso di Mortalità Infantile
Considerando i decessi nelle prime 4 settimane
Tasso di Mortalità Neonatale
Precoce Entro la prima settimana
Tardiva Dalla seconda
alla quarta settimana
Postneonatale Dalla quarta settimana
ed entro il 12 mese di vita
Num. nati morti in un anno
Num. nati vivi + nati morti nello stesso anno 1.000
Tasso di Natimortalità (Mortalità fetale tardiva)
Tasso di Mortalità Perinatale
Num. annuale nati morti + morti nella prima settimana di vita
Num. nati vivi + nati morti nello stesso anno1.000
Indicatori della mortalità
Tasso di Mortalità Perinatale Estesa
Num. annuale nati morti + morti nelle prime 4 settimane di vita
Num. nati vivi + nati morti nello stesso anno1.000
Indici di mortalità fetale e infantile secondo il periodo di gestazione o l’età del decesso
t
Fecondazione 0Nascita
7 Giorni196° Giorno(28 settimane)
1 Mese 12 Mesi
Tasso di Abortività
Tasso di mortalità perinatale
Tasso di natimortalità
Tasso di mortalità neonatale precoce
Tasso di mortalità neonatale tardiva
Tasso di mortalità neonatale estesa
Tasso di mortalità perinatale estesa Tasso di mortalità
post-neonatale
Mortalità Infantile
Tasso di mortalità infantile
Mortalità Fetale
Precoce Tardiva
During first year
(N)
< 1 day
(N)
1-6 days
(N)
7-27 days
(N)
28-364 days
(N)
Causes of Infant Death Total infant
deathsNumber of infant deaths (N) at ages (in days)
ICD 10 Codes Cause Groupings Sex
A00-B99 Infectious and parasitic diseasesM 291 7 7 14 263 0
F 231 6 8 8 209 0
A00-A09 Intestinal infectious diseasesM 105 2 4 7 92 0
F 59 0 1 7 51 0
E40-E64 Nutritional deficienciesM 60 1 0 2 57 0
F 33 0 0 4 29 0
G00-G98 Diseases of the nervous systemM 101 0 6 12 83 0
F 91 4 4 17 66 0
G00,G03 MeningitisM 43 0 2 6 35 0
F 33 0 0 12 21 0
J00-J98 Diseases of the respiratory systemM 442 1 5 13 422 1
F 381 1 1 21 358 0
J12-J18 PneumoniaM 179 1 3 7 168 0
F 150 0 1 13 136 0
Q00-Q99 Congenital anomaliesM 1249 302 276 229 442 0
F 1196 339 264 188 405 0
Q20-Q28 Congenital anomalies of heart and circulatory
system
M 471 28 92 125 226 0
F 395 24 73 92 206 0
P00-P96 Certain conditions originating in the perinatal periodM 3259 1135 1294 646 184 0
F 2313 744 920 540 109 0
P10-P15 Birth traumaM 6 0 3 3 0 0
F 7 0 3 4 0 0
P20-P28 Hypoxia and birth asphyxiaM 1364 444 663 194 63 0
F 934 282 464 157 31 0
R00-R99 Signs, symptoms and ill-defined conditionsM 348 11 25 24 288 0
F 239 9 19 18 192 1
R95 Sudden infant death syndromeM 183 2 13 17 151 0
F 118 5 7 12 94 0
Argentina
Causes of Infant Death Total infant deaths
Number of infant deaths (N) at ages (in days)
01-07 Infectious and parasitic diseasesM 13 0 1 1 11 0
F 3 0 0 0 3 0
01 Intestinal infectious diseasesM 4 0 0 0 4 0
F 0 0 0 0 0 0
19 Nutritional deficienciesM 0 0 0 0 0 0
F 0 0 0 0 0 0
22 Diseases of the nervous systemM 38 0 1 5 32 0
F 21 0 1 0 20 0
220 MeningitisM 4 0 0 2 2 0
F 2 0 0 0 2 0
31-32 Diseases of the respiratory systemM 15 0 0 1 14 0
F 18 0 0 2 16 0
321 PneumoniaM 9 0 0 1 8 0
F 8 0 0 2 6 0
322 InfluenzaM 1 0 0 0 1 0
F 0 0 0 0 0 0
44 Congenital anomaliesM 408 99 90 95 124 0
F 345 65 64 71 145 0
442 Congenital anomalies of heart and circulatory system
M 178 17 43 57 61 0
F 149 10 27 47 65 0
45 Certain conditions originating in the perinatal period
