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SERVIZIO REGIONE

SANITARIO ABRUZZO

NAZIONALE

AZIENDA SANITARIA LOCALE DI CHIETI

CORSO DI AGGIORNAMENTO PER

MEDICI DELL’ASSISTENZA PRIMARIA E DELLA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

ANNO 2008

Stato dell’arte dell’uso del Progetto Cuore

A cura degli animatori di formazione: Dr. Gabriella Gentile, Dr. Luciano F. Giacci Dr. Luciano Lippa, Dr. Giuliano Salvio

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Indice Introduzione…………………………………………………………………...pag 3 Il Rischio Cardiovascolare Globale Assoluto….……………….pag 4 Valutazione del RCV attraverso le Carte del Rischio, il Punteggio Individuale e il programma Quick-RCV……..pag 8 Comunicare il rischio……………………………………….……………..pag 15 Strategie di prevenzione e stili di vita……………………………pag 17 Trattamento dei fattori di rischio…………………………………..pag 22 Bibliografia……………………………………………………………………..pag 26

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Introduzione La malattia cardiovascolare rappresenta tutt’oggi un problema di primissimo

piano nei paesi industrializzati, nonostante che in quest’ultimo decennio si sia

verificata una riduzione dei decessi per questa malattia, essa è la principale

causa di morbilità e di invalidità.

Le malattie cardiovascolari, come tutte le patologie cronico-degenerative,

riconoscono una eziologia multifattoriale; pertanto, nel valutare il rischio di un

individuo o di una popolazione, è opportuno considerare il rischio globale

derivato dall’associazione di più fattori.

Nella pratica medica si sta assistendo ad un importante cambiamento: da una

logica incentrata sul trattamento del singolo fattore di rischio, ad un’altra

basata sulla valutazione del rischio cardiovascolare globale derivato dall’azione

contemporanea di più fattori, i quali possono avere un effetto additivo o

moltiplicativo. Pertanto, il medico dovrebbe effettuare un intervento di

prevenzione (farmacologico e non) mirato non tanto al fattore di rischio, ma

alla riduzione del rischio cardiovascolare globale di un individuo.

Molte Società Scientifiche hanno elaborato e diffuso, in questi ultimi tempi,

alcuni documenti (linee guida) contenenti algoritmi, tabelle e semplici

programmi che permettono di valutare il rischio cardiovascolare globale, di

stimare la probabilità di sviluppare eventi cardiovascolari negli anni successivi

e di adottare le misure di prevenzione più idonee.

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Il rischio cardiovascolare globale assoluto Definizione Si definisce in genere come “rischio cardiovascolare globale” la probabilità

assoluta di un soggetto di incorrere, in un intervallo di tempo definito (in

genere 10 anni), in un evento clinico di natura cardiovascolare. Il rischio

globale può essere stimato mediante l’uso di opportuni algoritmi, o mediante la

loro risoluzione grafica (“carte del rischio”), basandosi sul livello di alcuni

fattori predittivi (“fattori di rischio”) e di alcune caratteristiche del soggetto

(essenzialmente, il suo sesso e la sua età).

Per stimare il rischio cardiovascolare globale assoluto si utilizzano le funzioni di

rischio, equazioni che ci permettono di studiare la relazione esistente fra i

fattori di rischio e lo sviluppo della malattia. Esse sono caratterizzate da tre

elementi: la media dei fattori di rischio nella popolazione generale, i coefficienti

di rischio, cioè il peso eziologico dei singoli fattori, e la probabilità della

popolazione di sopravvivere senza la malattia.

Queste caratteristiche variano da popolazione a popolazione e nelle diverse

generazioni.

Vantaggi dell’uso degli algoritmi di rischio in prevenzione Il vantaggio che deriva dall’uso di questi strumenti matematici è rilevante.

Essi permettono infatti di stimare l’effetto contemporaneo di molti fattori, che

ben difficilmente l’osservazione clinica può valutare obiettivamente,

quantitativamente ed in modo preciso. Se solo si considerano i fattori che il

medico è ormai abituato ad incorporare nella valutazione di un soggetto a

rischio (il sesso, l’età, la pressione arteriosa, la colesterolemia, la presenza o

meno di malattia diabetica o di fumo di sigaretta), e si immaginano le infinite

possibili combinazioni di questi parametri, si realizza infatti immediatamente

come la valutazione ponderata del loro effetto congiunto sia di fatto

irrealizzabile, su base clinica.

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Differenti algoritmi di rischio È importante sottolineare che i differenti algoritmi attualmente disponibili nella

letteratura scientifica, sviluppati in differenti popolazioni, utilizzano differenti

parametri per la stima del rischio cardiovascolare. Ciò significa che, nelle

differenti popolazioni considerate, sono apparentemente diversi gli elementi

che contribuiscono in modo significativo alla predizione della probabilità di

malattia.

Sull’algoritmo di Framingham si basano le carte del rischio proposte nel

documento delle Società Europee di Cardiologia, dell’Ipertensione e

dell’Aterosclerosi, nonché il più recente documento statunitense elaborato e

diffuso dal National Cholesterol Education Program (il cosiddetto ATP-III).

Questo algoritmo permette di stimare la probabilità dei soli eventi coronarici

(infarto miocardico acuto, angina pectoris, scompenso cardiaco, morte per

cardiopatia coronarica e morte improvvisa).

I parametri di interesse per esso sono il sesso, l’età, il valore del colesterolo

totale, del colesterolo HDL, la pressione sistolica (in una variante anche la

diastolica), la presenza o meno di diabete e dell’abitudine al fumo di sigaretta.

L’algoritmo di PROCAM è basato sul follow-up dei soggetti di sesso maschile

(le stime sulle donne sono state create dividendo per quattro il rischio degli

uomini) e di età intermedia di una coorte di lavoratori arruolata nella città

tedesca di Münster.

Anch’esso permette per ora la sola stima del rischio coronarico, e considera

anche la familiarità per malattia coronarica.

Per quanto concerne il profilo lipidico il modello PROCAM utilizza il valore del

colesterolo LDL al posto di quello della colesterolemia totale, e considera anche

il valore della trigliceridemia.

Nel progetto epidemiologico internazionale europeo denominato Score, che

permette di stimare la mortalità cardiovascolare (cardiopatia ischemica,

accidenti cerebrovascolari, arteriopatia periferica) sono stati considerati come

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fattori di rischio la pressione arteriosa sistolica, la colesterolemia e l’abitudine

al fumo, mentre l’età è stata considerata come variabile temporale.

Per ovviare alla differenza di incidenza degli eventi cardiovascolari nelle aree

settentrionali e meridionali del continente europeo, gli autori di Score hanno

elaborato due differenti algoritmi, uno adatto alle popolazioni ad alto rischio ed

uno adatto alle popolazioni a basso rischio, come la nostra.

