STANDAR PELAYANAN MEDIS PENYAKIT ANAK 20131. INFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS AKUT

Infeksi respiratorik akut bagian atas adalah infeksi primer respiratori di atas laring. IRA atas terdiri dari rhinitis, faringitis, tonsillitis, otitis media, dan rinosinusitis. Pengertian akut adalah infeksi yang berlangsung hingga 14 hari. Sebagian besar infeksi saluran pernafasan akut terbatas pada IRA atas saja,tetapi sekitar 5%-nya melibatkan laring dan respiratori bawah berikutnya, sehingga berpotensi menjadi serius.

Secara umum, penyebab IRA terbanyak (>90%) adalah virus. Oleh karena itu sebenarnya sebagian besar IRA tidak memerlukan antibiotik dalam tatalaksananya. Namun dalam beberapa jenis IRA tertentu, bakteri berperan penting. Banyak bakteri penyebab IRA namun ada dua bakteri terpenting yaitu Streptococcus pneumonia, suatu bakteri kokus gram positif dan Hemophilus influenzae, suatu bakteri gram negatif. Prinsip utama pemilihan antibiotik adalah bakteri yang kita tuju sensitive dengan antibiotik yang kita berikan, untuk itulah diperlukan biakan dan uji resistensi kuman penyebab. Namun hal tersebut banyak kendalanya, sehingga sebagian besar pengobatan antibiotik dilakukan secara empirik, yaitu dengan menggunakan antibiotik berspektrum luas.

RHINITIS

Rhinitis atau dikenal juga sebagai Common cold, Coryza, Cold atau selesma adalah salah satu dari penyakit IRA atas tersering pada anak. Rata-rata anak akan mengalami 6-8 kali rinitis per tahun. Rinitis merupakan infeksi virus akut yang sangat menular. Rinitis ditandai dengan pilek, bersin, hidung tersumbat, iritasi ternggorokan, serta dapat disertai dengan atau tanpa demam. Hampir semua rhinitis disebabkan oleh virus. Virus penyebab tersering adalah Rhinovirus, sedangkan virus lain adalah virus parainfluenza, Respiratory synctial virus (RSV), dan Cornavirus. Jadi antibiotik tidak diperlukan dalam tatalaksana rhinitis. Hanya dalam keadaan tertentu saja bakteri berperan dalam rhinitis, misalnya pada rinofaringitis (nasofaringitis).

Diagnosis

Anamnesis

Bagaimana karakteristik rinorea, apakah unilateral, bilateral

Apakah anak memiliki riwayat alergi

Kebiasaan merokok pada orang tua, karena asap rokok yang terhirup dapat memperberat gejala rhinitis

Perjalanan penyaki untuk melihat apakah telah terjadi komplikasi, misalnya pada rinofaringitis atau rinosinusitis. Tetapi hidung buntu dan nasal discharge yang merupakan gejala utama rhinitis tidak ditemukan pada faringitis karena Streptococcus.

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik, warna sekret hidung tidak dapat membedakan penyebab dari penyakit

Cari keterlibatan otitis media, nyeri pada wajah atau sinus, pembesaran kelenjarservikal, tanda-tanda gangguan pernafasan (sesak, takipnea, wheezing, ronki, retraksi), juga tanda atopik untuk menyingkirkan diagnosis pneumonia

Tatalaksana

Nonmedikamentosa

Apabila gejalaklinis pada anak tidak terlalu berat, dianjurkan untuk tidak menggunakan medikamentosa. Untuk megurangi gejala hidung tersumbat dapat dianjurkan untuk melakukan elevasi kepala saat tidur dan memberi cairan yang adekuat karena pemberian minum dapat mengurangi gejala nyeri atau gatal pada tengorokan, seperti minuman hangat yang manis.

Medikamentosa

Obat-obatan simptomatis dapat diberikan untuk mengurangi gejala yang berat. Pada bayi dan anak, terapi simtomatis yang direkomendasikan adalah parasetamol untuk menghilangkan demam yang mungkin terjadi pada hari-hari pertama. obat dekongestan juga bisa diberikan untuk mengurangi gejala kongesti nasal. Preparat yang bisa digunakan adalah pseudoephedrine hydrochloride, phenylephrine hydrochloride, dan phenylpropanolamine hydrochloride.

