Strategi for kvalitet og pasientsikkerhet 2014-2017

Mai 2014

1. Innledning ................................................................................................................................. 4

2. Visjon, verdier, holdninger og kvalitetspolitikk i Sykehuset Innlandet .................................... 4

3. Overordnede styringskrav og mål, strategier og virksomhets-styring i Sykehuset Innlandet . 6

3.1 Overordnede føringer ...................................................................................................... 6

3.2 Overordnede strategier .................................................................................................... 7

3.3 God virksomhetsstyring, internkontroll og risikostyring .................................................. 8

4. Formål med og innsatsområder i Kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategien ......................... 11

4.1 System for kvalitetsstyring ............................................................................................. 11

4.1.1 Mål .......................................................................................................................... 11

4.1.2 Status ...................................................................................................................... 12

4.1.3 Strategi ................................................................................................................... 12

4.2 Organisering av kvalitetsarbeidet .................................................................................. 12

4.2.1 Mål .......................................................................................................................... 12

4.2.2 Status ...................................................................................................................... 13

4.2.3 Strategi ................................................................................................................... 13

4.3 Organisering av pasientbehandling ................................................................................ 14

4.3.1 Mål .......................................................................................................................... 14

4.3.2 Status ...................................................................................................................... 14

4.3.3 Strategi ................................................................................................................... 15

4.4 Informasjon fra behandler til pasient ............................................................................. 15

4.4.1 Mål .......................................................................................................................... 15

4.4.2 Status ...................................................................................................................... 15

4.4.3 Strategi ................................................................................................................... 15

4.5 God og reell brukermedvirkning .................................................................................... 16

4.5.1 Mål .......................................................................................................................... 16

4.5.2 Status ...................................................................................................................... 16

4.5.3 Strategi ................................................................................................................... 16

4.6 Faglig kvalitet .................................................................................................................. 17

4.6.1 Mål .......................................................................................................................... 17

4.6.2 Status ...................................................................................................................... 17

4.6.3 Strategi ................................................................................................................... 18

4.7 Kompetanse og engasjement ......................................................................................... 18

4.7.1 Mål .......................................................................................................................... 18

4.7.2 Status ...................................................................................................................... 18

4.7.3 Strategi ................................................................................................................... 18

Side 2

Side 3

1. Innledning Sykehus Innlandet sin viktigste oppgave er å gi god og riktig pasientbehandling. Strategi for kvalitet og pasientsikkerrhet har som mål å gi strategiske føringer gjennom god virksomhetsstyring, og enhetlig styring og ledelse i helseforetaket. Viktige verktøy er pasientinformasjon, god åpenhetskultur, nødvendige styringsdata og utvikling av kunnskapsbasert praksis. Strategien legger til rette for en sterkere ledelsesforankring i kvalitetsarbeidet for ytterligere å bedre arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet. Ny og oppdatert viten er selve kilden til den nødvendige kunnskapen vi trenger for å vite noe om kvaliteten på det pasientarbeidet som utføres. De bearbeidede resultatene er gode styringsverktøy for avdelingene. Inspirerende avdelingsledere som legger forholdene til rette for forskning og utvikling er viktige i dette arbeidet. Sykehuset Innlandet har utarbeidet en egen forskningsstrategi.

Virksomheten til Sykehuset Innlandet er basert på lover og forskrifter; med særlig vekt på helseforetaksloven, spesialisthelsetjenesteloven, lov om psykisk helsevern og pasientrettighetsloven. Den nasjonale helsepolitikken og oppgavene til det regionale helseforetaket konkretiseres og utdypes i Nasjonal helseplan (nasjonale helsepolitiske dokumenter), oppdragsdokumenter og i foretaksmøter. Fremtidig utvikling og omstilling i Sykehuset Innlandet handler først og fremst om å styrke tjenestenes kvalitet og sikre riktig prioriteringer. Skal pasientenes behov dekkes både nå og fremover må det skje en kontinuerlig kvalitetsforbedring, for å gi et godt kunnskapsbasert og likeverdig faglig tilbud.

Gjeldende Kvalitetsstrategi for Sykehuset Innlandet ble vedtatt av styret i sak 017-2012. Planen har virka i 2 år og det har vært nedsatt en arbeidsgruppe for å revidere kvalitetsstrategien. I arbeidet med ny kvalitetsstrategi har det vært involvering av divisjonene, kvalitetsnettverket, brukere, tillitsvalgte og Sykehusets kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg (SIKPU).

2. Visjon, verdier, holdninger og kvalitetspolitikk i Sykehuset Innlandet Sykehuset Innlandets Kvalitetspolitikk Kvalitetspolitikken er førende for SIs helhetlige kvalitetssystem og er forankret i visjonen for helsereformen som sier:

”Vi skal tilby gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk tilhørighet, kjønn og personlig økonomi”. Sykehuset Innlandet sin visjon, virksomhetside og verdier inngår i kvalitetspolitikken og er:

Side 4

Visjon

Virksomhetsidé

Verdier

Sykehuset Innlandet skal være en institusjon som bygger sin virksomhet rundt verdier som setter pasienten i fokus. Sykehuset Innlandet skal drive sin virksomhet verdibasert i tråd med verdier som er anerkjent og forankret i spesialisthelsetjenesten.

