Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
o- t_^'-.\
../ .r*slili14*, \'
,ffi,t%ffi/SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
( STKIP ) PGRI BANGKALANBadan Penyelenggara: YPLP-PT PGRI Bangkalan
(Berdasarkan SICMenKumHam No.AHU.3296.AH.01.04 Tahun 2010 tgl.10-8-2010)Jl. Soekamo Hatta No. 52 Telp.ffax. (031) 3092325 Bangkalan 691i6
Website: www.stkippgri-bkl.ac.id Email: [email protected]
Nomor :7 ijlB3lFNIIJ/2Afi 16 Agustus 2017Lamp. :'l (satu) bundelHal : Usulan Beasiswa Bidikmisi
Tahun Anggaran 2017
Kepada SaudaraCalon Mahasiswa Baru Prodi PPKn, Pendidikan EkonomiPendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia dan Pendidikan Bahasa Inggris
STKIP PGRI Bangkalan
Sehubungan dengan penerimaan mahasiswa baru STKIP PGzu Bangkalan tahun akademik201712018, maka kami memberikan kesempatan kepada calon mahasiswa baru STKIP PGRI
Bangkalan untuk mendaftarkan diri melalui jalur beasiswa bidikmisi dengan jumlah kuota 16orang. Pengumpulan berkas persyaratan dikumpulkan paling lambat 28 Agustus 2017 ditempat pendaftaran mahasiswa baru STKIP PGRI Bangkalan.
Demikian Atas perhatian Saudara, disampaikan terima kasih.
, 16 Agustus2AlT
Tembusan:l. Ketua2. Puket I, II, dan III3. Kaprodi4. Arsip
PERSYARATAN BEASISWA BIDIKMIST TAHUN 2017STKIP PGRIBANGKALAN
A. Syarat Umuml Lulusan SMA/SMK/MA/MAK atau bentuk lain yang sederajat lulus tahun 20172. Lulusan SMA/SMKfuIA/MAK atau bentuk lain yang sederajat lulus tahun 2016 yang
bukan penerima Bidikmisi dan tidak bertentangan dengan ketentuan penerimaanmahasiswa baru di STKIP PGRI Bangkalan
3. Usia paling tinggi 21 tahun4. Tidak mampu secara ekonomi dengan kriteria:
a. Penerima Beasiswa Siswa Miskin (BSM)b. Pemegang Kartu Indonesia Pintar (KIP) atau sejenisnysc. Pendapatan kotor gabungan orangtua/wali (suami istri) sebesar-besarnya Rp.
3.000.000,00 per bulan dan atau pendapatan kotor gabungan orangtua/wali dibagijumlah anggota keluarga sebesar-besarnya Rp. 750.000,00 setiap bulannya
5. Pendidikan orang tua/wali setinggi-tingginya Sl (Strata l) atau Diploma 46. Berpotensi akademik baik berdasarkan rekomendasi obyektif dan akurat dari kepala
sekolah.