FARINGITIS, TONSILITIS, TONSILOFARINGITIS

Faringitis juga merupakan salah satu IRA atas yang banyak terjadi pada anak. Istilah faringitis akut digunakan untuk semua infeksi akut pada faring, termasuk tonsillitis (tonsilofaringitis) yang berlangsung hingga 14 hari. Faringitis merupakan peradangan akut membrane mukosa faring dan struktur lain di sekitarnya. Karena letaknya sangat dekat dengan hidung dan tonsil, jarang terjadi hanya infeksi local faring atau tonsil. Oleh karena itu, pengertian faringitis secara luas mencakup tonsillitis, nasofaringitis, dan tonsilofaringitis. Infeksi pada daerah faring dan sekitarnya ditandai dengan keluhan nyeri tenggorok. Faringitis dapat disebabkan oleh bakteri atau virus. Oleh karena itu, diperlukan strategi untuk melakukan diagnosis dan memberikan tatalaksana, agar dapat membedakan pasien yang membutuhkan antibiotik, dan meminimalisasi penggunaan medikamentosa yang tidak perlu. Virus merupakan etiologi terbanyak faringitis akut, terutama pada anak usia 30 cm H2O dan selanjutnya 15-20 cmH2O dengan frekuensi 40-60 kali/menit

VTP selama 30 detik sebanyak 20-30 kali dengan fase ekspirasi lebihlama dari fase inspirasi

Setelah 30 detik, nilai frekuensi jantung(3) Kompresi dada

Penekanan yang teratur pada tulang dada ke arah tulang belakang untuk meningkatkan tekanan intratorakal dan memperbaiki sirkulasi.

Cara:

Lokasi kompresi di sepertiga bawah tulang dada, yang terletak antara ujung tulang dada dan garis khayalyang menghubungkan ke dua putting susu. Ke dua ibujari atau ke dua jari sedikit di atas sifoid.

Teknik: ibu jari atau dua jari

Kompresi harus sinkron dengan rasio 3:1 yaitu 90 kompresi dan 30 inflasi unyuk mencapai 120 kegiatantiap 1 menit

(4) Pemberian obat dan cairan

Epinefrin, dosis 0,1-0,3 mL/kgBB dengan larutan 1:10.000

Cairan penambahan volume darah (plasma expander), jika bayi pucat, terdapat buktikehilangan darah dan respon resusitasi baik.

Nalokson, bila tetap terdapat depresipernapasan setelah frekuensi jantung normal dan warna kulit normal dan ibu mendapatkan obat narkotika pada 4 jam sebelum persalinan. Dosis 0,1 mgkgBB secara IV/IM

Natrium bikarbonat, untuk memperbaiki asidosis intrakardial (rekomendasi tidak cukup).(5) Intubasi endotrakheal

Indikasi : Untuk menghisap mekonium dan bayi tidak bugar

Meningkatkan efektifitas ventilasi, jika tidak cukup melalui balon/sungkup

Membantu koordinasi kompresi dan ventilasi

Memberikan obat epinefrin

Jika terdapat kelainan bedah

Bayi sangat kurang bulan

Keputusan untuk melanjutkan dari satu kategori ke kategori berikutnya ditentukan dengan penilaian 3 tanda vital secara simultan (pernapasan, frekuensi jantung dan warna kulit). Waktu untuk setiap langkah adalah sekitar 30 detik, lalu nilai kembali, dan putuskan untuk melanjutkan ke langkah berikutnya .

2. Penilaian Penilaian dilakukan setelah 30 detik untuk menentukan perlu tidaknya resusitasi lanjutan. Tanda vital yang perlu dinilai adalah sebagai berikut: (1) Pernapasan Resusitasi berhasil bila terlihat gerakan dada yang adekuat, frekuensi dan dalamnya pernapasan bertambah setelah rangsang taktil. Pernapasan yang megap-megap adalah pernapasan yang tidak efektif dan memerlukan intervensi lanjutan. (2) Frekuensi jantung

Frekuensi jantung harus diatas 100x/menit. Penghitungan bunyi jantung dilakukan dengan stetoskop selama 6 detik kemudian dikalikan 10 sehingga akan dapat diketahui frekuensi jantung permenit.

