PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM

I.KETERANGAN UMUM

o Identitas Pasien : Nama : An.Hd Kelamin : Laki-laki. Umur : 5 Bulan Alamat : Batu Aji Asri L No.17 Agama : Islam. Bangsa : Jawa

o Nama Orang Tua : Ayah : Tn. Jk Umur : 33 tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan : wiraswasta Alamat : Batu Aji Asri L No.17

Ibu : Ny.Nv Umur : 30 tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Batu Aji Asri L No.17

o Tgl. Masuk RS : 09 Februari 2012o Tgl. Keluar RS : 11 Februari 2012o Lama perawatan : 2 hari

STATUS UJIAN ILMU KESEHATAN ANAK

Hari 1 (Tanggal 09 Februari 2012 pkl 12.00 WIB, Ruangan)II. ANAMNESA : (Alloanamnesa dari ibu penderita)

Keluhan Utama : Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sehari sebelum penderita dibawa kepoli, ibu penderita mengatakan bahwa anaknya sesak nafas sejak 3 hari yang lalu. Sesak juga disertai dengan batuk, berdahak, berwarna kuning. Keluhan tidak disertai dengan pilek. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan.

Ibu penderita juga mengatakan bayinya demam sejak 3 hari, demam turun setelah minum obat penurun panas. Namun panas kembali naik dan penderita dibawa kepoli RSUD EMBUNG FATIMAH. Demam disertai dengan muntah setiap penderita minum asi.

Penderita baru pertama sekali mengalami keluhan ini. Riwayat sesak nafas sebelumnya tidak ada. Riwayat alergi obat disangkal.

III.ANAMNESA TAMBAHAN :

Status Kehamilan dan KelahiranPenderita merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Umur kehamilan tidak cukup bulan (7 bulan). Selama hamil ibu penderita melakukan pemeriksaan kehamilan sebanyak dua kali diklinik bidan. Ibu penderita diberi tablet penambah darah dan dua kali suntik imunisasi TT (tetanus toksoid) pada usia kehamilan 3 bulan dan usia 5 bulan. Penderita lahir dibantu dengan Bidan, lahir spontan berat badan 2300 gram , dan panjang badan ibu lupa.

Status ImunisasiImunisasi lengkap.

Status Asupan Makano Jenis makan : ASI sampai sekarang.o Jumlah makan : sesuai keinginan penderita.o Frekuensi makan : sesuai keinginan penderita.

Status Pertumbuhan dan Perkembangan : Penderita masih bayi.Berbalik : - Duduk : - Berdiri : - Berjalan : - Berbicara : -

IV. PEMERIKSAAN FISIK.

a. Kesan umum Keadaan umum : Tampak sakit sedang, lemah, rewel dan cengeng. Kesadaran : Compos mentis Nadi : 120 kali/menit, reguler, equal, isi cukup. Respirasi : 64 kali/menit, regular, tipe thorako-abdominal. Suhu : 39, 0oC

b. Status gizi BB : 6 Kg. TB : 61,5 cm. Gizi : Gizi baik, BB/TB : median ( Z-Score )

c. Kepala Tengkorak : Normocephali, ubun-ubun besar datar Rambut : Hitam, sedikit, dan tidak mudah dicabut Mata : Tidak cekung, air mata +/+, reflek cahaya +/+, conjunctiva tidak

anemis. Telinga : Serumen -/-. Hidung : Nafas cuping hidung positif. Mulut o Bibir : Bentuk simetris, basah.o Lidah : Basah. Coated thounge (-)

d. Leher Pembesaran kelenjar getah bening negatif. Retraksi suprasternalis positif Kaku kuduk tidak ditemukan

e. Thorax : Bentuk dan gerak simetris. Paruo Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris kiri=kanan, retraksi intercostal positif.o Palpasi : Tidak dilakukan.o Perkusi : sonor per lapang paruo Auskultasi :Bunyi nafas vesiculer breath sound kiri=kanan,slem positif suara

nafas tambahan : crackles positif, whezing negatif. . Jantung o Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.o Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.o Perkusi : Sulit untuk dinilai.o Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur dan gallop negatif.

f. Abdomen Inspeksi : Terlihat cembung, retraksi epigastrium positif Palpasi : Lembut, turgor kulit kembali cepat, hepar dan limpa tidak teraba. Perkusi : Tympani diseluruh kuadran. Auskultasi : Bising usus positif.