L’algoritmo RISCOR è stato sviluppato a partire da alcune coorti italiane

arruolate e seguite a partire dagli anni ’60-’70, e va considerato un esempio di

strumento per il calcolo del Rischio Cardiovascolare Globale poiché permette

anche la stima del rischio di eventi cerebrovascolari; esso considera anche il

peso e l’altezza.

Nell’algoritmo del Progetto CUORE che permette di stimare il primo evento

coronarico o cerebrovascolare, pubblicato in varie versioni dall’Istituto

Superiore di Sanità a partire dall’inizio del 2005, i parametri di stima sono,

come nella funzione di Framingham, la colesterolemia totale ed HDL, la

pressione arteriosa sistolica, la presenza o l’assenza di fumo o malattia

diabetica (oltre, naturalmente, al sesso ed all’età).

I risultati dei diversi algoritmi presentati mostrano alcune differenze nel livello

di rischio stimato, i cui motivi non sono facilmente comprensibili.

Dal punto di vista teorico è possibile che in differenti popolazioni (con assetto

genico almeno in parte diverso) i vari parametri possano possedere un ruolo o

un peso diversi, per esempio perché interagiscono con l’assetto genico stesso,

o con stili di vita, condizioni ambientali, climatiche, socioeconomiche differenti.

È peraltro anche possibile che la “preferenza” del modello verso alcuni

parametri (a scapito di altri) possa dipendere da fattori almeno in parte

casuali.

Quando i valori di alcuni parametri sono correlati tra loro (si pensi ad esempio

alla glicemia, alla trigliceridemia, al peso corporeo), la valutazione degli effetti

di tale correlazione non è facile e, dunque, l’analisi statistica può dare grande

risalto ad uno solo di essi, sminuendo eccessivamente gli altri.

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La scelta effettuata dal programma statistico, in questo caso, può essere

influenzata anche da fattori contingenti (per esempio la dispersione del dato o

l’errore intrinseco associato alla sua determinazione), ed essere quindi

variabile.

L’adozione dell’uno o dell’altro degli algoritmi disponibili, pertanto, influenza in

modo significativo la predizione degli eventi che ne deriva.

È per esempio noto che, applicato a popolazioni italiane, l’algoritmo di

Framingham sovrastima la probabilità di malattia. La nostra popolazione, per

motivi solo in parte noti, tende ad incorrere, a parità di livello dei principali

fattori di rischio, in eventi coronarici con una frequenza più bassa rispetto a

soggetti anglosassoni o scandinavi. Nel 2003 le società Europee di Cardiologia,

dell’Aterosclerosi e dell’Ipertensione hanno redatto un documento di Linee

Guida, che aggiorna e sostituisce quello a suo tempo pubblicato nel 1998,

basato su una nuova Carta del Rischio, che presenta graficamente i dati

ottenuti nel progetto epidemiologico internazionale denominato Score.

Score è un progetto internazionale, che ha esaminato complessivamente circa

200 mila soggetti, per un follow-up medio di 2,7 milioni di anni/uomo,

caratterizzato essenzialmente dal fatto che le coorti sono tutte europee (dalla

Russia ad Est alla Spagna ad Ovest e dalla Scandinavia all’Italia da Nord a

Sud). Esso si basa quindi su progetti di osservazione condotti sia in paesi nord-

europei che mediterranei (questi ultimi in larga parte italiani).

Per poter utilizzare dati raccolti in Paesi nei quali la raccolta ed il monitoraggio

degli eventi non fatali era insufficiente o incompleto, si è presa la decisione di

basare il progetto Score solo sugli eventi fatali; anche gli eventi di tipo

cerebrovascolare (ictus) fatali sono stati inclusi. L’algoritmo dal progetto

Score, quindi, permette di

stimare la probabilità di un soggetto, in base ad un’aggregazione di fattori di

rischio, di incorrere, nei dieci anni successivi, in un evento cardiovascolare

fatale.

Per ovviare alla differenza di incidenza di questi eventi nelle aree settentrionali

e meridionali del continente europeo, gli autori di Score hanno elaborato due

differenti algoritmi, uno adatto alle popolazioni ad alto rischio ed uno adatto

alle popolazioni a basso rischio, come la nostra. In entrambi i casi, il livello

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dell’alto rischio, oltre il quale attivare specifici interventi di natura preventiva, è

stato collocato al 5% (contro il precedente 20% degli eventi coronarici fatali e

non fatali).

In tempi più recenti, la situazione degli algoritmi (e delle Carte del Rischio che

da essi derivano) nel nostro Paese si è ulteriormente modificata. All’inizio del

2004 sono state presentate alla comunità scientifica, e pubblicate sul sito

dell’Istituto Superiore di Sanità le carte del rischio Cardio-Cerebrovascolare

sviluppate dall’Istituto stesso, basandosi su una serie di 17 studi di Coorte

condotti nel nostro Paese a partire dalla metà degli anni ’80. Questi studi, che

hanno esaminato un numero molto ampio di soggetti di ambo i sessi (circa

40.000, con una leggera prevalenza di donne, per un numero totale di circa

300.000 anni/uomo) hanno permesso di strutturare carte del rischio specifiche

per soggetti di sesso maschile e femminile, fumatori e non fumatori, diabetici e

non diabetici. Le carte sono per ora limitate alla gamma di età comprese tra 40

e 69 anni.

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Valutazione del RCV attraverso la Carta del Rischio, il Punteggio Individuale e il programma QUICK-RCV Carta del Rischio e Punteggio Individuale (Tab. 1) La valutazione del rischio cardiovascolare globale assoluto nella popolazione

italiana è stato uno degli obiettivi principali del Progetto CUORE, coordinato

dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS). Nell’ambito di questa ricerca sono stati

elaborati due strumenti per valutare nelle persone sane la probabilità di andare

incontro ad un evento cardiovascolare maggiore (infarto del miocardio o ictus)

nei successivi 10 anni: la carta del rischio cardiovascolare e il punteggio

individuale.

Si tratta di strumenti semplici e obiettivi di formazione e di educazione che

permettono al medico di suggerire le possibili azioni preventive da

intraprendere per raggiungere livelli di rischio “desiderabili” e all’assistito di

esprimere le proprie preferenze, tenendo conto che la malattia arteriosclerotica

si sviluppa in modo asintomatico.

La carta è basata sulla combinazione di sei fattori di rischio (età, sesso,

diabete, abitudine al fumo di sigaretta, colesterolemia e pressione sistolica) ed

è disponibile sul sito web del Progetto CUORE (www.cuore.iss.it). Una

versione cartacea è stata distribuita, allegata al Bollettino di Informazione sui

Farmaci, a tutti i medici di medicina generale (MMG) e ad altri operatori

sanitari (360.000 copie) nell’ottobre 2004.

