Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa · 1381) w Art. 86 p.3/5 zaopatrzenie szpitala w wyroby medyczne traktuje jako us∏ug´ farmaceutycznà, a w Art. 9 ust.4 Ustawy Nr 1382 poleca

Szanowni Paƒstwo,

Z wielkà przyjemnoÊcià oddajemy w Paƒstwa rće kolejny numer biuletynu Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa. W aktualnym numerze zawarte zosta∏y materia∏y dotyczàce aktualnych problemów rynku wyrobów medycznych oraz ofi-cjalne stanowisko Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa w sprawie ich reprocesowania, opracowane wspólnie ze Stowa-rzyszeniem Kierowników Szpitalnej Sterylizacji i Dezynfekcji. JednoczeÊnie zapraszamy do odwiedzenia nowo utwo-rzonej strony internetowej dla wszystkich zainteresowanych problematykà higieny w szpitalach: wwwwww..sshhll..oorrgg..ppll

W tym numerze biuletynu zamieszczamy tak˝e streszczenia wybranych prac oryginalnych, prezentowanych w ramach IV Zjazdu Zespo∏ów i Komitetów Kontroli Zaka˝eƒ Szpitalnych w Warszawie.

Zachćamy do nadsy∏ania materia∏ów do kolejnych numerów biuletynu.

Zapraszamy do udzia∏u w VI Krajowej Konferencji Naukowo-Szkoleniowej Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa w dniach 8-11 paêdziernika w Starych Jab∏onkach k/Ostródy (Hotel Anders)

Przewodniczàcy Stowarzyszenia Higieny LecznictwaDr med. Pawe∏ Grzesiowski

Stowarzyszenie Higieny

Lecznictwa

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

3


Lecznictwa

Biuletyn Stowarzyszenia Higieny LecznictwaKwartalnikISSN 1499–6268

WydawcaStowarzyszenie Higieny Lecznictwa

Projekt graficzny, sk∏ad i ∏amanieBeata Rosa

NaÊwietlanieArtgraph Sp. z.o.o.

DrukDrukarnia Rapid, Piaseczno

Nak∏ad: 1000 egzemplarzy

Rada RedakcyjnaPawe∏ GrzesiowskiAnna Zió∏koEl˝bieta LejbrandAnna TymoczkoGra˝yna Dulny

Adres RedakcjiSiedziba Zarzàdu SHL00–725 Warszawa, ul. Che∏mska 30/34tel: (22) 851 52 05fax (22) 331 15 64mail: [email protected]

Biuletyn jest bezp∏atnym kwartalnikiem dla cz∏onków SHL. Redakcja nie ponosi odpowiedzialnoÊci za zamieszczaneteksty sponsorowane i treÊÊç reklam. Redakcja dok∏ada wszelkich staraƒ, aby treÊç materia∏ów mia∏a najwy˝szy poziommerytoryczny.

Redakcja zastrzega sobie prawo do odrzucania, skracania i redagowania nadsy∏anych tekstów.

Spis treÊci

REPROCESING – PONOWNA STERYLIZACJABarbara Waszak .................................................................................................................................................. str.5

STANOWISKO STOWARZYSZENIA HIGIENY LECZNICTWA I STOWARZYSZENIA KIEROWNIKÓW CENTRALNEJ STERYLIZACJI I DEZYNFEKCJI"Nowe kierunki w sterylizacji – reprocesowanie i resterylizacja wyrobów medycznych" ................................ str.8

ZMIANA PRZEPISÓW PRAWNYCH DOTYCZÑCYCH BADA¡ DLA CELÓW SANITARNO – EPIDEMIOLOGICZNYCH OSÓB PODEJMUJÑCYCH LUB WYKONUJÑCYCH PRACE PRZY WYKONYWANIU KTÓRYCH ISTNIEJE MO˚LIWOÂå PRZENIESIENIA ZAKA˚ENIA NA INNE OSOBY Gra˝yna Dulny.................................................................................................................................................... str.12

SPRAWOZDANIE Z III KONFERENCJI NAUKOWO–SZKOLENIOWEJ ,,ROLA PIEL¢GNIARKI NACZELNEJ I ODDZIA¸OWEJ W PROFILAKTYCE ZAKA˚E¡ SZPITALNYCH” El˝bieta Lejbrandt, Anna Tymoczko.................................................................................................................... str.18

SPRAWOZDANIE Z SYMPOZJUM NAUKOWEGO „ZOONOZY – AKTUALNE ZAGRO˚ENIA"El˝bieta Lejbrandt.............................................................................................................................................. str.27

NOWOÂCI FIRMY ECOLABAndrzej Karaskiewicz ........................................................................................................................................ str.34

STRESZCZENIA PRAC PREZENTOWANYCH PODCZAS IV ZJAZDU KOMITETÓW I ZESPO¸ÓW KONTROLI ZAKA˚E¡ SZPITALNYCH W WARSZAWIE, 26–27.06.2006 r. .......................................... str.37

MONITOROWANIE ZAKA˚E¡ MIEJSCA OPEROWANEGO BARBARA JANKOWSKA ........................................................................................................................................ str.38

CZY BADANIA MIKROBIOLOGICZNE MAJÑ WP¸YW NA KSZTA TOWANIE OPORNOÂCI DROBNOUSTROJÓW? GRZEGORZ ZIÓ¸KOWSKI, EWA KARPEL ................................................................................................................ str.39

ROLA PIEL¢GNIARKI EPIDEMIOLOGICZNEJ W PROGRAMIE KONTROLI ZAKA˚E¡ – SZPITALNYCH MARIA JAX.......................................................................................................................................................... str.41

KORELACJA KONSUMPCJI ANTYBIOTYKÓW I OPORNOÂCI DROBNOUSTROJÓW TADEUSZ GADOMSKI, ANNA ZAWADZKA .............................................................................................................. str.46

MONITOROWANIE ZAKA˚E¡ MIEJSCA OPEROWANEGO Z UWZGL¢DNIENIEM REJESTRACJI POWYPISOWEJ MACIEJ MICHALIK, BEATA WIECZOREK–WÓJCIK, JOLANTA JELI¡SKA ...................................................................... str.48

WRA˚LIWOÂå SZCZEPÓW ASPERGILLUS NIGER NA WYBRANE PREPARATY DEZYNFEKCYJNE PATRYK TARKA , EWA SWOBODA-KOPEå, IRENA NETSVYETAYEVA .......................................................................... str.52

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

4


Lecznictwa

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

5

REPROCESING – ponowna sterylizacja

Barbara Waszak Dzia∏ Centralnej Sterylizacji i DDD Samodzielnego Publicznego Szpitala

Uniwersyteckiego im. A Jurasza w Bydgoszczy; Katedra i Zak∏ad MikrobiologiiUMK w Bydgoszczy

Rozwój nauk medycznych, oraz ró˝nych technikterapeutycznych, na przestrzeni lat jest zjawiskiem cià-g∏ym i sta∏ym. Wyposa˝enie i sprz´t medyczny produ-kowany aktualnie jest nie tylko z metalu, szk∏a, tkaninnaturalnych i lateksu, ale równie˝ z materia∏ów termo-labilnych takich jak tworzywa sztuczne, plastiki, foto-optyka, elektronika itp. Sprz´t medyczny przyjmujeponadto kszta∏ty o bardzo skomplikowanej geometrii i posiada wiele powierzchni tzw. niejawnych (d∏ugiewàskie Êwiat∏a, gwinty, strzaski, zamki itp.), powierzch-ni które jednak podczas u˝ycia tego sprz´tu wobecpacjenta ulegajà kontaminacji materià organicznà wrazz drobnoustrojami chorobotwórczymi.

Termolabilne materia∏y i ska˝one powierzchnie tzw.niejawne, stanowià dziÊ podstawowy problem ponow-nej sterylizacji (reprocesingu) tj. sterylizacji sprz´tu ju˝ska˝onego. Konkretny sprz´t medyczny (wyróbmedyczny) i dana sterylizatornia (podrćzna, centralna)pozostajà zawsze w zale˝noÊci co do ˝àdanego dla ste-rylizacji medycznej efektu SAL = 10-6 (mo˝liwoÊçb∏´du praktycznego jeden do miliona). Owa zale˝noÊç,to STERYLIZOWALNOÂå która jest mo˝liwa wobeckonkretnego wyrobu medycznego, albo i nie, w danychspecyficznych warunkach. Ka˝dy wyrób medyczny np.:rurka tracheotomijna mo˝e byç:

I. wyrobem wielokrotnego u˝ycia nadajàcym si´do reprocesingu np.: srebrna rurka tracheoto-mijna

II. wyrobem o okreÊlonej krotnoÊci u˝ycia i po-nownej sterylizacji np.: rurka zbrojona z latek-su i silikonu

III. wyrobem 1x u˝ycia (wyrób który po zastoso-waniu wobec pacjenta staje si´ jedynie odpa-dem medycznym) z prawem, bàdê bez prawaresterylizacji (resterylizacja to druga steryliza-cja sprz´tu jeszcze nie u˝ytego wobec pacjenta,

sprz´tu który np.: zosta∏ pomy∏kowo otwarty,którego zapakietowanie uleg∏o uszkodzeniuitd.)

Decyzjà standardu Êwiatowego, unijnego lub krajo-wego staje si´ kwalifikowanie sterylnych wyrobówmedycznych do grupy produktów jednorazowego u˝y-cia np.: strzykawek, igie∏ do iniekcji, zestawów do prze-toczeƒ krwi i p∏ynów infuzyjnych, r´kawic chirurgicz-nych itd. lub kwalifikowanie do grupy wyrobów o okreÊlonej krotnoÊci u˝ycia np.: decyzjà FDA w USA.Podstawowe prawo kwalifikowania wyrobu medyczne-go do grupy I, II lub III przys∏uguje producentowi(Dyrektywa Unijna 93/42; Ustawa o WyrobachMedycznych z 20 IV 2004r. - Dz.U.Nr 100), zaÊ zmia-na kwalifikacji w dzia∏aniach praktycznych wymagaprzeprowadzenia „procedury zarzàdzania ryzykiem”.

Producenci wyrobów medycznych, kierowani korzy-Êcià ekonomicznà i nie tylko, unikajà kwalifikowaniadrogich wyrobów medycznych do grupy II i I. Zamiastdostarczaç tanich odpowiedników stosowanego sprz´tuwielokrotnego u˝ycia (znaczenie epidemiologiczne),kontynuujà produkcj´ wyrobów bardzo skomplikowa-nych i drogich. Rzàdy paƒstw podejmujà próby wpro-wadzania zmian, które stajà si´ dla danej s∏u˝by zdro-wia, mo˝liwe pod wzgl´dem ekonomicznym np.:

l w Niemczech dzia∏ajà f-my reprocesujàce wyrobyoznaczone przez swoich producentów jako sprz´tmedyczny jednokrotnego u˝ycia

l w USA, rangà decyzji FDA, kwalifikowane sàpewne grupy wyrobów 1x u˝ycia (III) do grupywyrobów kilkukrotnego u˝ycia (II)

Jedynà, sta∏à i nie zmienialnà, a majàcà tu zastoso-wanie, zasadà jest fakt koniecznoÊci u˝ywania domedycznych zabiegów aseptycznych tylko i wy∏àczniewyrobów sterylnych. STERYLIZOWALNOÂåBEZPIECZNA, to równie˝ obok wyja∏awiania do


LecznictwaArtuku∏y przeglàdowe

poziomu pewnoÊci procesu SAL = 10-6, oferowaniepacjentowi wyrobu który:

l nadal jest biokompatybilny z tkankami ludzkimi(nietoksyczny)

l nie straci∏ walorów u˝ytkowych swego przeznacze-nia

Reprocesing to przeprowadzenie 4 kroków dekonta-minacji:1) pre-dezynfekcji (mycie wst´pne z dezynfekcjà

wst´pnà)2) oczyszczania w∏aÊciwego (mycie minimum do czy-

stoÊci optycznej)3) dezynfekcji w∏aÊciwej (redukcji drobnoustrojów

min. o 5 logarytmów)4) sterylizacji (redukcji drobnoustrojów do poziomu

SAL = 10-6)Mo˝liwoÊç przeprowadzenia tych „kroków” w C.S.

na technologicznej osi redukcji drobnoustrojów to „ste-rylizowalnoÊç” danego konkretnego wyrobu w danejsterylizatornii (szpitalnej, przemys∏owej). SkutecznoÊçfinalna owych „kroków” zale˝y w bardzo du˝ym stop-niu od wielkoÊci ska˝enia sprz´tu po jego u˝yciu wobecpacjenta. Ów stopieƒ ska˝enia i charakter kontaminacjinigdy nie powinny ulegaç powi´kszeniu ani w iloÊci(kontaminacja – wzrost o kilka log. na jednostce) ani w rodzaju (tworzenie agregatów, b∏on Êluzowych, bio-filmów). Wp∏yw negatywny na finalny efekt sterylizacjimo˝e te˝ mieç tzw. „brudne” magazynowanie i d∏ugi wczasie i w drodze transport „brudny”. Zgodnie z pod-stawowà zasadà higienicznego post´powania z wyroba-mi ska˝onymi s∏uszne jest podejmowanie dekontamina-cji, jak najszybciej po zaistnia∏ej kontaminacji. S∏owaoptymalne w tym wzgl´dzie to NATYCHMIAST i z wykluczeniem rekontaminacji.

Reprocesing ró˝ny od zaleceƒ producentów wyro-bów medycznych dotyczy dziÊ w szczególnoÊci sprz´tu1x u˝ytku i zwi´kszonej liczby sterylizacji sprz´tu o okreÊlonej krotnoÊci reprocesowania (ponownej ste-rylizacji do ponownego u˝ycia). W Êwietle aktualnychregulacji merytoryczno-normatywno-prawnych, dzia∏a-nia takie nie sà s∏uszne i nie sà zgodne z obowiàzujàcymprawem. „Rozporzàdzenie w sprawie wymagaƒ zasad-niczych dla wyrobów medycznych ró˝nego przeznacze-nia” (Dz.U. z 25 XI 2004r.), podobnie jak „Ustawa

o wyrobach medycznych” (Dz.U.Nr 100/2004r.)uprawnia do klasyfikowania i kwalifikowania wyrobówprzez samego producenta. On decyduje o mo˝liwoÊcisterylizacji, resterylizacji i ponownej sterylizacji, a informacje te umieszcza na opakowaniu, oraz w za∏à-czonej instrukcji u˝ycia. Ustawa o wyrobach medycz-nych w Art. 78/79 zakazuje sterylizowania i wprowa-dzania do obrotu przez inne f-my zestawów i wyrobówoznaczonych przez swego wytwórc´ znakiem CE, podich nazwà w∏asnà, wyznaczajàc za ten czyn kar´ grzyw-ny i kar´ pozbawienia wolnoÊci do lat 2. Art. 85 zobo-wiàzuje ka˝dego kto powzià∏ wiadomoÊç o „incydenciemedycznym” (w tym o zdarzeniu negatywnym z wyro-bami sterylizowanymi poza producentem) do zg∏osze-nia tego faktu w Rejestrze Incydentów Medycznych.Nieujawnienie owego negatywnego zdarzenia podlegagrzywnie i karze ograniczenia wolnoÊci do 1 roku.Prawo farmaceutyczne (Dz.U.Nr 126 z 2001r. Ustawa1381) w Art. 86 p.3/5 zaopatrzenie szpitala w wyrobymedyczne traktuje jako us∏ug´ farmaceutycznà, a w Art.9 ust.4 Ustawy Nr 1382 poleca nabywaç i stosowaçwyroby medyczne odpowiadajàce wymaganiom Ustawyo wyrobach medycznych.

Us∏ugi reprocesowania proponowane dziÊ szpitalomprzez firmy zewn´trzne, nie sà wytwarzaniem ani prze-rabianiem (GMP Dz.U.Nr 224 z 2002r.) ca∏oÊci, lubcz´Êci serii (§3 p.32) wyrobów z odpowiedzialnoÊciàwytwórcy, ale nadal us∏ugà. Nale˝y pami´taç ˝e w Êwie-tle prawa (Dzia∏ I/cz.VII p.194 – GMP) zleceniodawcajest odpowiedzialny za ocen´ kompetencji zleceniobior-cy. OdpowiedzialnoÊç za efekt finalny takiego dzia∏aniajest wić podzielona pomi´dzy szpital i konkretnegozleceniobiorc´.

Reasumujàc faktem podstawowym i bezspornymka˝dej sterylizatornii (podrćzna, szpitalna, przemys∏o-wa) jest dziÊ obowiàzek prowadzenia procesów steryli-zacji w zgodnoÊci z normami PN-EN-ISO np.: 17664,14937 itd. i podejmowania si´ sterylizacji tylko tychwyrobów medycznych, wobec których dana C.S. posia-da STERYLIZOWALNOÂå. W normie PN-EN-ISO14933 punkt 81 (definicja procesu sterylizacji) czytamy˝e „celem tej czynnoÊci jest uzyskanie szczegó∏owej spe-cyfikacji procesu sterylizacji, który ma zostaç zastoso-wany dla okreÊlonego wyrobu bez naruszania bezpie-czeƒstwa, jakoÊci i dzia∏ania tego wyrobu.

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

6


Lecznictwa Artuku∏y przeglàdowe

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

7

Nale˝y podkreÊliç równie˝, ˝e strategia dzia∏aƒ w obszarze reprocesingu: kierunki, rozwój, zaniechaniepewnych procesów itd. powinna w jak najbli˝szym cza-sie zostaç okreÊlona na poziomie regulacji merytorycz-no-prawnych w postaci standardu krajowego. B´dzie-my wówczas naÊladowcami innych paƒstw np.: USA,Francja, Dania, itd. Aktualnie niezb´dne sà konsultacje(II „Disinfection, Preservation, Sterilization” EditorBlackwell Publishing Ltd rok 2004 str. 523) pomi´dzyosobami tworzàcymi regulacje prawne, przemys∏emprodukujàcym wyroby medyczne, osobami stanowiàcy-mi o uprawomocnieniu post´powaƒ, które przesz∏ype∏nà walidacj´ itd. Nadszed∏ czas na zestaw wytycz-nych w tym zakresie.



"Nowe kierunki w sterylizacji – reproce-sowanie i resterylizacja wyrobówmedycznych" Z DNIA 23.02.2006 r

Czynny udzia∏ w opracowaniu domumentu wzi´lizaproszeni eksperci: 1. dr Barbara Waszak – kierownik Dzia∏u Centralnej

Sterylizacji i DDD Samodzielnego PublicznegoSzpitala Uniwersyteckiego im. A Jurasza w Byd-goszczy; Katedra i Zak∏ad Mikrobiologii UMK w Bydgoszczy

2. mgr El˝bieta Kutrowska – Kierownik Zak∏adu Ste-rylizacji SP ZOZ Szpitala Specjalistycznego Êw. Wojciecha Adalberta w Gdaƒsku;

3. mgr Stanis∏aw Âwitalski – Kierownik Dzia∏u Ste-rylizacji i Dezynfekcji Samodzielnego PublicznegoSzpitala Kliniczny Nr 1 Akademickie Centrum Kli-niczne AM w Gdaƒsku

4. mgr Ewa Gaudziƒska – Przewodniczàca Stowarzy-szenia Kierowników Szpitalnej Sterylizacji i De-zynfekcji

5. dr Bo˝ena Jakimiak – Zak∏ad Zwalczania Ska˝eƒBiologicznych, Paƒstwowy Zak∏ad Higieny

6. mgr El˝bieta Lejbrandt, mgr Anna Tymoczko – WSSEWarszawa, Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa

7. mgr Anna Zió∏ko – Narodowy Instytut ZdrowiaPublicznego, Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa

8. dr Pawe∏ Grzesiowski – Narodowy Instytut Zdro-wia Publicznego, Przewodniczàcy StowarzyszeniaHigieny Lecznictwa

RESTERYLIZACJA to powtórna sterylizacja tj.druga sterylizacja wyrobu medycznego po pierwszejsterylizacji przemys∏owej. Wyrób poddany resterylizacjinie by∏ jeszcze w u˝yciu wobec pacjenta.

REPROCESING – reprocesowanie , ponowna stery-lizacja (zgodnie z PN–EN–ISO 17664 ) – jest to ponow-

ny proces tj. obróbka wyrobu medycznego po jego u˝y-ciu z przeznaczeniem do ponownego u˝ycia.

REGENERACJA jest u˝ywana w j´zyku polskimjedynie w znaczeniu technicznym jako odnawianie,naprawianie uszkodzonych maszyn, przyrzàdów, odzy-skiwanie wartoÊciowych substancji zaÊ w znaczeniu bio-logicznym jako odtwarzanie komórek, tkanek, narzà-dów, zdrowia, si∏ organizmu.

Nie spotykamy si´ z tym okreÊleniem w stosunku dowyrobów medycznych zarówno w opracowaniachnaukowych jak i w przepisach prawa.

Warunki, które muszà byç wzi´te pod uwag´ przedewentualnym reprocesowaniem wyrobu medycznego:

– sprz´t musi byç rozmontowywalny tzn. wszystkiepowierzchnie muszà byç dost´pne( jawne)

– muszà istnieç technologie umo˝liwiajàce ponownàsterylizacj´ bez utraty walorów u˝ytkowych wyro-bu i jego cech przeznaczenia,

– zak∏ad (Centralna Sterylizatornia) musi mieç mo˝-liwoÊç zastosowania wskazanych i odpowiednichoraz zwalidowanych metod dekontaminacji

– zak∏ad (Centralna Sterylizatornia) ma mo˝liwoÊçoznaczenia krotnoÊci ponownej sterylizacji i ponownego u˝ycia.

Decyzja o ponownej sterylizacji sprz´tu jednorazo-wego u˝ytku musi byç podj´ta przez komisj´ z∏o˝onà z kompetentnych osób jedynie w przypadku konkretnejsytuacji lub warunków np. zagro˝enia ˝ycia pacjenta.

Nale˝y podkreÊliç fakt, ˝e aby wyrób móg∏ spe∏niçwarunki tzw. sterylizowalnoÊci ponownej niezb´dnejest zapewnienie poziomu redukcji drobnoustrojów napoziomie do poziomu 10–6 (PN–EN 556) a mo˝e tobyç osiàgni´te tylko wówczas, gdy wyjÊciowy poziomska˝enia nie przekracza ok. 106 a optymalnie wynosi103 cfu/jednostk´ liczby kolonii. Proces redukcji drob-noustrojów (nast´pujàcy na poszczególnych etapachdekontaminacji tj. pre–dezynfekcja, mycie w∏aÊciwe,

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

8



Oficjalne Stanowisko Stowarzyszenia Higieny Lecznictwai Stowarzyszenia Kierowników

Centralnej Sterylizacji i Dezynfekcji

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

9

dezynfekcja w∏aÊciwa) nie mo˝e ulec zatrzymaniu aniodwróceniu, gdy˝ w przeciwnym wypadku strylizacjab´dzie nieskuteczna.

Polskie prawo m.in. w Ustawie o wyrobach medycz-nych z 20. IV 2004 r.(Dz.U. Nr 100/2004) oraz aktachwykonawczych okreÊla, ˝e:

– do obrotu i u˝ywania mogà byç wprowadzonewyroby medyczne oznakowane znakiem „CE”,których klasyfikacj´ i kwalifikacj´ przeprowadzawytwórca

– Oznaczenie, ˝e wyroby przeznaczone sà do 1xu˝ytku wytwórca umieszcza na etykiecie

– wytwórca w instrukcje obs∏ugi podaje min. daneszczegó∏owe dotyczàce post´powania w przypadkuzniszczenia opakowania sterylnego, oraz daneszczegó∏owe o metodach resterylizacji.

– w przypadku wyrobów wielokrotnego u˝ytkuwytwórca podaje informacje o odpowiednich pro-cesach pozwalajàcych na ponowne u˝ycie (czysz-czenie, dezynfekcja, pakowanie, sterylizacja).

– przeprowadzenie sterylizacji powinno byç zgodnez instrukcjami wytwórcy

– kto wbrew przepisom wprowadza do obrotu lubu˝ywania systemy i zestawy zabiegowe, albo stery-lizuje takie systemy i zestawy, lub inne wyrobymedyczne do ró˝nego przeznaczenia, oznaczoneznakiem CE podlega okreÊlonej karze.

Rozporzàdzenie w sprawie wymagaƒ zasadniczychdla wyrobów medycznych ró˝nego przeznaczenia(Dz.U. z 25. XI 2004 r.) mówi, ˝e wyrób musi posiadaçinformacje w zakresie wszelkich ograniczeƒ w odniesie-niu do iloÊci kolejnych u˝yç ( zgodne jest to z PN–EN1041). Rozporzàdzenie w sprawie wymagaƒ DobrejPraktyki Wytwarzania GMP (DZ.U. Nr 224 z 2002 r)zobowiàzuje do zapewnienia ochrony produktów imateria∏ów na ka˝dym etapie wytwarzania przed zanie-czyszczeniami mikrobiologicznymi i innymi oraz okre-Êla, ˝e w przypadku powierzenia zadaƒ innym podmio-tom zleceniodawca jest odpowiedzialny za ocen´ kom-petencji zleceniobiorcy a co za tym idzie ponosi rów-nie˝ odpowiedzialnoÊç za jakoÊç us∏ugi.

Normy mi´dzynarodowe uznane tak˝e w Polsce (PN–EN–ISO 17664,14937, 556–1) okreÊlajà jakie

warunki musi spe∏niaç wyrób okreÊlony jako sterylny,jakie warunki musi spe∏niç wytwórca przed wprowadze-niem wyrobu do obrotu pod nazwà w∏asnà a w przy-padku jego sterylizowania jak ma byç przeprowadzonaocena ryzyka w celu zapewnienia jakoÊci, dzia∏ania i warunków bezpieczeƒstwa.

Dyrektywa UE 93/42/EWG nie reguluje problemureprocesingu nie ma jednolitych regulacji obowiàzujà-cych w tym zakresie w Europie, w ró˝nych krajach sàró˝ne praktyki i opinie Ministerstw Zdrowia. Niektórekraje zakaza∏y reprocesowania. Jedna z firm obs∏ugujeok. 400 szpitali europejskich (Niemcy, W∏ochy, Holan-dia) lecz nie jest to zjawisko powszechne. Opinia wyda-na w tej sprawie przez polskie Ministerstwo Zdrowiajest niekorzystna. Zgodnie z Ustawà o wyrobachmedycznych wyrób medyczny przeznaczony do jedno-razowego u˝ycia nie mo˝e byç ponownie wprowadzo-ny pod tà samà nazwà przez innego wytwórc´ do obro-tu i u˝ywania. W sytuacji, gdy, wyrób ma byç po repro-cesowaniu ponownie wprowadzony do obrotu lub u˝y-wania musi przejÊç procedur´ rejestracyjnà tj. procedu-r´ oceny zgodnoÊci wyrobu z wymaganiami zasadniczy-mi przy wspó∏udziale jednostki notyfikowanej i reje-stracji wyrobu, wyrób medyczny reprocesowany prze-chodzi tzw. remont odtworzeniowy co w rozumieniuprawa skutkuje i˝ podmiot wykonujàcy ten proces stajesi´ wytwórcà tego wyrobu.

Opinia Paƒstwowego Zak∏adu Higieny z 2005 r,wydana dla firmy Vanguard AG, dotyczy merytorycz-nych aspektów reprocesingu (***) wyrobów medycz-nych jednorazowego u˝ycia i nie stanowi podstawyprawnej do wprowadzenia do obrotu i u˝ywania tychwyrobów w Polsce.

