Sterilitate

  • View
    127

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Sterilitate

Cuplul infertilDefinitia moderna a infertilitatii neobtinerea unei sarcini dupa 12 luni de viata sexuala regulata si neprotejata 10-15% 10-15% din cupluri 1. 2. 3. 4. Cauze masculine 35% 35% Cauze feminine 35% 35% Cauze mixte 20% 20% Cauze inexplicabile 10% (cupluri normale 10% infertile)

DEFINITII Fertilitatea capacitatea de a se reproduce, capacitatea de a fi fertil Fecundabilitatea probabilitatea de a obtine o sarcina in fiecare luna Fecunditatea capacitatea de a naste raportat pe ciclul menstrual ( rata fecunditatii este de 0,15-0,18 15per luna, aprox 90%/an) luna, 90% Infertilitatea incapacitatea de a obtine o sarcina dupa 1 an de viata sexuala neprotejata 10-15%din cupluri 10-15%

Fertilitatea Scade cu inaintarea in varsta a femeii Modificari in planificarea familiala Conditii: Conditii: a. Eliberare ovocit b. Productie normala de spermatozoizi c. Transportul gametilor in portiunea ampulara tubara; tubara; fertilizarea d. Transportul oului fecundat in fazele sale evolutive spre cavitatea endometriala; nidatia endometriala;

Infertilitatea feminin

Factorii feminini Ovarieni (axa HT-HF-ovar ovulatia) HT-HFovulatia) Cervicali (stenoze congenitale sau dobindite infectii, infectii, iatrogene, iatrogene, hipoestrogenism sau anomalii ale interactiunii spermatozoizi mucus) Uterini (anomalii congenitale, endometrite, polipi, congenitale, endometrite, polipi, fibroame submucoase) submucoase) Tubari (BIP, hidrosalpinx) hidrosalpinx) Altii: virsta, factorii peritoneali ( BIP, endometrioza, sd Altii: virsta, endometrioza, aderentiale) aderentiale)

Factorul femininOvulatia Teste hormonale Factorul tubar Factorul uterin Factorul cervical (investigatii (investigatii bacteriologice) bacteriologice) Factorul coital coital

Factorul cervical Stenoza Calitatea mucusului Interactiunea mucus- spermatozoizi ( mucusactivarea si capacitatia) capacitatia) Pot exista modificari datorate tratamentelor CC scade cantitatea mucusului! mucusului!

Factorul uterin Factori congenitali (anomalii de tip sd Rokitanski-KusterRokitanski-Kuster-Hauser, alte anomalii mulleriene uter unicorn, septat etc) etc) Factori dobanditi endometrita, sd endometrita, aderentiale intrauterine, polipii endometriali, endometriali, fibroamele submucoase, cu submucoase, deformarea cavitatii, adenomioza cavitatii,

Factorul ovarian Amenoree primara hipogonadism hipogonadotropic (insuficienta hipotalamica, hipotalamica, defecte de tip neurotransmitatori, neurotransmitatori, insuficiente gonadotropice izolate, izolate, stress cronic, cronic, malnutritie cronica) cronica) sau hipergonadotropic (sd Turner, chimioterapie cu agenti alchilanti, alchilanti, iradiere pelvina) pelvina)

Factorul ovarian Amenoree secundara absenta menstrei timp de 6 luni afectiuni tiroidiene, SR, hipofizare (tumori) tiroidiene, tumori) Insuficienta ovariana prematura Oligomenoreea SOP, obezitate etc Varsta calitatea ovocitelor/anomalii ovocitelor/ cromozomiale/ cromozomiale/calitatea embrionilor/calitatea embrionilor/ endometrului

Factorul tubar Anomalii congenitale Infectii tubare Hidrosalpinx Factorul peritoneal BIP, endometrioza (+/_deficit de faza luteala) luteala)

