DMK INTERNA 2PENYAKIT GINJAL KRONIS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
LAB / SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
2012I. IDENTITAS PENDERITA
II. DATA DASAR
Anamnesa
Keluhan utama: Sesak nafasRiwayat penyakit sekarang:
Tn H. datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit. Sesak dirasakan semakin memberat, tidak
dipengaruhi aktivitas, tidak membaik dengan istirahat. 1 hari
sebelum masuk rumah sakit pasien tidak bisa tidur karena jika
dibuat tidur pasien akan semakin sesak. Sesak sedikit membaik jika
pasien dalam posisi duduk. Sesak terkadang disertai dengan batuk
berdahak yang bercampur sedikit darah. Sesak tidak disertai dengan
nyeri dada, panas badan, mual, muntah.Pasien mengeluh kaki bengkak
sekitar 3 hari sebelum masuk rumah sakit, bengkak terutama jika
pasien duduk atau bangun dari tempat tidur, dan menghilang jika
pasien dalam posisi berbaring.
Pasien juga mengeluh badan lemas, letih, dan lesu 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit, terasa berat jika pasien melakukan
aktivitas. Penurunan berat badan disangkal oleh pasien, nafsu makan
dalam batas normal. Buang air kencing dan buang air besar dirasakan
lancar dan normal oleh pasien, kencing sehari sekitar 1 botol aqua
besar (+ 1500cc). Nyeri pinggang disangkal. Perdarahan disangkal.
Pasien tidak mengeluh telinga berdenging. Pasien juga tidak
mengeluh gatal-gatal. Nyeri kencing disangkal.Riwayat penyakit
dahulu:
Pasien memiliki riwayat sakit darah tinggi sejak 5 tahun yang
lalu berobat teratur & kontrol rutin di RSDS.Pasien mengatakan
pernah memiliki batu ginjal sekitar 5 tahun yang lalu ketikaberobat
ke RSDS tetapi tidak dilakukan operasi atau laser.
Pasien pernah masuk rumah sakit di RS Bakti Darma Husada sekitar
1 tahun yang lalu dan dikatakan pasien memiliki penyakit ginjal.
Selain itu pasien juga pernah masuk rumah sakit di RSDS sekitar 2
bulan yang lalu karena lemas badan dan telah mendapat transfusi 5
kantong darah. Setelah itu pasien rutin control ke poli ginjal 2
minggu sekali, namun pasien mengatakan belum pernah cuci darah.
Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat alergi disangkal.Riwayat penyakit keluarga:
Riwayat darah tinggi dan kencing manis pada keluarga
disangkal.
Riwayat alergi pada obat-obatan tertentu dalam keluarga
disangkal.
Riwayat psikososial:
Sehari-hari Tn. H. bekerja sebagai tukang las. Pasien tidak
merokok, tidak minum beralkohol dan tidak minum jamu-jamuan.
Anamnesa makanan:
Tn. H. memiliki kebiasaan makan tiga kali sehari, tidak teratur,
minum cukup.Anamnesa umum (review of system):
Kulit
: kuning-, gatal-
Kepala
: pusing -, nyeri kepala-
Mata: kuning-, penglihatan kabur/ganda -, memakai kacamata -,
nyeri mata -, katarak -.
Telinga: pendengaran menurun -, keluar cairan dari telinga -,
telinga berdenging -
Mulut: perdarahan gusi -, sakit tenggorokan -,sariawan -
Hidung dan sinus: mimisan-, sering pilek -
Leher
: nyeri-, tumor-, pembesaran kelenjar getah bening-.