Jednak wàtpliwoÊci budzi równie˝ fakt, ˝e wyróbmedyczny przeznaczony przez wytwórc´ do jednorazo-wego u˝ycia, po u˝yciu zgodnie z Ustawà o odpadachmedycznych staje si´ odpadem medycznym i powinienbyç zutylizowany. Producenci sprz´tu wyra˝ajà ró˝neopinie, niektóre z nich wyraênie sprzeciwiajà si´ rege-neracji ich wyrobów. Dyskusyjna jest równie˝ organiza-cja us∏ug zlecanych przez szpital firmie zewn´trznej(ewentualna ekspozycja personelu na ska˝ony wyróbzwiàzana z przechowywaniem i transportem, przekazy-wanie informacji o stosowaniu ponownie sterylizowa-nego sprz´tu, organizowanie procedury przetargowej



na te us∏ugi). Potencjalne korzyÊci z wprowadzeniareprocesingu to pewne oszcz´dnoÊci dla szpitala, ogra-niczenie tzw. ,,czarnego rynku” reprocesowania w szpi-talach nie przygotowanych do jego prowadzenia nie-zb´dnym warunkiem jest jednak ujednolicenie wskazaƒdotyczàcych jednorazowoÊci u˝ycia. Reprocesing wyro-bów medycznych jednorazowego u˝ycia wymaga wiecrozwiàzania istniejàcych wàtpliwoÊci merytorycznych i prawnych i powinno to nastàpiç w naszym kraju nacentralnym szczeblu decyzyjnym. W celu uregulowaniatego zjawiska konieczne sà konsultacje pomi´dzy oso-bami tworzàcymi regulacje prawne, przemys∏em produ-kujàcym wyroby medyczne, osobami zajmujàcymi si´profesjonalnà sterylizacjà. W USA wyroby jednorazo-wego u˝ytku sà reprocesowane pomimo, ˝e producentpodaje ,,single use only”. FDA jako organ nadzorujàcyi decyzyjny wskazuje jednak ile razy ten jednorazowywyrób mo˝e byç sterylizowany a lista tych wyrobówjest publikowana. FDA prowadzi tak˝e kwalifikowaniesprz´tu do grupy kilkukrotnego u˝ycia

Sterylizacja ponowna/ resterylizacja musi byç zgodnaz prawem i uzasadniona ekonomicznie, wymaga wiedzyo wyrobie i sposobie jego stosowania, zaprojektowana i wykonana wy∏àcznie w parciu o nauk´ przez wykwa-lifikowany personel kierowniczy i wykonawczy w ste-rylizatorni (szpitalnej lub komercyjnej) zapewniajàcejdobre warunki lokalowe, sprz´towe i media zgodnie z wymaganiami Dobrej Praktyki Wytwarzania. JakoÊçprocesów powinna byç kontrolowana i powtarzalna(walidacja).

Od 2005 roku us∏ugi outsorcingowe polegajàce naREGENERACJI tj. dostarczaniu do szpitali reproceso-wanych wyrobów medycznych sà oferowane na pol-skim rynku przez firm´ niemieckà Vanguard z Berlina,której przedstawicielem w Polsce jest Synektik. Firmazajmuje si´ sterylizacjà sprz´tu jednorazowego u˝ytkuoferujàc us∏ug´ zwanà regeneracjà. Przygotowaniesprz´tu odbywa si´ u u˝ytkownika tj. w szpitalu i pole-ga na wzrokowym sprawdzeniu wyrobu (uszkodzeniamechaniczne), wytarciu na sucho kabli elektrycznych i po∏àczeƒ, przemyciu wodà powierzchni zewn´trznychbez dezynfekcji chemicznej i termicznej, przep∏ukaniuwodà demineralizowanà powierzchni wewn´trznych,zapakowaniu do pojemników transportowych z kodyfi-kacjà kolorystycznà w zale˝noÊci od tego czy sprz´t by∏

u˝yty czy nie. Oczekiwanie na odbiór przez firm´ trwaÊrednio 2 tygodnie. Firma oferuje identyfikacj´ zlece-niodawcy, oznakowanie kodem laserowym wyrobów,kwalifikacj´ do procesu regeneracji na podstawie w∏a-snych kryteriów (badania wyrobów nowych ró˝nychproducentów pod kàtem zachowania wymaganych w∏a-snoÊci mechanicznych, funkcjonalnych, biologicznych).Proces regeneracji wyrobów odbywa si´ w skonstru-owanych przez firm´ myjniach, proces przebiega w temp. 37°C. Sterylizacj´ wykonuje si´ przy u˝yciutlenku etylenu w po∏àczeniu z dwutlenkiem w´gla w temp. 37°C. Brak jest danych o badaniach jakoÊcio-wych wyrobów po procesie dekontaminacji jak te˝badaƒ poziomu redukcji drobnoustrojów na poszcze-gólnych jej etapach. Na uwag´ zas∏ugujà tak˝e umowa,która zawiera budzàcà wàtpliwoÊci klauzul´ wy∏àczeniaz regeneracji a nie reprocesowania wyrobów u˝ywa-nych do leczenia pacjentów u których rozpoznano cho-roby zakaêne (cholera, gruêlica, goràczka krwotocz-na),firma ponosi odpowiedzialnoÊç odszkodowawczàza szkody wynikajàce z nieprawid∏owej regeneracjiwobec osób trzecich, u których ustalono zwiàzek przy-czynowy miedzy szkoda a wadà wyrobu z winy firmyregenerujàcej, lecz nie dotyczy to odpowiedzialnoÊciwobec szpitala.

Za kluczowà i fundamentalnà nale˝y uznaç kwestiódpowiedzialnoÊci i nadzoru wynikajàcà z tytu∏u repro-cesowania (a nie regeneracji) wyrobów jednokrotnegou˝ytku. Zaproponowana przez firm´ Vanguard umowana Êwiadczenie us∏ug z zakresem odpowiedzialnoÊci wpkt 5 Umowy "tylko za szkody wynikajàce z nieprawid∏owej regeneracji wyrobów medycznych,ponadto firma Vanguard b´dzie ponosiç odpowiedzial-noÊç tylko za szkody wynikajàce z braku cech, o któ-rych istnieniu zapewnia producent". Przytoczony zapispotwierdza us∏ugowy a nie towarowy charakter outso-urcingu z wszystkimi tego konsekwencjami. FDA w Sta-nach Zjednoczonych zdefiniowa∏a reprocesing jakodzia∏alnoÊç wytwórczà, a wić z pe∏nymi konsekwen-cjami dla reprocesora identycznymi jak dla pierwszegowytwórcy wyrobu. Model zaproponowany przez Van-guarda ogranicza znaczàco odpowiedzialnoÊç firmy.OdpowiedzialnoÊç za wyrób i jego u˝ycie spoczywazatem na zlecajàcym i wynika to z obowiàzujàcychaktualnie przepisów prawnych.

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

10



Biuletyn 2006, 1-2 (29)

11

Reprocesowanie, regeneracja i ponowna sterylizacjawyrobów jednokrotnego u˝ytku nie jest w Polsce zabro-niona, ale nie jest uregulowane ponowne u˝ycie wyro-bu oznakowanego jako ,,single use only”, jednakponowne wprowadzenie wyrobów medycznych repro-cesowanych do u˝ycia musi byç zgodne z ustawà PrawoFarmaceutyczne. Argumentem przemawiajàcym zawprowadzeniem regulacji prawnych w tym zakresie jestpodanie jasnych zasad a nawet listy wyrobów, któremo˝na reprocesowaç (wzorem FDA w USA). Wa˝na jesttak˝e mo˝liwoÊç oszcz´dnoÊci dla bud˝etu szpitalipoprzez wywarcie wp∏ywu na obni˝enie cen przezfirmy produkujàce specjalistyczny sprz´t jednorazowe-go u˝ytku (ceny tego sprz´tu sà ró˝ne w ró˝nych kra-jach UE).



W 2001 roku ukaza∏y si´ dwie ustawy, które okre-Êla∏y zasady wykonywania badaƒ dla celów sanitarno-epidemiologicznych osób podejmujàcych lub wykonu-jàcych prace przy wykonywaniu których istnieje mo˝li-woÊç przeniesienia zaka˝enia na inne osoby, a miano-wicie:

Ustawa o chorobach zakaênych i zaka˝eniach(Dz.U.126, poz.1384.2001, z póêniejszymi zmianami)w której art. 6 i 7 okreÊla∏ ogólne zasady wykonywaniabadaƒ dla celów sanitarno-epidemiologicznych osóbpodejmujàcych lub wykonujàcych prace przy wykony-waniu, których istnieje mo˝liwoÊç przeniesienia zaka˝e-nia na inne osoby.

Ustawa o warunkach zdrowotnych ˝ywienia i ˝yw-noÊci (Dz. U. Nr 63, poz.634, 2001 r) w której art. 35ust.2, mówi∏, ˝e zasady i tryb wykonywania badaƒ dlacelów sanitarno – epidemiologicznych osób pracujà-cych w procesie produkcji i obrocie ˝ywnoÊci okreÊlajàprzepisy o s∏u˝bie medycyny pracy (co w praktyceoznacza∏o przeprowadzanie tych badaƒ przez lekarzymedycyny pracy).

Na mocy powy˝szych ustaw ukaza∏y si´ rozporzà-dzenia regulujàce przepisy prawne w zakresie badaƒosób podejmujàcych lub wykonujàcych prace przywykonywaniu, których istnieje mo˝liwoÊç przeniesieniazaka˝enia na inne osoby.

I tak, na mocy ustawy o warunkach zdrowotnych˝ywienia i ˝ywnoÊci oraz ustawy o s∏u˝bie medycynypracy ukaza∏o si´ rozporzàdzenie w sprawie badaƒlekarskich do celów sanitarno-epidemiologicznychdotyczàce przeprowadzania tych badaƒ u osób wyko-nujàcych prac´ w procesie produkcji i w obrocie ˝yw-noÊci (Dz.U.234, poz.1975, 2002r.)

Natomiast na mocy ustawy o chorobach zakaênychi zaka˝eniach ukaza∏y si´ dwa rozporzàdzenia a miano-wicie:

1.Rozporzàdzenie w sprawie wykazu prac, przywykonywaniu których istnieje mo˝liwoÊç przenie-sienia zaka˝enia na inne osoby (Dz. U. Nr 67,poz.633, 2003 r.)

2.Rozporzàdzenie w sprawie rodzajów badaƒ lekar-skich i laboratoryjnych, którym podlegajà osobypodejmujàce lub wykonujàce prac´, przy wykony-waniu których istnieje mo˝liwoÊç przeniesieniazaka˝enia na inne osoby, lub kszta∏càce si´ dowykonywania tych prac (Dz. U. Nr 61,poz.551,2003 r.).

Nast´pnie przepisy w tym zakresie uleg∏y zmianiepoprzez wydanie ustawy o zmianie ustawy o s∏u˝biemedycyny pracy oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 199, poz.1938, 2003 r.).

Zmiany, które zosta∏y zawarte w ustawie o zmianieustawy o s∏u˝bie medycyny pracy oraz niektórychinnych ustaw polega∏y na:

l zmianie zapisu w art.35 ust 2 ustawy o warunkachzdrowotnych ˝ywnoÊci i ˝ywienia , który po zmia-nie otrzyma∏ brzmienie: „zasady i tryb wykonywa-nia badaƒ lekarskich osób, do celów sanitarno-epi-demiologicznych okreÊlajà przepisy o chorobachzakaênych i zaka˝eniach".

l wprowadzeniu zmian w art.6 i 7 ustawy o choro-bach zakaênych i zaka˝eniach – (artyku∏y cytowa-ne sà poni˝ej)

l uchyleniu rozporzàdzenia w sprawie badaƒ lekar-skich do celów sanitarno-epidemiologicznychdotyczàce przeprowadzania tych badaƒ u osób

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

12



Zmiana przepisów prawnych dotyczàcych badaƒ dlacelów sanitarno – epidemiologicznych osób podejmujàcychlub wykonujàcych prace przy wykonywaniu których, istnie-

je mo˝liwoÊç przeniesienia zaka˝enia na inne osoby

Gra˝yna Dulny CSK MSWiA, WARSZAWA

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

13

wykonujàcych prac´ w procesie produkcji i w ob-rocie ˝ywnoÊci (Dz.U.234, poz.1975, 2002r.)

l uchyleniu rozporzàdzenia w sprawie rodzajówbadaƒ lekarskich i laboratoryjnych, którym podle-gajà osoby podejmujàce lub wykonujàce prac´,przy wykonywaniu których istnieje mo˝liwoÊçprzeniesienia zaka˝enia na inne osoby, lub kszta∏-càce si´ do wykonywania tych prac (Dz. U. Nr61,poz.551, 2003 r.).

Ustawa o zmianie ustawy o s∏u˝bie medycyny pracyoraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 199, poz.1938,2003 r.). zacz´∏a obowiàzywaç od dnia 25 grudnia 2003roku i w zwiàzku z tym od tego dnia oba cytowanepowy˝ej rozporzàdzenia przesta∏y obowiàzywaç.

W zwiàzku z powy˝szym Minister w∏aÊciwy dospraw zdrowia by∏ zobligowany do okreÊlenia w drodzerozporzàdzenia, rodzaju badaƒ do celów sanitarno-epi-demiologicznych, oraz trybu ich przeprowadzania,uwzgl´dniajàc w szczególnoÊci terminy przeprowadza-nia badaƒ lekarskich i laboratoryjnych, sposób doku-mentowania tych badaƒ i ich wyników, w tym wzórkarty badaƒ do celów sanitarno-epidemiologicznych.

Aktualnie obowiàzujàce akty prawne w sprawiebadaƒ dla celów sanitarno-epidemiologicznych osóbpodejmujàcych lub wykonujàcych prace przy wykony-waniu, których istnieje mo˝liwoÊç przeniesienia zaka˝e-nia na inne osoby (marzec 2006 r)

W chwili obecnej nast´pujàce przepisy prawne regu-lujà spraw´ badaƒ dla celów sanitarno-epidemiologicz-nych, osób podejmujàcych lub wykonujàcych praceprzy wykonywaniu których istnieje mo˝liwoÊç przenie-sienia zaka˝enia na inne osoby

1. Ustawa o chorobach zakaênych i zaka˝eniach(Dz.U.126, poz.1384.2001 z póêniejszymi zmiana-mi) – art. 6 i 7 okreÊla ogólne zasady wykonywaniabadaƒ dla celów sanitarno-epidemiologicznych,

2. Rozporzàdzenie Ministra Zdrowia w sprawiewykazu prac, przy wykonywaniu których istniejemo˝liwoÊç przeniesienia zaka˝enia na inne osoby (Dz. U. Nr 67, poz.633, 2003 r.)

3. Rozporzàdzenie Ministra Zdrowia w sprawiebadaƒ dla celów sanitarno-epidemiologicznych zdnia 2 lutego 2006 r. (Dz. U. Nr 25, poz.191,2006 r.)

Zgodnie z powy˝szymi aktami prawnymi badaniomdo celów sanitarno-epidemiologicznych podlegajà:

l osoby podejmujàce lub wykonujàce prace, przywykonywaniu których istnieje mo˝liwoÊç przenie-sienia zaka˝enia na inne osoby

l uczniowie szkó∏ oraz studenci szkó∏ wy˝szychkszta∏càcych si´ do wykonywania prac, przy wyko-nywaniu których istnieje mo˝liwoÊç przeniesieniazaka˝enia na inne osoby

Wy˝ej wymienione osoby podlegajà badaniom w celu identyfikacji zaka˝enia:

l pràtkami gruêlicy, l pa∏eczkami duru brzusznego, durów rzekomych A,

B i C, innymi pa∏eczkami z rodzaju Salmonella i Shigella,

l badaniom w celu identyfikacji zaka˝enia innymiczynnikami chorobotwórczymi okreÊlonymi w wy-kazie, który Minister w∏aÊciwy do spraw zdrowiaokreÊli, w drodze rozporzàdzenia:

Minister Zdrowia ustali∏ wykaz prac przy wykony-waniu , których istnieje szczególne ryzyko przeniesieniana inne osoby zaka˝enia pràtkami gruêlicy oraz zaka˝e-nia pa∏eczkami duru brzusznego, durów rzekomych A,B i C, innymi pa∏eczkami Salmonella pochodzeniaodzwierzćego oraz pa∏eczkami Shigella.

Wykaz prac, przy wykonywaniu których istniejeszczególne ryzyko przeniesienia na inne osoby zaka˝e-nia pràtkami gruêlicy

Prace na stanowiskach zwiàzanych z ciàg∏ym kontak-tem z ludêmi w:

1) przedszkolach, szko∏ach i placówkach syste-mu oÊwiaty;

2) szko∏ach wy˝szych, wy˝szych szko∏ach zawo-dowych, wy˝szych szko∏ach wojskowych;

3) szpitalach;4) zak∏adach opiekuƒczo-leczniczych, zak∏adach

piel´gnacyjno-opiekuƒczych;5) sanatoriach, prewentoriach;6) innych niewymienionych z nazw w pkt 3-5

zak∏adach przeznaczonych dla osób, którychstan zdrowia wymaga udzielania ca∏odobo-wych lub ca∏odziennych Êwiadczeƒ zdrowot-nych w odpowiednim sta∏ym pomieszczeniu;

7) przychodniach, oÊrodkach zdrowia, porad-niach;



8) pogotowiu ratunkowym;9) zak∏adach rehabilitacji leczniczej;

10) ˝∏obkach;11) hospicjach;12) specjalistycznych oÊrodkach szkoleniowo-

rehabilitacyjnych;13) warsztatach terapii zajćiowej;14) domach pomocy spo∏ecznej;15) oÊrodkach wsparcia;16) placówkach opiekuƒczo-wychowawczych;17) zak∏adach karnych;18) aresztach Êledczych;19) zak∏adach poprawczych;20) schroniskach dla nieletnich.

Wykaz prac, przy wykonywaniu których istniejeszczególne ryzyko przeniesienia na inne osoby zaka˝e-nia pa∏eczkami duru brzusznego, durów rzekomych a, b i c, innymi pa∏eczkami salmonella pochodzeniaodzwierzćego oraz pa∏eczkami shigella

1) prace na stanowiskach wymagajàcych bezpo-Êredniego stykania si´ z nieopakowanymi arty-ku∏ami ˝ywnoÊciowymi przy wyrobie, przero-bie, pakowaniu, przechowywaniu, obrocie iprzewozie Êrodków spo˝ywczych oraz przy ichprzygotowywaniu do spo˝ycia, jak równie˝przy myciu oraz przygotowywaniu naczyƒ ipojemników przeznaczonych na ˝ywnoÊç;

2) prace na stanowiskach wymagajàcych bezpo-Êredniego stykania si´ ze zbiornikami wody,urzàdzeniami do oczyszczania wody i punk-tami rozdzielczymi wody w zak∏adach zaopa-trujàcych ludnoÊç w wod´ przeznaczonà dospo˝ycia przez ludzi oraz w zak∏adach prze-mys∏owych majàcych w∏asne ujćia wodyprzeznaczonej do spo˝ycia przez ludzi;

3) prace na stanowiskach wymagajàcych bezpo-Êredniego kontaktu z dzieçmi w wieku do lat6 w zak∏adach opiekuƒczo-leczniczych,zak∏adach piel´gnacyjno-opiekuƒczych, pla-cówkach opiekuƒczo-wychowawczych, ˝∏ob-kach, przedszkolach, szko∏ach i placówkachsystemu oÊwiaty;

4) prace w wytwórniach sztucznego lodu u˝y-wanego do celów spo˝ywczych na stanowi-

skach wymagajàcych bezpoÊredniego styka-nia si´ z tym lodem;

5) prace przy uzyskiwaniu mleka, wyrobie orazprzerobie produktów mlecznych, prace przyuzyskiwaniu mi´sa, wytwarzaniu wyrobówmi´snych i rybnych;

6) prace przy przechowywaniu i przewozie pro-duktów i wyrobów, o których mowa w pkt 1,oraz obrocie nimi;

7) prace przy obs∏udze wagonów restauracyj-nych, barowych i sypialnych oraz wagonówch∏odni przeznaczonych do przewozu niepa-kowanych artyku∏ów ˝ywnoÊciowych;

8) prace na stanowiskach stewardów i stewardesna statkach powietrznych i wodnych.

Badanie do celów sanitarno-epidemiologicznychdzieli si´ na badanie lekarskie i laboratoryjne.

Badanie laboratoryjne obejmuje trzykrotne badanieka∏u w kierunku zaka˝enia pa∏eczkami duru brzuszne-go, durów rzekomych A, B i C, innych pa∏eczek z rodzaju Salmonella i Shigella; badania powinny byçprzeprowadzone z próbek pobranych w trzech kolejnonast´pujàcych po sobie dniach.

Je˝eli przynajmniej z jednej próby, ka∏u uzyskanyzostanie wynik dodatni w kierunku pa∏eczek durubrzusznego, durów rzekomych A,B,C i innych pa∏eczekz rodzaju Salmonella i Shigella, uznaje si´, ˝e osoba, u której przeprowadzono to badanie, jest identyfikowa-na jako zaka˝ona odpowiednim czynnikiem chorobo-twórczym.

Je˝eli w trakcie badania lekarskiego zachodzi podej-rzenie gruêlicy lub zaka˝enia czynnikiem chorobotwór-czym innym ni˝ pa∏eczkami duru brzusznego, durówrzekomych A,B,C oraz innych pa∏eczek z rodzaju Sal-monella i Shigella, przeprowadza si´ dodatkowe bada-nia laboratoryjne.

Badanie do celów sanitarno-epidemiologicznychprzeprowadza si´ przed:

1) podjćiem pracy;2) rozpoczćiem nauki;3) ponownym podjćiem pracy lub nauki, 4) po przebyciu zaka˝enia czynnikami chorobotwór-

czymi, takimi jak pràtki gruêlicy, pa∏eczkami durubrzusznego, durów rzekomych A, B i C, innymipa∏eczkami z rodzaju Salmonella i Shigella oraz

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

14



Biuletyn 2006, 1-2 (29)

15

innymi czynnikami chorobotwórczymi, którewywo∏ujà stany chorobowe wykluczajàce wyko-nywanie prac, przy wykonywaniu których jestmo˝liwe przeniesienie zaka˝enia na inne osoby

Badania laboratoryjne, w kierunku zaka˝enia pa∏ecz-kami duru brzusznego, durów rzekomych A,B,C orazinnymi pa∏eczkami z rodzaju Salmonella i Shigella prze-prowadzajà stacje sanitarno-epidemiologiczne.

Obowiàzkiem przedsi´biorcy jest skierowanie osóbwykonujàcych prace, przy wykonywaniu których ist-nieje mo˝liwoÊç przeniesienia zaka˝enia na inne osoby,na badania sanitarno-epidemiologiczne i pokrycie kosz-tów tych badaƒ.

Koszty badaƒ, uczniów szkó∏ oraz studentów szkó∏wy˝szych kszta∏càcych si´ do wykonywania prac, przywykonywaniu których istnieje mo˝liwoÊç przeniesieniazaka˝enia na inne osoby, sà finansowane przez w∏aÊci-we jednostki samorzàdu terytorialnego ze Êrodków nazadania zlecone z zakresu administracji rzàdowej.

Badania dla celów sanitarno – epidemiologicznychprzeprowadza si´ bez wzgl´du na badania wynikajàce z odr´bnych przepisów.

Lekarz, na podstawie badania lekarskiego i wynikówbadaƒ laboratoryjnych, wydaje orzeczenie lekarskie o braku przeciwwskazaƒ, czasowym albo trwa∏ym prze-ciwwskazaniu do wykonywania prac lub odbywanianauki, dokumentujàc jego wynik w karcie badaƒ docelów sanitarno-epidemiologicznych, której wzór okre-Êla za∏àcznik do rozporzàdzenia MZ Dz.U.Nr 25, poz1919, 2006.

Wyniki wykonanych badaƒ laboratoryjnych oraztreÊç orzeczenia lekarz wpisuje do ksià˝eczki badaƒ dlacelów sanitarno-epidemiologicznych, której wzór okre-Êla za∏àcznik do rozporzàdzenia MZ DZ.U.Nr 25,poz191 , 2006.

Orzeczenie lekarskie o braku przeciwwskazaƒ bàdê oczasowym lub trwa∏ym przeciwwskazaniu do wykony-wania prac, przy wykonywaniu których istnieje mo˝li-woÊç przeniesienia zaka˝enia na inne osoby, lekarz prze-kazuje osobie badanej i przedsi´biorcy oraz wpisuje dokarty badaƒ do celów sanitarno-epidemiologicznych.

Nast´pujàce osoby nie mogà wykonywaç prac przywykonywaniu których jest mo˝liwe przeniesienie zaka-˝enia na inne osoby:

l chore na gruêlic´ p∏uc w okresie pràtkowania, l osoby zaka˝one pa∏eczkami duru brzusznego,

durów rzekomych A, B i C, innymi pa∏eczkami z rodzaju Salmonella i Shigella

l osoby zaka˝one innymi czynnikami chorobotwór-czymi, które wywo∏ujà stany chorobowe wyklu-czajàce wykonywanie prac przy wykonywaniu któ-rych jest mo˝liwe przeniesienie zaka˝enia na inneosoby.

W przypadku stwierdzenia, w wyniku badaƒ, prze-ciwwskazaƒ do wykonywania prac okreÊlonych w wykazie, przedsi´biorca jest obowiàzany, z zachowa-niem poufnoÊci, niezw∏ocznie odsunàç pracownika odtakich prac, a przedsi´biorca wykonujàcy osobiÊcie takieprace jest obowiàzany zaprzestaç ich wykonywania.

Lekarz przeprowadzajàcy badanie lekarskie prowa-dzi ewidencj´ badaƒ i ich wyników zawierajàcà:

1) imi´ i nazwisko oraz adres zamieszkaniaosoby badanej;

2) numer ewidencyjny karty badania;3) numer PESEL, a w przypadku osób nieposia-

dajàcych numeru PESEL – nazw´ i numerdokumentu to˝samoÊci;

4) dat´ wydania orzeczenia lekarskiego;5) informacj´ o braku przeciwwskazaƒ zdro-

wotnych, czasowym albo trwa∏ym przeciw-wskazaniu do wykonywania prac lub kszta∏-cenia si´;

6) potwierdzenie odbioru orzeczenia lekarskie-go przez osob´ badanà.

Ewidencja badaƒ, którà prowadzi lekarz jest dost´p-na do wglàdu organom w∏aÊciwej inspekcji sanitarnej.

Komentarz do stanu prawnego dotyczàcego wykony-wania badaƒ dla celów sanitarno-epidemiologicznychosób podejmujàcych lub wykonujàcych prace przywykonywaniu których istnieje mo˝liwoÊç przeniesieniazaka˝enia na inne osoby

Z przytoczonych powy˝ej aktów prawnych wynika,˝e badania dla celów sanitarno-epidemiologicznychosób podejmujàcych lub wykonujàcych prace przywykonywaniu których istnieje mo˝liwoÊç przeniesieniazaka˝enia na inne osoby przeprowadza si´ tylko w przypadkach:

1. przed podjćiem pracy2. przed rozpoczćiem nauki



3. przed ponownym podjćiem pracy lub nauki 4. po przebyciu zaka˝enia czynnikami chorobo-

twórczymi, takimi jak pràtki gruêlicy, pa∏eczkamiduru brzusznego, durów rzekomych A, B i C,innymi pa∏eczkami z rodzaju Salmonella i Shigel-la oraz innymi czynnikami chorobotwórczymi,które wywo∏ujà stany chorobowe wykluczajàcewykonywanie prac, przy wykonywaniu którychjest mo˝liwe przeniesienie zaka˝enia na inneosoby.

A co za tym idzie ustawodawca nie narzuca obo-wiàzku wykonywania tych badaƒ okresowo.

W zwiàzku z tym wyznaczenie terminu nast´pnegobadania dla celów sanitarno-epidemiologicznych usta-wodawca pozostawia do decyzji lekarza.

