7/26/2019 Status Pasien.pdf

1/1

f-

4 7

.'i

f

r r- Etn-n:r-^-r

i'

j-i-^-i- i

i

r-ir i\LijLri\

i r.K,A-,\

Unrversitas

paiangka

Raya

PIiR.IAUETAN

PENYAKIT

IINSTRUKI}

DOKTER

tjDiisi

oleh

hssisten

Ahti)

Nam,a

Umur

Ruangan:

Nomor:

Tanggal

/jam

Perjalanan

penyakit

(

Ditulis

lap.

Pend.

Tindakan yang

dlambil

a.l. Bita

operasi

)

INSTRUKSI

DOKTER

Tanda

Tangan

(Nama

jeias)