Upload
mariamunsri
View
48
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
STATUS PSIKIATRI
No :Nama :Dokter :Tanggal :
LAB/UPF PSIKIATRIFK. UNJA
KETERANGAN PRIBADI PASIEN
Nama:..... Jenis Kelamin:..... Tempat & Tgl Lahir/Umur:..... Status Perkawinan:..... Bangsa:..... Suku:..... Agama:..... Pendidikan:..... Pekerjaan:..... Alamat & Telp:..... Nama & Alamat keluarga terdekat di Medan:..... Dengan siapa pasien tinggal pada saat ini:.....
KETERANGAN DIRI ALLO / INFORMANT :
Nama:..... Lk/Pr. Umur:..... Pekerjaan:..... Pendidikan:..... Alamat & Telp:..... Hubungan dengan pasien:..... Keakraban dengan pasien:..... Sudah berapa lama mengenal pasien:..... Kesan pemeriksa/dokter terhadap
keterangan yang diberikannya:.....
Keterangan / Anamnesa dibawah ini diperoleh dari (lingkari angka dibawah ini):
1. Pasien Sendiri (Autoanamnesa)
2. Informant (Alloanamnesa)
ANAMNESA
1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan (lingkari pada huruf yang sesuai):
a.Sendirib.Keluargac.Polisid.Hakim/Jaksae.Dll.
2.Sebab utama pasien datang meminta pertolongan di Lab. Psikiatri atau di opname : ........................................................................................
3. Keluhan utama pasien dan telah berapa lama keadaan ini telah berlangsung : ......................................................................................
4. Riwayat perjalanan penyakit sekarang ini (buat laporan singkat secara kronologis dari awal sampai keadaan saat ini) yang meliputi : kapan terjadinya; gejala-gejala utama; bagaimana perjalanan penyakitnya; apakah dapat pengobatan (dokter, dukun, dsb) dan bagaimana hasilnya. ....................................................................................................................
5. Riwayat penyakit sebelumnya ( bila ada ) : tanyakan tentang serangan pertama pada usia berapa , adakah faktor pencetus dan atau trauma psikis sebagai penyebab , sudah berapa lama/kali serangan ini, dan berikan gambaran klinik tentang serangan terdahulu ini...................................................................................................................
6. Riwayat keluarga pasienBAPAK IBU
Bangsa: Suku: Agama: Pendidikan: Pekerjaan: Umur: Alamat: Hubungan dengan
Pasien: Kepribadian
(menurut....)
--------
---
--------
---
Pasien bersaudara : ...... orang , dan pasien anak ke : ......
Urutan bersaudara dan cantumkan usianya dalam tanda kurung, untuk pasien sendiri lingkari nomornya.
1.Lk/Pr (......)2.Lk/Pr (......)3.Lk/Pr (......)4.Lk/Pr (......)5.Dst.
Gambarkan kepribadian masing-masing saudara pasien, dan sikap pasien terhadap masing-masing saudara tersebut.
1. .................... ..............
2. .................... ..............
3. .................... ..............
4. .................... ..............
5. Dst.
Orang-orang lain yang tinggal di rumah pasien, dengan gambaran kepribadiannya, dan bagaimana hubungan pasien dengan mereka.
1. .......................2. .......................3. Dst.
Apakah ada riwayat penyakit jiwa atau kebiasaan-kebiasaan dan penyakit-penyakit fisik (yang ada kaitannya dengan gangguan jiwa) pada anggota keluarga pasien : ............................................................................................................
Gambaran dari situasi rumah yang pernah didiami pasien : ..................................................................................................
Dan lain-lain.
7.Gambaran kepribadian dan riwayat hidup pasien sebelum sakit (pramorbid) :
7.1.Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan. Meliputi keadaan ibunya sewaktu hamil dan melahirkan. Apakah lahir aterm / prematur ;
normal / abnormal Apakah ada trauma lahir. Apakah pasien anak yang
direncanakan/ diinginkan, atau sebaliknya.
