Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
Stratégies d’amélioration de la sécurité
Prof. Pascal BONNABRY
Prilly, 15 septembre 2010
Formation FHV de coordinateur « Sécurité des patients »
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
Une organisation obsolète ?
Prescription manuscrite
Administration
Dispensation manuelleRetranscription
Evènements indésirables évitables :
6.5% des admissions
Bates DW, JAMA 1995;274:29
39%
12% 11%
38%
2
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
ComprendreAgir
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
« Le 6ème jour, Dieu créa l’homme … »
… mais Dieu était fatigué et sa création ne fût pas parfaite …
Fiabilité humaine
3
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
L’addition de 2 erreurs
Erreur de commission ET Défaillance de contrôle
SélectionCalcul
Comptage
ContrôleDouble-contrôle
Check-listeElectronique
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
Performance des contrôles
• Introduction d’erreurs dans le remplissage de doses unitaires
• Capacité de détection:• Pharmaciens: 87.7%• Infirmières: 82.1%
Facchinetti NJ, Med Care 1999;37:39-43
Efficacité ≈ 85%(valeur reconnue en milieu industriel)
Se méfier des « doubles-contrôles »
4
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
Erreurs de dispensation
• Infirmières• 3,0 % erreurs dispensation• Contrôle non testé
36%
35%
21%8%
Mauvais médicamentMauvais dosageMauvaise formeAutres
• Pharmacie• 3,6 % erreurs dispensation• 79% détectées au contrôle
Garnerin Ph, Eur J Clin Pharmacol 2007;63:769 Cina JL, Jt Comm J Qual Patient Saf 2006;32:73
74%
20%6%
Erreur sélection
Erreur répartition
Erreur comptage
Erreurs de sélection ≈ 2%
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
Taux d’erreurs
Anesthésistes: 10.4% (n=28)
Infirmières: 26.7% (n=30)
Erreurs de calculs
0
25
50
75
100
0% 9% 18% 27% 36% 45% 72%
error rate
% v
olun
teer
s
Résolution de calculs courants du domaine médical
Garnerin Ph, Eur J Clin Pharmacol 2007;63:769
5
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
28%
52%
20%
Erreur de sélectionErreur de dilutionErreur de quantité
Erreurs de préparation
Garnerin Ph, Eur J Clin Pharmacol 2007;63:769
• Seringues (Anesthésiologie)
6.5% (n=28)
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
• Seringues (Anesthésiologie)
> ± 10%: 29% > ± 50%: 8% > ± 100%: 4%
Stucki C, HUG, 2009
Erreurs de précision
6
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
• « Sound-alike »• Prava - Pravastatine• Selipran - Seropram• Dalmadorm - Dormicum• Antra - Arixtra• Carbostésine - Carbostésine Adrénaline• Taxol - Taxotère• AZT: azathioprine, zidovudine
Produits
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
• « Look-alike »
Produits
7
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
• Expression de la concentration: adrénaline• Administration de 0.12 mg à un enfant de 5 ans• 1 mg/1ml (mass) versus 1:1000 (ratio)
n=28 Wheeler DW, Ann Intern Med 2008;148:11-4
Produits
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
15%17%
68%
40%
4%
56%
28%
1%
71%
35%
65% 62%
38%
62%
38%
0%10%20%30%40%50%60%
Obs
erva
tions
[%]
Nom demarque
Substance Dosage Unité Dateexpiration
N° lot
Totalement absentPartiellement lisibleTotalement lisible
n=5108Baalbaki R, HUG, 2007
Produits
• Informations sur les doses unitaires
8
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
Comprendre
Agir
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
Stratégie de maîtrise
• Réduire la fréquence de survenueSupprimer les possibilités d’erreurs
• Intercepter avant que l’effet se manifesteRenforcer les procédures de contrôles
• Réduire les conséquencesPrendre en charge les incidents
9
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
• Simplifier• Standardiser• Réduire le recours à la mémoire• Supprimer les retranscriptions• Eliminer les étapes manuelles• Diminuer la ressemblance• Renforcer les barrières • Améliorer la communication
Stratégie générale
Réviser les flux produit/information (re-engineering)
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
Fiabiliser toutes les étapes
Processus comprenant 100 étapes
