Step koulutusaineisto osa 3 onnettomuuksista oppiminen ja tapausesimerkkejä 2015

§/€

22.6.2015 THL STEP-hanke 2012-2016 1

Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja

tuetussa asumisessa

Onnettomuuksista oppiminen ja

tapausesimerkkejä hoitolaitospaloista

3

Osan tavoite

• Tavoitteena onnettomuuksista oppimisen periaatteen* sisäistäminen ja hyvien lähdeaineistojen käyttöön ohjaaminen

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 2

Osan sisältö

• Onnettomuuksista oppimisen ja jatkuvan parantamisen periaate

• Tapausesimerkkejä riskien

tunnistamiseksi ja oman toiminnan

kehittämiseksi

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 3

Onnettomuuksista oppiminen

• Keskeinen turvallisuuden parantamisen työkalu on onnettomuuksista, sattuneista vaaratilanteista tai läheltä piti -tilanteista oppiminen. Oppimisessa etsitään syytekijöitä ja turvallisuuden parannusehdotuksia, ei syyllisiä.

• Oppimisessa voidaan käyttää aineistona omassa toiminnassa ja omalla toimialalla sattuneita tapauksia, mutta myös muilla toimialoilla sattuneiden tapausten tietoja

• Hyviä oppimisen lähteitä ovat tutkintaraportit, joissa on todettu sekä vaaratilanteen syyt että turvallisuussuositukset / turvallisuuden parannusehdotukset

• Esimerkkeinä Onnettomuustutkintakeskuksen raportit* http://www.turvallisuustutkinta.fi/fi/ muut onnettomuudet

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 4

http://www.turvallisuustutkinta.fi/

Onnettomuuksista oppiminen Periaatteet

• Onnettomuutta tai läheltä piti -tilannetta arvioidaan moniammatillisesti useista näkökulmista

• Arvioinnissa etsitään syitä ja turvallisuuden parannusehdotuksia, ei syyllisiä

• Tutkinnassa selvitetään tapahtumien kulku, välittömät riskitekijät, välilliset riskit, onnettomuuden seurauksia pahentaneet tekijät – ja seurauksia lieventäneet tekijät

• Todetaan toimenpiteet, joiden avulla vaaroja ja vastaavan onnettomuuden riskiä, todennäköisyyttä ja / tai seurauksien vakavuutta voidaan pienentää

• Ryhdytään turvallisuutta parantaviin toimenpiteisiin

• Seurataan toimenpiteiden vaikuttavuutta

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 5

Onnettomuuksista oppiminen ja turvallisuus

Jatkuvan parantamisen kehä

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 6

Lähtötilanne /

Vaaratilanne tai

onnettomuus

Tapaustietojen

tutkinta ja

syytekijöiden

selvittäminen

Turvallisuuden parannus-

ehdotusten tekeminen

Ehdotusten toimeenpano ja vaikutusten

seuranta

Uusi tilanne, jossa entistä

parempi turvallisuus-

taso

Analogia

Onnettomuuksista oppimisen ja turvallisuuden jatkuvan parantamisen kehällä on selkeä yhdenmukaisuus, verrattavuus tai vastaavuus useiden muiden toimintamallien tai järjestelmien kanssa:

• Laatujärjestelmä, jatkuvan parantamisen toimintamalli

• Potilasturvallisuuden jatkuva parantaminen

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 7

22.6.2015 THL STEP-hanke 2012-2016 8


tuetussa asumisessa

Tapausesimerkkejä hoitolaitospaloista

Tapausesimerkit

Aineistossa on viisi esimerkkitapausta tulipaloista, jotka kaikki ovat sattuneet tyypillisessä sosiaali- tai terveystoimen toimintaympäristössä. Vastaavat palot ovat mahdollisia myös muissa laitoksissa.

• Iso terveydenhuollon yksikkö

– Evakuointiin johtanut sairaalapalo

– Potilaan sytyttämä sairaalapalo

• Liikuntarajoitteisten henkilöiden asuminen

– Asuntopalo eläkeläisten asuinkerrostalossa

• Päihdeongelmaisten henkilöiden asuminen

– Asumiskäyttöön muutetun koulurakennuksen palo

– Tukiasuntona käytetyn rintamamiestalon palo

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 9

22.6.2015 THL STEP-hanke 2012-2016 10


tuetussa asumisessa

Tapausesimerkki

Evakuointiin johtanut sairaalapalo

Evakuointiin johtanut sairaalapalo B1/2011Y

Tapahtuma

• Palo syttyi käytävän alaslasketun katon yläpuolisessa tilassa hoitajakutsujärjestelmän liitäntäyksikön kuumennuttua

• Palo kuumensi koteloidussa tilassa kulkeneiden happi- ja paineilmaputkistojen liitokset, ne sulivat ja aukesivat, jolloin tilaan pääsi lisää happea, joka voimisti paloa

• Tulipalo levisi ylempään kerrokseen sähkökaapeleiden läpiviennin kautta

• Savu levisi nopeasti koko rakennukseen hissikuilun, porraskäytävien, ilmanvaihdon ja läpivientien kautta

