Sætigang!$ · 3!! med!mine!oplevelser!fra!dekliniskeperioder,hvorenstordel!afde !igangsatte!lavOrisiko fødslerbarprægaføget!anvendelse!af!interventioner!og!øget!forekomst!af!

Sæt i gang! -‐ En vurdering af evidensen bag rutinemæssig igangsættelse Udfærdiget af: Marie Wettergren Opgave: Bacheloropgave Uddannelse: Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol Hold: F2010, 7. semester Afleveret: d. 4 juni 2013 Vejleder: Eva Rydahl Antal anslag: 64982

”Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol”

I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr. 1016 af 24/08/2010 bekræfter undertegnede med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf.§ 19, stk. 6".

Marie Wettergren

_____________________________________________

Indholdsfortegnelse

Resume 1

Problemstilling 2

Problemformulering 4 Begrebsafklaring 4

Metode 4 Redegørelse og begrundelse for metode 4 Videnskabsteoretiske overvejelser 5 Anvendt teori 5 Videnskabsteoretisk teori 6 Teori om litteratursøgning 6 Teori om statistisk analyse 6

Litteratursøgning 7 Søgestrategi 9

Anvendt empiri 10 Projektets opbygning 11

Analyse 11 Redegørende skema 11 Formål, design og metode 19 Studiepopulation 19 Sammenfatning 20

Gruppesammenlignelighed 20 Sammenfatning 21

Eksponeringen 21 Sammenfatning 22

Effektmål 23 Forudindtagethed og selektionsbias 23 Resultater 24 Maternelt outcome 25 Neonatalt outcome 30

Sammenfatning af analysens resultater 31

Diskussion 32 Den eksisterende evidens og skabte viden på området. 32 Hvad hviler anbefalingerne så på? 33 Standardisering, individuel vurdering og det etiske dilemma 33 Kunne det gribes anderledes an? 34 Kritik af eget arbejde 35

Konklusion 36

Litteraturliste 0

Bilag 1 3 Litteratursøgning 3

Søgeprofil 3 Oprindelige inklusionskriterier 4

Bilag 2 5 Søgeresultater 5 Initiel søgning 5 Søgning med modificerede inklusionskriterier 6

1

Resume

Fra DSOGs anbefaling om igangsættelse af alle gravide før GA 42, herunder også lav-‐risiko

gravide, udsprang ideen om dette projekt. Formålet er at undersøge, hvorvidt rutinemæssig

igangsættelse reducerer risikoen for komplikationer i forbindelse med fødslen. Dette gøres ud

fra analyse og diskussion af fem kvantitative studier. Det kan konkluderes, at studierne

generelt peger mod en øget risiko for komplikationer ved rutinemæssig igangsættelse af lav-‐

risiko gravide. Dog er det yderligere fremkommet, at den foreliggende evidens på området er

af lav kvalitet.

2

Problemstilling Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (herefter DSOG) er et lægefagligt selskab, der

blandt andet udvikler kliniske guidelines. Selskabet har blandt andet til formål, at fremme

kvinders sikkerhed og sundhed (1). Sandbjerggruppen består af 100-‐150 obstetrikere der én

gang årligt mødes for at gennemgå forslag til landsdækkende guidelines, udarbejdet af mindre

arbejdsgrupper (2). Disse guidelines har til formål at sikre, at de i obstetrikken anvendte

undersøgelser og behandlinger foregår på højst mulige evidensbaseret grundlag eller i fravær

af evidens, på baggrund af den bedste, kliniske praksis (3).

Efter fire møder med faglig debat i Sandbjergregi, besluttedes det i 2011 at anbefale alle

gravide, at have født inden gestationsalder (herefter GA) 42+0, for at forebygge de føtale og

maternelle komplikationer, der kan opstå i forbindelse med postterm graviditet. Eksempler

herpå kan være mekoniumaspiration, nedsat apgar score, post partum blødning (herefter

PPH), obstetriske traumer og perinatal mortalitet (4). Dermed anbefales igangsættelse inden

GA 42+0 også raske kvinder med ukompliceret graviditet, uden erkendte risikofaktorer som

eksempelvis høj alder og højt BMI (5). Alternativt tilbydes kvinder, der ikke ønsker

igangsættelse, føtal monitorering, ved CTG og UL to gange ugentligt (5). Herved forebygges

ikke de førnævnte komplikationer. Man kan til gengæld vurdere, hvorvidt barnet påvirkes af

de komplikationer der kan opstå ved postterm graviditet, som eksempelvis oligohydramnios

(5). Efterfølgende kan det vurderes, hvorvidt der opstår føtale indikationer for afslutning af

graviditeten (5).

Ifølge WHO defineres graviditas prolongata, som værende en graviditet med GA ≥ 42 (5).

Dette betyder, at en rask gravid uden graviditetskomplikationer/risikofaktorer pr. definition

er en ukompliceret lav-‐risiko graviditet indtil GA ≥ 42. Dermed hører disse under

jordemoderens selvstændige virksomhedsområde (6,7). Anbefalingen har altså betydning for

jordemoderens praksis, da den omfatter graviditeter der hører under dennes selvstændige

virksomhedsområde.

Igangsættelse er indiceret, hvis et sundt udfald for mor og/eller barn vurderes mindre

sandsynligt ved at fortsætte fødslen (5). DSOG har således vurderet, at alle lav-‐risiko gravide

har større sandsynlighed for et sundt udfald ved igangsættelse inden GA 42+0 og beskriver at

igangsættelse ikke øger risikoen for fødselskomplikationer (5). Dette stemmer ikke overens

3

med mine oplevelser fra de kliniske perioder, hvor en stor del af de igangsatte lav-‐risiko

fødsler bar præg af øget anvendelse af interventioner og øget forekomst af

fødselskomplikationer. Eksempelvis oplevede jeg, at disse forløb ofte blev kompliceret af

dystoci, s-‐drop, epiduralblokade, afvigende/patologisk CTG, anlæggelse af vacuum extractor,

2.-‐ og 3.-‐grads bristninger og PPH. En del af disse komplikationer kan hænge sammen.

Eksempelvis anvendes der netop s-‐drop på grund af dystoci og s-‐droppet kan føre til

afvigende/patologisk CTG (8). Ifølge Mayes kan kvinder have svært ved at håndtere de

kontraktioner et s-‐drop medfører, hvorfor dette kan føre til anvendelsen af epiduralblokade

(8). Ved epiduralblokade kan bækkenbunden afslappes således at barnets fleksion og rotation

muligvis bliver utilstrækkelig, hvilket kan føre til instrumentel forløsning, hvorved kvinden

risikere at pådrage sig større fødselsbristninger (9). Min oplevelse er, at der ved igangsættelse

til tider kan opstå en interventionskaskade, hvor en intervention kan føre til en komplikation

der kan føre til en anden intervention. Jeg oplever som kommende jordemoder, at

anbefalingen om at igangsætte lav-‐risiko graviditeter sætter mig i et etisk dilemma, da

jordemødre bør arbejde mod at holde fødslen ukompliceret (10).

De nye anbefalinger har, som tidligere nævnt, til formål at sikre, at den obstetriske behandling

foregår på højst muligt evidensbaseret grundlag eller i fravær af evidens, på grundlag af den

bedste, kliniske praksis. Dette stemmer godt overens med princippet bag evidensbaseret

medicin (herefter EBM), der blandt andet involverer afvejet brug af den bedste, foreliggende

evidens (5). Ved gennemgang af referencelisten til guidelinen ses dog ikke anvendelse af

studier, der har haft belysning af komplikationer i forbindelse med igangsættelse af lav-‐risiko

graviditeter til formål (5). Ifølge obstetriker Charlotte Wilken og jordemoder Jette Modlock, er

evidensen bag guidelinen da heller ikke tungtvejende nok til, at stå alene som begrundelse for

en generel anbefaling om tidligere igangsættelse (11). Men hvad ligger så bag de nye

anbefalinger, når evidensen ikke er tilstrækkelig begrundelse? Ifølge den daværende formand

for DSOG Morten Lebech, vil man i tilfælde heraf anvende mødedeltagernes erfaring på

området til at vedtage en guideline (12). Charlotte Wilken argumenterer yderligere for

urimeligheden ved, at gravide kan forlange secio i fald de ønsker det, men ikke igangsættelse

(11).

4

Da DSOGs vurdering af, at igangsættelse ikke fører til fødselskomplikationer ikke stemmer

overens med mine erfaringer fra klinikken, og det ser ud til, at der ikke er anvendt studier der

undersøger dette i forhold til igangsættelse af lav-‐risiko gravide, ledes jeg til følgende

problemformulering:

Problemformulering Hvordan stemmer evidensen omkring rutinemæssig igangsættelse af lav-‐risiko gravide ved

GA 41+3 – 41+5 overens med formodningen om, at rutinemæssig igangsættelse mindsker

forekomsten af maternelle og føtale komplikationer i forbindelse med fødslen?

Begrebsafklaring

I det følgende defineres begreber anvendt i problemformuleringen. Desuden afgrænses hvilke

komplikationer der undersøges i projektet.

Lav-‐risiko gravide: Raske kvinder, ukompliceret graviditet, singelton graviditet,

hovedstilling, levende barn, BMI < 25 og alder < 40. (8,9,13). Det erkendes at ovenstående

liste ikke er en udtømmende definition af lav-‐risiko graviditet. BMI og høj alder anvendes, da

disse øger risikoen for perinatal mortalitet (9).

Maternelle komplikationer: Sectio, instrumentel forløsning, epiduralblokade,

hyperstimulation, PPH > 500 ml og 3.-‐grads bristninger.

Føtale komplikationer: Apgar < 7/5 min, meconiumrespiration, og perinatal mortalitet.

Metode I dette afsnit beskrives projektets fremgang til besvarelse af problemformuleringen i forhold

til anvendt metode og videnskabeligt ståsted. Derudover præsenteres den anvendte litteratur,

samt hvorledes denne er fremkommet.

Redegørelse og begrundelse for metode Projektet bygger på et systematisk litteraturstudie, hvor litteratur fremkommer ved en

systematisk søgning og problemformuleringen besvares ud fra en analyse af den udvalgte

litteratur (14). Dette giver mulighed for at skabe et overblik over den eksisterende viden

5

omhandlende igangsættelse af lav-‐risiko gravide grundet postterm graviditet (14). Desuden

vurderes det, at denne metode stemmer overens med de kompetencer der besiddes på

bachelorniveau.