Jak wynika z zapisów zawartych w ustawie i rozpo-rzàdzeniu, badania dla celów sanitarno - epidemiolgicz-nych mo˝e przeprowadziç ka˝dy lekarz.

Nie rozstrzygni´tà kwestià w cytowanych przepisachpozostaje obieg i przechowywanie dokumentacji dlacelów sanitarno-epidemiologicznych jak równie˝ wska-zanie instytucji odpowiedzialnych za wpisywanie doksià˝eczki badaƒ wykonanych przez stacj´ sanitarno-epidemiologicznà, poniewa˝ sformu∏owania zawarte w ustawie i rozporzàdzeniu nie sà precyzyjne.

Lekarz, na podstawie badania lekarskiego i wynikówbadaƒ laboratoryjnych, wydaje orzeczenie lekarskie o braku przeciwwskazaƒ, czasowym albo trwa∏ym prze-ciwwskazaniu do wykonywania prac lub odbywanianauki, dokumentujàc jego wynik w karcie badaƒ docelów sanitarno-epidemiologicznych, której wzór okre-Êla za∏àcznik do rozporzàdzenia.

Orzeczenie lekarskie o braku przeciwwskazaƒ bàdê o czasowym lub trwa∏ym przeciwwskazaniu do wyko-nywania prac, przy wykonywaniu których istnieje mo˝-liwoÊç przeniesienia zaka˝enia na inne osoby, lekarzprzekazuje osobie badanej i przedsi´biorcy oraz wpisu-je do karty badaƒ do celów sanitarno-epidemiologicz-nych.

Lekarz przeprowadzajàcy badanie lekarskie prowa-dzi ewidencj´ badaƒ i ich wyników zawierajàcà:

1) imi´ i nazwisko oraz adres zamieszkaniaosoby badanej;

2) numer ewidencyjny karty badania;3) numer PESEL, a w przypadku osób niepo-

siadajàcych numeru PESEL - nazw´ i numerdokumentu to˝samoÊci;

4) dat´ wydania orzeczenia lekarskiego;5) informacj´ o braku przeciwwskazaƒ zdro-

wotnych, czasowym albo trwa∏ym przeciw-wskazaniu do wykonywania prac lub kszta∏-cenia si´;

6) potwierdzenie odbioru orzeczenia lekar-skiego przez osob´ badanà.

Ewidencja badaƒ, którà prowadzi lekarz jest dost´p-na do wglàdu organom w∏aÊciwej inspekcji sanitarnej.

Z powy˝szego wynika , ˝e lekarz ma wydaç orzecze-nie osobie badanej i przedsi´biorcy oraz prowadziç ewi-dencj´ badaƒ. W zwiàzku z tym nasuwa si´ pytaniejakie dokumenty wydaje lekarz i komu, oraz któredokumenty pozostawia lekarz w swojej dokumentacji,skoro mamy do dyspozycji tylko dwa dokumenty tj.kart´ badaƒ dla celów sanitarno-epidemiologicznychoraz ksià˝eczk´ zdrowia dla celów sanitarno-epidemio-logicznych. Poza tym na ksià˝eczce widnieje zapis, ˝e przechowuje jà osoba badana.

Wyniki wykonanych badaƒ laboratoryjnych oraztreÊç orzeczenia, lekarz wpisuje do ksià˝eczki badaƒ dlacelów sanitarno-epidemiologicznych, której wzór okre-Êla za∏àcznik do rozporzàdzenia.

Pytanie – czy lekarz wpisuje równie˝ wyniki badaƒwykonane przez stacj´ sanitarno-epidemiologicznà?

Nie rozstrzygni´ta pozostaje równie˝ kwestia sfor-mu∏owania zawartego w ustawie i rozporzàdzeniu natemat innych czynników chorobotwórczych i stanówchorobowych , które wywo∏ujà stany chorobowewykluczajàce wykonywanie prac przy wykonywaniuktórych jest mo˝liwe przeniesienie zaka˝enia na inneosoby, a które do tej pory nie zosta∏y wyszczególnionew rozporzàdzeniu Ministra Zdrowia. W praktyce ozna-cza to du˝à dowolnoÊç w interpretowaniu tego zapisuprzez lekarzy.

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

16




Lecznictwa

INFORMACJA OGÓLNA O KURSACH Z DZIEDZINY KONTROLI ZAKA˚E¡ SZPITALNYCH DLA LEKARZY I PIEL¢GNIAREKW zwiàzku z rozporzàdzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie kwalifikacji cz∏onków zespo∏u kontroli zaka˝eƒ zak∏adowych, zaistnia∏y

nowe wymagania dotyczàce lekarzy i piel´gniarek sprawujàcych funkcje w ramach nadzoru nad zaka˝eniami w zak∏adach opieki zdrowotnej.

Zak∏ad Profilaktyki Zaka˝eƒ i Zaka˝eƒ Szpitalnych w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego we wspó∏pracy z Krajowà Grupà Roboczà ds. Zaka˝eƒ Szpi-

talnych oraz Stowarzyszeniem Higieny Lecznictwa, na mocy ustawy o jednostkach badawczo-rozwojowych, organizuje szkolenia wymagane powy˝szym rozpo-

rzàdzeniem, obejmujàce pe∏ny zakres zagadnieƒ dotyczàcych epidemiologii, mikrobiologii, organizacji kontroli zaka˝eƒ szpitalnych.

Wyk∏adowcy rekrutujà si´ spoÊród cz∏onków i wspó∏pracowników Krajowej Grupy Roboczej ds. Zaka˝eƒ Szpitalnych, Paƒstwowej Inspekcji Sanitarnej

oraz Akademii Medycznych.

ORGANIZACJA SZKOLE¡:

Dla lekarzy:

Kurs specjalistyczny – obejmuje 120 godzin dydaktycznych zaj´ç teoretycznych i warsztatowych oraz çwiczeƒ praktycznych w wybranych szpitalach.

Dla piel´gniarek:

Kurs kwalifikacyjny - 3-miesićzny zgodny z rozporzàdzeniem Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 13 maja 2005 r.

Ponadto, planowane jest otwarcie specjalizacji z dziedziny piel´gniarstwa epidemiologicznego - 1-roczna skrócona specjalizacja zgodna z rozporzàdzeniem

Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 13 maja 2005 r.

Programy szkoleƒ uzyska∏y akceptacj´ Centrum Medycznego Kszta∏cenia Podyplomowego, Krajowego Konsultanta w dziedzinie chorób zakaênych

oraz w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej, a tak˝e Centrum Kszta∏cenia Podyplomowego Piel´gniarek i Po∏o˝nych. Kursy posiadajà równie˝ punkty edukacyjne

zgodnie z wymogami okreÊlonymi w uchwale Naczelnej Izby Lekarskiej ze stycznia 2005 roku.

Koordynator programu kursów: dr med .Pawe∏ Grzesiowski – Kierownik Zak∏adu Profilaktyki Zaka˝eƒ i Zaka˝eƒ Szpitalnych NIZP, Przewodniczàcy Stowarzy-

szenia Higieny Lecznictwa

Szczegó∏owe informacje pod tel. (22) 851-52-03 lub (22) 851-52-05 lub mail: [email protected]

W dniach 30-31 marca 2006 roku odby∏a si´ w War-szawie III Konferencja Naukowo-Szkoleniowa ,,Rolapiel´gniarki naczelnej i oddzia∏owej w profilaktycezaka˝eƒ szpitalnych” zorganizowana przez Biuro Pro-mocji Medycznej ABACUS. W pierwszym dniu konfe-rencji odby∏y si´ dwie sesje: pierwsza pod patronatemKrajowej Grupy Roboczej ds. Zaka˝eƒ Szpitalnych,druga – Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa. Tematemprzewodnim sesji porannej by∏a ,,Wspó∏praca Zespo∏uKontroli Zaka˝eƒ z pionem piel´gniarskim”. Wyk∏adwprowadzajàcy na temat aktualnych wymogów organi-zacji kontroli zaka˝eƒ w szpitalu wyg∏osi∏ dr Pawe∏Grzesiowski.

Omówi∏ podstawy prawne kontroli zaka˝eƒ (ustawao chorobach zakaênych i zaka˝eniach z 2001 r i aktywykonawcze dotyczàce kwalifikacji cz∏onków zespo∏ówkontroli zaka˝eƒ oraz raportowania zaka˝eƒ z 2004 i 2005 r) oraz obszary zintegrowanego programu kon-troli zaka˝eƒ w szpitalu. PodkreÊli∏ istotnà rol´ piel´-gniarki epidemiologicznej w aktywnym monitorowaniuzaka˝eƒ szpitalnych, wag´ jej pozycji w szpitalu.Codzienna praca zarówno piel´gniarek epidemiologicz-nych jak te˝ innych profesjonalistów zespo∏ów kontro-li zaka˝eƒ przy wsparciu dyrekcji szpitala oraz wszyst-kich pracowników przyczynia si´ do obiektywnej ocenystopnia nara˝enia pacjentów na zaka˝enie szpitalne jakte˝ umo˝liwia wprowadzanie dzia∏aƒ naprawczych.

Nast´pnie wys∏uchaliÊmy wyk∏adów opartych napraktycznych spostrze˝eniach piel´gniarek epidemiolo-gicznych: ,,Wspó∏praca personelu ∏àcznikowego w oddzia∏ach szczególnego ryzyka”, który wyg∏osi∏amgr El˝bieta Czapska z Makowa Mazowieckiego oraz,,Zadania piel´gniarki epidemiologicznej w zakresie

jakoÊci pracy pionu piel´gniarskiego”, które omówi∏amgr Maria CiuruÊ z ¸odzi.

Personel ∏àcznikowy w szpitalu jest ,,przed∏u˝eniemr´ki” piel´gniarki epidemiologicznej i lekarza zespo∏ukontroli zaka˝eƒ. Zadania spoczywajàce na zespolekontroli zaka˝eƒ wynikajàce z zapisów art. 10,11i 12ustawy o chorobach zakaênych i zaka˝eniach mogà byçrealizowane tylko przy zaanga˝owaniu personelu z oddzia∏ów, zw∏aszcza oddzia∏ów zabiegowych czyintensywnego nadzoru. Personel ∏àcznikowy powinienbyç powo∏ywany zarzàdzeniem dyrektora a jego rolasprowadza si´ do kwalifikacji pacjentów z grup ryzyka(prowadzenie karty monitorowania czynników ryzykawystàpienia zaka˝enia), wychwytywania pacjentów z podejrzeniem zaka˝enia i bie˝àcego informowaniapiel´gniarki epidemiologicznej o sytuacji na oddziale.Piel´gniarka ∏àcznikowa (w oddziale zabiegowym naj-cz´Êciej – opatrunkowa) obserwuje procedury wykony-wane w danym oddziale, wychwytuje momenty, w któ-rych mo˝e wzrastaç ryzyko zaka˝enia jak te˝ obserwujew praktyce jak szkolenia personelu przek∏adajà si´ nawzrost jakoÊci w opiece nad chorym. Dzi´ki personelo-wi ∏àcznikowemu skraca si´ czas wyszukiwania pacjen-tów potencjalnie nara˝onych na zaka˝enie a w przy-padku wyhodowania drobnoustroju alarmowego czyju˝ zaistnia∏ego zaka˝enia przyspiesza wprowadzenieizolacji pacjenta jak te˝ wczesne zastosowanie terapii.

Mgr Maria CiuruÊ w swym wystàpieniu stwierdzi∏a˝e pojćie jakoÊci w medycynie by∏o znane ju˝ od cza-sów Hipokratesa (Primum non nocere) i poda∏a ró˝neobecnie funkcjonujàce definicje np. ,,jakoÊç to stopieƒw jakim ka˝da us∏uga Êwiadczona pacjentowi, dostar-czana zgodnie z aktualnym stanem wiedzy, podnosi

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

18


Lecznictwa AktualnoÊci

Sprawozdanie z III Konferencji Naukowo-Szkoleniowej,,Rola piel´gniarki naczelnej i oddzia∏owej w profilaktyce

zaka˝eƒ szpitalnych”

El˝bieta Lejbrandt, Anna TymoczkoWSSE Warszawa

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

19

prawdopodobieƒstwo uzyskania po˝àdanego wynikuopieki i redukuje prawdopodobieƒstwo niepo˝àdanychrezultatów”. W zwiàzku z tym szpital nie powinien byçmiejscem, w którym pacjent mo˝e byç nara˝ony na nie-potrzebne cierpienie zwiàzane z b∏´dami w sztucemedycznej czy zwiàzane z wystàpieniem zaka˝enia szpi-talnego. Âredni pobyt pacjenta z zaka˝eniem trwa 4-6razy d∏u˝ej ni˝ pacjenta bez zaka˝enia. Dlatego wszyst-kim pracownikom medycznym powinno zale˝eç nabezpieczeƒstwie pacjent, które jest jednym z elementówjakoÊci opieki. Istotnà rol´ odgrywa w tym wzgl´dziepiel´gniarka epidemiologiczna, której dzia∏ania powin-ny skutkowaç: zmianà mentalnoÊci piel´gniarek (elimi-nowanie z∏ych nawyków i zachowaƒ), redukowaniemiloÊci zaka˝eƒ, redukowaniem kosztów leczenia, zwi´k-szaniem wydatków na profilaktyk´ zaka˝eƒ, wzrostemsatysfakcji pacjentów i personelu, systematycznà popra-wà jakoÊci opieki piel´gniarskiej i inspirowaniem piel´-gniarek do doskonalenia i umacniania tej jakoÊci.

Bardzo ciekawy wyk∏ad dotyczàcy wspó∏pracy z mikrobiologiem w monitorowaniu zaka˝eƒ i kontrolizaka˝eƒ wyg∏osi∏a mgr Danuta Pawlik. Rozpoznaniedrobnoustrojów alarmowych to zadanie mikrobiologapolegajàce na prawid∏owym zidentyfikowaniu czynnikaetiologicznego i rozpoznaniu mechanizmów opornoÊci,które ulegajà szybkiej ewolucji i rozprzestrzenianiu si´pod wp∏ywem nadmiernie i bez w∏aÊciwej kontroli sto-sowanych antybiotyków. Wykrycie i rozpoznanie tzw.drobnoustrojów alarmowych jest mo˝liwe wówczas,gdy lekarze zlecajà w∏aÊciwe badania mikrobiologicznea personel piel´gniarski w oddzia∏ach jest przeszkolonyi upowa˝niony do pobierania badaƒ zgodnie z obowià-zujàcymi procedurami. Nale˝y zwróciç szczególnàuwag´ na procedury badaƒ kluczowych w rozpoznawa-niu zaka˝eƒ tzn. posiewy krwi, p∏yn mózgowo rdzenio-wy, p∏yny z jam cia∏a, wymazy z ran, posiewy moczu.Podstawowe zasady pobierania badaƒ mikrobiologicz-nych to: pobieranie zawsze materia∏u do badania przedpodaniem antybiotyku lub jeÊli pacjent otrzymuje anty-biotyk pobranie badania ( posiewu krwi) przed poda-niem kolejnej dawki, odrzucanie w posiewach (z ran,ropni) pierwszej partii ropy i pobranie materia∏u jaknajbli˝ej miejsca zaka˝enia, tam gdzie jest to koniecznestosowanie pod∏ó˝ transportowych np. materia∏ pobie-

rany po godzinach pracy laboratorium . Mimo, ˝e sà tooczywiste zasady nie zawsze si´ ich przestrzega. Labo-ratorium mikrobiologiczne ma za zadanie sprawnewykrywanie patogenów przy zastosowaniu testów i procedur diagnostycznych zmierzajàcych do szybkiegowychwycenia niebezpiecznych mechanizmów oporno-Êci i natychmiastowego informowania lekarza prowa-dzàcego i zespo∏u kontroli zaka˝eƒ o zagro˝eniu. Osz-cz´dnoÊci w tym zakresie mogà przyczyniç si´ do roz-przestrzenienia si´ w szpitalu groênych patogenów, dowystapienia ogniska zaka˝enia w∏àcznie. W zwiàzku z du˝ymi kosztami utrzymywania dobrej pracownimikrobiologii szpitale mniejsze (do 300 ∏ó˝ek) mogàzrezygnowaç z w∏asnego laboratorium, lecz nie zwalniato z odpowiedzialnoÊci prowadzenia prawid∏owej dia-gnostyki i stworzenia funkcjonalnego systemu organi-zacyjnego z laboratorium zewn´trznym (kontakt, trans-port, procedury).

Druga sesja tego dnia konferencji, prowadzona przezmgr El˝biet´ Lejbrandt, dotyczy∏a zagadnieƒ zwiàza-nych z kontrolà i audytem wewn´trznym w oddzia∏achszpitalnych.

Na wst´pie us∏yszeliÊmy wyk∏ad przedstawiony przezmgr Ann´ Tymoczko, w którym omówi∏a ona prawnepodstawy i zasady kontroli Inspekcji Sanitarnej w szpi-talu. Ustawa z dnia 14 marca 1985 r. o PaƒstwowejInspekcji Sanitarnej (tekst jedn. Dz. U. z 1998 r Nr 90poz. 575 z póên. zm.) mówi, ˝e Paƒstwowa InspekcjaSanitarna jest powo∏ana do realizacji zadaƒ z zakresuzdrowia publicznego, w celu ochrony zdrowia ludzkie-go przed niekorzystnym wp∏ywem szkodliwoÊci i ucià˝-liwoÊci Êrodowiskowych, zapobiegania powstawaniuchorób, w tym chorób zakaênych i zawodowych. Jed-nym z zadaƒ jest sprawowanie nadzoru nad warunkamihigieniczno-sanitarnymi, jakie powinien spe∏niaç perso-nel medyczny, sprz´t oraz pomieszczenia, w których sàudzielane Êwiadczenia zdrowotne. Kontrole przepro-wadzane sà w szpitalach przez przedstawicieli niemalwszystkich dzia∏ów/oddzia∏ów inspekcji sanitarnej sà totzw. kontrole kompleksowe, które odbywajà si´ co naj-mniej raz w roku. Ocena kompleksowa szpitala podczaskontroli IS dotyczy:

– warunków Êrodowiska pracy ze zwróceniem uwagina nara˝enie pracowników na czynniki chemiczne,


LecznictwaAktualnoÊci

fizyczne i biologiczne g∏ównie w celu zapobieganiawystàpienia u nich chorób zawodowych;

– kontroli stanu ochrony przed promieniowaniem w pracowniach rentgenowskich (WSSE);

– oceny zaopatrzenia w wod´ (wodociàg, zapasowe˝ród∏o ujćia wody dla szpitala), wody stosowanejw dializoterapii, w basenach rehabilitacyjnych, w Centralnej Sterylizacji;

– gospodarki Êciekowej;– post´powania z odpadami zw∏aszcza z odpadami

niebezpiecznymi (pojemniki, warunki przechowy-wania, sposób unieszkodliwiania, umowy, programgospodarki odpadami);

– post´powania z bieliznà szpitalnà zarówno w od-dziale jak i w pralni;

– warunków w prosekturium i post´powania zezmar∏ymi;

– zabezpieczenia obiektu przed szkodnikami; – stanu pomieszczeƒ technicznych, mediów i instala-

cji, otoczenia budynków; – stanu zaplecza socjalnego i higieniczno-sanitarnego

dla personelu;– warunków ˝ywienia pacjentów (kuchnia g∏ówna,

kuchenki oddzia∏owe, kuchenki mleczne, catering)– oceny oddzia∏ów szpitalnych oraz realizacji proce-

dur i instrukcji (stan techniczny i higieniczno-sani-tarny, procedury dezynfekcyjne, procedury steryli-zacyjne, sprzàtanie, stosowanie ochron osobistychprzez personel, badania do celów san.-epid., zg∏a-szanie chorób zakaênych);

– realizacji programów promocji zdrowia – realizacji programu kontroli zaka˝eƒ (Êcis∏a wspó∏-

praca z Zespo∏em Kontroli Zaka˝eƒ Zak∏adowych); – realizacji programów dostosowawczych (w zwiàz-

ku z wejÊciem w ˝ycie 1 lipca 2005 r rozporzàdze-nia Ministra Zdrowia z dnia 22 czerwca 2005 r

w sprawie wymagaƒ, jakim powinny odpowiadaçpod wzgl´dem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urzàdzenia zak∏adu opieki zdrowotnej-Dz.U. z dnia 29czerwca 2005 r. nr 116, poz.985-, na mocy któregoszpitale istniejàce majà okres przejÊciowy na dostoso-wanie si´ do wymienionych w nim wymagaƒ do 2010roku pod warunkiem przed∏o˝enia organom rejestro-wym programów dostosowawczych zaopiniowanychprzez Paƒstwowego Wojewódzkiego Inspektora Sani-

tarnego – termin sk∏adania programów organom reje-strowym – 31.12.2006 r).

Kontrole sanitarne sà przeprowadzane w ca∏ej Polscew oparciu o jednolite procedury systemu jakoÊci w nad-zorze wprowadzone Zarzàdzeniem G∏ównego Inspek-tora Sanitarnego z 2004 r .Ka˝da komórka szpitala(oddzia∏, dzia∏, zaplecze techniczno-gospodarcze) jestkontrolowana wg. takiego samego schematu kontroli.Po ka˝dej kontroli sporzàdzany jest protokó∏, któryzawiera za∏àczniki dotyczàce oceny poszczególnychkomórek organizacyjnych szpitala zawierajàcy wynikiprzeprowadzonej kontroli sanitarnej, które sà omawia-ne z kierownictwem kontrolowanej placówki. W opar-ciu o obowiàzujàce przepisy przedstawiciele InspekcjiSanitarnej posiadajà szerokie uprawnienia, od wydawa-nia decyzji administracyjnych poprzez udzielanie grzy-wien w drodze mandatu, a w ekstremalnych sytuacjachdo unieruchomienia placówki w∏àcznie. Nale˝y jednakpami´taç, ˝e odpowiedzialnoÊç za bezpieczeƒstwopacjentów i warunki panujàce w szpitalu spoczywa naDyrekcji a tak˝e Zespole Kontroli Zaka˝eƒ jak i perso-nelu szpitala wszystkich szczebli.

Kolejny wyk∏ad, na temat ,,Audyt oddzia∏u nowo-rodkowego i po∏o˝nictwa” wyg∏osi∏a mgr Zofia ˚ak-Pu∏awska z Krajowej Grupy Roboczej ds. Zaka˝eƒ Szpi-talnych, która poda∏a definicj´ audytu wewn´trznego i omówi∏a rol´ audytora w szpitalu. Autorka stwierdzi-∏a, ˝e audyt jako ocena systemów, procesów czy pro-duktów wykonana przez kompetentne osoby np. piel´-gniark´ epidemiologicznà czy oddzia∏owà ma na celusprawdzenie czy zaplanowane i zaakceptowane proce-dury sà przestrzegane i jak wyglàda ich realizacja w praktyce.Osoby prowadzàce audyt pe∏nià funkcjedoradcze, ich wnioski prowadzà do usprawnieƒ orazpodnoszenia jakoÊci Êwiadczonych us∏ug, przeprowa-dzenie audytu nie jest zwiàzane z karaniem. audyt mo˝ebyç zwiàzany z wystàpieniem niepo˝àdanego zjawiskanp. zaka˝enia szpitalnego w oddziale noworodkowym(zapalenie koÊci czy pćherzyca u noworodka, zatruciepokarmowe u matki i noworodka itp.). W trakcie prze-prowadzonego audytu mo˝na przeÊledziç drogo zaka-˝enia, ustaliç nieszczelnoÊç istniejàcych procedur i opracowaç plan zaradczy prowadzàcy do poprawieniafunkcjonowania procedur i prowadzonych dzia∏aƒ.

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

20



Biuletyn 2006, 1-2 (29)

21

W dalszej cz´Êci wys∏uchaliÊmy kolejnych wyk∏adówzwiàzanych z audytem wewn´trznym w oddzia∏achszpitalnych.

Mgr Krystyna Paszko przeÊledzi∏a elementy, którebrane sà pod uwag´ podczas audytu oddzia∏u chirur-gicznego i bloku operacyjnego. Audyt wewn´trzny w zale˝noÊci od okolicznoÊci mo˝e dotyczyç oceny bie-˝àcej oddzia∏u, prowadzonego dochodzenia epidemio-logicznego lub byç formà monitiriwania wprowadzonejprocedury. Dokonujàc bie˝àcej oceny oddzia∏u chirur-gicznego i bloku operacyjnego nale˝y zwrociç uwagńa: czystoÊç powierzchni, post´powanie z odpadami i zu˝ytà bieliznà, sposoby dezynfekcji sprz´tu medycz-nego, post´powanie z ja∏owym materia∏em i sprz´temoraz zachowania pracowników. Podczas audytu zwraca-my uwag´ czy rzeczywiÊcie sà przestrzegane zasadywynikajace z opracowanych procedur np. dotyczàcesprzàtania, dezynfekcji powierzchni czy tak prostejczynnoÊci jak mycie i dezynfekcja ràk i stosowanie reka-wic jednorazowego u˝ytku. Miejscem wymagajàcymszczególnej uwagi jest blok operacyjny. Utrzymanie wnim prawid∏owej czystoÊci wymaga czasu np. miedzykolejnymi zabiegami odst´p czasu powinien wynosiç conajmniej 20-30 minut tak aby mycie i dezynfekcja by∏ywykomane prawid∏owo i nie zbiega∏y si´ w czasie z równoczesnym przygotowaniem sprz´tu do kolejnegozabiegu. Zdarza si´,˝e osoby pracujàce na bloku opera-cyjnym bagatelizujà obowiàzujàce zasady np. wycho-dzenie poza blok operacyjny w odzie˝y koloru zielone-go czy nieuzasadnione przemieszczanie si´ personelupodczas operacji, nieprawid∏owe post´powanie z maskami chirurgicznymi, przechowywanie strzyka-wek z lekami w ,,ja∏owych” serwetach bez zabezpiecze-nia ja∏owà ig∏à z nasadkà, gromadzenie nadmiaru sprz´-tu sterylnego. Ka˝dy pracownik medyczny jest odpo-wiedzialny za przestrzeganie procedur a do ich prze∏o-˝onych nale˝y edukowanie, monitorowanie i egzekwo-wanie wdra˝anych zasad post´powania

Mgr Anna Zió∏ko omówi∏a audyt oddzia∏u inten-sywnej terapii. W∏aÊciwie przeprowadzony audyt w oddziale intensywnej terapii umo˝liwaia rozpoznaniesytuacji epidemiologicznej oddzia∏u, poznanie jego spe-cyfiki, zdefiniowanie poziomu ryzyka wystàpienia zaka-˝enia. Ocenie poddawane sà: rodzaj i cz´stotliwoÊçwykonywanych procedur, organizacja i poziom obcià-

˝enia pracà personelu (iloÊç personelu na dy˝urachzw∏aszcza nocnych i Êwiatecznych, iloÊç procedur lubpacjentów na pracownika), rozmieszczenie i wyposa˝e-nie pomieszczeƒ, dost´pnoÊç Êrodków ochrony osobi-stej, preparatów do higieny ràk. W zwiàzku ze specyfi-kà OIT (pacjenci w zagro˝eniu ˝ycia, szybkoÊç i tempopodejmowanych dzia∏aƒ, ró˝norodnoÊç stosowanychprocedur) ryzyko wystàpienia zaka˝eƒ jest w tymoddziale wi´ksze. Na niektóre czynniki ryzyka personeloddzia∏u ma niewielki wp∏yw (np. za∏o˝enia architekto-niczne – zbyt ma∏a powierzchnia pokoi pomieszczeƒgospodarczych, niedostateczna iloÊç w´z∏ów sanitar-nych) pozosta∏e, wynikajace z organizacji pracy czyprzestrzegania stadardów i procedur post´powaniaprzez personel, sà szczególnym punktem zainteresowa-nia audytorów. Niedostateczne szkolenia, brak codzien-nego nadzoru, oraz przecià˝enie pracà personelu odpo-wiedzialnego ma istotny wp∏yw na wzrost ryzyka zaka-˝eƒ w oddziale.