• Rakennuksesta evakuoitiin 176 potilasta ja 56 henkilökuntaan kuuluvaa

• Katso Onnettomuustutkintakeskuksen raportti B1/2011Y

Katso myös videotallenne http://www.youtube.com/watch?v=En8OgFemvMc

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 11

http://www.turvallisuustutkinta.fi/fi/index/tutkintaselostukset/muutonnettomuudet/tutkintaselostuksetvuosittain/muutonnettomuudet2011/b12011yrakennuksenevakuointiinjohtanutsairaalapaloturussa2.9.2011.html



http://www.youtube.com/watch?v=En8OgFemvMc




Vahingot

• Ei kirjattuja potilasvahinkoja

• Kolme hoitajaa kuljetettiin tarkistettavaksi savulle altistumisen vuoksi. Savulle altistui yhteensä 196 henkilöä.

• Rakennus kärsi mittavat vahingot. Osa toimitiloista tuhoutui täysin, osa kärsi mm. savu- ja nokivahingoista

– Ensiapupoliklinikan itäpää toisessa kerroksessa ja päivystys-laboratorion käytävä kolmannessa kerroksessa tuhoutuivat täysin

– Lisäksi sairaalan tilat kärsivät eriasteisista savu- ja nokivahingoista

– Sairaalalaitteita tuhoutui käyttökelvottomiksi

Sairaalan toiminta häiriintyi

• Palo aiheutti 17,5 miljoonan euron taloudelliset vahingot

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 12


Riskitekijät

• Hoitajakutsujärjestelmän liitäntäyksikkö ylikuumeni oikosulun vuoksi ja sytytti palon

• Samassa tilassa oli happiputki, jossa oli ollut vuotoa jo ennen paloa, palo vahingoitti happiputkia edelleen ja palo voimistui

• Palo-osastointi ei toiminut: sähkökaapeleiden läpiviennit olivat jääneet tiivistämättä ei todellista palokatkoa ja palo pääsi leviämään seuraavaan kerrokseen läpivientien kautta

• Rakennus on rakennettu 1938 ja siihen oli tehty useita korjauksia vuosien aikana. Muutostöissä oli luotettu urakoitsijoiden tekevän palo-osastojen läpiviennit huolellisesti.

• Kunnossapito oli reaktiivista, perustui korjaamiseen

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 13


Muita huomioita

• Aiemmin sairaalassa oli ollut useita erheellisiä palohälytyksiä, jonka vuoksi henkilökunnan ensioletus oli virhehälytys

• Palon ja sen sijainnin havaitseminen viivästyi. Osastolla ei ollut paloinfonäyttöä, joka olisi ilmaissut palon täsmäsijainnin

• Palon seurauksena ovien sähköinen lukitus häiriintyi, ovet lukkiutuivat ja ne piti avata mekaanisella avaimella

• Pelastuslaitoksella ei ollut sairaalasta kohdekorttia, eikä avaimia ennen kuin sairaalan henkilökunta lainasi niitä

• Sairaalassa ei ollut käytettävissä pelastautumishuppuja

• Sairaalassa oli käytössä automaattinen paloilmoitin, ei automaattista sammutusjärjestelmää

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 14


Turvallisuussuositukset

• Hoito- ja huoltolaitoksilla tulisi olla rakenteellisen turvallisuuden ennakoiva kunnossapito-ohjelma

– Ohjelmassa tulisi huomioida muun muassa, että palokatkot, sähkö- ja kaasujärjestelmät sekä poistumisteiden ja hissikuilujen ylipaineistusautomatiikka ovat asianmukaiset

– Ohjelmaa tulisi toteuttaa ja seurata säännöllisesti

• Sähkötarkastuksissa havaittujen puutteiden asianmukaisen korjaamisen valvontaa tulisi kehittää

• Hoito- ja huoltolaitoksilla tulisi olla käytettävissään toimiva järjestelmä johdon ja henkilökunnan hälyttämiseen sekä sisäiseen tiedottamiseen

• Automaattisen sammutusjärjestelmän käyttöönotto laitoksissa

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 15


Onni onnettomuudessa

• Palo sattui henkilökunnan vuoronvaihdon aikaan, jolloin paikalla oli poikkeuksellisen hyvä miehitys evakuointia varten

• Palon syttyessä osastolla oli poikkeuksellisen vähän potilaita

• Välitön evakuointi onnistui hyvin

• Hoitohenkilökunta toimi pelastussuunnitelman mukaisesti evakuoidessaan potilaat ensin toiseen palo-osastoon ja sulkiessaan sen jälkeen palo-ovet ja muut väliovet

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 16

Tapahtumaketju

A-sairaalan

ensiapupoliklinikalla

(2. krs) oli yöllä vain

2 potilasta ja

henkilökuntaa 17.