Videnskabsteoretiske overvejelser Gennem naturvidenskaben, herunder positivismen, søges årsagssammenhæng identificeret

ud fra systematisk indsamling af kvantitativ data (15). Ved anvendelse af kvantitativ metode,

søges data frigjort fra observatørens spekulationer og værdier, hvorved objektiv viden

tilstræbes (15). Da formålet med dette projekt er at identificere, hvorvidt der er en

sammenhæng mellem igangsættelse af lav-‐risiko, postterm graviditet og komplikationer i

forbindelse med fødsel, findes den naturvidenskabelige metode relevant at benytte.

En af ideerne bag positivismen er, at hypoteser kan verificeres. Videnskabsfilosoffen Karl

Popper (1902-‐1994) fandt det dog tvivlsomt, at kunne verificere videnskabelige hypoteser og

blev dermed ophavsmand til den kritiske rationalisme, hvor hypoteser testes for deres

sandsynlighed via falsifikation (16). Dette sker på baggrund af en filosofi om, at uanset hvor

sikker viden kan synes, kan det aldrig garanteres at denne viden er sand (16). Teoretisk set

kan det eksempelvis ikke garanteres, uanset hvor sandsynligt det menes at være, at solen står

op i morgen. Sandsynlig viden kan ifølge Popper opnås, i tilfælde hvor hypotesen styrkes i fald

den ikke kan falsificeres og forkastes på grundlag af empiriske observationer (16). Dette

anvendes indenfor statistisk analyse, hvor en intervention med 95% sikkerhed kan findes

mere fordelagtig end den der sammenlignes med, hvis der findes signifikansniveau på 5% (P-‐

værdi ,05) eller herunder (17). Et andet vigtigt element i Poppers kritiske rationalisme er, at

en hypotese nødvendigvis må udformes på en sådan måde, at en falsifikation heraf er mulig

(16). Eksempelvis kritiserede han Freuds psykoanalytiske teori, da denne var så omfattende,

at alle patientens handlinger kunne forklares via denne, hvilket umuliggjorde en falsifikation

heraf (16). Hypotesen der søges testet må derfor formuleres afgrænset og fokuseret (16).

Indenfor kvantitativ forskning skabes der på denne måde en mulighed for, at tage højde for

erkendte confounders (17).

Anvendt teori I følgende afsnit præsenteres den anvendte teori og anvendelsen heraf begrundes.

6

Videnskabsteoretisk teori Til belysning af de videnskabsteoretiske overvejelser, med henblik på besvarelse af den valgte

problemformulering, anvendes:

Birkler J. Videnskabsteori en grundbog. København: Munksgaard; 2009.

Jacob Birkler, Cand. Mag. i filosofi og psykologi, samt underviser i blandt andet

videnskabsteori har skrevet bogen, der beskriver fundamentale elementer indenfor

videnskabsteori og forskningsmetodologi, hvorfor den findes relevant til belysning heraf.

Brinkkjær U, Høyen M. Videnskabsteori for de pædagogiske professionsuddannelser. Viborg:

Hans Reitzels Forlag; 2011.

Ulf Brinkkjær, lektor i videnskabsteori og forskningsmetode på Institut for Pædagogik samt

Marianne Høyen, ph.d og Cand. Mag. i pædagogik har skrevet denne bog, der blandt andet

omhandler metoder for at oparbejde, konstruere og forstå hvad viden er. Bogen er anvendt,

for at opnå forståelse for kritisk rationalisme. Bogen er primært rettet mod pædagog-‐ og

lærerstuderende, men findes anvendelig, da også disse studier er mellemlange videregående

uddannelser og derfor må menes at være på samme faglige niveau.

Teori om litteratursøgning Til udførelsen af relevant systemisk litteratursøgning anvendes:

Glasdam S, red. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område-‐ indblik i videnskabelig

metode. Danmark: Nyt nordisk forlag Arnold Busck; 2012

Bidragsyderne til bogen omfatter en lang liste af højtuddannede personer, med erfaring

indenfor bachelorskrivning. Bogen henvender sig især til professionsbacheloruddannelserne

og søger at give et indblik i anvendelige metoder og strategier inden for bachelorskrivning. Da

litteratursøgningen er et vigtig komponent af et systematisk litteraturstudie (14), er bogen

anvendt i denne forbindelse.

Teori om statistisk analyse Følgende teoretiske kilder er anvendt for at kunne analysere og vurdere de i projektet

inddragne studier.

Motheral B, Brooks J, Clark MA, Crown WH, Davey P, Hutchins D, et al. A checklist for

retrospective database studies – report of the ISPOR task force on retrospective databases.

Maryland Heights (USA): Value in health 2003; 6(2)90-‐97

7

The International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (herefter ISPOR) er med

over 7000 medlemmer fra 100 lande et internationalt anerkendt organ, der retter sig mod at

hjælpe sundhedspersonel til at kunne tolke forskning (18). Forfatterne til artiklen er en

sammensat gruppe, fra ISPOR, af højt uddannede individer med særlig erfaring indenfor

valideringen af retrospektive kohorter, der baseres på materiale udvundet af databaser.

Artiklen anvendes i projektet til at udforme et skema til henholdsvis, at redegøre og vurdere

de i projektet anvendte studier. Dette gøres ved, at modificere tjeklisten således, at kun

relevante aspekter inddrages.

Silva IDS. Cancer epidemiology: principles and methods. Frankrig: International agency for

research on cancer; 1999

Silva er epidemiolog og forfatter til bogen, der har til formål at fremme forståelsen for

populationsbaseret, epidemiologisk forskning. Bogen giver et indblik i fordele og ulemper ved

epidemiologisk forskningsmetode, samt hvilken betydning de forskellige elementer har i

forhold til vurderingen af videnskabelige studier. Bogen er anvendt til vurdering og analyse af

de anvendte studier.

Til vurdering og analyse af jordemoderfaglige elementers betydning for studierne er anvendt

en række forskellige jordemoderfaglige bøger.

Litteratursøgning I følgende afsnit beskrives den i projektet anvendte litteratursøgning. Inklusionskriterierne

bag litteratursøgning præsenteres og der argumenteres for relevansen heraf. Den i projektet

anvendte søgestrategi beskrives ligeledes.

Anvendte søgedatabaser

Da projektets problemformulering søges besvaret gennem analyse af kvantitativ litteratur,

findes følgende databaser relevante og er derfor anvendt:

PubMed er en frit anvendelig database, der udspringer fra databasen MEDLINE, der er

verdens største medicinske database (14). Med referencer til over 22 millioner artikler,

omhandlende emner som blandt andet medicin, farmakologi, jordemodervirksomhed og

8

sygepleje, er PubMed en omfattende og relevant database at benytte til belysning af projektets

problemformulering (14,19). PubMed opdateres dagligt og vedligeholdes af National Center

for Biotechnology Information, lokaliseret hos USAs National Institutes of Health, hvorfor det

er muligt at finde referencer til helt nyligt publicerede artikler (14,19). Da Cochrane Library1

også indekseres i Pubmed (14), anvendes denne database ikke i litteratursøgningen.

CINAHL plus with full text2 er en betalingsdatabase, der indekserer artikler fra mere end 4900

tidsskrifter (20), omhandlende sygepleje samt beslægtede emner, heriblandt

jordemodervirksomhed (14). Databasen stiller kvalitetskrav til de indekserede artikler, der

derfor på forhånd er vurderet egnede af et videnskabeligt panel (14). Databasens styrke ligger

indenfor den kvalitative forskning, men anvendes, på trods heraf, i litteratursøgningen for at

sikre at al relevant litteratur fremkommer ved søgningen.

Der foretages en systematisk litteratursøgning, på sammenhængen mellem igangsættelse af

lav-‐risiko gravide grundet postterm graviditet og komplikationer i forbindelse hermed. Der

udarbejdes en, for problemformuleringen, relevant søgeprofil ud fra temaerne: igangsættelse,

efter termin, ukompliceret graviditet, risici samt afventende holdning. Søgningen er foretaget

på engelsk, med anvendelse af flere forskellige søgeord under hvert tema (bilag 1). Under

udviklingen af søgeprofilen, tages højde for følgende inklusionskriterier:

Inklusionskriterier markeret med * er resultatet af løbende modifikationer heraf grundet

frugtesløse søgninger. Nogle af de oprindelige inklusionskriterier er helt udtaget af søgningen.

Se bilag 1 for de oprindelige inklusionskriterier (bilag 1).

Ukompliceret graviditet

Igangsættelse efter GA 40+0*

Afventning af spontan fødsel max. til GA 42+0

Studier udført i industrialiserede lande

Publikationsår max. 15 år tidligere end litteratursøgningen*

1 En anden anvendelig søgedatabase med relevans for søgning af evidens indenfor det sundhedsvidenskabelige område. 2 Culmulative Index to Nursing and Allied Literature.

9

Studier publiceret på dansk, engelsk, norsk og svensk

Inklusionskriterierne anvendes for at finde frem til de mest relevante studier til belysningen

af problemformuleringen. Der søges studier der belyser problemstillingen ud fra en

intervention og befolkning der tilnærmelsesvis minder om danske forhold. Dette har til

formål, at projektets resultater, om muligt, kan anvendes i dansk praksis. Der søges kun på

studier publiceret på dansk, engelsk, norsk og svensk, da oversættelse af studier ikke er en

mulighed grundet projektets begrænsede omfang. Studier der er publiceret for mere end 15

år siden er ekskluderet, da der formodes at være sket en forandring over tid. Eksempelvis er

den danske gennemsnitsalder ved graviditet steget over tid (13), hvorved et ældre studies

population muligvis ikke vil være sammenlignelig med den nuværende befolkning.

Søgestrategi I litteratursøgningen anvendes både emnesøgning og fritekstsøgning. Fordelen ved

emnesøgning er, at man finder artikler der, af andre, allerede er definerede som omhandlende

det søgte emne. Ulempen er, at de nyeste artikler omhandlende emnet muligvis endnu ikke er

gennemlæst og indekseret i emner, hvorfor der i projektet også anvendes fritekstsøgning,

således at også de nyeste artikler findes.

Da projektet søger at belyse en eventuel årsagssammenhæng mellem igangsættelse af

postterm lav-‐risiko graviditet og føtale og maternelle komplikationer, findes det relevant at

søge besvarelse gennem randomiserede, kontrollerede forsøg (herefter RCT) (17). Da

søgningen ikke fremkom med anvendelige studier, udvides søgningen også til kohorter, da

disse også kan anvendes hertil, men er lavere placeret i evidenshierakiet (17). Da mængden af

fremkomne relevante studier var lille, søgtes slutteligt uden forbehold for studiedesign.

