Εsthetic and plastic periodontal surgery

1. DDS, Dr.Dent2. DDS, MSc Dr.Med

Department of Periodontology, School of Dentistry, National and Kapodistrian University of Athens, 2 Thivon Str., Goudi, 115 27 Athens

The primary aim of periodontal therapy is to restore and maintain the health and the integrity of the attachment apparatus. From an esthetic point of view this is often not enough as a soft and/or hard tis-sue deformity may exist creating thus an undesired smile. Until recently dentists’ and patients’ concept of dental esthetics was limited to alterations of the position, the shape and the color of the teeth, without giving any attention to the surrounding periodontal tissues. Nowadays the field of periodontics has changed from being a strictly health service to one where esthetic enhancement has been brought to the forefront of the treatment planning. Originally periodontal plastic surgery was referred to as mucogin-gival surgery, addressing only three problems: the shallow vestibule, the aberrant frenum and problems associated with attached gingiva. Today periodontal plastic surgery has evolved to encompass a va-riety of periodontal surgical techniques aiming at the rehabilitation of the periodontium, especially in the demanding esthetic area. A broad range of soft and/or hard tissue augmentation grafting procedures utilizing both autogenous and allogenic grafting material have been documented in the literature to further addresses treatment of the following defects: marginal tissue recession, excessive gingival display, deficient ridges, ridge collapse following extraction of periodontally involved teeth, and esthetic defects around dental implants. The evolutions of materials as well as a better understanding of wound healing and tissue biology have been combined to provide an optimal esthetic result both in the natural denti-tion and around dental implants. Relative to this, new requirements have emerged for periodontal plastic surgical techniques which are dictated by the prosthetic demands, especially when implants are involved. The purpose of this article was to present the various surgical augmentation procedures, analysing the different steps followed by the clinician, the different materials that can be used and finally the indica-tions and contraindications for each technique.

Εsthetic and plastic periodontal surgery

S. Vassilopoulos1, G. Kodovazenitis2

Odontostomatological Progress 2009, 63 (1): 146-166

Key words: Plastic periodontal surgery, mucogingival surgery, esthetic smile, root coverage, grafts

146 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

Οδοντοστοματολογική Πρόοδος 2009, 63 (1): 146-166

Αισθητική και πλαστική χειρουργική του περιοδοντίου

Σκοπός της περιοδοντικής θεραπείας είναι ο έλεγχος της φλεγμονής και η διατήρηση της φυσικής οδο-ντοφυΐας για το μεγαλύτερο χρονικό διάστημα σε συνθήκες βιολογικά, λειτουργικά και αισθητικά αποδε-κτές. Πολλές φορές, από αισθητικής άποψης, κάτι τέτοιο δεν είναι αρκετό, μιας και μπορεί να υπάρχουν ελλείμματα σκληρών και μαλακών ιστών που δημιουργούν έντονες αισθητικές δυσαρμονίες. Μέχρι πρόσφατα, η αντίληψη της αισθητικής στην κλινική πράξη περιοριζόταν στην αλλαγή της θέσης, του σχήματος ή του χρώματος των δοντιών, χωρίς να δίνεται έμφαση στους περιοδοντικούς ιστούς. Η σύγ-χρονη περιοδοντολογία έχει ως προτεραιότητα την αισθητική αποκατάσταση των ιστών και ως εκ τούτου περιλαμβάνει μια σειρά από χειρουργικές τεχνικές οι οποίες αποσκοπούν στη διόρθωση τραυματικών και ανατομικών ελλειμμάτων που αποτελούν συνέπεια της περιοδοντικής νόσου. Όλες αυτές οι τεχνικές πε-ρικλείονται στον όρο «πλαστική χειρουργική του περιοδοντίου» και τα προβλήματα που αντιμετωπίζουν είναι: 1) ο έντονος χαλινός, 2) το αβαθές προστόμιο, 3) τα προβλήματα μαλακών ιστών όπως η υφίζηση, το ουλικό χαμόγελο, οι μεταβολές του χρώματος, της ποσότητας και της μορφολογίας των ούλων, 4) η απώλεια διαστάσεων του φατνιακού οστού μετά από εξαγωγή προσθίων δοντιών, 5) οι περιοδοντικές βλάβες των προσθίων άνω δοντιών και 6) τα αισθητικά προβλήματα στα ενδοοστικά εμφυτεύματα. Σκοπός αυτού του άρθρου είναι η παρουσίαση των χειρουργικών τεχνικών, καθώς και των υλικών που μπορούν να χρησιμοποιηθούν από τον σύγχρονο κλινικό.

1. Περιοδοντολόγος, Διδάκτωρ Οδοντιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών2. Περιοδοντολόγος, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών

Eργαστήριο Περιοδοντολογίας, Οδοντιατρική Σχολή Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Θηβών 2, Γουδί, 115 27 Αθήνα

Λέξεις ευρετηρίου: Πλαστική χειρουργική του περιοδοντίου, ουλοβλεννογόνια χειρουργική, αισθητικό χαμόγελο, κάλυψη ρίζας, μοσχεύματα

Σ. Βασιλόπουλος1, Γ. Κοντοβαζαινίτης2

147ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009


Σ. ΒΑΣΙΛΟΠΟΥΛΟΣ, Γ. ΚΟΝΤΟΒΑΖΑΙΝΙΤΗΣ

Εισαγωγή

O αντικειμενικός σκοπός της περιοδοντι-κής θεραπείας είναι ο έλεγχος της φλεγμονής και η διατήρηση της φυσικής οδοντοφυΐας για το μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, σε συνθήκες βιολογικά, λειτουργικά και αισθητικά αποδε-κτές. Τα τελευταία χρόνια, στους σκοπούς της περιοδοντικής θεραπείας έχουν προστεθεί η ανάπλαση και η αισθητική αποκατάσταση των περιοδοντικών ιστών, που έχουν απωλεσθεί εξαιτίας της νόσου. Όσον αφορά την αισθητι-κή αποκατάσταση έχουν αναπτυχθεί αρκετές χειρουργικές τεχνικές, οι οποίες αποσκοπούν στην πρόληψη ή τη διόρθωση ανατομικών και τραυματικών ελλειμμάτων, καθώς και ελλειμ-μάτων που είναι αποτέλεσμα της περιοδοντι-κής νόσου και αφορούν τα ούλα, το στοματικό βλεννογόνο και το φατνιακό οστούν.1 Όλες αυτές οι τεχνικές περικλείονται στον όρο «πλαστική χειρουργική του περιοδοντίου». Η «πλαστική χειρουργική του περιοδοντίου» πε-ριλαμβάνει, εκτός από τις παρεμβάσεις στην αισθητικά απαιτητική πρόσθια περιοχή, ένα μεγάλο εύρος τεχνικών2 για την αντιμετώπι-ση μεμονωμένων ή και συνδυασμού διαφόρων προβλημάτων:

Τα προβλήματα αυτά είναι: 1) ο έντονος χαλινός, 2) το αβαθές προστόμιο, 3) τα προ-βλήματα μαλακών ιστών γύρω από τα δόντια, όπως η υφίζηση, το ουλικό χαμόγελο, οι μετα-βολές του χρώματος (μελανές κηλίδες), της ποσότητας (έλλειψη προσπεφυκότων ούλων) και της μορφολογίας των ούλων (επίπεδη ή υπερπλαστική εικόνα), 4) η απώλεια διαστά-σεων του φατνιακού οστού μετά από εξαγω-γή προσθίων δοντιών με κακή πρόγνωση, 5) οι περιοδοντικές βλάβες των προσθίων άνω δοντιών και 6) τα αισθητικά προβλήματα στα ενδοοστικά εμφυτεύματα.

Οι τεχνικές που επιστρατεύονται για την αντιμετώπιση αυτών των προβλημάτων δια-

χωρίζονται αδρά σε δύο κατηγορίες: Α) Αφαι-ρετικές τεχνικές που περιλαμβάνουν: 1) αφαί-ρεση χαλινού, 2) ουλοπλαστική – ουλεκτομή, 3) ακρορριζικά μετατοπιζόμενος κρημνός με ή χωρίς χειρουργική του οστού και Β) Τεχνικές διατήρησης και αύξησης του όγκου των περι-οδοντικών ιστών: 1) ελεύθερο ουλικό μόσχευ-μα, 2) υποεπιθηλιακό μόσχευμα συνδετικού ιστού, 3) μυλικά μετατοπιζόμενος κρημνός, 4) πλάγιος μισχωτός κρημνός, 5) ημισελινοειδής κρημνός, 6) τεχνική διατήρησης μεσοδοντίων θηλών (επανατοποθετούμενος κρημνός ολι-κού πάχους), και 7) τεχνική διατήρησης της φατνιακής ακρολοφίας (κατευθυνόμενη - κα-θοδηγούμενη - οστική ανάπλαση). 3

Εντονοσ χαλινοσ Στην κάτω γνάθο, ο έντονος χαλινός απο-

τελεί πρόβλημα, όταν σχετίζεται με την έλλει-ψη ικανής ζώνης προσπεφυκότων ούλων, και ειδικότερα σε περιοχές υφίζησης. Η παρουσία του δυσχεραίνει τη στοματική υγιεινή και μπο-ρεί να επιδεινώσει την προϋπάρχουσα υφίζηση. Η χειρουργική αφαίρεσή του είναι σε μερικές περιπτώσεις αρκετή για να διορθώσει το ουλο-βλεννογόνιο πρόβλημα (εικ.1α-1γ), στην πλει-ονότητα των περιπτώσεων όμως συνδυάζεται με την ταυτόχρονη ή μεθύστερη τοποθέτη-ση υποεπιθηλιακού μοσχεύματος συνδετικού ιστού ή ελευθέρου ουλικού μοσχεύματος. Η συχνή υποτροπή και επανεμφάνιση του χαλι-νού αποτελεί συνέπεια της επαναπρόσφυσης των μυϊκών ινών, γεγονός που κάνει αναγκαία την ριζική και σε βάθος αφαίρεσή του. Ο έντο-νος χαλινός στην άνω γνάθο, εκτός των ανω-τέρω, μπορεί να δημιουργήσει αισθητικά, αλλά και ορθοδοντικά προβλήματα, αφού έχει πα-ρατηρηθεί ότι η πιθανότητα υποτροπής ενός ορθοδοντικά διορθωμένου διαστήματος μετα-ξύ των κεντρικών τομέων μειώνεται από 70% σε περίπου 7% όταν αφαιρεθεί ο χαλινός μετά την ολοκλήρωση της ορθοδοντικής θεραπείας.


ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΟΥ ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΙΟΥ

Η αφαίρεση του χαλινού πριν από την ανατο-λή των μονίμων άνω προσθίων δοντιών ή πριν από την ολοκλήρωση της ορθοδοντικής δημι-ουργεί ουλώδη ιστό που δυσχεραίνει την μετα-κίνηση των δοντιών.4

αβαθΕσ προστομιοΟ τρόπος με τον οποίο οι μύες της στομα-

τικής χώρας καταφύονται στους ιστούς, καλύ-πτοντας την φατνιακή ακρολοφία, αποτελεί αρκετές φορές πρόβλημα για τον κλινικό, αλλά και για τον ασθενή, εμποδίζοντάς τον στην αποτελεσματική εφαρμογή της στοματικής υγιεινής. Ένα αβαθές προστόμιο, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις αποκατάστασης νωδών περιοχών με κινητές επανορθωτικές εργασίες, δυσκο-λεύει την τοποθέτηση της προσθετικής εργα-σίας προκαλώντας πόνο και δυσανεξία από την χρήση της. Έτσι, προκειμένου να απομακρυνθεί η πρόσφυση των μυϊκών δεσμίδων που εμποδί-ζουν την τοποθέτηση και την συγκράτηση της επανορθωτικής εργασίας για την χειρουργική βάθυνση του προστομίου έχουν χρησιμοποιη-θεί διάφορες τεχνικές, όπως ο ακρορριζικά με-τατοπιζόμενος κρημνός μερικού πάχους και τα μοσχεύματα μαλακών ιστών. Οι διάφορες τε-χνικές για την βάθυνση του προστομίου μπο-ρεί να συνδυάζονται και με τεχνικές, όπως η ακρορριζική μετατόπιση κρημνού μερικού πά-χους και η κάλυψη του εκτεθειμένου περιοστέ-ου με μόσχευμα μαλακού ιστού.5

προβλήματα μαλακων ιστων γύρω απο τα δοντια

ύφίζηση

Ως υφίζηση των ούλων ορίζεται η ακρορρι-ζική υποχώρηση της παρυφής των ελευθέρων ούλων από τη αδαμαντινοοστεϊνική ένωση, η οποία έχει ως αποτέλεσμα την έκθεση της ρι-ζικής επιφάνειας στο στοματικό περιβάλλον. Οι υφιζήσεις αποτελούν κλινικό χαρακτηριστι-

Εικόνα 1α. Κλινική εικόνα έντονου χαλινού.

Εικόνα 1γ. Επούλωση μετά από ένα μήνα.

Εικόνα 1β. Χειρουργική αφαίρεση χαλινού.

β

α

γ



κό σε πληθυσμούς με υψηλό αλλά και χαμηλό επίπεδο στοματικής υγιεινής, και θα πρέπει να αξιολογούνται ως καταστροφή τόσο των μα-λακών όσο και των σκληρών περιοδοντικών ιστών. Σε περιοδοντικούς ασθενείς, η υφίζηση μπορεί να εμφανίζεται σε όλες τις οδοντικές επιφάνειες, ενώ σε άτομα με υψηλό επίπεδο στοματικής υγιεινής εμφανίζεται κυρίως στις παρειακές επιφάνειες και ιδιαίτερα στους πρώ-τους γομφίους και στους κεντρικούς τομείς.6 Οι κύριες ενδείξεις αντιμετώπισης των υφιζήσεων είναι η πρόληψη της εξέλιξής τους, η βελτίωση της αισθητικής, η αντιμετώπιση της υπερευαι-σθησίας της ρίζας, των αβαθών τερηδόνων και διαβρώσεων και η απόδοση καλύτερης μορφο-λογίας στην περιοχή για αποτελεσματικότερη στοματική υγιεινή. 7

Η ταξινόμηση των υφιζήσεων κατά Miller8

(πίν. 1) είναι η περισσότερο χρησιμοποιούμε-νη σήμερα στην κλινική πράξη, και βασικό της κριτήριο για να καθοριστεί το πιθανό αποτέλε-σμα για κάλυψη της ρίζας, είναι το ύψος που βρίσκονται οι μεσοδόντιες θηλές και το υπο-κείμενο οστούν στις παρακείμενες μεσοδόντιες περιοχές. Έτσι, πλήρης κάλυψη της ρίζας μπο-ρεί να επιτευχθεί στις δυο πρώτες κατηγορίες, ενώ στην κατηγορία ΙΙΙ μόνο μερική κάλυψη της υφίζησης αναμένεται, και στην κατηγορία ΙV δεν αναμένεται καθόλου κάλυψη.

Για την κάλυψη των απογυμνωμένων ριζών έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορες χειρουργικές τεχνικές, οι οποίες συχνά για καλύτερη απο-τελεσματικότητα συνδυάζονται με διάφορα βιοϋλικά.

Ο πλάγια μετατοπιζόμενος κρημνός περι-γράφτηκε για πρώτη φορά στη δεκαετία του

Εικόνα 2α. Κλινική εικόνα υφίζησης στον # 41.

Εικόνα 2γ. Συρραφή του μισχωτού κρημνού.

Εικόνα 2β. Προετοιμασία δέκτριας και δότριας περιοχής .

Εικόνα 2δ. Κλινική εικόνα μετά από ένα μήνα.

γ

β

δ

α



50 από τους Grupe και Warren.9 Εφαρμόζεται ως τεχνική κάλυψης της ρίζας της εντοπισμέ-νης υφίζησης από γειτονική προς την υφίζηση δότρια περιοχή, και λόγω της μισχωτής σχεδί-ασής του διατηρεί την αιμάτωσή του. Αρχικά επρόκειτο για κρημνό ολικού πάχους, ενώ αρ-γότερα, προκειμένου να αποφευχθεί η υφίζηση στη δότρια περιοχή, εφαρμόστηκε ως κρημνός μερικού πάχους, με ή χωρίς μόσχευμα μαλα-κού ιστού. Ο κρημνός μετακινείται πλάγια και συρράπτεται, έτσι ώστε να καλύψει την απογυ-μνωμένη ρίζα. Στην τεχνική αυτή έγιναν τρο-ποποιήσεις όπως η προετοιμασία της ρίζας με κιτρικό οξύ, καθώς και η συνδυασμένη τοπο-θέτηση υποεπιθηλιακού μοσχεύματος συνδετι-κού ιστού. Το πλεονέκτημα της τεχνικής αυτής είναι ότι δεν υπάρχει αλλαγή χρώματος και σύστασης των ούλων μεταξύ της δότριας και της περιοχής κάλυψης, ενώ στα μειονεκτήμα-τα περιλαμβάνονται η απαίτηση της επάρκειας προσπεφυκότων ούλων , η παρουσία προστο-μιακής αύλακας μεγάλου βάθους, η απουσία χαλινών στη δότρια περιοχή και το γεγονός ότι η τεχνική αυτή δεν ενδείκνυται για την αντιμε-τώπιση πολλαπλών υφιζήσεων (εικ.2α-2δ) .

