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G. Pölzl
Univ. Klinik f. Innere Med. III, Kardiologie
MU Innsbruck
Linz, 4-12-2012
Stellenwert der EMB im Management von Patienten
mit nicht-ischämischer CMP
Kardiologie
Innsbruck
DCMPHCMP
ARVC
NCCMR
CM
P iCMP 40%
spez. CMP 60%
Quantitative Verteilung der Kardiomyopathien
Kardiologie
Innsbruck
Kardiologie
Innsbruck
Transjuguläre Biopsie
Histologie
Kardiales MRI Kardiologie
Innsbruck
Myokardödem
Late enhancement Perikarderguß
RAO LAO
LV - Endomyokardbiopsie Kardiologie
Innsbruck
AP LAO
RV – Endomyokardbiopsie Transfemoraler Zugang
Kardiologie
Innsbruck
Kardiologie
Innsbruck H.S., weiblich, 30a
HE-Färbung 200x Immunhisto, CD45 200x
1. Immunhistochemistry
Mab's spezifisch für:
aktivierte Lymphozyten, T-und B-Zellsubpopulationen, Monozyten und
Makrophagen, NK-Zellen, MHC Klasse I and II, Adhaesionsmoleküle, evtl. Nachweis
von Virusrezeptor und Virusprotein. Mab spezifisch für EN4 zum Nachweis von
kleinen Kapillaren und Gefäßen.
a c
d
b
f e
Abb. a+b) chron. Myokarditis mit vereinzelten lymphozytären Infiltrationen
Abb. c) Akute Myokarditis mit Nachweis von Infiltraten
Abb. d+f) Nachweis von Ak gegen Sarkolemm und Glanzstreifen
Abb. f) Normalbefund ohne Entzündungszellen
anti-CD3 anti-CD4 anti-CD45
anti-CD45
2. Molekularbiologie
Polymerase-Ketten-Reaktion (PCR) und Southern Blot Hybridisierung mit
Primerpaaren spezifisch für Entero-, Adeno- , Zytomegalie-, Herpes-,
Epstein-Barr- , Influenzaviren und Parvovirus B 19, Chlamydia pneumonia
und Borrelia Burgdorferi
PCR mit Primern spezifisch für VP 1
Restriktionsverdau der positiven
Amplifikate mit Nco1
Southern Blot Hybridisierung
Virustitration mittels Q-PCR (108 – 104)
LV 7916 =3,3 x 104 Kopien/µg DNA
Lokale Komplikation 2
Neurolog. Komplikationen
1
Rhythmusstrg. Erregungsltgs.strg.
3 VF, 1 VT
1 KLSB
Perforationen 2
10 (1.4 bzw. 1.8%)
Kardiomyopathie–Ambulanz MU Innsbruck
0
20
40
60
80
100
120
140
2001 2003 2005 2007 2009 2011
705 EMBs 561 Patienten
Kardiologie
Innsbruck
Indikation zur EMB
Cooper LT et al. Eur Heart J 2007;28:3076
• Welche Bedeutung hat das
Zeitfenster?
• Welche Parameter haben
prognostische Relevanz?
• Retrospektive Studie.
• 272 Patienten, die zwischen März 2001 und
November 2010 an der Kardiologie Innsbruck
biopsiert wurden.
• Patienten nach HTx oder EMB bei V.a. systemische
Erkrankungen (Amyloidose, Sarkoidose) wurden
ausgeschlossen.
• Kombinierter Endpunkt:
Tod
HTx oder Assist Device Implantation
Hospitalisierung wg. akuter Herzinsuffizienz
• Mean follow-up:
32±26 Monate
Patientencharakteristik
EMB Ergebnis und Prognose
Patienten mit Symptombeginn ≤3 Monate
p<0.01
Patienten mit Symptombeginn >3 Monate
EMB Ergebnis und Prognose
Ursache für Zeitfenster?
Kindermann I et al. JACC 2012;59:779
Patienten mit Symptombeginn ≤3 Monate
p=0.01
EMB Ergebnis und Prognose
Patienten mit Symptombeginn ≤3 Monate
p=NS
EMB Ergebnis und Prognose
Kindermann I. et al. Circulation 2008;118:639
Kardiologie
Innsbruck
Cox Regression: Symptome ≤3 Mo
Zusammenfassung • Zeitfaktor zwischen Symptombeginn und EMB ist
entscheidend. Die EMB hat nur eine prognostische
Bedeutung innerhalb der ersten 3 Monate!
• Nach 3 Monaten scheint die Fibrosierung bereits zu
weit fortgeschritten zu sein.
• Eine spezifische Therapie (Immunsupression,
Immunglobuline oder Interferon) wirkt sich innerhalb
der ersten 3 Monate günstig auf die Prognose aus.
• Unsere Daten unterstützen die ESC/AHA
Empfehlungen hinsichtlich des Zeitpunktes der EMB bei
neu aufgetretener Herzinsuffizienz unklarer Genese.
A clinical trial of immunosuppresive therapy for myocarditis
Mason et al. NEJM 1995; 333:269
Immunosuppressive therapy for active lymphocytic myocarditis
Frustaci et al. Circulation 2003; 107
Responder Non-Responder
Frustaci A, EHJ 2009;30:1995
Frustaci A, EHJ 2009;30:1995
Immunosuppressive Therapy in Biopsy-proven Virus-negative Inflammatory
Cardiomyopathy
C.Mussner-Seeber , A.Lorsbach-Koehler , G.Weiss , C.Ensinger , B.Maisch , M.Frick , G.Poelzl
Inflammatorische CMP n = 69
Alter 46 (18-68)
Männl / Weibl 46 / 23
NYHA 2,4 ± 0,9
NTproBNP 995 (IQR 249-2468)
LV-EF 26,7 ± 14
CO L/min 3,8 ± 0,9
Immunsuppr. Th.