Gennem forskellige søgninger, med modificerede inklusionskriterier samt sænkning af krav til

studiedesign, findes i alt 619 muligt relevante undersøgelser (se bilag 1). Disse gennemgås på

titelniveau, hvorved der ekskluderes 307 undersøgelser. Dernæst gennemlæses abstract på de

resterende 312 undersøgelser, hvoraf 176 ekskluderes da de blandt andet ikke anvendte en

population af lav-‐risiko gravide. I de resterende 136 undersøgelser gennemlæses

metodeafsnittet, hvorved 131 ekskluderes, blandt andet fordi de igangsatte før GA 40. I alt

findes 5 relevante undersøgelser der inddrages i projektet.

10

For at sikre at alle relevante undersøgelser er fremkommet ved søgningen, foretages en

kædesøgning (14), hvor referencelister gennemgås på relevante studier. Yderligere er

foretaget citationssøgning, hvor nyere studier der referere til relevante studier fremkommer.

Ved disse søgninger fremkommer ingen relevante undersøgelser, hvorfor det vurderes at

litteratursøgningen er tilpas ekstensiv.

Anvendt empiri Via litteratursøgningen er fremkommet 4 retrospektive kohorter, samt en retrospektiv case-‐

control undersøgelse, der her præsenteres kort.

”Is induced labour in the nullipara associated with more maternal and perinatal morbidity?”, af D. Selo-‐

Ojeme, C. Rogers, A. Mohanty, N. Zaidi, R. Villar samt P. Shangaris, er en retrospektiv kohorte,

publiceret, i 2010, i tidsskriftet ”materno-‐fetal medicine” i England ( studiet benævnes herefter Selo-‐

Ojeme) (21).

“Exploring the risks associated with induction of labour: a retrospective study using the NIMATS

database” af C. Duff og M. Sinclaire, en retrospektiv kohorte, er publiceret i 1999 i tidsskriftet “Journal

of Advanced Nursing” i Irland (studiet benævnes herefter Duff) (22).

“The Influence of Changing Post-‐Term Induction of Labour Patterns on Severe Neonatal Morbidity” af V.

Allen, A. Stewart, C. O`Connell, T. Baskett, M. Vincer og A. Allen, er en retrospektiv kohorte, der er

publiceret i Canada i tidsskriftet “Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada” i 2011 (studiet

benævnes herefter Allen) (23).

“Induction of labor compared to expectant management in low-‐risk women and associated perinatal

outcomes” af Y. Cheng, A. Kaimal, J. Snowden, J. Nicholson samt A. Caughey, er en retrospektiv kohorte,

publiceret i USA, i tidsskriftet “American Journal of Obstetrics& Gynecology”, i 2012 (studiet benævnes

herefter Cheng) (24).

“Influence of labor induction on obstetric outcomes in patients with prolonged pregnancy: a comparison

between elective labor induction and spontaneous onset of labor beyond term” af B. Bodner-‐Adler, K.

Bodner, N. Pateisky, O. Kimberger, K. Chalubinski, K. Mayerhofer og P. Husslein, er en case-‐control

undersøgelse, publiceret i 2005, i tidsskriftet “The Middle European Journal of Medicine” i Østrig

(studiet benævnes herefter Bodner-‐Alder) (25).

11

Projektets opbygning Som tidligere nævnt er der ved modifikation af en tjekliste designet til vurderingen af

retrospektive kohorter (26), udformet et skema hvori der redegøres for de, for analyse og

vurdering, relevante informationer fra studierne. Således er det forsøgt tydeliggjort hvorledes

der analyseres generelt på tværs af alle studier. Altså vil analyse af eksempelvis

studiepopulationen foregå generelt for alle studier på en gang, dog vil der ved store forskelle

studierne imellem blive analyseret dybere på et enkelt studie, hvor det vurderes nødvendigt

for forståelsen af studierne. Den ene del af skemaet vil være at finde inden den generelle

analyse af studiernes validitet, hvorimod den del af skemaet der indeholder resultaterne vil

blive fremstillet i forbindelse med analysen heraf for at øge læsevenligheden og overblikket.

Analyse I følgende afsnit vil der gennem det modificerede skema redegøres for de mest relevante

aspekter af studiet. Efterfølgende vil der analyseres generelt, på tværs af studierne ved hjælp

af føromtalte skema. Slutteligt vil også resultaterne blive redegjort i skemaform, med

efterfølgende analyse heraf.

Redegørende skema

Studie Selo-‐Ojeme

2010 Allen 2011 Cheng 2012 Bodner-‐Adler

2005 Duff 2000

Design

Retrospektiv matched kohorte

Retrospektiv kohorte


Studiet defineres som værende en restrospektiv case-‐control, men vurderes til at være en retrospektiv matched kohorte.


12



2005 Duff 2000

Formål

At konstatere forskelle i føtomaternelle outcomes ved henholdsvis igangsat og spontan fødsel blandt førstegangsfødende til termin

At estimere indflydelsen af ændret praksis ved post-‐term igangsættelse, på alvorlig neonatal morbiditet

At undersøge associationen mellem igangsættelse og perinatalt outcome

At fastslå effekten af igangsættelse på perinatalt outcome og kvantificere risikoen for sectio i forbindelse med igangsættelse af post-‐term graviditet

At identificere hvorvidt der er klinisk evidens til at understøtte en praksis med elektiv igangsættelse ved post-‐term graviditet

Populations-‐størrelse

/kohorte/kontrol

1209

eksponerede: 403

ueksponerede: 806

21012

efter implementering af procedure: 16841

referencegruppe: 4171

442003

eksponerede: 65,831

ueksponerede: 4,266

410

eksponerede: 205

ueksponerede: 205

3262

eksponerede: 1008

ueksponerede: 2254

Anvendes

konfidens-‐

interval?

Ja (95%-‐CI) Ja (95%-‐CI) Ja (95%-‐CI) Nej Nej

Database

Hospitalets elektroniske optegnelser, samt kliniske notater.

Nova Scotia Atlee Perinatal Database.

Vital Statistics Natality birth certificate registry, 2003 versionen.

Hospitalets elektroniske obstetriske database.

Northern Ireland Maternity System/

NIMATS

13

Studie

Selo-‐Ojeme 2010

Allen 2011 Cheng 2012 Bodner-‐Adler 2005

Duff 2000

Outcom

es valgt

på forhånd?

Nej Nej Nej Nej Nej

Intervention veldefineret? /metode/dosis/tim

ing

Nej

/Elektiv igangsættelse, med Prostaglandin E2 (herefter PGE2) tabletter vaginalt hver 6. time, max. 4 doser ved ingen effekt – sectio

uklart om kvinderne har været indlagt under hele forløbet,

/ukendt dosis

/GA ≥ 41+5, beregning ukendt

Nej

/Igangsættelse

/ukendt

/GA ≥ 40, beregnings-‐metode ukendt

Nej

/Igangsættelse

/ukendt

/GA 41+0 – 41+6, overensstemmelse kræves mellem beregning ud fra sidste menstruation (herefter LMP) og klinisk/obstetrisk vurdering (ikke nærmere beskrevet)

Ja

/Elektiv igangsættelse, anvendt CTG før og efter. Ved Bishop under 4: et PGE2 vaginalindlæg, uden held behandles dagen efter som bishop over 4

Bishop over 4: to PGE2 suppositorier. Max. to døgn uden effekt -‐ sectio

/vaginalindlæg 10 mg., suppositorier 3 mg.

/GA 41+3, overensstemmelse kræves mellem LMP og UL før GA 20

Nej

/Elektiv igangsættelse

/ukendt

/GA ≥ 40, der anvendes UL-‐beregnet termin. GA ved UL ikke oplyst.

14

Studie

Selo-‐Ojeme 2010


Duff 2000

Outcom

es

velbeskrevet

?

Ja Ja Ja Ja Ja

Inklusionskriterier

0. para

Singleton graviditet

Elektivt igangsat (grundet postterm) GA ≥ 40+5

Igangsat fødsel ved GA ≥ 40

Beboer i Nova Scotia


Hovedstilling

0. para


Hovedstilling

Levende barn

Fødsel ved GA 39-‐42 (i projektet anvendes dog kun fra GA 41)

Elektivt igangsat v. GA 41+3

Lav-‐risiko graviditet


Hovedstilling

Ukompliceret graviditet

Fødsel ved GA ≥ 40

15



2005 Duff 2000

Eksklusionskriterier

Flerfold

Tidligere uterin operation

Føtal abnormalitet

IUGR

Oligohydramnios

PROM

Ikke hovedstilling

Blødning i grav

Preeklampsi

Pregestationel maternel sygdom

Større medfødte misdannelser

Sectio antea

Pregestationel hypertension

Pregestationel diabetes

Signifikant gestationel hypertension (proteinuri, HELLP eller eklampsi)

Insulinkrævende GDM

Manglende info om hvorvidt der var igangsat.

Kronisk hypertension

Diabetes

GDM

Placenta prævia

Kun eksponerede:

Gestationel hypertension

Preeklampsi

Eklampsi

Oligohydramnios

Polyhydramnios

Misdannet barn, diabetes, hypertension, sectio antea

PROM

Andre medicinske eller obstetriske risikofaktorer.

Indikation for igangsættelse andet end prolongeret graviditet

Beskrivelse af ekskluderede antal/årsag?

Ja/Nej Ja/Ja Nej/Nej Nej/Nej Ja/Ja

16

Studie

Selo-‐Ojeme 2010


Duff 2000

Anvender studiet en kontrolgruppe?

Ja – spontan fødsel, GA mellem 40+5 – 41+4

Eksponerede fra 1988-‐1992, før indførelse af procedure med igangsættelse eller monitorering efter GA 41, anvendes som ”kontrolgruppe” dog anvendes kun igangsatte.

Ja – spontant fødende samt igangsatte grundet indikationerne: Gestationel hypertension,

Preeklampsi,

Eklampsi,

Oligohydramnios og

Polyhydramnios.

Ja – spontan fødsel, GA > 41

Ja spontan fødsel, GA > 40

Anvendes intern

kontrolgruppe?

Nej (Ja) Ja Nej Ja

Anvendes ens ekslusionskriterier i begge

grupper?

Ja Ja Nej. Dette er dog rimeligt ift. studiets formål. Der redegøres for dette i analyseafsnit

Ja, dette beskrives dog kun i abstract

Ja

17

Studie

Selo-‐Ojeme 2010


Duff 2000

Alle relevante variabler sam

menlignet?

