Strategies to reduce the risk of contrast nephropathy: an evidence-based approach

Neesh Pannu and Marcello Tonelli, Current opinion in nephrology and hypertension 2006

Norbert Mayaud, interne CHU Saint étienne

DESC de réanimation médicale, LYON 2006

La néphropathie aux produits de contraste

• Responsable de 10% des IRA (3ème cause)

• L’incidence des néphropathie de contraste est basse 1,6-2,3%, mais elle est plus élevée chez les patients après une PCI 1,5%-13%

• Le risque de nécessiter une dialyse transitoire voir définitive est faible mais non nul

• RR de mortalité multiplié par 6

Mécanismes

• Baisse perfusion rénale due à hypoxie régionale

• stress oxydatif induit par les radicaux libres

• Toxicité tubulaire directe

Définition néphropathie aux produits de contraste iodés (NPC)

• Augmentation de créatininémie dans les 3 jours suivant l ’injection intra-vasculaire de produit de contraste

• Augmentation de créatininémie de plus de 25% ou de 44 µmol/l (0,5 mg/dl)

• Absence d ’autre cause

MORCOS SK, THOMSEN HS et al. « Contrast-media-induced nephrotoxicity: a consensus report. Contrast Media Safety Committe, European Society of Urogenital Radiology (ESUR) » Eur Radiol 1999; 9:1602-1613.

JACC 2004

1950 HIGHOSMOLALITYCONTRAST

MEDIA(HOCM)

OSMOLALITEPLASMA X 8

> 1500mOsmol/kg

Diatrizoate

1980 « LOW »OSMOLALITYCONTRAST

MEDIA(LOCM)

OSMOLALITEPLASMA x 2 à

3

550-850mOsmol/kg

IohexolIopamidolioxaglate

OMNIPAQUEIOPAMIRONHEXABRIX

1990 ISOOSMOLALITYCONTRAST

MEDIA(IOCM)

OSMOLALITEIDEM

PLASMA

290 mOsml/kg Iodixanol(étude

NEPHRIC)

VISIPAQUE

NEJM 2003

• Etude randomisée, double aveugle, prospective, multicentrique, portant sur 129 patients diabétiques en insuffisance rénale ayant bénéficiés d’une coro ou d’une artériographie

Iodixanol VISIPAQUE*:, iso-osmolaire

Iohexol OMNIPAQUE*: hypo-osmolaire

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17/65

Kidney International, Vol. 68 (2005), pp. 2256–2263The role of osmolality in the incidence of contrast-inducednephropathy: A systematic review of angiographic contrast

media in high risk patientsRICHARD SOLOMON

Fletcher Allen Health Care, Burlington, Vermont

Quelles sont les stratégies préventives ?

N-acétylcystéine

mécanismes

• Capteurs de radicaux libres

• Effet sur vasodilatation du NO

Etude princeps de Tepel et al. N Engl J Med 2000

• Étude randomisée montrant la diminution de 90% du risque de néphropathie induite par l’iode chez des malades à risque (IRC) dans le groupe recevant du N-acétylcystéine per os 2 fois par jour la veille et le jour du scanner par rapport au groupe placebo

Métanalyse de Birck et al. Lancet 2003

Pannu et al. Current opinion in nephrology and hypertension 2006

Problème de l’hétérogénéité importante entre les essais

• Le critère principal étudié • La sélection des patients• Le choix du produit de contraste• Le type d’examen• La dose, la voie d’administration et le

protocole d’administration du N-acétylcystéine

• L’hydrataion IV associée

Les récentes études prospectives

• Webbs et al. Am Heart J 2004

Étude randomisée portant sur 487 patients en IR, recevant avant leur PCI (utilisant du ioversol)

soit hydratation IV + placebo

soit hydratation IV + mucomyst 500mg IV

Critère principal négatif : (baisse de la clairance de plus 5ml/min )

• Azmus et al. J Invasive Cardiol 2006Étude randomisée portant sur 397 patients en

IR, recevant avant leur PCI (utilisant haute et basse osmolarité)

soit hydratation IV + placebo soit hydratation IV + mucomyst 600mg 4

fois avant et une fois aprèsPas de différence significative sur incidence

de NPC (8,4 7,1)

• Gomes et al. Heart 2005

Étude randomisée portant 156 patients en IR recevant avant leur PCI, (low osmolaire)

soit hydratation IV + placebo

soit hydratation IV + 600 mg 2 fois avant et après

pas de différence significative (10,4 10,1)

N-Acétylcystéine and contrast-induced Nephropathy in primary angioplasty

Marenzi G et al N Engl J Med 2006

• Patients bénéficiant d’une angioplastie primaire

• 354 patients consécutifs

• 116 ont reçu 600mg IV avant et 600 mg per os 2 fois par jour pendant 48h

• 119 ont reçus une double dose à 1200mg

• 119 placebo

Incidence of Contrast-Medium-Induced Nephropathy in the Three Study Groups Stratified According to the Creatinine Clearance Rate and Left Ventricular Ejection Fraction (LVEF)

Marenzi G et al. N Engl J Med 2006;354:2773-2782

La N-acétylcystéine intraveineuse et orale pourrait prévenir la néphropathie induite par les produits de contraste chez les patients bénéficiant d’une angioplastie primaire,

avec un effet dose-dépendant, et elle pourrait améliorer le pronostic

intrahospitalier

Théophylline

Bagshaw and ghali Arch Intern Med 2005

Les auteurs ont analysés 9 études randomisées comparant l’administration orale et IV de théophylline avant procédure avec PC

pas de différence significative

Fenoldopam• agoniste spécifique du récepteur de la dopamine: pourrait augmenter le flux sanguin rénal cortical et médullaire après produit de contraste, premières études prometteuses chez l’animal

Stone et al, JAMA 2003 : étude prospective randomisée, double aveugle, multicentrique, contre placebo, 315 patients. Aucun effet préventif sur IRA.

Acide ascorbique

Antioxydant

Spargias et al, circulation 2004, montre une différence significative chez 231 patients recevant une PCI

Première étude demande études complémentaires

Stratégie préventive de néphropathie aux produits de

contraste

• Évaluer le rapport bénéfice-risque pour le patient (indication/facteurs de risques)

• Rechercher autre mode d’exploration • Respecter un intervalle de 8 jours entre deux injection de

produits iodés• Limitée la dose d’injection• Choix du produit de contraste • Supprimer les traitements néphrotoxiques• Arrêter les diurétiques 24h avant l’examen si la situation le

permet• Hydrater le patient avec 1 l de sérum salé isotonique 12h avant

et 12h après si la fonction cardiaque le permet

Problème du mucomyst

Pour les patients présentant un risque important de NPC l’utilisation de N-acétylcystéine (>1200mg par dose) peut être considérée

1,6 euros pour 2400mg

Absence d’effets indésirables

La demande d’AMM ne viendra sûrement pas du laboratoire fabricant ce médicament mis sur le marché depuis 1984…