M 755 274 268 161 52 0
F 614 212 222 134 46 0
453 Birth traumaM 35 4 14 13 4 0
F 29 1 18 6 4 0
454 Hypoxia and birth asphyxiaM 475 160 184 101 30 0
F 383 118 157 86 22 0
46 Signs, symptoms and ill-defined conditionsM 52 0 0 4 48 0
F 35 0 0 2 33 0
466 Sudden infant death syndromeM 17 0 0 4 13 0
F 12 0 0 1 11 0
Italia
Altre fonti dati
Notifica di malattie infettive
Documentazione ospedaliera e di altri servizi sanitari
Certificati medici per i controlli delle assenze per malattia negli ambienti di lavoro
Documentazione sanitaria degli istituti previdenziali
La registrazione delle nascite
Notifica delle malattie infettive
Qualità delle fonti!!!!
Notifica malattie infettive: sottostima ad eccezione di casi più rari o più gravi
Schede di mortalità: incomplete, compilate erroneamente
Documentazione clinica: non include le patologie con decorso più benigno (non ricoverati), include i casi più gravi (ricoverati) Obiettivi diversi: diagnosi, descrizione trattamento,
esito, fini amministrativi/gestionali/analisi costi
informazioni raccolte con obiettivi, definizioni, criteri diversiDati eterogenei
Registri Obiettivi
Monitoraggio epidemiologico Studio dei fattori di rischio Studio dell’evoluzione clinica di una patologia Impatto delle politiche sanitarie Post marketing …
Ospedalieri Popolazione
I registri tumori Sono strutture impegnate nella raccolta di informazioni sui malati di
cancro residenti in un determinato territorio. Sono necessari perché in nessuna struttura ospedaliera italiana,
pubblica o privata, c'è l'obbligo di archiviare i dati relativi alla diagnosi e alla cura dei tumori. Se si vuole sorvegliare l'andamento della patologia oncologica occorre quindi andare a ricercare attivamente le informazioni: i registri tumori italiani si sono assunti questo compito.
Attualmente sono attivi 28 registri che seguono complessivamente un quarto della popolazione italiana.
Informazioni raccolte: tipo di cancro diagnosticato, il nome, l’indirizzo, l’età e il sesso del malato, le condizioni cliniche in cui si trova, i trattamenti che ha ricevuto e sta ricevendo e l'evoluzione della malattia.
Dati essenziali per la ricerca sulle cause del cancro, per la valutazione dei trattamenti più efficaci, per la progettazione di interventi di prevenzione e per la programmazione delle spese sanitarie.
Flussi informativi registri tumori Schede di Dimissione Ospedaliera (Sdo)
Raccolgono in sintesi le informazioni principali su ciascun ricovero di un paziente. Il vantaggio di questa fonte è legato alla disponibilità di queste informazioni per qualsiasi ricovero in strutture pubbliche o private effettuato su tutto il territorio italiano.
Archivi di anatomia e citologia patologicaQuesti archivi garantiscono il più alto livello di precisione della diagnostica del singolo caso secondo regole codificate a livello internazionale. Mediamente, in Italia, oltre l’80% dei casi è corredato da conferma isto-patologica
Cartelle clinicheLe cartelle cliniche hanno un ruolo di precisazione e integrazione delle informazioni sui casi che spesso la gestione automatica non riesce a garantire. In genere sono consultate presso le Azienda Ospedaliere, più raramente presso i medici curanti.