Nej

Anvendte variabler:

Alder BMI

Etnicitet

Rygerstatus

GA

Nej

Anvendte variabler:

Alder

Rygerstatus

Prægestationel vægt ≥ 90 kg

Lav socioøkonomisk klasse

Tidligere lav fødselsvægt

Tidligere dødsfødsel

Tidligere neonatal død

GA

Fødselsvægt

Barnets køn

Nej

Anvendte variabler:

Alder

Etnicitet

Uddannelse i år

Vægtøgning under graviditet

Antal svangre kontroller

Nej

Anvendte variabler:

Alder

Paritet

Nej

Anvendte variabler:

Paritet

GA

Fødselsvægt

18



2005 Duff 2000

Kontrolgruppen sammenlignelig med kohorten?

Ja Nej reference-‐gruppen er tidsmæssigt forskudt, hvorfor populationen kan have ændret sig over tid. Med tiden er prægravid vægt øget, medicinske komplikationer reduceret, fødsel i GA 40+0-‐6 øget og GA ≥ 42 reduceret. Resultaterne er dog justeret for alle anvendte variabler.

Uvist, men der justeres for alle anvendte variabler i alle resultater. Dog ekskluderes visse komplikationer ikke fra kontrolgruppen, dette berøres i analysen

Uvist, da der kun er matched for paritet og alder

Nej, forskel i GA og fødselsvægt i GA 40 + 0-‐6 .

Risiko for bias? Ja, grundet

confounders, samt risiko for seleksionsbias

Ja, grundet confounders

Ja, grundet confounders, samt risiko for seleksionsbias

Ja, grundet confounders, samt risiko for selektionsbias

Ja, grundet confounders

Alle kendte

confounders

identificeret? Nej Nej Nej Nej Nej

Samlet vurdering

Dette studie bør kun anvendes med stor varsomhed, eventuelt kun videns-‐genererende.





19

Formål, design og metode Alle studierne er udført som kohorter og søger at afklare, hvorvidt igangsættelse af lav-risiko

gravide grundet postterm graviditet kan medføre komplikationer. Kohortestudier er anvendelige

hertil, men har en lavere placering i evidenshierakiet end andre relevante designs (17). Dette

bevirker at tiltroen til studierne sænkes (17). Alle studierne anvender retrospektiv metode og

baseres på allerede eksisterende data (27). En ulempe herved er, at der ofte mangler informationer

om variabler der kan have indflydelse på de anvendte effektmål (27). Dette ses i de anvendte

studier, der blandt andet mangler data omkring eksponeringen. Dermed er der risiko for

confounding, hvilket kan sløre studiernes resultater. Dette vil blive analyseret i afsnittet

”eksponeringen”. Ovenstående vurderes at sænke studiernes validitet, grundet anvendelse af en

metode der anses som værende svag.

Størstedelen af studierne har opdelt studiepopulationen i eksponerede og ueksponerede, hvilket er

den mest hensigtsmæssige metode (26). Allen har, som det eneste studie, valgt at opdele

studiepopulationen i epoker, hvor epoken før indførelse af en ny procedure sammenlignes med

epokerne efter. Da Allen ikke anvender en ueksponeret kontrolgruppe, bliver studiet en beskrivelse

af den historiske udvikling. Det vurderes derfor ikke muligt at estimere, hvorvidt det er mere

fordelagtigt at igangsætte end at undlade indgrebet. Derimod vil det muligvis kunne estimeres,

hvorvidt den nye procedure har reduceret forekomsten af de komplikationer der ses i forbindelse

med postterm graviditet. Cheng anvender som det eneste studie en kontrolgruppe, der afventer

spontan fødsel efter GA 41. Dette vurderes at øge studiets eksterne validitet (17), da det ved

postterm graviditet ikke er muligt at vælge spontan fødsel, men netop at afvente denne med risiko

for forekomst af de komplikationer der kan opstå herved. De resterende grupper anvender en

kontrolgruppe af spontant fødende. Dette vurderes omvendt at reducere den eksterne validitet, da

dette ikke er en reel valgmulighed i situationen.

Studiepopulation Som tidligere nævnt ønsker studierne, at undersøge en studiepopulation bestående af lav-risiko

gravide. Dette gøres ved, at definere klare in- og eksklusionskriterier (27). Studierne må derfor, via

in- og ekslusionskriterier, udelukke graviditeter der er præget af risikofaktorer og komplikationer.

Bodner-Adler og Duff har henholdsvis anvendt inklusionskriteriet lav-risiko graviditet og

20

ukompliceret graviditet. Ingen af studierne har dog defineret disse, hvorfor det ikke er muligt at

vurdere, hvorvidt dette reelt udelukker alle risiko-graviditeter. Bodner-Adler har efter

eksklusionskriterierne tilføjet ”...or other medical or obstetric risk factors...”(25), hvilket dog

heller ikke defineret, hvorfor det ikke er muligt at vurdere hvorvidt populationen reelt er lav-risiko.

De resterende studiers ekslusionskriterier vurderes ikke udtømmende, da Selo-Ojeme som det

eneste studie anvender ekslusionskriteriet antepartum blødning, men til gengæld ikke ekskluderer

polyhydramnios, der begge anses som værende komplikationer/risikofaktorer (8). Ingen af studierne

nævner eksklusion af deltagere med eksempelvis BMI > 25, alder > 40 år, misbrug eller tidligere

PPH > 500ml, der ellers alle anses som værende komplikationer/risikofaktorer (8,9,13). Desuden er

Cheng det eneste studie der anvender levende barn som inklusionskriterie. Dette forekommer ej

heller blandt de andre studiers eksklusionskriterier og det er derfor ikke muligt at vide, hvorvidt

disse forekommer i studierne. Da foetus mors er en indikation for igangsættelse (8), vurderes det, at

der muligvis vil være flere af disse i den eksponerede gruppe, hvilket kan føre til bias (27). Således

vil den perinatale mortalitet muligvis overdrives i den eksponerede gruppe.

Sammenfatning Det vurderes ud fra ovenstående, at studiernes population reelt ikke er lav-risiko, hvilket øger

risikoen for confounding. Det formodes dog, at dette er en tilfældig misklassifikation, der slører

effekten af eksponeringen, men ikke forårsager bias (27). Dog kan der forekomme en overdrivelse

af den perinatale mortalitet i resultaterne, da foetus mors ikke udelukkes. Ovenstående vurderes at

have betydning for belysning af problemstillingen, da denne netop søger at belyse rutinemæssig

igangsættelse af lav-risiko gravide. Det vurderes ud fra ovenstående, at de anvendte studier

muligvis ikke kan give et klart svar på problemformuleringen.

Gruppesammenlignelighed En af de vigtigste faktorer i kohorteundersøgelser er, at grupperne af eksponerede og ueksponerede

er sammenlignelige på alle områder, der kan have relation til effektmålene, dog med undtagelse af

selve eksponeringen. Jo mere sammenlignelige grupperne er, des større sandsynlighed er der for, at

resultaterne skyldes kausalitet (27).

Da alle studierne har udvundet studiepopulationen fra enten samme database, eller et enkelt

hospitals optegnelser, anvendes der en generel populationskohorte og intern kontrolgruppe (27).

21

Dette formodes at øge gruppernes sammenlignelighed og studiet har derved større sandsynlighed

for at opspore en årsagssammenhæng. Cheng undlader som det eneste studie, at ekskludere

graviditetskomplikationer der kan opstå i forbindelse med postterm graviditet fra kontrolgruppen.

Dette kan resultere i flere komplikationer i kontrolgruppen og overdrive risikoen ved at afvente

spontan fødsel. Det vurderes dog, at dette øger den eksterne validitet (17), da det i situationen hvor

graviditeten er postterm ikke er muligt, at vælge spontan fødsel, men netop at afvente spontan

fødsel med risiko for udvikling af disse komplikationer. Derudover anvender alle studier ens

eksklusionskriterier på begge grupper, hvilket øger sammenligneligheden (21), og derved også

studiernes mulighed for, at afklare en eventuel årsagssammenhæng.

Generelt har studierne ikke beskrevet hvorvidt grupperne er sammenlignelige i forhold til BMI,

eller hvorvidt deltagere med BMI > 25 er ekskluderet. Da BMI > 25 er en prædisponerende faktor

for postterm graviditet og øger risikoen for eksempelvis sectio (8,9) vurderes det, at der er risiko for

bias (27), der formodes at skævvride resultaterne på en sådan måde, at risikoen ved igangsættelse

overdrives. Selo-Ojeme har, som det eneste studie, testet grupperne sammenlignelige herfor, begge

grupper har dog en gennemsnitlig BMI omkring 25. Dette vurderes som værende en tilfældig

misklassifikation (27), der kan sløre resultaterne da det muligvis kan øge forekomsten af

komplikationer i begge grupper.

Sammenfatning Ud fra ovenstående vurderes, at manglende gruppesammenlignelighed i studierne kan føre til bias

der kan overvurdere risikoen for komplikationer i den eksponerede gruppe. Cheng har, ud fra det

ovenstående afsnit, som det eneste studie øget risiko for bias der kan overvurdere risikoen for

komplikationer i den eksponerede gruppe. Generelt set vurderes det, at der er risiko for bias, hvilket

kan overvurdere risikoen ved eksponeringen.

Eksponeringen Størstedelen af studierne er præget af, at eksponeringen er mangelfuldt eller slet ikke beskrevet.

Ifølge Silva bør ætiologiske studier indebære detaljeret information om den eksponering studiet

undersøger (27). Dette indebærer informationer om eksponeringens type og rute, hvornår og hvor

ofte eksponeringen fandt sted samt dosis af eksponeringen (27). Disse variabler kan alle have

betydning for effektmålet og kan derfor fungere som confounders (27). Eksempelvis er der en øget

risiko for sectio ved anvendelse af oxytocin sammenlignet med PGE2 (28). Dette betyder, at studier

der anvender PGE2 muligvis vil se en lavere frekvens af sectio i den eksponerede gruppe, end et

22

studie der anvender oxytocin.

I tilfælde hvor dosis ikke oplyses kan der også opstå confounding. Hvis der anvendes en

uhensigtsmæssig stor dosis af eksempelvis PGE2, vil der hyppigere opstå hyperstimulation (29).

Bodner-Adler nævner, at der foretages CTG før og efter igangsættelsen, men beskrives ikke hvor

længe og med hvilket slags apparat. Ingen af de andre studier nævner brug af CTG. Det formodes,

at der, i et eller andet omfang, er anvendt CTG i den eksponerede gruppe, da igangsættelse kræver

tæt monitorering (8). Der kan opstå immobilisering i forbindelse med anvendelse af CTG og dette

kan føre til mindre effektive kontraktioner, øget brug af analgesi og oxytocin samt øget påvirkning

af barnet (9). De manglende informationer om anvendelsen af CTG, sår tvivl om hvorvidt de

eksponerede kan have været immobiliseret i en sådan grad, at det kan have påvirket resultaterne i

retning af større risiko for komplikationer ved igangsættelse. I teorien kunne dette anses som

værende en confounder, men da CTG bør foregå i forbindelse med igangsættelse (8), vil en eventuel

påvirkning af resultaterne kunne anses som værende en konsekvens ved igangsættelse.

