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Qualitätsbericht Hephata-Klinik 2006 31. Oktober 2007 1
Strukturierter Qualitätsberichtfür das Berichtsjahr 2006
für die Hephata-Klinik31. Oktober 2007
Qualitätsbericht Hephata-Klinik 2006 31. Oktober 2007Qualitätsbericht Hephata-Klinik 2006 31. Oktober 2007 2
Vorwort
Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser,
wir begrüßen Sie und freuen uns, dass Sie-sich für die Hephata-Klinik interessieren.
Unser Qualitätsbericht stellt Ihnen die Hepha-ta-Klinik vor. Er soll Sie als Patient, Angehöri-ger, Einweisender und Interessierter überunsere Klinik und unsere diagnostischen undtherapeutischen Angebote informieren.
Die Hephata-Klinik ist ein organisatorischeigenständiger Geschäftsbereich von HephataDiakonie im nordhessischen Schwalmstadt-Treysa.
Zurückgehend auf eine über 80-jährige Tradi-tion, zunächst als Allgemein-Krankenhaus,wurde das Leistungsspektrum vor einigenJahrzehnten auf die Bereiche der Neurologie,Psychiatrie und Psychotherapie konzentriertund ausgebaut.
Äußerlich einladend und architektonischansprechend bietet die Hephata-Klinik eineangenehme Atmosphäre zum Gesundwerden.
Wir sind eine Klinik mit wohnlicher Atmo-sphäre und ganzheitlicher Betreuung derPatienten.
Wir sind eine medizinisch anerkannte Fachkli-nik für sämtliche neurologischen, psychiatri-schen und psychotherapeutischen Erkran-kungen mit allen diagnostischen und thera-peutischen Möglichkeiten. Darüber hinaussind wir ein zertifiziertes Schlafmedizinischesund Epilepsie-Zentrum.
In den letzten Jahren wurde der Bereich Psy-chiatrie in unserer Klinik weiter ausgebaut.Für unsere psychiatrischen Patienten bietenwir nun ergänzend noch eine Tagesklinik undeine Psychiatrische Institutsambulanz an.
Der Qualitätsbericht soll Ihnen einen Über-blick über unsere Klinik geben und wird vonuns regelmäßig überarbeitet. In unsererHephata-Klinik wurden schon im Jahr 1998die Themen Qualitätsmanagement und Quali-tätssicherung als wichtige Bereicherung fürdie Hephata-Klinik identifiziert und die Zertifi-zierung der Hephata-Klinik beschlossen. ImJahr 2000 wurde die Klinik erfolgreich nachder DIN ISO 9001 zertifiziert und in den Jah-ren 2004 und 2007 fanden erfolgreicheRezertifizierungen statt.
Der Qualitätsbericht enthält alle wesentlichenInformationen über unsere Klinik. Wir freuenuns über ihr Interesse an unserer Klinik undhoffen, dass Sie die Informationen für sichnutzen können.
Die Klinikleitung der Hephata-Klinik
Qualitätsbericht Hephata-Klinik 2006 31. Oktober 2007 3
Verantwortliche für den Qualitätsbericht:
Geschäftsführung Iris Deisenroth,
Dipl. Betriebswirtin
Ärztliche Leitung Prof. Dr. Geert Mayer,
Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie,
Schlafmedizin und Epileptologie Plus
Pflegedienstleitung Inge Wickert,
staatl. geprüfte Pflegedienstleiterin und Betriebswirtin (VWA)
Die Klinikleitung, vertreten durch Frau I. Deisenroth,
ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit
der Angaben im Qualitätsbericht
Tel.: 06691/182010
Ansprechpartner
Qualitätsbeauftragte Ruth Engelbrecht, Dipl. Sozialarbeiterin
Tel.: 06691/182029
Herausgeber:Hephata-Klinik
Schimmelpfengstr. 634613 Schwalmstadt
Qualitätsbericht Hephata-Klinik 2006 31. Oktober 2007 4
InhaltsverzeichnisInhaltsverzeichnis 3
A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten der Hephata-Klinik 7
A-1 Allgemeine Kontaktdaten der Hephata-Klinik 7
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 7
A-3 Standort 7
A-4 Name und Art des Krankenhausträgers 8
A-5 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? 8
A-6 Organisationsstruktur 8
A-7 Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie? 8
A-8 Fachübergreifende Versorgungsschwerpunkte 8
A-9 Fachübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik 9
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses 10
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 12
A-12 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach § 108/109 SGB V 13
A-13 Fallzahlen der Hephata-Klinik 13
B-1 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen 14
B-1.1 Name der Fachabteilungen: 14
B-1.1 Neurologie: 14
B-1.2 Versorgungsschwerpunkte Neurologie: 14
B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung 15
B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung 16
B-1.5 Fallzahlen der Fachabteilung 16
B-1.6 Hauptdiagnosen der Fachabteilung nach ICD 16
B-1.7 Prozeduren nach OPS 16
B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 17
B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 17
B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 17
B-1.11 Apparative Ausstattung 17
B-1.12 Personelle Ausstattung 18
B-2.1 Psychiatrie und Psychotherapie: 19
B-2.2 Medizinisches Leistungsspektrum Psychiatrie und Psychotherapie: 19
B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung 20
Qualitätsbericht Hephata-Klinik 2006 31. Oktober 2007 5
B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung 20
B-2.5 Fallzahlen der Fachabteilung 20
B-2.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen im Berichtsjahr 20
B-2.7 Prozeduren nach OPS 20
B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 21
B-2.9 Mindestens die 10 häufigsten Operationen im Berichtsjahr 21
