Stenen en cement

Diagnostiek en behandeling van cyclusstoornissen

Kitty van Groeningen

Huibertien Oosterlee

• De menstruele cyclus

stenen en cement model

• Onregelmatig bloedverlies

• Intermenstrueel bloedverlies

• Hevig bloedverlies

• Bloedverlies bij anticonceptie

programma

De menstruele cyclus Stenen en cement model

hoe was het ook weer..

Oestrogenen laten endometrium groeien

STENEN

Progestagenen zorgen voor vaat ingroei

CEMENT

Een disfunctionele bloeding aan het begin van de fertiele

levensfase (métrorragie des jeunes vierges) is een bloeding

tgv oestrogeen overwicht

• Juist / onjuist

• Juist

Geen LH piek, geen ovulatie, doorgaan relatief

oestrogeen productie

Stenen muur stort in…

Bij gebruik van de anticonceptiepil is er een relatief

oestrogeen overwicht

• Juist/ onjuist

• Onjuist

Progestagenen zorgen voor de anticonceptieve werking

Oestrogenen zijn er voor de cyclusregulatie

Relatief progestageen overwicht!

Fysiologisch

= oestrogeen overwicht; begin en einde vruchtbare

levensfase, anovulatie

Iatrogeen

= progestageen overwicht; doorbraak- en

onttrekkingsbloedingen

Disfunctionele bloedingen

• De menstruele cyclus

stenen en cement model

• Onregelmatig bloedverlies

• Intermenstrueel bloedverlies

• Hevig bloedverlies

• Bloedverlies bij anticonceptie

programma

Mevr X. , 42 jaar, kan geen peil meer trekken op haar menstruaties.

Ze heeft een menstruatiekalender bijgehouden:

• Hormonale ontregeling

– Metrorragie des jeunes vierges

– Disfunctionele bloedingen premenopauzaal

• Zwangerschapscomplicaties

• Intracavitaire afwijkingen

• PID

• Anticonceptie

Oorzaken van onregelmatig bloedverlies

Mw X van 42 is niet zwanger, gebruikt geen medicatie, heeft

geen aanwijzingen voor infecties in het kleine bekken.

Als mevrouw behandeling wenst schrijf je haar drie maanden

OAC voor (M30), mits er geen contra-indicaties zijn.

• Juist / onjuist

• Juist

• De menstruele cyclus

stenen en cement model

• Onregelmatig bloedverlies

• Intermenstrueel bloedverlies

• Hevig bloedverlies

• Bloedverlies bij anticonceptie

programma

Mevr. K. , 35 jaar, geen anticonceptie, verliest steeds tussen

de menstruaties door wat bloed. Ze heeft geen andere

klachten.

Ze heeft een menstruatiekalender meegenomen:

We spreken hier van:

Intermenstrueel bloedverlies op een wisselend tijdstip in de

cyclus

Bij intermenstrueel bloedverlies op een wisselend tijdstip in

de cyclus doe ik:

– Een chlamydiatest juist / onjuist

– Een PAP smear juist / onjuist

Aanvullende diagnostiek

• Cervicale/vaginale aandoeningen

• Intra uteriene aandoeningen

• PID

• Medicatie

• Zwangerschapscomplicaties

DD van intermenstrueel bloedverlies op een

wisselend tijdstip in de cyclus

Brenda, 17 jaar ,heeft steeds wat bloedverlies midden in de

cyclus. Ze gebruikt geen anticonceptie. Ze heeft geen

partner. Menarche rond de 14 jaar

Menstruatiekalender:

• We spreken hier van intermenstrueel bloedverlies op een

vast tijdstip in de cyclus.

• Doe je nader onderzoek?

Geen diagnostiek

Als geen contactbloeding en geen kans op SOA

Eerste 5 jr menarche

Eerste 3 mnd van het OAC gebruik

• De menstruele cyclus

stenen en cement model

• Onregelmatig bloedverlies

• Intermenstrueel bloedverlies

• Hevig bloedverlies

• Bloedverlies bij anticonceptie

programma

• Definitie: meer bloedverlies dan voor de vrouw

gebruikelijk is

– Acuut (eenmalig)

– Recidiverend

• Eventueel objectiveren met een menstruatiescorekaart en

een menstruatiekalender

Hevig vaginaal bloedverlies

MENSTRUATIE SCORE KAART

Handleiding voor het gebruik van de menstruatiescorekaart door de vrouw zelf

Gebruik de menstruatiescorekaart gedurende één menstruatie. Gebruik bij voorkeur maxi maandverband en/of maxi tampons.

