Kasus

Topik: Stroke Hemoragik

Tanggal (kasus): 5 Maret 2015 Persenter: dr. M. Irawan Afrianto

Tanggal Presentasi: April 2015 Pembimbing: dr. Agus Asari Pendamping: dr. Agus Asari

Tempat Presentasi: RSUD Sultan Immanudin Pangkalanbun

Obyektif Presentasi:

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka

□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ Deskripsi: Pasien laki-laki berusia 33 tahun datang dengan keluhan utama kelemahan anggota gerak kanan sejak 3 hari

SMRS terjadi tiba-tiba saat beraktifitas. Pasien juga tiba-tiba bicara pelo. Wajah tampak tidak simetris. Menurut anaknya

setengah jam sebelumnya pasien sempat mengeluh pusing dan sakit kepala di sebelah kiri.

□ Tujuan: mendiagnosis dan mengatasi Stroke Hemoragik

Bahan bahasan: □ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit

Cara Membahas: □ Diskusi □ Presentasi dan diskusi □ Email □ Pos

1

Data Pasien: Nama: Tn. AD Nomor Registrasi: 163118

Nama Klinik: Telp: Terdaftar Sejak: 5 Maret 2015

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis:

Pasien seorang laki-laki berusia 33 tahun datang dengan keluhan utama kelemahan anggota gerak kanan sejak 3

hari SMRS. Pasien merasa tangan kanan dan kaki kanan sulit di gerakkan, terasa berat untuk di angkat. Pasien saat

itu sedang menebang kayu. Pasien juga tiba-tiba bicara pelo. Tidak di dapatkan penurunan kesadaran, mual maupun

muntah, BAB/BAK tidak ada keluhan. Wajah tampak tidak simetris. Menurut anaknya setengah jam sebelumnya

pasien sempat mengeluh pusing dan sakit kepala di sebelah kiri.

2. Riwayat Pengobatan:

Pasien belum pernah berobat sebelumnya

3. Riwayat kesehatan/ Penyakit:

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya, DM (-), hipertensi (-), asma (-).

4. Riwayat Keluarga:

hipertensi (-), DM (-)

5. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai buruh.

2

6. Lain-lain:

Diagnosis dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang.

Daftar Pustaka:

a. PERDOSSI. Pedoman penatalaksanaan stroke. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI), 2007

b. Sjahrir, Hasan. Stroke Iskemik. Yandira Agung: Medan, 2003

c. Misbach J. Clinical pattern of hospitalized strokes in 28 hospitals in Indonesia. Med J Indonesia 2000; 9: 29-34

d. Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guideline Stroke 2007. Edisi Revisi.

Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia: Jakarta, 2007.

Hasil Pembelajaran:

1. Diagnosis stroke hemoragik

2. Pemeriksaan penunjang yang berhubungan dengan pasien stroke hemoragik

3. Faktor risiko terjadinya stroke hemoragik

4. Edukasi dan konseling untuk pasien

1. Subyektif: Pasien seorang laki-laki berusia 33 tahun datang dengan keluhan utama kelemahan anggota gerak

kanan sejak 3 hari SMRS. Pasien merasa tangan kanan dan kaki kanan sulit di gerakkan, terasa berat untuk di

3

angkat. Pasien saat itu sedang menebang kayu. Pasien juga tiba-tiba bicara pelo. Tidak di dapatkan penurunan

kesadaran, mual maupun muntah, BAB/BAK tidak ada keluhan. Wajah tampak tidak simetris. Menurut anaknya

setengah jam sebelumnya pasien sempat mengeluh pusing dan sakit kepala di sebelah kiri.

Bila pada seorang pasien ditemukan gejala kelemahan anggota gerak kanan atau kiri maka harus dipikirkan

gejala-gejala Stroke homoragik maupun nonhemoragik.