Παραλλαγή του πλάγια μετατοπιζόμενου κρημνού αποτελεί ο κρημνός της διπλής θη-λής, που περιγράφηκε από τους Cohen και Ross10 στο τέλος της δεκαετίας του 60 και απο-

τελούσε μια παραλλαγή περιστρεφόμενου κρη-μνού. Στον κρημνό αυτόν χρησιμοποιούνται οι παρακείμενες (εγγύς-άπω) της υφίζησης θηλές, οι οποίες συνενώνονται προκειμένου να καλυ-φθεί η εκτεθειμένη ριζική επιφάνεια. Αυτονό-ητο είναι ότι για την εφαρμογή της τεχνικής αυτής είναι απαραίτητο οι παρακείμενες θηλές να έχουν επαρκές ύψος και πάχος προκειμένου όταν ενωθούν να καλύψουν τη βλάβη της υφί-ζησης. Λόγω της χαμηλής προβλεψιμότητάς της, η τεχνική αυτή έχει περιορισμένη εφαρμο-γή στην κλινική πράξη

Ο μυλικά μετατοπιζόμενος κρημνός (ΜΜΚ) αποτελεί τεχνική κατά την οποία γίνε-ται μετατόπιση ποσότητας κερατινοποιημένων ούλων μυλικά, προκειμένου να γίνει η κάλυ-ψη της απογυμνωμένης ρίζας (εικ.3α-3δ). Οι βασικές αρχές εφαρμογής της τεχνικής αυτής καθιερώθηκαν από τον Harvey11 στη δεκαετία του 60. Ο ΜΜΚ μπορεί να εφαρμοστεί για τη θεραπεία τόσο των εντοπισμένων όσο και των γενικευμένων υφιζήσεων. Το πλεονέκτημά της είναι το πολύ καλό αισθητικό αποτέλεσμα τόσο στο χρώμα όσο και στο περίγραμμα των ούλων που καλύπτουν την εκτεθειμένη ρίζα, αφού αυτά δεν διαφέρουν καθόλου από αυτά των γειτονικών ιστών, καθώς και ότι δεν απαιτείται δεύτερη χειρουργική επέμβαση, όπως στα μο-σχεύματα (ελεύθερο και μόσχευμα συνδετικού

Κατηγορία Ι Δεν υπάρχει απώλεια μεσοδόντιων θηλών και φατνιακού οστού. Η υφίζηση δεν εκτείνεται μέχρι την ουλο-βλεννογόνια ένωση

Κατηγορία ΙΙ Δεν υπάρχει απώλεια μεσοδόντιων θηλών και φατνιακού οστού. Η υφίζηση εκτείνεται μέχρι ή/και πέρα από την ουλοβλεννογόνια ένωση

Κατηγορία ΙΙΙ Υπάρχει απώλεια μεσοδόντιων θηλών και φατνιακού οστού που εκτείνεται πέρα από την αδαμαντινοστε-ϊνική ένωση, όχι όμως μέχρι το επίπεδο της υφίζησης. Η υφίζηση εκτείνεται μέχρι ή/και πέρα από την ουλοβλεννογόνια ένωση

Κατηγορία ΙV Υπάρχει απώλεια μεσοδόντιων θηλών και φατνιακού οστού που εκτείνεται μέχρι ή/και πέρα από επίπεδο της υφίζησης. Η υφίζηση εκτείνεται πέρα από την ουλοβλεννογόνια ένωση

Πίνακας 1 Ταξινόμηση υφιζήσεων κατά Miller.8



ιστού). Προϋπόθεση της τεχνικής είναι η επάρ-κεια της ζώνης των κερατινοποιημενων ούλων 12 ακρορριζικά της υφίζησης και το γεγονός ότι η εφαρμογή του έχει καλύτερα αποτελέσματα σε υφιζήσεις μικρής έκτασης (Κατηγορία Ι, ≤ 3mm). Μια τροποποίηση ήταν ο συνδυασμός της τεχνικής αυτής με ελεύθερο ουλικό μό-σχευμα, η τοποθέτηση του οποίου μπορεί να γίνει είτε ταυτόχρονα, είτε να προηγηθεί για αύξηση του πάχους των κερατινοποιημένων ούλων, και σε δεύτερη φάση να ακολουθήσει η μυλική μετατόπισή του.13 Αυτονόητο είναι ότι το αισθητικό αποτέλεσμα αυτής της τροποποί-ησης δεν είναι το ίδιο με αυτό που επιτυγχάνε-ται με μόνο το μυλικά μετατοπιζόμενο κρημνό.

Τα αυτογενή μοσχεύματα των μαλακών ιστών που χρησιμοποιούνται για την αντιμε-

τώπιση της υφίζησης διακρίνονται στα επι-θηλιοποιημένα μοσχεύματα μαλακών ιστών -ελεύθερα ουλικά μοσχεύματα (ΕΟΜ) - και στα υποεπιθηλιακά μοσχεύματα συνδετικού ιστού (ΥΜΣΙ). Και στις δυο περιπτώσεις, η πε-ριοχή που συνήθως χρησιμοποιείται ως δότρια είναι η υπερώα. Η τεχνική των ΕΟΜ, αποτέ-λεσε για πολλά χρόνια την περισσότερο χρη-σιμοποιούμενη τεχνική της ουλοβλεννογόνιας χειρουργικής, για την εξασφάλιση ικανοποιη-τικής ζώνης κερατινοποιημένων ούλων και για τη διατήρηση της υγείας των περιοδοντικών ιστών. 14 Για την αύξηση του εύρους των προ-σπεφυκότων ούλων, την τεχνική πρώτος εισή-γαγε ο Bjorn το 1963, ενώ για την κάλυψη της απογυμνωμένης από υφίζηση ρίζας για πρώτη φορά εφάρμοσε ο Nabers το 1966.15 Αρχικά η

Εικόνα 3α. Κλινική εικόνα υφίζησης στον #13.

Εικόνα 3γ. Συρραφή μυλικά μετατοπιζόμενου κρημνού.

Εικόνα 3β. Τοποθέτηση μοσχεύματος σπόγγου κολλαγό-νου εμποτισμένου με πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια.

Εικόνα 3δ. Επούλωση μετά από ένα μήνα.

γ

α β

δ



τεχνική των ΕΟΜ δεν είχε ως στόχο την κάλυ-ψη της υφίζησης, αλλά την πρόληψη της εξέ-λιξής της αυξάνοντας το εύρος των προσπε-φυκότων ούλων. Για τη θεραπεία της υφίζησης αρχικά το μόσχευμα τοποθετείται ακρορριζικά της υφίζησης και μετά την επούλωση του σε δεύτερο χρόνο ακολουθεί η μυλική μετατόπι-ση του μοσχεύματος για την κάλυψη της ρίζας. Τα ελεύθερα ουλικά μοσχεύματα μπορούν να εφαρμοστούν σε περιοχές που αντενδείκνυται η χρήση πλάγια μετατοπιζόμενου κρημνού, σε περιοχές με αβαθές προστόμιο, και σε πολλα-πλές υφιζήσεις.

Οι παράγοντες που σχετίζονται με την επι-τυχία τους είναι το πάχος του μοσχεύματος, η αιμάτωσή του, η οποία εξαρτάται απόλυτα από την δέκτρια περιοχή και η σταθεροποίησή του στην περιοχή της βλάβης. Αυτονόητο είναι ότι στις περιπτώσεις που το μόσχευμα τοποθετεί-ται για την κάλυψη της απογυμνωμένης ρίζας, μέρος του μοσχεύματος βρίσκεται πάνω στην ριζική επιφάνεια, η οποία είναι χωρίς αιμάτω-ση, και η αιμάτωση του γίνεται από τις παρα-κείμενες ουλικές περιοχές της δέκτριας περιο-χής, γίνεται δηλαδή μια γεφύρωση (bridging) από τις γειτονικές αιματούμενες περιοχές προς την επιφάνεια της ρίζας (μη αιματούμενη περι-οχή).16 Ο πιο προβλέψιμος τύπος υφίζησης για κάλυψη της ρίζας είναι η στενή και αβαθής υφί-ζηση, λόγω ευνοϊκής αιμάτωσης, ενώ λιγότερο προβλέψιμη είναι η ευρεία και βαθιά υφίζηση. Στα μειονεκτήματα αυτής της τεχνικής περι-λαμβάνονται η δεύτερη χειρουργική περιοχή και εξαιτίας του γεγονότος ότι η επούλωση γί-νεται κατά δεύτερο σκοπό υπάρχει πιθανότητα επιπλοκών, όπως αιμορραγίας, πόνου, καθώς και αισθητική δυσαρμονία στο χρώμα και την υφή γεγονός που πολλές φορές επιβάλλει την εφαρμογή ουλοπλαστικής σε δεύτερο χρόνο.

Το υποεπιθηλιακό μόσχευμα συνδετικού ιστού (ΥΜΣΙ) χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από τον Edel για αύξηση του εύρους των

προσπεφυκότων ούλων, ενώ η χρήση του για κάλυψη απογυμνωμένων ριζών περιγράφηκε από τους Langer και Langer17 στη δεκαετία του 80. Συνήθως λαμβάνεται από την υπερώα, μπορεί να τοποθετηθεί απευθείας επάνω στην ρίζα και να καλυφθεί είτε με μυλικά ή πλάγια μετατοπιζόμενο κρημνό είτε να τοποθετηθεί μέσα σε κρημνό «φάκελο» ο οποίος παρασκευ-άζεται με αναπέταση κρημνού μερικού πάχους. Αυτή η χειρουργική τεχνική γενικά οδηγεί σε βελτιωμένα αισθητικά αποτελέσματα, συγκρι-τικά με τη χρήση ενός ΕΟΜ. Επίσης αποφεύ-γεται η επούλωση του τραύματος της υπερώ-ας κατά δεύτερο σκοπό, όπως συμβαίνει με το ΕΟΜ και ως εκ τούτου προτιμάται από τον ασθενή εξαιτίας της μικρότερης ταλαιπωρίας και των βελτιωμένων αισθητικών αποτελεσμά-των. Η τεχνική εφαρμογής του ΥΜΣΙ αρχικά στην δέκτρια περιοχή περιελάμβανε 2 κάθετες τομές από τα ελεύθερα ούλα των παρακειμέ-νων προς την υφίζηση δοντιών με ακρορριζι-κή κατεύθυνση και σε απόσταση ενός δοντιού εκατέρωθεν της υφίζησης. Στην συνέχεια μετά από ενδοσχισμική τομή με οριζόντια κατεύ-θυνση προς τη βάση των μεσοδοντίων θηλών πραγματοποιείται κρημνός μερικού πάχους που εκτείνεται έως την ουλοβλεννογόνια ένωση και πέραν αυτής. Στη δότρια περιοχή (περιοχή υπερώας) μετά από δημιουργία κρημνού μερι-κού πάχους και αποκάλυψη του υποκείμενου συνδετικού ιστού, γίνεται λήψη του μοσχεύ-ματος και ακολουθεί συρραφή του κρημνού προκειμένου η επούλωση να γίνει κατά πρώτο σκοπό. Το μόσχευμα μεταφέρεται και τοποθε-τείται στην δέκτρια περιοχή και συρράπτεται με απορροφήσιμα ράμματα μικρής διατομής. Ο κρημνός μετατοπίζεται μυλικά για όσο το δυνατόν μεγαλύτερη κάλυψη του μοσχεύματος και συρράπτεται. (εικ. 4α-4δ).