B. Syarat Khusussiswa yang mendaftar melengkapi berkas sebagai berikut:a. Berkas yang dilengkapi oleh mahasiswa baru lulusan tahun 2017:
1. Kartu peserta dan formulir pendaftaran Bidikmisi yang telah diisi dilengkapidengan pasfoto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar;
2. Surat keterangan lulus dari Kepala Sekolah;3. Fotocopy rapor semester 1 (satu) s.d 6 (enam) yang dilegalisir oleh Kepala
Sekolah;4. Fotocopy Ijazah terakhir yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;5. Fotocopy nilai ujian akhir nasional yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;6. Surat keterangan tentang prestasi/peringkat siswa di kelas dan bukti pendukung
prestasi lain di bidang ekstra kurikuler yang disahkan (dilegalisasi) oleh KepalaSekolah;
7. Karhr Indonesia Pintar (KIP) atau Beasiswa Siswa Miskin (BSM); atau sejenis jikaada;
8. Bagi yang belum memenuhi syarat butir (7) di atas, maka harus membawa Suratketerangan penghasilan orangtua/wali atau surat keterangan tidak mampu yangdapat dibuktikan kebenarannya, yang dikeluarkan oleh Kepala Desa,4(epalaDusun/instansi tempat orang tua bekerja/tokoh masyarakat;
9. Fotocopy kartu keluarga atau surat keterangan tentang susunan keluarga;10. Fotocopy rekening listrik bulan terakhir (apabila ada alirarrr listrik) dan atau bukti
pembayaran PBB (apabila mempunyai bukti pembayaran) dari orang tualwalinya;11.Pas Foto bersama keluarga, foto rumah tampak depan, dan foto ruang keluarga
masing-masing ukuran 3R sebanyak 1 lembar.b. Berkas yang dilengkapi oleh mahasiswa baru lulusan tahun 2016:
1. Karhl peserta dan formulir pendaftaran Bidikmisi yang telah diisi dilengkapidengan pasfoto berwama ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar;
2. Surat keterangan lulus dari Kepala Sekolah;3. Fotocopy rapor semester 1 (satu) s.d 6 (enam) yang dilegalisir oleh Kepala
Sekolah;4. Fotocopy ljazahterakhir yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;5. Fotocopy nilai ujian akhir nasional yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;
C.
6. Surat keterangan tentang prestasilperingkat siswa di kelas dan bukti pendukungprestasi lain di bidang ekstra kurikuler yang disahkan (dilegalisasi) oleh KepalaSekolah;
7. Surat keterangan penghasilan orangtua/wali atau surat keterangan tidak mampuyang dapat dibuktikan kebenarannya, yang dikeluarkan oleh Kepala Desa/KepalaDusun/instansi tempat orang tua bekerja/tokoh masyarakat;
8. Fotocopy kartu keluarga atau surat keterangan tentang susulan keluarga;9. Fotocopy rekening listrik bulan terakhir (apabila ada aliran listrik) dan atau bukti
pembayaran PBB (apabila mempunyai bukti pembayaran) dari orang tua/walinya;10. Pas Foto bersama keluarg4 foto rumah tampak depan, dan foto ruang keluarga
masing-masing ukuran 3R sebanyak I lembar.
PenetapanPenetapan penerima beasiswa Bidikmisi dilakukan melalui tatacara sebagai berikut:1. Perguruan tinggi dapat melalcukan koordinasi dengan PTN /PTS lain dari asal daerah
pendaftar unhrk melakukan visitasiiverifikasi;2. Pelamar Bidikmisi penerima BSM dadatau memiliki KIP dan sejenisnya dapat
dikecualikan dalam proses verifikasi kelayakan ekonomi. Namun, jika dikemudian hari ditemukan temyata tidak layak dapat dikenai sanksi; Sesuaipengumuman hasil seleksi Mandiri , maka calon mahasiswa melal
I*€q:+ir\53g6:
@-lO\urAUJN.J FU titrJE]
Li ,N
xetsFffl-zFOfrAi!FA4?AFIXzz \r,
=aFA
Fir.E
Frt)ta,Xo!E,Airi v l-lrl{ili-
= E5U EVh a=E2
E5'E 85'S StrrEIJJ-U-^l+I.!r\B*€s+E."-'BEB(a g -r ='E h -- aEi:S*=?tr3Es's' ilaETEE$*Et*+.isEuilEE='^ii F! o-Y E
r -
EtTEEBFrgBH r *B r E i € $ rEEX-F*a'H3B=r f i- +E ; [s iXte H 1H gf Bn n: a^A;; atEeh f3;r91lrrE rril+sglE: d'> r h'rs&s-Pi a g EE;,3 ilg+i *H,iil-oiFi$ +-;€ fAEs6 s fEIirSE a E_* IX: T a'i J'6 * =T-
=AP?