Contemporaneamente è stata identificata la funzione per la valutazione del

punteggio individuale basato sulla combinazione di otto fattori (quelli della

carta più HDL-colesterolemia e terapia antipertensiva). L’algoritmo che regola

il punteggio individuale è stato tradotto in un software, cuore.exe, scaricabile

gratuitamente dai medici sul sito www.cuore.iss.it.

Carta e punteggio differiscono per la precisione dell’informazione: la carta

considera i fattori ad intervalli di valori e calcola il rischio in classi; il punteggio,

invece, prende in considerazione valori puntuali dei fattori e offre una stima

puntuale del rischio; differiscono inoltre per l’età considerata (carta: 40-69

anni/punteggio: 35-69 anni).

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Il software cuore.exe permette al medico di lavorare off-line sul proprio

computer per:

• effettuare il calcolo del rischio individuale per i propri assistiti;

• stampare l’esito;

• consultare le carte del rischio cardiovascolare;

• creare un archivio dei dati raccolti per la valutazione, utile per seguire

nel tempo l’andamento del rischio dei singoli assistiti.

(Tab 1)

Programma QUICK-RCV (Tab. 1) Per la realizzazione del progetto Rischio Cardiovascolare (art. 23

dell’AIR), previsto dall’Accordo Integrativo Regionale per la disciplina

dei rapporti tra i MMG e il SSN, stipulato ai sensi dello Accordo

Collettivo Nazionale (ACN) del 23 Marzo 2005, opeNETica s.r.l. ha

messo a punto nel 2006(Tab.3) , per la regione Abruzzo, il software

denominato Quick RCV. Come la Carta

del Rischio, il QUICK RCV è basato sulla combinazione di sei fattori di rischio

(età, sesso, diabete, abitudine al fumo di sigaretta, colesterolemia totale e

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pressione sistolica) con l’aggiunta della prescrizione dei farmaci antipertensivi

per inserire un’ipertensione di vecchia data.

Il programma dà la possibilità di escludere i soggetti con precedenti malattie

cardiovascolari.

(Tab. 2) I Quick RCV sono oggi integrati (Tab. 2), o in fase avanzata di integrazione, nei

principali gestionali in uso da parte dei MMG (Millewin, Profim2000,

Medico 2000, FPF, Phronesis, Windocs, Cartella Clinica Bracco, Iatros,

Koinè, Venere, CSF, ecc.), ed è integrabile rapidamente e

semplicemente, su richiesta, in tutti gli altri gestionali della Medicina

Generale e in qualsiasi altro software gestionale o sistema informativo in uso

sul versante specialistico ed ospedaliero.

L’ultima versione si è arricchita di nuovi elementi per superare le criticità

interpretative che si sono presentate durante l’ applicazione della precedente

versione.

La nuova scheda è simile alla precedente, se si considera il secondo riquadro.

L’utilizzo di quest’ultimo è sufficiente per presentare i dati alla Agenzia

Sanitaria Regionale.

Si può aggiungere la seconda misurazione di pressione arteriosa e l’ HDL per

effettuare il calcolo del rischio individuale; si possono segnalare le patologie

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con nota 13, le dislipidemie familiari, coronaropatie, ecc…; si può fare il calcolo

del colesterolo LDL e si può segnalare, se si vuole, il livello di rischio pre-

trattamento (per es. un diabetico, un pregresso infarto hanno un rischio pre-

trattamento alto): il programma fornisce il target del colesterolo LDL; se si

inseriscono i dati del colesterolo LDL pre-trattamento, il quick fa il calcolo di

quanto si deve abbassare LDL per arrivare al target e indica anche, se lo si

desidera, qual è il tipo di statina che si può utilizzare.

Da strumento semplice che richiedeva di inserire i dati manualmente, è

diventato uno strumento che prende automaticamente i dati anagrafici, i dati

inseriti nel computer e che permette di inserire i dati mancanti o sulla scheda

Quick o sul gestionale. Tutti i dati inseriti e rilevati dal Quick sono

immagazzinati nel data base del gestionale del medico e quindi vengono

conservati.

I dati si potranno analizzare semplicemente cliccando su un bottone che

renderà visibile una mascherina: In essa sarà possibile vedere, ad es.,

quanti pazienti il medico avrà gestito con il quick, come sono divisi per età,

per sesso, per patologia nota 13, per fumo, per registrazione annue (quante

volte il MMG ha registrato la pressione diastolica, sistolica, bmi).

La mascherina mostrerà anche quanti pazienti ha in trattamento con

ipocolesterolemizzanti e come è il colesterolo dei pazienti che tratta, quanti

pazienti in trattamento con antipertensivi e qual è il livello di PA. Indicherà

come è distribuito il valore del colesterolo LDL, sia quello normale che quello

pre-trattamento e anche se il rischio cardiovascolare pre-trattamento era alto

con LDL > a 100 o basso con LDL< 100. Sarà possibile anche verificare come

i pazienti sono divisi per bmi, come sono divisi per rischio, carta punteggio

individuale. Si potrà indicare anche

se ci sono pazienti che, oltre ad avere il rischio alto > di 20, fumano, hanno il

diabete, colesterolo LDL>100, la PA >140.

Per far apparire i dati basterà il comando “filtra”. Si potranno effettuare, a

partire dai dati qui rappresentati, tutte le analisi. I report ottenuti possono

essere salvati (es. su fogli Excel), stampati, ecc...

Il software è costruito con il linguaggio XML, che è un linguaggio comune

nell’informatica odierna.

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E’ possibile visualizzare un bottone con due indirizzi, uno della ASL e uno della

ASR e basterà, quindi, cliccarci su per spedire il tutto. Dall’altra parte ci sarà

sul server un software identico che farà un’analisi dei dati, tutto in automatico,

senza l’intervento di un operatore. I dati si possono spedire alle scadenze ma

al loro arrivo sono già aggregati e quindi l’analisi e pronta in qualsiasi

momento.

Con questa maschera è possibile fare gestione integrata con i centri di

riferimento.

Con i quick viaggiano i profili sintetici per patologia sia degli specialistici che

dei medici generali.

I report generati sono utili per il sostituto, per la guardia medica, ecc…,

possono essere inclusi nella lettera al collega, servire per fare l’audit (Tab.4,

Tab. 5).

L’accordo raggiunto tra il Governo Regionale e le associazioni sindacali dei

MMG (FIMMG, ecc.) per promuovere la prevenzione del rischio cardiovascolare

nella popolazione abruzzese ha fatto sì che il 63,7% dei MMG di una singola

Regione abbia valutato e inviato dati validi sul rischio cardiovascolare

dei propri pazienti per un totale di 162.657 (circa un terzo della intera

popolazione con età compresa tra 40-69 anni).

