2STATUS PASIEN
1. IDENTITAS Nama RM Usia Jenis Kelamin BB/TB/LK Nama Ayah
Pendidikan ayah Nama Ibu Pendidikan Ibu Alamat : An.R : 205949 : 11
bulan : laki-laki : 9kg/76cm/ : Bp.S : SMA : Ny.E :SMP : Karang
anyar
Tanggal Masuk RS : 29-02-2012, jam 12:01 Pemeriksaan Diagnosis
masuk 2. ANAMNESA Keluhan Utama : kejang demam : : batuk, pilek,
panas
Keluhan tambahan : batuk, pilek, a. Riwayat Penyakit
Sekarang
Kesan :
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit pada keluarga dan lingkungan
c. Riwayat Pribadi 1. Riwayat Kehamilan (ANC) Ibu G2P1A2 hamil
saat usia 28 tahun, ibu memeriksakan kehamilannya saat usia
kehamilan 1 bulan, selanjutnya rutin memeriksakan kehamilannya
sebulan sekali ke bidan desa. Ada riwayat perdarahan pada kehamilan
sejak usia kehamilan 2 bulan sampai 5 bulan. Ibu pasien tidak
pernah mengkonsumsi jamu atau obat-obatan kecuali yang diberikan
bidan. Tekanan darah ibu dinyatakan normal dan perkembangan
kehamilan dinyatakan normal.
2. Riwayat Persalinan Persalinan spontan ditolong oleh bidan
desa. Bayi lahir cukup bulan dengan BB 3500gram, PB 50 cm, langsung
menangis kuat dan warna kulit kemerahan. 3. Riwayat Pasca
Persalinan (PNC) Bayi laki-laki BB 3500 gr, setelah lahir langsung
menangis, gerak aktif, warna kulit merah, tidak ada demam atau
kejang, ASI keluar pada hari ke-1, bayi menetek ibu hari ke-2.
Kesan : riwayat ANC baik, persalinan spontan dan PNC baik.
b. Riwayat Makanan 0-6 bulan 6 bulan - 2 tahun : ASI + susu
formula : ASI+ susu formula+makanan lunak pendamping ASI
Kesan :kuantitas baik dan kualitas makanan baik
c. Riwayat perkembangan dan kepandaian Motorik kasar Tengkurap
usia 3,5 tahun Berdiri dengan bantuan usia 9 bulan Berjalan usia 1
tahun Kesan : perkembangan dan kepandaian anak baik d. Riwayat
vaksinasi Jenis I II III BCG 1 bulan DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan
POLIO 1 minggu 2 bulan 4 bulan CAMPAK 9 bulan HEPATITIS B 0 hari 1
bulan 6 bulan Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai PPI IV V VI
Motorik halus Belajar makan sendiri usia 18 bulan Personal sosial
Bermain dengan teman-temannya usia 1,5 tahun Bahasa Berbicara
dengan baik usia 1,5 tahun
6 bulan
e. Riwayat sosial, ekonomi dan lingkungan 1. Sosial dan ekonomi
Ayah ( 29 tahun, buruh pabrik ) dan ibu (28 tahun, buruh pabrik),
penghasilan keluarga 1.000.000/ bulan (keluarga merasa cukup untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari). 2. Lingkungan Pasien tinggal
bersama kakak, kedua orang tua. Rumah terdiri dari ruang tamu,
dapur, kamar mandi dan 2 kamar tidur. WC menyatu dengan kamar
manisn
3. ANAMNESIS SISTEM Sistem Cerebrospinal Sistem Kardiovaskuler
Sistem Respiratorius : kejang (+), penurunan kesadaran (-) : demam
(+), sianosis (-), keringat dingin (-) : sesak nafas (-)??, batuk
(+), pilek (+)
Sistem Gastrointestinal Sistem Urogenital Sistem Muskuloskeletal
Sistem Integumentum
: mual (-), muntah (-), BAB (+), makan/minum (??) : BAK (+)N :
kelainan bentuk (-), nyeri sendi (-) : bintik merah (-), ikterik
(-)
Kesan :terdapat masalah pada sistem respiratorius
4. PEMERIKSAAN FISIK (HMRS) a. Keadaan Umum b. Vital sign Nadi
/RR/Suhu : 120x/mnt, 32x/mnt / 39,7 C c. Status Gizi : Umur : 11
bulan BB: 9 kg PB: 76cm : compos mentis, tampak rewel
Weight for length boys (birth to 2 years) WHO BB/TB BB/TB = SD
(-2 s/d 2) = SD ( 8kg-11,5 kg)
Kesimpulan : status gizi baik menurut WHO Weight for age boys
(birth to 2 years) WHO BB/Umur BB/TB = SD (-2 s/d 2) = SD ( 9kg
15,2 kg)
Kesimpulan status gizi baik menurut WHO BMI for age boys BMI =
BB (kg) = 16 TB (m) BMI/ Umur BMI/Umur = SD (-2 s/d 2) = SD
(percentil 14,5-17,2)
Kesimpulan status gizi baik menurut WHO d. Kepala Ukuran :
normocephal, rambut warna hitam, lurus, jumlah cukup Bentuk :
mesocephal Ubun-ubun : normal Mata : mata cowong (-/-), air mata
(+/+), CA (-/-), SI (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor Hidung
: sekret (+/+), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-) Mulut :
mukosa bibir kering (-), sianosis (-) Pharing : hiperemis (-),
tonsil membesar (-) Kesan : dalam batas normal e. Leher :
pembesaran limfonodi (-), massa abnormal (-), kaku kuduk (-) f.
Thoraks : Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : Batas kanan atas
Batas kanan bawah Batas kiri atas Batas kiri bawah Auskultasi : SIC
II linea parasternalis dexstra : SIC IV linea parasternalis dextra
: SIC II linea parasternalis sinistra : SIC IV-V linea midclavicula
sinistra : : ictus cordis tidak tampak : apeks teraba
Sura dasar : S1 dan S2 tunggal, intensitas kuat, irama regular
(+), bising jantung (-) Pulmo : Depan Inspeksi Palpasi Kanan dan
Kiri Simetris (+) retraksi (-) Ketinggalan gerak (-) fremitus
(+)
Perkusi Auskultasi
Sonor SDV (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
Belakang INSPEKSI PALPASI PERKUSI AUSKULTASI Kesan
Kanan dan Kiri Simetris (+) retraksi (-) Ketinggalan gerak (-)
fremitus (+) Sonor SDV (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
: pemeriksaan leher dan thorak dalam batas normal
g. Abdomen dan anogenital Inspeksi : sikatrik (-), purpura
(-)
Auskultasi : peristaltik (+) Palpasi Perkusi Hepar Lien : supel
(+), turgor kuli kembali cepat, nyeri tekan (-) : timpani : tidak
teraba membesar : tidak teraba membsar
Anogenital : tidak ada kelainan Kesan : pemeriksaan adomen dan
anogenital dalam batas normal h. Ekstremitas dan status neurologi
Lengan Kanan Kiri Bebas Bebas Normal Normal Eutrofi Eutrofi Biseps
(+), triceps (+) Hoffman (-), tromner (-) Tungkai Kanan Kiri Bebas
Bebas Normal Normal Eutrofi Eutrofi Negatif Negatif Patella (+),
achilles (+) Babinski (-), chaddock (-), openheim(-), Gordon (-)
Kaku kuduk (-), burdzinsky I & II (-), kernig (-) Normal Normal
Normal Normal
Gerakan Tonus Trofi Klonus Reflek fisiologis Reflek patologis
Meningeal sign Sensibilitas
5. Pemeriksaan Laboratorium ( Tgl 29 Februari 2012) Hb Eritrosit
Hct Index eritrosit MCV : 74,8 fL MCH : 23,2 pg (N=22-34) MCHC : 31
g/dl Leukosit : 11.800 : 30,8 : 4,2 : 65 : 9,2 gr/dl : 3,97 x 10 6
uL : 29,7 %
Index Lekosit : Limfosit Monosit Granulosit PLT : 240.000
Kesimpulan : 6. RINGKASAN ANAMNESIS dan PEMERIKSAAN FISIK
7. DAFTAR MASALAH (Aktif & Inaktif)
8. DIAGNOSA Diagnosa Kerja :
Diagnosa banding
:
9. RENCANA PENGELOLAAN
10. PROGNOSIS
11. USUL PEMERIKSAAN
PEMBAHASAN