Certificati di morteTale fonte risulta essenziale per recuperare casi precedentemente sfuggiti alla rilevazione d’incidenza.
NORD=36,8% CENTRO=25,5% SUD E ISOLE=11,5%
Copertura
15 milioni di italiani (26% della popolazione) vivono in aree coperte dall’attività dei Registri tumori.
La popolazione coperta da un Registro varia da dimensioni regionali (Umbria) o quasi (Veneto) a dimensioni provinciali o di singola città (Torino).
Tumori maligni negli uomini in Italia 1998-2008Tassi/proporzioni grezzi (per 100.000 abitanti)
Classi d'età Popolazione Mortalità
(n. casi)
Mortalità (tasso grezzo)
Incidenza (n. casi)
Incidenza (tasso)
Prevalenza (n. malati)
0-84 27627473 78034 282.45 125838 455.48 574283
0-84 27636810 77622 280.87 126450 457.54 596512
0-84 27617064 76565 277.24 127252 460.77 619776
0-84 27604521 76474 277.03 128318 464.84 644630
0-84 27601866 76659 277.73 129753 470.09 671813
0-84 27601340 76931 278.72 131305 475.72 700193
0-84 27589758 76975 279.00 132534 480.37 727345
0-84 27552117 76416 277.35 132928 482.46 750038
0-84 27496828 75434 274.34 132747 482.77 769338
0-84 27439668 74424 271.23 132500 482.88 788140
0-84 27379215 73355 267.92 132141 482.63 806103
Tumori maligni negli uomini in Italia 1998-2008
Periodo Classi d'età Mortaltà (std ita)
Incidenza (std ita)
Prevalenza (std ita)
1998 0-84 303.45 485.61 2207.73
1999 0-84 297.95 481.99 2266.26
2000 0-84 289.00 477.74 2320.43
2001 0-84 282.85 473.21 2374.46
2002 0-84 277.10 469.09 2430.38
2003 0-84 271.35 464.85 2484.25
2004 0-84 265.51 460.33 2534.27
2005 0-84 259.52 455.56 2579.56
2006 0-84 253.38 450.51 2619.53
2007 0-84 247.41 445.44 2657.75
2008 0-84 241.37 440.14 2693.64
Tumori maligni negli uomini in Italia 1998-2008: tassi standardizzati
Trend di mortalità per tumori nelle donne
Trend di mortalità per tumori negli uomini
Registri delle malformazioni congeniteUn network a livello europeo: EUROCAT
A European network of population-based registries for the epidemiologic surveillance of congenital anomalies
Started in 1979 More than 1.5 million births surveyed per year in Europe 43 registries in 20 countries 29% of European birth population covered High quality multiple source registries, ascertaining terminations
of pregnancy as well as births WHO Collaborating Centre for the Epidemiological Surveillance
of Congenital Anomalies (www.who.int/genomics)
Obiettivi di EUROCAT
To provide essential epidemiologic information on congenital anomalies in Europe.
To facilitate the early warning of new teratogenic exposures. To evaluate the effectiveness of primary prevention. To assess the impact of developments in prenatal screening. To act as an information and resource center for the population,
health professionals and managers regarding clusters or exposures or risk factors of concern.
To provide a ready collaborative network and infrastructure for research related to the causes and prevention of congenital anomalies and the treatment and care of affected children
To act as a catalyst for the setting up of registries throughout Europe collecting comparable, standardised data.
