Stapediální chirurgie Stapediální chirurgie

v Krajské nemocnici v Krajské nemocnici Tomáše BatiTomáše Bati

OtosklerózaOtoskleróza

Dysostóza kostěnného pouzdra labyrintu jeho enchondrální vrstvy,která později sklerotizuje

Predilekčním místem pro tvorbu otosklerotického ložiska je OVÁLNÉ OKÉNKO, což má za následek fixaci třmínku tzv. ankylózu – ztuhlost.

Dominantně děd. onemocnění, dvojnásobně vyšší výskyt u žen

Klinický obrazKlinický obraz

Otoskopický nález je normálníKonduktivní nedoslýchavostPorušená percepce (také tzv. Carhartův zub)TinitusParacusis Willisi

Tympanometrie

Weber

Gellé

INDIKACE– fixace třmínku v oválném okénku– zvápenatění ligamentum anulare– vrozené středoušní anomálie

KONTRAINDIKACE– akutní nebo chronický středoušní zánět– zánětlivé onemocnění horních dýchacích cest

a do dvou měsíců po jejich skončení– je-li 2. ucho hluché a kochleární rezerva ještě slyšícího

ucha malá, je indikováno sluchadlo

Terapie Terapie MIKROCHIRURGICKÁ, v CA

je zaměřena na obnovu funkce převodního ústrojí a je asi z 90 % úspěšná, pokud jde o sluch a asi 60 %, pokud jde o tinitus

• operaci lze provádět od 12 let bez omezení horní věkové hranice

• při oboustranném postižení se operuje vždy hůře slyšící ucho

• operace 2. ucha se provádí za 12 měsíců, pokud sluchový zisk operovaného ucha je trvalý

Chirurgie otosklerosyChirurgie otosklerosyhistoriehistorie

Mobilizace třmínku – první pokusy již koncem 19.století (Miot, Blake)

Siebenmann (1900): „Klinické zkušenosti nás učí, že pokusy o mobilizaci třmínku jsou nejen neúčinné, ale mnohdy i pacienta poškozují“

Chirurgie otosklerosyChirurgie otosklerosyhistoriehistorie

Fenestrace labyrintu - (Lempert)ankylozovaný třmínek se ponechával stranou, vytvořilo se nové okénko – fenestra novoovalis na laterálním kanálku hlemýždě,který přiváděl zvuk. vlny do vestibula bez převodního systému

„Moderní“ mobilizace třmínku - (Rosen)snažil se obnovit převodní funkci třmínku zásahem na oválném okénku, třmínku – rozrušením kostěných srůstů,výsledky byly jen dočasné

Platinektomie, transpozice zadního ram. tř.

Chirurgie otosklerosyChirurgie otosklerosyhistoriehistorie

STAPEDEKTOMIE (Shea, 1956; Schuknecht)odstraní se celý třmínek i s destičkou a operatér ji nahradí protézkou

STAPEDOTOMIE (Shea, 1960) protětí třmínku,

na dlouhý výběžek kovadlinky se zavěsí piston, jehož zakončení se zavede otvorem v ploténce k hladince perilymfy ve vestibulu

„Nejlepší postup při chirurgii otosklerosy je ten, který chirurgovi umožní standardní a bezpečný výkon a současně pacientovi zajistí odpovídající sluchový zisk“ (Shea)

StapedotomieStapedotomie

„Zlatý standard“ v třmínkové chirurgii

Výhody

• Menší riziko poškození struktur vnitřního ucha

• Menší riziko perilymfatické píštěle

• Lepší sluchové zisky ve vyšších frekvencích

PISTONY - klasické• ocel + teflon

• platina + teflon

• zlato

• titan

hlavním úskalím je utažení drátku pistonu kolem dlouhého raménka kovadlinky

(„crimping“)

Clip – piston „á Wengen“Clip – piston „á Wengen“

Heinz Kurz GmbH Medizintechnik

dostupné od r. 2003

Clip – piston Clip – piston

výhody eliminace kritických momentů operace a možných

komplikací :• nedostatečně pevné upevnění protézky • nekrosa dl. raménka kovadlinky při přílišném dotažení drátku

protézy při běžných anatomických podmínkách relativně velmi

snadná manipulace s protézkou

nevýhody obtížné zavedení v případě neobvyklých anatomických

variací, zejména širšího průměru dl. raménka

Operační technikaOperační technika

Vlastní souborVlastní soubor

na ORL oddělení Krajské nemocnice T. Bati provedeno v období VI/2003 – VI/2006

51 stapedotomií u 42 pacientů

ženy 64%, muži 36 %

klasický titanový K-piston 28x clip-piston á Wengen 23x

Vlastní souborVlastní soubor

ABG pooperačně < 10 dB– K – piston 74% souboru

– clip – piston 78% souboru

ABG pooperačně < 20 dB– K – piston 92% souboru

– clip – piston 94% souboru

Clip – piston MVPClip – piston MVP

vyvinut pro použití při nutnosti manubriovestibulopexe

(fixovaná ploténka třmínku + chybějící dlouhé raménko)

Clip – piston MVPClip – piston MVP

kloub umožňuje individuální nastavení sklonu podle konkrétní anatomické situace

Clip – piston MVPClip – piston MVP

Pacientka r. 1976, potíže se sluchem se projevily během těhotenství, následně zhoršování tinitu. STAPEDOTOMIE l.dxt. – 3/07

Titanový CLIP piston KURZ á WENGEN

Pacientka r. 1951, léta nedoslýchavost, horší vpravo STAPEDOTOMIE l.dxt. 1/07 – CLIP piston,

Výrazné zlepšení pankochlárně

Pacient r. 1962, ¾ roku zhoršený sluch, STAPEDEKTOMIE – 7/07 Na dlouhé raménko kovadlinky upevněná SCHUKNECHTOVA protézka

Pacientka r. 1979, OMCH, cholesteatom, stp. AAT – 4/02, perforace bubínku l. sin. 4/07 – STAPEDEKTOMIE l.dxt. , MANUBRIOVESTIBULOPEXE MPV CLIP piston

Pacient r.1969 12 let trvající potíže se sluchemPacient r.1969 12 let trvající potíže se sluchemr.2002 Stapedotomie bez výsledku, předepsáno sluchadlor.2002 Stapedotomie bez výsledku, předepsáno sluchadlo5\07 REVIZE l.sin., STAPEDOTOMIE –protézka dislokována,5\07 REVIZE l.sin., STAPEDOTOMIE –protézka dislokována, titanový piston á-Wengen titanový piston á-Wengen

Clip – piston MVPClip – piston MVP

Clip – pistonClip – piston

Děkuji za pozornost.Děkuji za pozornost.