(Tab 3)

14

(Tab.4)

(Tab. 5)

15

Limitazioni dell’uso degli algoritmi del rischio globale Gli algoritmi per la stima del rischio globale non devono essere impiegati in

alcune situazioni nelle quali il loro impiego conduce ad una sottostima, talora

anche molto ampia, del rischio reale del paziente considerato. Esempi di

rilevanza clinica di questa situazione sono, per esempio:

• Il paziente con iperlipoproteinemia di carattere familiare.

• Il paziente portatore della Sindrome Metabolica.

• Il paziente con danno d’organo (ad es. con un indice di

Windsor <0,9).

Sul piano formale è ancora utile ricordare che le considerazioni sin qui esposte,

che basano sulla stima del rischio cardiovascolare globale gli interventi di

natura preventiva, non escludono l’interesse e l’importanza della cosiddetta

“strategia di popolazione”, che si estende all’intera popolazione, a prescindere

dal livello di rischio cardiovascolare dei singoli soggetti che la compongono.

Le strategie di popolazione, infatti, essenzialmente basate su variazioni dello

stile di vita e dell’alimentazione, sono in genere considerate a costo basso o

molto basso, nella prospettiva del SSN, ed a bassissimo rischio di indurre

effetti collaterali di qualunque natura (in realtà, ci si aspetta che esse possano

influenzare favorevolmente non solo il rischio cardiovascolare ma anche quello

di neoplasie).

Comunicare il rischio La comunicazione medico-paziente è il più potente mezzo attraverso il quale è

possibile curare.

La relazione che il medico di medicina generale stabilisce con i suoi assistiti è

un mezzo fondamentale ed essenziale per comunicare in modo efficace il

rischio cardiovascolare. Il contatto diretto con i singoli e con le famiglie, le

ripetute occasioni di incontro, il rapporto di fiducia rappresentano alcune

condizioni che possono favorire lo scambio comunicativo su un rischio stretta-

mente correlato con le scelte e gli stili di vita personali e familiari.

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L'integrazione delle competenze tecnicoscientifiche, nel caso specifico una

buona conoscenza dell'applicazione della carta del rischio, delle competenze

comunicativo-relazionali, nonché delle qualità e degli stili personali favorenti il

processo comunicativo, rappresenta il presupposto fondamentale per realizzare

interventi centrati sulla persona, non improvvisati e soprattutto finalizzati sul

"chi" (chi ho davanti?), sul "cosa" (cosa gli sto dicendo?), sul "come" (come

lo sto facendo?), sul "quando" (quando lo sto facendo, secondo i miei tempi o

secondo i tempi della persona?).

Risulta evidente che la comunicazione sul rischio, in particolare sul rischio

cardiovascolare, non può essere improvvisata, né può consistere

nell'applicazione di una ricetta standard stampata in una linea-guida. Deve far

parte di una strategia di interventi a lungo termine che abbia come obiettivo la

riduzione dei livelli dei fattori di rischio, nel loro insieme, nella popolazione, e

come centro "la persona", il suo benessere, la sua autonomia, le sue scelte.

La capacità del medico di medicina generale di perseguire obiettivi di salute

pubblica e di adattarsi alla mutevolezza della situazione concreta di ciascuno

dei suoi assistiti rappresenta l'elemento qualificante per una professione che

sempre di più riconosce la necessità di integrare competenze tecniche e

scientifiche con competenze comunicativo- relazionali.

L'intervento del medico di medicina generale può essere decisivo in molte

situazioni per avviare dei processi di cambiamento e per accrescere nelle

persone il livello di consapevolezza dei propri comportamenti e delle possibilità

di scelta riguardo agli stili di vita.

L'acquisizione e/o il perfezionamento di competenze di base del counselling

può facilitare l'intervento del medico permettendogli di strutturare la relazione,

di non improvvisare, di sviluppare abilità relazionali e tecniche di ascolto, di

utilizzare in modo adeguato gli strumenti fondamentali della prassi

comunicativa: comunicazione verbale, non verbale e paraverbale

Individuato lo stadio della motivazione al cambiamento, il medico potrà

scegliere e modulare il suo intervento al fine di raggiungere l'obiettivo più

adatto, ossia quello che ha maggiori possibilità di essere accolto e condiviso

anche dal paziente. Scopo di fondo dell'intervento del medico di medicina

generale è, in genere, di consentire al paziente di passare allo stadio

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successivo, senza salti, ossia senza mirare a comportamenti considerati

"precoci" dal "modello di Prochaska". Questo approccio oltre che aumentare

l'efficacia dell'intervento del medico rappresenta anche un elemento di

"serenità" e di prevenzione nel professionista di sensazioni di inutilità o di

inefficacia professionale.

È infine importante ricordare che al medico di medicina generale non si chiede

di acquisire le competenze di un counsellor professionista, ma piuttosto di

acquisire un "atteggiamento di counselling" che gli tornerà certamente

utile in tutti i campi della propria attività professionale. Acquisire questa abilità

equivale a prediligere alcune caratteristiche della sua comunicazione come:

• esprimere empatia (non giudicare, considerare "normale" l'ambiguità, ma

principalmente imparare ad ascoltare)

• evitare dispute e discussioni che sono sempre controproducenti e

ricordare che un atteggiamento di difesa produce lo stesso tipo di

reazione

• non imporre vedute personali e soluzioni, ma invitare il paziente a

prendere in considerazione prospettive o informazioni nuove

• sostenere il senso di auto efficacia facendo capire che il cambiamento è

veramente possibile.

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Strategie di prevenzione e stili di vita Introduzione Le malattie cardiovascolari rappresentano la prima causa di morte, di morbilità

, di disabilità e di ricovero ospedaliero nella popolazione europea di età media

ed avanzata; dal 2000 hanno provocato 4.3 milioni di morti in tutta l’Europa e

1.9 milioni nella sola Comunità europea. Vi sono notevoli differenze tra un

paese e l’altro in relazione al diverso peso dei fattori di rischio. Fortunatamente

la mortalità dagli inizi degli anni 70 è diminuita (14 esc) ma solo nell’Europa

occidentale in quella orientale è ancora 10 volte più alta; questo trend positivo

è per metà legato alla riduzione dei fattori di rischio e per l’altra metà alle

migliori terapie disponibili (27). Lo studio Euroaspire ha comunque dimostrato

che il controllo dei fattori di rischio, in particolare l’obesità, il diabete,

l’abitudine al fumo e i valori di pressione arteriosa, rimane non soddisfacente

nei pazienti con Coronaropatia (28-30)

Strategie di prevenzione Nelle raccomandazioni sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari del

WHO (71) sono previste tre livelli di interventi:

1) Strategie di popolazione

2) Strategie degli alto rischio

3) Strategie di prevenzione secondaria.