G∏ównym tematem II Sesji Konferencji by∏y „Ârodkiochrony indywidualnej przed czynnikami biologicznymiw pracy piel´gniarki i po∏o˝nej”. Przygotowa∏a i pro-wadzi∏a t´ sesj´ dr in˝. Katarzyna Majchrzycka z Cen-tralnego Instytutu Ochrony Pracy.

Wyk∏ad wprowadzajàcy „Znaczenie Êrodków ochro-ny indywidualnej w systemie prewencji czynników bio-logicznych w Êwietle wymagaƒ dyrektyw Unii Europej-skiej” wyg∏osi∏a dr in˝. K. Majchrzycka. Pracownicyzatrudnieni w zak∏adach opieki zdrowotnej sà nara˝enina czynniki biologiczne w ró˝nym zakresie w zale˝no-Êci od obszarów ryzyka. Prelegentka poda∏a definicjćzynników biologicznych wg terminologii stosowanejw dyrektywie 2000/54/WE oraz klasyfikacj´ tych czyn-ników z podzia∏em na 4 grupy w zale˝noÊci od ich zdol-noÊci wywo∏ywania zaka˝enia.

Ârodki ochrony indywidualnej stanowià bezpoÊred-nie zabezpieczenie dla u˝ytkownika przed zagro˝eniamiwyst´pujàcymi w Êrodowisku pracy. W celu wyelimino-wania zagro˝eƒ dla zdrowia cz∏owieka trzeba przedewszystkim przeprowadziç wszelkie mo˝liwe dzia∏aniatechniczne jak i organizacyjne a zastosowanie Êrodkówochrony indywidualnej powinno mieç miejsce wtedy,gdy nie mo˝na uniknàç zagro˝eƒ albo ich wystarczajà-co ograniczyç za pomocà innych Êrodków. Dyrektywa89/686/EWG przedstawia ogólne wymagania bezpie-



czeƒstwa i ochrony zdrowia dotyczàce Êrodków ochro-ny indywidualnej, natomiast regulacje prawne w zakre-sie bezpieczeƒstwa u˝ytkowania Êrodków ochronyindywidualnej w miejscu pracy zawarto w dyrektywie889/656/EWG.

Dobór Êrodków ochrony indywidualnej powinienbyç poprzedzony dokonaniem oceny ryzyka zawodo-wego w Êrodowisku pracy na podstawie identyfikacjiwszystkich wyst´pujàcych w tym Êrodowisku zagro˝eƒ.

Obowiàzki zwiàzane ze stosowaniem Êrodkówochrony indywidualnej spoczywajà na pracodawcy,natomiast obowiàzkiem pracownika jest stosowanieÊrodków ochrony indywidualnej, uczestniczenie w szkoleniach i informowanie bezpoÊredniego prze∏o-˝onego o sytuacjach niebezpiecznych dla jego ˝ycia i zdrowia. Prelegentka w podsumowaniu przekaza∏aistotne punkty zapewniajàce spe∏nienie wymagaƒ doty-czàcych stosowania Êrodków ochrony indywidualnej,które sà podstawowym warunkiem bezpieczeƒstwa pra-cowników w miejscu pracy w warunkach nara˝enia naczynniki szkodliwe, a mianowicie:

– okreÊlenie miejsc stosowania Êrodków ochronyindywidualnej i oznaczenie tych stref,

– ustalenie czasu stosowania Êrodków ochronnych z uwzgl´dnieniem warunków stanowiska pracy i czynnoÊci zawodowych pracownika,

– uwzgl´dnienie przy doborze Êrodków ochronyindywidualnej wymagaƒ ergonomicznych i stanuzdrowia pracowników,

– zapewnienie w∏aÊciwych szkoleƒ (∏àcznie ze zrozu-mieniem instrukcji producenta),

– zapewnienie w∏aÊciwego miejsca przechowywania i magazynowania Êrodków ochrony indywidualnej,

– wdro˝enie podstawowych procedur zwiàzanych z czyszczeniem, dezynfekcjà oraz wymianà stoso-wanych przez pracowników Êrodków ochronnych,

– zapewnienie, aby pracownicy stosowali jedynieÊrodki ochronne, które majà aktualnà dat´ przy-datnoÊci do u˝ycia, sà nie uszkodzone i by∏y prze-chowywane w warunkach okreÊlonych przez pro-ducenta.

„Zasady doboru i stosowania odzie˝y ochronnejprzeznaczonej dla personelu medycznego” to tematprzedstawiony przez dr A. Kurczewskà i dr in˝. G. Bart-kowiak.

Personel placówek s∏u˝by zdrowia powinien byçzaopatrzony w odpowiednià odzie˝ w zale˝noÊci odrodzaju wykonywanej pracy i rodzaju szkodliwychczynników biologicznych. Prelegentka podzieli∏a tódzie˝ na trzy grupy:

– odzie˝ ochronnà, która powinna stanowiç barier´dla krwi i innych p∏ynów fizjologicznych (jest toochrona pracownika),

– odzie˝ medycznà, która powinna zapobiegaç zaka-˝eniu pacjenta mikroorganizmami przenoszonymiz personelu na obszar pola operacyjnego podczaswykonywania zabiegów operacyjnych,

– odzie˝ roboczà, która zast´puje odzie˝ w∏asnà i niestanowi ochrony przed czynnikami szkodliwymi.

Parlament Europejski i Rada Unii Europejskiej 18wrzeÊnia 2000 roku przyj´∏y Dyrektyw´ 2000/54/EC w sprawie ochrony pracowników przed ryzykiem zwià-zanym z nara˝eniem na dzia∏anie czynników biologicz-nych w miejscu pracy; Dyrektywa ta zosta∏a wprowa-dzona w Polsce Rozporzàdzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 r w sprawie szkodliwych czyn-ników biologicznych dla zdrowia w Êrodowisku pracyoraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo nara-˝onych na te czynniki (Dz.U.nr.81 poz.716).

Rozporzàdzenie to m. in. zobowiàzuje pracodawcówdo ustalenia rodzaju, stopnia oraz czasu trwania nara-˝enia pracowników na dzia∏anie czynników biologicz-nych, przeciwdzia∏anie takiemu nara˝eniu, a je˝eli jestto technicznie niemo˝liwe zastosowanie Êrodkówochrony indywidualnej, w tym odzie˝y ochronnej,która zmniejszy do minimum poziom nara˝enia pra-cownika. Pracodawca jest te˝ zobowiàzany do szkoleƒpracowników w zakresie w∏aÊciwego noszenia i stoso-wania odzie˝y ochronnej.

Szczegó∏owe wymagania dla odzie˝y chroniàcej przedczynnikami infekcyjnymi dla personelu medycznegozosta∏y sformu∏owane w normie PN EN 14126 zharmo-nizowanej z Dyrektywà 89/686/EWG, odzie˝ ta powin-na byç oznakowana znakiem CE a jej producent powi-nien wystawiç deklaracj´ zgodnoÊci z Dyrektywà89/686/EWG. Odzie˝ przeznaczona do stosowania przezpersonel medyczny na sali operacyjnej powinna byçdodatkowo jako wyrób medyczny wprowadzona narynek na podstawie dyrektywy 93/42/EWG z 14 czerw-ca 1993r, która zosta∏a przeniesiona do prawa polskiego

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

22



Biuletyn 2006, 1-2 (29)

23

na mocy ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r (Norma seriiPN EN 13795 – szczegó∏owe wymagania dla odzie˝y sto-sowanej przez personel medyczny bloku operacyjnego,dla fartuchów chirurgicznych oraz ob∏o˝eƒ chirurgicz-nych), ze wzgl´du na minimalizowanie rozprzestrzenia-nia si´ czynników infekcyjnych do ran pacjenta a w kon-sekwencji zapobieganie zaka˝eniom pooperacyjnym.

Podsumowujàc, odzie˝ stosowana przez personelchirurgiczny na bloku operacyjnym podczas zabiegówchirurgicznych mogàca mieç kontakt z ranami opera-cyjnymi pacjentów powinna zawsze spe∏niaç postano-wienia Dyrektywy 93/42/EWG, mieç oznakowanie CE,je˝eli natomiast personel jest nara˝ony na czynnikiinfekcyjne na bloku operacyjnym, odzie˝ powinna rów-nie˝ spe∏niaç wymagania Dyrektywy 89/686/EWG.Taka odzie˝ powinna spe∏niç wymagania zarównonormy PN EN 13795 jak i PN EN 14126.

W dalszej cz´Êci referatu prelegentka przedstawi∏awymagania dla odzie˝y chroniàcej przed czynnikamiinfekcyjnymi dla personelu s∏u˝by zdrowia oraz wyma-gania dla odzie˝y przeznaczonej dla personelu blokuoperacyjnego a tak˝e metody badania odzie˝y w kie-runku jej odpornoÊci na dzia∏anie czynników infekcyj-nych. Odzie˝ chroniàca przed czynnikami infekcyjnymimusi byç wykonana z tzw. materia∏ów barierowych cha-rakteryzujàcych si´ paroprzepuszczalnoÊcià, umo˝liwia-jàcych odprowadzanie ciep∏a i pary wodnej z organi-zmu. Odzie˝ dla personelu bloku operacyjnego powin-na byç ponadto wykonana z materia∏ów nie pylàcych,które mo˝na poddawaç sterylizacji.

Problem r´kawic ochronnych by∏ poruszony w dwóch referatach. Pierwszy referat „R´kawiceochronne – problem alergii na lateks z kauczuku natu-ralnego” wyg∏osi∏a dr in˝. W. Kamiƒska.

Wulkanizowany lateks kauczuku naturalnego (gumanaturalna) jest to szeroko rozpowszechniony materia∏stosowany jako surowiec do produkcji m.in. wieluwyrobów medycznych takich jak: r´kawiczki, cewniki,rurki intubacyjne, termofory, banda˝e elastyczne,worki, opaski uciskowe. Wykazuje on doskona∏e w∏a-ÊciwoÊci przetwórcze, korzystne w∏aÊciwoÊci wytrzyma-∏oÊciowe i barierowe dla materia∏u biologicznego,mi´kkoÊç i elastycznoÊç. Niestety w ostatnich latachobserwuje si´ gwa∏towny wzrost cz´stoÊci wyst´powa-nia uczuleƒ na wyroby z gumy naturalnej.

Prelegentka poda∏a 3 typy reakcji zwiàzanych z no-szeniem r´kawic z gumy naturalnej:

– zapalenie skóry wywo∏ane przez podra˝nienie; tentyp reakcji nie ma charakteru alergicznego, spowo-dowany jest poceniem si´ ràk i obcieraniem skóryprzez materia∏ r´kawic, tak˝e puder stosowany doprodukcji r´kawic mo˝e podra˝niaç skór´; typoweobjawy to: zaczerwienienie, obrz´k, suchoÊç, p´ka-nie i ∏uszczenie si´ skóry,

– reakcje typu opóênionego zwiàzane z IV mechani-zmem alergii; pojawiajà si´ w kilkanaÊcie godzinpo stycznoÊci z gumà w postaci wyprysku w miej-scach przykrytych r´kawicà lub na przedramio-nach; wywo∏ywane sà ma∏oczàsteczkowymi zwiàz-kami chemicznymi dodawanymi w czasie produk-cji (przyspieszacze wulkanizacji np. tiuramy, karba-miniany, tiazole i antyutleniacze) lub, jak ostatniostwierdzono bia∏kami lateksu naturalnego,

– reakcje typu natychmiastowego wywo∏ane przezbia∏ka lateksu naturalnego zwiàzane z I mechani-zmem alergii i zale˝ne od przeciwcia∏ IgE; poja-wiajà si´ natychmiast lub w ciàgu kilku minut odkontaktu z lateksem a objawami mogà byçpokrzywka, nie˝yt nosa, zapalenie spojówek,obrz´k naczyniowo–ruchowy, astma oskrzelowa a tak˝e odczyny uogólnione ze wstrzàsem anafilak-tycznym w∏àcznie.

Dzia∏anie antygenowe przypisuje si´ wielu bia∏kom(zidentyfikowano dotychczas 15), ich resztkowym ilo-Êciom, które po przetworzeniu lateksu mogà znaleêç si´w ostatecznym wyrobie. W przemyÊle stosuje si´ ró˝nemetody, które prowadzà do wytworzenia r´kawic o zmniejszonej zawartoÊci bia∏ek. Prelegentka wymieni-∏a nast´pujàce metody:

– hydroliza enzymatyczna bia∏ek bezpoÊrednio w lateksie przed podjćiem procesu technologicz-nego,

– naÊwietlanie lateksu promieniowaniem radiacyj-nym,

– intensyfikacja procesów wymywania bia∏ek z lateksu,– chlorowanie gotowych r´kawic,– obróbka r´kawic parà wodnà.Cz´stoÊç wyst´powania alergii wÊród pracowników

s∏u˝by zdrowia waha si´ od 2,8% do 17%. Pracownicyz potwierdzonà diagnozà alergii natychmiastowej na



lateks powinni u˝ywaç tylko r´kawic nielateksowychoraz unikaç wszystkich produktów zawierajàcychlateks, stosowaç si´ do zaleceƒ lekarza, poinformowaçpracodawc´ o alergii a tak˝e nosiç specjalne bransolet-ki informujàce o uczuleniu na lateks. W zwiàzku z cz´-stymi uczuleniami na lateks zacz´to produkowaç r´ka-wice medyczne z polimerów syntetycznych. Najtaƒsze i ogólnie dost´pne sà r´kawice z plastyfikowanego poli-chlorku winylu, niestety majà one bardzo ma∏à ela-stycznoÊç i niewystarczajàce w∏aÊciwoÊci barierowe w stosunku do drobnoustrojów chorobotwórczych.Stosowane sà równie˝ r´kawice z: nitrylu i polichloro-prenu o w∏aÊciwoÊciach zbli˝onych do r´kawic latekso-wych o nieco mniejszej wytrzyma∏oÊci na rozciàganie,poliuretanów, które sà uwa˝ane za materia∏ alternatyw-ny dla kauczuku naturalnego, poliizoprenu, tworzywasyntetycznego, którego w∏aÊciwoÊci sà takie same jaklateksu kauczuku naturalnego.

W dalszej cz´Êci referatu prelegentka przekaza∏azalecenia, które powinny byç pomocne w profilaktycechorób zwiàzanych z u˝ywaniem wyrobów latekso-wych. Sà to:

– u˝ywanie r´kawic z materia∏ów syntetycznych,– u˝ywanie bezpudrowych r´kawic lateksowych

o ma∏ej zawartoÊci bia∏ek (poni˝ej 150 μg/g) a tak˝er´kawic pokrytych od wewn´trznej strony warstwàpolimeru (poliuretanu, silikonu lub hydro˝elu),

– stosowanie wk∏adów r´kawiczkowych (zewn´trznez lateksu, wewn´trzne wykonane z bawe∏ny, jedwa-biu, nylonu, lycry, kevelaru), stosowanie odpo-wiednich kremów ochronnych przed za∏o˝eniemr´kawic lateksowych,

– dok∏adne mycie ràk po zdjćiu r´kawic latekso-wych,

– monitorowanie stanu zdrowia pracowników, któ-rzy cz´sto u˝ywajà wyrobów z lateksu,

– regularne czyszczenie i wentylacja pomieszczeƒ,– identyfikacja i rejestracja wszystkich wyrobów

zawierajàcych lateks,– szkolenie pracowników na temat alergii na lateks

i rozpoznawanie jej objawów.Drugi referat dotyczàcy problemu r´kawic ochron-

nych „R´kawice medyczne – zasady doboru i stosowa-nia” wyg∏osi∏a mgr in˝. A. Andrzejewska.

Podstawowym wyposa˝eniem ochronnym pracowni-

ka s∏u˝by zdrowia sà r´kawice ochronne, które zapew-niajà ochron´ przed czynnikami biologicznymi, czynni-kami chemicznymi (leki cytostatyczne, preparatydezynfekcyjne) oraz czynnikami mechanicznymi(ochrona przed skaleczeniami).

Prelegentka poda∏a definicj´ r´kawic medycznychjednorazowego u˝ytku wg normy PN–EN 455–2:2005,a mianowicie: sà to r´kawice przeznaczone do stoso-wania w lecznictwie w celu ochrony pacjenta i u˝yt-kownika. Norma zawiera nast´pujàce definicje r´kawicmedycznych:

– r´kawice chirurgiczne – ja∏owe przeznaczone dostosowania przy inwazyjnych zabiegach chirurgicz-nych, o kszta∏cie anatomicznym,

– r´kawice diagnostyczno–zabiegowe przeznaczonedo badaƒ lekarskich, diagnostycznych lub czynno-Êci terapeutycznych i pracy z materia∏em septycz-nym, mogà to byç r´kawice ja∏owe lub nieja∏owe o kszta∏cie anatomicznym lub nieanatomicznym.

Prawid∏owy dobór r´kawic medycznych powinienzostaç poprzedzony ocenà ryzyka zawodowego. R´ka-wice medyczne sà produkowane najcz´Êciej z lateksukauczuku naturalnego, charakteryzujà si´ one dobrymiw∏aÊciwoÊciami barierowymi, wytrzyma∏oÊciowymi, sàtrwa∏e i odporne na przebicie, dobrze dopasowujà si´do r´ki, sà elastyczne i wygodne w u˝yciu. Ich manka-mentem jest koniecznoÊç cz´stego zmieniania w przy-padku kontaktu z preparatami dezynfekcyjnymi zawie-rajàcymi aldehyd glutarowy.

Prelegentka wspomnia∏a o mo˝liwoÊci wystàpienia u niektórych pracowników reakcji nadwra˝liwoÊci w zwiàzku z u˝ytkowaniem r´kawiczek wykonanych z lateksu kauczuku naturalnego. Obecnie nie istnieje˝aden materia∏, który móg∏by ca∏kowicie dorównaçlateksowi kauczuku naturalnego, szczególnie w zakresieodpornoÊci na przenikanie patogenów. W dalszej cz´Êciwyk∏adu zosta∏a przedstawiona krótka charakterystykar´kawic wykonanych z polimerów syntetycznych takichjak kauczuk nitrylowy, kauczuk polichloroprenowy(neopren), poliuretan, plastyfikowany polichlorekwinylu, kopolimery blokowe.

Nast´pny referat by∏ poÊwićony tematowi doboruobuwia przeznaczanego dla pracowników s∏u˝by zdro-wia i wyg∏osi∏a go mgr in˝. K. Szczeciƒska.

Dobór obuwia musi si´ równie˝ opieraç na ocenie

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

24



Biuletyn 2006, 1-2 (29)

25

ryzyka na stanowisku pracy, na wyst´powaniu czynni-ków niebezpiecznych i szkodliwych oraz zapewnieniaoptymalnego komfortu pracy. Pracodawca powinienzapewniç pracownikom obuwie robocze, noszonezamiast prywatnego, które nie zapewnia ˝adnej ochro-ny oraz obuwie o cechach ochronnych. Obuwie robo-cze musi zapewniç u˝ytkownikowi wygod´, mieç walo-ry higieniczne i byç dobrze dostosowane do stopy u˝yt-kownika. Obuwie ochronne nale˝y dostarczyç pracow-nikowi w przypadku zidentyfikowanego zagro˝enia nastanowisku pracy. Tylko obuwie oznakowane znakiemCE posiadajàce instrukcj´ u˝ytkowania mo˝e byç zasto-sowane przez pracownika jako Êrodek ochrony indywi-dualnej. W placówkach s∏u˝by zdrowia mamy do czy-nienia przede wszystkim z zagro˝eniami biologicznymii wtedy zaleca si´ stosowanie obuwia ca∏ogomowegolub ca∏otworzywowego o ró˝nej wysokoÊci cholewki.Obuwie to powinno byç szczelne, nie powinno mieçperforowanej cholewki ani niezabudowanej pi´ty.Powinno byç tak˝e odporne na kontakt z preparatamidezynfekcyjnymi a tak˝e na sterylizacj´. Otwór przygórnej kraw´dzi obuwia powinien byç odpowiedniozabezpieczony np. przykryty fartuchem lub nogawkàspodni. W dalszej cz´Êci referatu prelegentka przedsta-wi∏a ró˝ne mo˝liwoÊci doboru obuwia do sytuacji i czynnoÊci wykonywanych przez pracownika.

„Profilaktyka zagro˝eƒ przenoszonych drogàpowietrznà – Êrodki ochrony uk∏adu oddechowego” totemat referatu przedstawionego przez mgr A. Brochockà.

Najskuteczniejsze Êrodki profilaktyczne zwiàzane z czynnikami biologicznymi przenoszonymi drogàpowietrznà to sprawnie dzia∏ajàce systemy wentylacyj-ne oraz izolowanie stref niebezpiecznych. Stosowanietych rozwiàzaƒ w przypadku czynnoÊci zawodowychwykonywanych przez personel placówek s∏u˝by zdro-wia nie zawsze jest mo˝liwe. W zwiàzku z tym praco-dawca musi dostarczyç pracownikom Êrodki uk∏aduoddechowego odpowiednio dobrane do warunkówpanujàcych na konkretnym stanowisku pracy.

Prelegentka omówi∏a zasady znakowania pó∏masekfiltrujàcych oraz zasady doboru tych pó∏masek doochrony przed bioaerosolem. Maski dla pracownikówopieki medycznej powinny byç oznakowane w sposóbwyraêny i trwa∏y, posiadaç instrukcj´ u˝ytkowania oraz

deklaracj´ zgodnoÊci z podstawowymi wymaganiamiwystawionà przez producenta lub upowa˝nionegoprzedstawiciela oraz znak CE.

Znakowanie umieszczone na pó∏masce filtrujàcejpowinno zawieraç:

– nazw´, znak fabryczny lub inne cechy identyfikujà-ce producenta np. logo,

– numer identyfikacyjny (nazw´ handlowà lub kod –identyfikator),

– numer normy lub symbol innego dokumentu, któ-rego wymagania spe∏nia pó∏maska,

– symbol odpowiedniej klasy ochronnej: FFP1,FFP2, FFP3.

Ka˝de opakowanie jednostkowe pó∏masek filtrujà-cych powinno byç zaopatrzone w instrukcj´ u˝ytkowa-nia producenta zawierajàcà:

– zakres stosowania,– przeciwwskazania u˝ytkowania,– informacj´ czy jest to sprz´t jednorazowego czy

wielokrotnego u˝ytku,– sposób zak∏adania, dopasowywania oraz przecho-

wywania,– termin przydatnoÊci do stosowania.

Zosta∏y opracowane wytyczne doboru klasy ochron-nej pó∏masek stosowanych do ochrony przed bioaero-zolem w zale˝noÊci od wielkoÊci czàstek i grupy ryzykazawodowego:

– bioaerozol, którego czàstki majà wielkoÊç powy˝ej1 μm i zaliczany jest do 1 grupy ryzyka – pó∏maskio niskiej skutecznoÊci – FFP1,

– bioaerosol, którego wielkoÊç czàstek zawiera si´ w przedziale 0,5 –1 μm i zaliczany jest do 1 lub 2grupy ryzyka – pó∏maski o Êredniej skutecznoÊci – FFP2,

– bioaerosol, którego wielkoÊç czàstek zawiera si´ w przedziale 0,3 – 0,5 μm i zaliczany jest do 2grupy ryzyka – sprz´t wysokoskuteczny – FFP3,

– w przypadku czynników biologicznych 4 grupyryzyka konieczne jest stosowanie sprz´tu specjali-stycznego izolujàcego drogi oddechowe np. sprz´tw´˝owy pod∏àczony do linii spr´˝onego powietrzalub aparaty powietrzne butlowe.

W dalszej cz´Êci referatu zosta∏y przedstawione



ró˝ne typy pó∏masek, ró˝ne rozwiàzania konstrukcyjnepó∏masek dla personelu medycznego.

Dr in˝. G. Owczarek poruszy∏ w swoim referacie bar-dzo istotny a cz´sto pomijany temat zastosowania Êrod-ków ochrony oczu przed czynnikami biologicznymi.

Pracownicy s∏u˝by zdrowia sà cz´sto nara˝eni na roz-pryÊnićia krwi lub p∏ynów ustrojowych, dlatego te˝zalecane jest stosowanie ochron oczu i twarzy. Nale˝ystosowaç ochronne okulary lub gogle a tak˝e os∏ony twa-rzy. Okulary ochronne muszà byç wyposa˝one w tzw. os∏onki boczne a tak˝e os∏onki zabezpieczajàceprzed dostaniem si´ niebezpiecznych rozbryzgów cieczylub odprysków cia∏ sta∏ych od strony czo∏a. Osobom,które muszà korygowaç wzrok mo˝na zapewniç ochronóczu poprzez przygotowanie specjalnie do ich potrzebokularów ochronnych wyposa˝onych w soczewki korek-cyjne zgodne z wymaganà korekcjà wzroku.

Gdy rodzaj zagro˝enia jest wy˝szy i wymagane sà„szczelniejsze” ochrony oczu, nale˝y stosowaç gogleochronne zapewniajàce Êcis∏e przyleganie do twarzyu˝ytkownika. Gogle muszà posiadaç systemy wentylacjitzw. bezpoÊredni i poÊredni system przewietrzania.Wi´kszoÊç gogli pozwala na ich stosowanie wraz z oku-larami korekcyjnymi. Je˝eli w przypadku zagro˝eniawymagana jest ochrona ca∏ej twarzy, nale˝y stosowaços∏ony, które zmniejszajà prawdopodobieƒstwo prze-niknićia do wn´trza czynników zakaênych. Os∏onytwarzy mo˝na stosowaç z okularami, goglami orazÊrodkami do ochrony dróg oddechowych. Wszystkieos∏ony oczu i twarzy muszà byç poddawane procesomdezynfekcji, ich powierzchnie nie mogà byç porysowa-ne lub zmatowione, ze wzgl´du na zapewnienie mo˝li-woÊci najlepszego widzenia.

Ostatni referat w tej sesji na temat „Nadzorowanieu˝ytkowania Êrodków ochrony indywidualnej w syste-mie profilaktyki i zaka˝eƒ szpitalnych” wyg∏osi∏a dr in˝.G. Bartkowiak.

Prelegentka przypomnia∏a zapis w Kodeksie Pracymówiàcy, ˝e obowiàzki zwiàzane z dostarczaniem orazw∏aÊciwym stosowaniem prawid∏owo dobranych Êrod-ków ochrony indywidualnej spoczywajà na pracodaw-cy. Pracownicy s∏u˝by zdrowia muszà stosowaç Êrodkiochrony indywidualnej takie jak: sprz´t ochrony uk∏a-du oddechowego, r´kawice ochronne, odzie˝ ochron-nà, obuwie oraz ochrony oczu i twarzy.

Pracodawcy powinni stosowaç szczegó∏owe zasadyu˝ytkowania Êrodków ochrony indywidualnej zawartew „Obwieszczeniu Ministra Pracy i polityki Spo∏ecznej”z dnia 28 sierpnia 2003 r. Zgodnie z tymi przepisamipracodawca zobowiàzany jest do organizowania szko-leƒ zwiàzanych ze stosowaniem Êrodków ochrony indy-widualnej, zapewnienia odpowiedniego sposobu prze-chowywania, czyszczenia, dezynfekcji (w przypadkachkoniecznych sterylizacji), dokonywania niezb´dnychnapraw u˝ytkowanych przez pracowników Êrodkówochrony indywidualnej. Szkolenia takie uwzgl´dniajàcewcià˝ nowe i zmieniajàce si´ zagro˝enia powinny byçorganizowane na koszt pracodawcy w godzinach pracyi okresowo powtarzane.