Selo-Ojeme beskriver, at de eksponerede indlægges på hospitalet den dag eksponeringen finder

sted. Det er ikke yderligere beskrevet, hvorvidt de eksponerede er indlagt under hele forløbet. Da

indlæggelse, tidligt i fødslen, kan være forbundet med øget risiko for sectio samt epiduralanalgesi

(8), kan konsekvensen af en eventuel indlæggelse, af den eksponerede gruppe, resultere i en

overdrivelse af sectio- samt epiduralfrekvensen i denne gruppe.

Bodner-Adler, Cheng og Duff anvender GA beregnet ud fra UL. Selo-Ojeme og Allen definerer

ikke, hvordan GA er beregnet. Beregning af GA ud fra UL inden GA 20, reducerer hyppigheden af

postterm graviditet og anses som værende den mest korrekte metode (13). Hvis der anvendes

beregning ud fra sidste menstruation, vil der muligvis være risiko for, at de eksponerede deltagere

kan være igangsat tidligere end formodet. Ved umoden cervix er der større risiko for sectio grundet

mislykket igangsættelse (28), hvilket kan resultere i en overvurdering af risikoen ved igangsættelse.

Sammenfatning Generelt set er studierne præget af manglende information omkring eksponeringen. Det vurderes, at

de faktorer der mangler oplysninger om, kan påvirke resultaterne i begge retninger. Der er således

muligvis risiko for bias, men ikke lejlighed for at vurdere dette. Som tidligere nævnt, bør studiet

rumme informationer om eksponeringen, da studiernes validitet ellers reduceres (27). Da disse

23

informationer mangler, reduceres studiernes validitet og det vurderes, at resultaterne kan skyldes

andet end eksponeringen. Derfor vurderes det, at studierne muligvis ikke kan afdække en

årsagssammenhæng.

Effektmål Det er vigtigt, at studierne definerer de anvendte effektmål (27), således at det kan vurderes,

hvordan disse er anvendt. Vigtigere er det dog, at effektmålene er vurderet ens i begge

grupper, da der ellers er risiko for bias (27). Studiernes anvendte effektmål udgøres alle af,

hvad der formodes at være globalt anerkendte obstetriske fagterm, som eksempelvis PPH,

sectio og apgar score. Det vurderes dermed, at manglende definition heraf ikke forårsager

reduceret validitet af studierne. Da en del af effektmålene formodes at baseres på

behandlerens vurdering, eksempelvis vurdering af apgar score, er der øget risiko for at disse

vurderinger er upræcise. Dette formodes dog at være lige upræcist for begge grupper, altså en

tilfældig misklasssifikation (27). Derfor vurderes det ikke at studiernes resultater er påvirket

heraf.

Forudindtagethed og selektionsbias Ingen af studierne beskriver, at have udvalgt de anvendte outcomes inden dataindsamlingen. Ved

retrospektive studier er det vigtigt, at alle effektmål er valgt på forhånd, da der ellers er risiko for

usystematisk dataindsamling (21). Dette betyder, at de anvendte effektmål kan være udvalgt eller

undladt, på en sådan måde, at resultaterne hælder mod en bekræftelse af hypotesen. I denne

sammenhæng kan det skabe undren, at Cheng ikke har valgt at anvende perinatal mortalitet som

effektmål. Hvis forekomsten stemmer nogenlunde overens mellem i-lande og den danske incidens

er 4‰ (30), burde der i en studiepopulation på 442.003 statistisk set opstå ca. 176 tilfælde. Dette

vurderes som et tilstrækkeligt antal til, at kunne detektere en eventuel skæv fordeling mellem

grupperne. Da Cheng ikke har udvalgt de anvendte effektmål på forhånd og ikke har valgt at

anvende et effektmål der vurderes relevant, da det blandt andet er det der søges undgået ved at

igangsætte (5), kan studiets konklusion blive misvisende. Hvis der havde været en statistisk

signifikant forskel mellem grupperne i forhold til dette effektmål, formodes det at have en

indflydelse på vurderingen af, hvorvidt eksponeringen er fordelagtig eller ej. Dette er en risiko der

er ved alle studierne, at effektmålene kunne være udvalgt for at bekræfte hypotesen, hvilket sænker

validiteten af samtlige studier, da det er uvist hvorvidt forskernes samlede vurdering af risikoen ved

24

igangsættelse er opstået grundet forudindtagethed.

Det er vigtigt, at studierne har beskrevet antallet af mulige deltagere, hvor mange der blev

ekskluderet og hvorfor (27). Hverken Selo-Ojeme, Cheng eller Bodner-Adler opfylder dette kriterie

og der kan derfor i disse studier forekomme selektionsbias (27). Dette skyldes, at forskerne kan

have undladt at eksludere udvalgte deltagere, eller have valgt at eksludere nogle der ikke burde have

været det. Eksempelvis kunne det ske, at deltagere der påvirkede resultaterne i en, for forskerne,

uønsket retning, kunne blive ekskluderet uden at dette skyldtes eksklusionskriterierne. På denne

måde kan resultaterne skævvrides bevidst i en ønsket retning. Det er dog grundet de manglende

informationer ikke muligt at vurdere, i hvilken retning denne bias eventuelt kan have påvirket

resultaterne. Det vurderes dog, at studiernes validitet nedsættes, da det derved ikke kan afgøres om

resultaterne skyldes forskel mellem grupper, eller en eventuelt skjult dagsorden hos forskeren. Kun

Allen og Duff beskriver antallet af ekskluderede og grunden til denne eksklusion, således at man

kan vurdere, hvorvidt resultaterne kan være skævvredet. Dog skal det tages med i betragtningen, at

Duff anvender ganske få in- og eksklusionskriterier. Det vurderes derfor, at den reducerede risiko

for selektionsbias ikke er resultatet af et veludført studie, men derimod skyldes et muligvis

utilstrækkeligt antal in- og eksklusionskriterier, der som tidligere nævnt blandt andet kan resultere i,

at studiepopulationen ikke er lav-risiko.

Resultater Alle studierne anvender et signifikansniveau på 5%, hvilket betyder, at en p-værdi < 0,05 anses som

værende signifikant (17). Nogle af studierne anvender yderligere OR eller RR, der er et udtryk for,

hvor øget risiko der er (17). Ud fra et 95% konfidensinterval kan mere præcist vurderes sikkerheden

af resultatet, da et mere snævert interval er udtryk for et mere sikkert resultat (27).

I nedenstående skemaer er tilstræbt at skabe et overblik over studiernes samlede resultater.

De resultater der viser en signifikant øget risiko ved igangsættelse er farvet rød. Resultaterne

analyseres yderligere efter skemaet.

25

Maternelt outcome Med henblik på at kunne vurdere hvorvidt der er forskel i risikoen for komplikationer i

forhold til paritet, analyseres resultaterne opdelt efter paritet. Først analyseres udelukkende

på nullipara og efterfølgende på multipara, samt resultater der bygger på udifferentieret

paritet.

Nullipara Studie Selo-‐Ojeme Allen

(årstal/

epoke)

Cheng Bodner-‐

Adler

Duff

Sectio

Or 3,1 CI [2,4-‐4,1]

(94-‐98) aOR 0,98 CI [0,86-‐1,11]

(99-‐03) aOR 1,36 CI [1,19-‐1,56]

(04-‐08) aOR 1,33 CI [1,16-‐1,52] CI [1,04-‐1,87]

aOR 0,89 CI [0,83-‐0,95]

Instrumental 21,3% vs. 20,8% P = 0,84

aOR 1,30 CI [1,15-‐1,47]

Epidural OR 3,6 CI [2,8-‐4,6]

Hyperstimulation OR 1,7 CI [1,1-‐2,6]

PPH > 500ml OR 4,1 CI [2,9-‐5,5]

3. grads bristninger

26

I forbindelse med sectio, ses overvejende en øget risiko ved eksponeringen. Cheng finder med

OR 0.89 CI [0,83-0,95] en signifikant reduceret risiko for sectio. Med et CI, hvor højeste værdi kun

afviger en smule fra værdien 1, vurderes reduktionen dog lille. Dette holdes op imod eksempelvis

Selo-‐Ojeme der med OR 3,1 CI [2,4-‐4,1] viser en ca. 3 gange øget risiko for sectio ved

eksponeringen. Det vurderes derved at der generelt ses en øget risiko for sectio ved

igangsættelse grundet postterm graviditet hos lav-‐risiko nullipara. Resultaterne for sectio

vurderes dog, at kunne være overvurderede grundet risiko for bias i forbindelse med, at der

muligvis forekommer flere overvægtige i den eksponerede gruppe.

Der ses, ud fra de to tilgængelige resultater omhandlende instrumental forløsning, en øget

risiko herfor i den eksponerede gruppe. Heraf finder Cheng med OR 1,30 CI [1,15-‐1,47] en

signifikant ca. 30% øget risiko herfor ved igangsættelse. Dette resultat kan være

overvurderet, da der muligvis har været øget immobilisering grundet CTG i den eksponerede

gruppe. Det vurderes dog, som tidligere nævnt, at CTG anvendes på grund af eksponeringen,

hvorfor det vurderes, at resultatet kan skyldes eksponeringen.

Frekvensen af epiduralblokade i den eksponerede gruppe findes med OR 3,6 CI [2,8-‐4,6]

signifikant ca. 3,5 gange øget i den eksponerede gruppe. Dette resultat kan muligvis

overvurderes, da eksempelvis tidlig indlæggelse i forbindelse med eksponeringen, som

tidligere nævnt, kan øge anvendelsen heraf. Dette kan dog anses som værende en del af

behandlingen i forbindelse med eksponeringen. Det er dog uvist hvorvidt der er anvendt

indlæggelse i de anvendte studier, hvorfor det ikke kan vurderes, hvorvidt resultatet er

påvirket heraf.

Der ses med OR 1,7 CI [1,1-‐2,6] en ca. 70% signifikant øget risiko for hyperstimulation ved

igangsættelse. Her skal dog tilføjes, at Selo-‐Ojeme der er fremkommet med dette resultat,

sammenligner den eksponerede gruppe med en gruppe der har født spontant inden de nåede

en GA, hvor de ville have været tilbudt igangsættelse. Havde der været sammenlignet med en

gruppe der afventede spontan fødsel, med risiko for senere igangsættelse grundet tilstødende

komplikationer som eksempelvis oligohydramnios, er det muligt at dette resultat havde været

anderledes.