7.2.Riwayat masa bayi dan kanak-kanak
Pertumbuhan fisik: ( lambat , biasa , cepat).
Minum ASI atau susu lain. Usia mulai bicara : (......tahun) Usia mulai jalan : (......tahun) Problem makan : (..........) Deprivasi maternal : (...........)
7.3.Simtom-simtom neurotik yang dijumpai pada masa kanak-kanak, misalnya: mengisap jari ( ) ; ngompol ( ) ; night teror ( ); gagap( ); tics( ); gigit kuku ( ) ;dll.
7.4.Kesehatan fisik masa kanak-kanak :
pernahkah demam tinggi disertai gangguan mental , kejang-kejang atau penyakit-penyakit lainnya.
...................................................... ......................................................
7.5. Masa Sekolah :
Umur mulai sekolah dan meninggalkan sekolah; studi/interest yang difavoritkan; kesanggupan khusus; aktivitas ekstra kurikuler;
Sikap terhadap guru, teman-teman sekelas, dan aktifitas sekolah.
Kemampuan disekolah dan hobi. Apakah ada tingkah laku anti sosial. .................................................. .................................................. ..................................................
7.6. Masa Remaja :
Fobi ( ) ; masturbasi ; ( ) ; ngompol ( ) ; lari dari rumah ( ) ; kenakalan remaja ( ) ; merokok ( ) ; penggunaan obat terlarang ( ) ; alkoholisme ( ) ; problem berat badan ( ) ; perasaan rendah diri ( ) ; dll.
7.7. Riwayat Pekerjaan :
Kapan mulai bekerja ; sebab - sebab pindah kerja ; apakah ada kepuasan kerja dan pekerjaan - pekerjaan yang pernah dilakukan.
Keadaan ekonominya ; bagaimana ambisinya ; apakah ada konflik - konflik dalam pekerjaan ( dalam hubungan dengan atasan / bawahan dan kelompok ).
........................................................ ........................................................
7.8. Percintaan, perkawinan dan kehidupan seksual :
Kapan dan bagaimana haid pertama; masturbasi; pendidikan seks; hubungan seksual pertama kali; dll.
Apakah perkawinan didahului dengan pacaran ( ) ; kawin paksa ( ) ; kurang disetujui orang tua ( ) ; kawin lari ( ) ; kawin terpaksa ( ).
Keterangan pribadi dari suami dan istri. Nama : .......................... Umur : .......................... Bangsa / Suku : ............. Agama : ........................ Pendidikan : ................... Pekerjaan : ....................
Apakah ada perbedaan menyolok dengan pasangannya dalam hal :
Pendidikan : ( ) Status ekonomi : ( ) Usia : ( ) Agama : ( ) Kultural : ( ) Lain-lain : ( )
Pernah mengalami kepuasan seksual ? Kehidupan rumah tangga : bahagia atau
cekcok Apakah ada : Problem hubungan seksual : ( )
Problem rumah tangga : ( )
Bagaimana peranan suami / isteri dalam manajemen keuangan keluarga dan mendidik anak ?
Bagaimana sikap terhadap kehamilan dan memiliki anak serta praktek kontrasepsi ?
7.9. Anak-anak pasien yang meliputi: Urutan anak-anak : Jenis kelamin : Umur : Pendidikan : Kepribadian : Kesehatan fisik dan mental : Bagaimana sikap pasien terhadap anak-
anaknya itu : ............................................................ ............................................................
7.10. Situasi sosial saat ini :
Apakah pasien tinggal dirumah sendiri; rumah kontrak; rumah orang tua atau serumah dengan orang tua / mertua; atau diasrama / perumahan komplek.
Apakah disekitar rumah pasien hiruk-pikuk.
......................................................... .........................................................
7.11.Kepribadian sebelumnya :Bagaimana hubungan sosialnya ; aktifitas kemasyarakatan ; perhatian terhadap sekitarnya ; hidup emosi ; pandangan moral; inisiatif ; kehidupan fantasi ; kebiasaan-kebiasaan ; kehidupan agama ; dll.................................................................7.12.Kejadian yang paling
mengesankan / stressor psikososial.........................................................