(Cortsion/Imurek) 57 (85%)
Follow-up 39 (68%)
Immunosuppressive Therapy in Biopsy-proven Virus-negative Inflammatory
Cardiomyopathy
C.Mussner-Seeber , A.Lorsbach-Koehler , G.Weiss , C.Ensinger , B.Maisch , M.Frick , G.Poelzl
NYHA class before and after therapy
2.4±0.9
1.5±0.6
p<0,001
Immunosuppressive Therapy in Biopsy-proven Virus-negative Inflammatory
Cardiomyopathy
C.Mussner-Seeber , A.Lorsbach-Koehler , G.Weiss , C.Ensinger , B.Maisch , M.Frick , G.Poelzl
LV-EF before and after therapy
p<0,001
26±14
39±13
LV
-EF
0
10
20
30
40
50
60
70
0
10
20
30
40
50
60
70
Baseline Follow up
Kuhl, U. et al. Circulation 2005;112:1965-1970
Hemodynamic course in 172 patients during a median follow-up of 6.8 months
Kardiologie
Innsbruck
Interferon-ß treatment eliminates cardiotropic viruses and improves left ventricular function in patients with myocardial persistence of viral genomes and left ventricular dysfunction Kühl et al. Circulation 2003;107:2793.
Hypertropher Phänotyp
E.G., male, 49a
E.G., male, 49a
Histologie: Kongorot
Elektronenmikroskopie
Kardiale Amyloidose
Transthyretin-AK
L.E., männl., 25a
L.E., männl., 25a
Mitochondriopathie – MELAS Syndrom
O.J., weibl., 58a
O.J., weibl., 58a
Myozytenhypertophie mit
Hyperchromatischen Kernen
Texturstörung
Interstitielle Fibrose
Kein typ. Dyarray
Keine Zeichen einer
Amyloidose /
Speichererkrankung
Hypertrophe CMP
• 43 jähriger Pat. (J.G.), 182cm, 70kg Kardiologie
Innsbruck
Kardiologie
Innsbruck
HE-Färbung 400x Kongorot 400x
Kardiale Sarkoidose
Zusammenfassung
Bei Verdacht auf entzündliche Herzmuskelerkrankung ist eine zeitgerechte EMB erforderlich
Eine spezifische Therapie ist gebunden an eine exakte Diagnostik
EMB ist für die ätiologische Klärung von Herzmuskelerkrankungen in vielen Fällen unverzichtbar (Histologie, Immunhistochemie, Genetik)
EMB ist sicher, bedarf jedoch einer fachgerechten Aufarbeitung
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Kardiomyopathien
Familial/Genetic Non-familial/Non-genetic
HCM DCM ARVC RCM Unclassified
Unidentified
gene defect Disease
sub-type Idiopathic Disease
sub-type
Kardiologie
Innsbruck
Klassifikation der Kardiomyopathien
DCM HCM ARVC/D RCM nicht klassif.
familiär/genetisch nicht familiär/genetisch
unidentifiziert spezifischer Subtyp
idiopathisch spezifischer Subtyp
Elliott P et al. Eur Heart J 2008;29:270
KHK Hochdruck
CMP DCM
HCM ARVC
RCM
Non-compaction
Ursachen der Herzinsuffizienz
• 43 jähriger Pat. (J.G.), 182cm, 70kg
Patient 4 Kardiologie
Innsbruck
• entzündliche Erkrankung des Myokards mit kardialer Dysfunktion
• Inzidenz der dilatativen CMP:
5-8 pro 100.000 EW
• ca. 50% der dilatativen CMP haben eine inflammatorische Genese
Inflammatorische Kardiomyopathie
Linksventrikuläre Endomyokardbiopsie
RAO LAO
HE; 200x Anti-CD3; 200x
Histologie und Immunhistochemie
Molekularbiologie
• EF 51%, no coronary lesions
• Restrictive filling pattern • (PCV 25, PAPm 29, RAP 17; CI 2.4 L/min/qm)
Cardiac catheterization, angiography
Fallbeispiel E.G., männl., 49a
• Histology: cardiac amyloidosis
• Immunohistochemistry:
• pos. staining for kappa-light chains
Endomyocardial biopsy
Virus
Elimination des Virus
humoral
zellulär
Zytokine
humoral
zellulär
Zytokine
Zerstörung gesunder Zellen
Entzündliche Kardiomyopathie
Zerstörung infizierter Zellen
Direkte Virustoxizität
Antivirale Immunantwort
Antikardiale Immunantwort
von B. Maisch et al. 2002
Kardiologie
Innsbruck
L.E., männl., 25a
O.J., female, 58a
Graff, hypertensive cmp
Inflammatorische CMP
Chronisch-autoimmuno- logische Myokardits
Virus-neg
Postmykard. Herzmuskelerkrankung
Virus-neg
Chronisch-persitierende Virusmyokardits
Virus-pos
ohne (auto)immunolog. Prozeß
Chronisch-persistierender (auto)immunolog. Prozeß
von U. Kühl et al. 1997
Kardiologie
Innsbruck
Chronisch-virale Herzmuskelerkrankung
Virus-pos
Kardiologie
Innsbruck
Kongorot
Kongorot
Transthyretin-AK