Der ses med OR 4,1 CI [2,9-‐5,5] en ca. 4 gange signifikant øget risiko for PPH > 500ml i

forbindelse med igangsættelse. Da den øgede risiko er så markant, vurderes det, at resultatet

27

formodentlig ikke udelukkende bør skyldes bias og confounding. Da PPH er en af de ledende

årsager til maternel mortalitet (9), vurderes dette fund vigtigt for belysning af

problemstillingen.

Der er ikke fremkommet resultater omhandlende 3.-‐grads bristninger i forbindelse med

nulliparitet. Dette kunne have haft en betydning, da det kunne tænkes at, qua den øgede risiko

for instrumentel forløsning og PPH, kunne forekomsten af større bristninger tænkes at have

være øget i denne gruppe.

Sammenfatning Sammenfattende ses en tendens til øget risiko for komplikationer i forbindelse med

igangsættelse. Da størstedelen af studierne beretter om øget risiko for komplikationer i

forbindelse med igangsættelse, øges reliabiliteten af resultaterne (27). Selv om der er risiko

for confounding og muligvis bias, vurderes det, at risikoen for at disse er ens i alle studier er

meget lille. Derved er der større chance for, at resultaterne med en vis reliabilitet kan fortælle

om en tendens til øget forekomst af komplikationer i forbindelse med igangsættelse.

28

Multipara, samt udifferentieret paritet I følgende afsnit analyseres resultaterne for multipara, samt resultater der baseres på en

population der ikke adskilles mellem nulli og multipara. Dette holdes op imod de fundne

resultater ved nulliparitet.

Studie Selo-‐Ojeme Allen

(årstal/epoke)

Cheng Bodner-‐

Adler

Duff

Sectio

(94-‐98) aOR 1,07 CI [0,78-‐1,45] (99-‐03) aOR 1,40 CI [1,04-‐1,87] (04-‐08) aOR 1,45 CI [0,09-‐1,94]

*47/205 vs. 11/205

P= 0,0001 (23% øget risiko)

*12,2% vs.7,06%

P = 0,2

(5,14% øget risiko ved igangsættelse)

Instrumental 23/205 vs. 10/205 P = 0,0001

20,73% vs. 18,23%

Epidural 86/205 vs. 57/205

P= 0,0001

40,91% vs. 58%

P = 0,3

(17,09% øget risiko ved igangsættelse)

Hyperstimulation

PPH > 500ml 10/205 v. 3/205

P=0,048

3. grads bristninger

3/205 (2%) vs. 0/205 (0%) P > 0,05

29

I forbindelse med sectio ses en signifikant øget risiko herfor ved igangsættelse. Med OR 1,40

CI [1,04-‐1,87], samt en significant øget risiko på 23%, vurderes risikoen herfor dog at være

mindre end den der fremkom ved nulliparitet. Dette kan have en betydning i forhold til en

eventuel individuel vurdering af risikoen for komplikationer ved igangsættelse, da man

derved muligvis kan vurdere, at risikoen især kan være øget for denne gruppe.

Der ses med P = 0,0001 en signifikant øget risiko for instrumentel forløsning ved

igangsættelse. Da der ikke er opgivet hverken OR eller CI, kan det ikke analyseres, hvor øget

risikoen er, eller hvorvidt den øgede risiko muligvis spænder over en stor spredning. Dette er

ellers en risiko, da Bodner-‐Adler, studiet der er fremkommet med dette resultat, med en

population på 410 råder over den mindste population af de anvendte studier.

Der ses en signifikant øget risiko for epiduralblokade, samt PPH i forbindelse med

igangsættelse. Det er dog som tidligere ikke beskrevet ved OR og CI, hvorfor det ikke er muligt

at vurdere hvorvidt risikoen er mere eller mindre øget I forhold til resultaterne isoleret til

nullipara. Det er heller ikke muligt at vurdere, hvor stor en spredning der er på resultatet. Det

kan dog ses, at der muligvis er en tendens til øget risiko for epiduralblokade og PPH ved

igangsættelse.

Der ses en øget risiko for 3.-‐grads bristninger ved igangsættelse, hvilket dog ikke er

signifikant. Resultatet står alene, hvilket reducerer dets reliabilitet. Til gengæld stemmer det

overens med en øget risiko for instrumentel forløsning, da der netop er risiko for større

bristninger herved (8).

Sammenfatning Generelt ses der altså en tendens til øget risiko for komplikationer i forbindelse med

igangsættelse. Dette har betydning for belysning af problemstillingen, da resultaterne

tendenserer imod ikke at stemme overens med formodningen om en reduktion i forekomsten

af maternelle komplikationer ved igangsættelse af lav-‐risiko, postterm graviditet. Yderligere

vurderes det, at risikoen for sectio i forbindelse med igangsættelse muligvis er yderligere øget

ved nulliparitet. Da størstedelen af studierne beretter om øget risiko for komplikationer i

forbindelse med igangsættelse, øges reliabiliteten af resultaterne (27). Selv om der er risiko

for confounding og muligvis bias, vurderes det, at risikoen for at disse er ens i alle studier er

30

meget lille. Derved er der større chance for, at resultaterne med en vis reliabilitet kan fortælle

om en tendens til øget forekomst af komplikationer i forbindelse med igangsættelse.

Neonatalt outcome Da der kun er resultater omhandlende neonatalt outcome ved multiparitet i studiet af Allen,

opdeles denne del af analysen ikke herefter. Resultaterne fra Allen er udvalgt som værende de

der vurderes tættest på en lav-‐risiko population, da de ekskludere yderligere end på den

generelle population. Resultaterne er yderligere ekskluderet for gestationel hypertensin,

gestationel diabetes, PROM og blødning i graviditeten.

Studie Selo-‐Ojeme Allen (årstal/

epoke)

(/multipara)

Cheng Bodner-‐

Adler

Duff

Apgar < 7/5

(Apgar < 5/5)

OR 80 CI [10,1-‐588]

(94-‐98) aOR 1,4 CI [0,79-‐2,48] (99-‐03) aOR 1,48 CI [0,84-‐2,61] (04-‐08) aOR 1,42 CI [0,81-‐2,48] (/94-‐98) aOR 3,81 CI [1,31-‐11,1] (/99-‐03) aOR 2,15 CI [0,70-‐6,66] (/04-‐08) aOR 2,68 CI [0,90-‐7,99]

aOR 0,66 CI [0,51-‐0,86]

Meconium aspiration

aOR 0,92 CI [0,45-‐1,89]

Perinatal mortalitet/svær neonatal morbiditet (infektiøse, respiratoriske og traumatiske outcomes)

(94-‐98) aOR 1,32 CI [0,94-‐1,86] (99-‐03) aOR 1,63 CI [1,15-‐2,31] (04-‐08) aOR 1,46 CI [1,03-‐2,06] (/94-‐98) aOR 2,20 CI [1,35-‐3,57] (/99-‐03) OR 2,24 CI [1,37-‐3,65] (/04-‐08) OR 1,75 CI [1,06-‐2,88]

31

Risikoen for apgar score < 7/5 ses i to ud af tre studier øget, hvoraf to af resultaterne viser en

signifikant øget risiko for apgar score < 7/5 i forbindelse med igangsættelse. Disse resultater

har dog alle en tendens til en stor spredning, eksempelvis ses ved Selo-‐Ojeme med OR 80 CI

[10,1-‐588] et rimelig usikkert, men signifikant resultat hvor spredningen af dette effektmål

altså kan gå fra en ca. 10-‐588 gange øget risiko. Cheng viser, som det eneste studie, med OR

0,66 CI [0,51-‐0,86] en signifikant reduktion i forekomsten af apgar score <7/5, med den øvre

værdi i CI så tæt på værdien 1, vurderes denne reduktion dog at være lavere end den tidligere

nævnte øgning. Dog er der flere studier der viser en tendens mod øget risiko for apgar score <

7/5, hvilket øger reliabiliteten af denne tendens.

Der ses i Allen en generel signifikant øgning i forekomsten af perinatal mortalitet/svær

neonatal morbiditet i forbindelse med igangsættelse. Allen er dog som tidligere nævnt et

historisk beskrivende studie, hvorfor det ikke kan vurderes, hvorvidt der ses en øget risiko

herfor i en tilsvarende population af ueksponerede gravide. Som tidligere nævnt, ekskluderer

studiet dog ikke foetus mors, der er indikation for igangsættelse (8), hvorfor der muligvis kan

forekomme flere af disse i den eksponerede gruppe, hvorved risikoen kan overvurderes. Det

vurderes dog ud fra ovenstående resultater, at implementeringen af en procedure med tilbud

om igangsættelse eller føtal monitorering efter GA 41, muligvis ikke har reduceret risikoen for

perinatal mortalitet/svær neonatal morbiditet.

I studiet af Cheng ses en insignifikant reduktion i forekomsten af meconiumaspiration i

forbindelse med igangsat fødsel. Med OR 0,92 CI [0,45-‐1,89], vurderes denne reduktion dog at

være lille. Da der er tale om et enkelt studie, vurderes realibiliteten af resultatet reduceret, da

der som tidligere nævnt er risiko for confounding og bias i samtlige studier.

Sammenfatning af analysens resultater Grundet studiernes retrospektive metode vurderes det, at studierne er prægede af risiko for

confounding, da der mangler informationer om faktorer, der kan have indflydelse på de

anvendte effektmål. Grundet manglende information om ekskluderede deltagere vurderes det,

at studiernes resultater kan være skævvredet grundet risiko for selektionsbias. Yderligere

vurderes det, at der muligvis forekommer flere overvægtige i gruppen af eksponerede,

hvorfor risikoen ved igangsættelse muligvis er overvurderet. Det er fremkommet ved

analysen, at overførbarheden af studiernes resultater muligvis er reduceret i kraft af, at

32

studierne anvender en population der ikke er vurderet til reelt at være lav-‐risiko. Det samme

gælder, da der mangler informationer om eksponeringen. Studiernes kliniske relevans

vurderes generelt reduceret, da der anvendes spontant fødende som kontrolgruppe, hvilket

som tidligere nævnt ikke er en valgmulighed ved postterm graviditet. Desuden er der

mulighed for, at studierne kan være præget af forskernes egne holdninger til eksponeringen,

da de anvendte effektmål muligvis ikke er udvalgt inden udtræk af data.