Τα τελευταία χρόνια ως εναλλακτική λύση, αναπτύχθηκαν μη ζωτικά αλλομοσχεύματα και πρόσφατα, ως υποκατάστατο των αυτογενών




μοσχευμάτων στην πλαστική περιοδοντική χειρουργική ενεκρίθη το αλλομόσχευμα από ακύτταρη δερματική μήτρα (AlloDerm) (εικ. 5α-5δ). Το μόσχευμα αυτό είναι μια βιοσυμβα-τή ακύτταρη μήτρα συνδετικού ιστού η οποία προέρχεται από πτωματικό δερματικό ιστό, που με ειδική επεξεργασία αφαιρούνται τα κύτταρα από το μόσχευμα, αφήνοντας τη μήτρα κολλα-γόνου και τη βασική μεμβράνη ανέπαφες. Η μέθοδος αυτή απομακρύνει τα κύτταρα στό-χους του ανοσοποιητικού συστήματος, αφήνο-ντας ανέπαφα τα δομικά στοιχεία, τα οποία εί-ναι απαραίτητα για τη δημιουργία νέου αγγει-ακού και κυτταρικού πλέγματος. Το μόσχευμα αυτό αρχικά χρησιμοποιήθηκε στην πλαστική χειρουργική για την θεραπεία εγκαυμάτων ολι-κού πάχους, ενώ τα τελευταία χρόνια αρκετές

μελέτες αξιολόγησαν την αποτελεσματικότητά του στην πλαστική χειρουργική των ούλων, με ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Το μόσχευ-μα μπορεί να τοποθετηθεί απευθείας επάνω στη ρίζα και να καλυφθεί είτε με μυλικά μετα-τοπιζόμενο κρημνό ή να τοποθετηθεί μέσα σε κρημνό «φάκελο», ο οποίος παρασκευάζεται με αναπέταση κρημνού ολικού πάχους. Αυτή η νέα χειρουργική τεχνική φαίνεται να οδηγεί σε βελτιωμένα αισθητικά αποτελέσματα, καθώς και σε συγκρίσιμα αποτελέσματα κάλυψης της ρίζας με τη συνδυασμένη τεχνική ΜΜΚ και ΥΜΣΙ. 18

Προκειμένου να ξεπεραστούν τα μειονε-κτήματα των μοσχευμάτων, τα τελευταία χρό-νια χρησιμοποιήθηκαν αναπλαστικές τεχνικές, με στόχο τόσο την κάλυψη της εκτεθειμένης

Εικόνα 4α. Ασθενής με υφιζήση στους κάτω κυνόδοντες.

Εικόνα 4γ. Τοποθέτηση και συρραφή υποεπιθηλιακού μοσχεύ-ματος συνδετικού ιστού.

Εικόνα 4β. Παρασκευή της δέκτριας θέσης στον #33.

Εικόνα 4δ. Η ίδια περιοχή μετά από 6 εβδομάδες.

γ δ

βα



ρίζας και την αντιμετώπιση της υφίζησης όσο και την αποκατάσταση των στηρικτικών ιστών των δοντιών. Η Κατευθυνόμενη Ιστική Ανά-πλαση (ΚΙΑ) ως τεχνική έχει τη δυνατότητα να εκπληρώσει αυτόν τον στόχο και εφαρμό-ζεται κυρίως σε υφιζήσεις τάξης Ι και ΙΙ κατά Μiller. Κατά τη διαδικασία αυτής της τεχνικής γίνεται αναπέταση ενός ολικού πάχους κρη-μνού και μετά από προετοιμασία της ρίζας με χημικά ή μηχανικά μέσα τοποθετείται μεμβρά-νη, απορροφήσιμη ή μη-απορροφήσιμη, που καλύπτει την περιοχή της απογυμνωμένης ρι-ζικής επιφάνειας, και δρα ως φραγμός, επιτρέ-ποντας την εκλεκτική αποίκηση των κυττάρων. Αρχικά χρησιμοποιήθηκαν από τους κλινικούς μη απορροφήσιμες μεμβράνες από πολυτετρα-φλουοροαιθυλένιο (PTFE) ή διεσταλμένο πο-λυτετραφλουοροαιθυλένιο (e-PTFE), καθώς και (e-PTFE) ενισχυμένο με τιτάνιο (ΤePTFE). Οι πρώτοι κλινικοί που χρησιμοποίησαν μη απορροφήσιμη μεμβράνη (ePTFE) σε υφιζή-σεις ανθρώπων ήταν οι Tinti και Vincenzi,19 οι οποίοι ουσιαστικά εισήγαγαν την ΚΙΑ στην ουλοβλεννογόνια χειρουργική (εικ.6α-6ε). Στη συνέχεια χρησιμοποιήθηκαν απορροφήσιμες μεμβράνες, όπως μεμβράνες κολλαγόνου20 και μεμβράνες που παρασκευάζονται από συνθετι-κά υλικά, όπως πολυγαλακτίνη και πολυμερές πολυγλυκολικού οξέος με χρόνο δράσης 6-12 μήνες (εικ.7α-7δ). Αρκετοί από τους κλινικούς προτιμούν την αποροφήσιμη μεμβράνη, αφού

για την αφαίρεσή της δεν απαιτείται δεύτερη χειρουργική επέμβαση, ενώ άλλοι διατείνονται ότι η χρήση απορροφήσιμων μεμβρανών, εξαι-τίας της μαλακής σύστασής τους, δεν επιτρέπει τη δημιουργία χώρου κάτω από την μεμβράνη, περιορίζοντας έτσι την ανάπλαση. Η τοποθέ-τηση της μεμβράνης και η δημιουργία χώρου μεταξύ ριζικής επιφάνειας και μεμβράνης επι-

Εικόνα 5α. Κλινική εικόνα πολλαπλών υφίζήσεων (13-16).

Εικόνα 5β. Τοποθέτηση μοσχεύματος ακύτταρης δερματικής μήτρας (Alloderm).

Εικόνα 5γ. Συρραφή μυλικά μετατοπιζόμενου κρημνού .

Εικόνα 5δ. Κλινική εικόνα μετά από 5 εβδομάδες.

α β

γ

δ



τρέπει την ανάπτυξη ιστού κάτω από την μεμ-βράνη, ενώ στη συνέχεια ο κρημνός μετατο-πίζεται μυλικά και συρράπτεται καλύπτοντας εξολοκλήρου την μεμβράνη.

ούλικο χαμογΕλοΚάθε χαμόγελο σχηματίζεται από τρία βασι-

κά συστατικά: τα χείλη, τα δόντια, και τα ούλα. Οι κυρτότητες των χειλέων μαζί με τις γωνίες του στόματος περικλείουν το χαμόγελο και κα-θορίζουν το βαθμό έκθεσης των σκληρών και μαλακών ιστών. Ανάλογα με τη θέση των χει-λέων διακρίνονται τρεις γραμμές χαμόγελου: α) η υψηλή γραμμή στην οποία εκτίθεται μεγά-λη ποσότητα μαλακών ιστών από το κάτω όριο του χείλους έως την παρυφή των ούλων, β) η μέση γραμμή που είναι και η πλέον αποδεκτή αισθητικά από τον δυτικό πολιτισμό και απο-καλύπτει από 1-3 χιλ. ούλων και γ) η χαμηλή γραμμή στην οποία εμφανίζεται μόνο ένα τμή-μα των προσθίων άνω δοντιών και καθόλου οι μαλακοί ιστοί. Σε ένα ελκυστικό χαμόγελο, το κατώτερο όριο του άνω χείλους βρίσκεται στο ύψος της παρυφής των ελευθέρων ούλων των άνω κεντρικών τομέων και τα κοπτικά άκρα των άνω προσθίων δοντιών ακολουθούν την

Εικόνα 6α. Υφίζηση στον # 43 του ασθενούς της εικόνας 5.

