STATUS PASIEN PERSENTASI KASUSIDENTITAS PASIENNama: Tn.
NurdinUmur: 27 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Muko-mukoSuku
Bangsa: Bengkulu1. ANAMNESISKeluhan utama: Bersin-bersin, pilek,
hidung tersumbat saat cuaca dingin sejak 5 tahun yang lalu.Keluhan
tambahan;Telinga terasa tersumbat saat pilek pada pagi dan malam
hariRiwayat penyakit sekarang : Sejak 5 tahun yang lalu, pasien
mengeluhkan bersin-bersin, pilek dan hidung tersumbat saat udara
dingin, yaitu pada pagi dan malam hari. Pilek yang dikeluhkan
pasien juga timbul apabila pasien terkena debu. Pasien juga
mengeluhkan hidung tersumbat, terasa gatal, keluar ingus (rinore)
yang encer, bening, dan banyak. Keluhan yang dirasakan tidak
mengganggu aktivitas penderita sehari-hari. Tidak ada keluhan mata
gatal dan berair (lakrimasi). Pasien belum pernah berobat untuk
mengatasi keluhan-keluhan tersebut. Tidak ada keluhan demam,
riwayat epistaksis, tidak disertai nafas berbau, ingus kental
berwarna hijau, krusta hijau, dan gangguan penciuman, tidak
mempunyai riwayat penggunaan obat tetes hidung, keluhan tidak
berpengaruh dengan perubahan posisi dan emosi.Riwayat Penyakit
Dahulu : Penderita mengalami alergi makanan laut sejak kecil. Tidak
ada penyakit lain yang berhubungan dengan keluhan penderita
sekarang.Riwayat Penyakit Keluarga :Ibu penderita memiliki alergi
terhadap makanan laut. Tidak ada riwayat alergi udara dingin, debu,
dan asma bronkial pada anggota keluarga lain. Riwayat Pekerjaan,
Sosial ekonomi dan Kebiasaan:Penderita merupakan wiraswasta di
muko-muko. Keadaaan sosial ekonomi pasien baik.
PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALISKeadaan umum: BaikKesadaran:
Kompos MentisSTATUS LOKALIS THTTELINGA
PemeriksaanKelainanDekstraSinistra
Daun TelingaKel. KongenitalDBNDBN
Trauma
Radang
Kel. Metabolik
Nyeri tarik
Nyeri tekan tragus
Liang dan dinding telingaCukup Lapang (N)DBNDBN
Sempit
Hiperemi
Edema
Massa
Sekret/ serumenBauDBNDBN
Warna
Jumlah
Jenis
Membran timpani
UtuhWarnaDBNDBN
Refleks cahaya
Bulging
Retraksi
Atrofi
Perforasi Jumlah perforasiDBNDBN
Jenis
Kwadran
Pinggir
Mastoid Tanda radangDBNDBN
Fistel
Sikatrik
Nyeri tekan
Nyeri ketok
Tes Garpu TalaRinne TDPTDP
Schwabach
Weber
Kesimpulan
AudiometriTDPTDP
HIDUNG
Hidung luarDeformitas DBNDBN
Kel. Congenital
Trauma
Radang
Massa
SINUS PARANASAL
Nyeri tekanDBNDBN
Nyeri ketok
RINOSKOPI ANTERIOR
Cavum NasiCukup lapang (N)SempitSempit
Sempit
Lapang
SekretLokasi Tidak Ditemukan sekretTidak Ditemukan sekret
Jenis
Jumlah
Bau
Konkha inferiorUkuran Hipertrofi Hipertrofi
Warna Merah muda pucatMerah muda pucat
Permukaan RataRata
Edema --
Septum Cukup lurus/ deviasiDBNDBN
Permukaan
Warna
Spina
Krista
Abses
Perforasi
Massa Lokasi Tidak ditemukan massaTidak ditemukan massa
Bentuk
Ukuran
Permukaan
Warna
Konsistensi
Mudah digoyang
Pengaruh-vasokonstriktor
RINOSKOPI POSTERIOR
Koana Cukup lapang (N)TDPTDP
Sempit
Lapang
Mukosa Warna
Edema
Jaringan granulasi
Konkha inferiorUkuran
Warna
Permukaan
Edema
AdenoidAda/tidak
Muara tuba eustachiusTertutup secret