Studiernes resultater viser generelt en tendens mod en øget risiko for føtale og maternelle

komplikationer i forbindelse med igangsættelse. Disse er dog muligvis overvurderede,

grundet risiko for bias i studierne.

Diskussion I det følgende afsnit vil analysens resultater diskuteres op imod projektets problemstilling.

Den eksisterende evidens og skabte viden på området. Studierne er fremkommet efter en systematisk litteratursøgning, der er kvalitetssikret

gennem kæde-‐ og citationssøgning (14). Det formodes derfor, at de anvendte studier udgør

den evidens der foreligger på området. Det kan argumenteres, at de anvendte studier, grundet

lav validitet bør forkastes. Spørgsmålet er så bare, om man bør forkaste den ”bedste”

tilgængelige evidens, da studierne trods lav validitet muligvis udgør den evidens der er på

området. Da et af elementerne i EBM netop er, at anvende den bedste foreliggende evidens

(17), kan det argumenteres, at de anvendte studier burde være taget med i overvejelserne

omkring, hvorvidt rutinemæssig igangsættelse af lav-‐risiko gravide bør vurderes som

værende bedste kliniske praksis. Det vurderes ikke, at de anvendte studier kan overføres

direkte til udformningen af anbefalinger på området, men det vurderes dog at de har

genereret viden der muligvis bør anvendes i overvejelserne. Eksempelvis kan det muligvis

udledes af Allen, at implementeringen af en procedure med igangsættelse mellem GA 41-‐42

muligvis har øget forekomsten af komplikationer, i stedet for at reducere disse. Da

proceduren allerede blev implementeret i 1993, kunne det have været en mulighed, at

overveje denne flerårige ”erfaring”. Da studierne generelt finder en tendens mod øget risiko

for komplikationer, ved rutinemæssig igangsættelse af lav-‐risiko graviditeter, kan det

33

argumenteres, at der muligvis kan tænkes at være en forbindelse her imellem trods

studiernes kvalitet. Det havde været ønskeligt, om der ved litteratursøgningen var

fremkommet RCTer, men ifølge Silva er det ikke etisk forsvarligt, at udføre dette design i

situationer, hvor den ene behandling formodes at være bedst (27). Da det må formodes, at

enten igangsættelse eller monitoreret afventning af spontan fødsel er mest fordelagtig, er det

muligvis ikke en mulighed at udføre studier af høj kvalitet. Derfor kan det tænkes, at det kan

blive nødvendigt at acceptere studier af en lavere kvalitet.

Hvad hviler anbefalingerne så på? Som tidligere nævnt anvender DSOG mødedeltagernes erfaring ved manglende evidens på

området (12). Da der ikke forefindes studier der omhandler rutinemæssig igangsættelse af

lav-‐risiko gravide på guidelinens referenceliste (5), formodes det, at mødedeltagernes

erfaring er blevet anvendt til udformningen af anbefalingen. Spørgsmålet er hvorvidt dette er

tilstrækkeligt, blot fordi en gruppe individer kan blive enige om fordelagtigheden ved en

behandling er denne jo ikke nødvendigvis sand. Taget i betragtning, at de anvendte studier

peger i retning af, at der er øget risiko for komplikationer i forbindelse med rutinemæssig

igangsættelse af lav-‐risiko gravide, kan det argumenteres at mødedeltagernes erfaring i denne

situation muligvis ikke har været tilstrækkelig.

Da DSOG er et lægefagligt selskab (1) kan det tænkes, at anbefalingen kan være påvirket

heraf. Det kan argumenteres, at obstetrikere oftest beskæftiger sig med de komplicerede

fødsler, hvorfor de muligvis kan være påvirket i retning af, at fødsler oftere er komplicerede

end ikke. Derfor kan det tænkes, at obstetrikeren formodentlig vil have mødt flere lav-‐risiko

graviditeter, der er blevet komplicerede grundet postterm graviditet end ikke. Dette kan

tænkes at have påvirket mødedeltagerne i retning af, at ønske forebyggelse af disse

komplikationer. Samtidigt kan det tolkes, at der har været en vis uenighed i gruppen, da

beslutningen om anbefalingen først blev vedtaget efter fire møder (4). På baggrund af

ovenstående, kunne det muligvis have været relevant at anvende de i projektet anvendte

studier.

Standardisering, individuel vurdering og det etiske dilemma Obstetrikeren Charlotte Wilkens argument om, at kvinder bør kunne vælge igangsættelse, da

de jo også kan vælge sectio (11), vurderes ikke som værende tilstrækkeligt til at anbefale

rutinemæssig igangsættelse af lav-‐risiko gravide, da sectio da heller ikke anbefales lav-‐risiko

34

gravide, men er muligt ved kvindens egen forespørgsel herom. Det kan tænkes, at en

anbefaling muligvis vil påvirke nogle kvinder i retning af, at mene indgrebet er nødvendigt, da

de sundhedsfagligt uddannede muligvis formodes, at stå med det rigtige svar. Spørgsmålet er,

om det er hensigtsmæssigt, på denne måde at skære alle graviditeter over en kam? Både etisk

kodeks og sundhedsstyrelsen anbefaler at jordemoderfaglig omsorg tager udgangspunkt i

den enkelte kvinde (10,13). Dette synes ikke at stemme overens med en anbefaling af

igangsættelse af alle graviditeter. Man kan argumentere, at dette stiller jordemoderen i et

dilemma, med den nuværende generelle anbefaling om igangsættelse på den ene side, og

anbefalingen om individuelt funderet omsorg på den anden side. Studiernes resultater viser

en tendens imod at risikoen for komplikationer, i forbindelse med rutinemæssig

igangsættelse af lav-‐risiko gravide, er særligt øget hos førstegangsfødende. Desuden er der

større risiko for sectio, grundet mislykket igangsættelse, ved umoden cervix (8). Disse to

faktorer kunne tale for, at en individuel vurdering ville være at foretrække. Således vil den

information der skal ligge til grund for kvindens valg (6), kunne formes alt efter om kvinden

er en førstegangsfødende med en umoden cervix, hvor risikoen for komplikationer muligvis

er mere øget end ved en multipara med moden cervix.

Det kan argumenteres, at det heller ikke stemmer overens med etisk kodeks retningslinje om

at holde fødslen ukompliceret (10), da jordemoderens virksomhedsområde begrænser sig til

den ukomplicerede, spontant forløbende fødsel (7). Det kan altså argumenteres, at de

ukomplicerede graviditeter, der når til GA 41+2-‐5, kompliceres ved indgriben i det spontane

forløb. Da anbefalingen gælder alle fødsler, indskrænkes jordemoderens virksomhedsområde

på den måde til, at dække den ukomplicerede fødsel mellem GA 37-‐41+2-‐5. Selve definitionen

af fødsel til termin kan forekomme redefineret med den nuværende anbefaling.

Kunne det gribes anderledes an? Taget i betragtning, at den eksisterende evidens på området taler imod den nuværende

anbefaling, kan der argumenteres for, at noget burde gøres. Det kan tænkes, at der er flere

forskellige muligheder herfor. Da den eksisterende evidens på området er analyseret til at

bygge på en svag metode, kunne yderligere forskning, designet med en stærkere metode,

være en mulighed. En prospektiv kohorte udført på danske fødeafdelinger, kunne muligvis

være en god ide. Således ville der muligvis kunne fremkomme et bedre estimat, der ville være

anvendeligt til udformning af fremtidige anbefalinger på området. Derudover kunne det også

35

være en mulighed, at ændre den nuværende anbefaling på området. Som det ser ud nu

anbefales lav-‐risiko gravide igangsættelse fra GA 42+2-‐5 og de der ønsker at afvente spontan

fødsel tilbydes monitorering to gange ugentligt fra GA 41+3 (DSOG). Det kunne være en

mulighed, at tilbyde igangsættelse ved GA 41+3 efter information tilrettelagt ud fra en

individuel vurdering af kvindens cervikale status og paritet. På denne måde kan det tænkes, at

valget muligvis ville baseres mere på kvindens ønsker end på DSOGs.

Kritik af eget arbejde I litteratursøgningen er der den svaghed, at perioden fra GA 41-‐42 ikke er beskrevet med en

fagterm. Derfor er der en risiko for, at ikke alle relevante studier er blevet medinddraget,

hvilket er en svaghed i et projekt der søger at skabe et overblik over den eksisterende

litteratur på området. Der er dog lagt et stort arbejde i at gennemlæse store mængder af

litteratur, da denne problematik blev tydeliggjort, hvorfor det vurderes at risikoen for

oversete studier er lille.

Da formålet med projektet var, at belyse den foreliggende evidens i forhold til igangsættelse af

lav-‐risiko gravide, anses det som værende en svaghed, at de anvendte studier reelt ikke

anvender en lav-‐risiko population. Det er muligt, at studier af højere kvalitet, der ikke

fokuserede på lav-‐risiko gravide dermed kunne være anvendt på lige fod med de anvendte

studier og have resulteret i et mere sikkert estimat af problemstillingens tema. Dog har det fra

projektets start været formålet, at belyse problemstillingen ud fra den eksisterende evidens

på området, hvorfor dette ikke har været taget til overvejelse.

Da jordemoderfaget både metodisk og videnskabsteoretisk befinder sig indenfor det

sundhedsvidenskabelige område, som en syntese mellem natur-‐, human-‐ og

samfundsvidenskaben (15), ville projektet have været styrket ved anvendelsen af både

kvalitativ og kvantitativ metode. Dette skønnes dog ikke muligt grundet projektets størrelse,

samt en lille arbejdsstyrke.

36

Konklusion Efter en ekstensiv systematisk litteratursøgning er fundet frem til, hvad der vurderes at være,

den foreliggende evidens omhandlende rutinemæssig igangsættelse af lav-‐risiko gravide

grundet postterm graviditet. Gennem analyse heraf er fundet, at den foreliggende evidens

ikke stemmer overens med formodningen om, at rutinemæssig igangsættelse mindsker

forekomsten af maternelle og føtale komplikationer i forbindelse med fødslen. Derimod peger

den generelle tendens i de anvendte studier imod, at der muligvis kan forekomme en øget

risiko for både føtale og maternelle komplikationer i forbindelse hermed. Den foreliggende

evidens er dog, gennem analyse af validiteten heraf, vurderet utilstrækkelig til at stå alene

som begrundelse for praksis på området.