Il primo livello di intervento è il solo modo efficace per ridurre l’incidenza ed il

peso delle malattie cardiovascolari e si attua attraverso decisioni politiche ed

interventi su tutta la comunità un esempio di questo genere è la campagna

internazionale contro il fumo. La strategia di popolazione ha lo scopo di

modificare il profilo di rischio complessivo di una popolazione attraverso

cambiamenti dell’ambiente e dello stile di vita senza che sia necessario un

intervento medico. La strategia degli alto rischio interessa individui con livelli

elevati di fattori di rischio mentre la strategia di prevenzione secondaria si

occupa di chi ha già avuto un evento. Facendo prevenzione sui singoli individui

è necessario tenere in considerazione che:

1) per prevenire un singolo evento bisogna agire su molti individui

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2) il numero di persone da trattare varierà in relazione alla diversa

distribuzione dei fattori di rischio e alla diversa incidenza della malattia.

I pazienti ad alto rischio otterranno maggiori benefici dalla sua riduzione anche

se il numero di morti maggiore interessa la popolazione a rischio intermedio e

questo a causa della sua maggiore numerosità, per cui per ottenere risultati

soddisfacenti bisogna adottare interventi che interessino sia la popolazione in

generale sia i pazienti ad alto rischio.

Pazienti ad alto rischio

1. Pazienti con malattia aterosclerotica ben definita interessante qualsiasi

distretto vascolare anche se asintomatici

2. Pazienti asintomatici ma ad alto rischio di malattia CV a causa di

a. Presenza di fattori di rischio multipli che comportano un rischio

globale elevato

b. Diabete di tipo 2 o di tipo 1 con microalbuminuria

c. Livelli molto elevati di un singolo fattore di rischio in particolare

se associati a danno d’organo

3) Pazienti con parenti di primo che hanno avuto manifestazioni di malattie

aterosclerotica prima dei 60 anni

Prevenzione e stili di vita Le malattie cardiovascolari riconoscono un’eziologia multifattoriale, cioè più

fattori di rischio (età, sesso, pressione arteriosa, abitudine al fumo di sigaretta,

diabete, colesterolemia) contribuiscono contemporaneamente al loro sviluppo.

La modalità più adeguata per identificare le persone a rischio di ammalare di

malattie cardiovascolari è quindi rappresentata dalla valutazione del rischio

cardiovascolare globale (RCVG). Fino a poco tempo fa l’attenzione è stata

posta sui singoli fattori di rischio, questo approccio si è rivelato inadeguato, sia

perché trascura il complesso dei problemi del paziente, sia perché può indurre

valutazioni scorrette del rischio (tab 1). La valutazione del RCVG non solo ci

consente di capire quanto potranno essere vantaggiosi i provvedimenti

preventivi possibili – specie se farmacologici - ma ci consentirà anche di

concordare con il paziente l’approccio più adatto al suo caso. Rammentare che

il RCVG può variare nel tempo, in meglio o in peggio, per cui ricalcolarlo

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periodicamente consentirà di valutare i risultati ottenuti e di adeguarsi ai

cambiamenti intercorsi.

Tab 1 - Esempi di RCVG a 10 anni in diversi pazienti di pari età, PA e Colesterolemia totale

• Rischio ev. coronarici: 6% F. 60 aa Col. tot 230mg/dl; C-HDL 32mg/dl PAS 160 mmHg; NO Fumo - NO diabete

• Rischio ev. coronarici: 16% F. 60 aa

Col. tot 230mg/dl; C-HDL 32mg/dl PAS 160 mmHg; SI Fumo - SI diabete

I fattori di rischio sono caratteristiche che, se presenti in un soggetto sano,

aumentano la probabilità di insorgenza della malattia. I fattori di rischio sono

stati individuati ed è stata dimostrata la reversibilità del rischio, pertanto la

malattia cardiovascolare è oggi prevenibile: di infarto e di ictus si può non

ammalare e si deve non ammalare. I fattori di rischio cardiovascolare si

dividono in modificabili (attraverso cambiamenti dello stile di vita o mediante

assunzione di farmaci) e non modificabili.

I fattori di rischio non modificabili sono:

• età: il rischio aumenta progressivamente con l'avanzare dell'età

• sesso maschile: gli uomini sono più a rischio delle donne. Nella donna il

rischio aumenta sensibilmente dopo la menopausa

• familiarità: parenti con eventi cardiovascolari in età giovanile (meno di

55 anni negli uomini e di 65 nelle donne).

I fattori di rischio modificabili sono:

• Fumo. Il fumo è responsabile del 50% delle morti evitabili e circa il 50%

di esse sono di origine cardiovascolare. Nello studio Monica (124) più

della metà degli infarti non fatali nei giovani era attribuita al fumo. In

uno studio recente le donne fumatrici avevano una mortalità per cause

cardiovascolari maggiore dei maschi fumatori (128-129) probabilmente

perché metabolizzano più rapidamente la nicotina in particolare quelle

che assumono estro-progestinici. L’effetto del fumo sulla progressione

dell’aterosclerosi è inoltre maggiore nei diabetici e negli ipertesi (132).

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La sua importanza come fattore di rischio è minore nell’Europa

mediterranea che in quella continentale a causa delle differenze di

alimentazione. La nicotina accelera il battito cardiaco e fa aumentare la

pressione arteriosa. Il monossido di carbonio diminuisce la quantità di

ossigeno, vitale per il cuore, presente nel sangue e favorisce lo sviluppo

dell’aterosclerosi.

• Ipertensione. Elevati valori di Pressione arteriosa costituiscono fattore

di rischio per malattie coronariche (91 Esc), scompenso cardiaco,

malattie cardiovascolari, arteriopatia cronica periferica, ed insufficienza

renale. Dallo studio di Framinghan è emerso che valori di PA compresi tra

130-139 e 85-89 raddoppiano il rischio di malattie cardiovascolari

rispetto a valori di 120/80 (97 esc). L’ipertensione sistolica isolata

comporta gli stessi rischi dell’ipertensione sisto-diatolica. Per il

trattamento vedi relativa sezione

• Colesterolemia totale ed LDL elevati Il colesterolo totale ed LDL

sono prodotti dal fegato; una quota importante è introdotta con

l’alimentazione. All’aumentare dei loro livelli aumenta anche il rischio di

sviluppare cardiopatia ischemica. È stato stimato che una riduzione di 40

mg/dl di LDL riduce il rischio di malattia coronarica del 20% in 5 anni

(114 Esc). Non è possibile definire dei valori soglia al di sotto dei quali il

rischio è nullo ma solo dei valori ai quali il rischio è minimo: Ottimale

100 mg/dl vicino all’ottimale da 100 a 129 moderatamente alto da 130 a

159 alto da 160 a 189 e molto alto >190. Per il trattamento vedi relativa

sezione.

