Embed Size (px)
DESCRIPTION
lapkas
Citation preview
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PRIBADI
NAMA : Guntur Alam
JENIS KELAMIN : laki-laki
USIA : 25 Tahun
SUKU BANGSA : mandailing
AGAMA : Islam
ALAMAT : jln. Tembung Gg. Nangka No. 15
STATUS : belum menikah
PEKERJAAN : mahasiswa
TANGGAL MASUK :17-10-2014
TANGGAL KELUAR :
ANAMNESE
Keluhan Utama : Sulit menelam
Telaah : os datang ke RS Haji medan dengan keluhan sulit
menelan sejak kurang lebih 3 minggu, dan awalnya
os mengeluh nyeri saat menelan saat hari raya idul
adha, kemudian memberat 1 hari sebelum os masuk
RS. Os juga mengeluh suara sulit untuk dikeluarkan,
kemudian os merasa tangan dan kaki sebelah kiri
terasa lemah berbarengan dengan keluhan utama.
Muntah (-), sakit kapala (-), kejang (-)m riwayat
trauma (-).
Riwayat Penyakit terdahulu : (-)
Riwayat Penggunaan obat : (-)
ANAMNESE TRAKTUS
Traktus Sirkulatorius : Tidak ada kelainan
Traktus Respiratorius : Tidak ada kelainan
Traktus Digestivus : Tidak ada kelainan
Traktus Urogenitalis : Tidak ada kelainan
Penyakit Terdahulu & Kecelakaan : Riwayat trauma (-)
Intoksikasi & Obat-obatan : Tidak dijumpai
ANAMNESE KELUARGA
Faktor Herediter : (-)
Faktor Familler : (-)
Lain-Lain : (-)
ANAMNESE SOSIAL
Kelahiran dan Pertumbuhan : Baik (Normal)
Imunisasi : Os tidak tahu
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : wiraswasta
Perkawinan dan Anak : Menikah, 6 anak
PEMERIKSAAN JASMANI
PEMERIKSAAN UMUM
Tekanan Darah : 170/120 mmHg
Nadi : 68 x/menit
Frekuensi Nafas : 24x/menit
Temperatur : 37,50 C
Kulit dan Selaput Lendir : Dalam batas normal
Kelenjar dan Getah Bening : Dalam batas normal
Persendian : Dalam batas normal
KEPALA DAN LEHER
Bentuk dan posisi : Bulat dan simetris
Pergerakan : Dalam Batas Normal
Kelainan panca indera : Dalam Batas Normal
Rongga mulut dan gigi : Dalam Batas Normal
Kelenjar parotis : Dalam Batas Normal
Desah : (-)
Dan lain-lain : Tidak dijumpai
RONGGA DADA DAN ABDOMEN
Rongga Dada Rongga Abdomen
Inspeksi : Simetris Fusiformis dalam batas normal
Palpasi : SF: Kanan=Kiri Soepel
Perkusi : Sonor Timpani
Auskultasi : Vesikuler Peristaltik 4x/menit
GENITALIA
Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan
STATUS NEUROLOGI
SENSORIUM : compos mentis
KRANIUM
Bentuk : Bulat (Normal)
Fontanella : Tertutup sempurna
Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Transiluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
PERANGSANGAN MENINGEAL
Kaku kuduk : (-)
Tanda kernig : (-)
Tanda Laseque : (-)
Tanda Brudzinki 1 : (-)
Tanda Brudzinki II : (-)
PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL
Muntah : (-)
Sakit kepala : (-)
Kejang : (-)
SARAF OTAK/NERVUS KRANIALIS
NERVUS I Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra
Normosmia
Anosmia
Parosmia
Hiposmia
Kakosmia
: (+) (+)
: (-) (-)
: (-) (-)
: (-) (-)
: (-) (-)
NERVUS II Oculi Dextra Oculi Sinistra
Visus : dalam batas normal dalam batas normal
Lapangan pandang
Normal : (+) (+)
Menyempit : (-) (-)
Hemianopsia : (-) (-)
Scotoma : (-) (-)
Refleks ancaman : (+) (+)
Fundus Oculi
Batas : tidak diperiksa tidak diperiksa
warna : tidak diperiksa tidak diperiksa
Excavatio : tidak diperiksa tidak diperiksa
arteri : tidak diperiksa tidak diperiksa
Vena : tidak diperiksa tidak diperiksa
NERVUS III Oculi Dextra Oculi Sinistra
Gerakan bola mata
m. Rectus superior : (+) (+)
m. Rectus Inferior : (+) (+)
m. Rectus medial : (+) (+)