B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 21
B-2.11 Apparative Ausstattung 21
B-2.12 Personelle Ausstattung 22
B-3.1 Schlafmedizin: 23
B-3.2 Medizinisches Leistungsspektrum Schlafmedizinisches Zentrum: 23
B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung 24
B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung 24
B-3.5 Fallzahlen der Fachabteilung 24
B-3.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen im Berichtsjahr 24
B-3.7 Prozeduren nach OPS 24
B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 25
B-3.9 Mindestens die 10 häufigsten Operationen im Berichtsjahr 24
B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 25
B-3.11 Apparative Ausstattung 25
B-2.12 Personelle Ausstattung 25
C Qualitätssicherung 26
C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V 26
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V) 27
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an
Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137 f SGB V 27
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der extern vergleichenden Qualitätssicherung 27
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 27
D-1 Qualitätspolitik 28
D-2 Qualitätsziele 29
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagment 30
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagement 32
D-5 Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 32
E-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 33
Qualitätsbericht Hephata-Klinik 2006 31. Oktober 2007 6
A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten der Hephata-Klinik
A-1 Allgemeine Kontaktdaten der Hephata-Klinik
Straße: Schimmelpfengstr. 6PLZ und Ort: 34613 Schwalmstadt
Für stationäre Patienten:
E-Mail-Adresse: [email protected].: 06691 182010
Für ambulante neurologische Patienten:
E-Mail-Adresse: [email protected].: 06691 182002
Für ambulante psychiatrische Patienten (PIA): Tel.: 06691 182066
Internetadresse: www.hephata.de/klinik
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
Institutionskennzeichen: 260620590
A-3 Standort
Institutionskennzeichen: 260620590
So finden Sie uns:
Qualitätsbericht Hephata-Klinik 2006 31. Oktober 2007 7
A-4 Name und Art des KrankenhausträgersKrankenhausträger: Hephata
Hessisches Diakoniezentrum e.V.34613 Schwalmstadt
Art: freigemeinnütziges Plankrankenhaus
A-5 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus?
Akad. Lehrkrankenhaus: Nein
A-6 Organisationsstruktur
A-7 Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie?
JA
A-8 Fachübergreifende Versorgungsschwerpunkte
Ambulante Angebote: Psychiatrische InstitutsambulanzErmächtigungsambulanz PsychiatrieErmächtigungsambulanz Neurologie
Name der FachabteilungZahl derBetten
Zahl derstationären
Fälle
HA (Hauptabteilung) oder
BA (Belegabteilung)
Ambulant
Neurologie 45 1616 HA ja
Psychiatrie 45 895 HA ja
Name der Fachabteilung/teilstätionär
Zahl derBetten
Zahl derFälle
HA (Hauptabteilung) oder
BA (Belegabteilung)
Ambulant
Psychiatrische Tagesklinik 13 45 HA ja
Nr.Fachabteilungsübergreifender
VersorgungsschwerpunktFachabteilungen, die
beteiligt sindKommentar/
Erläuterungen
VS03 SchlaganfallzentrumNeurologieRadiologie
Facharzt f. Innere Medizin
Lyse-Behandlung24-Stunden-Monitoring
VS00 EpilepsiezentrumNeurologiePsychiatrie
NeuropsychologieEpilepsieberatungsstelle
VS00 Schlafmedizinisches ZentrumNeurologieRadiologie
DGSM akkreditiert
Qualitätsbericht Hephata-Klinik 2006 31. Oktober 2007 8
Nr.Medizinisch-Pflegerisches
LeistungsangebotKommentar / Erleuterungen
MP03Angehörigenbetreuung/-beratung/-
seminare
Sozialdienst, Epilepsieberatung, MS-Beratung,Präventionsprogramm für Kinder depressiver
Eltern, Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen
MP04 Atemgymnastik
MP05 Babyschwimmen Angebot durch externe Hebamme
MP06 Basale Stimulation
MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter
MP08 Berufsberatung/ RehabilitationsberatungEpilepsieberatungsstelle/ Sozialdienst/ Zusam-
menarbeit mit Psychosozialem Dienst
MP09 Besondere Betreuung von Sterbenden Seelsorger im Haus, Sterbebegleitung
MP10 Bewegungsbad/ Wassergymnastik
MP11 Bewegungstherapie Nordic walking, freies Schwimmen
MP12 Bobath-TherapieAusgebildete Therapeutin speziell für cerebral
geschädigte Kinder, McKenzie
MP14 ErnährungsberatungBELA- Ernährungsgruppe, allgemeine Diätbera-
tung, Therapieküche, Haushaltstraining
MP15 Entlassungsmanagement Pflegeüberleitung
MP16 ErgotherapieCog Pack (Hirnleistungstraining), Therapie bei
Bedarf auch am Wochenende
MP17 Bezugspflege
MP24 Lymphdrainage
MP25 Massage
MP28 Aromatherapie
MP31 Physikalische Therapie Therapie bei Bedarf auch am Wochenende
MP32 PhysiotherapieMcKenzie, Schlingentisch, Therapie bei Bedarf
auch am Wochenende
A-9 Fachübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Qualitätsbericht Hephata-Klinik 2006 31. Oktober 2007 9
MP33 Präventionskurse (auch ambulant)Psychoedukation, Depressionsgruppe, Sucht-
gruppe, Neuropsychologie, BELA- Ernnäh-rungsgruppe, Angstgruppe
MP34Psychologisches/ psychotherapeutisches
LeistungsangebotEinzel- und Gruppentherapie
MP35 Rückenschule
MP39Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung
von Patienten und AngehörigenMS-Beratung, Depressionsgruppe, MOSES
(Modulare Schulung Epilepsie)