Factorul masculin Clasificare: Clasificare: Factori pretesticulari (axa HT-HF)/ HT- Factori testiculari (genetici sd Klinefelter; virsta; infectii; Klinefelter; virsta; infectii; varicocel; traumatisme, iradiere, droguri)/ varicocel; traumatisme, iradiere, droguri)/ - Factori posttesticulari (obstructii ductale congenitale sau post infectii, infectii, chirurgicel sau posttraumatice) posttraumatice)

Spermograma Consult urologic Consult endocrinologic (testosteron, FSH, LH, testosteron, prolactina) prolactina) Factorul coital

Protocolul de diagnostic Istoricul cuplului 1. Tipul si durata infertilitatii 2. Alte sarcini 3. Anamneza vietii sexuale 4. Anamneza femeii menstra, BTS etc menstra, 5. Anamneza barbatului 6. Tratamente efectuate/in curs efectuate/in

Situatia actuala

Modificarile stilului de viata/profesionale viata/ consiliere specifica (subfertilitate) subfertilitate) Factori de mediu/comportamentali: substante mediu/comportamentali: toxice, tutun, droguri, toxice, tutun, droguri, activitate fizica intensa, intensa, diete neadecvate cu fluctuatii mari de greutate

Investigatii Documentarea ovulatiei si a rezervei ovariene (Z3 estradiol, FSH, LH, DHEADHEAS, Testosteron liber, AMH, inhibina B; nr liber, foliculilor antrali, volumul ovarian; Z21antrali, Z21Pro) Verificarea uterului US, HSG, HSC Verificarea trompelor HSG, LSC Verificarea Tyr (TSH, prolactina) prolactina)

Curba termica

HSG

HSG

HSG

HSG

HSG

HSG

TRATAMENT Factorul cervical tratarea infectiilor, infectiilor, inseminarea intrauterina, alte procedee intrauterina, RUA Factorul uterin rezectie polipi, ablatie polipi, fibroame, fibroame, reconstructii uterine, rezectii sept, sept, ablatie sinechii Factorul tubal si peritoneal - LSC

Inseminarea intrauterina Indicatii (factor feminin cervical, oligospermie, anomalii oligospermie, ejaculatorii etc) Sperma preparata (centrifugare, separare, medii centrifugare, separare, nutritive) homologa sau heterologa - donator Ciclul natural sau indus La 30-34 ore de la surge-ul LH sau la 36 ore de la 30surgeadministrarea a 10.000 UI HCG Cateter special, la fundul uterului 10-15 minute dupa procedura - repaus in decubit 10 Rezultate: 8%/ciclul natural; 12%/ciclu indus cu CC; Rezultate: 8%/ciclul 12%/ciclu 15% stimulare FSHr; 85% dupa 4 inseminari FSHr;

Tratamentul anovulatiei Clomifen citrat CC 50 mg .250 mg/zi Z 3-7/5-9; Z12 mg/zi incepe monitorizarea foliculara Inhibitorii de aromataza- letrozol 2,5 mg Z 3-7 aromatazaanastrozol; anastrozol; Metformin (SOMPC) FSH, LH recombinat (pen FSHr 50150UI, din Z2-3, 50150UI, 7 zile); inainte Menopur (FSH +LH urina menopauza) zile) menopauza) Analogii de GnRH Gonadorelin, Dipherelin Gonadorelin, Antagonistii de GnRH - Cetrorelix Declansarea ovulatiei folicul de 18-20mm Pregnyl 18-20mm 5000 sau 10000UI (gonadotrofina corionica umana) 10000UI umana)

Sindromul de hiperstimulare ovariana Extravazare masiva extravasculara (scaderea volumului circulant, circulant, hemoconcentratie, hemoconcentratie, dezechibru hidroelectolitic) hidroelectolitic) Marire de volum a ovarelor 5-12 cm, ascita, cistig poderal, g+v, ascita, poderal, g+v, hidrotorax, hidrotorax, edeme periferice, oligurie, IRA, trombocitoza, soc, periferice, oligurie, trombocitoza, exitus Cel mai frecvent la paciente tinere cu SOP, slabe, ce raspund cu un nr mare de folicului si valori mari de E2 Nu tb declansata ovulatia nu se mai adm hCG!!!! hCG!!!! Tratament internare, reech HE, albumina 25% 50 ml/h IV 4 ore, internare, paracenteza/toracenteza, paracenteza/toracenteza, heparina 5000 UIx2/zi UIx2/zi