Konieczne jest, aby Êrodki ochrony indywidualnejby∏y przez pracowników akceptowane, prawid∏owodobrane, wygodne w u˝ytkowaniu, aby ich stosowanienie utrudnia∏o pracy. Nale˝y wziàç pod uwag´ sposóbkonserwacji, dezynfekcji i sterylizacji Êrodków ochronyindywidualnej wielokrotnego u˝ytku. Za prawid∏owàkonserwacj´ odzie˝y u˝ywanej przez pracownikóws∏u˝by zdrowia sà odpowiedzialne pralnie szpitalne lubpralnie zewn´trzne, które muszà spe∏niaç odpowiedniewymagania zawarte w Rozporzàdzenia Ministra Zdro-wia. Zarówno warunki prania jak i iloÊç procesów pra-nia i sterylizacji okreÊlona jest przez producenta odzie-˝y i musi byç dok∏adnie przestrzegana.

Prelegentka w podsumowaniu stwierdzi∏a, ˝e u˝yt-kowanie Êrodków ochrony indywidualnej powinnopodlegaç nadzorowi przez s∏u˝by zajmujàce si´ bezpie-czeƒstwem i higienà pracy; najwa˝niejszym celem jestzapewnienie prawid∏owego utrzymywania ich w czysto-Êci, prawid∏owego przechowywania oraz sprawnoÊcitechnicznej.

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

26



Biuletyn 2006, 1-2 (29)

27

Sprawozdanie z Sympozjum Naukowego „Zoonozy – aktualne zagro˝enia"

El˝bieta LejbrandtWSSE Warszawa

W dniach 24–25 marca 2006 roku odby∏o si´ Sym-pozjum Naukowe „Zoonozy – aktualne zagro˝enia”zorganizowane przez Polskie Towarzystwo Mikrobiolo-gów i Polskie Towarzystwo Nauk Weterynaryjnych podpatronatem G∏ównego Inspektora Sanitarnego i G∏ów-nego Lekarza Weterynarii.

Przewodniczàcym Komitetu Honorowego by∏ prof.dr hab. Marian Truszczyƒski, natomiast Przewodniczà-cymi Komitetu Naukowego Sympozjum oraz KomitetuOrganizacyjnego Sympozjum byli prof. dr hab. WaleriaHryniewicz i prof. dr hab. W∏odzimierz Kluciƒski.

Po uroczystym otwarciu sympozjum wyk∏ad inaugu-racyjny „Interakcja cz∏owiek – zwierz´ta” wyg∏osi∏aprof. dr hab. Stanis∏awa Tylewska–Wierzbanowska.

Prelegentka poda∏a definicj´ ekosystemu, który sta-nowi najwi´kszà jednostk´ funkcjonalnà biosfery, przy-pominajàc, ˝e cz∏owiek jako organizm ˝ywy jest cz´Êciàtego ekosystemu. Poszczególne organizmy w biocenozieoddzia∏ujà na siebie wzajemnie , rywalizujà mi´dzy sobào pokarm, wod´, Êwiat∏o, itp.

Cz∏owiek wspó∏˝y∏ i w dalszym ciàgu wspó∏˝yje ze zwierz´tami, które sà dla niego êród∏em pokarmu,ubrania, Êrodkiem transportu, si∏à pociàgowà, obroƒcà,wspó∏towarzyszem. Obecnie znana jest terapia zwiàza-na ze zwierz´tami np. hipoterapia stosowana u dzieci z pora˝eniem mózgowym, nie nale˝y zapominaç o zwie-rz´tach , które niosà pomoc niewidomym, g∏uchym,inwalidom. Zwiàzki cz∏owieka ze zwierz´tami mogàjednak stwarzaç zagro˝enia zwiàzane z mo˝liwoÊciàprzeniesienia ze zwierzàt na cz∏owieka chorób odzwie-rzćych tzw. zoonoz. Zoonozy pojawiajà si´ jako zagro-˝enia m. innymi w zwiàzku ze zmianami Êrodowiska,zmianami klimatycznymi i ekologicznymi, szybkimprzemieszczaniem si´ ludzi, zmianami sposobu hodow-li zwierzàt, zwyczajami religijnymi, nawykami ˝ywie-niowymi. Szacuje si´, ˝e ponad 150 ró˝nych zaka˝eƒ

pochodzenia odzwierzćego mo˝e byç przeniesione nacz∏owieka. Zoonozy mogà byç wywo∏ane przez priony,wirusy, bakterie, grzyby, paso˝yty.

Nast´pny referat na temat „Zwierz´ta jako rezerwu-ar lekoopornych bakterii” wyg∏osi∏a prof. dr hab. Wale-ria Hryniewicz.

Wielooporne bakterie, z którymi coraz cz´Êciejmamy do czynienia charakteryzujà si´ brakiem wra˝li-woÊci na co najmniej trzy odr´bne grupy antybiotyków.OpornoÊç powstaje w wyniku mutacji chromosomal-nych a nast´pnie selekcji lub przez nabywanie przezbakterie genów warunkujàcych opornoÊç, które sà zlo-kalizowane na plazmidach koniugacyjnych, transpozo-nach lub kasetach integronowych. Przyczyny szybkiegonarastania opornoÊci to przede wszystkim bagatelizo-wanie problemu, brak wiedzy na ten temat wÊród leka-rzy i pacjentów a tak˝e odpowiedzialnych instytucji,ograniczenie diagnostyki mikrobiologicznej, nadu˝ywa-nie i niew∏aÊciwe stosowanie antybiotyków.

Antybiotyki poza medycynà ludzkà i weterynaryjnàstosowano masowo jako stymulatory wzrostu w ho-dowli (np. awoparcyna) oraz stymulatory wzrostu przyopryskach sadów. Od 1 stycznia 2006 roku zabronionostosowania antybiotyków jako stymulatorów wzrostu,mogà byç one jedynie stosowane jako leki w leczeniuzaka˝eƒ u zwierzàt i jako pasze lecznicze, ale równie˝powinna byç monitorowana ich opornoÊç.

Awoparcyna, która by∏a stosowana jako stymulatorwzrostu u zwierzàt nie by∏a stosowana w leczeniu ludzi,jednak spowodowa∏a indukcj´ opornoÊci na wankomy-cyn´ np. u enterokoków. Nale˝y pami´taç, ˝e g∏ównàdrogà transmisji opornych szczepów od zwierzàt nacz∏owieka jest ˝ywnoÊç.

I Sesja prowadzona przez prof. T. Hermanowskà-Szpakowicz oraz prof. M. Niemia∏towskiego poÊwićo-na by∏a zaka˝eniom uk∏adu nerwowego.



Doc. W. Gut omówi∏ problem zapalenia mózguwywo∏anego przez arbowirusy, prof. J. ˚mudziƒskiprzedstawi∏ zagro˝enie zdrowia cz∏owieka wirusemwÊcieklizny a prof. J. Kulczycki problemy zagro˝eniawywo∏ane przez wariant choroby Creutzfeldta-Jakoba.

Arbowirusy, wirusy przenoszone przez stawonogistanowià grup´ oko∏o 650 gatunków wirusów. Sà towirusy posiadajàce genom w postaci jedno lub dwuni-ciowego RNA i majà zdolnoÊç namna˝ania si´ zarównow organizmie stawonogów jak i kr´gowców. Zaka˝eniatymi wirusami mogà prowadziç do wywo∏ania u cz∏o-wieka neuroinfekcji. W Polsce tylko wirus kleszczowe-go zapalenia mózgu nale˝àcy do flawiwirusów odgrywaznaczàcà rol´, wywo∏uje on zapalenie mózgu lub oponmózgowo-rdzeniowych.

Zagro˝enie zdrowia cz∏owieka wirusem wÊciekliznyjest wcià˝ du˝ym problemem w krajach Azji i Afryki. W ciàgu roku iloÊç zarejestrowanych zgonów w tychrejonach Êwiata waha si´ od 55 000 do 70 000, szcze-gólnie dotyczy to dzieci do 15 roku ˝ycia (30 – 50%zejÊç Êmiertelnych). Osoby umierajàce z powodu pokà-sania przez wÊciek∏e zwierz´ta nie by∏y poddane szcze-pieniom po ekspozycji albo zastosowano u nich niew∏a-Êciwe post´powanie. Je˝eli wystàpià u cz∏owieka obja-wy kliniczne wÊcieklizny, brak jest jakichkolwiek mo˝li-woÊci leczenia. Âredni czas inkubacji, czyli czas od eks-pozycji do wystàpienia objawów klinicznych wynosi 82dni ( mo˝e to nastàpiç du˝o szybciej, ale równie˝ mo˝enastàpiç nawet po up∏ywie kilkunastu miesićy).Wszystkie zwierz´ta sta∏ocieplne sà wra˝liwe na wirusawÊcieklizny, w 1953 r zanotowano pierwsze przypadkiwÊcieklizny u nietoperzy.

Prelegent poda∏ statystyk´ WHO dotyczàcà zareje-strowanych przypadków wÊcieklizny w niektórych kra-jach np. w Turcji, Kazachstanie, Wietnamie rejestrujesi´ 1–10 przypadków wÊcieklizny rocznie u cz∏owieka,w Indonezji 10–100 przypadków, w Chinach100–1000 przypadków, natomiast w Indiach powy˝ej10 000 przypadków rocznie. Pierwsze objawy wÊcie-klizny sà ma∏o specyficzne i dotyczà zaburzeƒ oddycha-nia, trawienia, objawy nasilajà si´, wyst´pujà pora˝enia,parali˝, Êpiàczka i zejÊcie Êmiertelne w wyniku pora˝e-nia mi´Êni oddechowych. Zgon nast´puje w okresie 7dni od pojawienia si´ pierwszych objawów choroby.

Po ekspozycji, je˝eli zachodzi potrzeba, nale˝y podaç

5 dawek szczepionki (0,3,7,14,30 dni) a w niektórychprzypadkach równie˝ immunoglobulin´ (HRIG – ludz-ka immunoglobulina, ERIG – immunoglobulina pocho-dzenia koƒskiego).

Szczepieniami przedekspozycyjnymi powinny zostaçobj´te osoby o wysokim zagro˝eniu wirusem wÊciekli-zny, a mianowicie pracownicy laboratoriów diagnozu-jàcych wÊcieklizn´, lekarze weterynarii, niektórzyhodowcy zwierzàt, leÊnicy, osoby zamieszkujàce lubpodró˝ujàce w okolice, gdzie wÊcieklizna wyst´pujeendemicznie.

W referacie prelegent przedstawi∏ dzia∏ania i zalece-nia WHO zwiàzane z problemem walki z wÊciekliznà,skupiajàce si´ g∏ównie na:

– stosowaniu szczepieƒ przed i po ekspozycji,– zachćaniu do rodzimej produkcji preparatów do

immunoprofilaktyki wÊcieklizny,– szkoleniu lekarzy medycyny i weterynarii w zakre-

sie zapobiegania i zwalczania wÊcieklizny,– stosowaniu masowych szczepieƒ psów przeciwko

wÊciekliênie,– nadzorowaniu liczebnoÊci psów poprzez eliminacj´

psów ulicznych, kastrowanie, kontrol´ handlupsami,

– edukacj´ spo∏eczeƒstwa i informowanie o zagro˝e-niu wÊciekliznà.

W trzecim referacie pierwszej sesji zosta∏ omówionyproblem zagro˝enia wariantem choroby Creutzfeldta-Jakoba. Jest to choroba zwiàzana z BSE, jedyna encefa-lopatia przenoszona ze zwierzàt na ludzi.

W koƒcu lat 80–tych w Wielkiej Brytanii pojawi∏a sićhoroba szalonych krów – BSE. W 1990 r zanotowanozachorowania u kotów domowych, prze˝uwaczy i zwie-rzàt w ZOO na encefalopati´ gàbczastà BSE. W 1995–96roku zanotowano pierwsze przypadki zachorowaƒ u ludzi, które by∏y odmienne klinicznie od CJD. Wykrytoi opisano nowà chorob´ nazwanà wariantem CJD(vCJD), której okres inkubacji wynosi 10–15 lat. Choro-ba ta dotyczy ludzi m∏odych, rozpoczyna si´ objawamipsychiatrycznymi, bólami koƒczyn, dopiero w dalszymprzebiegu wyst´puje ot´pienie i objawy mó˝d˝kowe.

Do grudnia 2005 r zarejestrowano w Wielkiej Bryta-nii 159 przypadków vCJD, we wszystkich krajach zare-jestrowano do marca 2006 r 186 przypadków vCJD

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

28



Biuletyn 2006, 1-2 (29)

29

(w Polsce nie zarejestrowano ˝adnego przypadku).Istotnym problemem, jaki wyst´puje w chorobie vCJDjest umiejscowienie si´ prionów poza uk∏adem nerwo-wym, a mianowicie w uk∏adzie ch∏onnym. Prelegentwspomnia∏ o próbach leczenia chorych na vCJD prepa-ratami przeciwprionowymi – Quinakryna, Phenactil,polisulfonian pentosanu.

Nast´pna sesja prowadzona przez doc. E Trafny i prof. Z. Pejsaka dotyczy∏a zaka˝eƒ przenoszonychdrogà pokarmowà.

Prof. E. Jagustyn–Krynicka omówi∏a temat „Oddzia-∏ywanie Campylobacter jejuni z komórkami eukario-tycznymi – komensalizm a wirulencja”.

Prelegentka wspomnia∏a, ˝e w 2002 r w wynikuprzeglàdu literatury wykazano, ˝e znamy 1415 gatun-ków organizmów patogennych dla cz∏owieka (538 bak-terii, 217 wirusów i prionów, 66 pierwotniaków, 307grzybów i 287 robaków jelitowych). Stale pojawiajà sińowe patogeny, z których wi´kszoÊç to patogenyodzwierzće. Nale˝à do nich np. bakterie rodzaju Cam-pylobacter: mikroaerofilne, spiralne, gram ujemne,które sà obecnie na Êwiecie najcz´Êciej izolowanymiczynnikami etiologicznymi ludzkich stanów zapalnychprzewodu pokarmowego. W USA stwierdzono, ˝e 46%stanów zapalnych jelit mo˝na powiàzaç z zaka˝eniem tàbakterià. Dawka infekcyjna dla cz∏owieka to 102mikroorganizmów. Campylobacter wywo∏uje lekkiebiegunki, ale tak˝e mo˝e spowodowaç ostre stanyzapalne z posocznicà w∏àcznie. Do infekcji dochodzinajcz´Êciej po spo˝yciu nieodpowiednio przygotowane-go drobiu, nie pasteryzowanego mleka lub zanieczysz-czonej wody. G∏ównym êród∏em bakterii sà kurcz´ta(poziom kolonizacji jelit kurczàt mo˝e dochodziç do1010 cfu/g masy jelita), które nie chorujà a ulegajàkolonizacji oko∏o 2 – 3 tygodnia ˝ycia. Proces koloni-zacji przewodu pokarmowego drobiu przez Campylo-bacter jest determinowany aktywnoÊcià licznych genów, w kolonizacji bierze udzia∏ co najmniej kilka bia∏ekpodlegajàcych procesowi N-glikozylacji.

Prelegentka wnikliwie omówi∏a badania zwiàzanezarówno z bardzo z∏o˝onym procesem kolonizacji prze-wodu pokarmowego drobiu jak i procesem inwazyjno-Êci, na który ma wp∏yw, tak jak i na kolonizacj´, aktyw-noÊç wielu genów zarówno plazmidowych jak i chromo-somalnych. Nale˝y wspomnieç, ˝e w wyniku badaƒ

stwierdzono wzrost szczepów opornych na erytromycy-n´, fluorochinolony, co mo˝e nieç zwiàzek z wprowadze-niem tych antybiotyków do medycyny weterynaryjnej.

„Zaka˝enia pa∏eczkami Salmonella u ludzi i zwie-rzàt” to temat, który przedstawi∏ prof. M. Binek.

Rezerwuarem wszystkich pa∏eczek Salmonella sàzwierz´ta, a zaka˝enia ludzi nast´pujà w wyniku spo˝y-cia zanieczyszczonej ˝ywnoÊci. Prelegent poda∏ daneKomisji Europejskiej z 25 krajów cz∏onkowskich przed-stawiajàce liczb´ zachorowaƒ ludzi w wyniku zaka˝eƒodzwierzćych w 2004 r, która wynosi∏a 380 000przypadków, z czego 192 703 przypadki, czyli ponadpo∏owa by∏y to salmonelozy.

W zatruciach pokarmowych u ludzi uczestniczà naj-cz´Êciej pa∏eczki Salmonella enteritidis (76% przypad-ków) –êród∏o zaka˝enia to jaja kurze i mi´so brojlerów,Salmonella typhimurium (14% przypadków) – êród∏ozaka˝eƒ to mi´so brojlerów kurzych, mi´so wieprzowei wo∏owe, rzadziej przyczynà zaka˝eƒ sà inne serowarynp. Salmonella infantis, S. virchow, S. newport, S. hadar, S. stanley, S. derby.

W Polsce w 2004 r odnotowano 15985 przypadkówzachorowaƒ na salmonelozy, z czego 15820 stanowi∏ytoksykoinfekcje pokarmowe.

Objawy zaka˝enia pa∏eczkami salmonella to biegun-ka, ból brzucha, podwy˝szona temperatura, wymioty,które wyst´pujà od 12 do 72 godzin od zaka˝enia i zwykle ust´pujà bez leczenia po 4 do 7 dniach. Lecze-nia antybiotykami zwykle nie stosuje si´, jedynie w przypadku salmoneloz o ostrym przebiegu stosuje si´fluorochinolony a u dzieci cefalosporyny trzeciej gene-racji np. ceftriakson.

W drugiej cz´Êci wyk∏adu prelegent omówi∏ sposóbzaka˝enia pa∏eczkami Salmonella , jej zdolnoÊç penetra-cji do komórek nab∏onka jelitowego i namna˝anie si´ w nich, a tak˝e wykorzystanie przez salmonele makro-fagów gospodarza jako „Êrodka transportu” do prze-mieszczania si´ wraz z krwià i ch∏onkà i zaka˝aniainnych narzàdów.

„Leptospira Spp. Jako potencjalny patogen cz∏owie-ka” to temat, który przedstawi∏ prof. Z. Pejsak.

Leptospiroza to choroba zakaêna cz∏owieka i zwie-rzàt wywo∏ywana przez kr´tki z rodzaju Leptospira,spotykana na ca∏ym Êwiecie. Zaka˝enie u ludzi nie jestcz´ste, grupami ryzyka sà osoby zajmujàce si´ obs∏ugà



zwierzàt, pracownicy zak∏adów mi´snych, weterynarze,zootechnicy, pracujàcy w kana∏ach. Ludzie zaka˝ajà siód zwierzàt przez kontakt z zanieczyszczonym leptospi-rami moczem, poronionymi p∏odami, pad∏ymi zwierz´-tami, przy rozbiorze tusz zwierzàt zaka˝onych.

Okres inkubacji choroby u cz∏owieka wynosi 1–2tygodnie, objawy mogà byç ogólne o ró˝nym nasileniu(goràczka, objawy grypopodobne, nudnoÊci), lecz zaka-˝enie mo˝e doprowadziç równie˝ do powa˝nych zabu-rzeƒ wàtroby, nerek, uk∏adu nerwowego. Choroba u ludzi znana jest jako choroba Weila, choroba pasterzyÊwiƒ, goràczka b∏otna. W 2004 r zarejestrowano 9 przy-padków zaka˝enia, w 2005 r – 6 przypadków.

Kr´tki prze˝ywajà bardzo d∏ugo w wodzie (cz´steêród∏o zaka˝enia), ginà w temperaturze powy˝ej 60oCoraz sà wra˝liwe na preparaty dezynfekcyjne.

Prelegent omówi∏ wyniki badaƒ próbek surowic odÊwiƒ i byd∏a, przeprowadzonych w latach 2002 – 2005w kierunku leptospiry. Badania serologiczne przepro-wadzono w Paƒstwowym Instytucie Weterynaryjnym w Pu∏awach, wykaza∏y one, ˝e zarówno Êwinie jak i byd∏o mogà stanowiç dla cz∏owieka istotne êród∏ozaka˝enia kr´tkami Leptospira.

Nast´pny referat w tej sesji na temat „Shigatoksycz-ne Escherichia coli oraz Listeria monocytogenes –wyst´powanie u zwierzàt a zagro˝enie zdrowia cz∏o-wieka” wyg∏osi∏ prof. J. Osek. Bakterie shigatoksyczneEscherichia coli (STEC) opisane po raz pierwszy w latach 80–tych majà zdolnoÊç wytwarzania toksynyshiga, która jest najwa˝niejszym czynnikiem chorobo-twórczoÊci tych bakterii. Wyst´pujà one g∏ównie u byd∏ai nie wywo∏ujà u tych zwierzàt ˝adnych objawów, nato-miast u ludzi mogà wywo∏ywaç groêne schorzenia np.krwotoczne zapalenie okr´˝nicy czy hemolitycznyzespó∏ mocznicowy. èród∏em zaka˝enia jest mi´so (np.hamburgery), warzywa, woda. WÊród szczepów STECcz´sto sà izolowane bakterie serotypów 0157:H7 i 0157:NH. Diagnostyka i monitorowanie tych zoonozjest regulowane w krajach Unii Europejskiej przezDyrektywy 2003/99/EC, Aneks I lista A.

Podobnie monitorowane sà listeriozy wywo∏ywaneprzez bakterie z gatunku Listeria monocytogenes. Liste-rioza jest chorobà rzadko wyst´pujàcà u ludzi (oko∏o 10przypadków na milion osób) jednak jest bardzo groênaze wzgl´du na wysokà ÊmiertelnoÊç mogàcà dochodziç

do 40%. Choroba mo˝e wystàpiç w dwóch formach,jako inwazyjna i wtedy wystarczy 100 komórek bakte-ryjnych do wywo∏ania choroby oraz nieinwazyjna –konieczna jest wi´ksza iloÊç bakterii do wywo∏ania cho-roby. Pierwsze objawy sà podobne: biegunka, bóle mi´-Êniowe, goràczka, natomiast przy formie inwazyjnejcz´sto dochodzi do posocznicy.

Listerie najcz´Êciej wyst´pujà w mi´sie (wo∏owinie, wie-przowinie, drobiu) a tak˝e w rybach, mleku i jego prze-tworach. Bakterie namna˝ajà si´ wewnàtrzkomórkowo i dlatego wykazujà ma∏à wra˝liwoÊç na dzia∏anie immuno-logicznych mechanizmów obronnych gospodarza.

Trzecia sesja by∏a poÊwićona zaka˝eniom drógoddechowych i prowadzili jà prof. A. Szkaradkiewicz i prof. A. Siwicki.

Zagro˝enia wziewnymi zaka˝eniami wirusowymiprzedstawi∏ prof. T. P∏usa.

Omówi∏ w swoim referacie zaka˝enia spowodowaneró˝nymi mikroorganizmami, które mogà przedostaç si´do organizmu cz∏owieka drogà wziewnà np. wàglik,SARS, Hanta wirus, wirus grypy, Mycoplasma, orazsposób leczenia i zapobiegania zachorowaniom.

Prelegent wspomnia∏ o zachorowaniach na ptasiàgryp´, której pierwszymi objawami jest nie˝yt jelitowy,nudnoÊci, wymioty, a dopiero potem objawy oddecho-we, stany goràczkowe i zapalenie p∏uc (wykryto ogniskareplikacji wirusa zarówno w pćherzykach op∏ucnych jaki w nab∏onku jelita). Problem goràczki Q wyst´pujàcej w Polsce przybli˝y∏ nam prof. J. Knap. Goràczka Q jestwywo∏ywana przez ma∏à Gram(–) wewnàtrzkomórkowàbakteri´ Coxiella burnetii, której endospory sà wysoceodporne na temperatur´ i preparaty dezynfekcyjne.Droga zaka˝enia tà bakterià jest wziewna ale nale˝y braçpod uwag´ kleszcze jako wektory zaka˝enia. W Polscewykryto ogniska przyrodnicze choroby oraz izolowanobakterie z kleszczy, wykryto równie˝ wyst´powanie zaka-˝enia u ˝ubrów w Puszczy Bia∏owieskiej. Goràczka Qby∏a przywlekana wraz z importowanymi, zaka˝onymiskórami z Ba∏kanów. Jest to choroba bardzo rzadko dia-gnozowana u ludzi oraz sporadycznie rozpoznawana wstadach byd∏a i owiec. U ludzi choroba mo˝e wyst´po-waç w postaci objawów grypopodobnych, zapaleniap∏uc, ostrej ˝ó∏taczki, a tak˝e w postaci przewlek∏ej jakozapalenie wsierdzia o nieznanej etiologii cz´sto koƒczàcesi´ zgonem.

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

30



Biuletyn 2006, 1-2 (29)

31

Prelegent przekaza∏ zebranym, ˝e goràczka Q podle-ga zg∏aszaniu i rejestracji jako choroba ludzi oraz zg∏a-szaniu do OIE jako zaka˝enie zwierzàt, nie zosta∏a jed-nak uj´ta w programach zwalczania z urz´du ani obj´taunijnymi programami zwalczania przez krajowà s∏u˝b´weterynaryjnà. Od roku 1956 opisano w Polsce kilka-naÊcie ognisk goràczki Q u ludzi i zwierzàt m. in. zacho-rowania pracowników garbarni i laboratoriów.

Ostatni referat w tej sesji by∏ poÊwićony ptasiej gry-pie i wyg∏osi∏a go prof. E. Samorek–Salamonowicz.

Prelegentka przypomnia∏a, ˝e grypa ptaków to wyso-ce zaraêliwa choroba wirusowa ptaków, czynnikiemetiologicznym sà wirusy grypy typu A z rodziny Ortho-myxoviridae, cechujàce si´ znacznà zmiennoÊcià. Zna-nych jest 16 rodzajów hemaglutyniny (H) i 9 rodzajówneuraminidazy (N) i wszystkie te podtypy od H1 doH16 i od N1 do N9 wyst´pujà u ptaków. Szczepy nale-˝àce do podtypu H5 i H7 mogà wywo∏aç gryp´ o wyso-kiej zjadliwoÊci dla ptaków (HPAI), pozosta∏e to podty-py niskiej zjadliwoÊci (LPAI). Naturalnym rezerwuaremwirusów grypy sà ptaki w´drowne, które mogà zaka˝açptaki hodowlane co prowadzi do padania ca∏ych stad w szybkim tempie.

Prelegentka przekaza∏a iloÊciowe dane dotyczàcewyst´powania wirusa ptasiej grypy na przestrzeni kilkuostatnich lat u ptaków oraz poda∏a kraje, w którychzanotowano zachorowania na ptasià gryp´ u ludzi (poprze∏amaniu bariery gatunkowej), a mianowicie w:Kambod˝y, Chinach, Indonezji, Tajlandii, Wietnamie i Turcji. Na szcz´Êcie nie zanotowano przenoszenia si´wirusa ptasiej grypy z cz∏owieka na cz∏owieka. Nienale˝y jednak zapominaç, ˝e istnieje realne niebezpie-czeƒstwo wystàpienia pandemii grypy.

W Sesji IV prowadzonej przez prof. J. Knapa i prof.P. Zaborowskiego omówiono zaka˝enia przenoszoneprzez wektory.

Zagadnienia zwiàzane z boreliozà, która jest narasta-jàcym problemem epidemiologicznym przybli˝y∏a s∏u-chaczom prof. B. Mizak.