MP40 Spezielle EntspannungstherapieProgressive Muskelentspannung, Feldenkrais,
Aquahealing
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegeexperten zu den nationalen Standards
MP44 Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie Therapie bei Bedarf auch am Wochenende
MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen Therapie bei Bedarf auch am Wochenende
MP49 Wirbelsäulengymnastik McKenzie, Brügger, Brunkow
MP51 Wundmanagementspezielle Versorgung chronischer Wunden wie
Dekubitus und Ulcus cruris
MP52Zusammenarbeit mit/ Kontakt
zu Selbsthilfegruppen
Anonyme Alkoholiker, Freundeskreis, Depash(Selbsthilfegruppe für Panik- und Angststörun-gen), Pash (Selbsthilfegruppe für Panik- und
Angststörungen)
MP00 Patientenschule
MP00 Krankenpflegehilfeschule
Qualitätsbericht Hephata-Klinik 2006 31. Oktober 2007 10
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr. Serviceangebot Kommentar/ Erläuterungen
SA01 Aufenthaltsräume Auf jeder Station
SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Auf jeder Station
SA04 Fernsehraum Auf jeder Station
SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen/ Bäder Auf jeder Station
SA08 Teeküche für Patienten Auf jeder Station
SA09 Unterbringung BegleitpersonBei medizinischer Notwendigkeit kostenfrei,
sonst kostenpflichtig möglich
SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Auf jeder Station
SA17 Rundfunkempfang am Bett
SA18 Telefon
SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer
SA20Frei wählbare Essenszusammenstellung
(Komponentenwahl)
SA21Kostenlose Getränkebereitstellung
(Mineralwasser)
SA22 Bibliothek
SA23 Cafeteria Im Nebengebäude
SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Im Nebengebäude
SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen Andachtsraum
SA30Klinikeigene Parkplätze für Besucher und
Patientenkostenfrei
SA32 Maniküre/ Pediküre Externe Fußpflege kommt ins Haus
SA33 Parkanlage
SA36 Schwimmbad Auch für Selbsthilfegruppen (z.B. Rheumaliga)
SA41 DolmetscherdiensteDolmetscher, auch Gebärdendolmetscher,
kommen bei Bedarf ins Haus
SA42 SeelsorgeGesprächskreise, Andachten und aufsuchende
Tätigkeit durch angestellten Pfarrer, Pastoralpsychologe und Supervisor
SA00 Therapieküche für Patienten
SA00 Gruppenräume für Selbsthilfegruppen
Qualitätsbericht Hephata-Klinik 2006 31. Oktober 2007 11
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
Die Schwerpunkte der Auftragsforschung 2006 lagen im Bereich Epilepsie (3 pharmakologischeStudien), Narkolepsie (2 Studien, davon eine Studie für die europäische Medikamenten-Zulas-sungsstelle), Insomnie (2 Studien) und Restless Legs (2 Studien).
Industrieunabhängige Studien wurden und werden im Bereich Neurodegeneration in Zusammen-arbeit mit der Universität Marburg prospektiv durchgeführt. Die REM Schlafverhaltensstörung ist
in 60% aller Fälle ein Frühsymptom neurodegenerativerErkrankungen wie z.B. Parkinson Erkrankung und Demenz. Zielder Studie ist es bei der Diagnose der Erkrankung Methodenzu prüfen, die anzeigen, ob sich später (oft mit bis zu 20 Jah-ren Verzögerung) eine neurodegenerative Erkrankung einstelltund Schutzmassnahmen gegen das Auftreten der Neurodege-neration zu entwickeln. Hierzu wurden automatische Analysen der Muskel-aktivität im REM Schlaf entwickelt, neue Bildgebungsverfahrenund Ultraschalluntersuchungen eingesetzt. Ergebnisse der fort-laufenden Untersuchungen wurden bereits auf internationalenKongressen und in medizinischen Journalen veröffentlicht. Dadie Definitionen der REM Schlafverhaltensstörung bisher nicht
ausreichend festgelegt sind wurde auf unsere Initiative hin eine internationale Arbeitsgruppe zurneuen Klassifikation eingerichtet (Europa, USA, Japan).
Ein weiteres fortlaufendes Projekt befasst sich seit 2004 mit der Erfassung von Daten narkolepti-scher Patienten. Diese Daten werden regelmässig jährlich hinsichtlich des Verlaufs dieser selte-nen Erkrankung, der Begleiterkrankungen, Genetik und Überträgersubstanzen (Hypocretin imNervenwasser) ausgewertet und veröffentlicht. Inzwischen existiert eine große Datenbank mitüber 300 Datensätzen nicht nur von Narkolepsiepatienten, sondern auch Patienten mit Schlaf-wandeln, REM-Schlafverhaltensstörung und idiopathischer Hypersomnie sowie dem extrem sel-tenen Kleine Levin Syndrom. Es wurde eine europäische Vernetzung für die Nutzung der Narko-lepsiedaten beschlossen (Kooperationspartner: Universitäten Montpellier, Zürich, Madrid, Leyden,
Kopenhagen, Prag, Mailand). In Zusammenarbeit mit der Neu-rologischen Universitätsklinik Marburg wurden Lebensquali-tätsdaten von Patienten mit Narkolepsie und Restless LegsSyndrom (unruhige Beine) erhoben und veröffentlicht.
Sammlungen klinischer schlafmedizinischer Fälle werden medi-zinisch und statistisch analysiert. So konnten wir nachweisen,dass die schlafspezifischen Charakteristika von erwachsenenPatienten mit rhythmischen Bewegungsstörungen im Schlafmit Weckreaktionen zusammenhängen. Außerdem konnten wirnachweisen, dass die internationale Klassifikation dieserBewegungsstörung im Schlaf nicht mehr zutreffend ist.
Mehrere Dissertationen setzen sich mit den Themen Narkolepsie, idiopathische Hypersomnie,Epilepsie bei Menschen mit Down Syndrom und REM Schlafverhaltensstörung auseinander.