m. Obliquus inferior : (+) (+)
Nistagmus : (-) (-)
Pupil
Lebar : 3mm 3mm
Bentuk : bulat bulat
RC. Langsung : (+) (+)
RC. Tidak langsung : (+) (+)
Rima palpebra : dalam batas normal dalam batas normal
Deviasi conjugate : (-) (-)
Fenomena dolls eye : tidak diperiksa tidak diperiksa
Strabismus : (-) (-)
NERVUS IV Oculi Dextra Oculi Sinistra
Gerakan bola mata
m. Obliquus superior : (+) (+)
NERVUS V Kanan Kiri
Motorik
Membuka & menutup mulut : dalam batas normal dalam batas normal
Palpasi m.masseater & m.temporalis : dalam batas normal dalam batas normal
Kekuatan gigitan : dalam batas normal dalam batas normal
Sensorik
Kulit : dalam batas normal dalam batas normal
Selaput lender : dalam batas normal dalam batas normal
Refleks kornea
Langsung : (+) (+)
Tidak langsung : (+) (+)
Refleks masseater : (+)
Refleks bersin : (+)
NERVUS VI Oculi Dextra Oculi Sinistra
Gerakan bola mata
m. Rectus lateral : (+) (+)
NERVUS VII Kanan Kiri
Motorik
Mimik : Dalam batas normal
Kerut kening : Simetris
Menutup mata : (+) (+)
Meniup sekuatnya : (+)
Memperlihatkan gigi : (+) (+)
Tertawa : Sulit dinilai
Sensorik
Pengecapan 2/3 depan lidah : dalam batas normal
Produksi kelenjar ludah : dalam batas normal
Hiperakusis : (-) (-)
Refleks stapedial : (+) (+)
NERVUS VIII Kanan Kiri
Auditorius
Pendengaran : dalam batas normal dalam batas normal
Test rinne : tidak diperiksa tidak diperiksa
Test webber : tidak diperiksa tidak diperiksa
test schwabach : tidak diperiksa tidak diperiksa
Tinitus : (-) (-)
Vestibularis
Nistagmus : (-) (-)
Reaksi kalori : tidak diperiksa (-)
Vertigo : (-) (-)
NERVUS IX
Disfagia : (+)
Refleks muntah : (+)
Pengecapan 1/3 belakang lidah : (+)
NERVUS X
Palatum molle : dalam batas normal
Uvulae : medial
Disartria : (-)
Disfonia : (-)
NERVUS XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu : (+) (+)
Fungsi sternocleidomastoideus : (+) (+)
NERVUS XII
Lidah
Tremor : (-)
Atrofi : (-)
Fasikulasi : (-)
Ujung lidah sewaktu istirahat : medial
Ujung lidah sewaktu dijulurkan : medial
SISTEM MOTORIK
Trofi : Normotrofi
Tonus Otot : Normotonus
Kekuatan Otot :
ESD: ESS:
EID: EIS:
Sikap (duduk-berdiri-berbaring) : Berbaring
Gerakan Spontan Abnormal
- Tremor : (-)
- Khorea : tidak dijumpai
- Ballismus : tidak dijumpai
- Mioklonus : tidak dijumpai
- Atetosis : tidak dijumpai
- Distonia : tidak dijumpai
- Spasme : tidak dijumpai
- Tic : tidak dijumpai
- Dan Lain-Lain : tidak dijumpai
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
TES SENSIBILITAS
Eksteroseptif : Nyeri (+), raba (+), suhu (+)
Propioseptif : Gerak (+), posisi(+), getar (+)
Fungsi Kortikal Untuk Sensibillitas
- Stereognosis : (+)
- Pengenalan dua titik : (+)
- Grafestesia : (+)
REFLEKS Kanan Kiri
Refleks Fisiologis
- Biceps : (++) (+)
- Triceps : (++) (+)
- Radioperiost : (++) (+)
- APR : (++) (+)
- KPR : (++) (+)
- Strumple : (++) (+)
Refleks Patologis
- Babinski : (-) (+)
- Oppenheim : (-) (+)
- Chaddock : (-) (-)
- Gordon : (-) (-)
- Schaefer : (-) (-)
- Hoffman-Tromner : (-) (-)
- Klonus Lutut : (-) (-)
- Klonus Kaki : (-) (-)
Refleks Primitf : (-) (-)
KOORDINASI
- Lenggang : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Bicara : dalam batas normal
- Menulis : dalam batas normal
- Percobaan apraksia : dalam batas normal
- Test telunjuk-telunjuk : (+)
- Test telunjuk-hidung : (+)
- Diadokhokinesia : (+)
- Test tumit-lutut : (+)
- Test romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan
VEGETATIF
- Vasomotorik : Dalam Batas Normal
- Sudomotorik : Dalam Batas Normal
- Pilo-Erektor : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Miksi : Dalam Batas Normal
- Defekasi : Dalam Batas Normal
- Potensi Dan Libido : Tidak dilakukan pemeriksaan
VERTEBRA
Bentuk
- Normal : Normal
- Scoliosis : (-)
- Hiperlordosis : (-)
- Kifosis : (-)
Pergerakan
- Leher : Dalam Batas Normal
- Pinggang : Dalam Batas Normal
TANDA PERANGSANGAN RADIKULER
Laseque : (-)
Cross Laseque : (-)
Test Lhemitte : (-)
Test Naffziger : (-)
GEJALA-GEJALA SEREBRAL
Ataksia : (-)
Disatria : (-)
Tremor : (-)
Nistagmus : (-)
Fenomena Rebound : (-)
Vertigo : (-)
Dan Lain-lain : (-)
GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL
Tremor : (+) SINISTRA
Rigiditas : (-)
Bradikinesia : (-)
FUNGSI LUHUR
Kesadaran Kualitatif :compos mentis
Ingatan Baru : Dalam batas normal
Ingatan Lama : Dalam batas normal
Orientasi
- Diri : Dalam batas normal
- Tempat : Dalam batas normal
- Waktu : Dlam batas normal
- Situasi : Dalam batas normal
Intelegensia : Dalam batas normal
Daya Pertimbangan : Dalam batas normal
Reaksi Emosi : Dalam Batas Normal
Afasia
- Ekspresif : (-)
- Represif : (-)
Apraksia : (-)
Agnosia
- Agnosisa Visual : (-)
- Agnosia Jari-Jari : (-)
- Akalkulia : (-)
- Disorientasi Kanan-Kiri : (-)
KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Keluhan Utama : Sulit menelam
Telaah : os datang ke RS Haji medan dengan keluhan sulit menelan
sejak kurang lebih 3 minggu, dan awalnya os
mengeluh nyeri saat menelan saat hari raya idul
adha, kemudian memberat 1 hari sebelum os masuk
RS. Os juga mengeluh suara sulit untuk dikeluarkan,
kemudian os merasa tangan dan kaki sebelah kiri
terasa lemah berbarengan dengan keluhan utama.
Muntah (-), sakit kapala (-), kejang (-)m riwayat
trauma (-).
Riwayat Penyakit terdahulu : (-)
Riwayat Penggunaan obat : (-)
PEMERIKSAAN JASMANI:
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Nadi : 79 x/menit
Frekuensi Nafas : 16 x/menit
Temperatur : 35,8oC
NERVI KRANIALIS
Nervus I : Normosmia
Nervus II : Pupil bulat, isokor, diameter 3mm, RC +/+
Nervus III : Gerak bola mata baik, membuka mata +/+
Nervus IV : Melirik ke medial atas (+)
Nervus V : Membuka dan menutup mulut (+)
Nervus VI : Melirik ke lateral (+)
Nervus VII : Sudut mulut simetris
Nervus VIII : Pendengaran dalam batas normal
Nervus IX : Disfagia (+)
Nervus X : Uvula medial, disfonia (-), Disartria (-)
Nervus XI : Angkat bahu +/+
Nervus XII : Lidah dijulurkan medial
SISTEM MOTORIK
Trofi : Normotrofi
Tonus Otot : Normotonus
Kekuatan Otot :
ESD: ESS:
EID: EIS:
REFLEKS Kanan
Kiri
Refleks Fisiologis
- Biceps : (++)
(+)
- Triceps : (++)
(+)
- Radioperiost : (++)
(+)
- APR : (++)
(+)
- KPR : (++)
(+)
- Strumple : (++)
(+)
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Refleks Patologis
- Babinski : (-)
(-)
- Oppenheim : (-)
(-)
GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL
Tremor : (-)
Rigiditas : (-)
Bradikinesia : (-)
DIAGNOSA
DIAGNOSA FUNGSIONAL : Hemiparesis sinistra + disfagia e.c stroke iskemik
DIAGNOSA ETIOLOGI : Trombus
DIAGNOSA ANATOMI :
DIAGNOSA BANDING : Stroke Iskemik, Stroke Hemoragic, SOL, trauma
Keganasan, faringitis,
DIAGNOSA KERJA : Hemiparesis sinistra + disfagia e.c stroke iskemik
PENATALAKSANAAN
- Bed rest
- Head lift 30o
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj.citicolin 100 mg/ 12 jam
- B comp 3x1