Genitalia : laki-laki, tidak ada kelainan

g. Ekstremitas : Jari tangan dan kaki tidak sianosis, akral hangat. Capillary Refill Time < 2 detik.

h. Status neurologi Rangsang Meningen

Kaku Kuduk : NegatifBrudzinski I : NegatifBrudzinski II : NegatifKernig’s sign : Negatif

Saraf OtakSaraf Otak I : Tidak dilakukanSarag Otak II : Tidak dilakukanSaraf Otak III,IV,VI : Tidak ada kelainanSaraf Otak V : Tidak ada kelainanSaraf Otak VII : Tidak ada kelainanSaraf Otak IX : Tidak ada kelainanSaraf Otak X : Tidak ada kelainanSaraf Otak XI : Tidak ada kelainanSaraf Otak XII : Tidak ada kelainan

Kekuatan dan tonus otot N N

N N Refleks

Fisiologi : KPR dekstra dan sinistra positif APR dekstra dan sinistra positif

Patologis : Babinski negatif Oppenheim Negatif Hoffmann Negatif Klobus patella Negatif

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

(Hasil laboratorium RSUD Embung Fatimah, tanggal. 10 Feb 2012)

Hematologio Hemoglobin : 9,4 gr/dl.o Jumlah leukosit : 7.400 /mm3.o Eritrosit : 4,3 juta/mlo jumlah trombosit : 356.000 /mm3.o Hematokrit : 29 %.

Hitung jenis leukosito Basofi : 0o Eosinofi : 1o Neutrofil batang : 4o Neutrofil segmen : 34o Limfosit : 52o Monosit : 9

VI . DIAGNOSIS BANDING :

1. Bronkiolitis 2. Bronkopneumonia3. Asma bronkhiale

VII. DIAGNOSIS KERJA

Bronkopneumonia

VIII. USULAN PEMERIKSAAN Cek laboratorium : Darah rutin. Rontgen foto thorax : AP Lateral

IX. PENGOBATAN

Terapi umum : Rawat inap (bed rest) Terapi oksigenasi

O2 lambat 2L/ menit / nasal

Infuse cairan :

o Kebutuhan cairan 1000 cc :Infus D1/4 NS ~ 5 gtt/menit mikrodrip.

o ASI

Antibiotika empiris

o Cefotaxim 3x300mg (iv)o Gentamycin 2x15mg (iv)

Terapi antipiretiko Paracetamol 3x1/2 cth (PO)

Nebulisasi : salbutamol + NaCl 3cc / 8 jam

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad bonam Quo ad sanasionam : ad bonam

Diskusi

Dari anamnesa didapatkan :Seorang bayi laki-laki umur 5 bulan, BB: 6kg yang dibawa oleh ibunya datang

dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari sebelum dirawat, sesak nafas disertai dengan batuk yang berdahak, berwarna kuning. Demam (+) 3 hari, demam menurun jika minum obat penurun panas. Demam juga disertai dengan muntah, setiap minum asi, sehingga nafsu makan anak tersebut berkurang.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

Keadaan umum : tampak sakit sedang, lemah, rewel dan cengeng)Kesadaran : composmentis ( reflek cahaya (+/+), kontak mata (+), gerak

aktifVital sign :

Nadi : 120 kali/menit, reguler, equal, isi cukup. Respirasi : 64 kali/menit, regular, tipe thorako-abdominal. Suhu : 39, 0oC

BB : 6 kg, PB : 61,5 cm

STATUS GENERALISKepala : Uub datarMata : kelopak mata cekung(-)Hidung : pernafasan cuping hidung (+)Leher : retraksi suprasternalis (+)Thorax : pada paru ditemukan retraksi intercostal, suara pernafasan vesiculer breathing sound, suara tambahan didapatkan ronkhi dan wheezing pada semua lapang paru. Pada jantung tidak ditemukan kelainan.Abdomen : soepel, peristaltik usus (+) normal, retraksi epigastrium positifEktremitas : akral hangat, Capillary Refill Time < 2 detik.

Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik didapatkan diagnosa bronkopneumonia,

disebut bronkopneumonia karena Pada pasien ini didapatkan tanda dan gejala seperti:

sesak nafas, demam, takipneu, batuk, muntah, rewel dan nafsu makan menurun. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan pernafasan cuping hidung, pada leher ditemukan retraksi

suprasternalis, dan thorak ditemukan retraksi intercostal. Suara pernafasan masih normal

namun ditemukan crackles ( ronkhi ) dan wheezing pada seluruh lapang paru.

Bronkopneumonia merupakan infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah

yang mengenai parenkim paru. Sebagian besar disebabkan oleh ( virus/bakteri ), sebagian

kecil disebabkan oleh hal lain ( aspirasi benda asing, radiasi, dll ).( nelson dan buku ajar

ilmu kesehatan anak undip).

Penderita yang paling sering adalah bayi umur kurang dari satu tahun. Laki-laki

kebih sering dibanding dengan perempuan. Sering dengan riwayat tanda-tanda dan

gejala-gejala infeksi saluran pernafasan atas selama beberapa hari sampai beberapa

minggu. Gejalanya dapat timbul mendadak dan bisa juga secara perlahan berupa panas

tinggi 39-40˚C, batuk, dan bukti adanya distress pernafasan. Tanda-tanda dan gejala lain

berupa takipneu, pernafasan mendengkur, retraksi sternum dan subcostal, pernafasan

cuping hidung, sianosis dan kecemasan. Jika dibiarkan bayi lesu tetapi pada saat bangun

iritabel dan tampak toksik. Dispneu berat dan keadaan seperti syok mungkin ada.

Beberapa bayi mempunyai gangguan penyerta yaitu saluran pencernaan ditandai dengan

muntah, anoreksia, diare, kembung.(nelson hal 887).

Bronkopneumonia pada pasien ini kemungkinan penyebabnya sulit diketahui,

mengingat pneumonia seringkali diawali oleh infeksi virus yang kemudian mengalami

komplikasi infeksi bakteri. ( buku ajar ilmu kesehatan anak). virus pneumonia yang

paling lazim adalah Respiratory syncitial virus. ( nelson hal 883 ) . Pada bayi dan anak-

anak staphylococcus aureus sebagai penyebab pneumonia yang berat, serius dan sangat

progressive dengan mortalitas yang tinggi.( kapita selekta hal 465).

Pada pneumonia virus dan juga pada pneumonia mycoplasma umumnya ditemukan

leukosit dalam batas normal dan sedikit meningkat. Akan tetapi, pada pneumonia bakteri

didapatkan leukositosis berkisar antara 15.000-40.000/mm3 dengan predominan

PMN.leukopenia (<5000/mm3) menunjukkan prognosis yang buruk. Leukositosis hebat

(>30000/mm3) hamper selalu adanya infeksi bakteri, sering ditemukan pada keadaan

bakteremi, dan resiko terjadinya komplikasi lebih tinggi. Pada infeksi Chlamydia

pneumonia kadang-kadang ditemukan eosinofilia. Effuse pleura merupakan cairan

eksudat dengan sel PMN berkisar antara 300-100.000/mm3, protein >2,5 g/dl, dan

glukosa relative lebih rendah daripada glukosa darah. Kadang-kadang terdapat anemia

ringan dan laju endap darah (LED ) yang meningkat. Secara umum, hasil pemeriksaan

darah perifer lengkap dan LED tidak dapat membedakan antara infeksi virus dan infeksi

bakteri secara pasti.( ilmu kesehatan anak buku ajar).

Dari hasil laboratorium didapatkan : Hemoglobin 9,4 gr/dl, Jumlah leukosit 7.400

/mm3. Eritrosit 4,3 juta/ml, Jumlah trombosit 56.000 /mm3, Hematokrit 29 %. Hitung

jenis leukosit : Basofi 0, Eosinofi 1, Neutrofil batang 4, Neutrofil segmen 34, Limfosit

52, Monosit 9.