Säädökset,

määräykset ja ohjeet

Sairaanhoitopiiri

Pelastustoimi

Sairaala

Henkilökunta

Potilaat

Tekniikka ja

olosuhteet

Poliklinikalle tuotiin

aamuyöllä kolmas

potilas. Potilaspaikan

valmistelun

yhteydessä

hoitajakutsujärjestel-

mään tuli vika, joka

poistettiin.

Paikalle tuli

henkilökuntaa

selvittämään

epäselvää tilannetta.

Talotekniikassa oli

toimintahäiriöitä,

mikä kertoo palon

etenemisestä.

Sisäpuhelinjärjestelmä

lähetti aiheettoman

apua-kutsun

turvaorganisaatiolle.

Paloilmoittimen

savuilmaisin reagoi ja

palokello alkoi soida.

Hätäkeskus hälytti

automaattihälytyksen

mukaisen vasteen.

Hoitaja havaitsi savua.

Ensiapupoliklinikan

evakuointi aloitettiin ja

käytävän rautalanka-

lasiovet suljettiin.

Katonrajasta tuli kaksi

kipinäsuihkua. Savu

täytti poliklinikan.

Pelastuslaitos

sammutti palon.

Potilasmäärä koko

rakennuksessa

vaihtelee osin

ennakoimattomasti.

Osa

hoitohenkilökun-

nasta luuli

palohälytystä

aluksi hissin

hälytykseksi.

Ylemmissä

kerroksissa

epätietoisuus

kesti kauemmin.

Palo levisi vielä 3.

kerroksen

päivystyslaborator

ioon. Savua levisi

koko

rakennukseen.

Rakennus

evakuoitiin pl.

teho-osasto.

Vakavia

henkilövahinkoja ei

tullut. Aineelliset

vahingot olivat

mittavat.

Evakuoitujen

potilaiden hoito

järjestettiin

onnistuneesti.

Suurin osa

automaattihä-

lytyksistä on

erheellisiä,

mikä vaikuttaa

vastesuunnit-

teluun. Alas lasketun katon

yläpuolella oli palo.

Vikoja oli ollut

aikaisemminkin.

Palo syttyi teknisen

tutkinnan perusteella

hoitajakutsujärjes-

telmän liitäntä-

yksiköstä. Sen

mahdollisti tilaan

vuotanut happi.

Palo oli

vuotaneen hapen

ja paineilman

vuoksi voimakas

ja levisi nopeasti.

Savualueen

rajalla olleen

parioven yläpuoli

ei ollut savutiivis.

Henkilö-

kunnan

toiminta

oli ripeää.

Palokatkoissa oli

puutteita. Savua levisi

myös ilmanvaihdon,

hissikuilujen ja ulkoa

ikkunoiden kautta.

Ilmanvaihdon

pysäyttämisessä ja

savunpoistossa oli

ongelmia.

Palo-osastointi teho-

osastolle piti. Hapen

virtausta ei katkaistu

happivuodon,

happeen kytkettyjen

potilaiden ja

paloalueen

aiheuttaman

epäselvän

kokonaistilanteen

takia.

Sairaalassa ei ollut

kattavaa

sähkölaitteiston

huolto- ja

kunnossapito-

ohjelmaa, vaikka

Tukes oli

huomauttanut

asiasta kahdesti.

Sairaalan

turvallisuuden

hallinnassa oli

puutteita.

Muutoksia läpivienteihin tehdään

sairaalassa usein.

Rakentamismääräysten

edellyttämää järjestelyä

palokatkoista huolehtimiseksi ei

ollut.

Säädösten (sähkö ja

rakentaminen)

noudattaminen ja niiden

valvonta ei toimi.

Palotarkastuksissa ei

ollut havaittu puutteita

palokatkoissa.

Kaasuputkiverkolle ei

ollut eikä vaadittu

teknistä

kunnonvalvontaa.

Sairaaloiden

tavanomaisille

kaasuputkiverkoille ei

ole teknisiä vaatimuksia.

Menettelyä

onnettomuustilanteesta

informoimiseksi muille

osastoille ei ollut.

Tilanteen johtaminen

koko sairaalan osalta

käynnistyi hitaasti.

Sairaalapalo voi aiheuttaa

vaativan evakuointi-

tilanteen, jonka vuoksi

voimavaroja tulisi hälyttää

aina etupainotteisesti.

Ilmanvaihdon ja hapen

helposta

ohjattavuudesta ja

savunpoistosta

onnettomuustilanteessa

ei ollut huolehdittu.

Kaasuputkistot olivat

lähekkäin samassa

tilassa sähkölaitteiden ja

-kaapeleiden kanssa.

Rakennuksen evakuointiin johtanut sairaalapalo Turussa 2.9.2011

B1/2011Y: Lähde Onnettomuustutkintakeskus 2012

Pohdi

• Pohdi omia kokemuksiasi

• Onko oman toimipaikkasi kunnossapito

– ennakoivaa (proaktiivista) vai

– vikoja korjaavaa (reaktiivista)?

• Jos käytätte toimipisteessä happea, seurataanko / ennakoidaanko mahdollisia vuotoja happipitoisuusmittarilla?