Qualitätsbericht Hephata-Klinik 2006 31. Oktober 2007 12
Übersichtsartikel für die Begutachtung neurologischer Schlafstörungen und speziell für das Rest-less Legs Syndrom sowie zu Schlafstörungen in der Neurologie wurden gemeinsam mit Kollegenaus Deutschland veröffentlicht.
A-12 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach § 108/109 SGB V
(Stichtag 31.12. des Berichtsjahres)
Anzahl Betten. 90 stationär/ 13 teilstationär
A-13 Fallzahlen der Hephata-Klinik
Vollstationäre Fallzahl: 2511
Teilstationäre Patienten: 84 (bis II/2006 5 Plätze, ab III/2006 13 Plätze)
Ambulante Patienten: Erhebung erfolgt in Patientenzählweise:
Psychiatrische Institutsambulanz: 1840
Ermächtigungsambulanz Psychiatrie: 22 (ab IV/ 2006)
Ermächtigungsambulanz Neurologie: 1848
Qualitätsbericht Hephata-Klinik 2006 31. Oktober 2007 13
B-1 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B-1.1 Name der Fachabteilungen:
B-1.1 Neurologie
B-2.1 Psychiatrie und Psychotherapie
B-3.1 Schlafmedizin
B-1.1 Neurologie:
Straße: Schimmelpfengstr. 6
PLZ und Ort: 34613 Schwalmstadt
E-Mail-Adresse: Für stationäre Patienten: [email protected]
Für ambulante Patienten: [email protected]
Internetadresse: www.hephata.de/klinik
Hauptabteilung
B-1.2 Versorgungsschwerpunkte Neurologie:
Nr.Versorgungsschwerpunkt
der PsychiatrieKommentar/ Erläuterungen
VP01Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären
Erkrankungen
Schlaganfallintensivüberwachung,Komplexbehandlung (inkl. Therapien
am Wochenende), Lyse
VP02Diagnostik und Therapie sonstiger neurovaskulärer
Erkrankungen
VP03Diagnostik und Therapie entzündlicher
ZNS-Erkrankungen
VP04Diagnostik und Therapie neuroimmunologischer Erkran-
kungenMS-Beratung
VP05 Diagnostik und Therapie von AnfallsleidenEpilepsieberatung, MOSES- Schulung
VP06 Diagnostik maligner Erkrankungen des Gehirns
VP07 Diagnostik gutartiger Tumoren des Gehirns
VP08Diagnostik und Therapie von Erkrankungen
der Hirnhäute
Qualitätsbericht Hephata-Klinik 2006 31. Oktober 2007 14
VP09Betreuung von Patienten mit Neurostimulatoren
zur Hirnstimulation
VP10Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die
vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen
VP11Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen
Krankheiten und Bewegungsstörungen
VP12Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten
des Nervensystems
VP13Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krank-
heiten des Zentralnervensystems
VP14Diagnostik und Therapie von Krankheiten von Nerven,
Nervenwurzeln und NervenplexusErmächtigungen für evoziertePotentiale, EMG, ENG, NLG
VP15Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sons-
tigen Krankheiten des peripheren Nervensystems
VP16Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der
neuromuskulären Synapse und des Muskels
VP17Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und
sonstigen Lähmungssyndromen
VP18 Neurologische Notfall- und Intensivmedizin
VP19 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen
VP20 SpezialsprechstundeBotox, Refill-Center für intrathekale
Medikamenteninfusionssysteme
VP00 Sonstige
B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung
Eine Übersicht der Leistungsangebote der Hephata- Klinik finden Sie auf Seite 6.
Qualitätsbericht Hephata-Klinik 2006 31. Oktober 2007 15
B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung
Eine Übersicht der Leistungsangebote der Hephata- Klinik finden Sie auf Seite 7
B-1.5 Fallzahlen der Fachabteilung
Stationäre Fallzahl: 935
B-1.6 Hauptdiagnosen der Fachabteilung nach ICD
B-1.7 Prozeduren nach OPS
(Erhebung erfolgt für die Bereiche Neurologie/ Schlafmedizin gemeinsam)
RangICD-103-stellig
AbsoluteFallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1 G40 279 Epilepsie
2 I63 111 Schlaganfall
3 M51 59 Sonstige Bandscheibenschäden
4 G45 56 Schlaganfall mit Rückbildung innerhalb von 24 Stunden
5 G45 43 Sonstige extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen
6 R55 35 Synkope und Kollaps
7 G20 34 Parkinson-Syndrom
8 G35 30 Multiple Sklerose
9 M54 27 Rückenschmerzen
10 I67 21 Sonst. zerebrovaskulären Krankheiten
RangOPS
4-stelligFallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 1790 1705 Polysomnographie
2 1207 1007 EEG
3 3200 848 CT Schädel
4 8561 461 Funktionsorientierte physikalische Therapie
5 8717 328 Einstellung auf Überdrucktherapie
6 1795 164 MSLT (Schlaflatenztest)
7 1204 161 Untersuchung des Liquorsystems
8 3820 110 MRT Schädel
9 8981 108 Komplexbehandlung Schlaganfall
10 8650 81 Elektrotherapie
Qualitätsbericht Hephata-Klinik 2006 31. Oktober 2007 16
Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz
Sprechstunde Neurologie Ermächtigungsambulanz
Sprechstunde Neurophysiologie Ermächtigungsambulanz
Sprechstunde Botox
Physiotherapie
Refill-Center für intrathekale Medi-kamenteninfusionssysteme
Knochendichtemessungen
B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
B-1.9 Ambulante Operationen nach §115b SGB V
Entfällt, da in der Hephata- Klinik keine Operationen oder Eingriffe vorgenommen werden.
B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft?