=Fr-Tis*l-^ -Ovts5 Ra =C'HSltlcE
=oH gEL T'$ \OlHX0w '6i5 ag sr
2. PRESTASI SISWA 3 TAIIT]N TERAKIIIR
No Nama KegiatanIll
Kelast21
Tingkatt3t
Tahunt41
Pencapaian/flasilt5t
1
2
3
4
5
6
7
8
9
[1] Isikan nama kegiatan
[2] isikan kelas kegiatarVlomba, berupa individuaVGrup/Lainnya
[3] isikan tingkat kegiatan, Kabupaten / Kota, Propinsi, Nasional, Regional, Internasional
[4] Isikan tahun kegiatannya
[5] Isikan hasil pencapaiaq juaral/2/3
Paraf
Lembar Rekomendasi Bidikmisi Untuk Sekolah ftttp://belmawa.ristekdikti.go.idlbidilanisi)
3. HASIL UJIAN NASIONAL SEKOLAII
Tahun
t1l
Kelas IPA[2] Kelas IPS[2] Kelas Bahasa[2] Kelas SMl(Agamal2l
Rata Rata
Nilai UN
t3l
Jumlah
MataPelajaran
IPA
Rata RataNilai UN
l3l
Jumlah
MataPelajaran
IPS
Rata Rata
Nilai UN
13l
Jumlah
MataPelajaran
Bahasa
Rata Rata
Nilai UN
t3l
Jumlah
MataPelajaran
SMK
c.2016-r- D'
-,-E. El. _r_
G.2015 H. ,_ I' -,-
J' -,-
K' -r-
L.2014 M'-,- N' -,-
o' -,-
P.
[] Urutkan dari tahun terakhir, jika belum meluluskan tidak diperlukan[2] Kosongkan yang tidak perlu
[3] Nilai ratarata sampai 2 desimal terdekat
ParafLembar Rekomendasi Bidikmisi Untuk Sekolah (http://belmawa.ristekdilcti.go.id/bidikmis)
4. DAFTAR SISWA YANG DIREKOMENDASIKAN
Jumlah semua Lulusan 2015/2016 :
Jumlah semua siswa Kelas X.ll2016/2017 :
[1] Isikan NISN/NIS/NIK dari Siswa
[2] isikan Nama siswa yang direkomendasikan menjadi pendaftar, urutkan berdasarkan abjad.
[3] isikan prestasi ekstrakurikuler dari siswa
[4] Isikan tahun 201 6 untuk yang sudah lulus daa 2017 untuk yang akan lulus.*baris bisa ditambahkan sesuai kebutuhan
Paraf
NoNISN
l1lNama Siswa
l2lPrestasi Ekstrakurikuler
13l
Tahun
Lulus
l4l1
2
3
4
5
6
7
8
9
Lembar Rekomendasi Bidilffiiisi Untuk Sekolah (http://belmawa-ristekdilcti.go.id/bidibnisi)
5. PERSETUJUAIY DAN TANDA TAI\IGAIY
Dengan menandatangani lembar formulir ini saya:
1. Mengakui dan menjamin kebenaran dari setiap informasi yang dituliskan dalam formulir
ini beserta lampiran lampirannya serta
2. Menyetujui bahwa informasi ini dapat disebarkan dalam lingkungan Kementerian terkait
atau instansi pemerintah lain untuk peningkatan dan penjaminan mutu pendidikan
Nasional.
3. Menyatakan setuju bahwa ketidakbenaran informasi yang dicantumkan disini dapat
mengakibatkan:
o Pembatalan penerimaan calon yang direkomendasikan.o Pencantuman sekolah dalam daftar sekolah yang tidak dilibatkan dalam penerimaan
Bidikmisi dan atau Seleksi Mandiri lainnya secara nasional sekurang-kurangnya
1(satu) tahun.
o Surat teguran dari instansi terkait.