Muista että ennakoiva kunnossapito lisää turvallisuutta

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 18

Pohdinnan paikka

22.6.2015 THL STEP-hanke 2012-2016 19


tuetussa asumisessa

Tapausesimerkki

Potilaan sytyttämä sairaalapalo

Potilaan sytyttämä sairaalapalo B1/2007Y

Tapahtuma

• Palo syttyi käytävällä olleessa vaatenaulakossa ja levisi osastolle. Osastolla oli palon sattuessa 18 potilasta.

• Hoitajat yrittivät sammuttaa paloa

• Hoitajat onnistuivat siirtämään osan potilaista turvaan

• Palokunta pelasti loput potilaat ja sammutti palon

• Onnettomuustutkintakeskuksen raportti B1/2007Y

• Simulointiraportti (13 Mt)

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 20

Rekonstruktiokuva: VTT 2008

http://www.turvallisuustutkinta.fi/fi/index/tutkintaselostukset/muutonnettomuudet/tutkintaselostuksetvuosittain/muutonnettomuudet2007/b12007ytulipalopitkaniemensairaalassanokialla25.1.2007jakatsauseraisiinmuihinhoito-jahuoltolaitospaloihin.html



http://www.turvallisuustutkinta.fi/material/attachments/otkes/tutkintaselostukset/fi/muutonnettomuudet/2007/b12007y_tutkintaselostus_1/b12007y_tutkintaselostus_1.pdf


Vahingot

• Palossa loukkaantui 18 henkilöä

• Mielisairaalan akuuttipsykiatrian osasto tuhoutui tulipalossa

• Onnettomuustutkintakeskuksen raportin mukaan palon arvioitiin aiheuttaneen 500 000 euron vahingot. Sairaanhoitopiirille koituneet lopulliset taloudelliset vahingot ovat tätä selvästi suuremmat.

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 21


Syyt / riskitekijät

• Palon syttymissyynä oli potilaan tahallinen teko

– Sytyttelytaipumus tiedettiin, tieto ei ollut välittynyt osastolle

• Osaston keskikäytävällä oli avoin vaatenaulakkokaappi, jonka aiheuttamaa paloriskiä ei oltu aiemmin tunnistettu

• Kaapissa oli ulkoiluvaatteita, jotka syttyivät helposti palamaan ja muodostivat samalla myrkyllisiä palokaasuja

• Olosuhteet muuttuivat alkusammutuksen aikana 2-3 minuutissa vaarallisiksi, savu pääsi leviämään käytävään ja potilashuoneisiin ja haittasi potilaiden evakuointia

• Palon sammutus olisi onnistunut pikapalopostilla, mutta käyttöä ei yritetty: ei harjoiteltu, olisi ollut hidasta

• Tiloissa ei ollut automaattista sammutusjärjestelmää

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 22


Palon kehittymisen rekonstruktio

Palo 1 minuutin jälkeen Palo 5 minuutin jälkeen

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 23

Kuvat: VTT

Katso myös simulaatiovideo savun leviämisestä käytävällä

http://www.youtube.com/watch?v=924bod6rtvU



• Potilaslainsäädännön kehittäminen turvallisuuden lisäämiseksi

• Hoito- ja huoltolaitosten riskienhallinnan ohjeiston laatiminen

• Hoito- ja huoltolaitosten suojaaminen automaattisella sammutusjärjestelmällä

• Kohdekohtaisten kokonaisvasteiden laatiminen

• Ulkovaatteiden säilytyksen paloturvallisuuden parantaminen

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 24


Turvallisuustoimenpiteet

• Uusitaan sairaalan turvallisuusorganisaatio / -johtamisjärjestelmä ja palokoulutusjärjestelmä

• Uusitaan henkilöhälytys- ja paloilmoitinjärjestelmä, sekä lukitus- ja avainjärjestelmä

• Parannetaan palo-osastointia, ilmanvaihtoa ja savunpoistoa ja lisätään palo-ovia

• Toteutetaan turvallisuus- ja alkusammutuskoulutuksia ja osastokohtaiset evakuointiharjoitukset

• Päivitetään poistumisturvallisuusselvitys

• Rakennetaan automaattinen sammutusjärjestelmä

• Otetaan palvelukseen turvamies/vartija

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 25


Onni onnettomuudessa

• Vaikka tilanne kehittyi nopeasti vaaralliseksi, henkilökunta onnistui evakuoimaan useita potilaita ja palokunta onnistui pelastamaan loput potilaat

– Palo havaittiin nopeasti syttymisen jälkeen

– Palokunta sai automaattisen palohälytyksen

– Sammutusyritys ja evakuointi aloitettiin viivytyksettä

• Vaatteet paloivat nopeasti: Palon intensiivinen vaihe oli lyhyt, koska palokuorma oli vähäinen

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 26

Kuva: Pirkanmaan pelastuslaitos

Pohdi

Osa tulipaloista osa on tahallaan sytytettyjä. Pohdi, miten ennaltaehkäistä tahallista sytyttämistä.