(3) Warna kulit

Bayi seharusnya tampak kemerahan pada bibir dan seluruh tubuh. Setelah frekuensi jantung normal dan ventilasi baik, tidak boleh ada sianosis sentral yang menandakan hipoksemia. Warna kulit bayi yang berubah dari biru menjadi kemerahan adalah petanda yang paling cepat akan adanya pernapasan dan sirkulasi yang adekuat. Sianosis akral tanpa sianosis sentral belum tentu menandakan kadar oksigen rendah sehingga tidak perlu diberikan terapi oksigen. Hanya sianosis sentral yang memerlukan intervensi. 3. Penghentian resusitasi Bila tidak ada upaya bernapas dan denyut jantung setelah 10 menit, setelah usaha resusitasi yang menyeluruh dan adekuat dan penyebab lain telah disingkirkan, maka resusitasi dapat dihentikan. Data mutakhir menunjukkan bahwa setelah henti jantung selama 10 menit, sangat tipis kemungkinan selamat, dan yang selamat biasanya menderita cacat berat.

G. Penyulit AsfiksiaAsfiksia neonatorumdapat berakibat gangguan pada berbagai jaringan dan organ, kematian atu sequel akibat terjadinya proses penyembuhan disfungsi organ yang berlangsung lama. Manifestasi yang didapat, antara laian

1. Depresi neonates saat lahir akibat asidosis dan rendahnya nilai APGAR

2. HIE

3. Disfungsi system multiorgana. Gangguan fungsi ginjal, ditandai dengan oliguria dan meningkatnya kreatinin

b. Kardiomiopati

c. Gangguan fungsi paru seperti hipertensi pulmonal

d. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)

e. Kegagalan fungsi hati

f. Necrotizing Enterocolitis (NEC)

4. Abnormalitas cairan, elektrolit dan metabolisme3. DEMAM DENGUE/DEMAM BERDARAH DENGUE

Infeksi virus dengue merupakan suatu penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus genus Flavivirus, famili Flaviviridae, mempunyai 4 serotipe yaitu DEN 1, DEN 2, DEN 3, dan DEN 4, melalui perantara nyamuk Aedes aegypti atau Aedes albopictus. Keempat serotype dengue terdapat di Indonesia, DEN 3, merupakan serotype dominan dan banyak berhubungan dengan kasus berat, diikuti DEN 2.

Pada saat ini jumlah kasus masih tetap tinggi rata-rata 10-25 per 100.000 penduduk, namun angka kematian telah menurun bermakna 40 vol% maka berikan darah dalam volume kecil Plasma segar beku dan suspensi trombosit berguna untuk koreksi gangguan koagulopati atau koagulasi intra vaskuler dcsiminator (KID) pada syok berat yang mcnimnulkan perdarahan massif Pemberian tranfusi suspensi trombosit pada KID harus selalu disertai plasma segar ( berisi factor koagualsi yang diperlukan), untuk mencegah perdarahan lebih hebat.

DBD Encepalopati

Pada Encepalopati cenderung terjadi edem otak dan alkalosis, maka bila syok telah teratasi, cairan diganti dengan cairan yang tidak mengandung HCO, dan jumlah cairan segera dikurangi, Larutan ringer laktat segera ditukar dengan Na CI ( 0,9%): glucose (5%) = 3:1MONITORINGPcmantauan selama perawatan Tanda klinis, apakah syok telah teratasi dengan baik, adakah pembesaran hati, tanda perdarahan saluran cema, tanda encepalopati, harus dimonitordan dievaluasi untuk menilai hasil pengobatan. Kadar haemoglobin, hematokrit dan trombosit tiap 6 jam, minimal tiap 12 jam. Balans cairan, catat jumlah cairan yang masuk, diuresis ditampung dan jumlah perdarahan Pada DBD syok, lakukan cross match darah untuk persiapan transfuse darah apabila diperlukanKriteria pemulangan pasien Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik Nafsu makan membaik Secara klinis tampak perbaikan Hematokrit stabil Tiga hari setelah syok teratasi Jumlah trombosit > 50.000/ml Tidak dijumpai distress pemafasanBagan 1

Bagan 2

Bagan 3

Bagan 4

4. DIARE TIDAK SPESIFIK

I. DEFINISIDiare akut adalah buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi cair dan berlangsung kurang dari satu minggu. Diare banyak terjadi pada anak anak usia 6 bulan sampai 2 tahun, juga sering terjadi pada bayi berumur kurang dari 6 bulan yang mendapatkan susu tambahan seperti susu sapi dan susu formula. Dua bahaya utama pada diare adalah dehidrasi dan kematian.