nombre d’étapes nombre d’étapes fiabilité totalefiables à 99% fiables à 99,9% du processus
100 0 36,6%
99 1 37,0%
50 50 57,5%
0 100 90,4%
10
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
• Réduire le nombre d’étapes
si chaque étape est fiable à 99%:
nombre d’étapes 100 50 25 10fiabilité du processus 37% 61% 78% 90%
Simplifier
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
• Omission dans l’exécution d’une tâche• non guidée 5%• guidée par une check-liste 0,3%
(> 10 instructions)
• guidée par une check-liste 0,1%(< 10 instructions)
• Exemples• table de calcul de dose• tables de conversion• documents semi-structurés• protocoles, check-listes
Réduire le recours à la mémoire
11
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
• Erreur de sélection d’une vanne dans un ensemble de vannes• mal étiquetées, en groupe 1%• étiquetées clairement 0,1%
sans ambiguïté, isolées
• Exemples• variété et volume de médicaments• ressemblance des noms et des emballages
(sound-alike, look-alike)• étiquetage des seringues, perfusions, voies d’administration
Diminuer la ressemblance
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
• Approche systémique• Standardisation (choix de produit, prescription, processus...)• Informatisation• Dose unitaire• Injectables à haut risque préparés par la pharmacie• Protocoles spéciaux pour médicaments à haut risque• Pas de solutions iv concentrées dans les unités• Visites de pharmaciens cliniciens• Rendre l’information disponible aux soignants• Améliorer la connaissance du traitement par le patient
To err is human, IOM, 1999
Stratégies dans le circuit du médicament
12
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
Axes d’amélioration: les 3P
Personnes- Professionnels de la santé, pharmacie clinique- Patient
Produits- Achetés- Fabriqués
Processus- « low cost », petits pas- « high cost », grands pas
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
Processus
• « Low-cost », petits pas• Modification ponctuelle d’un
processus
• Moyens simples et facilement accessible
• Impact souvent limité en étendue et en amplitude
• Apparition éventuelle de nouveaux risques
• « High-cost », grands pas• Re-engineering majeur d’un
processus
• Moyens complexes, souvent informatisation
• Impact majeur sur la sécuritéde l’ensemble du processus
• Apparition probable de nouveaux risques
Combiner les deux approches !
13
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
ProcessusActions « low cost »
• Exemples d’action …
• Prescription
• Dispensation
• Préparation injectables
• Administration
• Recommandations thérapeutiques• Feuille d’ordre semi-structurée
• Règles de gestion des armoires• Nominative à la pharmacie
• Protocole de préparation• Etiquetage
• Vérification de l’identité• Check-liste papier
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
ProcessusActions « low cost »
• Feuille d’ordre semi-structurée
Chopard P, HUG, 2001
forme galénique
dose unitaire
dose par prise
fréquence
voie
horaires
14
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
ProcessusActions « low cost »
• Définition des règles de gestion
http://pharmacie.hug-ge.ch/infos_prat/gestion_stock.html
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
ProcessusActions « low cost »
• Communication
15
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
ProcessusActions « low cost »
• Audit
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
ProcessusActions « low cost »
• Dispensation nominative: méthotrexate po
Formulaire de demande individuelle
Dispensation nominative
Information du patient
Alerte informatique
16
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
ProcessusActions « low cost »
• Dilution et étiquetage des injectables
Gattlen L, CHUV, 2006Standardisation au niveau romand ?
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
ProcessusActions « low cost »
• Check-liste avant administration(cytostatiques)
50
60
70
80
90
100
Aucune aide Check-listen=62
Moyenne[IC 95%]
86.4%[83.3 – 89.1]
98.6%[97.2 – 99.4]
R. Balbaaki, HUG, 2006
17
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
ProcessusActions « low cost »
• Déclaration et investigation d’incident= outil d’accompagnement très utile !