• Bassa HDL-colesterolemia. La HDL-colesterolemia è una lipoproteina

utile per rimuovere la colesterolemia in eccesso; minore è la sua

quantità, maggiore è il rischio cardiovascolare. La relazione tra bassi

livelli di HDL e aumento del rischio è certa ma non esistono ancora dati

sufficienti per definire dei livelli ottimali anche se valori di 40 mg/dl nel

maschio e di 45mg/dl nella femmina sembrano quelli minimi accettabili.

22

• Diabete. Il diabete, se non correttamente controllato, può favorire

l’aterosclerosi, incrementando il rischio cardiovascolare.

Il rischio che ogni persona ha di sviluppare la malattia cardiovascolare dipende

dall’entità dei fattori di rischio; il rischio è continuo e aumenta con l’età,

pertanto non esiste un livello a cui il rischio è nullo. Tuttavia, anche in

presenza di fattori non modificabili, eliminando o diminuendo quelli modificabili

è possibile ridurre il rischio cardiovascolare o mantenerlo a livelli favorevoli.

Come?

• Smettendo di fumare.

Il fumo, dopo l’età, è il fattore più importante nell’aumento del rischio

cardiovascolare. Già dopo pochi anni dall’aver smesso, il rischio

cardiovascolare si riduce in modo rilevante.

• Controllando l’alimentazione.

Un’alimentazione troppo abbondante o ricca di grassi, specialmente quelli

di origine animale, produce un eccesso di colesterolo nel sangue e

accelera la formazione di placche aterosclerotiche (depositi di grasso)

che ostruiscono le arterie. Un’alimentazione con limitato consumo di

grassi di origine animale (come carne, burro, formaggi, latte intero),

povera di sodio (contenuto nel sale) e ricca di fibre (verdura, frutta,

legumi) contribuisce ad abbassare il livello della colesterolemia e della

pressione arteriosa.

• Svolgendo attività fisica.

La sedentarietà contribuisce a ridurre l’efficienza del muscolo cardiaco,

che si affatica maggiormente per pompare il sangue nelle arterie. Inoltre,

senza un’attività fisica regolare le calorie in eccesso si accumulano,

favorendo il sovrappeso, lo sviluppo di diabete, l’aumento della

pressione arteriosa e della colesterolemia. L’esercizio fisico regolare

rafforza il cuore e migliora la circolazione del sangue. Non è necessario

fare sport o svolgere attività particolarmente faticose: è sufficiente

camminare per 30 minuti al giorno.

23

• Controllando il peso.

Il peso non ha un’azione diretta sullo sviluppo delle malattie

cardiovascolari, ma un eccesso di peso favorisce lo sviluppo di fattori di

rischio come ipertensione, colesterolemia elevata e diabete. Il peso,

inoltre, è strettamente collegato al tipo di alimentazione e all’attività

fisica svolta: il giusto peso, infatti, deriva dal bilanciamento delle calorie

introdotte con l’alimentazione e spese con l’attività fisica.

Trattamento dei fattori di rischio La valutazione del Rischio cardiovascolare globale mediante le carte del rischio

o tramite il programma cuore.Exe permette di valutare la probabilità di subire

un evento in un periodo di 10 anni e di avere un valido strumento per il

follow up dei pazienti e la verifica degli esiti degli interventi messi in atto.

Proprio di questi interventi tesi alla modifica dei fattori di rischio si occupa la

presente messa a punto

Fumo : La valutazione dell’abitudine al fumo andrebbe fatta in tutti i pazienti e

a tutti i fumatori dovrebbe essere suggerito di non fumare; i benefici ottenibili

sono indipendenti dall’età. Smettere di fumare è comunque difficile per la

forte dipendenza farmacologica e psicologica che tale abitudine comporta, pare

più semplice con un supporto professionale. Il supporto di aiuto più valido per

iniziare il percorso di disuassefazione è costituito dal consegnare al fumatore

una serie di consigli/suggerimenti con la firma del proprio medico. Il momento

in cui è più facile smettere corrisponde al momento di diagnosi delle

manifestazioni aterosclerotiche o all’attivazione di procedure invasive come

l’esecuzione di un by-pass o di un’angioplastica o un intervento di chirurgia

vascolare. E’ fondamentale valutare la predisposizione a smettere di fumare, la

sottolineatura del rischio che comporta il fumare, e la stesura di un piano di

intervento che preveda esplicitamente dei controlli, sono stati considerati

ugualmente efficaci sia un intervento individuale che collettivo; non sembra

tanto importante il numero delle sessioni di counselling quanto la qualità della

relazione medico paziente. Di fondamentale importanza il sostegno della

famiglia così come condividere con altri membri la decisione di smettere di

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fumare. Sono risultati utili sia i cerotti che le gomme alla nicotina nelle prime

fasi di disassuefazione, utile pure la somministrazione di antidepressivi come

buproprione e nortriptilina, un altro farmaco che si è rilevato utile è la

vareniclina un’agonista dei recettori dell’acetilcolina, che si è dimostrato in

grado di far smettere di fumare il 23% dei pazienti in un anno contro il 15 del

bupropione ed il 10,3 del placebo

Ipertensione arteriosa: La pressione può essere ridotta attraverso l’adozione

di un cambiamento dello stile di vita o la somministrazione di farmaci; la prima

misura va attuata a partire da tutti i pazienti con pressione alta normale

(130-139 e/o 85-89) sia perché riduce i valori tensivi sia perchè modifica altri

fattori di rischio tuttavia queste misure non pare abbiamo ridotto la decisione

di intraprendere una terapia farmacologica che dipende non solo dai valori di

pressione ma anche dal rischio cardiovascolare globale valutato attraverso la

raccolta di un’anamnesi accurata, un esame obiettivo completo e l’esecuzione

di test di laboratorio.

Tutte le maggiori linee-guida sull’ipertensione hanno fissato un valore soglia di

140 mmHg per identificare le persone da trattare. Le linee-guida europee e

quelle del NICE propongono un valore decisionale di 160 mmHg per la sistolica

se il rischio dell’assistito è inferiore al 20%.

Gli antipertensivi sono numerosi, sono tutti efficaci nel ridurre la pressione

diastolica di circa 5-6 mmHG e quella sistolica di circa 10-12 mmHg. Tuttavia

è da ricordare che il solo calo ponderale per 10 kg di peso può abbassare la

pressione di 10 mmHg e l’adozione di una dieta prevalentemente vegetariana

(dieta DASH) può abbassarla di 8-14 mmHg.