Reproducere umana asistata FIV ICSI (INTRACITOPLASMATIC SPERM INJECTION) rata fertlizarii: 50fertlizarii: 5075%/ovocit 75%/ovocit AH (ASSISTED HATCHING) subtiere a zonei pellucida Crioprezervarea embrionilor (din faza de 2 pronuclei blastochist) blastochist)

FIV Ovocit preovulator, fertilizare cu preovulator, spermatozoid IV, embriotransfer in cav endometriala Indicatii: absenta trompelor, sd aderential Indicatii: trompelor, sever, endometrioza severa, malformatii severa, severe, oligospermie, infertilitate de oligospermie, etiologie neprecizata

FIV -Etape Stimulare ovariana Aspiratia foliculara Clasificarea ovocitelor Prepararea spermei Inseminarea ovocitelor Cultivarea embrionilor Embriotransferul

Stimularea ovariana1. CC rar 2. CC si gonadotropine de menopauza (HMG) 3. HMG rFSH, rLH rFSH, 4.Agonistii GnRH (protocol flare-up; flare-up modificat; flare-up; flare- modificat; protocol de faza luteala) luteala) 5. Antagonistii GnRH Se monitorizeaza eco + dozare E2 Folicul de 17-18 mm, hCG 10.000 UI, la 35 ore punctia 1710. foliculara Sperma - specimen recoltat dupa 3-5 zile de abstinenta Sperma preparata- adaugata ovocitelor preparataETET- la 72 ore de la inseminarea ovocitelorblastochist ovocitelor

Stimulare ovariana- gonadotropine ovariana-

FSH purificat, FSHrecombinat, LH purificat, FSHrecombinat, recombinat (studii clinice) clinice) Administare individualizata, monitorizind individualizata, raspunsul ovarian Poor- respondere: 2-3 foliculi, ovocite de Poor- respondere: 2- foliculi, proasta calitate

Stimulare ovariana - agonistii GnRH 1.Protocol flare-up: z1-5 GnRHa (recrutare foliculara, flarez1foliculara, apoi down-regulation si se blocheaza surge-ul de LH;) downsurgedin Z5 FSHr 2. Flare-up modificat:Z4-21 CM ACO; DIN z1 GnRHa, Flare- modificat:Z4GnRHa, din Z4 FSHr 3. Protocol de faza luteala: GnRHa din Z17 sau Z21; luteala: din Z2 a CM urmator FSHr Riscuri sd de HSS ovariana

Stimulare ovariana antagonisti GnRH

Scop: blocare LH fara efect flare-up Scop: flare Scheme: doza unica Z8; cd cel mai mare folicul are diam de 14mm;cd LH ser peste 10mUI/ml Avantaj: doze mai mici de goandotropine; Avantaj: goandotropine; nu se produce efect de HSS ovariana

Alternative Ovocite donate Sperma donata Embrioni donati Mama purtatoare/surogat purtatoare/

Infertilitatea masculina

Fiziopatologie1. Infertilitatea de cauza mecanica (0,3-7%) (0,3Coitusul este ineficient, datorita fie unei nesincronizari in timp, ineficient, timp, unei imposibilitati fizice, anomalii anatomice, disfunctii erectile fizice, anatomice, sau ejaculatorii Azoospermia (0,9-16%) (0,9Nu exista S la nivelul spermei - insuficienta gonadica primara sau secundara sau obstructii de tract genital Infertilitatea imunologica (3,4-25%) (3,4Anticorpi antispermatici la nivelul spermei Anomalii ale calitatii spermei (23-48%) (23Spermatozoizii sunt disfunctionali la analiza spermei, dar exist