Tgl/bulan/tahun kota / kab*
Kepala Sekolah /Madrasah / PKBM
Dikmas*
Tanda Tangan
Nama terang
NIP / Nomor Pegawai
I I 2017
Istempel]
ParafLembar Rekomendasi Bidikmisi Untuk Sekolah (http://belmawa.ristekdilcti.go.id/bidilcmisi)
IniEtmi*
6. LAMPIRAI\ SURAT
Lampirkan hasil akreditasi sekolahfiika memungkinkan), setiap bukti prestasi yang pernah
dicapai sekolah (Bagian B),
t'lNomor urut, tambahkan jika diperlukant'lNama Berkast3l Status keberadaan berkas, coret yang tidak perlu
Paraf
Not'l Nama Berkast'J Statust'J
I Hasil Akreditasi Sekolah Ada / Tidak
2 Ada i Tidak
J Ada / Tidak
4 Ada / Tidak
5 Ada / Tidak
6 Ada / Tidak
Lembar Rekomendasi Bidikmisi Untuk Sekolah (hup://belmawa.ristekdikti.ga.id/bidilctnisi)
l.u:-o:lm*
DATA DIRI
1. NAMALENGKAP
2, JENIS KELAMIN3, AGAMA4. KABIKOTA LAHIR5. TANGGALLAHIR6. ALAMAT
7, KODEPOS8. TELEPON RUMAH9. HP
KELUARGA
1. NAMAAYAHMALI2, PEKERJMN AYAHMALI
BEKERJASEBAGAI:
3. NAMA IBU4, PEKERJAAN IBU
BEKERJA SEBAGAI
5. JUMLAHTANGGUNGAN6. HPORANGTUA
7, STATUSORANGTUA8, PENDIDIKAN ORANG TUA9. ORANG TUA KANDUNG
1, KEPEMILIKAN2. TAHUN PEROLEHAN3. SUMBER LISTRIK4, LUASTANAH5. LUASBANGUNAN6. MANDI CUCI KAKUS7. SUMBER AIR8. JARAKDARIPUSATKABiKOTA:9. JUMLAH ORANG TINGGAL :
FORMULIR PENDAFTARANPROGRAM BIDIKMISIKEMENTERIAN RISETTEKNOLOGT DAN PENDIDIKAN TINGGI 2017
(formulir diisi dengan huruf kapital)
lt.
1. PNS: 2. Peg Swasta; 3. Wrausaha; 4. TNI / POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7 Lainnya
[1 ,, > 200 m2; 2. 100 - 200 6t; 3. 50-99 6z;4. < 2s50 mz; g. < !5 ma)
L_l ,, Kepemilikan sendiri di dalam; 2. Kepemilikan sendiri di luar; 3. Berbagi pakai)
l-lx.*...n; [-l Isrrr,;SunsailMataair/gununs|--_--_-lrcmIIffcn
l-_l tf . Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5 Tidak memiliki; (4)&(5) langsung lV)tt'
(1. PLN; 2. GenseUMandiri; 3. Tenaga surya; 4. PLN & Genset; 5. Tidak Ada)
100 - 200 m2; 3. 50-99 m2;4. < 2$50 pz; $. < 25 mz)
1. PNS; 2. Peg SYast3; 3. tYiExsaha; 4- TNI / POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7 Lainnya
ayah l-l rn, l-l 1. Kanduns; 2.Tin;3.Anskat;4. Lainnya,vrr', Fl ruu F] l.ridakSekorah;2.sD/Mr;3.sMp/rrs;4.SMArrrrA;5.D1;6.D2lD3; 7s1iD4,yrh I I rou I I l.Masih Hidup;2 Sudah Wafat; 3 Lainnya
III. RUMAH TINGGAL KELUARGA
$-> 20A n2;2
I.nio:tm:*FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM BIDIKMISIKEMENTERIAN RISETTEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI 2017
(formulir diisi dengan huruf kapital)
bulan
rupiah/bulan
IV. EKONOMIKELUARGA
1. PENGHASILANAYAHAA'ALI2, PENGHASILAN IBU
V. PENDIDIKAN
1, KODESEKOLAHASAL2. NAMASEKOLAHASAL3. NOMOR INDUK4. TAHUN LULUS5. JURUSAN6. URUTAN PRESTASI DI
a. Semester 4
b. Semester 5
c. Semester 6
1. RENcANATEMPATTINGGAL
Nomor Pokok Sekolah Nasional
NilaiRaPor
Nilai RaPor
(khusus lulusan 2016) Nilai Rapor
, fl
(1. Bersama Keluarga / Kenalan; 2. Kos / Sewa; 3. Pesantren: 4. Belum Ada)
raan Darat
, I
(1. Sepeda Motor ; 2. Sepeda; 3. Becak 4. Kendaraan Umum; 5. Lainnya:
Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan umum dan khusus
Bidikmisi, menjunjung tinggi kehormatan pribadi, keluarga, almamater dan asal sekolah dengan mengisi segala informasi
sebenar-benarnya. Saya bersedia dikenai sanksi apabila melanggar ketentuan dan memberikan informasi yang tidak benar.