Nicht vorhanden
B-1.11 Apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte Kommentar/ Erläuterung
AA01 Angiographiegerät In Kooperation mit externer Praxis
AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie
AA08 Computertomograph (CT)
AA11Elektrographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der
NervenleitgeschwindigkeitNLG, EMG, ENG, EP
AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) In Kooperation mit externer Praxis
AA26 Posittronenemissionstomograph (PET) In Kooperation mit externer Praxis
AA27 Röntgengerät 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben
AA28 Schlaflabor
AA29 Sonographiegerät/ Dopplerduplexsonographie
AA32Szintigraphiescanner/ Gammakamera
(Szintillationskamera)In Kooperation mit externer Praxis
AA00 Magnetstimulator
Qualitätsbericht Hephata-Klinik 2006 31. Oktober 2007 17
B-1.12 Personelle Ausstattung
B-1-12.1 Ärzte
B-1-12.2 Pflegepersonal
B-1-12.3 Spezielles therapeutisches Personal
Für die Abteilung Neurologie steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung:
Anzahl Kommentar/ Ergänzung Fachexpertise der Abteilung
Ärzte insgesamt 5,33 VollkräfteWeiterbildungsbefugnis:
3 Jahre Neurologies.u.
Ärzte insgesamt 3 Vollkräfte
Nr. Facharztqualifikation Kommentar/ Ergänzung
AQ42 Neurologie
AQ23 Innere Medizin
Nr. Zusatzweiterbildung Kommentar/ Ergänzung
ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement
ZF39 Schlafmedizin
Anzahl Kommentar/ Ergänzung
Pflegekräfte insgesamt 16,95 Vollkräfte
Davon examinierteGesundheits- und Kran-
kenpfleger9,2 Vollkräfte
Gesundheits- und Krankenpfleger mit Zusatzausbildung Epilepsie, MS-Nurse,
Study-Nurse, Praxisanleiter
Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar/ Erläuterungen
SP04 Diätassistenten
SP05 Ergotherapeuten Wochenendverfügbarkeit
SP15 Masseure/ Med. Bademeister Wochenendverfügbarkeit
SP20 Pädagogen
SP21 Physiotherapeuten Wochenendverfügbarkeit
SP20 Dipl. Pädagogen
SP23 Dipl. Psychologen
SP25 Dipl. Sozialarbeiter
SP26 Dipl. Sozialpädagogen
SP00 Seelsorger
Qualitätsbericht Hephata-Klinik 2006 31. Oktober 2007 18
B-2.1 Psychiatrie und Psychotherapie:
Straße: Schimmelpfengstr. 6
PLZ und Ort: 34613 Schwalmstadt
E-Mail-Adresse: Für stationäre Patienten: [email protected]ür ambulante Patienten: [email protected]
Internetadresse: www.hephata.de/klinik
Hauptabteilung
B-2.2 Medizinisches Leistungsspektrum Psychiatrie und Psychotherapie:
Nr. Versorgungsschwerpunkt der Psychiatrie Kommentar/ Erläuterungen
VP01Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhal-
tensstörungen durch psychotrope Substanzen
VP02Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen
und wahnhaften Störungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen
VP04Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs-
und somatoformenStörungen
VP05Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten
mit körperlichen Störungen und Faktoren
VP06Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und
Verhaltensstörungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen
VP09Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotiona-
len Störungen mit Beginn inder Kindheit und JugendAb 17. Lebensjahr
VP10Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen
Störungen
VP12 SpezialsprechstundeErmächtigungsambulanz Schwer-
punkt Bipolare Störungen
VP12 Spezialsprechstunde Traumatherapie (EMDR)
Qualitätsbericht Hephata-Klinik 2006 31. Oktober 2007 19
B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung
Eine Übersicht der Leistungsangebote der Hephata- Klinik finden Sie auf Seite 6.
B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung
Eine Übersicht der Leistungsangebote der Hephata- Klinik finden Sie auf Seite 7.
B-2.5 Fallzahlen der Fachabteilung
Stationäre Fallzahl: 895
Teilstationäre Fallzahl: 84
B-2.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr
B-2.7 Prozeduren nach OPS
(Erhebung erfolgt nicht für den Bereich Psychiatrie/ Psychotherapie)
RangICD-103-stellig
Diagnose (umgangssprachliche Bezeichnung) Anzahl
1 F32 Depressive Episode 110
2 F33 Rezidivierende depressive Störung 110
3 F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 108
4 F20 Schizophrenie 53
5 F43 Anpassungsstörung 53
6 F31 Manisch-Depressive Störung 32
7 F41 Angst und depressive Störung 31
8 F25 Schizoaffektive Störung 25
9 F06 Organische wahnhafte Störungen 20
10 F60 Persönlichkeitsstörung 18
Qualitätsbericht Hephata-Klinik 2006 31. Oktober 2007 20
Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz
Sprechstunde Psychiatrie und Psychotherapie
Ermächtigungsambulanz
Psychiatrische InstitutsambulanzÄrztliche, pflegerische und sozial-
arbeiterische Betreuung
Psychoedukation
Depressionsgruppe
Suchtgruppe
Neuropsychologie
BELA- Ernährungsgruppe
Angstgruppe
B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
B-2.9 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr
Entfällt, da in der Hephata- Klinik keine Operationen oder Eingriffe durchgeführt werden.
B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft?
Nein
B-2.11 Apparative Ausstattung
Siehe B-1.11 (Gemeinsam mit den Bereichen Neurologie/ Schlafmedizin.)
