Stellenwert der Lokaltherapie beim metastasierten ... · 6 Klinik für Urologie, Uro-Onkologie, spezielle urologische und roboter-assistierte Chirurgie » N=377 pts with M0 PCa treated

Klinik für Urologie, Uro-Onkologie, spezielle urologische und roboter-assistierte Chirurgie

Stellenwert der Lokaltherapie beim metastasierten hormonnaiven Prostatakarzinom

Axel Heidenreich

2 Klinik für Urologie, Uro-Onkologie, spezielle urologische und roboter-assistierte Chirurgie

Rationale der zytoreduktiven Therapie

• Elimation therapieresistenter, metastasierungs-

fähiger Tumorzellklone

• erster Schritt einer multimodalen Therapie

mit dem Ziel

Verbesserung des progressionsfreien und des

Gesamtüberlebens

Prävention der lokalen Progression und der

assoziierten Morbiditäten


Lokale Primärtherapie des metastasierten

Prostatakarzinoms


RPE als Monotherapy bei pN1

Zwergel U et al.,

J Urol 2004


Engel J et al.,Eur Urol 2010

Overall Survival


» N=377 pts with M0 PCa treated with RP alone (1987-2009)

» Mean age: 62 years; extracapsular extension: 95%; Gleason

Score≥7: 99%; seminal vesical invasion: 45%

Mazzola C. Eur Urol Suppl 2011;10(2):324(abs.1049)

RP alone can offer long-term freedom from biochemical recurrence to 30% of men with

lymph node positive PCa

Long-term outcome for PCa patients with positive LN after RP without adjuvant treatment

Survival outcomes


„Radikale Prostatektomie ist bei LK-

Metastasen mit einem signifikanten

Überlebensbenefit verbunden„


Lokale Primärtherapie des metastasierten

Prostatakarzinoms


• Orthotopes Mausmodell: PC3-Zellen per injectionem in Prostata von SCID-Mäusen

• Gruppe 1: Injektion ohne weitere Therapie

• Gruppe 2: Injektion und ZRP an Tag 30 nach Ausbildung von Metastasen

Surgical cytoreduction of the primary tumor reduces metastatic progression in a mouse model of prostate cancer. Cifuentes FF et al., Oncol Rep 2015; 34: 2837 - 2844


Tumor cytoreduction results in better response to androgen ablation—a preliminary report of palliative transurethral resection of the prostate in metastatic hormone sensitive prostate cancer. Qin XJ et al., Urol Oncol 2012; 30: 145 - 149

13 Klinik für Urologie, Uro-Onkologie, spezielle urologische und roboter-assistierte Chirurgie Seite 13

Might Men Diagnosed with Metastatic Prostate Cancer Benefit from

Definitive Treatment of the Primary Tumor? A SEER-Based Study.

Culp SH et al., Eur Urol 2014; 65: 1058 - 1066


• n=32 zRPE versus n=38 Standard ADT

• identische biologisch, klinische und onkologische

Parameter zwischen den beiden Gruppen

• Vergleich der Zeit bis PSA-Rezidiv, klinischer

Progression, Entwicklung CRPC, Gesamt- und

tumorspezifisches Überleben

Cytoreductive radical prostatectomy in men with prostate

cancer and low volume skeletal metastases. Heidenreich A et al., J Urol 2015; 193: 832 - 838

http://www.sciencedirect.com/science/journal/00225347/193/3





“Einschlusskriterien” zRPE

• Lokal resezierbares Prostatakarzinom (=> mpMRI)

• ≤3 Metastasen in Skelettszintigraphie

• Pelvine Lymphknotenmetastasen ≤3 cm

• keine retroperitonealen Lymphknotenmetastasen

• Keine viszeralen Metastasen

Therapieplan

• Neoadjuvante ADT (LHRH analogues) für 6 Monate

• PSA < 0.4 ng/ml zRPE + epLAD

• ADT für 2 Jahre



16 Klinik für Urologie, Uro-Onkologie, spezielle urologische und roboter-assistierte ChirurgieHussain M et al., J Clin Oncol 2006; 24: 3984; SWOG Trial 9346

PSA nach 6 Monaten Surrogatmarker

des Überlebens




Daten RPE

OP-Zeit, Minuten (range) 127 (115–165)

Blutverlust, ml (range) 335 (250–600)

Transfusionsrate, % 0

Haemoglobin, g/dl (range)

Präoperativ

Postoperativ

13.1 (11.5–14.2)

11.8 (19.9–12.5)

Hospitalisation, Tage (range) 7.8 (6–13)

Patenz Anastomose, Tag 5 n/n (%) 30/32 (91.3%)

DK - Liegezeit, Tage (range) 5.6 (5–12)






Pathohistologische Befunde

pT2c, n (%) 5 (13.1)

pT3a, n (%) 10 (30.4)

pT3b, n (%) 17 (52.2)

pT4, n (%) 1 (4.3)

Vitales PCa 32 (100)

Prostatavolumen, ml (range) 46.95 (28–85)

PCa – Volumen, ml (range) 17.88 (1–64.5)

Positive Resektionsränder, n (%) 4 (14.3)

Positive Lymphknoten, n (%) 13 (56.5)
















zRPE Kontrolle Adaptierte

Kontrolle

P Wert

Patienten 32 38 26

Mittleres Follow-up,

Monate (range)

40.6 (3–71) 44 (24–96) 42.3 (27–89) NS

Mediane Zeit, Monate

Klinisches PFS

CRPC freies Überleben

Tumorspezifisches ÜL

38.6 (22–52)