SEKOLAH
,ffi7. PRESTASI KO / EKSTRA KURIKULER TERBAIK
a. Prestasi 1
b. Prestasi 2
VI. PILIHAN
1. KODEPERGURUANTINGGI2. NAMAPERGURUANTINGGI3. NAMA PRODI PILIHAN 14. PRODI PRODIPILIHAN 2
VII. RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA
2. ADADUKUNGANKELUARGA, E (1.Ya,2.Tidak)
3. TRANSeoRT DARI DAEMH ASAL , E
Pesawat terbang l-Jpa taur4. TRANSPoRTASTSEHARIHARI
VIII. CATATAN KHUSUS
KONDISI KESEHATAN :(sakit kronis, ketunaan, dlsb)
B.
l.
FORMULIR PENDAFTARANPROGRAM BIDIKMISIKEMENTERIAN RISETTEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI 2017
(formulir diisi dengan huruf kapital)
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN BIDIKMISI
KETENTUAN UMUM
l.Formulir pendaftaran memuat daftar isian sebagai persyaratan yang diperlukan untuk seleksi
calon penerima Bidikmisi apabila tidak dapat melakukan pendaftaran secara onllne dankhusus untuk seleksi mandiri karena keterbatasan akses internet di daerahnya dihttp:i/bidikmisi. belmawa.ristekdikti,go.id
2.Untuk yang dapat mendaftar secara online, formulir ini tidak perlu dicetak, formulir dapatdicetak melalui laman pendaftaranhttpJ/bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id. sebagai salah satu
syarat pendaftaran
3.Nomor Pendaftaran diisikan oleh Perguruan Tinggi Penyelenggara.
4.Pengisian harus menggunakan Ballpoint hitam dan HURUF KAPITAL.
S.lkuti petunjuk pengisian untuk masing masing pertanyaan.
6.Tempelkan satu pasfoto berwama ukuran 3x4 di tempat yang telah disediakan.
T.Semua pertanyaan harus dijawab, kekurangJengkapan dan kekurang-jelasan pengisianmengakibatkan ditolaknya pendaftaran Bidikmisi.
S.Kirimkan formulir (asli) beserta berkas berkas pendukung(copy) ke perguruan tinggi yang
membuka seleksi mandirisesuaidengan ketentuan masing masing perguruan tinggi.
9. lnformasi lebih lanjut dapat menghubungi email: [email protected]
PETUNJUK PENGISIAN
DATA DIRI
1.NAMA LENGKAP
lsikan nama Saudara pada tempat yang tersedia. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan
nama yang tertulis pada Rapor dan atau ljazah jenjang pendidikan sebelumnya. Nama yang
lebih panjang dari 30 karakter disingkat nama yang paling belakang.
Contoh:
Dwilaksana Agus Susilo Harto Budiman disingkat menjadi Dwilaksana A S H Budiman
2.JENIS KELAMIN
lsikan angka 1 alau2 sesuai dengan jenis kelamin Saudara,
3.AGAMA
lsikan nomor yang sesuai dengan agama yang Saudara anut sesuai KTP
4.KAB/KOTA LAHIR
lsikan nama Kabupaten / Kota tempat Saudara dilahirkan.
