STATUS PASIEN

KEPANITERAAN THT RSUD SUBANG

FK UNIVERSITAS YARSI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama :

Usia :

Jenis kelamin :

Tanggal lahir :

Agama :

Suku / bangsa :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Tanggal Pemeriksaan :

II. ANAMNESA ( AUTOANAMNESIS )

Keluhan utama :

Keluhan Tambahan :

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat Kebiasaan :

III. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALIS

Keadaan umum :

Kesadaran :

Tanda vital :

- Suhu :- Nadi :- Respirasi :- Tekanan darah :

B. STATUS LOKALIS

1. TELINGA

TELINGA KANAN TELINGA KIRI

Daun telinga :

Liang Telinga :

Gendang Telinga :

Daerah Retro Aurikuler :

TEST PENALA :

RINNE :

WEBER :

SCWABAH :

TEST BERBISIK :

AUDIOGRAM :

2. HIDUNG

2.1. Rhinoskopi Anterior

Hidung Luar :

Vestibulum :

Lubang Hidung :

Rongga Hidung :

Septum :

Konka Inferior :

Meatus Inferior :

Pasase Udara :

2.2. Rhinoskopi Posterior

Koana :

Septum Bagian Belakang :

Sekret :

Konka :

Muara Tuba Eustachius :

Torus Tubarius :

Fossa Rosenmuller :

Adenoid :

3. FARING

Arkus faring :

Uvula :

Dinding Faring :

Tonsil :

Palatum :

Post Nasal drip :

Reflek Muntah :

4. LARING

Laringoskopi Indirek

Epiglotis :

Plika Ariepiglotika :

Pita Suara Asli :

Pita Suara Palsu :

Aritenoid :

Rima Glotia :

Fossa Piriformis :

Trakhea :

5. MAKSILOFASIAL

6. LEHER DAN KEPALA

KGB :

Massa :

IV. RESUME

V. RESUME

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VII. DIAGNOSA KERJA

VIII. DIAGNOSA BANDING

IX. PENATALAKSAAAN

Non mendikamentosa :

Mendikamentosa :

X. PROGNOSA

Quo ad Vitam :

Quo ad functionam :

Quo ad sanactionam :