STATUS UJIANILMU PENYAKIT MATA

Penguji:DR. Med. dr. Jannes Fritz Tan, SpM

Disusun oleh:Adli Nurfakhri1061050068

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIAPeriode: 2 Maret 2015 4 April 2015STATUS ILMU PENYAKIT MATA

NamaPemeriksa: Adli NurfakhriNIM: 1061050068Tanggalujian: 31 Maret 2015Penguji: DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

1. IDENTITAS PASIENNama: Ny. Mamah RohimahJenis kelamin: PerempuanUmur: 62 tahunAlamat: jl cikumbulan pangandaran CiamisPekerjaan: wiraswastaAgama: Islam

1. ANAMNESISAutoanamnesa: 27 Maret 2015 jam 10.00 WIB Keluhan utama: Mata kiri terdapat bayangan hitamKeluhan tambahan:Mata terasa mengganjal, mata kiri kabur, Perjalanan Penyakit:Pasien datang ke poliklinik RS Mata dr. Yap dengan keluhan mata kanan merah. Keluhan ini timbul sejak 1minggu yang lalu. Keluhan dirasakan secara perlahan dan terus menerus yang semakin lama semakin berat pada 3 hari belakangan ini. Pasien belum pernah mengobati matanya dan baru pertama kali datang ke dokter. Awalnya pasien mengeluh mata terasa tidak nyaman dan kemerahan. Selain keluhan ini, pasien juga mengeluh mata kanan terasa nyeri, terutama saat melihat cahaya terasa silau dan berair, penglihatannya pun berkurang dan buram.Pasien menyangkal adanya rasa gatal dan kotoran mata yang berlebih, pada mata kiri tidak ada keluhan.

RiwayatPenyakitDahulu:1. Umum Diabetes Melitus: Tidak ada Asma: Tidak ada Alergi: Tidak ada Hipertensi: Tidak ada

1. MataPasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat trauma pada mata disangkal. Pasien tidak memakai kaca mata. Pasien tidak mengkonsumsi obat jangka panjang.

Riwayat Penyakit Keluarga :Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat Kebiasaan Pribadi :Mengucek mata disangkal, penggunaan kontak lensa disangkal, merokok (-), alkohol (-).

1. STATUS GENERALISKeadaanumum: Baik ( TD : 120/80mmHg )Kesadaran: ComposmentisPenyakit/gejalaklinik yang : Disangkaladahubungannyadengankeluhan

1. STATUS OFTALMOLOGI

1. PemeriksaanUmumPemeriksaan UmumODOS

Keadaan sekitar mataTenangTenang

Keadaan mata umumnyaTampak SakitTenang

Kedudukan bola mataSimetrisSimetris

Pergerakan bola mataNormal, kesegala arahNormal, kesegala arah

1. PemeriksaanSistematikPemeriksaan SistematikODOS

Acies Visus6/126/6

SupersiliaPertumbuhan dan penyebaran baik merataPertumbuhan dan penyebaran baik merata

SiliaPertumbuhan dan penyebaran baik merataPertumbuhan dan penyebaran baik merata

Palpebra Superior / InferiorWarna sesuai dengan warna kulitTumor (-)Ptosis (-)Warna sesuai dengan warna kulitTumor (-)Ptosis (-)

Margo Palpebra Superior / InferiorEntropion (-)Ektropion (-)Krusta (-)Entropion (-)Ektropion (-)Krusta (-)

Konjungtiva Tarsalis Superior / InferiorHiperemis (+)Sikatriks (-)Papil (-)Normal

Konjungtiva ForniksHiperemis (+)Normal

Konjungtiva BulbiInjeksi Siliar (+)Normal

Kornea Kejernihan Infiltrat

Ulkus Sikatriks NeovaskularisasiKeruhKeratik presipitat---Jernih-

---

Kamera Okuli Anterior Kejernihan KedalamanKeruh (Flare +)DangkalJernihDalam

IrisRadier, Berwarna coklat,Sinekia (+)Radier, Berwarna coklat,Sinekia (-)

Pupil Bentuk Ukuran Refleks Cahaya Langsung Refleks Cahaya Tidak LangsungIregulerMiosis(+)

(+)BulatIsokor(-)

(-)

Lensa KejernihanJernihJernih

1. RESUMESeorang pasien perempuan usia 38 tahun datang ke poliklinik RS Mata dr. Yap dengan keluhan utama mata kanan merah sejak +1 minggu yang lalu. Keluhan dirasakan secara perlahan dan terus menerus dan pada 3 hari terakhir ini semakin berat. Keluhan tambahan adalah pasien juga mengeluh mata kanan terasa nyeri, terutama saat melihat cahaya terasa silau dan berair, penglihatannya pun berkurang dan buram. Gatal (-), belekan (-), mata kiri tidak memiliki keluhan.Riwayat DM (-), darah tinggi (-), dan riwayat alergi (-).Riwayat penyakit dahulu: -Riwayat penyakit keluarga : -Riwayat kebiasaan pribadi: -Dari pemeriksaan oftalmologi didapatkan pemeriksaan keadaan mata pada umumnya ditemukan mata kanan tampak sakit, pemeriksaan visus OD 6/12, OS 6/6, konjungtiva tarsalis dan forniks superior dan inferior pada mata kanan hiperemis, konjungtiva bulbi pada mata kanan terdapat injeksi siliar (+), kamera okuli anterior mata kanan ditemukan flare (+),bilik mata depan mata kanan dangkal, iris mata kanan ditemukan sinekia (+), dan pupil pada mata kanan bentuknya ireguler dan miosis.

1. DIAGNOSA KLINIK

Uveitis Anterior OD

1. DIAGNOSA BANDING

Keratitis akutKonjungtivitis

1. PENGOBATAN/TINDAKAN

Non-Medikamentosa: Kompres hangat Penggunaan kacamata hitamMidriatikum: Sulfas Atropin 0.5%Anti Inflamasi: Dexametason 0.1%

1. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tonometri Oftalmoskopi

1. PROGNOSAODOS

Ad VitamAd bonamAd bonam

Ad SanationumDubia ad bonamDubia ad bonam

Ad FungtionumDubia ad bonamDubia ad bonam

1. KOMPLIKASIGlaukoma Sekunder

2