Sykehuset Innlandets verdier:

• Åpenhet og involvering • Respekt og forutsigbarhet • Kvalitet og kunnskap

Sykehuset Innlandets oppgaver er

• Pasientbehandling • Utdanning • Forskning • Opplæring av pasienter og pårørende

Sykehuset Innlandet skal gi trygg og god behandling nærmest mulig der pasienten bor. Oppgavene skal utføres i et effektivt nettverk av kompetente fagmiljøer

Sykehuset Innlandet skal gi gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk tilhørighet, kjønn og økonomi.

Side 5

Etiske retningslinjer for Sykehuset Innlandet

Alle medarbeidere i Sykehuset Innlandet, og alle som handler på vegne av Sykehuset Innlandet, skal opptre i tråd med allmenne etiske normer og gjeldende lovverk. Etiske retningslinjer i Sykehuset Innlandet er en presisering av denne allmenne etikken. Selv om hovedfokus i retningslinjene er rettet mot kjernevirksomheten som er pasientbehandling, forskning, utdanning og opplæring gjelder retningslinjene samtlige ansatte uavhengig av om de har direkte pasient-/brukerkontakt i sitt arbeid eller ikke. Ledere har et særskilt ansvar for at deres medarbeidere er kjent med - og handler i tråd med retningslinjene.

3. Overordnede styringskrav og mål, strategier og virksomhets-styring i Sykehuset Innlandet

3.1 Overordnede føringer Følgende nasjonale overordnede føringer legges til grunn i arbeidet med strategien:

- Stortingsmelding 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen, Rett behandling – på rett sted – til rett tid

- Stortingsmelding 9 (2012-2013) om helse- og omsorgstjenesten i en digital hverdag - Stortingsmelding 10 (2012-2013) om kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og

omsorgstjenesten Helse Sør-Øst RHF som eier konkretiserer Sykehuset Innlandets oppgaver gjennom foretaksmøter (Foretaksmøteprotokoll 13.2.2014) der det regionale helseforetaket spesifiserer styringskrav og forankrer den årlige driftsavtalen mellom partene. I driftsavtalen fastsettes konkrete målkrav for kvalitet, aktivitet, rapportering og andre forhold. For å tydeliggjøre utfordringer og prioritere innsatsen i helseforetaksgruppen har Helse Sør-Øst i årlig Oppdrag- og bestillerdokument (OBD 2014). vedtatt målformuleringer for planperioden frem til 2014. Sykehuset Innlandet er forpliktet til å følge opp de regionale målene som uttrykker ambisjoner om tilgjengelighet, kvalitet og pasientsikkerhet. Disse er:

Kvalitet

Trygghet

Respekt

Nasjonale verdier For medarbeiderne i Sykehuset Innlandet betyr dette:

• Fremtidsrettet og kunnskapsbasert

• Åpenhet og involvering

• Respekt og forutsigbarhet

Kvalitet

Trygghet

Respekt

Nasjonale verdier For medarbeiderne i Sykehuset Innlandet betyr dette:

• Fremtidsrettet og kunnskapsbasert

• Åpenhet og involvering

• Respekt og forutsigbarhet

Side 6

• Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd. • Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 %. • Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning. • Alle medarbeidere skal involveres i oppølging av medarbeiderundersøkelsen med

etablering av forbedringstiltak for egen enhet. • Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. Det legges vekt på at utviklingsarbeidet som er i gang i spesialisthelsetjenesten skal fortsette som før, og at ventetid og fristbrudd er kritiske suksessfaktorer for å lykkes i 2014. Videre vil arbeidet med standardisering av arbeidsprosesser og støttefunksjoner sammen med utvikling av det gode pasientforløp være viktige elementer for å heve kvaliteten i pasientbehandlingen. Innen alle fagområder må det utvikles effektive pasientforløp med en spesiell prioritet i 2014 for sykdomsgruppene hjerneslag, prostatakreft, hoftebrudd, samt for pasienter med skadelig bruk/avhengighet av alkohol. Det forventes at Sykehuset Innlandet sørger for at det utarbeides konkrete tiltaksplaner for å realisere oppdragsdokumentets styringskrav.

3.2 Overordnede strategier I Oppdrag- og bestillerdokument (OBD) for 2014 er følgende strategier, handlingsplaner og retningslinjer lagt til grunn for utvikling av tjenestetilbudet fra Helse- og omsorgsdepartementet og fra Helse Sør-Øst:

Fra Helse- og omsorgsdepartementet:

• Sammen - mot kreft, Nasjonal kreftstrategi 2013-2017. • Likeverdige helse- og omsorgstjenester - god helse for alle, Nasjonal strategi om

innvandreres helse 2013-2017. • NCD-strategi, For forebygging, diagnostisering, behandling og rehabilitering av fire

ikke-smittsomme folkesykdommer; hjerte- og karsykdommer, diabetes, kols og kreft 2013-2017.