2. Objektif:

Pemeriksaan Fisik :

o TD: 110/70 mmHg, Nadi: 80 x/menit, Suhu: 36,8°C, RR: 28 x/menit, BB: 80 kg, TB: 170 cm, IMT: 27,68

o Kulit : ikterik -

o Kepala:

Mata : Conjuctiva anemis -/-, Sklera ikterik : -/-

Leher : Tidak ada peningkatan JVP , KGB tidak membesar

o Thorax : Bentuk dan pergerakan simetris

Pulmo : sonor kanan = kiri

Cor : Batas jantung kanan: ICS IV linea parasternal kanan

Batas jantung kiri: ICS V linea mid clavicula kiri

Batas jantung atas: ICS III linea parasternal kiri

4

Auskultasi : Pulmo : Suara napas vesikuler kanan = kiri, Ronchi -/-,Wheezing -/-

Cor : bunyi jantung irregular, S1 S2 tidak teratur, murmur (-)

o Abdomen : Inspeksi : cembung

Auskultasi : bising usus + normal

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar

Perkusi : timpani

o Ekstremitas : Atrofi (-), edema(-), hemiparese kanan (+), akral hangat, sianosis –, edem -/-

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

1. TANDA-TANDA PERANGSANGAN MENINGEN

Kaku Kuduk : -

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -/-

Kernig : -/-

Laseque : > 70 / >70

2. GANGGUAN SARAF OTAK

N. I (OLFAKTORIUS)

5

Kanan Kiri

Penciuman : normosmia normosmia

N. II (OPTIKUS)

Kanan Kiri

Visus Kasar : baik baik

Lapangan Pandang : luas luas

Lihat Warna : baik baik

Funduskopi : tidak dilakukan

N. III, IV, VI (OKULOMOTORIUS, TROKHLEARIS, ABDUSEN)

Sikap bola mata : simetris

Ptosis : -/-

Strabismus : -/-

Eksoftalmus : -/-

Enoftalmus : -/-

Diplopia : -/-

Deviasi konjugae : -/-

Pergerakan bola mata :

6

Lateral kanan : baik

Lateral kiri : baik

Atas : baik

Bawah : baik

Berputar : baik

Pupil : bulat, isokor 3mm/3mm

o Reflek cahaya : Langsung : +/+, Tidak langsung +/+

o Refleks akomodasi : +/+

N. V (TRIGEMINUS)

Kanan Kiri

- MOTORIK

Buka tutup mulut : Baik Baik

Gerakan rahang : Baik Baik

Menggigit (Palpasi)

Maseter : teraba teraba

Temporalis : teraba teraba

- REFLEKS

7

Refleks kornea : + / +

Refleks maseter : +

N. VII (FASIALIS)

Kanan Kiri

Waktu Diam

Kerutan dahi kurang jelas Lebih jelas

Tinggi alis kurang tinggi Lebih tinggi

Sudut mata Kurang tinggi Lebih tinggi

Lipatan nasolabial kurang jelas Lebih jelas

Waktu Gerak

Mengerutkan dahi Kurang jelas Lebih jelas

Menutup mata (+) (+)

Bersiul (+) (+)