• Onko tahallisuuteen varauduttu?

• Kulkeeko tieto asiakkaan / potilaan sytyttelytaipumuksesta?

• Onko tilat arvioitu tahallisen sytyttämisen varalta?

• Onko asiakkaalla / potilaalla tulentekovälineet? Jos on, voidaanko ne ottaa pois?

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 28

Pohdinnan paikka

22.6.2015 THL STEP-hanke 2012-2016 29


tuetussa asumisessa

Esimerkki: Asuntopalo

eläkeläisten asuinkerrostalossa

Asuntopalo eläkeläisten asuinkerrostalossa D1/2010Y

Tapahtuma

• Kolmannen kerroksen yksiössä asunut iäkäs nainen huomasi asunnossaan tulipalon alun, hän lähti rollaattorin avulla ulos asunnosta ja tuupertui käytävälle

• Savu levisi auki jääneestä ovesta käytävälle ja palo-osastoinnin epätiiviyden vuoksi edelleen muualle rakennukseen

• Käytävän toisessa päässä asunut nainen havahtui käytävältä kuuluneeseen palovaroittimen ääneen, avasi asuntonsa oven, myös hän lähti rollaattorilla käytävälle ja tuupertui savuun

• Toisen rapun asukas havaitsi tulipalon ja ilmoitti siitä hätäkeskukseen, pelastuslaitoksen yksikkö pelasti uhrit ja sammutti tulipalon

• Onnettomuustutkintakeskuksen raportti D1/2010Y

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 30

http://www.turvallisuustutkinta.fi/fi/index/tutkintaselostukset/muutonnettomuudet/tutkintaselostuksetvuosittain/muutonnettomuudet2010/d12010ytulipaloelakelaistenasuinkerrostalossaturussa17.3.2010.html

http://www.turvallisuustutkinta.fi/fi/index/tutkintaselostukset/muutonnettomuudet/tutkintaselostuksetvuosittain/muutonnettomuudet2010/d12010ytulipaloelakelaistenasuinkerrostalossaturussa17.3.2010.html


Vahingot

• Viisi asukasta joutui sairaalahoitoon:

– Molemmat käytävälle tulleet naiset loukkaantuivat vakavasti, lisäksi kolme muuta asukasta toimitettiin sairaalaan

• Talosta evakuoitiin 13 asukasta

• Kerrostalon yksiö irtaimistoineen tuhoutui täysin

• Useaan asuntoon tuli savuvahinkoja

• Talossa oli 73 huoneistoa ja 80 asukasta, heistä kymmenen jouduttiin sijoittamaan tilapäisasuntoon remontin ajaksi

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 31


Syyt / Riskitekijät

• Ilmeinen syttymissyy oli tupakointi vuodesohvalla

• Sisäiset käytävät, uloskäytävät, kerrokset ja huoneistot olivat kukin oma palo-osastonsa. Tuuletusventtiilien vuoksi sisäisten käytävien palo-osastointi oli kuitenkin epätiivis.

• Huoneistot ja käytävät oli varustettu vain palovaroittimilla evakuointiin tarkoitettu henkilökunta ei saanut tietoa palosta

• Käytävän palovaroittimien ääni kuului myös asuntoihin, joissa ei ollut savua. Varoitusääneen reagoitiin epätarkoituksen-mukaisesti poistumalla turvallisesta tilasta savuiseen käytävään

• Puutteelliset savunpoistojärjestelyt vaikeuttivat pelastustoimintaa

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 32


Riskitekijät

• Asukkaat olivat iäkkäitä (keski-ikä 79 vuotta), suurella osalla asukkaista oli alentunut toimintakyky ja liikkuminen edellytti apuvälineiden käyttöä

• Rakennuksen paloturvallisuustaso ei vastannut asukkaiden toimintakykyä

• Rakennuksen evakuoinnissa annettuja poistumisohjeita ymmärrettiin väärin, eikä evakuoiduille ollut saattajia. Tämän seurauksen osa evakuoiduista katosi pelastajilta hetkeksi. Muutoin evakuointi sujui suunnitellun mukaisesti.

• Henkilökunta ei osallistunut pelastustoimiin

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 33


Keskeistä

• Asuminen perustui vuokrasuhteeseen, mutta asunnot olivat käytännössä palveluasuntoja

– Rakennusluvan mukaisesti rakennus on asuinkerrostalo

– Vuokraustoimintaa ylläpitäneen organisaation ehtojen mukaan vuokra-asuntoa hakevien pitää tulla toimeen ilman jatkuvaa valvontaa ja hoivaa

– Käytännössä osalla asukkaista toimintakyky ja omatoimisen poistumisen edellytykset olivat alentuneet

• Asukkaiden kunto huomioon ottaen talo oli vaativa kohde

• Automaattinen paloilmoitin olisi nopeuttanut pelastustoimien aloittamista, automaattinen sammutuslaitteisto olisi vähentänyt vahinkoja