Fra Helse Sør-Øst:

• Regional strategi for kvalitet og pasientsikkerhet 2014-2016 • Regional strategi for pasient og pårørendeopplæring 2013-2016 • Tuberkulosekontrollprogrammet for 2013-2016 • Retningslinjer for etablering, organisering og finansiering av regionale

kompetansetjenester i Helse Sør-Øst RHF • Regional strategi for forskning og innovasjon 2013-2016 • Delstrategi for utvikling av samarbeidet mellom private og offentlige helsetjenester • Kvalitet på behandlingstilbud til nyfødte på intensivavdeling. (RHF-styresak 010-13) • Revidert regional retningslinje for diagnostisering av autismespekterforstyrrelser hos

barn, unge og voksne • ”Digital fornying” og gjennomføringsplan i forhold til dette, vedtatt i RHF-styresak

052-2013

Side 7

Sykehuset Innlandet har styrevedtatt følgende strategi- og handlingsplaner innenfor området kvalitet og pasientbehandling:

• Strategi for pasient- og pårørendeopplæring i SI HF 2014-2017 jfr. styresak 018/14 • Områdeplan IKT 2014-2018 jfr. styresak 015/14 • HR strategi 2014-2016 jfr. styresak 004/14 • Strategi for kunnskapsbasert praksis 2014-2016 jfr. styresak 086/13 • Forskningsstrategi 2012-2016 jfr. styresak 055/12 • Områdeplan for svangerskaps- og fødselsomsorgen jfr. styresak 066/10 • Områdeplan for habilitering og rehabilitering jfr. styresak 066/11 • Områdeplaner for psykisk helsevern jfr. styresak 095/13 • Områdeplaner for TSB jfr. styresak 094/13 • Handlingsplan for å redusere problemet med korridorpasienter jfr. styresak 026/07 • Handlingsplan for å styrke arbeidet med individuell plan jfr. styresak 039/07 • Handlingsplan for bedre måloppnåelse av epikrisetiden jfr. styresak 039/07 • Handlingsplan for å styrke det pasientadministrative arbeidet jfr. styresak 072/12 • Handlingsplan for å implementere etiske retningslinjer jfr. styresak 088/12 • Handlingsplan for klima og miljøtiltak i SI jfr. styresak 028/12 • Plan for brukermedvirkning i SI jfr. styresak 009/13

Det overordnede strategiske ansvaret i sykehuset tilligger styret og administrerende direktør, men godt strategiarbeid må være forankret på alle ledelsesnivåer, og må vinne gjenklang blant de ansatte. Alle ledere har ansvar for å realisere strategier og tiltaksområder innenfor sine ansvarsområder.

3.3 God virksomhetsstyring, internkontroll og risikostyring Virksomhetsstyring: Å gi god og riktig pasientbehandling er vår viktigste oppgave. Sykehuset Innlandet har siden etableringen av foretaket i 2003 arbeidet med å videreutvikle virksomhetsstyringen og internkontrollen for å sikre så god måloppnåelse som mulig. Det er etablert omfattende systemer for å ivareta dette, men tilbakemeldinger fra ulike revisjoner, tilsynssaker, mediaoppslag og egne vurderinger tilsier at det må arbeides videre innenfor området. I mai 2014 fremmes en sak for styret med helhetlig plan for god virksomhetsstyring i Sykehuset Innlandet.

Sykehuset Innlandet arbeider for å legge til rette for god og kunnskapsbasert pasientbehandling gjennom hensiktsmessig organisering innenfor gjeldende lover, regler og krav om måloppnåelse. Dette gjennom god virksomhetsstyring ved at en endrer, utvikler driften, holder orden på økonomien og ivaretar andre styringskrav. En forutsetning er styring og kontroll i foretaket (internkontroll og risikostyring) med hva vi gjør, hvordan vi gjør det og hvordan vi disponerer våre samlede ressurser. Virksomhetsstyring blir i denne sammenheng et helt sentralt begrep. Intern styring og kontroll handler bl.a. om ansvar. Selv om det i siste instans er et styre- og ledelsesansvar, forventes det at alle medarbeidere tar medansvar i arbeidet med å sikre god intern styring og kontroll.

Helse Sør-Øst RHF har gitt ut veilederen: ”Rammeverk for virksomhetsstyring, intern styring og kontroll, i Helse Sør-Øst.” Dette dokumentet skal sikre en omforent forståelse av hvordan en gjennom prinsipper og metoder for virksomhetsstyring, intern styring og kontroll, systematisk kan forbedre og styrke virksomheten og bidra til en bedre

Side 8

måloppnåelse. Sykehuset Innlandet bygger eget rammeverk for god virksomhetsstyring etter denne veilederen. I veilederen defineres virksomhetsstyring slik:

Med virksomhetsstyring menes ”prosessene og aktivitetene som det regionale helseforetaket og helseforetakene gjennomfører for å

• Sette mål

• Definere oppgaver for å nå målene

• Måle resultater mot målene

Bruke informasjonen til å ha styring, kontroll og læring for å utvikle og forbedre virksomheten”.

Intern kontroll: En effektiv virksomhetsstyring forutsetter at det er etablert en god internkontroll i foretaket som kan bidra til å forhindre styringssvikt, feil og mangler. Med intern styring og kontroll menes:

”prosesser, systemer og rutiner igangsatt av ledelsen og de ansatte for å gi rimelig sikkerhet for at det regionale helseforetaket og helseforetakene når sine målsettinger om målrettet og effektiv drift, pålitelig styringsinformasjon og etterlevelse av lover og regler”

Internkontroll er systematiske tiltak som skal sikre at foretaket planlegger, organiserer, utfører og vedlikeholder sine aktiviteter i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lov og forskrift. Internkontroll skal sikre at lover, forskrifter, retningslinjer og andre myndighetskrav, er kjent i foretaket og etterleves i det daglige arbeidet for å:

• Å forebygge svikt og brudd på lov og forskrift • Å lære av feil • Å oppnå kvalitetsforbedring