Memperlihatkan gigi lemah kuat

Pengecapan 2/3 depan lidah tidak dilakukan

N. VIII (VESTIBULOKOKHLEARIS)

VESTIBULARIS

8

Nistagmus : -

Vertigo : -

KOKHLEARIS Kanan Kiri

Test brbisik : baik baik

Gesek jari : baik baik

Tes Rinne : + +

Test Webber : tidak ada lateralisasi

Test Swabach : sama dengan pemeriksa

N. IX, X (GLOSOFARINGEUS, VAGUS)

Arcus faring : Simetris

Uvula : ditengah

Palatum mole : intak

Disfoni : -

Rinolalia : -

Disartria : -

Disfagia : -

Batuk : +

9

Menelan : +

Refleks faring : tidak dilakukan

Refleks okulokardiak : +

Refleks sinus karotikus : +

N. XI (ASESORIUS)

Kanan Kiri

Menoleh : baik baik

Angkat bahu : baik baik

N. XII (HIPOGLOSUS)

Kedudukan lidah waktu bergerak : defiasi ke kanan

Atrofi : tidak ada

Kekuatan lidah menekan pada bagian :menurun/kuat

Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri) : -/-

Bicara pelo :+

MOTORIK

GERAKAN SPONTAN ABNORMAL

10

Kejang : -

Tetani : -

Tremor : -

Khorea : -

Atetosis : -

Balismes : -

Diskinesia : -

Mioklonik : -

TROFI OTOT

Lengan : eutrofi/ eutrofi

Tungkai : eutrofi/ eutrofi

DERAJAT KEKUATAN OTOT

Kanan Kiri

LENGAN - Atas 1 5

- Bawah 1 5

- Lengan 1 5

- Jari 1 5

11

TUNGKAI - Atas 1 5

- Bawah 1 5

- Kaki 1 5

- Jari 1 5

BERDIRI

Jongkok berdiri : Tidak dilakukan

Jalan - Langkah : Tidak dilakukan

- Lenggang lengan : Tidak dilakukan

- Di atas tumit : Tidak dilakukan

- Jinjit : Tidak dilakukan

TONUS OTOT (Hiper, noro, hipo, atoni)

Kanan Kiri

LENGAN - Fleksor : Normotoni Normotoni

- Ekstensor : Normotoni Normotoni

TUNGKAI - Fleksor : Normotoni Normotoni

- Ekstensor : Normotoni Normotoni

12

KOORDINASI

STATIS

- Duduk : baik

- Berdiri : sulit dinilai

- Test Romberg : Tidak dilakukan

DINAMIS

- Jari-jari : Tidak dilakukan

- Tremor Intensi : -/-

- Disdiadokokinesis : Tidak dilakukan

- Dismetri : Tidak dilakukan

- Bicara (Disartri) : Tidak dilakukan

- Menulis : Tidak dilakukan

3. REFLEKS

REFLEKS TENDO

Kanan Kiri

- Biseps ++ + +

13

- Triseps ++ + +

- Knee Pes Reflex ++ ++

- Achilles Pes Reflex ++ + +

REFLEKS KULIT

- Telapak kaki (Stuple) : + +

- Kulit perut : normal

- Kremaster : Tidak dilakukan

- Anus Interna : Tidak dilakukan

- Anus Eksterna : Tidak dilakukan

REFLEKS ABNORMAL

- Babinski : - -

- Chaddock : - -

- Oppenheim : - -

- Gordon : - -

- Shaeffer : - -

- Rosslimo : - -

- Mendel Behterew : - -

14

- Hoffman Tromer : - -

- Klonus lutut : - -

- Klonus kaki : - -

4. SENSIBILITAS

EKSTEROSEPTIF

- Rasa raba (pakai kapas) : kanan sama dengan kiri

- Rasa nyeri (pakai jaru) : kanan sama dengan kiri

- Rasa suhu (pakai tabung air panas / air dingin) : tidak dilakukan

PROPIOSEPTIF

- Rasa sikap : Tidak dilakukan

- Rasa gerak : Tidak dilakukan

5. VEGETATIF

Miksi : Baik

Defekasi : Baik

Salivasi : Baik

Sekresi keringat: Baik

Fungsi seks : -

15

6. FUNGSI LUHUR

Memori : sulit dievaluasi

Bahasa : tidak bisa

Afek dan emosi : sulit dievaluasi

Visuospasial : baik

Kognitif : sulit dievaluasi

7. TANDA REGRESI

Refleks menghisap : -

Refleks mengigit : -

Refleks memegang : -

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik mendukung diagnosis Hemiparese Dekstra ec Stroke Hemoragik

dd Stroke Nonhemoragik. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan:

