UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

STATUS UJIAN (PASIEN BUKAN NEONATUS)

Nama Dokter Muda Yostesara Maurena Santosa Tanda TanganNIM 10711083Tanggal UjianRumah sakit RSUD CarubanGelombang Periode

I. IDENTITAS

Nama : An. R Nama ayah : Mulyono

Umur : 9 tahun Umur : 39 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan : SD

Alamat : Sidomulyo Pekerjaan : Krywn Bangunan

Nama ibu : Sundari

Masuk RS : 18 Juli 2014 Umur : 39 tahun

No. CM : 14010353 Pendidikan : SD

Tgl. Diperiksa : 18 Juli 2014 (10.00) Pekerjaan : Tani

II. ANAMNESIS

(Dilakukan terhadap Ibu pasien dan pasien).

A. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama : Sesak

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Sesak dari semalam (17 Juli 2014) hingga sekarang (18 Juli 2014). Awal

sesak dimulai dari batuk dan pilek. Sesak tidak membaik ketika dibawa istirahat

tetapi pasien masih bisa aktifitas seperti biasa. Sebelum keluhan muncul pasien

minum es dan pasien sangat aktif sehingga waktu istirahat dirasa kurang serta

pasien tidak pernah tidur siang. Pasien sudah berobat ke puskesmas dan diberi

obat (ibu pasien lupa nama obat) tapi keluhan tidak membaik.

Batuk dan pilek muncul bersamaan dengan keluhan sesak nafas. Batuk

terus menerus, berdahak dengan warna putih dengan jumlah sedikit. Batuk yang

terus menerus menyebabkan perut pasien terasa kaku. Batuk dirasa tidak

membaik saat istirahat maupun saat minum air hangat. Pasien belum diberi obat

untuk keluhan batuk.

1

Selama keluhan pasien juga merasa demam. Demam muncul bersama

keluhan sesak. Demam yang dirasa pasien semlenget hingga sekarang. Keluhan

demam juga disertai nyeri kepala. Keluhan demam belum diobati.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

I. Penyakit

a. Diare : - e. Hepatitis : -

b. Campak : - f. Demam tifoid : -

c. ISPA : - g. Malaria : -

d. Parotitis : - h. Demam berdarah: -

II. Riwayat Mondok

Satu bulan yang lalu mondok karena keluhan yang sama

III. Riwayat Operasi

-

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

� Keluarga tidak ada keluhan sesak nafas

� Keluarga tidak ada riwayat alergi

4. Silsilah/Ikhtisar Keturunan

5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

� Riwayat kehamilan :

– Pasien merupakan anak kedua

– Selama hamil ibu pasien rutin kunjungan ANC ke bidan setempat

– Selama hamil ibu pasien tidak ada keluhan ataupun sakit.

� Riwayat persalinan :

– Pasien lahir normal dengan usia kehamilan 9 bulan dan persalinan ditolong

oleh bidan di rumah tanpa penyulit

– Pasien lahir dengan kondisi langsung menangis, tanpa cacat

– Berat badan lahir pasien 3000 gr dengan panjang badan tidak ingat

2

� Riwayat pasca lahir :

– Setelah lahir pasien tidak langsung diimunisasi

– Pasien langsung diberi asi setelah lahir

6. Riwayat Makanan

� Pasien minum ASI 2 tahun penuh

� Makanan pendamping ASI berupa bubur mulai diberikan pada usia 6 bulan

� Usia 1 tahun pasien mulai diberi bubur beras lunak

� pasien makan makanan dengan lauk seadanya, sehari tidak lebih dari 2

kali.

� Pasien lebih suka makan makanan ringan (jajan) dibanding makan besar.