Link Utili
AIRTUM: associazione italiana registri tumori
http://www.registri-tumori.it/cms/#
EUROCAT
http://www.eurocat.ulster.ac.uk/
Registri
ProblematicitàProblematicità
Qualità dei dati (diagnosi, definizione caso, completezza dei dati, copertura, fonti dati)
Monitoraggio qualità dei dati Privacy Supporti per raccolta/analisi dati (cartaceo, software, on-
line) Proprietà/pubblicazione dei dati Costi, tempi di realizzazione, sostenibilità a lungo termine
Studi ecologici
Studi ecologici
Vantaggi Economici e rapidi
Statistiche correnti sono generalmente disponibili per area
Utili per generare ipotesi
Studi ecologici Svantaggi
Le misure di esposizione sono surrugati (definite usando la media della variabile in studio nella popolazione)
Possono esistere differenze nel modo in cui i dati sono raccolti nelle diverse aree geografiche
Qualità della diagnosi Classificazione della malattia Completezza della notifica dei casi Differente sopravvivenza
Possono esistere differenze nel modo in cui la variabile di esposizione è raccolta
Informazioni sui fattori di confondimento sono spesso assenti
Studi epidemiologici – link utile http://www.bmj.com/epidem/epid.html
TASSI SPECIFICI
Mortalità per classi d’età in SveziaEtà Deceduti Popolazione Tasso per 1000
persone-anno
Tutte le età 73,555 7,496,000 9.8
0-29 3,523 3,145,000 1.130-59 10,928 3,057,000 3.660+ 59,104 1,294,000 45.7
Mortalità per classi d’età in PanamaEtà Deceduti Popolazione Tasso per 1000
persone-anno
Tutte le età 8,281 1,075,000 7.7
0-29 3,904 741,000 5.3 30-59 1,421 275,000 5.2 60+ 2,956 59,000 50.1
Standardizzazione diretta
Tassi di mortalità età-specifici
(per 1000 persone-anno)
Svezia Panama Standard (Mondo)
0-29 1.1 5.3 56,000
30-59 3.6 5.2 33,000
60 + 45.7 50.1 11,000
Totale 100,000
Tasso di mortalità standardizzato per età (Svezia)
= (1.1 x 56,000) + (3.6 x 33,000) + (45.7 x 11,000)
100,000= 6.8 per 1000 persone-anno
(tasso grezzo = 9.8)
Standardizzazione diretta
Tassi di mortalità età-specifici(per 1000 persone-anno)
Svezia Panama Standard (Mondo)
0-29 1.1 5.3 56,000
30-59 3.6 5.2 33,000
60 + 45.7 50.1 11,000
Totale 100,000
Tasso di mortalità standardizzato per età (Panama)
= (5.3 x 56,000) + (5.2 x 33,000) + (50.1 x 11,000)
100,000= 10.2 per 1000 persone-anno
(tasso grezzo = 7.7)
STANDARDIZZAZIONE INDIRETTA
Usata quando ignoti i tassi età-specifici di una popolazione tassi età-specifici eccessivamente variabili perché troppo
piccoli
Svezia PanamaEtà Popolazione Tasso per 1000 Età
persone-anno
0-29 3,145,000 1.1 741,00030-59 3,057,000 3.6 275,00060+ 1,294,000 45.7 59,000
Totale deceduti Panama = 8281
STANDARDIZZAZIONE INDIRETTA
Calcolo decessi attesi nella popolazione di Panama:
Età Decessi attesi
0-29 0.0011 x 741,000 = 814.5
30-59 0.0036 x 275,000 = 990.0
60+ 0.0457 x 59,000 = 2696.3
Totale decessi attesi = 4501.4
STANDARDIZZAZIONE INDIRETTA
Rapporto Standardizzato di mortalità (SMR) =
= Decessi Osservati = O
Decessi Attesi E
SMR Panama (%) = 8281 = 184
4501,4 la mortalità osservata a Panama è l’84% più alta di quella attesa se la
popolazione avesse la stessa mortalità degli svedesi
Entrambi i metodi (diretto e indiretto) hanno fornito risultati del tutto sovrapponibili.
Il processo della standardizzazione ha messo in evidenza che, nonostante il suo tasso grezzo fosse nettamente inferiore, la mortalità nella popolazione panamense è risultata maggiore rispetto a quella della popolazione svedese.
I tassi standardizzati forniscono una valida misura per effettuare confronti, perché rimuovono gli effetti delle differenze nelle strutture delle popolazioni.
Attenzione però, il valore del tasso standardizzato è senza senso in termini assoluti, perché è stato costruito statisticamente, scegliendo uno standard.