.......
.........................................................
.......
8.Riwayat penyakit fisik yang pernah diderita pasien yang mungkin ada hubungan dengan gangguan kejiwaan (setelah melewati usia kanak-kanak).......................................................................
9.Pernahkah suicide, atau berhubungan dengan pihak polisi/ penegak hukum?
.....................................................................
10.Riwayat penggunaan alkohol/ & obat bius/ terlarang.
...................................................................
PEMERIKSAAN PSIKIATRIK KHUSUS
A. GAMBARAN UMUM :
• Sikap tubuh :......• Berpakaian :......• Kesehatan fisik :......• Marah (+/-); Takut (+/-);• Apatis (+/-); Bingung (+/-);• Kelihatan seperti tua (+/-);• Kelihatan seperti muda (+/-);• Kelihatan seperti pria (+/-);• Kelihatan seperti wanita (+/-);• Telapak tangan basah (+/-);• Dahi berkeringat (+/-);• Gelisah (+/-); Tension (+/-);• Suara tertahan (+/-);• Mata Terbelalak (+/-);
1. Penampakan :
2. Tingkah laku dan Aktifitas Psikomotor :
• Cara berjalan :......• Mannerisme (+/-); Tics (+/-);• Lenggok :......• Steroetipi (+/-); Echopraksia (+/-); Kikuk
(+/-); Cekatan (+/-);• Lemah lembut (+/-); Badannya kaku (+/-);
Hypoaktif (+/-); Stupor (+/-); Hyperaktif (+/-); Agitasi (+/-); Gangguan psikomotor Lainnya (+/-);
3. Pembicaraan :
• Arus pembicaraan : biasa, cepat atau lambat.
• Penekanan pada pembicaraan (+/-); Bimbang (+/-); Emosional (+/-); Monoton (+/-); Keras (+/-); Berbisik (+/-); Bicaranya tak terang (+/-); Komat-kamit (+/-); Gagap (+/-); Echolalia (+/-); Mudah bicara (+/-); Spontanitas (+/-); Produktifitas (+/-);
• Bagaimana perbendaharaan bahasanya ?• Gangguan pembicaraan yang lain ?
4. Sikap terhadap pemeriksa :
Koperatif (+/-); Penuh perhatian (+/-); Berterus terang (+/-); Menggoda (+/-); Bermusuhan (+/-); Suka main-main (+/-); Berusaha supaya disayangi (+/-); Selalu menghindar (+/-); Berhati-hati (+/-);.
5. Kesadaran :• Apakah ada penurunan kesadaran
( Somnolent ; sopor ; soporocoma ; coma )• Apakah kesadarannya berubah, atau terganggu.
B. ALAM PERASAAN (MOOD) :
• Depresi (+/-); Putus asa (+/-); Mudah terangsang (+/-); Cemas (+/-); Takut (+/-); Marah (+/-); Mudah mengeluarkan isi hatinya (+/-); Euforia (+/-); Merasa berdosa (+/-); Malas (+/-); Merasa sia-sia (+/-); Merasa rendah diri (+/-);
• Alam perasaan tumpul / datar (+/-); Alam perasaan inappropriate (+/-); Alam perasaan dangkal (+/-);.
C. PROSES PIKIR :
• Psikosis (+/-); Flight of ideas (+/-); Inkoherensia (+/-) ; Pikiran lambat (+/-); Pikiran bimbang (+/-);.
• Apakah bicara spontan atau hanya kalau ditanya.
• Apakah jawaban pasien benar-benar menjawab pertanyaan.
