Status Ujian Ilmu Penyakit Mata

Nama Pemeriksa: Riya Hanaza RamadiniNIM: 1061050191Tanggal Pemeriksaan: 7 Juni 2014Tanggal Ujian: 11 Juni 2014Penguji: DR. Med. dr. Jannes Fritz Tan, SpM

I. IDENTITAS PASIENNama: Rubianto HanantoJenis Kelamin: Laki-LakiTempat Tanggal Lahir: Magelang, 13 Maret 1960Umur: 54 ThAlamat: Jl. Nagosaren, Nagoterto Gamping, Sleman, YogyakartaPendidikan Terakhir: SMAPekerjaan : SalesStatus: MenikahSuku: JawaAgama: Islam

II. ANAMNESISKeluhan Utama: Mata kiri terasa mengganjal sejak 4 hari yang laluKeluhan Tambahan: Mata kiri silau, merah, berair, nyeri dan penurunan pengelihatanPerjalan Penyakit: Seorang pasien, umur 54 tahun, datang ke RS. Mata dr.YAP dengan keluhan mata kiri terasa mengganjal sejak 4 hari yang lalu. Pasien mengaku awalnya merasa kelilipan saat sedang menggunakan sepeda motor tanpa helm full face. Pasien sudah memberikan obat tetes mata visien selama 1 hari untuk mengurangi keluhannya, namun keluhannya tidak berkurang. Selain itu pasien juga mengeluh mata kirinya terasa silau, merah, berair, nyeri dan pengelihatan menjadi buram. Keluhan pusing, mual dan muntah disangkal. Riwayat penggunaan lensa kontak disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengatakan belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat hipertensi, DM, alergi disangkal. Riwayat trauma dan oprasi mata sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:Pada keluarga pasien, tidak ada yang menderita seperti pasien.

III. STATUS GENERALISKeadaan Umum: tampak sakit ringanKesadaran: compos mentis.Penyakit atau gejala klinik yang berhubungan dengan keluhan : disangkal.

IV. STATUS OFTALMOLOGISA. PEMERIKSAAN UMUMODOS

Keadaan sekitar mataTenang, baikTenang, baik

Keadaan umum mataTenang, baikTanpak sakit ringan

Kedudukan bola mataSimetrisSimetris

Gerakan bola mataKe segala arahKe segala arah

B. PEMERIKSAAN SISTEMIKODOS

Acies Visus pinhole koreksi1,0/ 6/6(-)(-)0,7/ 6/9(-)(-)

Super siliaPertumbuhan rataPertumbuhan rata

Silia Pertumbuhan rataPertumbuhan rata

Palpebral sup/ infedema(-), hematom(-), nyeri tekan(-)edema(-), hematom(-), nyeri tekan(-)

Margo palpebra sup/ infedema(-), hiperemis(-), entropion(-)edema(-), hiperemis(-), entropion(-)

Konjungtiva tarsalis sup/ infMerah muda,folikel tidak membesar, sikatrik (-)Hiperemis , folikel tidak membesar, sikatrik (-)

Konjungtiva forniks sup/ infMerah muda, folikel tidak membesar, sikatrik (-)Hiperemis , folikel tidak membesar, sikatrik (-)

Konjungtiva Bulbi sup/ infBening, injeksi konjungtiva (-), injeksi siliar (-)Hiperemis, injeksi konjungtiva (+), injeksi siliar (+)

Kornea kejernihan neovaskularisasi korpus allienum arkus senilisJernih(-)(-)(+)Jernih(+) arah jam 7(+) arah jam 7(+)

Sclera Putih, ikterik (-)Putih, ikterik (-)

Camera Okuli AnteriorDalam, jernih, hipopion (-), hifema (-)Dalam, jernih, hipopion (-), hifema (-)

Iris Coklat, radier, kripta jelas, cynekia (-)Coklat, radier, kripta jelas, cynekia (-)

Pupil Bulat, tepi rata, isokor, diameter 4mm, reflaks cahaya langsung (+), refleks cahaya tidak langsung (+)Bulat, tepi rata, isokor, diameter 4mm, reflaks cahaya langsung (+), refleks cahaya tidak langsung (+)

Lensa Jernih Shadow test Afakia Jernih(-)(-)Jernih(-)(-)

V. RESUMESeorang laki-laki (54) datang dengan keluhan mata kiri terasa mengganjal sejak 4 hari yang lalu. Awalnya pasien merasa kelilipan saat sedang menggunakan motor tanpa helm full face. Untuk mengurangi keluhan, pasien sudah memberikan obat tetes mata visien selama satu hari tetapi tidak mengurangi keluhan. Selain mengganjal pasien juga mengeluh mata kirinya silau, nyeri, ,merah, berair dan sedikit buram. Riwayat DM (-), hipertensi (-), alergi(-), trauma mata (-), penggunaan lensa kontak (-), operasi mata (-), dan penyakit mata sebelumnya (-).Pemeriksaan oftalmologi OS : visus 6/9. Konjungtiva tarsal dan forniks hiperemis. Konjungtiva bulbar hiperemis, terdapat injeksi siliar dan injeksi konjungtiva. Kornea terdapat korpus allienum (arah jam 7), neovaskularisasi (arah jam 7) dan arkus senilis.

VI. DIAGNOSIS KLINIKOD: (-)OS: Keratitis

VII. DIAGNOSIS BANDINGOD: (-)OS: Konjungtivitis, Glaucoma akut, Uveitis

VIII. PENGOBATAN/TINDAKANOD: (-)OS: Ekstraksi korpus allienum, Antibiotik tetes (levofloxacin HCl)

IX. PEMERIKSAAN ANJURANSlitlampFluoresin test

X. PROGNOSISODOS

Ad vitamBonamBonam

Ad sanasionumBonamBonam

Ad fungsionumBonamBonam

XI. KOMPLIKASIUlkus korneaUveitis

STATUS UJIANILMU PENYAKIT MATA

Penguji :Dr. Med. dr. Jannes Fritz Tan, SpM

Penulis :Riya Hanaza Ramadini1061050191

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 12 MEI 2014 14 JUNI 2014FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIAJAKARTA2014