Kesan: Kualitas: kurang baik

Kuantitas: kurang

7. Pertumbuhan dan Perkembangan Anak:

a. Pertumbuhan

� Pasien memiliki badan yang terbilang kurus dari kecil

� Tidak ada keterlambatan pertumbuhan dibandingkan teman-teman

seusianya

� Status gizi pasien: (Kurva dilampirkan dibelakang)

b. Perkembangan Psikomotor

Motorik kasar Motorik halus

Usia 15 bulan pasien mulai berjalan. Bisa merangkai manik-manik atau benda

Bicara Sosial

Usia 12 bulan sudah bisa bicara: Pasien mudah memiliki banyak teman

memanggil ibu bapak dan orang Pasien merupakan tipe anak yang tidak

terdekat pemalu

Tidak ada keterlambtan maupun

kesulitan bicara

c. Mental/intelegensia

Tidak ada kelainan

d. Emosi dan perilaku

� Pasien berperilaku baik, ramah, tidak pemalu

� Pasien tidak rewel

3

8. Imunisasi

Imunisasi yang diwajibkan:

a. BCG : 1-7 (lupa) hari, skar : - X - mm, di : Bidan

b. DPT : 3 X, umur : 2, 3, 4 bulan di : Bidan

c. Polio : 3 X, umur : setelah lahir 2, 3, 4 bulan di : Bidan

d. Hep B : 3 X, umur : setelah lahir, 2,3,4 di : Bidan

e. Campak: 1 X, umur : 9 bulan di : Bidan

Imunisasi yang dianjurkan:

Tidak ada imunisasi tambahan selain imunisasi wajib yang dianjurkan ataupun dilakukan.

Simpulan : Imunisasi wajib yang pasien lakukan telah lengkap.

9. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

� Sosial ekonomi :

– Ibu pasien bekerja sebagai petani

– Ayah pasien bekerja sebagai karyawan bangunan

– Penghasilan dari kedua orang tua pasien bisa dikatakan hanya cukup

untuk kebutuhan sehari-hari

– Pasien tinggal bersama orang tua dan kakak laki-laki pasien

� Lingkungan :

– Lingkungan rumah dirasa bersih

– Jarak antar rumah dekat

– Rumah memiliki pintu, jendela dan ventilasi. Pencahayaan dan sirkulasi

uda dirasa cukup

– Dalam rumah pasien terdapat kamar mandi

– Sumber air yang digunakan berasal dari sumur

Kesan:

11. Anamnesis Sistem

� Sistem serebrospinal : nyeri kepala (+), demam(+)

� Sistem kardiovaskular : berdebar-debar (-), lemas(+)

� Sistem pernapasan : sesak (+)

� Sistem gastrointestinal : mual muntah (+), nyeri perut (+), BAB (N),

nafsu makan biasa (pasien sulit makan)

4

� Sistem urogenital : BAB (N)

� Sistem integumentum : bercak merah(-), biru-biru (-)

� Sistem muskuloskeletal :pegal-pegal (-), nyeri sendi (-), bengkak (-),

biru-biru diujung jari (-)

III. PEMERIKSAAN JASMANI

A. Pemeriksaan Umum (dilakukan pada tanggal: 18 Juli 2014 Jam: 10.00)

1. Kesan umum : Lemah, kesadaran kompos mentis

2. Tanda utama

� Nadi : 60 kali/menit

� Pernapasan : 34 kali/menit

� Tekanan darah : -

� Suhu : 37 C

3. Status gizi:

� Berat badan : 16 kg

� Panjang badan : 120 cm

� Lingkar kepala : 49 cm

� Lingkar lengan atas : 16 cm

Simpulan:

4. Kulit : bercak merah(-), biru-biru (-)

5. Kelenjar limfe : perbesaran kelenjar limfe (-)

6. Otot : eutrofi

7. Tulang : deformitas (-), (-)

8. Sendi : dapat bergerak bebas

5

B. Pemeriksaan Khusus:

1. Leher : perbesaran tiroid (-)

2. Dada :

Jantung : S1, S2 tunggal, m(-), g(-)

Simpulan :

Bunyi jantung normal

Paru-paru :

terdapat sedikit retraksi dinding dada, gerakan dada kanan dan kiri

simetris.

Vesikuler (+)/(+), wheezing(+)/(+), rongki (-)/(-)

Simpulan :

Suara jantung normal. Suara paru-paru ditemukan adanya wheezing pada bagian

paru-paru kanan maupun kiri.