Ergänzend speziell für die Psychiatrie/ Psychotherapie:
Nr. Vorhandene Geräte Kommentar/ Erläuterung
AA00 Cog Pack Hirnleistungstraining
AA00 Wiener Testgerät Psychologische Diagnostik
Qualitätsbericht Hephata-Klinik 2006 31. Oktober 2007 21
B-2.12 Personelle Ausstattung
B-2.12.1 Ärzte
B-2.12.2 Pflegepersonal
B-2.12.2 Pflegepersonal
Anzahl Kommentar/ Ergänzung Fachexpertise der Abteilung
Ärzte insgesamt 6,89 Vollkräfte s.u.
Davon Fachärzte 1,5 Vollkräfte
Nr. Facharztqualifikation Kommentar/ Ergänzung
AQ50 Psychiatrie und Psychotherapie
Nr. Facharztqualifikation Kommentar/ Ergänzung
ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement
Anzahl Kommentar/ Ergänzung
Pflegekräfte insgesamt 33,61 Vollkräfte
Davon examinierteGesundheits- und
Krankenpfleger17,92 Vollkräfte
Davon 5 Fachpflegekräfte in der Psychiatrie
Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar/ Erläuterung
SP01 Fachkrankenpfleger in der Psychiatrie
SP04 Diätassistenten
SP05 Ergotherapeuten
SP15 Masseure/ Medizinische Bademeister
SP20 Dipl. Pädagogen
SP23 Dipl. Psychologen
SP24 Dipl. Psychotherapeuten
SP25 Dipl. Sozialarbeiter
SP26 Dipl. Sozialpädagogen
SP00 Seelsorger
Qualitätsbericht Hephata-Klinik 2006 31. Oktober 2007 22
B-3.1 Schlafmedizin:
Straße: Schimmelpfengstr. 6
PLZ und Ort: 34613 Schwalmstadt
E-Mail-Adresse: Für stationäre Patienten: [email protected]ür ambulante Patienten: [email protected]
Internetadresse: www.hephata.de/klinik
Hauptabteilung
B-3.2 Medizinisches Leistungsspektrum Schlafmedizinisches Zentrum:
Nr. Versorgungsschwerpunkt der Schlafmedizin Kommentar/ Erläuterungen
VP01 Diagnostik und Therapie von Narkolepsie
VP02Diagnostik und Therapie der schlafbezogenen Atmungsstörungen (Schlaf-Apnoe-Syndrom)
VP03 Diagnostik und Therapie von Hypersomnie
VP04Diagnostik und Therapie von Insomnie
(Ein- und Durchschlafstörung)
VP05Diagnostik und Therapie von Parasomnie
(Schlafwandeln etc.)
VP06Diagnostik und Therapie von Bewegungsstörungen im
Schlaf (Restless- legs- Syndrom)
VP07Diagnostik und Therapie von
Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen
VP08 Diagnostik und Therapie Kleine-Levin-Syndrom
Qualitätsbericht Hephata-Klinik 2006 31. Oktober 2007 23
B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung
Eine Übersicht der Leistungsangebote der Hephata- Klinik finden Sie auf Seite 6.
B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung
Eine Übersicht der Leistungsangebote der Hephata- Klinik finden Sie auf Seite 7.
B-3.5 Fallzahlen der Fachabteilung
Stationäre Fallzahl: 681
B-3.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr
B-3.7 Prozeduren nach OPS
(Erhebung erfolgt für die Bereiche Neurologie/ Schlafmedizin gemeinsam)
RangICD-103-stellig
Diagnosen Fallzahl
1 G47 Schlafstörungen 648
2 F51 Nichtorganische Schlafstörungen 20
3 R06 Störung der Atmung 12
Aus Datenschutzgründen sind keine Fallzahlen unter 5 Fälle anzugeben, daher nur Nennung von Rang 1-3.
RangOPS
4-stelligFallzahl Prozeduren
1 1790 1705 Schlafableitung
2 1207 1007 EEG
3 3200 848 CT Schädel
4 8561 461 Funktionsorientierte physikalische Therapie
5 8717 328 Einstellung auf Überdrucktherapie
6 1795 164 MWT/ MSLT (Wach-, Schlaflatenztest)
7 1204 161 Untersuchung des Nervenwassers
8 3820 110 Kernspintomographie Schädel
9 8981 108 Komplexbehandlung Schlaganfall
10 8650 81 Elektrotherapie
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B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
B-3.9 Ambulante Operationen nach §115b SGB V
Entfällt, da in der Hephata- Klinik keine Operationen oder Eingriffe vorgenommen werden.
B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft?
Nicht vorhanden
B-3.11 Apparative Ausstattung
Siehe B-1.11 (Für die Bereiche Neurologie/ Schlafmedizin gemeinsam)
B-3.12 Personelle Ausstattung
Siehe B-1.12 (Für die Bereiche Neurologie/ Schlafmedizin gemeinsam)
B-3.12.3 Spezielles therapeutisches Personal
Für die Abteilung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung:
Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz
Sprechstunde Neurologie Ermächtigungsambulanz
Sprechstunde Neurophysiologie Ermächtigungsambulanz
Wach-, und Schläfrigkeitstestung(MWT, MSLT)
Maskentraining
Nachtableitung
Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar/ Erläuterungen
SP04 Diätassistenten
SP05 Ergotherapeuten
SP15 Masseure/ Med. Bademeister
SP20 Pädagogen
SP21 Physiotherapeuten
SP20 Dipl. Pädagogen
SP23 Dipl. Psychologen
SP24 Dipl. Psychotherapeuten
SP25 Dipl. Sozialarbeiter
SP26 Dipl. Sozialpädagogen
SP00 Seelsorger
SP00 Medizinisch-technische Assistenten für Funktionsdiagnostik
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C Qualitätssicherung
C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V
Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherungnach § 137 SGB V verpflichtet.
Die Hephata-Klinik erbringt keine Leistungen, die ein Teilnahme an den Maßnahmen der externenvergleichenden Qualitätssicherung (BQS- Verfahren) ermöglichen.