Zaka˝enie zarówno u ludzi jak i u zwierzàt wywo∏ujekr´tek Borrelia burgdorferi , którego g∏ównym wekto-rem sà kleszcze. Naturalnym rezerwuarem kr´tków sàwszystkie kr´gowce làdowe, na których bytujà kleszcze.Zaka˝one osobniki kleszczy sà stwierdzane na terenieca∏ej Polski nie tylko w lasach ale tak˝e na terenach

rekreacyjnych w du˝ych miastach, ca∏a Europa jestregionem endemicznym dla boreliozy. Od 1996 roku, w którym wprowadzono obowiàzek zg∏aszania i reje-stracji zachorowaƒ na borelioz´ do 2004 r zarejestrowa-no w Polsce 21 237 przypadków choroby, w 2005 rokuzarejestrowano 4406 nowych przypadków choroby.

W procesie zaka˝enia istotny jest czas od uk∏uciakleszcza do jego usunićia, im jest on d∏u˝szy tym sàwi´ksze szanse na zaka˝enie kr´tkami.

Borelioza wczesna to przede wszystkim stwierdzenierumienia, natomiast borelioza póêna to zmiany narzà-dowe (w zale˝noÊci od gatunku kr´tka objawy charak-terystyczne dla ró˝nych narzàdów).

W dalszej cz´Êci referatu zosta∏y przedstawionebadania przeprowadzone przez pracowników InstytutuWeterynaryjnego w Pu∏awach. Dotyczy∏y one badaniapróbek kleszczy w kierunku obecnoÊci w nich kr´tków,próbek krwi od psów podejrzanych o borelioz´, próbekkrwi, p∏ynu mózgowo–rdzeniowego oraz p∏ynu stawo-wego pobranego od ludzi podejrzanych lub z objawamiklinicznymi boreliozy.

Hodowla kr´tków jest bardzo trudna, jest to metodaczasoch∏onna, wyniki otrzymujemy po 2–3 tygodniach,dlatego te˝ nie jest to rutynowa metoda diagnostyczna.Najcz´Êciej sà przeprowadzane badania serologicznepoziomu przeciwcia∏ w klasie IgM i IgG. Obecniewprowadzane SA do diagnostyki badania genetycznemetodà PCR, w wyniku których mo˝na wykryç mate-ria∏ genetyczny kr´tków w p∏ynie stawowym, mózgo-wo–rdzeniowym, surowicy krwi.

Borelioz´ mo˝na leczyç stosujàc antybiotyki. Do tejpory nie opracowano szczepionki dla ludzi, dost´pnajest jedynie skuteczna szczepionka dla psów.

W zwiàzku z powy˝szym, aby uchroniç si´ przeduk∏uciem kleszczy nale˝y stosowaç odpowiedni ubiór w czasie spacerów po lesie oraz odpowiednie repelenty.

„Stare i nowe riketsjozy” to temat referatu wyg∏o-szonego przez dr. T. Chmielewskiego.

Riketsjozy to grupa ostrych chorób goràczkowychwywo∏ywanych przez ró˝ne gatunki bakterii nale˝àcychdo rz´du Rickettsiales. Sà to paso˝yty wewnàtrzkomór-kowe przenoszone przez wektor, którym sà kleszcze,pch∏y lub wszy. WÊród zaka˝eƒ wywo∏anych przez temikroorganizmy wyró˝niç mo˝emy grup´ durówwysypkowych i grup´ goràczek plamistych. Do grupy



durów wysypkowych mo˝emy zaliczyç dur wysypkowyepidemiczny i sporadyczny, którego wektorem jest weszodzie˝owa a rezerwuarem cz∏owiek i latajàce wiewiór-ki oraz dur szczurzy, który jest przenoszony przez pch∏´szczurzà z gryzoni, które sà rezerwuarem riketsji. Durszczurzy by∏ notowany w obozach dla uchodêców, cho-roba jest zwiàzana z niskim poziomem higieny.

Goràczki plamiste sà wywo∏ywane przez ró˝ne gatun-ki riketsji, ich wyst´powanie wià˝e si´ z okreÊlonymiregionami geograficznymi np. goràczka plamista GórSkalistych (rezerwuarem sà gryzonie), goràczka Êród-ziemnomorska (rezerwuarem sà psy), ospa reketsjozowa(rezerwuarem sà gryzonie a wektorem roztocza), durzaroÊlowy (wektorem i rezerwuarem sà roztocza).

Bartonelozy to grupa chorób wywo∏ywana przezbakterie z rodzaju Bartonella; najlepiej poznanà jestchoroba kociego pazura najcz´Êciej rozpoznawana jakoprzewlek∏e zapalenie w´z∏ów ch∏onnych. W Polsce jestwykrywanych oko∏o 120 przypadków zachorowaƒrocznie. Bartonelozy szczególnie dotyczà dzieci w wieku 1–15 lat.

Ludzka anaplazmoza zwana te˝ erlichiozà to choro-ba wywo∏ywana przez bakterie z rodzaju Anaplazma i Ehrlicha. Ludzka anaplazmoza jest przenoszona przezkleszcze, w zwiàzku z czym szczególnie zagro˝eniwyst´powaniem zaka˝enia sà np. leÊnicy, u których ju˝stwierdzano obecnoÊç przeciwcia∏ w klasie IgG.

Choroba ta charakteryzuje si´ niespecyficznymi obja-wami, takimi jak: wysoka goràczka, dreszcze, bóleg∏owy, stawów, powi´kszenie Êledziony i wàtroby: wniektórych przypadkach notowano ci´˝kie przypadkinawet Êmiertelne. W latach 2001–2005 zarejestrowano93 podejrzenia anaplazmozy z czego 11 przypadkówpotwierdzono.

„Czy malaria pozostanie chorobà zawlekanà” to pyta-nie zada∏ i próbowa∏ na nie odpowiedzieç prof. P. Zabo-rowski. Rocznie 2,5 mld ludzi jest nara˝onych nazachorowanie na malari´, 300–500 mln ludzi choruje,z czego 1–3 mln umiera z powodu jej nast´pstw i powi-k∏aƒ. Malaria jest chorobà paso˝ytniczà, która jest w dalszym ciàgu wielkim wyzwaniem i problemem dlaludzi zajmujàcych si´ jej zwalczaniem. Wektorem mala-rii sà komary, od ich rozprzestrzenienia zale˝y zasi´g, w jakim mo˝e wyst´powaç ta choroba. Zmiany klima-tu, które sà ÊciÊle zwiàzane z rozwojem cywilizacji mogà

spowodowaç poszerzenie obszarów epidemicznychmalarii; przy wzroÊcie Êredniej temperatury o 1,6oCmo˝e si´ zwi´kszyç zasi´g wyst´powania wektora. Cho-roba mo˝e rozprzestrzeniç si´ na obszary, w którychnigdy nie wyst´powa∏a lub w przesz∏oÊci zosta∏a z nichwyeliminowana.

Ostatnia, V Sesja zosta∏a poÊwićona szczepieniomu ludzi i zwierzàt i by∏a prowadzona przez prof. W.

Hryniewicz i prof. J. Kit´.„Szczepienia przeciwko wybranym chorobom zakaê-

nym zwierzàt zagra˝ajàcym zdrowiu cz∏owieka” totemat przedstawiony przez dr K. Anusza.

Zwalczanie zoonoz to: ochrona ludzi przed zaka˝e-niem, profilaktyka obejmujàca ludzi na terenach zoo-notycznych a tak˝e likwidacja lub ograniczenie êróde∏zaka˝enia i rezerwuarów zoonoz w populacji zwierzàt.Profilaktyka swoista czyli szczepienia zwierzàt to jedenz elementów ograniczania êróde∏ zaka˝enia i rezerwu-arów zoonoz w populacji zwierzàt.

Prelegent wyliczy∏ najwa˝niejsze zoonozy przenoszo-ne ze zwierzàt gospodarskich a mianowicie: bruceloza,chlamydioza, goràczka Q, glistnice, grzybice skóry, jer-sinioza, kampylobakterioza, kryptokokoza, kryptospo-ridioza, leptospiroza, listerioza, nosacizna, promienica,ró˝yca, salmonelozy, sarkosporydioza, tasiemczyce,wàglik, w∏oÊnica, wÊcieklizna, zaka˝enia E. coli. Nieste-ty tylko w przypadku kilku chorób mo˝emy zastosowaçprofilaktyk´ swoistà.

Trwajà prace badawcze dotyczàce wyprodukowaniaszczepionki dla ludzi i zwierzàt przeciwko zaka˝eniomEscherichia coli serotypu 0157:H7, który wytwarzawerotoksyn´ –VTEC. G∏ównym rezerwuarem tej bakte-rii jest byd∏o a przyczynà zatruç pokarmowych cz´sto o bardzo groênym przebiegu jest ska˝one mi´so, pro-dukty mi´sne, mleko i produkty mleczne, owoce, woda.

Profilaktyka swoista wÊcieklizny jest rozwijana inten-sywnie, prowadzone sà coroczne szczepienia psów, roz-patruje si´ mo˝liwoÊç wprowadzenia obowiàzkowegoszczepienia kotów. W Êrodowisku naturalnym w Polsceg∏ównym rezerwuarem wÊcieklizny jest lis rudy; dwarazy w roku prowadzona jest doustna immunizacja lisów.

Toksoplazmoza jest zoonozà wywo∏anà przez pier-wotniaka Toxoplasma gondii a do zara˝enia dochodzig∏ównie drogà pokarmowà po spo˝yciu surowego lubniedogotowanego mi´sa, mleka, produktów zaka˝o-

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

32



Biuletyn 2006, 1-2 (29)

33

nych cystami paso˝yta. ˚ywicielem ostatecznym jestkot wydalajàcy z ka∏em oocyty, które mogà byç równie˝êród∏em zaka˝enia. Koty mo˝na zaszczepiç przeciwkoinwazji tego pierwotniaka szczepionkà T–263.

Grzybica drobnozarodnikowa to choroba wywo∏anaprzez Microsporum canis, groêna szczególnie dla dzieci.Grzyb ten przenosi si´ od zwierzàt np. kotów, psów,zwierzàt futerkowych na cz∏owieka a potem cz∏owiekzaka˝ony mo˝e przenosiç t´ chorob´ na inne osoby.Przeciwko temu zaka˝eniu istnieje szczepionka dlazwierzàt.

Prelegent przekaza∏ s∏uchaczom najnowszà informa-cj´ dotyczàcà wydanej przez UE Dyrektywy 2006.14.1.,która wprowadza nowà strategi´ w szczepieniu drobiuprzeciwko ptasiej grypie, a mianowicie, mo˝liwe jestszczepienie zapobiegawcze drobiu przeciwko tej choro-bie, o co usilnie zabiegali hodowcy drobiu.

Ostatni referat w tej sesji na temat „Zoonozy – immu-noprofilaktyka u ludzi” wyg∏osi∏ dr P. Grzesiowski.

Kontakty ludzi ze zwierz´tami zarówno hodowlany-mi jak i towarzyszàcymi sà powszechne, jednak nienale˝y zapominaç o zagro˝eniach zdrowotnych. Zaka-˝enia odzwierzće to obecnie najwi´ksza grupa choróbzakaênych u ludzi, prelegent wymieni∏ najwa˝niejsze z nich. W dalszym ciàgu wystàpienia wymieni∏ kierun-ki, jakie powinny byç podejmowane : w profilaktyce u zwierzàt:

– kontrole endo i ektopaso˝ytów– szczepienie zwierzàt– segregacja i eliminacja zaka˝onych zwierzàt– przerywanie lub ograniczanie dróg transmisji

poprzez nadzór nad wodà i ˝ywnoÊcià,a tak˝e w profilaktyce u ludzi:

– higiena osobista– indywidualne i zbiorowe Êrodki ochrony– stosowanie repelentów i preparatów biobójczych– chemioprofilaktyka– szczepienia ochronne– kontrola ˝ywnoÊci i w∏aÊciwe procedury jej przy-

gotowania.Immunoprofilaktyka u ludzi obejmuje tylko dwie

choroby odzwierzće: gruêlic´ oraz wÊcieklizn´. Bada-nia nad nowymi szczepionkami (np. przeciwko malarii,leiszmaniozie) sà w ró˝nym okresie zaawansowania,jednak w najbli˝szych latach najprawdopodobniej nie

zostanà wprowadzone nowe szczepionki do swoistejprofilaktyki zaka˝eƒ odzwierzćych.

W czasie trwania Sympozjum odby∏a si´ Sesja plaka-towa, prezentowane by∏y prace o ciekawej tematycezwiàzanej z badaniami chorób odzwierzćych (np.Campylobacter, Bacillus anthracis, goràczka Q, jersinia,bartonella, d˝uma, salmonelozy, gruêlica).



SpoÊród wielu cech preparatu dezynfekcyjnego, najakie u˝ytkownik zwraca uwag´ jest ∏atwoÊç jego stoso-wania. Rozumiemy przez to szereg cech czyniàcychszybkie i nieskomplikowane przygotowanie roztworupreparatu i jego u˝ycie. Przygotowanie roztworu robo-czego zwiàzane jest cz´sto z dodawaniem aktywatora,koniecznym oczekiwaniem na chemicznà aktywacj´roztworu, bàdê zajmujàcym czas dok∏adnym odmierza-niem koncentratu, który jest nast´pnie rozcieƒczany.NatychmiastowoÊç u˝ycia preparatu jest cechà oczeki-wanà przez u˝ytkownika ze wzgl´du na rosnàcà iloÊçbadaƒ, zabiegów, etc. Pozwala to na wykonanie wi´k-szej iloÊci badaƒ w ciàgu czasu pracy.

OczywiÊcie, preparat dezynfekcyjny powinien cha-rakteryzowaç si´ szeregiem innych, nie mniej wa˝nychcech, takimi jak: odpowiednio szerokie spektrum dzia-∏ania mikrobójczego ( poparte wiarygodnymi badania-mi), krótki czas dzia∏ania (to te˝ pozwala na maksyma-lizacj´ liczby badaƒ w ciàgu dnia pracy) i doskona∏àtolerancj´ materia∏owà, co jest szczególnie trudne np. w przypadku preparatów do dezynfekcji skomplikowa-nego i zbudowanego z ró˝norodnych materia∏ów sprz´-tu endoskopowego. Preparat dezynfekcyjny powinienponadto byç ∏atwo wyp∏ukiwany tak, aby na powierzch-ni narz´dzi, sprz´tu nie pozostawa∏y pozosta∏oÊci mogà-ce byç niebezpieczne dla pacjenta czy te˝ sprz´tu.

Ucià˝liwoÊç stosowania preparatów jest kolejnymproblemem u˝ytkowników, którzy korzystajàc z ró˝no-rodnych preparatów dezynfekcyjnych muszà si´ zabez-pieczaç przed toksycznymi lub ˝ràcymi oparami (cz´stojest to wieloletnia ekspozycja!). Tak wić wygodny w stosowaniu preparat dezynfekcyjny równie˝ powi-nien byç pozbawiony powy˝szej cechy.

Wszystkie te uwarunkowania decydujà o doborzesubstancji aktywnych wyst´pujàcych w tego typu pre-paratach. Dominuje tutaj aldehyd glutarowy i aktywnytlen. Negatywne w∏aÊciwoÊci i skutki stosowania alde-hydu glutarowego sà powszechnie znane od lat i nie masensu przytaczanie ich tutaj.

Preparaty tlenowe nie powodujà denaturacji bia∏kaco jest szczególnie istotne wobec ryzyka przeniesienia

vCJD. Natomiast, podstawowy problem, jaki gn´bipreparaty tlenowe to fakt nie najlepszej tolerancji mate-ria∏owej przy pH kwaÊnym roztworu preparatu – ale toprzy niskich wartoÊciach pH skutecznoÊç mikrobójczakwasu nadoctowego jest najwy˝sza. I odwrotnie, przywysokim pH tolerancja materia∏owa jest znakomita, aleskutecznoÊç mikrobójcza jest ograniczona np. preparatjest nieskuteczny w stosunku do pràtków gruêlicy, bàdêpowoduje to wyd∏u˝enie czasu dezynfekcji.

Producenci preparatów dezynfekcyjnych usi∏ujàpokonaç te sprzecznoÊci. Niekiedy udaje si´ nawet zbli-˝yç do idea∏u….

Preparat Sekusept Easy jest nowoczesnym preparatemdezynfekcyjnym opartym o kwas nadoctowy przeznaczo-nym do szybkiej dezynfekcji sprz´tu endoskopowego.

Po wielu latach eksperymentów problem zosta∏ roz-wiàzany i dzi´ki opatentowanemu rozwiàzaniu o nazwie PerOxyBalance® (ryc.1) mo˝emy przedstawiçu˝ytkownikom dezynfekcyjny preparat tlenowy które-go roztwór u˝ytkowy ma wartoÊç pH =7, a pomimotego jest preparatem szybko dzia∏ajàcym o szerokimspektrum dzia∏ania obejmujàcym bakterie, pràtki gruê-licy, wirusy, grzyba a tak˝e przetrwalniki bakteryjneczyli spory.

Preparat jest przeznaczony zasadniczo do dezynfekcjisprz´tu endoskopowego – znakomità tolerancj´ mate-ria∏owà potwierdzajà producenci sprz´tu endoskopo-wego tacy jak: Olympus, Pentax, Storz, Wolf czy Fuji-non. Oprócz sprz´tu endoskopowego w preparacie tymmo˝na przeprowadzaç dezynfekcj´ osprz´tu anestezjo-logicznego, narz´dzi plastikowych czy endoskopówsztywnych. Fakt, ˝e roztwór ma pH oboj´tne niesie zesobà dalsze „wygody” – jest to roztwór bezpieczny dlau˝ytkownika, o znikomej ucià˝liwoÊci.

Sekusept Easy jest preparatem którego roztwór u˝yt-kowy przygotowuje si´ nadzwyczaj ∏atwo, nie wymagate˝ oczekiwania zwiàzanego z aktywacjà roztworu.

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

34


Lecznictwa Artuku∏ sponsorowany

NowoÊci firmy EcolabAndrzej Karaskiewicz

Ecolab Sp. z o.o.

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

35

Opakowanie z Sekuseptem Easy zawiera kombinacjńadtlenku wodoru z kwasem nadoctowym i innymikwasami organicznymi wraz z niezb´dnymi stabilizato-rami, a butelka druga zawiera roztwór fosforanów i odpowiednich zwiàzków alkalicznych regulujàcychpH roztworu finalnego.

Przygotowanie roztworu u˝ytkowego polega na wla-niu do ok. 5 litrów wody zawartoÊci jednej z butelek,dodanie zawartoÊci drugiej i dope∏nienie wodà do 10litrów. Taka forma opakowania gwarantuje oszcz´dno-Êci wynikajàce z ∏atwoÊci transportowania tego typuopakowaƒ, równie˝ powierzchnia magazynowa ulegapowa˝nej redukcji wobec potrzeby magazynowaniapreparatu w postaci gotowej do u˝ycia.

Sekusept easy nie zawiera w swoim sk∏adzie substan-cji powierzchniowo-czynnych, gdy˝ zosta∏ skonstru-

owany jako preparat przeznaczony do dezynfekcji tzw.„narz´dzi czystych”, czyli poddanych procedurze myciawst´pnego. Skutkuje to bardzo ∏atwym wyp∏ukiwaniempozosta∏oÊci preparatu znajdujàcych si´ na endoskopie,co sprzyja skróceniu czasu przygotowania endoskopudo kolejnego badania. Jednak˝e brak substancji myjà-cych musi byç skompensowany poprzez zastosowanieodr´bnego preparatu o w∏aÊciwoÊciach myjàcych.

Jak wiadomo ˝adna z substancji aktywnych wyko-rzystywanych rutynowo w preparatach dezynfekcyj-nych nie jest aktywna w stosunku do vCJD. Dlategojedynym sposobem uniknićia transmisji prionów jestdok∏adne mycie sprz´tu medycznego. Skuteczne mycieuwa˝ane jest w tej chwili jako kluczowà procedur´ w procesie dekontaminacji sprz´tu endoskopowego.

Dlatego do mycia wst´pnego proponujemy u˝ytkow-


LecznictwaArtuku∏ sponsorowany

Ryc.1 Preparaty dezynfekcyjne wykorzystujàce patent PerOxyBalance®* firmy Ecolab sà w idealnej równowadzepomi´dzy kompatybilnoÊcià materia∏owà, krótkim czasem dzia∏ania i bezpieczeƒstwem u˝ytkownika.

nikom enzymatyczny preparat myjàcy SekuZyme. Pre-parat SekuZyme zawiera enzymy proteolityczne i ten-zydy niejonowe co decyduje szybkoÊci i skutecznoÊcimycia. Zawiera ponadto substancje minimalizujàce pie-nienie roztworu, które utrudnia proces mycia. W roz-tworze u˝ytkowym pH preparatu jest neutralne.

Preparat SekuZyme jest ca∏kowicie kompatybilny z Sekuseptem easy i sprz´tem medycznym.

Dodatkowym walorem podnoszàcym bezpieczeƒ-stwo u˝ytkowania preparatu Sekuseptu easy sà paskitestowe pozwalajàce na szybkà kontrol´ poziomuaktywnego tlenu znajdujàcego si´ w roztworze prepara-tu i tym samym weryfikacj´ skutecznoÊci mikrobójczejaktualnie u˝ywanego roztworu. Wreszcie – substancjaaktywna preparatu podlega szybkiej biodegradacji i nieobcià˝a Êrodowiska naturalnego. Po prostu easy.

Dezynfekcja sprz´tu endoskopowego to nie jedynamo˝liwoÊç wykorzystania aktywnego tlenu jako czynni-ka mikrobójczego.

Nowoczesny preparat dezynfekcyjno-myjàcy o nazwieIncidin Active przeznaczony jest do mycia i dezynfekcjiwszelkich powierzchni zmywalnych.

Preparat charakteryzuje si´ krótkim czasem dzia∏aniai szerokim spektrum obejmujàcym bakterie (∏àcznie z pràtkami gruêlicy), grzyby, wirusy i spor. Ponadto pre-parat jest aktywny równie˝ w obecnoÊci obcià˝eniaorganicznego (tzw. powierzchnie brudne), mo˝e wićbyç stosowany na blokach operacyjnych, oddzia∏achszpitalnych, gabinetach zabiegowych, itp. Incidin Acti-ve zawiera w swoim sk∏adzie odpowiednio dobranesubstancje myjàce gwarantujàce wysokà skutecznoÊç w usuwaniu zanieczyszczeƒ organicznych.

Wykorzystanie aktywnego tlenu oprócz znakomitychw∏aÊciwoÊci mikrobójczych pozwala na stosowanie pre-paratu w obecnoÊci personelu i pacjentów, gdy˝ niewydzielajà si´ z niego ˝adne szkodliwe pary ani gazy.

Preparat jest w postaci granulatu, który si´ nie pyli i ∏atwo rozpuszcza si´ w wodzie. Niewielkie opakowa-nie tego preparatu pozwala na przygotowanie 8 litrówroztworu u˝ytkowego (jest to pojemnoÊç standardowe-go wiaderka w wózku sprzàtajàcym). Postaç sta∏a (gra-nulat) jest wygodna w transporcie, preparat mo˝natak˝e ∏atwo magazynowaç.

Stosowanie najnowoczeÊniejszych technologii tonasza idea.

Staramy si´ je stosowaç w wszystkich nowo opraco-wywanych produktach.

Ale, nowe technologie mo˝na tak˝e wykorzystywaçdo modyfikacji preparatów starszej generacji jak np.preparaty chlorowe.

Tego typu preparaty w postaci tabletek zawierajàcedichloroizocyjanuran sodu znane sà na rynku od wielulat. Modyfikacja preparatu polega na dodaniu tenzydupowodujàcego, ˝e preparat uzyskuje równie˝ w∏aÊciwo-Êci myjàce. Do tej pory tego typu preparatów nie by∏ona rynku. By∏o to spowodowane trudnoÊciami polegajà-cymi na po∏àczeniu wysoce reaktywnej substancji aktyw-nej z tenzydem, który ulega∏ natychmiast utlenieniu.

Preparat Actichlor Plus jest preparatem w postacimusujàcych – ∏atwo rozpuszczajàcych si´ tabletek s∏u˝àcydo jednoczesnego mycia i dezynfekcji powierzchni zmy-walnych, zarówno czystych jak i zanieczyszczonych.Posiada on szerokie spektrum dzia∏ania obejmujàce bak-terie (∏àcznie z Tbc),wirusy i grzyby. Doskona∏e w∏aÊci-woÊci myjàce sà dodatkowym atutem tego preparatu.

Dodanie substancji myjàcej upraszcza procedurymycia i dezynfekcji, a ponadto oszcz´dza prac´ perso-nelu i obni˝a zu˝ycie wody.

Wszystko to czynimy celem osiàgnićia maksymalnejwygody stosowania naszych preparatów, nie zapomina-jàc o ich skutecznoÊci a tym samym bezpieczeƒstwiepersonelu medycznego i pacjentów.

*PerOxyBalance obejmuje swoim patentem prepara-ty: Sekusept easy, Sekusept Aktiv i ETD Disinfectant

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

36


Lecznictwa Artuku∏ sponsorowany

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

37


Lecznictwa

Streszczenia prac oryginalnych prezentowanych na IV Zjeêdzie Komitetów

i Zespo∏ów Kontroli Zaka˝eƒ Szpitalnych

w Warszawie, w dniach 26-27.06.2006 r.

W latach 2003-2005 w Szpitalu Specjalistycznym Êw.Zofii w Warszawie mia∏o miejsce 11747 porodów w tym2729 ci´ç cesarskich.

Monitorowaniem powik∏ania w postaci zaka˝eniamiejsca operowanego obj´to pacjentki podczas hospita-lizacji i pacjentki obj´te opiekà ambulatoryjnà poprzezPrzychodni´ Przyszpitalnà okresie do 30 dni po wypi-saniu ze Szpitala.

U oko∏o 60 % pacjentek z zaka˝eniem szpitalnymobjawy rozwin´∏y si´ po wypisie ze Szpitala.

Rozpoznanie zaka˝enia miejsca operowanego i jegopodzia∏ na: zaka˝enia powierzchowne, zaka˝enia g∏´bo-kie i zaka˝enia narzàdu i jamy cia∏a opierano o „Reko-mendacje CDC Atlanta 1988/1992 r wraz z uzupe∏nie-niami z roku1996”.

W ok. 70 % zaka˝eƒ miejsca operowanego etiologi´bakteryjnà potwierdzono wyizolowaniem czynnikówpatogennych w badaniach wymazów z ran i wymazówz kana∏u szyjki macicy (w przypadkach po∏ogowegozapaleniach endometrium).

W prezentacji przedstawiono wyniki monitorowa-nia, z uwzgl´dnieniem etiologii stwierdzonych zaka˝eƒ,zidentyfikowane czynniki ryzyka i wdro˝one sposobyjego minimalizacji.

Standard przygotowania pacjentki do cićia cesar-skiego obejmuje dwukrotnà kàpiel z u˝yciem Êrodkaantyseptycznego oraz wymianà bielizny poÊcielowej i osobistej.

Usuwanie ow∏osienia z pola operacyjnego wykony-wane jest bezpoÊrednio przed przyjćiem pacjentki dobloku operacyjnego.

Profilaktyka antybiotykowa przed cićiem cesarskimstosowana jest tylko w wybranych, okreÊlonych wska-zaniach:

l Kolejna laparotomial Zaburzenia odpornoÊci (cukrzyca, choroby uk∏a-

dowe, HIV)l Hospitalizacja przed porodem d∏u˝sza ni˝ 72 godz. l Wady zastawkowe sercaWÊród czynników etiologicznych zakazeƒ miejsca

operowanego dominujà gronkowce (Staphylococcusaureus, Staphylococcus epidermidis), paciorkowce z rodz. Enterococcus i Streptococcus , pa∏eczki E.coli.

W wymazach z kana∏u szyjki macicy izolowano mie-szanà flor´ bakteryjnà tlenowo - beztlenowà.

