BUKU KERJA disertai Petunjuk Teknis Bagian Periodonti

Nama Mahasiswa : ……………………………………………

Nim : …………………………………….………

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGIFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SRIWIJAYA

2011

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SRIWIJAYA

BAGIAN PERIODONTI

Nama :…………………………. Pekerjaan :…………………………....

Alamat :…………………………. Nomor :……………………………

…………………………. Tanggal :…………………………….

…………………………. Pemeriksan :……………………………

Telp :…………………………. Keterangan :…………………………...

Umur :……………….pria/wanita konsul :……………………………

ANAMNESA

Keluhan Utama : ………………………………………………………………………

…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………

1. Riwayat kesehatan umum : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………...

2. Riwayat kesehatan Gigi : ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN MULUT

Kebersihan mulut : baik, sedang, jelek HYG = …………………………..%

Gingiva ( PBI ) :

Bau Mulut : ada / tidak ada

Bibir : normal/ tidak normal, kelainan………………………………….

Lidah : normal/ tidak normal, kelainan………………………………….

Dasar Mulut : normal/ tidak normal, kelainan………………………………….

Palatum : normal/ tidak normal, kelainan…………………………………

Oropharyngeal : normal/ tidak normal, kelainan………………………………….

Saliva : normal, hipersalivasi, ptyalism…………………………………

Kel.limfe : pembesaran ; ada, tidak ada…………………………………….

Frenulum : normal, tinggi, rendah…………………………………………….

PEMERIKSAAN GIGI DAN JARINGAN PERIODONSIUM ( lihat charting )

ANALISA FUNGSI

Habit, Parafungsi : …………………………………………………………………………………..

Kontak Prematur : …………………………………………………………………………………

RIWAYAT KESEHATAN

1. Apakah Anda sedang dalam perawatan dokter? Y/T2. Pernahkah Anda menderita penyakit yang serius/masuk

Rumah sakit/menjalani operasi besar? Y/T 3. Pernahkah Anda membutuhkan transfuse darah? Y/T4. Apakah Anda menderita Diametes Melitus ? Y/T5. Apakah Anda pernah menderita penyakit-penyakit

tersebut di bawah ini?- Rheumatic Fever Y/T-Inflamatory Rheumatism Y/T-Jaudince ( yellow skin and eyes ) Y/T-Tuberculosis Y/T-Venerial Disease Y/T-Heart Attack Y/T-Gastric Ulcer Y/T

6. Pernahkah dokter mengatakan anda penyakit jantung? Y/T7. Apakah anda lekas lelahbila bekerja ringan/jalan dekat? Y/T8. Pernahkah anda batuk dalam jangka waktu lama? Y/T9. Pernahkah Anda batuk darah? Y/T10. Apakah Anda allergis terhadap salah satu obat di bawah ini?

- Aspirin Y/T- Sulfa Y/T- Peniciline Y/T- Barbiturate (obat tidur ) Y/T- Anaestheticum Y/T

11. Apakah Anda allergis terhadap salah satu makanan di bawah ini? - Udang/Kepiting Y/T - Ikan Y/T - Telur Y/T12. Apakah Anda menderita asthma? Y/T13. Apakah Anda sedang dalam perawatan dokter untuk : - Penyakit paru-paru Y/T - Penyakit kelamin Y/T14. Apakah Anda penderita

Hypertensi Y/THypotensi Y/T

15. Apakah Anda mengalami pendarahan yang lama/luar biasa bila Anda terluka? Y/T

16. Apakah Anda pernah mengalami cedera pada muka atau rahang? Y/T17. Apakah Anda pernah dioperasi/mendapat perawatan penyinaran untuk

Suatu tumor atau keadaan lain-lain dalam mulut dan bibir Anda? Y/T18. Apakah anda pernah mengalami sakit gigi? Y/T19. Apakah gusi Anda sering berdarah? Y/T20. Apakah Anda pernah mencabut gigi? Y/T21. Apakah Anda mengalami kesukaran pada waktu membuka mulut

lebar-lebar? Y/T22. Apakah rahang Anda berbunyi “klik “ waktu Anda mengunyah? Y/T23. Khusus untuk wanita

-Apakah Anda sedang hamil? Y/T-Bila sedang hamil,sudah berapa bulan? Y/T-Apakah Anda sedang haid? Y/T-Apakah Anda telah memasuki masa menopause? Y/T

PEMERIKSAAN EXTRA-ORAL : (Hanya diisi bila ada kelainan)

Muka : …………………………… Pinggiran rahang : ……………………………..