Contoh: Kab Mojokerto, Kota Surabaya
5.TANGGAL LAHIR
lsikan tanggal- bulan - tahun Saudara dilahirkan.Contoh: 28-07-1992. Jika anda lahir pada 27 Juli 1992
D w I L A K S o N o A s
H B U D M A N
FORMT]LIR PEhIDAFTARANPROGRAM BIDIKMISIKEMENTERIAN RISETTEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI 2017
(formulir diisi dengan huruf kapital)
6.ALAMAT
lsikan alamat surat menyurat yang bisa dihubungi dengan format :nama jalan dan nomor,
kecamatan, kota.
Contoh: Jl Rabiul Awal No.S RT 05, RW 06, Kec Sanan Wetan, Kota Blitar.
7.KODE POS
lsikan kode pos tempat tinggal Saudara, jika tidak memiliki kode pos cantumkan 000000.
Contoh: 601 1 1.
S.TELEPON RUMAH
lsikan nomor telepon rumah tinggal disertai kode wilayah, jika tidak mempunyai agar
dikosongkan.
9.HP
lsikan nomor handphone, jika tidak memiliki agar dikosongkan.
II. KELUARGA1.NAMA AYAH / WALI
lsikan nama kandung Ayah / wali
Contoh:Sudarmo.
2,PEKERJMN AYAH IWALI
lsikan nomor yang sesuai dengan pekerjaan Ayah / Wali, atau jika pekerjaan adalah lain lain
isikan dalam kolom yang tersedia.
Contoh: isikan 5 jika AyahMali merupakan petani dan bekerja sebagai apakah Ayah / Wali
anda.
Contoh: Pemilik lahan.
3.NAMA IBU
lsikan nama lbu kandung.
Contoh:Sudarmi.
4.PEKERJMN IBU
lsikan nomor yang sesuai dengan pekeriaan lbu, atau jika Lainnya, isikan dalam kolom yang
tersedia.
Contoh: isikan 1 jika lbu merupakan PNS dan bekerja sebagaiapakah lbu anda, misal: Guru.
5.JUMLAH TANGGUNGAN
lsikan jumlah tanggungan orang tua / wali saudara yang masih berusia dibawah 21 tahun dan
diatas 21 tahun jika masih kuliah.
Contoh:jika keluarga mempunyai 3 orang anak, istri tidak bekerja dan ada 1 keponakan yang
hidup bersama, maka isikan angka 5
6.HP ORANG TUA
lsikan nomor HP dari orang tua Saudara, jika merupakan No CDMA agar disertakan kode
areanya.
lnio:tms,FORMT]LIR PENDAFTARAII
PROGRAM BIDIKMISIKEMENTERIAN RISETTEKNOLOGI DAN PENDIDIKAI{ TINGGI 2017
(formulir diisi dengan huruf kapital)
T.STATUS ORANG TUA
lsikan status orang tua yang sekarang menanggung kehidupan Saudara.
S.PENDIDIKAN ORANG TUA
lsikan pendidikan terakhir dari orang tua yang menanggung hidup Saudara sekarang.
9.ORANG TUA MNDUNG
lsikan status orang tua kandung Saudara.
III. RUMAH TANGGAI. KEPEMIL]KAN
lsikan nomor yang sesuai dengan status kepemilikan rumah tinggal Saudara.
a. Contoh: lsikan nomor 3 dalam kolom yang disediakan jika saudara menempatitempat tinggal dengan menyewa secara bulanan.
2. TAHUN PEROLEHANa. lsikan tahun perolehan darirumah tinggalSaudara.b. Contoh: lsikan tahun 1990 jika perolehan rumah tinggal pada tahun 1990
3. SUMBER LISTRIKa. lsikan nomor yang sesuai dengan sumber listrik dari rumah tinggal saudara dan
besamya VA.