Litteraturliste 1. DSOG. Vedtægter [Online]. 2012 [Lokaliseret 25. Maj 2013]; Tilgængelig fra: URL; http://dsog.dk/wp/dsog/om-‐selskabet/vedtaegter/

2. Nielsen A. Guideline meetings (sandbjerg) [Online]. 7 maj 2013 [Lokaliseret 25. Maj 2013]; Tilgængelig fra: URL; http://clin.au.dk/forskning/forskningsomraader/laegelige-‐specialer/gynaekologi-‐og-‐obstetrik/afdy/logistics/sandbjergmoeder/

3. Kommisorium for DSOGs gynækologiske og obstetriske guidelines [Online]. Marts 2012 [Lokaliseret 1. Juni 2013]; Tilgængelig fra: URL; http://www.dsog.dk/files/kommissorium_styregrupper_guidelines.shtml

4. Kjeldset AM. Graviditet efter termin [Online]. April 2011 [Lokaliseret 1. Juni 2013]; Tilgængelig fra: URL; http://www.jordemoderforeningen.dk/tidsskrift-‐for-‐jordemoedre/singlevisning/artikel/graviditet-‐efter-‐termin/

5. Wilken-‐Jensen C, Lassen PD, Greve T, Olesen AW, Weber T, Stehouwer MAC et al. Graviditet efter termin [Guideline = Online]. 2011 [Lokaliseret 1. Juni 2013]; Tilgængelig fra: URL; http://www.dsog.dk/files/Graviditas%20prolongata2011_endelig.pdf

6. Hertzum AMK. Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed [Lov = Online]. 4. August 2011 [Lokaliseret 1. Juni 2013]; Tilgængelig fra: URL; https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=138178#K14

7. Magnus MV. Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv. [Online]. 8. August 2001 [Lokaliseret 1. Juni 2013]; Tilgængelig fra: URL; https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=21704

8. Henderson C redaktør, Macdonald S redaktør. Mayes midwifery a textbook for midwives. 13. Udg.. Edinburgh: Baillière Tindall; 2004

9. Fraser DM redaktør, Cooper MA redaktør. Myles textbook for midwives. 15. Udg. Edinburgh: Churchill livingstone elsevier; 2009

10. Etiske retningslinjer for jordemødre [Retningslinjer = Online]. 2010 [Lokaliseret 1. Juni 2013]; Tilgængelig fra: URL; http://www.jordemoderforeningen.dk/fileadmin/Fag___Forskning/Etiske_retningslinjer/Etiske_Retningslinjer_2010.pdf

11. Kjeldset AM. Risikotænkning eller sund fornuft? [Online]. 2009 [Lokaliseret 1. Juni 2013]; Tilgængelig fra: URL; http://www.jordemoderforeningen.dk/tidsskrift-‐for-‐jordemoedre/singlevisning/artikel/risikotaenkning-‐eller-‐sund-‐fornuft/

12. Kjeldset AM. Sandbjerg guidelines [Online]. Marts 2009 [Lokaliseret 1. Juni 2013]; Tilgængelig fra: URL; http://www.jordemoderforeningen.dk/tidsskrift-‐for-‐jordemoedre/singlevisning/artikel/sandbjerg-‐guidelines/

13. Brot C redaktør, Poulsen A redaktør. Anbefalinger for svangreomsorgen. Danmark:

Sundhedsstyrelsen; 2009

14. Glasdam S redaktør. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område-‐ indblik i

videnskabelig metode. Danmark: Nyt nordisk forlag Arnold Busck; 2012

15. Birkler J. Videnskabsteori en grundbog. København: Munksgaard; 2009.

16. Brinkkjær U, Høyen M. Videnskabsteori for de pædagogiske professionsuddannelser.

Viborg: Hans Reitzels Forlag; 2011.

17. Andersen IB, Matzen P. Evidensbaseret medicin. 3. udg. Danmark: Gads forlag; 2010

18. About ISPOR [Online]. 2013 [cited 2013 Maj 9]; Available from: URL:http://www.ispor.org/about-‐ispor.asp

19. PubMed Help [Online]. 2013 [cited 2013 Maj 9]; Available from: URL:http://www-‐ncbi-‐nlm-‐nih-‐gov.ez-‐jmk.statsbiblioteket.dk:2048/books/NBK3827/#pubmedhelp.FAQs

20: Full text for top nursing and allied health literature, plus additional resources [Online]. 2013 [cited 2013 Maj 9]; Available from: URL:http://www.ebscohost.com/academic/cinahl-‐plus-‐with-‐full-‐text/

21. Selo-‐Ojeme D, Rogers C, Mohanty A, Zaidi N, Villar R, Shangaris P. Is induced labour in the nullipara associated with more maternal and perinatal morbidity? Materno-‐fetal medicine 2011; 284: 337-‐41

22. Duff C, Sinclair M. Exploring the risks associated with induction of labour: a retrospective study using tha NIMATS database. Jounal of advanced nursing 2000; 31(2): 410-‐7

23. Allen VM, Stewart A, O`Connell CM, Baskett TF, Vincer M, Allen, AC. The influence of changing post-‐term induction of labour patterne on severe neonatal morbidity. J Obstet Gynaecol Can 2012; 34(4); 330-‐40

24. Cheng Y, Kaimal AJ, Snowden JM, Nicholson JM, Caughey AB. Induction of labor compared to expectant management in low-‐risk women and associated perinatal outcomes. Am j obstet gynecol 2012;207:502.e1-‐8

25. Bodner-‐Adler B, Bodner K, Pateisky N, Kimberger O, Chalubinski K, Mayerhofer K et al. Influence of labor induction on obstetric outcomes in patients with prolonged pregnancy: a comparison between elective labor induction and spontaneous onset of labor beyond term. Wien Klin Wochenschr 2005;117/7-‐8:287-‐92

26. Motheral B, Brooks J, Clark MA, Crown WH, Davey P, Hutchins D et al. A checklist for

retrospective database studies – report of the ISPOR task force on retrospective databases.

Maryland Heights (USA): Value in health 2003; 6(2)90-‐97

27. Silva IDS. Cancer epidemiology: principles and methods. Frankrig: International agency for

research on cancer; 1999

28. Enkin M, Keirse MJNC, Neilson J, Crowther C, Duley L, Hodnett E et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. 3. udg. USA: Oxford university press; 2000

29. Pro.medicin.dk. Prostin [Online]. 2013 [cited 24. maj 2013]; Available from: URL: http://pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/5990

30: Statens serum institut Fødselsstatistikken tal og analyser [Online]. Tilgængelige 2013 [cited 23. maj 2013]; Available from: URL: http://www.ssi.dk/Sundhedsdataogit/Registre/~/media/Indhold/DK%20-‐%20dansk/Sundhedsdata%20og%20it/NSF/Registre/Fodselsregisteret/f%C3%B8dselsstatistikken2012_vers%204.ashx

Forsidebillede tilgængelig fra:

http://i1199.photobucket.com/albums/aa463/stylestoriesdk/Sundhed/startskud.jpg

Bilag 1

Litteratursøgning

Søgeprofil Skematisk fremstilling af anvendt søgeprofil. De vertikale kolonner skematiserer de aspekter

der er anvendt i søgningen, de horisontale linier der adskiller ordene repræsenterer ordet

”OR” i søgningen, hvorved synonymer og udtryk af lignende betydning, der er præsenteret i

søgeprofilen, er medtaget i søgningen. De vertikale linier, der adskiller de horisontale

kolonner, repræsenterer ordet ”AND” og er et udtryk for at der er søgt på kombinationer af de

forskellige aspekter. Initielt søges på hvert enkelt søgeord, hvorved relevansen af de

forskellige søgeord sikres, hvorefter søgeordene samles i de fem aspekter, der slutteligt

kombineres.

Igangsættelse Efter termin Ukompliceret graviditet

Risici Atventende holdning

#1 #2 #3 #4 #5

”Labor induction” ”post term” ”low risk” Risk ”fetal monitoring”

”Labour induction”

”post date” Elective Risks ”expectant management”

”induction of labor”

”beyond term” Preventive ”subsequent intervention”

”spontaneous labour”

”induction of labour”

”after term” Prophylactic ”subsequent interventions”

”spontaneous labor”

”induced labor” ”without indications”

Complications ”spontaneous onset of labor”

”induced labour” ”without indication”

”adverse effects” ”spontaneous onset of labour”

”Labour, induced” uncomplicated ”adverse effects” monitoring

”labor inductions” ”without complication”

”side effects” ”watchful waiting”

”labour inductions”

”without complications”

”adverse effect”

”induced labors” ”side effect”

”induced labours”

Emnesøgning

Der er anvendt citationstegn i tilfælde hvor søgeordene skal stå i sammenhæng for at sikre

relevante søgeresultater. Det er bevidst fravalgt at anvende GA i søgningen, da disse

potentielt kunne udelukke studier der blot divergerede en smule fra dansk praksis, desuden

”forurenede” disse søgetermer de initielle prøvesøgninger med mængder af irelevante

resultater. Ydermere er det problematisk at anvende GA i søgningen, da eksempelvis GA 41

både kan referere til at kvinden er 40+1-‐6, eller at kvinden er i 41. uge, altså GA 41+0-‐6.

Oprindelige inklusionskriterier Ukompliceret graviditet

Igangsættelse efter GA 41+0

Afventning af spontan fødsel max til GA 42+0

Igangsættelse ved prostaglandininduceret modning af cervix og/eller HSP samt vefremmende behandling med oxytocin præparat

Studier udført i industrialiserede lande

Publikationsår max 10 år tidligere end litteratursøgningen

Studier publiceret på dansk, engelsk, norsk og svensk

Studierne skal have til formål at sammenligne igangsættelse med monitoreret afventning af spontan fødsel

Prospektive kohorter

Bilag 2

Søgeresultater

Initiel søgning Søgeord Pubmed CINAHL

#1 5738 1285

#2 695 143

#3 1057198 46750

#4 1761070 760614

#5 107046 57726

#1 AND #2 157 18

#1 AND #4 3327 513

#1 AND #2 AND #3 62 6

#1 AND #2 AND #3 AND #4 52 0

#1 AND #2 AND #3 AND #4 AND #5

26 0

Søgning med modificerede inklusionskriterier

Søgeord Pubmed CINAHL

#1 9328* 1285*

#2 695* 143

#3 1057198* 46765*

#4 1761070* 760614*

#5 107046* 57726*

#1 AND #3 1329* 196

#1 AND #2 AND #3 63 6

#1 AND #3 AND #4 1172*

#1 AND #3 AND #4 AND #5 259

Documents

Sætigang!$ · 3!! med!mine!oplevelser!fra!dekliniskeperioder,hvorenstordel!afde !igangsatte!lavOrisiko fødslerbarprægaføget!anvendelse!af!interventioner!og!øget!forekomst!af!