Definisjonen gjenspeiler at internkontroll er å ha styring og kontroll – ikke bare kontroll. Sykehuset Innlandet er underlagt tre ulike forskrifter knyttet til internkontroll, jf prosedyre for ”Internkontroll i Sykehuset Innlandet”. Disse er: - Forskrift om internkontroll for å oppfylle næringsmiddellovgivningen - Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter - Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

For å dokumentere at internkontrollen fungerer som forutsatt er det utarbeida prosedyren, ”Dokumentasjon av krav i Forskrift om Internkontroll i helse- og sosialtjenesten” Dette er en liste med sjekkpunkter i forhold til om tiltak er iverksatt med hjemmel i internkontroll-forskriftens § 4 bokstav a-h. Kravet er at det skal etableres dokumentasjon i den form og det omfang som er nødvendig av hensyn til virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Det innebærer at foretaket selv – den øverste lederen og medarbeiderne – må avgjøre hvilke ordninger, arbeidsprosesser eller resultater som skal foreligge i skriftlig form, og etablere rutiner som sikrer skriftlighet på disse områdene. Dokumentasjon er et virkemiddel som skal bidra til å sikre at internkontrollen fungerer som forutsatt.

Side 9

Risikostyring:

Et bærende prinsipp er at den interne styringen og kontrollen bør tilpasses den risiko og egenart som gjelder for virksomheten. Å fastsette et tilstrekkelig og hensiktmessig opplegg for internkontroll innebærer også at det gjennomføres prosesser for å identifisere og håndtere risiko, dvs. risikostyring. Med risikostyring menes:

”prosesser som gjennomføres av styret, ledelsen og ansatte, anvendt i fastsettelse av strategi og på tvers av virksomheten, for å identifisere potensielle hendelser som kan påvirke virksomheten. Hensikten er å håndtere risiko slik at den er i samsvar med virksomhetens aksepterte risikonivå, for derigjennom å gi rimelig grad av sikkerhet for virksomhetens måloppnåelse”

Risikostyring kan dermed beskrives som en praktisk tilrettelegging av en metode for å ivareta kravene om etablering og gjennomføring av internkontroll og risikostyring som følger av krav fra Helse- og omsorgsdepartementet. Ledelsen må regelmessig skaffe seg en totaloversikt over kvaliteten på styringssystemene og tjenestene og om resultatene er som forventet. Ledelsens gjennomgåelse (LGG) er etablert som verktøy for å sikre en strukturert gjennomgang av kvalitetsarbeidet og virksomheten forøvrig for å avdekke risikoområder og forbedringstiltak.

Formålet med ledelsens gjennomgåelse er å avdekke om virksomheten har satt de rette målene, om målene nås, om resultatene er som forventet, om det har vært alvorlig svikt på noen områder, og om det er risiko for alvorlig svikt i fremtiden. På dette grunnlaget diskuteres og besluttes tiltak for forbedring, og det utarbeides handlingsplaner som beskriver tiltak og angir ressursbruk, tidsfrist og hvem som er ansvarlig for gjennomføring, oppfølging og evaluering. Det er utarbeidet egne prosedyrer for gjennomføring av LGG med tilhørende risikokart og mal for handlingsplan.

Side 10

4. Formål med og innsatsområder i Kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategien

Formålet med en egen strategi for kvalitet og pasientsikkerhet for Sykehuset Innlandet er å vise hvilke strategiske valg som prioriteres i perioden 2014-2017. Dette for å videreutvikle god og riktig pasientbehandling. De temaene/områdene planen bygger på, skal kunne stå fast i perioden, mens handlingsplaner for områdene må utvikles og følges opp årlig som del av den løpende driften.

Helse og omsorgstjenesten er pålagt å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. Helse Sør-Øst RHF har i sin regionale strategi for kvalitet og pasientsikkerhet (2014- 2016) framhevet noen strategiske valg og områder som må styrkes for at foretaksgruppen skal kunne virkeliggjøre overordnede føringer og strategier for kvalitet og pasientsikkerhet. Disse er:

• Oppfølging og implementering av det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet • Ha god og reell medvirkning fra brukerne • Erkjenne kompleksitet og ha god styring, solid forankring i styre og linjeledelse • Måling av resultater og åpenhet rundt disse • Ha standardiserte pasientforløp og arbeidsprosesser • Mobilisere de ansattes engasjement, ”klinisk engasjement”, og gi tilgang til

endringskompetanse på alle nivå, spesielt i pasientnær virksomhet

Utformingen av den regionale strategien for kvalitet og pasientsikkerhet er basert på overordnede nasjonale og regionale føringer for kvalitet og pasientsikkerhet samt det regionale brukerutvalgets syn på hva kvalitet og pasientsikkerhet innebærer. Strategien legger dermed et viktig grunnlag for å styrke, samordne og videreutvikle arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet i Sykehuset Innlandet.

Sykehuset Innlandets bygger ovennevnte føringer inn i sykehusets strategi for kvalitet og pasientsikkerhet gjennom syv innsatsområder. For hvert av disse defineres mål for området, status 2014 og strategi for perioden 2014-2017. Det utarbeides en egen handlingsplan for året 2014.

4.1 System for kvalitetsstyring Arbeid med kvalitetsforbedringer er et målrettet og langsiktig arbeid med oppbygging og videreutvikling av et helhetlig kvalitetssystem, og i tillegg etablering av en tilfredsstillende internkontroll.