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

38


Lecznictwa Streszczenia prac

Wyniki monitorowania zaka˝eƒ miejsca operowanego u pacjentek po cićiach cesarskich wykonanych

w Szpitalu Specjalistycznym im. Êw. Zofii w Warszawie

Barbara Jankowska Szpital Specjalistyczny im. Êw. Zofii w Warszawie

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

39

Czy badania mikrobiologiczne majà wp∏yw na kszta∏towanie opornoÊci patogenów?

Grzegorz Zió∏kowski, Ewa KarpelSamodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny Âlàskiej Akademii Medycznej

w Katowicach.

Motto „WielkoÊç cz∏owieka polega na tym, ˝e jest narazie jedynà istotà, która stawia pytania” Ekonomicznateoria zachowaƒ ludzkich – Gary Stanley Becker (ekono-mista amerykaƒski, laureat nagrody Nobla w 1992 roku)

Z chwilà wprowadzenia antybiotyków w lecznic-twie, obserwuje si´ wÊród ludzi wyraêne zwi´kszanieprze˝ywalnoÊci w przypadku wystàpienia chorobyzakaênej. Wszelkie dzia∏ania w skali spo∏ecznej, zmie-rzajàce do ograniczenia skutków oraz eradykacji szko-dliwych czynników chorobotwórczych (biologicznych),uznano za dzia∏ania majàce ogromny wp∏yw na popra-w´ stanu zdrowia populacji ludzkiej. Od d∏u˝szegoczasu obserwuje si´ wÊród ludzi zmiany w zapadalno-Êci na choroby zakaêne. Ze wzgl´du na swoje olbrzymiemo˝liwoÊci adaptacyjne i chorobotwórcze zmianie ule-gajà równie˝ szkodliwe czynniki biologiczne. Powodujeto zmian´ obrazu klinicznego choroby i ci´˝koÊci prze-biegu zaka˝enia.

Antybiotyki i chemioterapeutyki by∏y i sà szerokostosowane w populacji ludzkiej, zwierzćej i roÊlinnej.Antybiotyki dodawano do po˝ywienia, kosmetyków,Êrodków higieny osobistej i masowo stosowano w leczeniu chorób nawet wtedy, gdy nie by∏y potrzebne(np. w leczeniu i profilaktyce chorób wirusowych). Nakonsekwencj´ takiego dzia∏ania nie trzeba by∏o d∏ugoczekaç. Nie tylko nie wyeliminowano wielu chorób alespowodowano pojawienie si´ nowych czynników etio-logicznych zaka˝eƒ, dotychczas w populacji ludzkiej niewyst´pujàcych np. Staphylococcus epidermidis i innegronkowce o cesze biochemicznej koagulazo-ujemnej,Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia,pa∏eczki z rodziny Enterobacteriaceae produkujàceenzymy typu ESBL i inne. Wystàpi∏a równie˝ transmisjapatogenów roÊlinnych i zwierzćych do populacji ludz-kiej w wyniku nieracjonalnego stosowania antybioty-ków w rolnictwie i weterynarii.

W Polsce nadal trudno jest wprowadziç przepisyzabraniajàce wykorzystywania preparatów przeciwbak-

teryjnych u˝ywanych u ludzi w produkcji zwierzćej i roÊlinnej. Przyk∏adem takiej niefrasobliwoÊci by∏o sto-sowanie w tuczu drobiu glikopeptydu – wirginiamycy-ny. W wyniku spo˝ycia takiego mi´sa przez cz∏owieka i przepasa˝owaniu przez jego przewód pokarmowydosz∏o do wygenerowania opornoÊci na glikopeptyd –wankomycyn´ wÊród bakterii z rodzaju Enterococcus(VRE) a nast´pnie przekazania tej cechy, prawdopo-dobnie na rodzaj Staphylococcus (VRS).

Obserwuje si´ równie˝ powrót do preparatów bar-dzo toksycznych i rzadkich wskazaniach klinicznych jaknp. polimyksyna E, znana jako kolistyna. Spektrum jejdzia∏ania przeciwbakteryjnego obejmuje bakterie Gram– ujemne, z wyjàtkiem gatunków z rodzaju Proteus i pa∏eczek Serratia marcescens. Preparat ten coraz cz´-Êciej stosowany jest w przypadkach ci´˝kich zaka˝eƒwywo∏ywanych przez pa∏eczki niefermentujàce. Obec-nie niektóre szczepy pa∏eczki ropy b∏´kitnej z powoduzmian w bia∏kach kana∏ów porynowych (OprD) mogàbyç wra˝liwe tylko na kolistyn´.

Ze wzgl´dów epidemiologicznych istotne jest zapo-bieganie przenoszeniu tych zaka˝eƒ w Êrodowisku szpi-talnym poprzez w∏aÊciwe stosowanie metod izolacjiskolonizowanych i zaka˝onych pacjentów oraz syste-mów mycia i dezynfekcji ràk, a tak˝e szybkiej identyfi-kacji opornoÊci oraz monitorowanie pacjentów obcià-˝onych wieloma czynnikami ryzyka zaka˝enia.

W zamkni´tym i niebezpiecznym Êrodowisku szpital-nym procesy tworzenia si´ nowych mechanizmów opor-noÊci i nieskutecznoÊci preparatów przeciwbakteryjnychw leczeniu wielu infekcji szybko post´pujà. W Êrodowiskujest to naturalny trend potwierdzajàcy biologicznà zasad´– utrzymywania gatunku za wszelkà cen´.

Wydawa∏oby si´, ˝e mo˝emy uczyç si´ na b∏´dach i w zwalczaniu chorób zakaênych, infekcji szpitalnych(zak∏adowych), nie b´dzie si´ przeceniaç post´powaniaprzeciwbakteryjnego nad post´powaniem medycznym,gdy˝ wyst´powanie szczepów opornych prowadzi do


LecznictwaStreszczenia prac

niepowodzeƒ terapeutycznych, zwi´kszenia Êmiertelno-Êci i kosztów leczenia. Nic bardziej b∏´dnego. Wspó∏-czesny „Êwiat medyczny” niekoniecznie s∏usznie prze-konany jest, ˝e w powstrzymaniu chorób zakaênychistotnym narz´dziem nie sà chemioterapeutyki – ˝àdaod firm farmaceutycznych nowych antybiotyków.Firmy produkujàce leki, spe∏niajà te ˝àdania. Pojawiajàsi´ coraz to nowsze preparaty i antybiotyki. Jest ichcoraz wićej, dzia∏ajà na ró˝ne struktury komórki bak-teryjnej. Majà ró˝ne dawkowanie, farmakokinetyk´(FK) i farmakodynamik´ (FD). Lekarzom ordynujàcymantybiotyki zaczyna brakowaç w tym zakresie wiedzy i ostro˝noÊci. Nie ma takiej dziedziny medycznej, w której pope∏niano by tak liczne b∏´dy, jak w post´po-waniu przeciwbakteryjnym - mówi∏ Prof. Janusz Jelja-szewicz. Te b∏´dy prowadzà do narastania opornoÊciwÊród drobnoustrojów, braku skutecznoÊci terapeu-tycznej wielu antybiotyków, a tym samym zmierzchu„ery antybiotykowej”.

Niekontrolowane stosowanie antybiotyków takichjak cefalosporyny, chinolony sprzyja selekcji gronkow-ców opornych na metycylin´, karbapenemów do selek-cji pa∏eczek niefermentujàcych produkujàcych metalo-enzymy, cefalosporyny I – IV generacji selekcjonujàpa∏eczki Gram-ujemne produkujàce betalaktamazy orazenterokoki. Te mechanizmy opornoÊci mi´dzy innymiuj´te zosta∏y w kwalifikacji drobnoustrojów do grupyalert patogen lub tzw. niebezpiecznych drobnoustrojów.

Du˝a ró˝norodnoÊç czynników etiologicznych zaka-˝eƒ oraz szybko narastajàca opornoÊç tych czynnikówna szereg chemioterapeutyków powoduje, ˝e wspó∏cze-sny lekarz bez mikrobiologa, epidemiologa, a przedewszystkim farmakologa klinicznego i oceny stanu uk∏a-du immunologicznego pacjenta nie mo˝e zastosowaçracjonalnie (celowanie) leków przeciwdrobnoustrojo-wych. Bardzo cz´sto prowadzi to do nadu˝ywania anty-biotyków w terapii empirycznej i selekcji w zamkni´-tym Êrodowisku szpitala wieloopornych szczepów szpi-talnych. Istotnym elementem jest nie tylko uwzgl´dnie-nie penetracji leku do miejsca docelowego dzia∏ania aleprzede wszystkim wartoÊci MIC- najmniejszego st´˝e-nia hamujàcego, a w niektórych przypadkach wartoÊciMBC- najmniejszego st´˝enia bakteriobójczego orazparametrów PK/PD jako elementu w∏aÊciwego wyboruantybiotyku jego dawki i czasu leczenia.

Wra˝liwoÊci drobnoustrojów nie mo˝na mierzyç alepoprzez w∏aÊciwie i wiarygodnie wykonane badaniemikrobiologiczne mo˝na przewidywaç. Do oznaczanialekoopornoÊci w Polsce powszechnie stosuje si´ meto-d´ dyfuzyjno-krà˝kowà, która w wielu przypadkach kli-nicznych wymaga uzupe∏nienia o oznaczenie wartoÊcinajmniejszego st´˝enia hamujàcego oraz dane farmako-logiczne obejmujàce wskaêniki PK i PD.

Nie stosowanie si´ pracowni mikrobiologicznych dozaleceƒ NCCLS (National Committee for ClinicalLaboratory Standards - obecnie CLSI), mo˝e równie˝prowadziç do generowania opornoÊci mikrobiologicz-nej tym bardziej, je˝eli wyniku badania mikrobiologicz-nego nie traktuje si´ jako konsultacji medycznej, zaktórà powinna iÊç odpowiedzialnoÊç zawodowa osobywykonujàcej i weryfikujàcej wynik badania mikrobiolo-gicznego. Wynik badania mikrobiologicznego jest po˝à-danym i cennym narz´dziem celowanej terapii zaka˝e-nia u hospitalizowanych pacjentów. Nie nale˝y jednakzapominaç, ˝e bezkrytyczne stosowanie w post´powa-niu klinicznym wyniku badania, który nie oddaje dyna-miki i z∏o˝onoÊci procesu farmakologicznego i interak-cji mi´dzy organizmem, czynnikiem etiologicznymzaka˝enia a dzia∏aniami niepo˝àdanymi u˝ytego prepa-ratu przeciwbakteryjnego, w du˝ej mierze przyczyniasi´ do nadu˝ywania chemioterapeutyków i ich niew∏a-Êciwego stosowania, a tym samym generowania ujem-nego zjawiska jakim jest opornoÊç na ró˝ne antybiotykiwÊród drobnoustrojów szpitalnych.

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

40



Biuletyn 2006, 1-2 (29)

41

Rola piel´gniarki epidemiologicznej w szpitalnym programie kontroli zaka˝eƒ

Maria JaxSekcja ds. kontroli zaka˝eƒ szpitalnych

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 AM w Poznaniu

Wst´pDobra organizacja prowadzenia nadzoru nad zaka˝e-

niami szpitalnymi w g∏ównej mierze wynika z efektyw-noÊci pracy zespo∏u ds. kontroli zaka˝eƒ szpitalnychoraz wsparcia jakie jemu udziela dyrekcja szpitala.Zespó∏ wprowadza oraz kontroluje przestrzeganie pro-cedur zapobiegajàcych powstaniu powik∏aƒ infekcyj-nych, analizuje sytuacj´ epidemiologicznà szpitala, pro-wadzi rejestracj´ zaka˝eƒ i drobnoustrojów alarmo-wych oraz opracowuje odpowiednie raporty zgodnie z aktualnymi wymogami prawnymi

Zadania zespo∏u ds. kontroli zaka˝eƒ szpitalnychNa efektywnoÊç pracy zespo∏u wp∏ywa przede

wszystkim pozytywna komunikacja i wymiana informa-cji wewnàtrz zespo∏u oraz aktywna wspó∏praca z wszyst-kimi jednostkami szpitala, od których zale˝y opieka nadpacjentem hospitalizowanym.

Pomimo pojawiajàcych si´ coraz cz´Êciej kursów,specjalizacji czy konferencji w tej dziedzinie nadal niema ustalonych wzorców pracy piel´gniarki epidemiolo-gicznej i lekarza epidemiologa. W zwiàzku z czym two-rzà je konkretne zespo∏y, dostosowujàc do w∏asnychmo˝liwoÊci, potrzeb i warunków danego szpitala.

W zwiàzku z tym nasuwajà si´ dwa pytania:1. Jak wyglàda na tle zespo∏u ds. kontroli zaka˝eƒ

szpitalnych praca piel´gniarki epidemiologicznej? 2. Na ile podejmowane przez nià czynnoÊci sà sku-

teczne i przynoszà zadowalajàce efekty?

Dobre zarzàdzanie czasem pracy to niezwykle istot-ny element pracy piel´gniarki epidemiologicznej, odktórej zale˝y organizacja i plan pracy. IloÊç ró˝norakichzadaƒ, które jednoczeÊnie podejmuje wprowadza cz´stobrak koordynacji tych najwa˝niejszych, zmniejszajàckoƒcowe efekty pracy.

Prezentacja przedstawia zakres czasowy przewidzianyna: monitorowanie czynne zaka˝eƒ, szkolenia, udzielanekonsultacje, uczestnictwo w przetargach oraz inne czyn-noÊci w ramach pracy piel´gniarki epidemiologicznej.

W sk∏ad Sekcji ds. kontroli zaka˝eƒ SPSK nr 1 wcho-dzi: lekarz– przewodniczàcy sekcji , mikrobiolog orazpiel´gniarka epidemiologiczna (1,5 etatu)

Zadania piel´gniarki epidemiologicznej: – prowadzenie czynnego monitorowania zaka˝eƒ

szpitalnych– szkolenie personelu medycznego– konsultacje– opracowanie procedur– udzia∏ procedurach przetargowych– kontrola jednostek

Charakterystyka szpitalaSamodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 AM

w Poznaniu posiada 470 ∏ó˝ek, – 91 ∏ó˝ek hemato-onkologicznych (w tym Oddzia∏

Transplantacji Szpiku)– 152 ∏ó˝ek chirurgiczne (chirurgia naczyniowa, kar-

diochirurgii, onkologia)– 92 ∏ó˝ka kardiologiczne– 135 ∏ó˝ka inneW SPSK jest hospitalizowanych ok. 20000 pacjen-

tów rocznie

Monitorowanie zaka˝eƒ szpitalnychMonitorowaniu czynnemu podlegajà nast´pujàce

oddzia∏y:– Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii – Kardiochirurgia z pododdzia∏em intensywnej opie-

ki pooperacyjnej – Klinka Chirurgii Naczyniowej– Klinika Hematologii



Klinika Anestezjologii i Intensywnej TerapiiOddzia∏ prowadzi opiek´ anestezjologicznà g∏ównie

nad pacjentami po zabiegach dotyczàcych brzusznegoodcinka aorty, rozleg∏ych zabiegach operacyjnych,interwencjach kardiologicznych.

Realizowany czas prowadzonego monitoringu naoddziale obejmuje: ok. 2 godzin w przeciàgu tygodnia.Wizyty polegajà na codziennej porannej obecnoÊci pie-l´gniarki epidemiologicznej w oddziale , kontaktowa-niu si´ z piel´gniarkami dy˝urujàcymi oraz piel´gniarkàoddzia∏owà wraz z przeglàdem dokumentacji:

– karta pacjenta – dokumentacja piel´gniarska– karta zleceƒ– dokumentacja wizyty lekarskiejInformacje dotyczàce stanu pacjenta piel´gniarka

epidemiologiczna dope∏nia i weryfikuje z wynikami w laboratorium bakteriologicznym.

Raz w tygodniu na oddziale odbywa si´ spotkaniezespo∏u ds. zaka˝eƒ, w którym uczestniczà: przewodni-czàcy sekcji ds. zaka˝eƒ , mikrobiolog , piel´gniarkaepidemiologiczna, ordynator, lekarze oddzia∏u, piel´-gniarka oddzia∏owa.

Tematyka spotkaƒ dotyczy omówienia wszystkichpacjentów zaka˝onych, analizy wyników badaƒ bakte-riologicznych, wdro˝enia antybiotykoterapii orazinnych bie˝àcych problemów z zakresu zaka˝eƒ naintensywnej terapii.

Klinika Chirurgii naczyniowej Klinka Kardiochirurgii Klinika Chirurgii naczyniowej specjalizuje si´ szczegól-

nie w leczeniu pacjentów ze schorzeniami naczyniowymitakimi jak: m.in. p´kni´te t´tniaki aorty, zatory i zakrzepynaczyƒ, uraz i mia˝d˝yce t´tnic. Terapii podlegajà równie˝chorzy z zaka˝onymi protezami naczyniowymi.

Zespó∏ Kliniki Kardiochirurgii przeprowadza nato-miast operacje serca w krà˝eniu pozaustrojowym,wykonuje rewaskularyzacj´ serca, zabiegi na zastaw-kach, podejmuje si´ leczenia nabytych i wrodzonychwad serca a tak˝e wszczepiania pomostów aortalno-wieƒcowych i t´tniczych.

Monitoring na tych oddzia∏ach obejmuje tygodnio-wo ok. 3 godziny.

Piel´gniarka epidemiologiczna kontaktuje si´ bezpo-Êrednio z piel´gniarkà oddzia∏owà uzyskujàc od niej

informacje na temat pacjentów goràczkujàcych, stanówchorych b´dàcych po zabiegach operacyjnych, pacjen-tów kontynuujàcych hospitalizacj´ po pobycie na inten-sywnej terapii, a tak˝e chorych ze szczególnymi czynni-kami ryzyka np. – przeniesionych z innych szpitali, z zaka˝onymi protezami, kwalifikowani do reoperacji.

Dodatkowà pomocà w nadzorowaniu zaka˝eƒ jestrozmowa z piel´gniarkà opatrunkowà w Klinice Chi-rurgii Naczyniowej, natomiast na Oddziale Kardiochi-rurgii zmian´ opatrunków wykonuje lekarz dy˝urny.Ka˝dorazowo piel´gniarka przeglàda dokumentacjíndywidualnà pacjentów: kart´ goràczkowà ,kart´ przy-gotowania do zabiegu operacyjnego, kart´ zleceƒ orazdokumentacj´ piel´gniarskà.

Klinka Hematologii Klinka sk∏ada si´ z dwóch oddzia∏ów: Hematologii –

Hematologii z Pododdzia∏em Transplantacji Szpiku. Kli-nika znajduje sie poza g∏ównym budynkiem szpitala dla-tego wizyty ograniczajà si´ do dwóch dni po ok. 4 godzi-ny co stanowi ∏àcznie ok. 8 godzin tygodniowo. Pozasztandarowymi czynnoÊciami prowadzony jest dodatko-wo u pacjentów badanie przesiewowe w kierunku VRE.

Jedynie systematycznoÊç wizyt na oddzia∏ach podj´-tych monitoringiem czynnym zapewnia ciàg∏oÊç w moni-torowaniu i wiarygodny nadzór stanu epidemiologiczne-go szpitala.

Niezmiernie wa˝nym czynnikiem jest zebraniewszystkich danych i omówienie wspólnie z przewodni-czàcym sekcji ds. zaka˝eƒ a nast´pnie z lekarzami pro-wadzàcymi.(czas przewidziany na te spotkania to ok. 3godziny w tygodniu

Prowadzenie szkoleƒ w zakresie zasad kontroli zaka-˝eƒ szpitalnych

Przewidziany czas ok.1 godz./tydzieƒSzkolenia dotyczà personelu:– piel´gniarski – personel – Dzia∏u S∏u˝b Pomocniczych, – personel pralni ,– personel Centralnej Sterylizatorni– personel laboratoriumSzkolenia dla personelu lekarskiego prowadzi prze-

wodniczàcy sekcji ds. zaka˝eƒ szpitalnych)

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

42



Biuletyn 2006, 1-2 (29)

43

Najcz´Êciej sà to szkolenia w ma∏ych grupach ,doty-czy to szczególnie personel piel´gniarskiego poszcze-gólnych oddzia∏ów – czas i tematyka indywidualniedostosowywana do potrzeb, ustalana wczeÊniej z piel´-gniarkà oddzia∏owà.

Spotkania interwencyjne w przypadku wprowadze-nia np. izolacji pacjenta – cz´sto po∏àczone sà z dodat-kowym szkoleniem na oddziale w zakresie tematyki, naktórà jest zapotrzebowanie.

Jeden raz w miesiàcu odbywajà si´ spotkania z wszystkimi oddzia∏owymi prowadzone przez piel´gniar-k´ naczelnà – obecnoÊç piel´gniarki epidemiologicznejogranicza si´ cz´sto do krótkiego przekazania aktualnychinformacji i problemów zaistnia∏y na poszczególnychoddzia∏ach w zakresie zaka˝eƒ lub w zakresie przestrze-gania bàdê wdra˝ania poszczególnych procedur.

Szkolenia na du˝ych salach przewidziane dla ca∏egopersonelu dotyczà ju˝ treÊci, bez wyjàtku obejmujàcychca∏y bia∏y personel np. z zakresu higieny ràk, procedu-ry poekspozycyjnej. Tego typu zajćia prowadzone sà 1 – 2 razy w ciàgu roku.

Konsultacje epidemiologicznePrzewidziany czas ok. 12 godzin/tydzieƒ.Sà porady udzielane przez piel´gniark´ epidemiolo-

gicznà w formie telefonicznej lub umówionego wczeÊniejspotkania. Istotnym elementem konsultacji jest w∏aÊciwezapoznanie si´ z problemem, rzeczowa i zgodna z aktu-alnà wiedzà przekazana informacja, wyjaÊnienie.

Najcz´Êciej tematyka konsultacji porusza nast´pujàcezagadnienia:

– post´powanie poekspozycyjne– metody dezynfekcji sprz´tu medycznego – segregacji odpadów– sposoby izolacji stosowane w celu zapobiegania

chorobom zakaênym– inwestycje remontowe– redagowanie przetargów na materia∏y medyczne

typu bielizna operacyjna, fartuchy chirurgiczne– problemy poruszane na spotkaniach z oddzia∏owy-

mi– post´powanie z pacjentem zakaênym– specjalistyczny nowy sprz´t – mycie dezynfekcja–

miejsce, rodzaj preparatu dezynfekcyjnego.

Opracowanie procedurPrzewidziany czas ok.1 godziny/tydzieƒW zale˝noÊci od charakteru procedury, Sekcja ds.

zaka˝eƒ szpitalnych ustala tzw. wersj´ roboczà , którazostaje przekazana do konsultacji np. zespo∏om piel´-gniarskim, piel´gniarce naczelnej, kierownikowi labo-ratorium, lekarzom – którzy w formie ustnej lub pisem-nej nanoszà swoje sugestie bàdê zastrze˝enia. Opraco-wana ostatecznie po naniesionych zmianach i popraw-kach zostaje przekazana wszystkim pracownikom (w wersji elektronicznej) drogà intranetu szpitalnego.

Innym praktykowanym modelem tworzenia proce-dury jest wyznaczenie konkretnych osób np. z oddzia-∏u, które podejmujà si´ opisania np. post´powania w czasie zmiany opatrunku – nast´pnie jest to opinio-wane przez sekcj´ ds. zaka˝eƒ i wdra˝ane w postaciszkolenia personelu. Aktualnie lista procedur obejmujeok. 40 pozycji.

Bardzo istotne jest by tworzenie procedur by∏o po∏à-czone z udzia∏em personelu, który tà procedur´ b´dziewykonywa∏. Sposób przedstawienia procedury powi-nien opieraç si´ na krótkich sformu∏owaniach poda-nych w wersji algorytmicznej czy instrukta˝owej, ∏atwejw zrozumieniu.

Udzia∏ w przetargachPrzewidziany czas ok. 3 godzin tygodniowoUdzia∏ piel´gniarki epidemiologicznej w post´powaniu

przetargowym najcz´Êciej opiera si´ na Êcis∏ej wspó∏pracyz Aptekà, Kierownikiem Dzia∏u S∏u˝b Pomocniczego orazKierownikiem Dzia∏u Zamówieƒ Publicznych. Post´po-wania te dotyczà najcz´Êciej: dostawy Êrodków czysto-Êciowych, dezynfekcyjnych i Êrodków antyseptycznych.

Zaanga˝owanie piel´gniarki w tej dziedzinie wyma-ga dok∏adnego omówienia i przygotowania specyfikacjiprzedmiotu zamówienia, przeprowadzania testowaniapreparatów takich jak np. Êrodki do antyseptyki ràk.Wa˝na jest tak˝e wspó∏praca z personelem, który jestbezpoÊrednim u˝ytkownikiem konkretnych wyrobówczy preparatów, zebranie ich opinii i powzićie kon-kretnych wniosków, a tak˝e znajomoÊç podstawowychzagadnieƒ prawnych z zakresu prawa zamówieƒpublicznych.



Kontrola jednostek szpitalaPrzewidziany czas ok.15 godzin tygodniowoKontrolowaniu podlegajà nast´pujàce jednostki szpitala:– oddzia∏y w liczbie 20 – bloki operacyjne– pralnia– centralna sterylizatornia– poradnie – laboratoriumPodczas ka˝dej kontroli piel´gniarka pos∏uguje si´

arkuszem „wewn´trznej kontroli przestrzegania zasadzapobiegania zaka˝eniom szpitalnym”. W trakcie takiejwizyty zwraca najwi´kszà uwag´ na poszczególne punk-ty takie jak: kuchnia oddzia∏owa, Êrodowisko oddzia∏u,post´powanie z odpadami medycznymi, bieliznà, sprz´-tem medycznym, dezynfekcja, higiena ràk.

Ka˝dy protokó∏ zostaje podpisany przez osob´ kon-trolowanà np. oddzia∏owà lub kierownika danejkomórki. Wszelkie zastrze˝enia na bie˝àco sà omawia-ne i wyjaÊniane.

Realizacja najwa˝niejszych zadaƒ, w tym przedewszystkim monitorowanie zaka˝eƒ szpitalnych, wyma-ga dobrej organizacji i zaplanowania.

Taki czasowy harmonogram jako wst´pna analiza pracyjest oczywiÊcie bardzo indywidualna dla poszczególnychprofili placówek opieki zdrowotnej. Wa˝ne jest by stwo-rzenie tego typu planu by∏o przede wszystkim pomocne w dzia∏aniach piel´gniarki epidemiologicznej, a tak˝eumo˝liwia∏o jej wiarygodne udokumentowanie wykony-wanej pracy kierownictwu, które nie zawsze jest taknaprawd´ Êwiadome wykonywanych przez nià czynnoÊci.

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

44



Tab. Rozk∏ad czasowy czynnoÊci wykonywanych przez piel´gniark´ epidemiologicznà

Opis czynnoÊci Czas pracy w godz./ tydzieƒ

1. Monitorowanie zaka˝eƒ szpitalnych i drobnoustrojów alarmowych

– Klinika Hematologii 8 godz.– Kliniak Intensywnej Terapii 2 godz.– Klinika Chirurgii Naczyniowej 1,5 godz.– Klinika Kardiochirurgii 1 ,5 godz.– Wpisywanie danych 5 godz.

2. Opracowanie procedur 2 godz.

3. Szkolenie personelu 1 godz.

4. Kontrola jednostek szpitala 15 godz.

5. Samokszta∏cenie 5 godz.

6. Prowadzenie konsultacji, wyjaÊnianie problemów 12 godz.

7. Prace administracyjne 5 godz.

8. Udzia∏ w przetargach 3 godz.

9. Problemy szczególne np. ognisko epidemiczne 1 godz.

10. Omówienie z Przewodniczàcym Sekcji 3 godz.

¸àcznie: 65 godzin

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

45

Sposób postrzegania naszej pracy mo˝e wp∏ywaç nato jak b´dzie przez nas wykonywana i jakà b´dzie posia-da∏a jakoÊç. Najwa˝niejszy aspekt podejÊcia do niej pole-ga na tym, ˝e im bardziej czujemy si´ w niej pewni, tymwi´kszà osiàgamy satysfakcj´ z wykonywanych zadaƒ.