Wees niet zuinig met het gebruik van verbanden en tampons en probeer hierin zoveel mogelijk al het menstruatiebloed op te vangen. Denk eraan ook 's nachts voldoende verband/tampons te gebruiken, zo nodig beide tegelijk.

Houd bij voorkeur een tampon in tijdens plassen, ontlasting, douche of bad en verwissel pas daarna. Elke keer wanneer u een verband of tampon verwijdert vergelijkt u het zichtbare bloedverlies met de afbeeldingen op de menstruatiescorekaart en zet u een verticaal streepje (‘turven') in het hokje naast het plaatje dat het meest daarmee

overeenkomt. De cijfers in de bovenste rij komen overeen met de dag van de menstruatie. Zo is dag 1 de dag waarop de menstruatie begon, dag 2 is de dag erna, enz. Eventueel gebruikt u een tweede kaart als de menstruatie langer duurt dan 8 dagen.

Lever de ingevulde menstruatiescorekaart bij het eerstvolgende bezoek aan uw arts in.

Handleiding bij de menstruatiescorekaart voor de arts

Door aan elke mate van doordrenking een vermenigvuldigingsfactor toe te kennen (1, 5 en 20 voor resp. een licht, matig en

ernstig doordrenkt verband en 1, 5 en 10 voor resp. een licht, matig en ernstig doordrenkte tampon) kan een totale score

berekend worden voor de gehele menstruatie. Een totale score van 200 of meer maakt de diagnose menorragie waarschijnlijk.

Een score < 200 wijst op een normale hoeveelheid menstrueel bloedverlies.

Zie verder MCC Klik Werkafspraak Vaginaal bloedverlies

menstruatie score kaart

Oorzaken hevig bloedverlies

• Misoprostol

• Corticosteroïden

• Anticoagulantia

• SSRI

• Calciumantagonisten

medicatie

• Test op ziekte van Von Willebrand alleen zinvol bij hevig

bloedverlies vanaf menarche

• Eenmalig Hb bepaling zinvol, echter: normaal Hb sluit

hevig bloedverlies niet uit

• Schildklierhormoonbepaling alleen bij andere aanwijzingen

voor disfunctie van de schildklier

Is laboratoriumonderzoek zinvol?

Acuut hevig menstrueel bloedverlies behandel ik als volgt:

tien dagen progestageen meteen gevolgd door drie strips

OAC

• Juist / onjuist

Behandeling acuut hevig menstrueel bloedverlies

• Juist, bv Lynestrenol 10 mg 1dd 10 dagen

Er is weinig onderzoek naar deze behandeling, maar er is

wel empirisch bewijs dat deze methode effectief is. Indien

niet direct met OAC gestart wordt, treedt er een forse

onttrekkingsbloeding op.

Mevr P. 48 jaar, komt bij je ivm hevig bloedverlies. Ze heeft dit

nu steeds, al een half jaar lang. Ze vraagt zich af of er niet

iets aan gedaan kan worden.

Ze heeft al een menstruatielijst bijgehouden.

• Mw P. gebruikt geen medicatie, ook geen anticonceptie en

heeft geen andere klachten, bij lichamelijk onderzoek geen

afwijkingen.

• Je spreekt hier van recidiverend hevig bloedverlies zonder

specifieke oorzaak

• Levonorgestrelhoudend iud

• OAC

• Tranexaminezuur

• Nsaid’s

• Endometriumablatie

Behandeling recidiverend hevig bloedverlies zonder

onderliggende oorzaak

Dosering medicatie

• Tranexaminezuur 3dd 1000 mg gedurende 3 dagen

• Contra indicaties:

• Trombo-embolie (familie)

• Nierfunktie (MDRD < 50)

• Niet in combinatie met OAC

De werking van tranexaminezuur berust op een remmende

werking van de fibrinolyse.