Εικόνα 6γ. Συρραφή και πλήρης κάλυψη της μεμβράνης. Εικόνα 6δ. Αφαίρεση της μεμβράνης μετά από εννέα εβδο-μάδες. Εικόνα αναπλασθέντος ιστού.

Εικόνα 6ε. Κλινική εικόνα 10 εβδομάδες μετά από την αφαίρεση της μεμβράνης.

Εικόνα 6β. Τοποθέτηση και στερέωση μεμβράνης e-PTFE ενισχυμένης με τιτάνιο.

γ

ε

α

β

δ



κυρτότητα του κάτω χείλους.21 Ως προς τους οδοντικούς ιστούς η «πλα-

στική χειρουργική του περιοδοντίου» μπορεί να παρέμβει μόνο στο μήκος τους, μιας και το χρώμα, η θέση και η μορφολογία τους αποτε-λεί αντικείμενο άλλων ειδικεύσεων. Ιδανικά το κοπτικο-αυχενικό μήκος των κεντρικών τομέ-ων στους Καυκάσιους είναι κατά μέσον όρο στους άντρες 10,19 χιλ. και 9,39 χιλ. στις γυ-ναίκες, περίπου ίσο με εκείνο των κυνοδόντων (άντρες: 10,06 χιλ, γυναίκες: 8,89 χιλ.), ενώ των πλαγίων τομέων είναι λίγο μικρότερο (άντρες: 8,70 χιλ, γυναίκες: 7,79 χιλ.). Το κοπτικό άκρο των πλάγιων τομέων βρίσκεται 1-2 χιλ ακρορ-ριζικότερα από εκείνο των κεντρικών και των κυνοδόντων.22

Η απόδοση αρμονικής εικόνας των μαλα-κών ιστών που αποκαλύπτονται στο χαμόγελο είναι ο κύριος στόχος της ουλοβλεννογόνιας χειρουργικής. Βασική αισθητική παράμετρος

είναι η θέση αλλά και η παραβολικότητα της παρυφής των ούλων. Πιο συγκεκριμένα, η πα-ρυφή των ούλων στους κεντρικούς τομείς το-ποθετείται στο ίδιο επίπεδο με αυτήν των κυ-νοδόντων και περίπου 1 χιλ. ακρορριζικότερα από εκείνη των πλαγίων τομέων. Επιπλέον, η ευθεία που ενώνει τις ουλικές παρυφές των κε-ντρικών τομέων και των κυνοδόντων πρέπει να είναι παράλληλη με εκείνη που ενώνει τα κο-πτικά άκρα τους. Ως προς την παραβολικότητα η κορυφή της καμπύλης των ελευθέρων ούλων στους κεντρικούς τομείς εντοπίζεται προς τα άπω, ενώ στα υπόλοιπα πρόσθια δόντια στο κέντρο. Το ουλικό χαμόγελο ή αλλιώς η περί-πτωση της υψηλής γραμμής χαμόγελου, μπορεί να μην είναι αντιαισθητικό και οποιαδήποτε παρέμβαση να είναι περιττή, όταν τηρούνται οι προαναφερθείσες βασικές απαιτήσεις. Το ουλι-κό χαμόγελο είναι αποτέλεσμα: α) αυξημένων σκελετικών διαστάσεων της άνω γνάθου, β)

Εικόνα 7α. Υφιζήσεις στους # 23,24,26.

Εικόνα 7γ. Συρραφή μυλικά μετατοπιζόμενου κρημνού και πλήρης κάλυψη της μεμβράνης.

Εικόνα 7β. Τοποθέτηση μοσχεύματος απορροφήσιμης μεμ-βράνης εμποτισμένης με πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια.


γ

β

δ

α



ορθοδοντικών ανωμαλιών (σπανιότερα) και γ) καθυστερημένης ακρορριζικής μετανάστευσης της oυλικής παρυφής (τροποποιημένη - καθυ-στερημένη παθητική ανατολή, altered - delayed passive eruption).21 Στις δύο πρώτες περιπτώ-σεις η θεραπεία του ουλικού χαμόγελου απαι-τεί συνδυασμένη αντιμετώπιση με τη βοήθεια ορθογναθικής χειρουργικής, ορθοδοντικής θεραπείας και όπου είναι αναγκαίο περιοδοντι-κής πλαστικής χειρουργικής που ακολουθείται από την τελική προσθετική αποκατάσταση. Η πλαστική χειρουργική του περιοδοντίου, σε συνδυασμό με την προσθετική αποκατάσταση των σκληρών οδοντικών ιστών, είναι επαρκής για την αντιμετώπιση του ουλικού χαμόγελου, που είναι αποτέλεσμα της καθυστερημένης πα-θητικής ανατολής. Ενεργητική ανατολή (active eruption) ορίζεται η μετακίνηση των δοντιών προς το μασητικό επίπεδο, ενώ παθητική ανα-τολή (passive eruption) η βαθμιαία έκθεση των δοντιών λόγω της μετανάστευσης του προσπε-φυκότος επιθηλίου από την αδαμαντίνη προς την οστεΐνη. Η τροποποίηση (καθυστέρηση) αυτής της μετανάστευσης έχει ως αποτέλε-σμα τα ούλα να βρίσκονται μυλικότερα της φυσιολογικής του θέσης, γεγονός που οδηγεί σε διαταραχή της αισθητικής, διότι τα δόντια εμφανίζονται τετραγωνισμένα και με μειωμένη κλινική μύλη. Επιπλέον, παρατηρείται απώλεια της παραβολικότητας των ούλων και αυξημένη έκθεση των μαλακών ιστών, η οποία μπορεί να μετατρέπει οπτικά μια μέση γραμμή χαμόγε-λου σε υψηλή. Ανάλογα με το εύρος των προ-σπεφυκότων ούλων, τη θέση της παρυφής των ελευθέρων ούλων, την εντόπιση της ουλοβλεν-νογόνιας ένωσης και την απόσταση της φατνι-ακής ακρολοφίας από την αδαμαντινοοστεϊνι-κή ένωση διακρίνονται δύο βασικοί τύποι τρο-ποποιημένης παθητικής ανατολής, που με τη σειρά τους διαιρούνται σε δύο υποκατηγορίες που απαιτούν και τις κατάλληλες θεραπευτικές – χειρουργικές τεχνικές.23

Τύπος Ι, παρατηρείται η χαρακτηριστική εικόνα των κοντών και τετραγωνισμένων προ-σθίων δοντιών και συνυπάρχει αυξημένο εύρος προσπεφυκότων ούλων (ουλική παρυφή - ου-λοβλεννογόνια ένωση):

Τύπος Ια, μετά από τοπική αναισθησία με τη βοήθεια του περιοδοντικού ανιχνευτήρα γίνεται μέσα από την ουλοδοντική σχισμή μέ-τρηση της απόστασης μεταξύ της φατνιακής ακρολοφίας και της αδαμαντινοοστεϊνικής ένωσης. Στον τύπο Ια η απόσταση αυτή είναι ≥ 2 χιλ. και επομένως επαρκεί για τη δημιουργία του αναγκαίου βιολογικού εύρους πρόσφυσης. Οι χειρουργικές τεχνικές που μπορούν να χρη-σιμοποιηθούν για την διόρθωση της αισθητικής δυσαρμονίας είναι ουλεκτομή - ουλοπλαστική με τη βοήθεια: αδρόκοκκων στρογγυλών εγ-γλυφίδων, χειρουργικών μαχαιριδίων (Kirkland 15/16, Orban 1/2), χειρουργικής λεπίδας (Νο 15 ή 15c), CO2 ή Nd:YAG laser, ή ηλεκτροτό-μου (σπανιότερα διότι κατά την επαφή του με τη φατνιακή ακρολοφία και τους οδοντικούς ιστούς μπορεί να οδηγήσει σε απορρόφηση τους). Ο ουλικός ιστός αφαιρείται αυχενικά, αφήνοντας άθικτες τις μεσοδόντιες θηλές, και με ιδιαίτερη μέριμνα να αποδοθεί η παραβολι-κότητα της ουλικής παρυφής.

Σε περιπτώσεις που η αυξημένη ποσότητα των ούλων αφαιρείται με αδρόκοκκη στρογγύ-λη εγγλυφίδα σε χειρολαβή υψηλών ταχυτήτων και ταυτόχρονο καταιονισμό νερού, η τεχνική είναι ίδια με εκείνη της εξάλειψης των μελανών κηλίδων, μόνο που στην τελευταία περίπτωση αφαιρείται μόνο το επιθήλιο (εντόπιση μελανί-νης μόνο στην βασική στιβάδα)24 (εικ.8α-8η).

Τύπος Ιβ, η απόσταση της φατνιακής ακρο-λοφίας από την αδαμαντινοοστεϊνική ένωση είναι < 2 χιλ. και επομένως δεν υπάρχει αρκετός χώρος για την σύνδεση του προσπεφυκότος επιθηλίου και των ινών του συνδετικού ιστού, με αποτέλεσμα την παραβίαση του βιολογικού εύρους πρόσφυσης. Αυτό το γεγονός έρχεται



σε αντίθεση με τη θεωρία της γενετικά προ-καθορισμένης φύσης του βιολογικού εύρους. Ιστολογικές και κλινικές παρατηρήσεις σε υλι-κό νεκροψίας έδειξαν ότι στον τύπο ΙΙβ υπάρχει

αυξημένη οστική διάσταση παρειογλωσσικά και ακρορριζική γωνίωση της φατνιακής ακρο-λοφίας, με αποτέλεσμα οι ίνες του συνδετικού ιστού να μην κατευθύνονται οριζόντια, αλλά

Εικόνα 8α. Υψηλή γραμμή χαμόγελου (τύπος Ια).