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 34


Toimenpide-ehdotukset

• Rakennusluvan mukaisesta käyttötarkoituksesta riippumatta toiminnanharjoittaja tekee poistumisturvallisuusselvityksen ja vastaa sen vaatimista toimenpiteistä aina kun kyseessä on henkilöturvallisuuden kannalta vaativa kohde (Pelastuslaki)

• Pelastuslaitosten tulisi huomioida hälytysohjeissaan henkilöturvallisuuden kannalta vaativien kohteiden erityispiirteet evakuoinnin näkökulmasta

• Evakuointisuunnitelmia ja -käytäntöjä pitää kehittää

• Mahdollista evakuointia varten pitää olla evakuointiohjeet ja varmistaa tiedonkulku myös sosiaalipäivystykseen

• Erityiskohteiden hälytystiedon kulku pitää varmistaa sekä hätäkeskukseen että toiminnanharjoittajalle

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 35

Pohdi

• Saatko itse / oma organisaatiosi välittömästi tiedon mahdollisista tulipaloista tai muista vaaratilanteista

• Miten tiedonkulku on varmistettu?

• Oletko / onko organisaatiosi antanut asiakkaille / potilaille turvallisuuskoulutusta?

• Tietääkö asiakas / potilas, minkälaisissa tilanteissa on turvallisempaa jäädä asuntoon kuin poistua sieltä?

• Miten asiakasta voi kouluttaa?*

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 36

Pohdinnan paikka

22.6.2015 THL STEP-hanke 2012-2016 37


tuetussa asumisessa

Tapausesimerkki: Asumiskäyttöön

muutetun koulurakennuksen palo

Asumiskäyttöön muutetun koulurakennuksen palo D1/2003Y

Tapahtuma

• Asumiskäyttöön muutetun vanhan koulurakennuksen alakerran asunnossa syttyi tulipalo

• Ala- ja yläkerran asunnoissa oli palon syttyessä yhteensä neljä henkilöä, jotka kaikki olivat nauttineet alkoholia

• Yksi miehistä haki avuksi talonmiehen, joka yritti sammuttaa paloa käsisammuttimen avulla

• Lähistöllä ollut henkilö huomasi palon ja ilmoitti siitä hätäkeskukseen

• Palokunnan saapuessa rakennuksen toinen pääty oli liekeissä. Sammutuksen aloittamisesta huolimatta palo levisi yläpohjaan, eikä rakennukseen voitu enää mennä sisälle

• Onnettomuustutkintakeskuksen raportti D1/2003Y

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 38

http://turvallisuustutkinta.fi/fi/index/tutkintaselostukset/muutonnettomuudet/tutkintaselostuksetvuosittain/muutonnettomuudet2003/d12003yasumiskaytossaolleenkoulurakennuksenpalojyvaskylanmaalaiskunnassajaviisimuutapaloa20.4.-20.5.2003.html




Vahingot

• Palossa menehtyi kolme henkilöä. Uhrien kuolinsyynä oli häkämyrkytys

• Puurakenteinen rakennus tuhoutui täysin

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 39


Syyt / Riskitekijät

• Asukkaiden toimintakyky oli alkoholin käytön vuoksi alentunut

• Tulipalon syttymissyy ei selvinnyt, mahdollisia syttymissyitä ovat sähköjohtojen tai -laitteiden syttyminen, tupakointi, muu tulenkäsittely tai tahallinen sytyttäminen

– Talon sähköjärjestelmä oli vanha ja asunnossa oli useita sähkölaitteita

– Kaikki syttymishetkellä paikalla olleet olivat tupakoivia

• Talo oli vanha puurakenteinen talo

• Talossa ei ollut palo-osastointeja

• Palovaroittimen olemassaolosta ei ole tietoa

• Palotarkastus oli tehty viimeksi 12 vuotta aiemmin

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 40

Muuta

• Sosiaalitoimi oli vuokrannut asunnot kahdelle henkilölle

• Asunnoissa ei ollut varsinaisia turvajärjestelyitä (käsisammutin oli talonmiehen asunnossa, joka sijaitsi rakennuksen toisessa päädyssä)

• Rakennuksen sammuttamiseen käytetty vesi jouduttiin ajamaan noin kolmen kilometrin päässä olleesta laskuojasta.

• Sammutusveden saannissa tuli vedenajosta johtuen pieni katko

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 41



• Ihmisten asuinolosuhteiden on oltava sellaiset, että kenenkään ei tarvitse kuolla tai loukkaantua vakavasti tulipalossa

• Ihmisten asumiseen liittyviä päätöksiä tehtäessä muun muassa kuntien ja asumispalveluja tarjoavien järjestöjen, yhdistysten ja säätiöiden tulisi ottaa huomioon paloturvallisuusriskit ja arvioida, millainen turvallisuustaso on hyväksyttävä

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 42

Päättäjien vastuu

• Paloturvallisuuskysymykset tulee ottaa huomioon jo asumisen suunnittelun alkuvaiheessa. Tällöin päätöksiä on vielä mahdollista muuttaa ja suunnitella, millä keinoin asukkaan turvallisuus saadaan hyväksyttävälle tasolle.