Bij myomen als oorzaak bloedverlies is tranexaminezuur

minder goed werkzaam.

• Juist / onjuist

• Onjuist

Bij myomen is de werking van tranexaminezuur juist goed

De precieze werking van tranexaminezuur op myomen is

nog niet geheel opgehelderd. Deels veroorzaakt het necrose

in de myomen waardoor deze mogelijk slinken

endometriumablatie

• Geen bewijs voor meerwaarde ablatie versus

levonorgestrelhoudend spiraal

• MIRA onderzoek

• Niet bij vrouwen met kinderwens

• De menstruele cyclus

stenen en cement model

• Onregelmatig bloedverlies

• Intermenstrueel bloedverlies

• Hevig bloedverlies

• Bloedverlies bij anticonceptie

programma

• Hormoonhoudende anticonceptiva

– Combinatiepreparaten

– Progesteron alleen preparaten

• Andere anticonceptiva

– Spiraal

– Barrieremiddelen

Bloedverlies en anticonceptie

Jongedame van 16 jaar met haar moeder op het spreekuur.

Ze rookt. M30

Komt omdat ze steeds tussendoor wat vloeit.

Ze heeft een menstruatiekalender bijgehouden:

Hier is sprake van tussentijds bloedverlies op een wisselend

tijdstip in de cyclus, bij gebruik van de combinatiepil

Je geeft haar een “zwaardere” pil, namelijk de M50

• Juist / onjuist

• Onjuist

Roken kan de oorzaak zijn

Nicotine versnelt omzetting oestrogenen, daardoor minder

oestrogeen beschikbaar en meer kans op

doorbraakbloedingen

• Zonder roken: meest voorkomende oorzaak is hormonale

disbalans, als gevolg van progestageen overwicht (cement)

• Bij aanhoudende klachten denk aan de andere oorzaken:

cervicale aandoeningen, medicatie, infecties, SOA’s

Bloedverlies bij combinatiepil

Belangrijkste reden om deze spiraal voortijdig te

verwijderen is het onregelmatige bloedverlies

• Juist / onjuist

Levonorgestrelhoudend spiraal

• Juist

Belangrijk is goede voorlichting over het voorkomen van

onregelmatig bloedverlies gedurende met name de eerste

zes maanden

Mw P. van 45 jaar heeft nu 4 jaar een levonorgestrelhoudend

spiraal en dat bevalt haar prima. Ze krijgt nu steeds wat

bloedverlies en is bang dat hij is uitgewerkt

Je geeft haar een nieuwe spiraal

• Juist / onjuist

• Onjuist

Oorzaak is atrofie van het endometrium door de

aanhoudende progestagene invloed (cement).

Behandeling is gedurende 2-4 weken oestrogenen

toevoegen.

R: estradiol 2 mg 1dd

Je hebt 4 weken lang oestrogenen gegeven en het bloeden

is gestopt. Het gaat twee maanden goed, dan begint het

weer. Wat doe je nu?

Je herhaalt de oestrogenentherapie

• Juist / onjuist

Vervolg mevr. P.

• Onjuist

Je verricht eerst onderzoek om te kijken of er een andere

oorzaak is voor dit bloedverlies. Dit kan zijn cx uitstrijk,

chlamydiatest, vaginale echo. Als deze onderzoeken

allemaal zonder afwijkingen zijn, kun je de oestrogenen kuur

herhalen

• Fysiologische disfunctionele bloedingen vaak een

oestrogeen overwicht = stenen

• Iatrogene disfunctionele bloedingen een progestageen

overwicht = cement

Take home messages

• Bij tussentijds bloedverlies wisselend tijdstip: diagnostiek!

• Bij falen van je therapie: doe aanvullend onderzoek!

• Gebruik menstruatiekalender en menstruatiescorekaart!

Denk aan patientenvoorlichting

op Thuisarts.nl Ik heb…

• hevig bloedverlies

• tussentijds bloedverlies

• onregelmatig bloedverlies

• bloedverlies na het vrijen

• bloedverlies na de overgang

Tip

Dank u wel voor uw aandacht!