Εικόνα 8γ. Εικόνα αύξησης του όγκου των ούλων ( παρειο- υπε-ρώιο επίπεδο).

Εικόνα 8ε. Σταδιακή αφαίρεση των αυξημένων σε όγκο ιστών.

Εικόνα 8β. Απώλεια παραβολικότητας των ούλων στην πρόσθια άνω περιοχή.

Εικόνα 8δ. Διόρθωση της αισθητικής δυσαρμονίας με τη βοή-θεια αδρόκοκκης στρογγυλής εγγλυφίδας σε χειρολαβή υψηλών ταχυτήτων .

Εικόνα 8στ. Απόδοση της ορθής μορφολογίας των μαλακών ιστών .

γ

α β

δ

στε



λοξά από το οστούν προς την οστεΐνη, καταλή-γοντας έτσι ακρορριζικότερα της αδαμαντινο-οστεϊνικής ένωσης.

Στις περιπτώσεις αυτές πραγματοποιείται τομή με λεπίδα Νο 15 ή 15c περίπου στο ύψος της αδαμαντινοοστεϊνικής ένωσης, με σκοπό να αποδοθεί η ορθή παραβολικότητα της ουλι-κής παρυφής και το κανονικό κοπτικοαυχενικό μήκος των δοντιών. Ακολουθεί αναπέταση κρη-μνού ολικού πάχους, μόνο παρειακά, έτσι ώστε το υπερώιο τμήμα των μεσοδοντίων θηλών να παραμείνει στη θέση του ώστε να χρησιμεύσει στην στερέωση του παρειακού κρημνού, αλλά και να εμποδίσει τη συρίκνωση των μεσοδοντί-ων θηλών, με ολέθριες για την αισθητική συνέ-πειες. Η χειρουργική του οστού πραγματοποι-είται με διπλό στόχο: α) την δημιουργία 2 – 3 χιλ απόστασης μεταξύ οστού και αδαμαντινο-οστεϊνικής ένωσης (βιολογικό εύρος πρόσφυ-σης) και β) την απόδοση παραβολικότητας στη φατνιακή ακρολοφία μιας και η τελική μορφή των ούλων ακολουθεί το υποκείμενο οστικό υπόστρωμα. Ανάλογα με την έκταση των μαλα-κών ιστών που αποκαλύπτονται στο χαμόγελο είναι δυνατόν να αφαιρεθούν ούλα πέραν του ανατομικού αυχένα, είναι όμως αναγκαίο να ακολουθήσει, μετά την πάροδο τουλάχιστον 6 μηνών, η τελική προσθετική αποκατάσταση για την κάλυψη των εκτεθειμένων ριζών.

ΤΥΠΟΣ ΙΙ, κοντά και τετραγωνισμένα πρό-

σθια δόντια με φυσιολογικό εύρος προσπεφυ-κότων ούλων:

Τύπος ΙΙα, όπως στον τύπο Ια απόσταση με-ταξύ φατνιακής ακρολοφίας και αδαμαντινοο-στεϊνικής ένωσης ≥ 2 χιλ.

Στις περιπτώσεις αυτές πραγματοποιείται ακρορριζικά μετατοπιζόμενος κρημνός ολικού πάχους. Με λεπίδα Νο 15, 15c ή 12b εκτελείται ενδοσχισμική τομή που ακολουθεί την ουλική παρυφή. Σε περίπτωση απώλειας της παρα-βολικότητας των ούλων πραγματοποιούνται οι κατάλληλες διορθωτικές – αφαιρετικές το-μές αυχενικά των προσθίων δοντιών, χωρίς να περιλαμβάνουν τις μεσοδόντιες θηλές και να μειώνουν τον όγκο τους. Για να αποφευχθεί η απώλεια των μεσοδόντιων θηλών και η δημι-ουργία αντιαισθητικών «μαύρων τρίγωνων» δεν εγείρεται υπερώιος κρημνός. Ακολουθεί αναπέταση ολικού πάχους κρημνού και ολό-κληρη η ζώνη των προσπεφυκότων ούλων με-τατοπίζεται ακρορριζικά και καθηλώνεται με υποπεριοστικές ραφές στην κορυφή του φατ-νιακού οστού.

Τύπος ΙΙβ, όπως στον τύπο Ιβ απόσταση με-ταξύ φατνιακής ακρολοφίας και αδαμαντινοο-στεϊνικής ένωσης < 2 χιλ.

Θεραπευτικά ακολουθείται η ίδια τεχνική με τον τύπο ΙΙα (ακρορριζικά μετατοπιζόμενος κρημνός ολικού πάχους), με τη διαφορά ότι εξαιτίας της απουσίας αναγκαίου χώρου για το

Εικόνα 8ζ. Κλινική εικόνα μετά από τρεις εβδομάδες. Εικόνα 8η. Χαμόγελο του ασθενούς.

ζ η



βιολογικό εύρος γίνεται οστεκτομή, ακολου-θώντας τις βασικές αρχές που εκτέθηκαν στον τύπο Ιβ.

απωλΕια διαστασΕων τού φατνιακού οστού μΕτα απο Εξαγωγή προσθιων δοντιων μΕ κακή προγνωσή.

Από το 1960 ο Amler25 περιέγραψε τις ιστο-χημικές μεταβολές της ανθρώπινης φατνιακής ακρολοφίας και τη διάρκεια της επουλωτικής μετεξακτικής διαδικασίας. Μετά την εξαγω-γή η επακόλουθη ανάπτυξη συνδετικού ιστού μέσα στο κενό φατνίο εμποδίζει την πλήρη οστεογένεση κατά την επούλωση. Αυτό έχει σαν συνέπεια, μέσα στον πρώτο κιόλας μήνα, την απορρόφηση του 1/3 του παρειακού οστι-κού πετάλου. Γίνεται φανερό πως κάτι τέτοιο οδηγεί σε αισθητικά προβλήματα που δύσκολα αποκαθίστανται σε ικανοποιητικό βαθμό με τη βοήθεια της συμβατικής προσθετικής, όσο και με τη χρήση ενδοοστικών εμφυτευμάτων μιας και συχνά δεν είναι διαθέσιμος ο απαιτούμενος οστικός όγκος για την ορθή τοποθέτηση και προσανατολισμό του εμφυτεύματος σε σχέ-ση με τα γειτονικά δόντια και τους μαλακούς ιστούς που τα περιβάλουν. Όλα τα ανωτέρω οδηγούν στην ανάγκη της διατήρησης (κατά το δυνατόν) του ύψους και του εύρους της φατνιακής ακρολοφίας μετά από την εξαγω-γή προσθίων δοντιών με κακή πρόγνωση.26 Στην περιοχή των δοντιών που έχουν αποφα-σισθεί να εξαχθούν οι τομές πρέπει να είναι εν-δοσχισμικές, έτσι ώστε να διατηρηθεί όσο το δυνατόν περισσότερος όγκος μαλακού ιστού. Αυτό επιτρέπει την πλήρη κάλυψη του μοσχεύ-ματος κατά την τελική συρραφή. Πραγματο-ποιείται κρημνός ολικού πάχους πέραν της ουλοβλεννογόνιας ένωσης που μπορεί να συν-δυαστεί με περιοστική τομή (κρημνός μερικού πάχους) ακρορριζικά, κάτι που θα επιτρέψει την χωρίς τάση κάλυψη των μετεξακτικών φατνίων. Η αφαίρεση των οδόντων γίνεται με την προ-

σεκτική χρήση μοχλών. Σκοπός είναι να διατη-ρηθεί όσο το δυνατόν άθικτη η οστική μάζα που περιβάλλει τα φατνία. Όλες οι κοκκιωματώδεις εναποθέσεις πρέπει να απομακρυνθούν προσε-κτικά από τα οστικά τοιχώματα και τα γειτονι-κά δόντια. Επίσης η εσωτερική επιφάνεια του κρημνού πρέπει να είναι λεία, χωρίς επιθηλια-κά υπολείμματα. Το υλικό τοποθετείται σε μι-κρές ποσότητες και συμπυκνώνεται προς όλες τις διευθύνσεις στο φατνίο. Η μεταφορά γίνε-ται με αμαλγαματοφόρους με επικάλυψη από Teflon. Η συμπύκνωση πραγματοποιείται με συμπυκνωτήρες μικρού μεγέθους ή κοχλιάρια. Η διαδικασία συνεχίζεται μέχρι να πληρωθούν τα φατνία έως το ύψος των υπαρχόντων οστι-κών χειλέων μιας και δεν υπάρχουν ερευνητι-κά στοιχεία που να υποστηρίζουν πως τέτοια υλικά είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε αύξηση του οστού κατά το κάθετο ύψος. Επιπλέον, η υπερπλήρωση (πέραν ενός ρεαλιστικού ορίου) μπορεί να εμποδίσει την πλήρη συμπλησίαση των κρημνών, που εκτός από καθυστέρηση των επουλωτικών διαδικασιών μπορεί να οδηγήσει και σε επιπλέον απώλεια υλικού. Στην τεχνική διατήρησης της φατνιακής ακρολοφίας εφαρ-μόζονται στην ουσία οι αρχές της κατευθυνό-μενης (καθοδηγούμενης) οστικής ανάπλασης (ΚΟΑ) (Guided Bone Regeneration-GBR), σε συνδυασμό – όπου απαιτείται – με μοσχεύμα-τα μαλακών ιστών (επένθετα ελεύθερα ουλι-κά μοσχεύματα- onlay grafts). Υπάρχει μεγάλη ποικιλία βιοϋλικών που χρησιμοποιούνται για τη διατήρηση ή και την αύξηση της φατνιακής ακρολοφίας. Συνοπτικά τα διάφορα είδη διακρί-νονται ανάλογα με την προέλευσή τους σε:27