Contoh : isikan angka 1 dan 450, jika rumah tinggal dengan sumber listrik PLN
450 VA.
4. LUASTANAHa, lsikan nomor yang sesuai dengan luas tanah rumah tinggalb. Contoh: isikan nomor 1 jika luas tanah rumah tinggal mempunyai luasan 25ll?.
5. LUAS BANGUNANa. lsikan nomoryang sesuai dengan luas bangunan.b. Contoh: isikan nomor 1 jika rumah mempunyailuasan 25 M2.
6. MAND] CUCI KAKUSa. lsikan nomor yang sesuai dengan fasilitas mandi cuci kakus dari rumah tinggal.b. Contoh: isikan 3 jika menggunakan fasilitas MCK bersama diluar rumah.
7. SUMBER AIRa. Tandai dengan tanda silang (x) untuk jenis sumber air yang dapat dimanfaatkan
oleh rumah tinggal.
b. Contoh: Silangi kotak kemasan dan kotak PDAM jika rumah menggunakan airkemasan sebagai air minum dan PDAM untuk kebutuhan masak / cuci.
8. JARAKPUSAT KABUPATEN /KOTAa. lsikan jarak rumah tinggal dari jalan pusal kabupaten / kota dalam satuan
kilometer. Contoh : lsikan 3 jika jarak rumah dari pusat kabupaten / kota adalah 3
kilometer.
bidil
IniEitmH "*o"*offiX#Y*iftLl',[qffi,"^""'oN
Rrs,rTEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI 2017
(formulir diisi dengan huruf kapital)
c. lsikan urutan prestasi di sekolah untuk semester 6 total nilai serta jumlah mapelContoh: isikan 3 jika urutan prestasinya 1 disekolahfiurusan)dan totalnilai 1200 untuk 15
mapel
7, PRESTASI EKSTMKURIKULERTuliskan tingkatan prestasi, hasil dan nama kegiatan, contoh nasionaljuara pertama baca Al-
Quran, Ketua Umum OSIS, juara olah raga dan kesenian. Lampirkan berkas buki /
pendukung untuk prestasi di yang dituliskan dalam lembar ini.
VI. PILIHAN1. KODE PERGURUAN TINGGI
Kode perguruan tinggi yang dituju, http://forlap.ristekdikti.qo. id
2. NAMA PERGURURUAN TINGGINama perguruan tinggi yang dituju, lihat lampiran 1
3. NAMA PRODI PILIHAN 1 I KODENama dan kode prodi pilihan yang dituju, lihat di alamat hftp://forlap.ristekdikti.qo.id
4. NAMA PRODI PILIHAN 2 / KODENama dan kode prodi pilihan yang dituju, lihat di alamat http:/iforlap.ristekdiki.qo.id
VII. RENCANA HIDUP DILOKASIPENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA1. RENCANA TEMPAT TINGGAL
lsikan kode yang sesuai dengan rencana tempat tinggal Saudara.
Contoh: isikan 1 jika akan tinggalbersama keluarga dilokasilokasi pendidikan.
2. ADADUKUNGAN KELUARGAlsikan kode yang sesuai mengenai dukungan keluarga di lokasi pendidikan.
Contoh: isikan 1 jika ada dukungan baik ekonomi atau dukungan penilng lainnya.
3. TRANSPORTASI DARI DAERAHASALlsikan silang (x) untuk jenis/moda transportasi yang digunakan ke lokasi pendidikanlkampus
(bisa lebih dari satu).
4. TRANSPORTASI SEHARI HARIlsikan rencana jenis transportasi yang rencananya digunakan pada kota di lokasi pendidikan.
Contoh: lsikan 'l jika berencana menggunakan sepeda motor pribadi untuk transportasi di
lokasi pendidikan
VIII. CATATAN KHUSUS
Cantumkan kondisi khusus kesehatan pribadi Saudara, contohnya: buta warna, ketunaan
(wicara, grahita, rungu) atau kekurangan fisik lainnya yang dirasa dapat mempengaruhi proses
pembelajaran.