4.1.1 Mål • Sykehuset Innlandets kvalitetssystem er styrende og inneholder faglig oppdatert

dokumentasjon, dokumenter og resultatdokumentasjon i den form og det omfang som er nødvendig av hensyn til virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse.

• Sykehuset Innlandet har et helhetlig kvalitetssystem som skal benyttes av alle divisjoner, avdelinger og enheter.

Side 11

• Kvalitetssystemet gir tilgang til overordnet rammeverk for Sykehuset Innlandet, herunder lover, forskrifter, nasjonale retningslinjer, eierkrav og andre eksterne og interne krav.

4.1.2 Status • Sykehuset Innlandet har overordnet dokumentstyringssystem (EK) og system for

uønskede hendelser (TQM- helse). • Kvalitetssystemet inneholder svært mange dokumenter som skal revideres eller

arkiveres. I tillegg er det manglende systematisering mellom nivåene, og flere dokumenter omhandler samme tema. For å rydde og samordne dokumentene er det etablert prosjektet ”Orden i eget hus”. Prosjektet har som mål å kvalitetssikre og redusere antall dokumenter i 2014 som i starten av 2014 er på omlag 22.000 dokumenter.

• Helse Sør-Øst har satt i gang et prosjekt om anskaffelse av nytt regionalt system for både dokumentstyring og hendelsesbehandling (DFS- Dokumentstyring og forbedringssystem). En regional arbeidsgruppe er nedsatt og har arbeidet med å definere felles krav til nytt dokumentstyrings- og forbedringssystem. Anskaffelsesprosessen ble midlertidig avbrutt i desember 2013, da det ikke er bevilget midler for 2014. Foretaket avventer en regional strategi for valg av nytt dokumentstyrings- og forbedringssystem med tilhørende plan for finansiering.

• Vårt nåværende hendelsessystem skal gradvis avsluttes av leverandør, og systemet videreutvikles ikke. Nødvendig drift opprettholdes midlertidig gjennom egen avtale med leverandør.

• Sykehuset Innlandet skal miljøsertifiseres etter ISO 14001 standarden i løpet av 2014.

4.1.3 Strategi • Forvaltningen av det helhetlige kvalitetssystemet forankres i lederlinjen. Dette for å

sikre god intern styring og kontroll • Det helhetlige kvalitetssystemet gjøres allment tilgjengelig og funksjonelt. • Foretaket etablerer rutiner for løpende ajourhold av dokumenter samt tiltak for

opplæring. • Det bør tas en beslutning i forhold til valg av fremtidig dokumentstyrings- og

forbedringssystem. Det bør også legges en plan for implementering.

4.2 Organisering av kvalitetsarbeidet Sykehuset Innlandet leverer fortsatt en uforholdsmessig lav andel § 3-3 meldinger av uønskede hendelser sammenlignet med andre helseforetak. Noen meldinger av prinsipiell art blir løftet fra divisjonene og inn i sentralt kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg (SIKPU) for å bidra til læring på tvers. For å videreutvikle meldekulturen ytterligere i 2014 er det vesentlig at alle medarbeidere er kjent med deres plikter og rettigheter for melding av uønskede hendelser, og at meldingene blir analysert med den hensikt å lære og forbedre våre helsetjenester.

4.2.1 Mål • Strategien for Kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid er forankret og følges opp i styret

og linjeledelsen. • Alle ansatte i Sykehuset innlandet er kjent med organisering av kvalitetsarbeidet og

bruker det helhetlige kvalitetssystemet • Brukerne/pasientene er involverte i arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet.

Side 12

• SIKPU fungerer som et rådgivende organ for administrerende direktør i saker som omhandler kvalitets- og pasientsikkerhet.

• Kvalitetsnettverket skal ha et tydelig mandat og bidra til læring på tvers. • Alle divisjoner har divisjonsvise kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg (DKPU). • Alle ansatte i Sykehuset Innlandet kjenner sine plikter i forhold til melding av

uønskede hendelser. Det er enkelt å melde, og ”melder” skal involveres i oppfølging av meldingen.

• ”Rammeverk for virksomhetsstyring, intern styring og kontroll fra Helse Sør-Øst” fra 2010 og Sis plan for virksomhetsstyring følges og gjøres kjent i organisasjonen.

4.2.2 Status • Styret i Sykehuset Innlandet har i sak 017-2014 bedt om å bli sterkere involvert i

kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet, med tertialvis oppdatering av status for programmet for pasientsikkerhet. Styret ønsker å arbeide aktivt med tiltakspakken som er utarbeidet for involverende styrearbeid i pasientsikkerhetsprogrammet.

• Mandat og veileder for brukerutvalget i Sykehuset Innlandet er behandlet av styret i sak 30/2014.

• Sykehus Innlandet sitt sentrale kvalitetsutvalg (SIKU) ble omorganisert høsten 2012 til SIKPU. Utvalget har en endret sammensetning og er nå ledet av administrerende direktør. Nytt mandat inkluderer pasientsikkerhet og vektlegger utvalgets ansvar for læring på tvers i organisasjonen. Arbeidsutvalget for SIKPU sørger for prioritering av saker.

• Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg (DKPU) er opprettet i alle divisjoner. Noen av divisjonene har i tillegg innført Kvalitetsråd på avdelingsnivå.