Paru
: sesak + batuk+ , batuk darah +Jantung
: nyeri dada-, berdebar-
Pencernaan: mual-, muntah -, nyeri ulu hati -, nafsu makan
berkurang-, konstipasi-
Saluran kencing : Nocturia -, Poliuria -.darah-, nyeri
pinggang-, nyeri kencing-, kencing batu-
Ekstrimitas: Nyeri sendi-, nyeri tulang- bengkak + pada kedua
lengan dan kakiSystem syaraf: kejang-, rasa tebal -Endokrin: sering
kencing-, sering minum-, keringat malam-, penurunan berat
badan-III. Pemeriksaan fisik (30 Mei 2012)Status generalis
Keadaan umum: lemahKesadaran
: compos mentis, GCS 456Keadaan gizi: cukup
Tensi
: 130/80 berbaring lengan kananNadi
: 92x/menit regulerRR
: 24x/menit
Temperature: 37,1 C aksilaBB
: 60 Kg
TB
: 160Kepala leher
Umum: anemia (+), icterus -, sianosis -, dispneu -Mata
Alis: normal
Bola mata: normal
Kelopak: normalKonjungtiva: pucatSclera: normal
Pupil: bulat, isokor, reflex cahaya +
Lensa: normal
Telinga
Bentuk: normal
Lubang telinga: normal
Can.audit.ext: normal
Pendengaran: normal
Hidung
Penyumbatan: tidak ditemukan penyumbatan
Daya penciuman: normal
Mulut
Bibir: tidak ada tanda sianosis
Gusi: perdarahan minimalLidah: tidak kotor
Mukosa: PucatPalatum: tidak tampak ikterusLeher
Kel.limfe: tidak ada pembesaran
Trakea
: di tengah
Tiroid
: tidak didapat pembesaran kelenjar
Vena Jugularis: tidak terdapat distensi
Arteri Carotis: teraba pulsasi
Thorax
Umum
Bentuk: simetris
Pergerakan dada: simetris, retraksi-
ICS: tidak ada pelebaran maupun penyempitan
Kulit dada: dalam batas normal
Kulit punggung: dalam batas normal
Axilla: pembesaran KGB -Skeleton: gibbus-
Paru-paru
Inspeksi
Jenis pemeriksaan DepanBelakang
kananKirikananKiri
BentukSimetrisSimetrisSimetrisSimetris
PergerakanSimetrisSimetrisSimetrisSimetris
Palpasi
Jenis pemeriksaan DepanBelakang
KananKiriKananKiri
PergerakanSimetrisSimetrisSimetrisSimetris
Fremitus rabaNormalNormalnormalNormal
Nyeri----
Perkusi
Jenis pemeriksaanDepanBelakang
kananKirikananKiri
Suara ketokSonorSonor
Sonor SonorSonor
SonorSonorSonor
SonorSonorSonor
Sonor
Nyeri ketok----
Kronig isthmusnormalNormalnormalNormal
Auskultasi
Jenis pemeriksaanDepanBelakang
kananKiriKananKiri
Suara nafas VesikulerVesikulervesikulerVesikuler
Suara percakapanNormalNormalnormalNormal
Ronkhi----
----
----
Wheezing----
----
----
Jantung dan system kardiovaskuler
Inspeksi
Iktus: -
Pulsasi jantung:-Palpasi
Iktus: garis ICS V MCL sinistra
Pulsasi jantung: teraba pada daerah iktus kordis
Suara yang teraba: tidak ada
Getaran ( thrill): tidak ada
Perkusi
Batas kanan: parasternal line dextra ICS 3-4
Batas kiri: ICS V 2 cm lateral MCL sinistra
Auskultasi
Suara 1, suara2: tunggal, normal
Suara tambahan: murmur + grade III/VI sistolik pada semua ostea,
gallop-, ekstrasistole-
Pulsasi Pembuluh darah tepi Ka/Kia. Temporalis: 3/3a. Carotis:
3/3a. Brachialis: 3/3a. Radialis: 3/3Aorta: 3a. Femoralis: 3/3a.