Edema mukosa
Massa Lokasi
Ukuran
Bentuk
Permukaan
Post nasal dripAda/tidak
Jenis
OROFARING DAN RONGGA MULUT
Palatum dan Arkus FaringSimetris/tidakDBNDBN
Warna
Edema
Bercak/eksudat
Dinding FaringWarna
Permukaan
TonsilUkuran
Warna
Permukaan
Muara kripti
Detritus
Eksudat
Perlengkapan dg pilar
PeritonsilWarna
Edema
Abses
TumorLokasi
Bentuk
Ukuran
Permukaan
Konsistensi
GigiKaries/Radiks
Kesan
LidahWarna
Bentuk
Deviasi
Massa
LARINGOSKOPI INDIREK
EpiglotisBentukTDPTDP
Warna
Edema
Pinggir rata/tidak Massa
AritenoidWarna
Edema
Massa
Gerakan
Ventrikular BandWarna
Edema
Massa
Plica VocalisWarna
Gerakan
Subglotis/TrakheaMassa
Sekret ada/tidak
Sinus PiriformisMaassa
Sekret
ValekuleMassa
Sekret ( jenisnya)
Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher : (DBN/DBN)
RESUMEAnamnesis: Keluhan utama: Bersin-bersin, pilek, hidung
tersumbat saat cuaca dingin sejak 5 tahun yang lalu.Riwayat
penyakit sekarang : Sejak 5 tahun yang lalu, pasien mengeluhkan
bersin-bersin, pilek dan hidung tersumbat saat udara dingin, yaitu
pada pagi dan malam hari. Pilek yang dikeluhkan pasien juga timbul
apabila pasien terkena debu. Pasien juga mengeluhkan hidung
tersumbat, terasa gatal, keluar ingus (rinore) yang encer, bening,
dan banyak. Telinga terasa tersumbat saat pilek pada pagi dan malam
hari. Keluhan yang dirasakan tidak mengganggu aktivitas penderita
sehari-hari. Tidak ada keluhan mata gatal dan berair (lakrimasi).
Pasien belum pernah berobat untuk mengatasi keluhan-keluhan
tersebut. Tidak ada keluhan demam, riwayat epistaksis, tidak
disertai nafas berbau, ingus kental berwarna hijau, krusta hijau,
dan gangguan penciuman, tidak mempunyai riwayat penggunaan obat
tetes hidung, keluhan tidak berpengaruh dengan perubahan posisi dan
emosi.Riwayat Penyakit Dahulu : Penderita mengalami alergi makanan
laut sejak kecil. Tidak ada penyakit lain yang berhubungan dengan
keluhan penderita sekarang.Riwayat Penyakit Keluarga :Ibu penderita
memiliki alergi terhadap makanan laut. Tidak ada riwayat alergi
udara dingin, debu, dan asma bronkial pada anggota keluarga lain.
Riwayat Pekerjaan, Sosial ekonomi dan Kebiasaan:Penderita merupakan
wiraswasta di muko-muko. Keadaaan sosial ekonomi pasien baik.
Pemeriksaan Fisik:Hidung Hidung luar: Dalam batas normal Cavum
nasi: Menyempit Mukosa: edema (+) Konka: Hipertrofi (+/+) Sekret:
Serosa (+/+), jernih, tidak berbau, tidak berdarah. Septum: Dalam
batas normal Massa: Tidak ditemukan massaPada pemeriksaan rinoskopi
anterior ditemukan cavum nasi menyempit, mukosa hidung basah,
berwarna pucat, dengan konka edema dan sekret yang encer dan
banyak. Tidak ada kelaian septum, tidak ditemukan polip hidung
ataupun massa.
Diagnosis Utama: Rinitis AlergiDiagnosis Tambahan: -Diagnosis
Banding : Rinitis VasomotorPemeriksaan Anjuran : Skin Prick
TestTerapi : Loratadine 1x1, Pseudoefedrin 3x1, Metilprednisolon
3x1Terapi Anjuran: Minum air hangat dan beraktivitas aktif saat
udara dingin.Prognosis Quo ad Vitam : ad bonam Quo ad Sanam: ad
bonamNasehat: -