Ανθρώπινης προέλευσης οστούν: Αυτογε-νές μόσχευμα (αυτομόσχευμα): εξωστοματικό, ενδοστοματικό. Αλλογενές μόσχευμα (αλ-λομόσχευμα): φρέσκο κατεψυγμένο οστούν, οστικό αλλομόσχευμα που έχει υποστεί ψύξη-ξήρανση, οστικό αλλομόσχευμα που έχει υπο-στεί αφαλάτωση-ψύξη-ξήρανση



Υποκατάστατα οστού: Ξενομοσχεύμα-τα-ετρομοσχεύματα: Υδροξυαπατίτης βόειας προέλευσης (bovine-derived hydroxyapatite), Κοραλλιογενές ανθρακικό ασβέστιο. Συνθετι-κά - Αλλοπλαστικά Μοσχεύματα: Πολυμερή,

Plaster of Paris, Ανθρακούχο ασβέστιο, Βιοκε-ραμικά (απορροφήσιμα και μη), Βιοΰαλοι.

Από το σύνολο των μοσχευμάτων τα αλ-λογενή οστικά μοσχεύματα (απασβεστιωμένα και λυοφιλοποιημένα), καθώς και τα αλλο-πλαστικά μοσχεύματα (βιοΰαλοι, βιοκεραμι-κά) φαίνεται πως έχουν αρκετή βιβλιογραφική υποστήριξη, ως προς τη διατήρηση του φατ-νιακού οστού. Όσον αφορά τις τεχνικές που εφαρμόζονται για τη διατήρηση και αύξηση της φατνιακής ακρολοφίας, πρώτοι οι Dahlin και συν. (1988)28 σε πειραματόζωα περιέγρα-ψαν την τεχνική της ΚΟΑ με χρήση μεμβράνης από διεσταλμένο πολυτετραφλουοροαιθυλέ-νιο (e-PTFE). Η μεμβράνη δρα ως φραγμός μηχανικής φύσης στην κατάδυση του υπερ-κείμενου ιστού και κυρίως του επιθηλίου μέσα στην οστική βλάβη, επιτρέποντας έτσι μόνο στα ενδοοστικά προγονικά κύτταρα να αποικί-σουν την περιοχή. Τα κύτταρα αυτά εδράζονται περιαγγειακά και έχουν την ικανότητα να προ-

Εικόνα 9γ. Πλήρωση των μετεξακτικών φατνίων με ξενομόσχευμα βόειας προέλευσης.

Εικόνα 9β. Εικόνα της φατνιακής ακρολοφίας μετά από την εξαγωγή των # 12,21,22.

Εικόνα 9α. Κακή πρόγνωση των # 12,21,22.

Εικόνα 9ε. Συρραφή και πλήρης κάλυψη των αναπλαστι-κών υλικών.

Εικόνα 9δ. Κάλυψη του ξενομοσχεύματος με μεμβράνη e- PTFE και στερέωσή της με καρφίδες τιτανίου.

β

γ

ε

α δ



άγουν την παραγωγή οστού. Στην περίπτωση που απαιτείται ανάπλαση σε ελλειμματική ακρολοφία το πόσο οστούν θα δημιουργηθεί εξαρτάται από το χώρο που υπάρχει κάτω από τη μεμβράνη. Τον καθοριστικό ρόλο της δια-τήρησης του χώρου αναλαμβάνουν τα διάφο-ρα είδη οστικών και συνθετικών μοσχευμάτων που προαναφέρθηκαν (εικ.9α-9ι).

Παρόλο που τα περισσότερα μοσχεύματα αποδίδουν καλύτερα όταν χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με μεμβράνες, υπάρχουν κάποια άλλα που δεν απαιτούν προστατευτική μεμβρά-νη ή και την αναγκαία πλήρη κάλυψή τους από τους μαλακούς ιστούs.29 Τέτοια υλικά είναι τα αλλοπλαστικά (βιούαλοι και βιοκεραμικά όπως το φωσφορικό τριασβέστιο) και πλεονεκτούν στο γεγονός ότι είναι αρκετά πιο εύχρηστα στην καθημερινή κλινική πράξη, αλλά και πιο οικονο-μικά για τον ασθενή (εικ. 10α-10θ).

πΕριοδοντικΕσ βλαβΕσ των προσθι-ων ανω δοντιων

Η παρουσία περιοδοντικής νόσου με θυ-λάκους μεγαλύτερους από 5 χιλ., όπου η φάση ελέγχου της φλεγμονής δεν επαρκεί είναι ανα-γκαία η χειρουργική επέμβαση στην πρόσθια

Εικόνα 9η. Τελική εικόνα μαλακών ιστών (παρειο- υπερώια διάσταση).

Εικόνα 9στ. Αφαίρεση της μεμβράνης μετά από 6 μήνες. Αναπλασθέν οστούν.

Εικόνα 9ζ. Αρχική κλινική εικόνα (μασητική άποψη).

Εικόνα 9θ. Αρχική ακτινογραφική εικόνα.

Εικόνα 9ι. Ακτινογραφική εικόνα 7 μήνες μετά από την εφαρμογή της ανα-πλαστικής τεχνικής.

στ

ζ

η

θ

ι



Εικόνα 10α. Κλινική εικόνα πρόσθιας άνω περιοχής μετά από την αφαίρεση της παλαιάς προσθετικής αποκατάστασης.

Εικόνα 10δ. Τοποθέτηση αλλοπλαστικού μοσχεύματος (βιοΰαλος).

Εικόνα 10β. Αρχική τομή για να αποδοθεί η παραβολικό-τητα της ουλικής παρυφής. Κακή πρόγνωση των # 21, 22.

Εικόνα 10γ. Εξαγωγή των # 21 και 22. Εικόνα μετεξακτι-κών φατνίων.

Εικόνα 10η. Μεταβατικές αποκαταστάσεις. Αποκατά-σταση μορφολογίας και συμμετρίας της ουλικής παρυφής, μετά από ένα έτος.

Εικόνα 10ζ. Εικόνα των μαλακών ιστών μετά από τρεις μήνες .

Εικόνα 10ε. Πλήρωση των μετεξακτικών φατνίων. Εικόνα 10στ. Συρραφή με διακεκομμένες κάθετες ραφές.

γ δ

βα

ε στ

ηζ



άνω περιοχή του φραγμού, είτε με τη μορφή της ανοικτής απόξεσης (ριζική απόξεση με κρημνό), είτε με την βοήθεια αναπλαστικών τεχνικών. Ιδιαίτερα στις περιπτώσεις υψηλής γραμμής χαμόγελου, η ελάχιστη απώλεια μα-λακών ιστών στις μεσοδόντιες περιοχές, καθώς και η αύξηση της κλινικής μύλης των προσθίων δοντιών και η εμφάνιση της ρίζας τους, οδηγεί σε αισθητικά προβλήματα που δύσκολα γίνο-νται αποδεκτά από τον ασθενή.

Η τεχνική διατήρησης των μεσοδοντίων θηλών είναι ουσιαστικά ένας επανατοποθετού-μενος κρημνός που παρουσιάστηκε το 1985, με σκοπό τη διατήρηση της αισθητικής στην πρό-σθια περιοχή και στη συνέχεια τροποποιήθηκε το 1999 από τον Cortellini, ώστε να προσαρμο-στεί στις ανάγκες κάλυψης των αναπλαστικών υλικών (οστικών μοσχευμάτων, μεμβρανών) από μαλακούς ιστούς στην πρόσθια περιοχή.30

Περιλαμβάνει την αρχική υπερώια τομή με νυ-

στέρι Νο 15 ή 15c που διέρχεται σε απόσταση 3-4 χιλ. από την κορυφή της θηλής και συνεχί-ζει ενδοσχισμικά, τόσο στις υπερώιες επιφάνει-ες όσο και στις παρειακές και μεσοδόντιες επι-φάνειες των δοντιών. Ακολουθεί η αναπέταση του υπερώιου και παρειακού κρημνού με προ-σοχή, έτσι ώστε ο τελευταίος να περιλαμβάνει ακέραιες τις μεσοδόντιες θηλές. Αντένδειξη αποτελούν τα στενά μεσοδόντια διαστήματα και τα πολύ λεπτά ούλα, διότι μπορεί να καταρ-ρακωθούν κατά την προσπάθεια αποκόλλησής τους από το οστικό τους υπόβαθρο. Μετά την αφαίρεση του κοκκιώδους ιστού και τη ριζι-κή απόξεση, ακολουθεί, αν είναι αναγκαία, η κατάλληλη αναπλαστική τεχνική. Ο κρημνός επανατοποθετείται και συρράπτεται με διακε-κομμένη ραφή και ράμματα μικρής διαμέτρου (4-0, 5-0), με ατραυματική βελόνα (εικ. 11α-11δ).