40 (9–65)

47 (9–71)

26.5 (12–48)

29 (16–54)

40.5 (19–75)

32.4 (19–48)

35.4 (22–47)

44.3 (21–75)

0.032

0.014

NS

OP - Freiheit, % 100 71.1 0.01

Gesamtüberleben, % 91.3 78.9 0.048

Tumorspezifisches

Überleben, %

95.6 84.2 0.043






cRPE Control P Wert

Patients 32 38

complications, n (%)

Grad I & II 8 (26.1)* 11 (28.8%) NS

Grad IIIa 2 (8.7) 2 (5.4%) NS

Grad IIIb 1 (4.3) 9 (23.7%)** 0.04

Grad IVa - V 0 (0) 0 (0)

*n=2 anastomotic insufficiency, n=2 urinary tract infection

**only in patients with biopsy Gleason Score 8–10




The role of cytoreductive radical prostatectomy (cRP) in 113 men with hormone-sensitive, metastatic prostate cancer(mPCA). Heidenreich A et al., GU ASCO 2017

Margin status Positive 57 (54.3)

Negative 48 (45.7)

postoperative T stage T0/Tx 2 (1.9)

T2 21 (19.8)

T3a 14 (13.2)

T3b 57 (53.8)

T4 12 (11.3)

postoperative N stage Nx 4 (3.8)

N0 26 (24.5)

N1 76 (71.7)


Time from surgery (months)

96.0084.0072.0060.0048.0036.0024.0012.00.00

Ov

era

ll S

urv

iva

l

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0


Gesamtüberleben: nicht erreicht


Time from surgery (months)

96.0084.0072.0060.0048.0036.0024.0012.00.00

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Mean clinical relapse-free survival: 72.3 months



PSA relapse-free survival and preop. PSA < 1.0 ng/ml vs 1-4 ng/ml vs > 4.0 ng/ml

p=0,0004



n complications Non-significant Significant* p

Low volume diseaseHigh volume disease

8528

26 (30.6%)14 (50.0%)

20 (23.5%)5 (17.8%)

6 (7.1%)9 (32.1%)

< 0.05

PSA < 4 ng/mlPSA > 4 ng/ml

6647

17 (25.7%)23 (48.9%)

13 (19.7%)12 (25.5%)

4 (6.1%)11 (47.8%)

p < 0.05

neoadj. ADTno neoadj. Tx

8033

21 (26.3%)19 (57.6%)

14 (17.5%)11 (33.3%

7 (8.75%)8 (24.2%)

p < 0.05

*insignificant: Clavien Dindo I-IIIA*significant: Clavien-Dindo IIIB-V



Improved Survival With Prostate Radiation in Addition to

ADTfor Men With Newly Diagnosed Metastatic Prostate Cancer. Rusthoven CG et al., J Clin Oncol 2016; 34: 2835 - 2842

• National Cancer Database 2004 - 2012: mPCA treated with

ADT with w/o RT

• n = 6382 pts of whom 538 (8.4%) received RT

• n = 5844 (91.6%) with ADT alone

• n = 538 (8.4%) with ADT and RT

• median follow-up 5.1 years

http://jco.ascopubs.org/content/current



Improved Survival With Prostate Radiation in Addition to

ADTfor Men With Newly Diagnosed Metastatic Prostate Cancer. Rusthoven CG et al., J Clin Oncol 2016; 34: 2835 - 2842




Klinisches Szenario 3: lokal fortgeschrittenes mCRPC


Ventral Situs Dorsal Situs



Seite 32

Präparation der Urethra Situs nach kompletter Resektion

pT4 pN0 (0/26) L0V1 R0Gleason Score 10

987g, 19 x 10 x 9 cmPCA: 9 x 8.5 x 3cm



n = 72 Patienten

refraktäre pelvine Schmerzen

subvesikale Obstruktion

rezidivierende Makrohämaturie,

Transfusionen und Blasen-

tamponaden

radikale Tumorchirurgie aus

palliativer Intention?

radikale Prostatektomie (9)

radikale Zystoprostatektomie &

Harnableitung(57)

anteriore & posteriore Exenteration

(6)

mitlleres F-up: 24.8 (2-104) Mon

symptomfreies ÜL

1year 88.8%

3 years 65.6%

5 years 56.3%

tumorspezifisches ÜL 1 year 89.3%

3 years 42.4%

Porres D, Pfister D, Heidenreich A

DGU 2016



Seite 34

signifikanter ÜL-Benefit der radikalen Prostatektomie bei Patienten mit

pelviner Lymphknotenmetastasierung im Vergleich zur alleinigen ADT

zytoreduktive RP könnte eine Therapieoption bei Patienten mit

günstiger Prognose nach neoadjuvanter ADT darstellen

100% vitales & potentiell letale intraprostatische PCA Klone

Risiko des Lokalrezidivs und lokaler Komplikationen

geringe therapieassoziierte Morbidität

radikale Tumorchirurgie aus palliativer Indikation hocheffektiv bei gut

ausgewählten Patienten

Zusammenfassung


Offene Fragen der zytoreduktiven

Therapie

• Patientenauswahl

– Performance Status, konsumierende Erkrankung

– Comorbiditäten

• Metastasenlokalisation

– Knochen- versus Weichteilmetastasen

– Viszerale versus Hirnmetastasen

• neoadjuvante Therapie

– systemische Vortherapie und Chirurgie bei Response?

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