• Et nettverk med kvalitetsrådgivere fra alle divisjoner og stabsområder (med unntak av ”kommunikasjon og økonomi”) ble opprettet i 2012. Nettverket skal i 2014 evaluere sitt mandat for å tydeliggjøre sin rolle og sitt ansvar. Nettverket skal bl.a. bidra til implementering av kvalitetsarbeidet på alle nivå i organisasjonen.

• I oktober 2013 ga Helse Sør-Øst ut veilederen ”Håndtering av uønskede hendelser- organisatorisk læring og forbedring”. Meldefrekvensen av uønskede hendelser i Sykehuset Innlandet er lavere enn ønskelig og det er satt fokus på å bedre meldekulturen.

• Det arbeides med videre utvikling av et helhetlig opplegg for god virksomhetsstyring i Sykehuset Innlandet, og det skal legges frem en sak for styret i mai 2014.

4.2.3 Strategi • Kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid er et fast punkt på alle styre- og ledermøter.

Styret vil i 2014 ha særskilt oppmerksomhet mot kreftbehandling, uønskede hendelser, pasientskader og arbeidet med å styrke det pasientadministrative arbeidet.

• Kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid er et fast punkt på møtene til Brukerutvalget. • Brukere deltar i kvalitet og pasientsikkerhetsarbeid. • Bevisstgjøre SIKPU, DKPU, fagrådene og kvalitetsnettverkets rolle, og presisere

innholdet i utvalgenes funksjon. • Utvikle Sykehuset Innlandet som lærende organisasjon, herunder forbedre melde- og

varslingskulturen, jf. veileder. Det skal være enkelt å melde og behandle uønskede hendelser. Melding av uønskede hendelser skal brukes til læring, gjennom for eksempel bruk av årsaksanalyser. Dette innebærer konkretisering av: - krav om systematisk og kontinuerlig gjennomgang av NPE saker, TQM og avviksmeldinger

- krav om tiltak ved aktuelle saker

Side 13

-krav om intern oppfølging og kontroll av kvaliteten på behandlingen for de største pasientgruppene innen hvert fagmiljø

- krav om at aktuelle saker som omhandler pasientskader, feilbehandling og mangel- full informasjon også tilflyter naboavdelingene innen samme fagområde for å sikre læring på tvers.

• Utarbeide helhetsoversikt over revisjoner på foretak- og divisjonsnivå, samt lære opp nye internrevisorer og etablere nettverk for internrevisorer.

• Legge til rette for god intern styring og kontroll gjennom opplæring i internkontrollforskriftene og andre lovkrav.

• Helhetlig rammeverk for virksomhetsstyring i Sykehuset Innlandet som bygger på veilederen ” Rammeverk for virksomhetsstyring, intern styring og kontroll, i Helse Sør-Øst” og Sis plan for virksomhetsstyring gjøres kjent og følges opp i organisasjonen.

4.3 Organisering av pasientbehandling Sykehuset Innlandet arbeider målrettet med å få ned ventetider og å sikre nødvendig kapasitet til nyhenviste pasienter.

4.3.1 Mål • Alle pasienter får kontinuerlig og helhetlig pasientforløp basert på god samhandling

mellom førstelinjetjenesten og spesialisthelsetjenesten. • Sykehus Innlandet sine tjenester er samordnet og effektive. • Tjenestene er tilgjenglige, rettferdig fordelt og ressursene utnyttes på en god måte.

4.3.2 Status • Samhandlingsreformen er iverksatt og implementering pågår. Framdriften sikres ved

prioritering av ressurser i foretaket. IKT-verktøy har gjort at meldinger går enklere og sikrere mellom primærhelsetjeneste og spesialisthelsetjenesten (Elektroniske henvisninger og Pleie- og omsorgsmeldinger).

• Konsernrevisjon har etter revisjon i 2011 samt oppfølgingsrevisjon i 2013 avdekket at Sykehuset Innlandet ikke har god nok styring og kontroll i sitt pasientadministrative arbeid. Prosjektet ”Glemt av sykehuset” er iverksatt med egen handlingsplan for å styrke det pasientadministrative arbeidet.

• Sykehuset Innlandet har organisert sine tjenester både geografisk og ut fra medisinske spesialiteter og grenspesialiteter. Tilbakemeldinger fra pasienter viser at samhandling mellom divisjoner og enheter ikke alltid fungerer optimalt, og at informasjon kan bli borte i behandlingskjeden. For pasientene handler dette om samhandling internt, mellom divisjoner og enheter, og eksternt, mot primærhelsetjenesten og andre helseforetak. Sykehuset Innlandet har i tråd med overordnede føringer vedtatt pasientforløpsmetodikk som et prinsipp i arbeidet med å forbedre kvaliteten i tjenesten, og har utarbeidet pasientforløp for ulike pasientgrupper. Det er fortsatt et stort potensial i å utforme pasientforløp for store pasientgrupper, og for å implementere og sikre praksis i forhold til allerede utarbeidede pasientforløp.

• Mange pasienter opplever manglende kontinuitet innad i enhetene grunnet møte med mange ulike behandlere og uklarhet om hvem som er ansvarlig for behandlingen. Vaktordninger, veksling mellom poliklinikk, operasjon og arbeid i sengepost stiller store krav til organisering for at pasienten skal oppleve den nødvendige kontinuitet i behandlingen.

Side 14

• Flere kommuner har opprettet egne ”øyeblikkelig hjelptilbud” for pasienter som ikke trenger behandling i spesialisthelsetjenesten.