Kepala : ……………………………. Kelenjar Submandibula , kiri :……….. kanan…………..

Bibir : …………………………… Kelenjar Leher : …………………………………

PEMERIKSAAN INTRA-ORAL : ( Hanya diisi bila ada kelainan )

Mukosa pipi kiri :…………… kanan ……………… Gingiva RA : ……………………………

Palatum : …………………………………… Gingiva RB : ……………………………..

Dasar Mulut : …………………………………… Pocket : ……………………………...

Lidah : …………………………………… Karang gigi : …………………………….

Tingkah Laku penderita selama perawatanSkala pencatatan menurut Frankl SN,et al

Tanggal Skala

1. sangat negatif

2. Negatif

3. Positif

4. Sangat positif

STATUS KESEHATAN MULUT Keadaan gigi gigi tetap gigi sul Gigi sehat = 0 Karies = 2Tambalan & karies = 4Tambalan = 6Tak ada gg(klinis ) = 8Lain-lain = 9

Keadaan penyakit periodontalSehat = 0Gingivitis pd 1 segmen = 1Gingivitis lebih 1 segmen = 2Pocket pd 1 segmen = 3Pocket lebih 1 segmen = 4

Keadaan patologi mulut :Tak ada kelainan = 0Ada kelainan = 1

Kelainan dentofacial :Tak ada kelainan = 0Ada kelainan = 1

Kebersihan mulut :Baik = 0Tak bersih 1 segment = 1Tak bersih lebih 1 segment = 2

Lain-lain :

KEPERLUAN PERAWATAN :Higiene mulut :Tak memerlukan scaling = 0Memerlukan scaling = 1Instruksi menyikat gigi = 2Memerlukan scaling &Instruksi menyikat gg = 3

KonservasiPenambalan amalgamPenambalan silikat/compositePerawatan endodontic

PencabutanKarena kariesKarena pykt periodontalKarena lain-lainBedah mulut : Y/TOrthodonti : Y/TProsthodonti : Y/TMahkota & Jembatan : Y/T

KeteranganDiisi dengan jumlah gigi

Catatan :

__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Skor HYG

OHI-S

Skor PBI

DI

CI

Foto Intra Oral, Kunjungan……………….. Tanggal……………………..

Facial

Regio a Regio b Regio c

Regio d Regio e Regio f

Oral

Regio a Regio b Regio c

Regio d Regio e Regio f

PEMERIKSAAN RADIOGRAFIK : …………………………………………..

CASTING : …………………………………………..

PEMERIKSAAN LABORATORIUM : …………………………………………..

DIAGNOSA SEMENTARA : ……………………………………….….

PROGNOSA : …………………………………………..

ETIOLOGI

Lokal : ……………………………………………..…

…………………………………………………

Gangguan fungsi : …………………………………………….….

Sistemik : ……………………………………………….

RENCANA PERAWATAN : …………………………………………….…

………………………………………………

………………………………………………

PERAWATAN : ……………………………………….……

………………………………………….…

………………………………………….….

DIAGNOSA KELUHAN UTAMA : __________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

RENCANA PERAWATAN LENGKAP :

PERIODONTOLOGI _________________________

EXODONTIA _________________________

BEDAH MULUT _________________________

KONSERVASI _________________________

ENDODONTI _________________________

ORTHODONTI _________________________

PROSTHODONTI _________________________

MAHKOTA & JEMBATAN _________________________

RENCANA PERAWATAN MENURUT PRIORITAS

Perawatan / Kegiatan Gigi Alasan

Tanda Tangan

(………………….)

PERAWATAN

Tanggal Gigi Pertelaan Pembayaran Paraf

Kontrol Perawatan :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Kontrol

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PENILAIAN KASUS PERIODONTI

Nama Mahasiswa:

NIM :

Nama Pasien :

Tanggal mulai perawatan :

No Tanggal Penilaian Nilai ParafDiskusi 1 2

3

Penatalaksanaaan PasienDiskusi 1

23

Presentasi

Bedah

Kontrol

Laporan

Indikasi Kasus Tanggal :

Tanggal selesai Perawatan :

Nilai Akhir :

Dosen Pembimbing