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
Système d’information
logistique
Système d’information
clinique
EDI
Stock pharmaciecentrale
Stock industrie
Stock unitéde soins
Armoire à pharmacie automatisée
Scanning au lit du patient Distribution
robotisée
Distribution avec scanning
ProcessusActions « high cost »
Prescription informatisée
18
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010Poon EG, NEJM 2010;362:1698
ProcessusActions « high cost »
• Impact de l’informatisation
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
• ↑ performance 64% des études
• ↑ outcome patient 13% des études
Garg X, JAMA 2005;293:1223
73% si aide automatique vs 47% si nécessité de l’activer
74% si développé par l’auteur vs 28% si non
ProcessusActions « high cost »
• Impact des aides à la décision informatisées
19
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
PersonnesProfessionnels de la santé
• Pharmacie orientée clinique
• Médecins• qualité de la prescription• polymédication
• Infirmiers• stockage• préparation• administration
• Patients• compliance• continuité des soins
Interdisciplinarité(somme des connaissances)
Formation
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
• Soins intensifs• vs activités cliniques normales• Avant-après + unité contrôle• Pharmacien senior
Leape LL, JAMA 1999;282:267
Réduction de 66%des événements indésirables évitables liés à la prescription[10.4 → 3.5 /1000 patients-jours]
Taux acceptation = 98%
PersonnesProfessionnels de la santé
• Participation à la visite
20
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
PersonnesProfessionnels de la santé
• Formation des soignants
Collaboration: direction des soins, pharmacie, qualité des soins
Fiabilité de la dispensation (1 j)
Calculs (en projet)
Médicaments: de la commande à l’administration (1 j)
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
PersonnesPatients
• Identification (bracelet)
• Anamnèse médicamenteuse
• Information pendant l’hospitalisation
• Implication dans le traitement
• Education thérapeutique
21
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
Produits
• Réduire le nombre• liste restreinte (Commission des médicaments), gestion du stock d’unités de soins
• Réduire la ressemblance• « sound-alike », « look-alike »
• Améliorer l’identification• emballage primaire et secondaire
• Supprimer les manipulations• injectables prêts à l’emploi (CIVAS)
• Améliorer l’information disponible• infovigilance, monographies sur intranet (produits étrangers)
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
ProduitsAméliorer l’identification
Unit doses blisters, with each single dose containing the wholeinformation• Trade name• Active substance• Dosage• Expiry date• Batch number• Barcode
• Including product ID, expiry date and batch number• Use of a recognized international standard (i.e GS1)• Datamatrix EAHP, 2007
• Blisters
22
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
ProduitsAméliorer l’identification
• Injectables
www.gsasa.ch
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
• Injectables prêts à l’emploi (CIVAS)
Phénylephrine
Atropine
Insuline
ProduitsSupprimer les manipulations
23
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
ProduitsAméliorer l’information disponible
• Infovigilance
Ansermot N, JFSPH, 2004
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
Epilogue...
24
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
Comment avancer ?
• Approche interdisciplinaire, créer des groupes d’actions interprofessionnels, avoir du leadership
• Nécessité d’agir à de multiples niveaux, définir des priorités d’action
• Etre conscient de l’ampleur du gain pouvant être obtenu par chaque action (petits pas, grands pas)
• Evaluer l’impact sur la sécurité lorsque c’est facilement faisable, autrement faire confiance au bon sens
• Surveiller la survenue de nouveaux risques
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
Par où commencer?
• Par le début du processus• prescription
• Par les processus à haut risque• chimiothérapies
• Par les lieux à haut risque• soins intensifs, pédiatrie, anesthésiologie, …
• Par les médicaments à haut risque• méthotrexate po, potassium, héparine, insuline, morphine, …
• Par les voies d’administration à haut risque• intrathécal, intraveineux
25
Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010
Définir une stratégie institutionnelle