Ipercolesterolemia: La Nota 13 prevede la rimborsabilità degli

ipocolesterolemizzanti ai pazienti affetti da:

1) Dislipidemie familiari per i seguenti farmaci:

fibrati, statine,simvastatina + ezetimibe, omega-3.

2) Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta:

a) in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare

maggiore [rischio a 10 anni > 20%, in base alle Carte di Rischio

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del Progetto Cuore dell’Istituto Superiore di Sanità] (prevenzione

primaria);

b) in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o

arteriopatia obliterante periferica o pregresso infarto o diabete

(prevenzione secondaria); per i farmaci:

statine, simvastatina + ezetimibe

c) in soggetti con pregresso infarto del miocardio (prevenzione

secondaria): omega-3.

3) Iperlipidemie non corrette dalla sola dieta:

a) indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori

della aromatasi);

b) in pazienti con insufficienza renale cronica; con i farmaci:

fibrati, statine, simvastatina + ezetimibe, omega-3.

La nota 13 quindi non fa riferimento per la rimborsabilità ad un valore soglia di

ipercolesterolemia valido per tutti i pazienti,ma definisce invece un valore

decisionale basato sul livello di rischio cardiovascolare globale assoluto. Per

convenzione internazionale è considerato a rischio elevato, e quindi da trattare,

un paziente con rischio > 20%. In questo modo è possibile decidere di non

trattare un valore elevato di colesterolemia in un paziente a basso rischio

cardiovascolare o viceversa di trattare una colesterolemia non particolarmente

elevata in un paziente ad alto rischio cardiovascolare.

Sono riportate qui di seguito le statine immesse in commercio :

1993: pravastatina 20 mg

1995: fluvastatina (20 - 40 mg)

1997: atorvastatina (10 – 20 – 40 mg)

1998: cerivastatina (ritirata dal mercato nel 2001)

1999: pravastatina 40 mg

2000: sinvastatina (10 – 20 – 40 mg)

2001: fluvastatina 40 mg

2004: rosuvastatina (10 – 20 – 40 mg)

2005: ezetimibe + sinvastatina (10 – 40 mg)

26

Per tutte le statine sono disponibili studi clinici su esiti surrogati. Studi su esiti

clinicamente rilevanti quali mortalità e morbosità sono disponibili per tutte

tranne che per la rosuvastatina. Nello studio clinico ASCOT sono state

utilizzate le statine in prevenzione primaria su pazienti ad alto rischio.

L’obiettivo dello studio era di valutare l’efficacia dell’atorvastatina rispetto al

placebo nella prevenzione dell’infarto miocardio non fatale e della mortalità

coronarica. Il trial è stato interrotto dopo circa tre anni perché il trattamento

con atorvastatina si era dimostrato più efficace del placebo nella prevenzione

primaria dell’esito principale.

Prima di iniziare un trattamento, è importante che sia sempre preceduto da un

approccio igienico-dietetico, e da indagini emato-chimiche quali le transaminasi

e il CPK ; tale controllo ematico va ripetuto a due mesi e a sei mesi. Qualora si

manifesti dolore o debolezza muscolare la terapia va interrotta

immediatamente.

Dal punto di vista della sicurezza, non sono riportate differenze significative tra

le diverse molecole.

Le parestesie e l’iperglicemia possono essere un effetto collaterale comune.

Sono da considerare invece molto rare sia la miosite che l’epatite.

Le interazioni con gli altri farmaci rappresentano un altro problema da

considerare.

Pertanto prima di iniziare un trattamento ipolipemizzante con statine è

importante:

- selezionare accuratamente i pazienti da trattare

- iniziare il trattamento con dose minima efficace

- fare estrema attenzione alle potenziali interazioni con altri farmaci co-

somministrati.

Per concludere, ci piace inserire un abstract presentato al Congresso Nazionale

della Società Italiana di Medicina Interna che si terrà a Genova il 25-28 Ottobre

2008, in cui verrà illustrato il lavoro svolto dai MMG abruzzesi.

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I Risultati del calcolo del RCV effettuato dai MMG sulla popolazione abruzzese nell’anno 2007 (da abstract presentato al Congresso Nazionale Società Italiana di Medicina Interna – Genova 25 – 28 Ottobre 2008) Introduzione: Le attuali linee guida europee sulla prevenzione delle patologie cardiovascolari raccomandano di basare ogni intervento su una precedente valutazione del rischio globale di ogni individuo di sviluppaqre tali patologie. Alcuni studi hanno valutato il profilo di rischio cardiovascolare di ampi gruppi di popolazione, utilizzando diversi sistemi di classificazione, tra i quali ad esempio il Framingham (ATP-III) o lo SCORE. Ad oggi, tuttavia, non sono disponibili valutazioni sistematiche del profilo di rischio della popolazione generale di una regione mediterranea. Tramite un approccio diversificato, la Regione Abruzzo ha sviluppato un network estensivo di Medici di Medicina Generale (MMG), i quali sono stati stimolati a valutare (e trasmettere alla Regione) il rischio cardiovascolare dei loro pazienti, al fine di ottenere una stima della distribuzione del rischio nella popolazione generale e, contemporaneamente, di migliorare l’aderenza alle attuali linee guida sia da parte dei medici che dei pazienti. Metodi: Tra giugno e dicembre 2007, tutti i MMG della Regione hanno ricevuto: (a) almeno un corso di formazione ECM sulla prevenzione del rischio cardiovascolare organizzato dalle associazioni di categoria (FIMMG e SIMG); (b) un software specificamente sviluppato (Quick RCV ®), che permette il calcolo immediato del rischio individuale tramite Carta CUORE, e la comunicazione periodica alla Regione di tale dato; (c) incentivi economici per la partecipazione, commisurati alla quantità di informazioni inviate. Risultati: Complessivamente, 873 MMG abruzzesi (il 78,6% del totale) ha valutato e trasmesso i dati sul rischio cardiovascolare di 159.515 persone, pari al 32,3% di tutta la popolazione regionale di età compresa tra i 40 ed i 69 anni, con anamnesi negativa per eventi cardiovascolari maggiori. Utilizzando la Carta CUORE, la prevalenza di soggetti ad alto rischio (≥20%) di sviluppare malattie cardiovascolari nei prossimi 10 anni è risultata pari al 5,8% (10,5% nei maschi; 1,5% nelle femmine). Il 31,1% degli individui ha mostrato un rischio intermedio (5%-19.9%), il 62,2% un rischio basso (<5%). Restringendo le analisi ai 97 MMG che hanno inviato dati su oltre il 90% dei propri pazienti (bassa probabilità di un bias di selezione), la prevalenza di individui ad alto rischio è diminuita (5,2%), ma il profilo di rischio della popolazione non è cambiato sensibilmente, suggerendo una sostanziale solidità delle stime. Oltre alla possibile selezione degli individui a maggior rischio nel campione, gli latri limiti dell’indagine comprendono la mancanza di standardizzazione nella misurazione di alcuni parametri alla base del calcolo (pressione e colesterolo) e, soprattutto, una probabile sottostima della percentuale di femmine ad alto rischio, il cui dato deve essere interpretato con cautela. Conclusioni: Al di là del valore epidemiologico, la molteplice strategia utilizzata nello studio può rappresentare essa stessa un utile intervento di prevenzione cardiovascolare, avendo portato alla valutazione diretta da parte del MMG di quasi un terzo della popolazione target, con evidenti implicazioni nella pratica clinica di routine. Tra gli elementi chiave per il successo dell’iniziativa – che proseguirà con un disegno longitudinale – le campagne educative e gli incentivi economici hanno scuramente avuto un ruolo importante. Tuttavia, essi erano stati utilizzati diverse volte in passato senza portare a risultati apprezzabili. Di conseguenza, le caratteristiche del software utilizzato per lo sviluppo della rete potrebbero rappresentare l’elemento cruciale Autori: Lamberto Manzoli (1, 2), Walter Palumbo (3), Pierluigi Ruotolo (4), Gabriella Gentile (5), Carlo Fedele Marulli (5), Luciano Lippa (5), Celestino Salvatore (3), Luciano Giacci (5), Andrea Mezzetti (2), Francesco Di Stanislao (1, 6). (1) Agenzia Sanitaria Regionale – Regione Abruzzo (ASR-Abruzzo); (2) Università “G. d’Annunzio” di Chieti; (3) Federazione Italiana Medici di Medicina Generale (FIMMG); (4) OpeNETica s.r.l.; (5) Società Italiana di Medicina Generale; (6) Università Politecnica delle Marche.