Allerdings zeigt die Erhebung aus dem 1. Quartal 2007 zu den im Krankenhaus erworbenenDruckgeschwüren (Dekubitus) eine Kennzahl von Null.
Das heißt, dass im 1. Quartal 2007 kein Patient einen Pflegeschaden durch Druckgeschwüre erlitten hat.
Qualitätsbericht Hephata-Klinik 2006 31. Oktober 2007 26
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V)
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherungvereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgendenQualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil:
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach § 137 f SGB V
Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP - Qualitätssiche-rungsmaßnahmen teil:
Entfällt
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der extern vergleichenden Qualitätssiche-rung
Entfällt
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V
Entfällt, da dies auf die Hephata-Klinik nicht zutrifft.
Bundesland Leistungsbereich Kommentar
Hessen Schlaganfall
Hessen Röntgen
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D Qualitätsmanagement
D-1 Qualitätspolitik
Das Unternehmenskonzept des Trägers Hephata enthält folgende Grundsätze:
• Hephata heißt „Öffne dich“
• Hephata ist ein diakonisches Unternehmen
• Wir fördern und pflegen, erziehen und heilen. Wir beraten, bilden aus und forschen. Wir bilden aus für Kirche und Diakonie.
• Im Mittelpunkt unseres Handelns steht der zu begleitende Mensch.
• Wir arbeiten eigenverantwortlich, kooperativ und partnerschaftlich.
• Wir gehen verantwortlich mit unseren Lebensgrundlagen um.
• Hephata steht in der Tradition des Hessischen Brüderhauses
• Wir setzen uns kritisch mit unserer Geschichte auseinander
• Wir engagieren uns für eine solidarische Gesellschaft
Qualitätsbericht Hephata-Klinik 2006 31. Oktober 2007 28
D-2 Qualitätsziele
Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden in derHephata-Klinik umgesetzt:
Kundenzufriedenheit
Wir wollen unseren Pat. ambulant und stationär unser therapeutisches Spektrum (medizinisch,psychologisch, pflegerisch, Therapie und Diagnostik) zur Bewältigung ihrer gesundheitlichen Pro-bleme zur Verfügung stellen.
Mitarbeiterzufriedenheit
Wir wollen das Vertrauen in unser QMS kontinuierlich aufbauen und so die Grundlage für zufrie-dene und motivierte Mitarbeiter in unserer Klinik schaffen.
Darstellung in der Öffentlichkeit
Wir wollen uns und unsere Leistung in der Öffentlichkeit gut präsentieren. Wir wollen mit anderen Einrichtungen, Diensten, Ärzten und unseren Kostenträgern partner-schaftlich zusammenarbeiten.
Einbeziehung von Lieferanten
Wir wollen mit allen kooperieren von denen wir bei unserer Arbeit abhängig sind, die uns helfenunserer Qualität zu erhalten und bei Bedarf weiter zu verbessern.
Beschwerdemanagement
Wir wollen alle geäußerten Beschwerden ernst nehmen, schnell bearbeiten und Wiederholungs-fehler vermeiden.
Forschung
Wir wollen mit unserer Forschung in der Schlafmedizin und in anderen Bereichen die Diagnostikund Behandlung kontinuierlich überprüfen und anhand der Ergebnisse Strategien entwickeln, diees uns ermöglichen effizienter zu arbeiten.
Wirtschaftliche Sicherheit
Wir wollen den Fortbestand der Hephata- Klinik sicherstellen und das Arbeitsfeld weiter ausbauen.
Qualitätsbericht Hephata-Klinik 2006 31. Oktober 2007 29
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagment
Bereits im Jahr 1998 wurden in der Hephata- Klinik die Themen Qualitätsmanagement und Quali-tätssicherung als wichtige Bereicherungen für die Hephata- Klinik identifiziert und die Einführungdes im Jahr 1999 beginnenden Qualitätsmanagementsystems festgeschrieben.
Für das Vorwärtskommen der Hephata- Klinik wurden die Bereiche Qualitätsverbesserung undQualitätsentwicklung als die zentralen Bereiche benannt.
Ein wichtiger Schwerpunkt lag auf der Installation eines Qualitätsmanagementsystems um denveränderten Anforderungen in der Patientenversorgung gerecht zu werden. Wir haben hier einSystem geschaffen, das uns ermöglicht unsere Qualität zu sichern und die Möglichkeit der konti-nuierlichen Überprüfung und bei Bedarf auch Verbesserung bietet.
Unser Qualitätsmanagementsystem wird durch unsere Qualitätsmanagementbeauftragte FrauEngelbrecht organisiert und in Kooperation mit der Klinikleitung aufrechterhalten und weiterentwi-ckelt.
Aufbauorganisation der mit dem Qualitätsmanagement vernetzten Vorgaben:
Qualitätsverantwortung
Jeder Mitarbeiter ist an unserem Qualitätsprozess beteiligt und für den Grad der Prozess- undErgebnisqualität mitbestimmend und verantwortlich. Jeder muss seine Mitverantwortung für Qua-lität erkennen, tragen und Vorschläge zur Verbesserung einbringen.
QualitätszieleAllen Mitarbeitern bekannt und werden regelmäßig hinsichtlich ihrer Erreichung überprüft und aktualisiert.
Qualitätsmanage-menthandbuch
Zentrales Dokument von dem alle weiter beschriebenen Vorgaben ausgehenund mit dem Qualitätsmanagement in Verbindung stehen. UmfassendeBeschreibung und Darstellung der Regelungen und Abläufe in unserer Klinik.