Εικόνα 11α. Πρόσθια περιοχή μετά από την ολοκλήρωση της φάσης ελέγχου της φλεγμονής.

Εικόνα 11β. Αναπέταση κρημνού ολικού πάχους. Οι μεσο-δόντιες θηλές περιλαμβάνονται ακέραιες στον παρειακό κρημνό.

Εικόνα 11γ. Επανατοποθέτηση του κρημνού και συρραφή (προστομιακή άποψη).

Εικόνα 11δ. Ικανοποιητική κλινική εικόνα των μεσοδο-ντίων θηλών μετά από ένα μήνα.

α

β

γ δ



The American Academy of 1. Periodontology. Proceedings of the World Workshop in Clinical Periodontics. AAP, Chicago 1989: Section VII.Allen EP. Use of mucogingival 2. surgical procedures to enhance esthetics. Dent Clin North Am 1988; 32: 307–330.Garber DA, Salama MA. The 3. aesthetic smile: diagnosis and treatment. Periodontol 2000 1996; 12: 18-2.Edwards JG. The diastema, the 4. frenum, the frenectomy: a clinical study. Am J Orthod 1977; 71: 489–508.Μαντζαβίνος ΖΣ, Βρότσος ΙΑ. 5. Κλινική Περιοδοντολογία. Ια-τρικές Εκδόσεις Λίτσας Αθήνα 2002:173, 475-498.Κοντοβαζαινίτης Γ, Καρύδης Α, 6. Καρακαλπάκης Π, Κομπόλη Μ. Συχνότητα και κατανομή των υφιζήσεων σε δείγμα νεαρών ατόμων. Ελληνικά Στοματολογι-κά Xρονικά 2002; 46: 44-50.Miller Jr. PD. Regenerative and 7. reconstructive periodontal plas-tic surgery. Mucogingival sur-gery. Dent Clin North Am 1988;32: 287-306.Miller PD. A classification of mar-8. ginal tissue recession. Int J Perio-dont Rest Dent 1985; 5: 9-13.Grupe H, Warren R. Repair of gin-9. gival defects by a sliding flap op-eration. J Periodontol 1956; 27: 92-95.Cohen DW, Ross SE. The double 10. papillae repositioned flap in peri-odontics. J Periodontol 1968; 39: 65-70.Harvey PM. Surgical reconstruction 11. of the gingiva. I. NZ Dent J 1969; 65: 254-257.Allen EG, Miller PD. Coronal posi-12.

tioning of existing gingiva: short term results in the treatment of shallow marginal tissue recession. J Periodontol 1989; 60: 316-319.Bernimoulin JP, Lüscher B, Mühle-13. mann HR. Coronally repositioned periodontal flap. Clinical evalu-ation after one year. J Clin Perio-dontol 1975; 2: 1-13.Lang NP, Löe H. The relationship 14. between the width of keratinized gingiva and gingival health. J Peri-odontol 1972; 43: 623-627.Nabers CL. Extension of testicu-15. lar fortix utilizing a gingival graft. Case history. Periodontics 1966; 4: 77.Sullivan H, Atkins J. Free autoge-16. nous gingival grafts. III. Utilization of grafts in the treatment of gingi-val recession. Periodontics 1968; 6:152-160.Langer B, Langer L. Subepithelial 17. connective tissue graft for root coverage. J Periodontol 1985; 56:715-720 .Barros RRM, Novaes AB, Grisi MFM, 18. Souza SLS, Taba M, Palioto DB. A 6-month comparative clinical study of a conventional and a new surgical approach for root cover-age with acellular dermal matrix. J Periodontol 2004; 75: 1350-1356.Tinti C, Vincenzi GP. The treatment 19. of gingival recession with “guided tissue regeneration” procedures by means of Gore-Tex (r) mem-branes. Quintessence Int 1990; 6:465-468.Shieh AT, Wang HL, O’Neal RB, 20. Glickman GN,, Mac-Niel RL. De-velopment and clinical evaluation of a root coverage procedure us-ing a collagen barrier membrane. J Periodontol 1997; 68:770-778.McGuire MK. Periodontal plastic 21.

surgery. Dent Clin Noth Am 1988; 42:411-465.Sterrett JD, Oliver T, Robinson F, 22. Fortson W et al. Width/length ra-tios of normal clinical crowns of the maxillary anterior dentition in man. J Clin Periodontol 1999; 26:153-157.Takei H, Yamada H, Hau T. Maxil-23. lary anterior esthetics. Preservation of the interdental papilla. Dent Clin Noth Am 1989; 33:263-273.Σιλβέστρος Σ, Βρότσος ΙΑ. Εξά-24. λειψη των μελανών κηλίδων του περιοδοντίου για αισθητικούς λόγους. Περ Ανάλ 1988; 5:131-134.Amler MH, Johnson PL, Salaman 25. I. Histochemical investigation of human alveolar socket healing in undisturbed extraction wounds. JADA 1960; 61:32-44.Christensen GJ, Christensen RP. 26. Post extraction ridge preservation. Clin Res Assoc Newsletter 1995; 19: 1.Nasr HF, Aichelmann ME, Yukna 27. RA. Bone and bone substitutes. Periodontol 2000 1999; 19:74-86.Dahlin C, Lindhe A, Gottlow J, 28. Nyman S. Healing of bone defects by guided tissue regeneration. J Plast Reconstr Surg 1988; 81: 672-676.Yunka RA: Synthetic bone grafts 29. in periodontics. Periodontol 2000 1993; 1:92-99. 30. Cortellini P, Prato GP, Tonetti MS. The simplified papilla preservation flap. A novel surgical approach for the management of soft tissues in regenerative procedures. Int J Periodont Rest Dent 1999; 19:589-99.

βιβλιογραφικΕσ παραπομπΕσ

EMΦΥΤΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Πρακτικό σεμινάριο οστικής ανάπλασης στην Εμφυτευματολογία

Σάββατο 19 Σεπτεμβρίου 09.00 - 16.00

ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ: 200 S

ΣΥΝΤΟΝΙΣΤHΣ: Σ. ΣΙΛΒΕΣΤΡΟΣ

ΔΙΔΑΣΚΟΝΤΕΣ: Γ. Βήλος Στοματικός και Γναθοπροσωπικός Χειρουργός, Ειδικευθείς στο

Πανεπιστήμιο Alabama at Birmingham, ΗΠΑΙ. Καρούσης Λέκτορας Περιοδοντολογίας Πανεπιστημίου ΑθηνώνΣ. Σιλβέστρος Επίκουρος Καθηγητής Προσθετικής Πανεπιστημίου ΑθηνώνΦ. Τζέμπος Λέκτορας Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Πανεπιστημίου

Αθηνών

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ:Στόχος του σεμιναρίου είναι, οι παρακολουθούντες:• Να ενημερωθούν για τις δυνατότητες και να μάθουν τις τεχνικές πρόληψης δημιουργίας

οστικών ελλειμμάτων.• Να ενημερωθούν και να μάθουν τις τεχνικές αντιμετώπισης μικρών ελλειμμάτων της φατνιακής

ακρολοφίας πριν και κατά τη διάκρεια τοποθέτησης των εμφυτευμάτων.• Να παρακολουθήσουν και να ενημερωθούν για τις δυνατότητες που προσφέρουν οι τεχνικές

ανύψωσης του εδάφους του ιγμορείου ώστε να δημιουργηθούν οι συνθήκες που επιτρέπουν την τοποθέτηση εμφυτευμάτων στην οπίσθια περιοχή της άνω γνάθου σε περιπτώσες που χωρίς αυτές η εφαρμογή τους θα ήταν αδύνατη.

• Να ενημερωθούν και να παρακολουθήσουν τις δυνατότητες που προσφέρουν οι τεχνικές αύξησης του ύψους και του εύρους της φατνιακής ακρολοφίας για την προετοιμασία της δέκτριας θέσης με τη βοήθεια επένθετων οστικών αυτομοσχευμάτων, αποσκοπώντας στην όψιμη τοποθέτηση εμφυτευμάτων

• Να εξοικειωθούν μέσα από πρακτική άσκηση σε ειδικά μοντέλα στη χρήση ξενομοσχεύματος (ΒioOss) και μεμβρανών κολλαγόνου (BioGide) για την απόκτηση δεξιότητας στο χειρισμό αυτών των υλικών

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ:― Πρακτική άσκηση σε μαλακούς ιστούς (γνάθους χοίρων)― Χορήγηση πιστοποιητικού παρακολούθησης― Χορήγηση εντύπου υλικού και βιβλιογραφίας

ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΡΕΥΝΗΣ 2009

ΑΙΘΟΥΣΑ ΔΙΑΛΕΞΕΩΝ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΡΕΥΝΗΣ, Μ. ΑΣΙΑΣ 70 ΓΟΥΔΙ


Documents

Εsthetic and plastic periodontal surgery