4.3.3 Strategi • Implementere, oppdatere og sikre gjennomføringen av utarbeidede

pasientforløp/behandlingslinjer. • Kontinuitet for pasienten som førende prinsipp for organisering av arbeidsprosesser. • Alle pasienter med komplekse og sammensatte pasientforløp skal ha egen

koordinator. • Styrke IKT tjenester som understøtter god samhandling og sikrer kontinuitet i

informasjonsflyt internt og eksternt • Styrke og vedlikeholde god samhandling med førstelinjetjenesten, for på den måten å

sikre at foretakets kapasitet utnyttes optimalt for de pasienter som trenger spesialisthelsetjenesten.

• Ha sterkt lederfokus på å holde ventetidene nede og unngå fristbrud, samt tilstrebe og gi pasientene timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning.

4.4 Informasjon fra behandler til pasient Pasientens rett til medvirkning og informasjon går fram av pasient- og brukerrettighetsloven (§§3-1 og 3-2)

4.4.1 Mål • Pasientene i Sykehuset Innlandet får tilfredsstillende informasjon om sin sykdom,

vårt tjenestetilbud og sine rettigheter i kontakt med spesialisthelsetjenesten. • Informasjonen er målrettet, lett tilgjenglig, samordnet, klar og forståelig. Den skal

også være gitt på en omsorgsfull og respektfull måte. • Pasienten har god nok innsikt i sin egen helsetilstand og behandlingstilbudet til å

kunne medvirke ved valg av tilgjengelige undersøkelses- og behandlingsmetoder.

4.4.2 Status • Mangelfull informasjon og dårlig kommunikasjon utgjør per i dag et viktig element i

tilbakemeldingene Sykehuset Innlandet mottar som klager på pasientbehandlingen. • Overgangen fra pasientansvarlig lege til koordinator er ikke implementert i

organisasjonen, verken i kvalitetssystemet eller i journalsystemet. • Når det gjelder pasientens deltagelse i beslutningsprosesser foreligger Plan for

Brukermedvirkning 2013-2016. Denne er vedtatt i styremøte i februar 2013, hvor brukermedvirkning på individnivå er inkludert. Planen er ikke tilstrekkelig implementert i foretaket.

• Det er utarbeidet pasientinformasjon på mange områder, med dette arbeidet er ikke enhetlig, samordnet eller kvalitetssikret for hele helseforetaket.

• Pasientinformasjon er ikke tilstrekkelig oppdatert med tanke på tilgjengelighet på internett.

4.4.3 Strategi For å bedre kvaliteten på informasjon fra behandler til pasient, vil Sykehuset Innlandet systematisk og gjennomgående arbeide med å

• Kvalitetssikre, samordne og videreutvikle skriftlig informasjon gitt i brev og brosjyrer, eller på nettsider.

Side 15

• Tilrettelegge for at informasjon til pasienten fra behandler blir ivaretatt som en integrert del av pasientforløpet.

• Bedre samhandlingen rundt pasienten på tvers av fag (jfr. Koordinatorordningen). • Pasient og pårørende skal gis mulighet til medbeslutning og medansvar i forhold til

egen behandling.

4.5 God og reell brukermedvirkning Plan for brukermedvirkning 2013-2016 gir grunnlag for all brukermedvirkning. Mandat og veileder for brukerutvalget er vedtatt av styret i Sykehuset Innlandet i sak 30-2014.

4.5.1 Mål • Pasientene i Sykehuset Innlandet skal oppleve å bli respektert og ivaretatt. • De erfaringene og de synspunktene som pasientene har, skal være med på å forme

tjenestetilbudet i Sykehuset Innlandet. • Sykehus Innlandet skal systematisk innhente og bruke informasjon fra brukerne om

forhold som omhandler tjenestetilbudet i foretaket. • Det skal sikres brukermedvirkning i alle relevante fora og utvalg i Sykehuset

Innlandet.

4.5.2 Status Brukere er representert i:

- Sykehusets styre, med observatørstatus - Brukerutvalg på SI-nivå - SIKPU, (Sykehus Innlandet kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg) - DKPU, (divisjonenes kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg) - OSU (overordnet samarbeidsutvalg), - GSU (geografisk samarbeidsutvalg), - Sentrale og lokale utvalg og prosjekter

• Det er fortsatt et forbedringspotensial i å gi brukerne innflytelse på tjenestetilbudet innen ulike områder.

• I utarbeiding av behandlingslinjer/pasientforløp er brukere med under utvikling og evaluering.

• Det utføres årlig brukertilfredshetsundersøkelser men disse er ikke tilstrekkelig fulgt opp.

4.5.3 Strategi • Benytte brukerperspektiv og pasienterfaringer aktivt til kvalitetsforbedring ved bl.a. å

vektlegge resultater fra brukerundersøkelser til å forme forbedringstiltak. • Benytte erfaringer fra pasientombud, NPE, Fylkesmannen og øvrige

tilsynsmyndigheter i forbedringsarbeid. • Sørge for representasjon av brukere i fora og utvalg innen kvalitets- og

pasientsikkerhetsarbeid. • Pasienter og pårørende involveres i utvikling og evaluering av pasientinformasjon

utgitt av SI. • Brukerutvalget skal ha kvalitet og pasientsikkerhet som tema på alle

brukerutvalgsmøter.