Poplitea: 3/3
a. Tibialis Posterior: 3/3
a. Dorsalis pedis: 3/3
Abdomen
Inspeksi : supel, tak tampak massa, umbilicus masuk
kedalamAuskultasi : bising usus + N, bising aorta -, bising a.
renalis -
Palpasi : Hepar, lien dan ginjal tidak teraba, defans -, nyeri
tekan ulu hati -Perkusi : timpani pada ke empat kuadran abdomen,
shifting dullness -Pelvis dan genitaliaTidak dievaluasi
Ekstremitas
Atas
Akral Hangat kering pucatTidak didapatkan petechiae, purpura dan
echimosis
Tidak didapat deformitas
Sendi: tidak didapat kelainan
Kuku: tidak didapat kelainan
Jari: tidak didapat kelainan
Edema: tidak didapatkan edema
Bawah
Tidak didapatkan petechiae, purpura dan echimosis
Tidak didapat deformitas
Sendi: tidak didapat kelainan
Kuku: tidak didapat kelainan
Jari: tidak didapat kelainan
Edema: tidak didapatkan edemaPemeriksaan Penunjang (28 Mei
2012)EKG
: Irama sinus +92x per menit, abnormalitas -
CXR
: Cardiomegali (CTR: 65%)
Edema paru + efusi pleura kananData laboratory:
WBC: 7.100
RBC: 940.000Hb: 2,5
Hct: 7,6BUN: 173,4
Sk: 16,01
Alb: 3,44
Plt: 128.000OT: 10
PT: 9
Na: 137
K: 5,7
Cl:105
BGAPh: 7,293
PCO2: 16,9
PO2: 149,5
HCO3: 8,3
BE: -18,4
SO2: 99,2TPLPPLAssessmentPlanning
DxTxMxEx
Sesak
Batuk berdahak + darah
Badan lemas
Kaki bengkak
Riwayat HT 5 tahun
Riwayat batu ginjal
Riwayat sakit ginjal
Riwayat transfuse
Riwayat control poli ginjal
TD 130/80
RR: 24
Tampak anemis
Batas jantung kiri ICS V 2cm lateral MCL sinistra
Murmur sistolik grade III/VI pada semua ostea jantung
BUN 173,4Sk 16,01Kalium 5,7Ph 7,293HCO3 8,3BE -18,4CXR:
cardiomegali +
Edema paru + efusi pleura kanan
Badan lemas
Kaki bengkak
Riwayat batu ginjal
Riawayat sakit ginjal
Riwayat control poli ginjal
Azotemia
Peningkatan SK
Anemia
Hipertensi
eGFR: 4,79 ml/men/1,73m2CKD st V-UL
-USG abdomen
-Ca, P, as.urat
-Renogram - Diet TKRPRG 2100 kkal
- Pantang buah, sayur, kaldu
- Restriksi cairan I = O cc
- HD reguler
- Keluhan
- VS- tanda-tanda HD Cito
- Tampung Urin setiap hari
- SE, BGAMenjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya, rencana
pengobatan serta komplikasi yang dapat terjadi.Pola makan
Sesak
Batuk berdahak + darah
CXR: edema paruEdema paruFoto thorax post koreksi (diuretic)
Inj. Furosemide 2 ampul
O2 masker 8 lpm
HD CITO-klinis
-keluhan
-vital sign
-balance cairanMenjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya,
rencana pengobatan serta komplikasi yang dapat terjadi.
Lemah letih lesu
Anemia (Hb: 2,5)
Murmur sistolik semua osteaAnemia gravis-SI, TIBC, HDT, feritin,
FL, benzidine- transfusi PRC 1 kolf per hari s.d. Hb > 10 g/dl-
keluhan
- klinisMenjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya, rencana
pengobatan serta komplikasi yang dapat terjadi.
Hiperkalemia
(K: 5,7)Hiperkalemia -SE post koreksi- Ca glukonas 1 ampul
-D40 + 2 unit insulin (2x)-vital signMenjelaskan kepada pasien
mengenai penyakitnya, rencana pengobatan serta komplikasi yang
dapat terjadi.
Asidosis metabolik
Asidosis metabolikBGA post koreksi HD-klinis
-vital signMenjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya,
rencana pengobatan serta komplikasi yang dapat terjadi.
Riwayat HT 5 tahun berobat teraturHT terkontrol- EKG
- konsul mata
- echo-cardiografi- Amilodipin 0-0-5
- Diet rendah garam- Keluhan
- VSMenjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya, rencana
pengobatan serta komplikasi yang dapat terjadi.