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Bibliografia

1. Accordo integrativo regionale per la disciplina dei rapporti tra i medici di medicina generale ed il SSN. Regional Law (DGR Abruzzo) n. 916 – 9/8/2006. Official Bulletin of the Abruzzo Region (BURA) n. 85 – 20/9/2006. At: http://bura.regione.abruzzo.it/nuovo2/bollettinopdf.aspx?id=20395&titolo=n° (Marzo 2008)

2. ASR-Abruzzo. Istruzioni per l’estrazione e l’invio dei dati relative al rischio cardiovascolare dei pazienti di età compresa tra 40 e 69 anni, assistiti dai medici di Medicina generale della Regione abruzzo. At: http://www.asrabruzzo.it/docs/LetteraIstruzioni FinaliQuick-cuore.pdf (Marzo 2008)

3. Le nuove note CUF: Nota 13. Ministero della Sanità - Dipartimento per la Valutazione dei Medicinali e la Farmacovigilanza. Bollettino d’Informazione sui Farmaci 2000; 5-6: 7-9.

4. Giampaoli S, Vanuzzo D. Atlante italiano delle malattie cardiovascolari. II Edizione 2004. Ital Heart J 2004; 5 (suppl 3): 1-101.

5. Palmieri L, Vanuzzo D, Panico S, Ferrario M, Giampaoli S a nome del Gruppo di Ricerca del progetto CUORE-Studi longitudinali. La carta e il punteggio individuale per la valutazione del rischio cardiovascolare. III Conferenza sulla Prevenzione delle Malattie Cardiovascolari; Roma, 15-16 aprile 2004; Ital Heart J 2004

6. Giampaoli S, Palmieri L, Chiodini P, Ferrario M, Panico S, Pilotto L, Vanuzzo D e il gruppo di ricerca del progetto CUORE. La carta del rischio cardiovascolare globale. Ital Heart J 2004; 5 (suppl 3): 177-85.

7. S. Giampaoli, A. Addis, P. D’Argenio, A. Giusti, G. Laurendi, M. Linetti. Medici di famiglia a scuola di rischio. Tempo medico CUORE 2006; 1: 25-27

8. Giampaoli S, Palmieri L, Panico S, et al Favorable cardiovascular risk profile (low risk) and 10-year stroke incidence in women and men: finding on 12 Italian population samples. Am J Epidemiol 2006; 163:893-902

9. Cricelli C, Mazzaglia G, Samani F et al: Prevalence estimates for cronic disease in Italy: exploring the differences between self-report and primary care database J Publich Helth Med 2003; 25:254-7

10. Filippi A, Buda S, Brignoli O, Cricelli C, Degli Esposti E Global cardiovascular risk evaluation in Italy: a cross-sectional survey in general practice. Ital Hearth J 2004; 5:223-7

11. Giampaoli S, Palmieri L, Chiodini P et al. The global cardiovascular risk chart. Ital Heart L Suppl 2004; 5:177-85

12. Giampaoli S, Riccio C, Vanuzzo D. L’applicazione italiana delle linee guida europeee sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari. G Ital Cardiol 2008; 9:60-7

13. Openetica S.r.l. At www.openetica.com (March 2008) 14. Gentile G Calcolo del RCV Millevin - RCV Quick. Parametri di valutazione a confronto. Atti

Congresso Nazionale SIMG Firenze 2007 15. Paolini I, Marulli CF. Qualità della cura e appropriatezza d’uso delle risorse tra clinical audit e

clinical governante. Rivista SIMG 2008; 1: 16. Collecchia G. Dai numeri alle parole giuste per esprimerli Tempo Medico Cuore 2008; 1: 30-2 17. Conroy RM, Piorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, De Bacquer D, Ducimetiere

P, Jousilahti P, Keil U, Niolstad I, Oganov RG, Thomsen T, Tunstall-Pedoe H, Tverdal A, Wedel H, Whincup P, Wilhelmsen L, Graham I, on behalf of he SCORE Project. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular diseases in Europe: the SCORE Project. European Heart Journal 2003;24:987-1003.

18. Assmann G, Cullen P, Schulte H. Simple scoring scheme for calculating the risk of acute coronary events based on the 10- year follow-up of the prospective cardiovascular Munster (PROCAM) study. Circulation 2002;105:310-5.

Testi Consigliati

1. Giampaoli S., Palmieri L., Orsi C. et al. Uso e applicazione della carta del rischio cardiovascolare: Manuale per i formatori Il Pensiero Scientifico Editore 2005

2. Giampaoli S., Palmieri L., Orsi C. et al. Uso e applicazione della carta del rischio cardiovascolare: Manuale per i partecipanti Il Pensiero Scientifico Editore 2005