3. Perut

Inspeksi : Flat, supel, distensi(-)

Auskultasi : peningkatan bunyi peristaltik usus (-)

Palpasi :

Hati : perbesaran (-)

Limpa : perbesaran (-)

Perkusi : timpani 4 kuadran

4. Anogenital:

a. Anus : positif

b. Genital : perempuan

6

5. Anggota Gerak

Tungkai Lengan

kanan kiri kanan kiri

Gerakan : aktif aktif aktif aktif

Kekuatan : normal normal normal normal

Tonus : normal normal normal normal

Trofi : - - - -

Refleks fisiologis : normal normal normal normal

Refleks patologis : - - - -

Klonus : - - - -

Tanda meningeal : - - - -

Sensibilitas : normal normal normal normal

Simpulan :

6. Kepala

Bentuk : mesosefal

Lingkar kepala : 49 cm

Rambut : hitam

Ubun-ubun : menutup

Mata : cekung (-), ikterik(-), konjungtiva anemis (-)

Hidung : cuping hidung (+)

Telinga : cairan (-)

Mulut : lidah kotor (-)

Tenggorokan : hiperemis (-) post nasal drop (-)

Gigi : karies (+)

IV. LABORATORIUM DASAR

Darah -

Simpulan:

Urin -

Simpulan:

Feses -

Simpulan:

7

V. RINGKASAN DATA DASAR:

A. ANAMNESIS

� sesak nafas dari semalam

� mengganggu tidur

� disertai batuk ngikil

� sebelumnya minum es dan hiperaktifitas

� sudah diobati tidak membaik

� keluhan serupa 1 bulan yang lalu

B. PEMERIKSAAN FISIK

� KU: tampak lemah, sesak

� Kesadaran: compos mentis

� Respiratori: 34 kali/menit (takipnue)

� Terdapat pernafasan cuping hidung

� Terdapat retraksi dinding dada serta wheezing(+)/(+) pada auskultasi bunyi

paru

C. LABORATORIUM

Darah: -

Urin: -

Feses: -

VI. DAFTAR PERMASALAHAN

Masalah aktif: Sesak nafas, batuk dan pilek

Masalah inaktif: -

8

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis utama : Asma Bronkial episodik jarang

Diagnosis penyerta : batuk pilek

Diagnosis Komplikasi: -

Diagnosis imunisasi : imunisasi dasar kurang lengkap

Diagnosis tumbuh kembang: Normal, sesuai umur

Diagnosis status gizi: kurus (-2 SD sampai -3 SD)

Diagnosis sosial ekonomi: Sosial ekonomi kurang

VIII. RENCANA PENGELOLAAN

A. Rencana pemeriksaan/penegakan diagnosis:

� Pemeriksaan darah lengkap

� Tes fungsi paru

B. Rencana terapi:

� Nebul salbutamol 2,5mg/2,5ml 2-3kali sehari

� Ambroksol 3 x 1sdt (30mg/5ml)

C. Rencana perawatan

� Observasi pasien di rumah sakit selama 24 jam

� Observasi vital sign

� Pasien terhindar dari udara dingin

� Bedrest

D. Rencana diet

� Hindari makanan atau minuman pencetus

� Makan teratur tinggi kalori tinggi protein

E. Rencana edukasi

� Edukasi tetang penyakit, penyebab, komplikasi dan prognosisinya

� Hindari pencetus

� Istirahat cukup

� Olahraga yang melatih sistem pernafasaan

IX. DIAGNOSIS:

Asma bronkial episodik jarang

9

X. TERAPI

� Nebul salbutamol 2,5mg/2,5ml 2-3kali sehari

� Ambroksol 3 x 1sdt (30mg/5ml)

� Salbutamol P.O 0,1-0,15mg/kgBB/kali setiap 6 jam

XI. PROGNOSISa. Quo ad vitam : Dubia ad bonamb. Quo ad sanam : Dubia ad bonamc. Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam

10