Side 16

4.6 Faglig kvalitet Den faglige kvaliteten skal være fundert på en kunnskapsbasert praksis (KBP), dvs. være basert på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, helsepersonells skjønn og erfaringer, og pasientens individuelle behov i en gitt situasjon.

4.6.1 Mål • All praksis i Sykehuset Innlandet er kunnskapsbasert. • Tjenesten er i tråd med nasjonale, regionale eller HF - spesifikke retningslinjer,

standarder og prosedyrer på følgende områder: – undersøkelser – diagnostisering – behandling – pleie og omsorg – pasientadministrasjon – samhandling

• Målrettet klinisk forbedringsarbeid skal gjennomføres ved hjelp av det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet 2014-18, som bygger på tiltak og erfaringer fra pasientsikkerhetskampanjen ”I trygge hender” 2011-13 og internasjonale anbefalinger. De overordnede målene for arbeidet er å: – Redusere pasientskader – Endre pasientsikkerhetskulturen – Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet

• Resultatene fra de nasjonale kvalitetsindikatormålingene skal forbedres. • Sykehuset Innlandet skal ha god tilgang på oppdatert kunnskap og praktisk trening i

nødvendige prosedyrer og ferdigheter. • Forskingsaktiviteten i Sykehuset Innlandet skal økes

4.6.2 Status • Nasjonale behandlingsretningslinjer er tatt i bruk på en del områder, og det er

utarbeidet kunnskapsbaserte fagprosedyrer for Sykehuset Innlandet, og behandlingslinjer/helhetlige pasientforløp for flere diagnoser.

• Målrettet klinisk forbedringsarbeid ved hjelp av pasientsikkerhetskampanjen ”I trygge hender” er gjennomført som pilotprosjekter i Sykehuset Innlandet, men er så langt ikke implementert i hele foretaket.

• Det pasientadministrative arbeidet er betydelig forbedret etter opprydning i feil og mangler, oppdatering av roller og ansvar og innføring av obligatorisk opplæring i det pasientadministrative systemet (DIPS). Ytterligere forbedringer inngår i handlingsplan fra oktober 2013.

• Det er startet en kartlegging av hvordan kvalitetsindikatorene tas ut, bearbeides og rapporteres som et samarbeid mellom avdeling for kvalitetsutvikling og pasientsikkerhet og avd. for virksomhetsstyring. Formålet med de nasjonale kvalitetsindikatorene er å gi publikum og brukerne, helsepersonell, ledere og politikere informasjon om kvaliteten på tjenestetilbudet innen helsetjenesten.

• Sykehuset Innlandet har et godt forskningsadministrativt apparat, og arbeider med å bygge ut samarbeidet med høgskoler og universiteter.

• Sykehuset Innlandet har få sterke forskningsgrupper, men flere mindre forskningsmiljøer.

Side 17

4.6.3 Strategi • Standard for all kunnskapsbasert praksis er nedfelt i egen strategi. • Ansatte har tilgang til relevante kunnskapskilder og får møtt sine kunnskapsbehov

inkludert litteratursøk. • Implementere de ulike tiltakspakkene i pasientsikkerhetsprogrammet. • Systematisk analyse av kvalitetsindikatorene med tilhørende tiltak for forbedring. • Strategi for kvalitet og pasientsikkerhetsarbeid forankres på alle ledernivå i Sykehus

Innlandet. Mål for kvalitet og pasientsikkerhetsarbeid synliggjøres med tiltak i handlingsplan som følges opp i lederavtaler og oppfølgingsmøter mellom de ulike ledernivåene.

• Sikre tilstrekkelig kompetanse i akuttmottak og på nyfødtintensiv (”KLOK”-prosjekter/”Kompetanse i front”).

• Bygge nettverk rundt lokale ressurspersoner med forskingskompetanse, og bruke kvalitetsarbeidet som utgangspunkt for forskning.

4.7 Kompetanse og engasjement

4.7.1 Mål • Sykehuset Innlandet er en lærende organisasjon. • Alle enheter har en kompetanseplan. • Ansatte har kunnskap om plikter, rettigheter og etiske retningslinjer.

4.7.2 Status • Sykehuset Innlandet har et forbedringspotensial i forhold til det å bli en ”lærende

organisasjon”. • Det er innført krav om obligatorisk opplæring av nyansatte. • Undervisning i og implementering av kunnskapsbasert praksis (KBP) er satt i gang, jf

Strategi og handlingsplan for kunnskapsbasert praksis. • Etiske retningslinjer er ikke godt nok implementert i organisasjonen.

4.7.3 Strategi • Styret får økt kompetanse i kvalitet og pasientsikkerhetsarbeid, jfr. tiltaksområdet

styreinvolvering i pasientsikkerhetsprogrammet. • Ledere og ansatte får opplæring i kvalitetsforbedringsverktøy og informasjon om

kvalitetsmålinger og kvalitetsindikatorer, jf styringsparametre og nasjonale kvalitetsindikatorer innen medisin og helsefag (definisjonskatalogen).

• Klager og uønskede hendelser må brukes til læring og forbedring på tvers i organisasjonen.

• HR strategi 2014-2016 vedtatt av styret i Sykehuset Innlandet i sak 004/2014 gjøres kjent blant foretakets ansatte.

• Alle medarbeidere i Sykehuset Innlandet, og alle som handler på vegne av Sykehuset Innlandet, skal opptre i tråd med allmenne etiske normer og gjeldende lovverk.

Side 18

www.sykehuset-innlandet.no | telefon 06200