• Toisinaan entistä asumistapaa ei paloturvallisuusriskin vuoksi voi enää jatkaa, vaan asukkaan on joko muutettava turvallisempaan asuntoon tai asunnossa on tehtävä teknisiä tai muita paloturvallisuutta edistäviä parannuksia.

• Asumiseen liittyvät päätökset ovat merkittäviä: Ihmisten asumiseen liittyviin päätöksiin liittyy myös vastuu turvallisuudesta

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 43

Ennaltaehkäisy

• Asiakkaan kunnon huomioon ottaminen asuttamispäätöksissä

• Asunnon rakenteellinen turvallisuus / paloturvallisuus

– Tarvittaessa asunnon paloturvallisuuden parantaminen

– Muista myös poistumisturvallisuuden varmistaminen

• Palon syttymisen välttäminen

– Paloturvalliset kalusteet, tekstiilit, tuhkakuppi, ulkona tupakointi

• Palovaroittimen käyttö, jotta asukas huomaa alkavan palon mahdollisimman nopeasti

• Nopea palotiedon välittäminen pelastuslaitokselle

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 44

Pohdi

• Kuolemaan johtaneissa tulipaloissa osallisen menehtyminen johtuu usein siitä, että asukas ei tulipalon syttyessä pysty, ymmärrä tai halua toimia tilanteen edellyttämällä tavalla, eikä poistua asunnosta / tilasta riittävän nopeasti. Pohdi miksi.

• Selviytymismahdollisuudet voivat olla huonontuneet muun muassa päihteiden, fyysisten ja psyykkisten sairauksien, lääkityksen tai korkean iän mukanaan tuoman heikentyneen toimintakyvyn vuoksi. Myös pienet lapset ovat tulipalotilanteessa muiden avun varassa

• Oletko itse / onko omassa organisaatiossasi otettu realistisesti huomioon asiakkaan / potilaan toimintakyky ja sen vaikutus poistumismahdollisuuteen?

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 45

Pohdinnan paikka

Pohdi

• Erityisryhmät tarvitsevat turvallisen asunnon

• Onko oman kiinteistösi / toimipaikkasi toimitilat paloturvalliset?

• Otetaanko tuettua asumista suunniteltaessa ja sitä koskevassa päätöksenteossa huomioon turvallisuus?

• Onko omatoiminen varautuminen asianmukainen ja riittävä?

• Onko tiloissa / asunnoissa lakisääteiset palovaroittimet?

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 46

Pohdinnan paikka

22.6.2015 THL STEP-hanke 2012-2016 47


tuetussa asumisessa

Tapausesimerkki: Tukiasuntona

käytetyn rintamamiestalon palo

Käsitteet

Tukiasuminen

• Tukiasunnot on tarkoitettu lähes itsenäiseen asumiseen kykeneville sekä erilaisille asunnottomien ryhmille

Rintamamiestalo

• Yhden perheen käyttöön 1950-luvulla rakennettu puolitoistakerroksinen purueristeinen puurakenteinen talo. Talon huoneilta tai porraskäytävältä ei edellytetty palo-osastointia.

• Tästä tapauksessa rintamamiestalosta oli remontoitu neljä tukiasuntoa, joihin oli sijoitettu päihdeongelmaisia asiakkaita

22.6.2015 THL STEP-hanke 2012-2016 48

Tukiasuntona käytetyn rintamamiestalon palo B1/2008Y

Tapahtuma

• Tukiasumiseen käytetyssä vanhassa omakotitalossa syttyi tulipalo aamuyöllä.

• Rakennuksessa oli palon syttyessä neljä vuokralaista ja kuusi vierasta

• Kaikki olivat nauttineet alkoholia edellisiltana ja palon syttymishetkellä tiettävästi nukkumassa

• Palo syttyi porrashuoneessa. Osa talossa olleista havahtui, ehti pelastautua ja hälyttää apua

• Pelastuslaitosten yksiköiden tullessa talo oli liekeissä ja sammutustyöt ja jälkivartiointi kestivät pitkään

• Onnettomuustutkintakeskuksen raportti B1/2008Y

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 49

http://turvallisuustutkinta.fi/fi/index/tutkintaselostukset/muutonnettomuudet/tutkintaselostuksetvuosittain/muutonnettomuudet2008/b12008ytulipalotukiasumiseenkaytetyssapientalossaespoossa27.3.2008.html




22.6.2015 Tarja Ojala 50 Kuva: Länsi-Uudenmaan pelastuslaitos


Vahingot

• Palossa menehtyi viisi ihmistä

• Yksi henkilö loukkaantui vakavasti ja neljä lievästi

• Palossa menetti asuntonsa neljä henkilöä

• Talo paloi korjauskelvottomaksi

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 51


Riskitekijät

• Palo syttyi talon keskellä sijainneessa porraskäytävässä aamuyöllä

• Rakennuksen paloturvallisuus oli huono ja tuli levisi purueristeisessä puutalossa nopeasti

• Poistumismahdollisuudet olivat huonot: toimintakyvyltään normaalienkin ihmisten pelastautuminen olisi voinut olla mahdotonta.