• Apakah jawabannya tujuannya terarah, relevan?• Asosiasi longgar (+/-)• Reality testing : Kekurangan hubungan sebab
akibat (+/-); Keterangannya tidak logis (+/-); Circumstantiality (+/-); Tangentiality (+/-); Menyimpang dari pokok pembicaraan (+/-); Selalu memberikan alasan-alasan (+/-); Perseverasi (+/-); Blocking (+/-); Distractibility (+/-);
Wordsalad (+/-); Clang association (+/-); Neologisme (+/-); Preokupasi tentang penyakitnya (+/-); Obsesi (+/-); Fobi (+/-); Pikiran suicide (+/-);Homicide (+/-); Hypochondriasis (+/-);
• Dorongan antisosial spesifik (+/-); • Waham (+/-); Bila ada tentukan isinya ; sistematis / nonsistematis ; scundair / primair ; bagaimana sikap pasien terhadap waham tersebut.
• Ideas of reference (+/-); Idea of influence (+/-);.• Bagaimana bentuk pikirannya ; apakah ada pikiran abstrak.
• Apakah ada gangguan pikiran lainnya ?
D. GANGGUAN PERSEPSI :
Halusinasi (+/-); Ilusi (+/-); (bila ada maka harus ditentukan pula jenisnya ; isinya ; waktu terjadinya ; siang / malam).Depersonalisasi (+/-); Derealisasi (+/-).
E. ORIENTASI :
• Disorientasi waktu (+/-)
• Disorientasi tempat (+/-)
• Disorientasi diri (+/-)• Disorientasi situasi
(+/-)
F. INGATAN :
• Apakah terganggu ? , bila terganggu apakah amnesia / dementia. Bila amnesia, apakah ingatan lama / baru; apakah amnesia Retrograde / Anterograde.
• Gangguan ingatan lainnya ?
G. FUNGSI INTELEKTUAL :
Bagaimana tentang pengetahuan umumnya dan dugaan taraf intelegensianya ?..................................................................................................................
H. INSIGHT :
Nyatakan bagaimana derajad kesadaran dan pengertian pasien bahwa dia adalah sakit.....................................................................................................................
I. JUDGMENT :
1.Yang bersifat sosial : - Baik- Terganggu
2.Yang bersifat personal : - Baik- Terganggu
J. KONTROL IMPULS :
Adakah pasien sanggup untuk mengontrol kebenciannya ; agresifitasnya ; dorongan seksual ; dll.
K. REAKSI EMOSIONAL :
Umpamanya bagaimana reaksi / ekspresinya ketika membicarakan keluarga, atau hal-hal yang menggembirakan / menyedihkan...............................................................................................................................................................
L. TULISAN , KARANGAN, GAMBAR YANG DIBUAT PASIEN SENDIRI ...........................................................................................................................................................
M. PEMERIKSAAN PSIKIATRIK KHUSUS LAINNYA ..............................................................................................................................................................
N. PEMERIKSAAN INTERNA. ............................................................................................................................................................
O. PEMERIKSAAN NEUROLOGIK . ............................................................................................................................................................
P. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK KHUSUS LAINNYA. ..............................................................................................................................................................
Q. PEMERIKSAAN OLEH PSIKOLOG / PETUGAS SOSIAL DAN LAIN-LAIN. ............................................................................................................................................................
R. RESUME. ............................................................................................................................................................
1. ................................................2. ................................................3. ................................................Dst.
S. DIAGNOSIS BANDING :
T. DIAGNOSA :Aksis – I :Aksis – II :Aksis – III :Aksis – IV :Aksis – V :
Aksis I : Sindroma klinik.Aksis II : Gangguan kepribadian
dan retardasi mental.Aksis III : Gangguan dan kondisi
fisik.Aksis IV : Taraf beratnya stressor
psikososial.Aksis V : Taraf tertinggi fungsi
penyesuaian dalam satu tahun terakhir.
U. PSIKODINAMIKA. ............................................................................................................................................................
1. Pemeriksaan prosedur spesialistik,2. Konsultasi pada disiplin medik lain yang
diperlukan.
V. TERAPI. ............................................................................................................................................................
W. USUL.
X. PENILAIAN PERUBAHAN KEADAAN SECARA KESELURAHAN. ...............................................................................