Behandlungsleitlinien
Beschreiben die wichtigsten, diagnosebezogenen Schritte in einem Hand-lungsablauf in der Patientenversorgung. Es wird hierbei der abzulaufendeProzeß beschrieben und vorgegeben. Sie werden interprofessionell entwi-ckelt und dargestellt.
Arbeitsanweisungen,Standards und
Prüfanweisungen
Konkrete, vorgegebene Schritte für einen durchzuführenden Arbeitsgang, inder Regel in der indirekten Patientenversorgung.
Dienstanweisungen Verbindliche Vorgaben aufgrund hausinterner Regelungen.
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Klinikleitung/ Steuergruppe
Die Klinikleitung trägt die Verantwortung für die Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung desQualitätsmanagementsystems. Die Schaffung von übergeordneten Rahmenbedingungen und dieFreigabe finanzieller und personeller Ressourcen liegt in der Verantwortung der Klinikleitung.
Lenkungsgremium
Das Lenkungsgremium trägt die Umsetzung der vereinbarten Maßnahmen im Qualitätsmanage-ment. Zu den Aufgaben gehören die jährliche Ergebniskonferenz und die Unterstützung der Errei-chung der Qualitätsziele.
Qualitätsbeauftragte
Die Verantwortung und Befugnisse der QMB erstrecken sich auf die Einführung, Entwicklung undAufrechterhaltung von Prozessen, die Kommunikation mit der Leitung bezüglich des QM Systems
und der notwendigen Verbesserunge sowie auf die Förderungdes Qualitätsbewusstseins in Hinblick auf die Kundenanforde-rungen. Im Einzelnen besteht die Zielsetzung der Funktion derQualitätsbeauftragten in der Begleitung, Unterstützung, Doku-mentation und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagement-systems. Die Beratung und Anleitung bei der Moderation vonVerbesserungsteams, in Fragen der Qualitätssicherung sowiedie Durchführung von Schulungen sind weitere Aufgabenbe-reiche. Die Qualitätsbeauftragte ist von der Klinikleitung beauf-tragt und unabhängig von allen Bereichen.
Moderatoren für Qualität
Es handelt sich hierbei um ausgewählte und geschulte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die aktivim Rahmen des Qualitätsmanagements die Umsetzung der Maßnahmen im Verbesserungswesenbegleiten und durchführen.
Sie wurden und werden an der Entwicklung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagement-systems beteiligt und aktiv eingebunden.
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D-4 Instrumente des Qualitätsmanagement
Folgende kontinuierlich eingesetzte Prozesse zur Messung und Verbesserung der Qualität wer-den in der Hephata-Klinik genutzt:
- Interne Auditinstrumente zur Überprüfung der Umsetzung nationaler Expertenstandards(Dekubitusprophylaxe, Entlassmanagement…)
- Beschwerdemanagement
- Fehler- und Risikomanagement
- Patientenbefragungen
- Maßnahmen zur Patienteninformation und -aufklärung
- Hygienemanagement
Ergebniskonferenz
Klinikleitung und Lenkungsgremium überzeugen sich regelmäßig von der Wirksamkeit des instal-lierten Qualitätsmanagementsystems im Rahmen der Ergebniskonferenz.
Durch geeignete Instrumente erfolgt eine Überprüfung, Fortschreibung und Anpassung der Zieleund Maßnahmen im Rahmen der Qualitätsverbesserung.
Die Ergebniskonferenz dienst der zentralen Überwachung,Überprüfung und Bewertung des gesamten Qualitätsentwick-lungsprozesses.
In der jährlichen Ergebniskonferenz nehmen die Teilnehmereine gezielte Gesamtbewertung der Ergebnisse aus dem QM-System vor. Dazu werden im Vorfeld Daten ermittelt, die zurEingabe der Bewertung Informationen liefern, so zum BeispielErgebnisse der internen Audits, Patientenbefragungen, Verbes-serungsteams…
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E-6 Bewertung des Qualitätsmanagements
Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung vonQualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen):
Mit dem Wiederholaudit im Jahre 2007 nach DIN ISO 9001:2000 wurde der Hephata-Klinikbescheinigt, dass in der gesamten Klinik ein Qualitätsmanagementsystem eingeführt ist und ent-sprechend umgesetzt wird. Das Zertifikat ist bis 2010 gültig. Es erfolgen jährliche Überwachungs-audits durch EQ ZERT.
Mindestens einmal jährlich wird die Wirksamkeit des Qualitätsmanagmentsystems durch interneAudits überprüft. Die Ergebnisse fließen in die Ergebniskonferenz ein.
Unsere Patienten werden über Patientenfragebögen angeregt, ihre persönlich Bewertung des Klinikaufenthaltes abzugeben.
D-5 Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum
Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeit-raum durchgeführt worden:
- Einführung der Psychoedukation
- Einführung Medikamentenstelltraining für Patienten
- Verbessertes Ergotherapie- und Haushaltstraining durch Neugestaltung der Räumlich-keiten
- Aufnahme von Komplexbehandlung Schlaganfall und Rufbereitschaft für Ergo-, Physio-therapie und Logopädie an Sonn- und Feiertagen
- Angebot des Präventionsprogramms für Kinder depressiver Eltern
- Aufnahme der Ernährungsschulung für Patienten (BELA)
- Aromatherapie als neues Angebot
- Fortbildung Schlucktraining
- Wiederaufnahme der EMG Sprechstunde
- Epilepsieberatungsstelle
Qualitätsbericht Hephata-Klinik 2006 31. Oktober 2007
Hierzu befinden sich Patientenfragebögen und der so genannte „Kummerkasten“ in der Emp-fangshalle. Er ist als Möglichkeit der anonymen Rückmeldung für Patienten gedacht.
Über Lob freuen wir uns, Kritik verpflichtet uns zur ständigen Verbesserung.
Hier unsere Auswertung 2006: