I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn.RJenis Kelamin
: Laki-lakiUmur
: 21 tahun
Tanggal Lahir
: 06 juni 1994Agama
: Islam
Suku bangsa /Negara
: Sunda / Indonesia
Status Pernikahan
: belum menikah
Pendidikan Terakhir
: SDPekerjaan
: -Alamat
: Pondok Aren selukanTanggal Masuk RS
: Poliklinik psikiatri tanggal 05 Desember 2013III. PEMERIKSAAN
STATUS MENTALI. STATUS MENTAL
Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan tanggal 11 februari 2015
di bangsal Kresna.
A. Deskripsi Umum
1.Penampilan : Perempuan, penampilan seperti anak-anak,
berpenampilan tidak rapi, menggunakan baju terusan bewarna biru
muda dan sarung coklat, rambut hitam tipis, kulit sawo matang dan
bersih. Secara umum pasien tampak dapat merawat dirinya sendiri.2.
Perilaku dan Psikomotor : Selama wawancara, pasien jarang menatap
pemeriksa kontak minimal, pasien cenderung pasif . Beberapa kali
kontak mata dengan pemeriksa teralihkan oleh stimulus
eksternal.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa: Cukup kooperatif.
B.Mood dan Afek
1. Mood
: hipotim
2. Afek
: tumpul,dapat diraba3. Keserasian
: Tidak terdapat keserasian antara emosi dan isi pembicaraan
C. Pembicaraan
1. Kuantitas
: sedikit2. Kualitas
: Pasien berbicara dengan intonasi dan volume kecil, artikulasi
jelas, intensitas suara kurang dan perbendaharaan kata sedikit. A.
Gangguan Persepsi: halusinasi auditorik (command) (+), pasien
sering mendengar suara yang menyuruh pasien untuk memukul ayah
pasien. E.Pikiran
1. Proses dan bentuk pikir: Asosiasi longgar dan flight of idea
(+).
2. Isi pikir
: Waham curiga.F. Kesadaran dan Kognitif
1.Taraf kesadaran
: Kompos mentis
2. Orientasi
Waktu: Baik, pasien mengetahui hari, bulan, dan tahun
pemeriksaan.Tempat : Baik, pasien mengetahui tempat pemeriksaan di
RSMM Bogor.Orang : Baik, pasien mengenali pemeriksa dan dapat
menyebutkan nama suami dan anak-anaknya.3. Daya Ingat
Segera: Baik, pasien dapat mengingat 3 kata yang disebutkan
pemeriksa.Jangka Pendek : Baik, pasien dapat menceritakan kegiatan
pada hari itu.
Jangka Menengah : Baik, pasien dapat menceritakan gejala-gejala
yang dirasakan beberapa minggu terakhir. Jangka Panjang : Baik,
pasien dapat menceritakan kehidupan semasa sekolahnya
4. Fungsi IntelektualTaraf pendidikan, pengetahuan dan
kecerdasan :Taraf Pendidikan
: SDPengetahuan Umum
: kurangKecerdasan
: kurangPerhatian : kurang, pasien mudah teralihkan oleh
stimulus eksternal. Saat pemeriksa menjelaskan tujuan wawancara,
pasien sering memperhatikan orang yang lewat disekitar
pasien.Kemampuan menolong diri : Baik, Pasien mampu makan, mandi
dan ketoilet secara mandiriG. Pengendalian Impuls
Dari riwayat gangguan sekarang, pengendalian impuls pasien
kurang baik. Pasien membakar kasur dan melukai ayah pasien.H. Daya
Nilai dan Tilikan
1. Daya nilai sosial
: buruk(pasien berniat ingin membakar rumah karena keinginan
untuk dibelikan rokok tidak dipenuhi oleh orang tuanya)
2. Uji daya nilai
: Buruk (pasien tidak merasa bersalah pasca membakar rumah)3.
Penilaian realita
: Terganggu. Pasien memiliki adanya waham dan halusinasi
auditorik4. Tilikan
: Derajat 1, pasien tidak sadar dia sakit jiwa dan tidak tahu
penyebabnyaI. Taraf Dapat Dipercaya
: Tidak semua perkataan pasien dapat dipercaya, dilihat dari
adanya perbedaan jawaban pada beberapa pertanyaan yang sama dan
tidak sama dengan data di status.
II. PEMERIKSAAN FISIKa. Status InternusKeadaan umum: Baik
Kesadaran
: Kompos mentisTekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi
: 78 kali / menitPernapasan: 16 kali/menit
Suhu
: 36, 50 CStatus gizi
: Kesan gizi berlebihKulit
: Sawo matang
Kepala
: deformitas (-)Rambut
: Hitam, tersebar merata, tidak mudah dicabut.Mata
: Konjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-)THT
: Dalam batas normalGigi
: Gigi berlubang ( - )
Leher
: Pembesaran KGB (-)Jantung
: Bunyi jantung I & II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
: Suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen
: Datar, supel, bising usus normal, hepatomegali (-)Ekstremitas:
Akral hangat, edema (-), terdapat jaringan parut di daerah kedua
tangan dan kaki. b. Status NeurologisGCS
: 15 (E4, M6, V5)
Kaku kuduk
: (-)
Pupil
: Bulat, isokhor, refleks cahaya langsung (+)/(+), refleks
cahay;a tak langsung (+)/(+)
Kesan parese nervus kranialis: (-)
Motorik
: Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni
(-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi
Sensorik
: Gangguan sensibilitas (-)
Refleks fisiologis
: Normal
Refleks patologis
: (-)
Gejala ekstrapiramidal
: (-)
Gaya berjalan dan postur tubuh: Normal
Stabilitas postur tubuh
: Normal
Tremor kedua tangan
: (-)