Od odkrycia antybiotyków, drobnoustroje rozwin´∏yfaktycznie nieograniczonà opornoÊç w stosunku donich. Szpitale a szczególnie oddzia∏y intensywnej terapiisà wa˝nà wyl´garnià dla rozwoju opornych bakterii naantybiotyki. Du˝e zag´szczenie pacjentów w cz´stymkontakcie z personelem opieki medycznej i towarzyszà-ce ryzyko krzy˝owego zaka˝ania przyczynia si´ do roz-przestrzenienia si´ drobnoustrojów opornych na anty-biotyki. To z kolei prowadzi do wzrostu zachorowalno-Êci i ÊmiertelnoÊci oraz przyczynia si´ do podnoszeniakosztów opieki medycznej.

W roku 2002 wdro˝ono program polityki antybioty-kowej majàcy na celu redukcj´ kosztów leczenia orazpopraw´ zlecania antybiotyków.

Celem pracy jest ocena korelacji konsumpcji anty-biotyków a opornoÊcià drobnoustrojów w SzpitaluMazurskiego Centrum Zdrowia „Pro-Medica” w E∏ku.Analizà obj´to lata 2000-2006.

l Czy konsumpcja powoduje opornoÊç?l Czy mo˝na przewidzieç opornoÊç monitorujàc

konsumpcja?l Czy obni˝ajàc konsumpcj´ mo˝na obni˝yç opor-

noÊç?

Materia∏y i MetodySzpital Powiatowy, w 2000 roku przekszta∏cony w

spó∏k´ prawa handlowego, 325 ∏ó˝ek, wi´kszoÊçoddzia∏ów II poziom opieki.

Konsumpcja antybiotykówDane o zu˝yciu antybiotyków w badanym okresie

zosta∏y dostarczone przez aptek´ szpitalnà i przetwo-rzone w programie Monnet DL. ABC Calc – Antibioticconsumption calculator [Microsoft® Excel application].Version 3.0 Copenhagen (Denmark): Statens Serum Insti-tut; 2002. WWW.escmid.org/Files/ABC_Calc_3.0.xls

Dane o zu˝yciu antybiotyków wyra˝ono DDD/100 oso-bodni. Dane o iloÊci pacjentów pochodzi∏y z biura RUM.Analizà obj´to lata 2000-2005.

Kolekcja szczepów i identyfikacja izolatówDane o opornoÊci izolowanych drobnoustrojów

pochodzi∏y z zapisów Mini API Laboratorium Mikro-biologicznego Szpitala Mazurskiego Centrum Zdrowia. Wszystkie szczepy bakteryjne by∏y zidentyfikowane napodstawie morfologii kolonii, barwienia metodàGrama, i rz´dach biochemicznych ATB 32E, ATB GN ,API 20 E (BioMerieux, Francja).

Analizie poddano dane opornoÊci dla:– E. coli oporne na fluorochinolony (FQ-R E. coli)

ceftazidime (Cefta-R P.a), gentamicin (Genta-RP.a), amikacin (Ami-R P.a)

– K. pneumoniae oporne na 3 generacj´ cephalospo-ryn (3GC-R K.pneu) ceftazidime (Cefta-R P.a),gentamicin (Genta-R P.a), amikacin (Ami-R P.a)

– A. baumannii oporne na carbapenemy (Carb-R A.baum) fluoroquinolones (FQ-R P.a), ceftazidime(Cefta-R P.a), gentamicin (Genta-R P.a), amikacin(Ami-R P.a)

– P. aeruginosa oporne na imipenem (Imi-R P.a),meropenem (Mero-R P.a), fluoroquinolones (FQ-RP.a), ceftazidime (Cefta-R P.a), gentamicin (Genta-R P.a), amikacin (Ami-R)

Testy wra˝liwoÊciWra˝liwoÊç na antybiotyki oceniano w systemie

ATB, E-testów (AB BIODISK, Szwecja), metodà dyfu-zyjnà – krà˝kowà.

Zmiany w konsumpcji antybiotyków, a opornoÊçbakteryjna:

Dobór danych:Do analizy w∏àczano szczepy, które mia∏y dane

o opornoÊci wićej jak dla >20 izolatów (+ dane o konsumpcji).

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

46



KORELACJA KONSUMPCJI ANTYBIOTYKÓW I OPORNOÂCI DROBNOUSTROJÓW Wyniki programu zapobiegania opornoÊci w MCZ w E∏ku

Tadeusz Gadomski, Anna Zawadzka Laboratorium Mikrobiologiczne Mazurskiego Centrum

Zdrowia w E∏ku

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

47

Metody statystyczne:– Wspó∏czynnik korelacje (Spearman rho)– Testy Chi2 McNemary, Fishera– A priori dobór danych (wy∏àczno kopie, tylko

pierwsza izolacja pacjenta)– % wzrostu opornoÊciObliczanie % wzrostu opornoÊci drobnoustroju

w bie˝àcym/ analizowanym roku na wybrane antybio-tyki i porównanie go z latami poprzednimi np.:

% wzrostu opornoÊci 2005 w stosunku 2000-2004=[odsetek opornoÊci 2005 - Êrednia 2000-2004]:Êrednia z lat 2000- 2004



AB.R Total J01 Ceph J01DA Karb J01DH AG J01GB FQ J01MabakterieFQ-R NR 0,88E.coli3GC-R 0,37 0,52 0,31K.pneuFQ-R 0,81 0,81 0,63 0,2P.a.CEFTA-R 0,43 -0,28 NR -0,37P.a.IMI-R -0,65 NRP.a.MERO-R -0,47 0,32P.a.GE-R 0,77 0,77 0,77 -0,31P.a.AMIK-R 0,77 0,77 0,77 -0,31P.a.

Wnioski:l Czy konsumpcja powoduje opornoÊç?Tak

l Czy mo˝na przewidzieç opornoÊç monitorujàc konsumpcja?Tak, je˝eli b´dziemy dysponowaç odpowiednimi danymi

l Czy obni˝ajàc konsumpcj´ mo˝na obni˝yç opornoÊç?Tak, ale bez utrzymywania zmieszonej konsumpcji opornoÊç b´dzie wzrasta∏a ze jej zwi´kszeniem

Wyniki:Wspó∏czynnik korelacji konsumpcja/opornoÊç

zamieszczono w tabeli. OpornoÊç P. aeruginosa na gentamycyn´ korelowa∏a z konsumpcjà aminoglikozydów w DDD/100 osobodni

y=0,134x+0,1035 R2=0,386(p=0,072)

Brak standardów nadzoru nad zaka˝eniami miejscaoperowanego manifestujàcymi si´ po wypisie orazwspó∏pracy szpitalnych zespo∏ów kontroli zaka˝eƒ z lekarzami POZ skutkuje faktem, i˝ rejestracja zaka˝eƒzak∏adowych jest niepe∏na.

Nie jest bowiem mo˝liwe monitorowanie zaka˝eƒ miej-sca operowanego wy∏àcznie przez szpitalne zespo∏y kon-troli zaka˝eƒ zgodnie z wytycznymi CDC do 30 dni pooperacji i do roku w przypadku stosowania implantów.

Nabiera to szczególnego znaczenia w zwiàzku z powszechnym stosowaniem technik laparoskopowychi znacznym skróceniem okresu hospitalizacji.

Badaniem obj´to pacjentów poddawanych procedu-rom chirurgicznym metodami laparoskopowymi i kla-sycznymi w Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowejw okresie od stycznia do kwietnia 2006r.

Oddzia∏ Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej jest 60 ∏ó˝-kowym oddzia∏em posiadajàcym 15 ∏ó˝ek pooperacyj-nych. W 2005r. wykonano 1988 zabiegów operacyj-nych, w tym 669, tj. 34% metodà laparoskopowà. W oddziale wykonywane sà równie˝ metodà laparo-skopowà nast´pujàce rodzaje zabiegów:

1. Przewlek∏e i ostre schorzenia jamy brzusznej l operacje pćherzyka ˝ó∏ciowego (kamica, nowo-

twory, inne schorzenia)l operacje dróg ˝ó∏ciowych l operacje wàtroby l operacje Êledziony (schorzenia hematologiczne) l operacje wpustu (refluks, przepuklina przepono-

wa, nowotwory) l operacje ˝o∏àdka (choroba wrzodowa, nowotwory) l operacje jelita cienkiego l operacje wyrostka robaczkowego l operacje trzustki (nowotwory, choroby zapalne) l operacje jelita grubego (nowotwory, choroby

zapalne i inne) l operacje przepuklin brzusznych, pachwinowych

l operacyjne leczenie oty∏oÊci l wykonywanie przetok od˝ywczych2. Operacje z zakresu endokrynologii (operacje

guzów nadnerczy)3. Zabiegi w zakresie klatki piersiowej (operacje

prze∏yku)W oddziale od kilku lat funkcjonujà standardy profi-

laktyki zaka˝eƒ miejsca operowanego, które k∏adànacisk na racjonalnà gospodark´ antybiotykowà, pasz-porty mikrobiologiczne dla ka˝dego nowoprzyj´tegopacjenta, nie usuwanie ow∏osienia przed zabiegamioperacyjnymi. Oddzia∏, do realizacji procedur wykony-wanych metodà laparoskopowà, korzysta ze sterylizacjiplazmowej.

Zespó∏ operacyjny stanowi 9 chirurgów, w tym 5 z tytu∏em doktora medycyny, którzy systematycznieuczestniczà w krajowych i mi´dzynarodowych sympo-zjach. Kadra lekarska jest organizatorem corocznej mi´-dzynarodowej konferencji „Zaawansowane operacje lapa-roskopowe” oraz prowadzi warsztaty laparoskopowe.

Zakresem monitorowania zosta∏y obj´te procedurychirurgiczne istotne ze wzgl´du na specyfik´ oddzia∏u.By∏o to pi´ç najcz´Êciej wykonywanych zabiegów ope-racyjnych:

l cholecystectomial appendectomial herniotomial operacje jelitowel operacje na ˝o∏àdku

Cel badania:Celem badania by∏o okreÊlenia wskaênika zaka˝eƒ

miejsca operowanego w zale˝noÊci od wartoÊci IndeksuRyzyka ze szczególnym uwzgl´dnieniem zaka˝eƒ powy-pisowych oraz porównanie uzyskanych wskaêników z wynikami badaƒ epidemiologicznych.

Do celów monitorowania przyj´to standard nadzoru

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

48



Monitorowanie zaka˝eƒ miejsca operowanego z uwzgl´dnieniem rejestracji powypisowej

Maciej Michalik, Beata Wieczorek-Wójcik, Jolanta JeliƒskaSzpital Specjalistyczny im. F. Ceynowy w Wejherowie

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

49

nad pacjentami poddawanymi procedurom chirurgicz-nym, który zak∏ada∏ nast´pujàce etapy :

l ocena czynników ryzyka zaka˝eƒ miejsca opero-wanego przed zabiegiem operacyjnym: okreÊlenieskali ASA, szczegó∏owy wywiad (historia choroby,historia piel´gnowania, karta premedykacji)

l ocena ryzyka zaka˝eƒ miejsca operowanego w cza-sie zabiegu operacyjnego (Indywidualana KartaRyzyka Zaka˝eƒ Miejsca Operowanego), a w szcze-gólnoÊci okreÊlenie czystoÊci pola operacyjnego i czasu zabiegu

l oszacowanie Indexu Ryzyka zaka˝eƒ miejsca ope-rowanego wed∏ug NNIS, który okreÊla w sposóbpunktowy to prawdopodobieƒstwo. Index Ryzykacharakteryzuje si´ czterema wartoÊciami od 0 do3., które to wartoÊci sà sumà punktów wyst´pujà-cych czynników ryzyka. Pacjent otrzymuje popunkcie za: zabieg w polu ska˝onym lub brudnym,ASA 3,4 lub 5 oraz przekroczenie standardowegoczasu trwania tego typu operacjii. Dodatkowozastosowano równie˝ ulepszony Index Ryzykazaka˝eƒ miejsca operowanego, wprowadzajàczmiennà, którà jest technika zabiegu: klasyczna lublaparoskopowa. Pacjent u którego wykonywanocholecystectomi´ lub zabieg na jelicie grubymmetodà laparoskopowà mia∏ odejmowany jedenpunkt dzi´ki czemu powstaje nowa wartoÊç w Indexie Ryzyka zaka˝eƒ miejsca operowanego„-1”, która charakteryzuje pacjenta bez czynnikówryzyka. Dla appendectomii i zabiegów na ˝o∏àdkumodyfikacja Indexu Ryzyka polega∏a na podzialepacjentów bez czynników ryzyka na 2 grupy „0 –Tak” – zabieg laparoskopowy i „0 – Nie” – zabiegtradycyjny

l ocena przebiegu okresu pooperacyjnego, a wszczególnoÊci: ran pooperacyjnych, antybiotykote-rapii, pacjentów goràczkujàcych, wyników badaƒmikrobiologicznych, procesu gojenia si´ ranpooperacyjnych u pacjentów usuwajàcych szwy woddziale

l ocena przebieg okresu pooperacyjnego po 30dniach od operacji na podstawie ankiety, któràka˝dy pacjent otrzymywa∏ w dniu wypisu z jedno-czesnà informacjà o koniecznoÊci jej odes∏aniu po30 dniach

l ocena przebiegu okresu pooperacyjnego po 30

dniach od operacji na podstawie telefonicznegokontaktu z pacjentami, którzy nie dokonajà zwro-tu ankiet

Wyniki analizy wybranych procedur:W analizowanym okresie w Oddziale Chirurgii

Ogólnej i Naczyniowej przeprowadzono 622 zabiegi, w tym 241 laparoskopowo (39%), a w szczególnoÊci:

l cholecystectomia – 143, w tym laparoskopowo 127l appendectomia – 31, w tym laparoskopowo 26l herniotomia – 64, w tym laparoskopowo 4l operacje jelitowe – 17, w tym laparoskopowo 10l operacje na ˝o∏àdku – 24 w tym laparoskopowo 18

Analiza zabiegów w zale˝noÊci od wartoÊci IndexuRyzyka zaka˝eƒ miejsca operowanego wykaza∏a, ˝e prze-wa˝ajàcà grup´ stanowili pacjenci z wartoÊciami IndexuRyzyka „-1” i „0” .

Rozk∏ad procentowy Indexu Ryzyka zaka˝eƒ miejscaoperowanego dla poszczególnych procedur chirurgicz-nych przedstawia∏ si´ nast´pujàco:



Przeprowadzona klasyfikacja ran analizowanychprocedur chirurgicznych wykaza∏a, ˝e grupà dominujà-cà byli pacjenci z czystym i czystym ska˝onym polemoperacyjnym. Kategorie ran ska˝onych i brudnychdotyczy∏y 13% pacjentów.

W wyniku monitorowania zarejestrowano 17 zaka-˝eƒ zak∏adowych, z czego 82 % dotyczy∏o zabiegówwykonanych metodà klasycznà, zaÊ 18 % metodà lapa-roskopowà. W czasie hospitalizacji zarejestrowano 2zaka˝enia, zaÊ 15 po wypisaniu ze szpitala .

W 3 przypadkach pacjenci podlegali rehospitalizacji.Monitorowanie zaka˝eƒ powypisowych przeprowa-

dzono na podstawie ankiet, rozmów telefonicznychoraz konsultacji w oddziale.

Otrzymano zwrot 46 ankiet, tj. 17% wydanych pacjen-tom. Na podstawie zg∏aszanych dolegliwoÊci w ankietachzarejestrowano 3 zaka˝enia miejsca operowanego.

Kontakt telefoniczny nawiàzano z pacjentami, którzynie zwrócili ankiet – 225 osób. Na podstawie rozmówtelefonicznych zarejestrowano 12 zaka˝eƒ miejsca ope-rowanego.

Z 4 pacjentami nie uda∏o si´ nawiàzaç ˝adnego kon-taktu i zostali wy∏àczeni z badania.

WÊród pacjentów, którzy korzystali z konsultacji lubusuwaniu szwów w oddziale – 184 (54%) zarejestrowa-no 2 zaka˝enia.

Wskaênik zarejestrowanych zaka˝eƒ miejsca opero-wanego w zale˝noÊci od Indeksu Ryzyka dla analizowa-nych procedur chirurgicznych wynosi∏:

1 – 0,4%, 0 – 1,5%, 1 – 2,3%, 2+3 – 2,5%

Formy zarejestrowanych zaka˝eƒ miejsca operowa-nego to:

1. zaka˝enia powierzchowne – 76%, z czego 8%dotyczy∏o zabiegów laparoskopowych , zaÊ 92 %zabiegów klasycznych

2. zaka˝enia g∏´bokie – 12%- z czego 6% dotyczy∏ozabiegów laparoskopowych i 6% zabiegów kla-sycznych

3. zaka˝enia narzàdowe 6%- dotyczy∏o to zabiegówlaparoskopowych

4. zaka˝enia ogólne – 6% - dotyczy∏o to zabiegówklasycznych

Analiza zarejestrowanych zaka˝eƒ w zale˝noÊci odczystoÊci pola operacyjnego wykaza∏a stosunkowowysoki wskaênik zaka˝eƒ w przypadku czystego polaoperacyjnego – 2,9%, zaÊ w przypadku pozosta∏ychkategorii ran by∏o to: czyste ska˝one – 3,5%, ska˝one –2,3%, brudne – 1,2%

Nale˝y zaznaczyç, ˝e oczekiwana cz´stoÊç zaka˝eƒ w zale˝noÊci od czystoÊci pola operacyjnego wed∏ug„Praktyczne metody kontroli zaka˝eƒ”- Nizam N.Damani, PTZS, Kraków 1999 - wynosi: czyste – 1-3%,czyste ska˝one – 8-10%, ska˝one – 15-20%, brudne –25-40%

Wskaênik zarejestrowanych zaka˝eƒ miejsca opero-wanego w zale˝noÊci od Indeksu Ryzyka dla analizowa-nych procedur chirurgicznych wynosi∏:

-1 – 0,4%, 0 – 1,5%, 1 – 2,3%, 2+3 – 2,5%

Uzyskane wskaêniki a wyniki badaƒ epidemiologicznychPorównano wskaênik zarejestrowanych zaka˝eƒ dla

poszczególnych wartoÊci Indexu Ryzyka ZMO z wyni-kami badaƒ epidemiologicznych przeprowadzonychprzez National Surviellance of Infections in Hospital(NSIH), IPH Epidemiology – „Surveillance of SurgicalSite Infections in Belgium” July 2001 – December 2003– H. Carsauw, C. Suetens,

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

50



Biuletyn 2006, 1-2 (29)

51

Porównanie wskaênika zaka˝eƒmiejsca operowanego w zale˝noÊci od wartoÊci IndexuRyzyka dla Cholecystectomii.

Wnioski:1. Wskaênik zaka˝eƒ miejsca operowanego dla war-

toÊci 0-1 Indexu Ryzyka nie odbiegajà od wskaê-ników w badaniach europejskich

2. Wskaêniki zaka˝eƒ miejsca operowanego dla war-toÊci 2+3 Indexu Ryzyka ze wzgl´du na ma∏àliczebnoÊç próby nie mog∏y podlegaç porówna-niom i potrzebne sà dalsze badania w tym zakresie

3. Wskaêniki zaka˝eƒ zak∏adowych w polu czystym i czystym-ska˝onych wskazujà na koniecznoÊçzmian w stosowaniu profilaktyki antybiotykowejoraz zast´powaniu metody tradycyjnej – laporo-skopowà, która zdecydowanie zmniejsza ryzykoZMO

4. Monitorowanie zaka˝eƒ powypisowych z zastoso-waniem telefonicznego systemu zbierania infor-macji jest skutecznà metodà zbierania danych, jed-nak ze wzgl´du na koszty i czasoch∏onnoÊç mo˝ebyç realizowana okresowo w celu porównywaniawskaêników

5. Badania przesiewowe w kierunku nosicielstwaStaphylococcus aureus wykaza∏y kolonizacj´ jamynosowej u 23% pacjentów z zaka˝eniem zak∏ado-wym, jednak nie potwierdzono zale˝noÊci pomi´-dzy kolonizacjà a zaka˝eniem

6. Wypracowanie standardu rejestracji powypisowejzaka˝eƒ zak∏adowych we wspó∏pracy z POZ kom-plikuje fakt, i˝ pacjenci po wypisie ze szpitalakorzystajà z porad ambulatoryjnych, gabinetówprywatnych czy pomocy rodziny oraz w przypad-ku specjalistycznych zabiegów nie pochodzà z danego regionu

7. Wyniki uzyskane poprzez przyj´ty system monito-rowania zosta∏y uznane przez chirurgów za istot-ny materia∏ do weryfikacji procedur oko∏oopera-cyjnych



Wst´pGrzyby Aspergillus to pleÊnie szeroko rozpowszech-

nione w otaczajàcym Êrodowisku, sà istotnym czynni-kiem chorobotwórczoÊci i ÊmiertelnoÊci u chorych z obni˝onà odpornoÊcià

(stany po przeszczepie szpiku kostnego, chorobyhematologiczne, stany po przeszczepie narzàdów,AIDS). Liczne publikacje podawa∏y przypadki inwazyj-nej aspergilozy w powiàzaniu z obecnoÊcià zarodnikóww powietrzu w iloÊci odpowiadajàcej 2.3 do 5.9 zarod-ników/m3. ÂmiertelnoÊç w nie leczonej aspergiloziewynosi 100%. Pomimo stale ulepszanych metod dia-gnostycznych i terapeutycznych istotne znaczenie w ograniczeniu infekcji grzybiczych ma w∏aÊciwa higie-na szpitalna. Poniewa˝ zaka˝enia z rodzaju Aspergillussà wy∏àcznie egzogenne w ograniczeniu ich liczby maprawid∏owa dezynfekcja Êrodowiska szpitalnego, z zastosowaniem preparatów o udowodnionym dzia∏a-niu grzybobójczym. Preparaty dezynfekcyjne stosowanew Polsce nie by∏y badane wzgl´dem grzybów pleÊnio-wych stàd wydaje si´ zasadne zbadanie ich wp∏ywu nazarodniki Aspergillus niger.

Celem pracy by∏o zbadanie czy u˝ywane w placów-kach s∏u˝by zdrowia preparaty dezynfekcyjne i podanew wykazie: „Preparaty dezynfekcyjne pozytywniezaopiniowane przez Paƒstwowy Zak∏ad Higieny prze-znaczone do stosowania w zak∏adach opieki zdrowot-nej – Informacja VIII” uznane za grzybobójcze na pod-stawie badaƒ opracowanych przez PZH wykazujàaktywnoÊç bójczà w stosunku do standardowego szcze-pu Aspergillus niger ATCC 16404. Szczep ten jest zale-cany jako obligatoryjny do oceny dzia∏ania grzybobój-czego w normach europejskich do badania preparatówdezynfekcyjnych przeznaczonych do narz´dzi.

Materia∏ i metodyBadanie wykonano z u˝yciem pićiu preparatów

znajdujàcych si´ na polskim rynku zaakceptowanychjako grzybobójcze, zawierajàcych substancje czynne z grupy zwiàzków nadtlenowych (nadboran sodu +TAED, kwas nadoctowy, mononadsiarczan potasu,

monoperoxyftalan magnezu) Z uwagi na brak normyeuropejskiej dotyczàcej badania preparatów do dezyn-fekcji powierzchni w obszarze medycznym, wra˝li-woÊç szczepów Aspergillus niger ATCC 16404 zbada-no metodà opisanà przez PZH : „ Metoda okreÊlaniast´˝eƒ u˝ytkowych preparatów dezynfekcyjnych –metoda noÊnikowa ”. Metoda okreÊla st´˝enie u˝ytko-we preparatu dezynfekcyjnego dzia∏ajàcego grzybo-bójczo w okreÊlonym czasie na zarodniki drobno-ustrojów testowych znajdujàce si´ na powierzchniach.Zawiesin´ zarodników testowanego szczepu drobno-ustrojów nanosi si´ na powierzchni´ noÊnika i suszy.Nast´pnie noÊniki zanurza si´ na okreÊlony czas w roztworze badanego Êrodka o temperaturze 20oC,przenosi do inaktywatora i potem do p∏ynnego pod-∏o˝a wzrostowego. Po okreÊlonym czasie inkubacjistwierdza si´ wystàpienie lub brak wzrostu drobno-ustrojów testowych.

WynikiTylko jeden preparat zawierajàcy substancje czynnà:

monoperoxyftalan magnezu spowodowa∏ zabicie 100%populacji zarodników Aspergillus niger. Pozosta∏e pre-paraty albo nie wykazywa∏y aktywnoÊci wobec zarodni-ków albo dzia∏a∏y bardzo s∏abo.

Wnioski1. Szczep Aspergillus niger ATCC 16404 wykazuje

wi´kszà opornoÊç na preparaty dezynfekcyjnezawierajàce zwiàzki nadtlenowe, ni˝ C albicans i T. mentagrophytes stosowane jako organizmytestowe do oceny dzia∏ania grzybobójczego prepa-ratów dezynfekcyjnych w Polsce.

2. Preparaty dezynfekcyjne uznane dotychczas zagrzybobójcze w badaniach wykonanych wed∏ugPZH mogà nie dzia∏aç grzybobójczo w stosunkudo A. Niger.

3. Najwi´kszà skutecznoÊç w niszczeniu zarodnikówA. Niger wykazywa∏ preparat zawierajàcy mono-peroxyftalan magnezu.

4. Zarodniki Aspergillus niger wykazujà bardzo du˝aopornoÊç na preparaty dezynfekcyjne.

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

52



Wra˝liwoÊç szczepów Aspergillus Niger na wybranepreparaty dezynfekcyjne

Patryk Tarka, Ewa Swoboda-Kopec, Irena NetsvyetayevaKatedra i Zaklad Mikrobiologii Lekarskiej Akademii Medycznej w Warszawie

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

53


Lecznictwa

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

54


Lecznictwa

DEKLARACJA CZ¸ONKA ZWYCZAJNEGOZg∏aszam ch´ç przystàpienia/odnowienia przynale˝noÊci do Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa. Wyra˝am zgod´ na

zachowanie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie SHL.Zobowiàzuj´ si´ do przestrzegania postanowieƒ Statutu Stowarzyszenia oraz op∏acania sk∏adek cz∏onkowskich.

NAZWISKO:

IMI¢:

STOPIE¡ / TYTU¸ NAUKOWY

FUNKCJA:

ADRES ZAMIESZKANIA:

MIASTO: KOD:

ULICA: NR:

TEL: E–MAIL:

MIEJSCE PRACY:

NAZWA

MIASTO KOD:

ULICA: NR:

TEL: FAX:

E–MAIL:

Data wstàpienia do SHL (w przypadku odnowienia cz∏onkostwa):

ADRES DO KORESPONDENCJI: ZAMIESZKANIA MIEJSCE PRACY

DATA CZYTELNY PODPIS

............................................ ............................................

Sk∏adki cz∏onkowskie w wysokoÊci 40 zlotych prosimy nadsy∏aç na konto SHL:BG˚ oddzia∏ w Koninie 06 2030 0045 1110 0000 0059 2570z dopiskiem Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa, 62–500 Konin, ul. Staszica 16

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

55


Lecznictwa

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

56


Lecznictwa notatki

Biuletyn 2006, 1-2 (29)

57


Lecznictwanotatki

Documents

Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa · 1381) w Art. 86 p.3/5 zaopatrzenie szpitala w wyroby medyczne traktuje jako us∏ug´ farmaceutycznà, a w Art. 9 ust.4 Ustawy Nr 1382 poleca