Anamnesis

Gejala klinis

Pemeriksaan fisik

3. Assessment (Penalaran Klinis):

16

Stroke adalah suatu gangguan fungsi saraf akut yang disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah

otak, dimana secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) timbul gejala dan

tanda yang sesuai dengan daerah fokal di otak yang terganggu. Stroke diklasifikasikan menjadi stroke iskemik dan

stroke hemoragis. Kurang lebih 83% dari seluruh kejadian stroke berupa stroke iskemik, dan kurang lebih 51%

stroke disebabkan oleh trombosis arteri, yaitu pembentukan bekuan darah dalam arteri serebral akibat proses

aterosklerosis.

Trombosis dibedakan menjadi dua subkategori, yaitu trombosis pada arteri besar (meliputi arteri karotis,

serebri media dan basilaris), dan trombosis pada arteri kecil. Tiga puluh persen stroke disebabkan trombosis arteri

besar, sedangkan 20% stroke disebabkan trombosis cabang-cabang arteri kecil yang masuk ke dalam korteks

serebri (misalnya arteri lentikulostriata, basilaris penetran, medularis) yang menyebabkan stroke trombosis tipe

lakuner. Kurang lebih 32% stroke disebabkan oleh emboli, yaitu tertutupnya arteri oleh bekuan darah yang lepas

dari tempat lain di sirkulasi.

Pada pasien terdapat keluhan kelemahan anggota gerak kanan, sakit kepala, pusing, dan bicara pelo yang

terjadi secara tiba-tiba. Untuk menegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan penunjang berupa CT Scan kepala.

Tetapi tidak dilakukan karena keterbatasan wahana.

Penatalaksanaan pada pasien ini adalah diberikan oksigen untuk mencukupi suplai oksigen dalam tubuh,

Head up 30°, infuse RL untuk memenuhi kebutuhan cairan tubuh, diberikan citicolin 500 mg/12 jam dan piracetam

17

1 gr/8jam sebagai neuroprotektor agar tidak terjadi penurunan fungsi kognitif pasca terjadinya stroke. Pasien juga

diberikan obat ranitidine 50 mg/12 jam sebagai pencegah stress ulcer yang dapat memperburuk keadaan stroke

dan Antrain 1 ampul/8 jam untuk mengurangi keluhan nyeri kepala.

4. Plan:

Diagnosis: Hemiparese Dekstra ec Stroke Hemoragik dd Stroke Nonhemoragik

Pengobatan:

Non farmakologi dengan modifikasi gaya hidup:

a. Head up 30°

b. Diet rendah garam dan lemak.

Terapi farmakologi antara lain :

- Oksigen 2-3 liter per menit

- Infus RL 20 tpm

- Inj. Citicolin 500 mg/12 jam iv

- Inj. Piracetam 1 gr/8 jam iv

- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam iv

- inj. Antrain 1 amp/8 jam iv

Pendidikan:

18

1. Menerangkan pada keluarga pasien tentang kondisi dan penyakit pasien

2. Menjelaskan pada keluarga pasien tentang pengobatan yang diberikan dan waktu yang diperlukan selama

proses pemulihan pasien

3. Mengingatkan kelurga pasien untuk mobilisasi tubuh pasien untuk mencegah ulkus dekubitus

4. Motivasi pasien dan keluarganya supaya rajin melatih anggota gerak yang mengalami parese, hingga

mempercepat proses pemulihan atau meminimalisasi kemungkinan kecacatan

5. Edukasi mengenai komplikasi penyakit pasien

6. Edukasi mengenai faktor resiko yang dapat di ubah

7. Edukasi anggota keluarga yang lain tentang kemungkinan adanya penyakit yang dapat di turunkan

Konsultasi:

Di jelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan dokter spesialis saraf dan spesialis rehabilitasi medic

Pangkalan Bun, April 2015

Presenter Pendamping

(dr. M. Irawan Afrianto) (dr. Agus Asari)

19