• Henkilövahinkoja pahensi se että rakennuksessa olleiden toimintakyky oli alentunut

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 52


Erityistä

• Kaupunki oli hankkinut ja remontoinut talon päihdeongelmaisten tukiasunnoksi. Käyttötarkoitus oli viranomaisten tiedossa, mutta kiinteistörekisterin tietoja ei oltu päivitetty. Uusi käyttötarkoitus olisi edellyttänyt mm. porraskäytävän palo-osastointia.

• Ei poistumisturvallisuusselvitystä

• Talon nimessä / paikantamisessa ja sammutusveden saannissa oli ongelmia

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 53



• Päihdeongelmaisten tukiasunnot pitäisi tarkistaa ja niiden tilannetta seurata säännöllisesti

• Paloturvallisuudeltaan ongelmalliset kohteet tulisi asettaa käyttökieltoon tai niihin tulisi tehdä tarvittavat turvallisuusparannukset.

• Eri viranomaisten järjestelmiin kertyvä tieto turvallisuuspuutteista pitäisi voida välittää muille viranomaisille siten, että tieto tallentuu ja velvoittaa reagoimaan tarvittavalla tavalla

• Kiireellistä toimintaa edellyttävien pelastustehtävien välittämiseen käytettävien järjestelmien vastuu pitää olla yhdellä viranomaisella ja että järjestelmien luotettavuuden arviointiin olisi järjestelmälliset menettelyt

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 54

Tapauksissa esiin tulleita ongelmia

• Osa kiinteistöistä on suunniteltu muuhun käyttöön, kuten tavanomaiseen asumiseen, eikä rakennuksen rakenteellinen paloturvallisuus ole riittävä, kuten tässä ja seuraavassa tapausesimerkissä

• Viranomaisvalvonta ei tavoita kaikkia kohteita, kuten tukiasuntoja, vrt. tukiasuntona käytetyn koulun ja omakotitalon palot

• Erityisongelmia ja kohonnut riski asiakas- / potilasryhmäkohtaisesti: tupakoijat, päihdeongelmaiset, sairaat, muistisairaat, liikuntarajoitteiset ja henkilöt, joilla on toimintakykyä alentava lääkitys

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 55

Tapausesimerkit ja onnettomuuksista oppiminen

Pohdi

• Miten onnettomuustilanteet, saati läheltä piti -tilanteet ja vaaratilanteet raportoidaan ja käsitellään omassa työssäsi:

– Miten tapaukset raportoidaan?

– Kuka tapauksia käsittelee, miten ja miten nopeasti?

– Johtavatko tapaukset perusteltuihin toimenpiteisiin?

– Minkälaisella aikataululla muutokset toteutetaan?

– Kuka hoitaa?

– Etsitäänkö syytekijöitä vai syyllisiä?

– Onko prosessissa / oppimisessa kehitettävää?

• Kulkeeko tieto vaaratilanteista ruohonjuuritasolta esimiehille ja organisaation ylimpään johtoon?

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 56

Pohdinnan paikka

Pohdi

• Kuinka nopeasti omassa toimipaikassasi pystytään evakuoimaan asiakkaat / potilaat?

• Miten asia on testattu?

• Milloin olette harjoitelleet viimeksi?

• Mitä opittiin?

• Mitä muutettiin?

• Kiinnititkö kotiin annettavissa palveluissa huomiota paloturvallisuuteen?

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 57

Pohdinnan paikka

Pohdi

• Onko oman toimintasi turvallisuusriskit tunnistettu?

• Mitä ovat keskeiset turvallisuusriskit?

• Onko oman toimintasi piirissä kiinteistö / kiinteistöjä, joiden sosiaali- tai terveystoimen käyttötarkoitus tai riskit eivät ole viranomaisten tiedossa?

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 58

Pohdinnan paikka

Muistathan, että

• Pelastuslaki edellyttää (L 379/2011, 18 - 19 §), että henkilöturvallisuuden kannalta vaativiin kohteisiin, joissa paloturvallisuuden riskit johtuvat tilojen käyttötavasta ja henkilöiden rajoitetusta tai alentuneesta toimintakyvystä, tulee laatia poistumisturvallisuusselvitys

• Vastaava määräys on myös Suomen rakentamismääräyskokoelman rakennusten paloturvallisuutta käsittelevässä osassa E1

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 59

http://www.finlex.fi/data/normit/37126-E1_2011-fi.pdf

Yhteystiedot ja palaute

Paloturvallisuus sosiaali- ja terveystoimessa -hankkeen verkkosivut

• http://www.thl.fi/step

Palaute ja kehitysehdotukset

• Step-hanke(at)thl.fi

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 60

http://www.thl.fi/step

http://www.thl.fi/step

mailto:[email protected]

STEP-hanke

22.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 61

Documents

Step koulutusaineisto osa 3 onnettomuuksista oppiminen ja tapausesimerkkejä 2015