Pada pemeriksaan radiologis, Foto rontgen thorak pada pneumonia ringan tidak

rutin dilakukan, hanya direkomondasikan pada pneumonia berat yang dirawat. Pada

pemriksaan radiologis, Umumnya pemeriksaan yang diperlukan untuk menunjang

diagnose pneumonia hanyalah pemeriksaan rontgen thorax posisi PA. lynch dkk,

mendapatkan bahwa posisi lateral pada foto rognten toraks tidak meningkatkan

sensitivitas dan spesifitas penegakan diagnosis pneumonia pada anak. Foto rontgen

thorax AP dan lateral hanya dilakukan pada pasien dengan dan tanda gejala klinik

distress pernafasan seperti takipneu, batuk, dan ronkhi dengan atau tanpa suara napas

yang m elemah. ( buku ajar )

Sehingga pada pasien ini dengan tanda dan gejala klinik diatas maka diusulkan

untuk pemeriksaan radiologis yaitu foto rontgen AP-Lateral.

Dasar penatalaksanaan pneumonia rawat inap adalah pengobatan kausal dengan

antibiotic yang sesuai, serta tindakan suportif. Pengobatan suportif meliputi pemberian

cairan intravena D5 ¼ NS 5 tetes/ menit, terapi oksigen 1-2L/menit/nasal (0,5 liter/menit

pada bayi muda), memberikan kadar oksigen inspirasi 45-60%. jika tersedia pemberian

oksigen harus dipandu dengan pulse oxymetri dengan kadar SaO2 <90%, dan naikkan

pemberian oksigen untuk mencapai SaO2 > 90%. Jika tidak tersedia terapi oksigen harus

dipandu oleh tanda klinis. terapi antibiotik cefotaxim 3x300mg (iv),dosis ( bayi dan anak

50-100mg/kg/hari ). gentamycin 2x15mg (iv),dosis ( 3-5 mg/kg/bb/hari ), Untuk demam

dapat diberikan analgetik/antipiretik, paracetamol ( 10-15mg/kg/bb/hari ),diberikan 3x1/2

cth.

Pilihan antibiotic lini pertama dapat menggunakan antibiotic golongan beta-lactam

atau kloramfenikol. Pada pneumonia yang tidak responsive terhadap beta-lactam dan

kloramfenikol dapat diberikan antibiotic lain seperti gentamicin, amikasin, atau

sefalosporin, sesuai dengan petunjuk etiologi yang ditemukan. Terapi antibiotic

diteruskan selama 7-10 hari pada pasien dengan pneumonia tanpa komplikasi, meskipun

tidak ada studi control mengenai lama terapi antibiotic yang optimal.

Pada pasien ini diberikan tambahan terapi yaitu : Nebulisasi salbutamol + NaCl 3cc/ per 8 jam, (dosis salbutamol 2,5mg/kali nebulisasi ), karena pada auskultasi ditemukan wheezing. Wheezing adalah suara pernafasan frekuensi tinggi nyaring yang terdengar diakhir ekspirasi. Hal ini disebabkan adanya penyempitan saluran respiratorik distal. Maka diberikan bronkodilator kerja cepat. Respon bronkodilator kerja cepat dapat menentukan diagnosa dan terapi.

Diagnosa banding pada kasus ini adalah :

bronkopneumonia bronkiolitis Asma bronkialeGejala : Demam tinggi >390c, batuk, pilek

Gejala pada pneumonia dapat dijumpai

Hanya disertai dengan batuk

Etiologi : virus ( RSV) dan bakteri.

Virus (RSV) RSV

Epidemiologi : laki-laki> perempuan usia < 3 bulan – 5 tahun

Laki-laki> perempuan usia <2 tahun

Usia > 2 tahun

Pemeriksaan fisik : nafas cepat, nafas cuping hidung, retraksi suprasternalis, retraksi intercostalis.

nafas cepat, nafas cuping hidung, retraksi suprasternalis, retraksi intercostalis.

Ekspirasi memanjang

Pada auskultasi: Crackles, wheezing (+)

Crackles, wheezing (+) Riwayat Wheezing yang berulang

Respon dengan bronkodilator

Tidak respon dengan bronkodilator

Berespon baik terhadap bronkodilator

/