II. PREVENTIF

Menjaga kebersihan tangan dengan mencuci tangan sebelum dan sesudah makan

Menjaga kebersihan dalam mempersiapkan dan menyajikan makanan dan minuman

Menjaga kebersihan sanitasi lingkungan

Promosi pemberian ASI

Pemberian suplementasi Zinc

Pemberian vaksin Rotavirus III. DIAGNOSIS

Saat seorang anak datang dengan keluhan diare, langkah pertama yang harus dilakukan adalah memeriksa ada tidaknya tanda dehidrasi.

Tanyakan ?

Berapa kali diara dalam satu hari?

Sudah berapa lama anak mengalami diare?

Apakah diare bercampur darah?

Apakah disertai keluhan muntah? Jika iya, apakah volume muntah banyak? Berapa kali anak muntah?

Apakah anak masih bisa minum? Apakah anak merasa haus? Apakah anak minum lebih kuat?

Lihat!

Bagaimana kondisi umum anak?

Apakah anak masih sadar dan dalam kondisi yang baik?

Apakah anak terlihat lethargic atau tidak sadar?

Apakah anak terlihat lemah atau rewel?

Apakah anak nampak malnutrisi?

Apakah mata anak terlihat cekung?

Rasakan!

Lakukan pemeriksaan turgor kulit pada anak, apakah turgor kulit bagus? (kembali dalam waktu < 2 detik)

Perhatikan :

1. Pada anak dengan malnutrisi berat, mungkin turgor kulit akan kembali lambat meskipun anak tidak mengalami dehidrasi.

2. Pada anak dengan obesitas, mungkin turgor kulit akan kembali cepat meskipun anak mengalami dehidrasi.

Timbang!

Lakukan penimbangan pada anak secara berkala dan bandingkan berat badan sekarang dan berat badan terakhir anak.

Ukur suhu!

Apakah anak juga mengalami demam?

Tabel I. DERAJAT DEHIDRASI DAN PENATALAKSANAAN

TANPA DEHIDRASIDEHIDRASI RINGAN-SEDANGDEHIDRASI BERATSHOCK

Klinis :

Sadar dengan mata tampak normal

Tidak haus

Turgor kulit normalTerdapat 2 atau lebih tanda berikut :

Gelisah atau rewel

Haus dan minum lebih kuat

Turgor kulit sedikit menurun

Fontanella cekungTerdapat 2 tanda atau lebih tanda berikut :

Lethargi dan mengantuk

Mata atau fontanella terlihat sangat cekung

Turgor kulit buruk

Malas minumTerdapat tanda :

Terdapat penurunan kesadaran

Nadi perifer teraba lemah atau tidak teraba

Capirally refill > 3 detik

Takikardi > 120 kali per menit

Seringkali tapi tidak selalu disertai bukti adanya dehidrasi extrvaskular.

Manajemen Terapi Awal

Plan A

Suplementasi Zinc

Obati di rumah Plan B Plan C Akses pemberian cairan secara cepat (intravena/intraosseus)

Bolus 20 ml/ kgBB/ cairan RL

Keterangan :

1. BERI ANAK MAKANAN UNTUK MENCEGAH KURANG GIZI

Beri makan sesuai umur anak dengan menu yang sama pada waktu yang tepat

Tambahkan 1-2 sendok teh minyak sayur setiap porsi makan

Beri makanan kaya Kalium seperti sari buah segar, pisang, air kelapa hijau

Beri makan lebih sering dari biasanya dengan porsi yang lebih kecil (setiap 3-4 jam)

Bila diare telah berhenti, beri makanan yang sama dan makanan tambahan selama 2 minggu

2. ANTIBIOTIK HANYA DIBERIKAN SESUAI INDIKASI

Indikasi :

Gastroenterititis bakterial berkomplikasi sampai sepsis

Neonatus

Anak dengan immunocompromaised tipe III Terkait dengan infeksi lain seperti ISK, pneumonia

Disentri

Kolera

Ditemukan infeksi spesifik

3. NASIHATI IBU / PENGASUH

Nasihati ibu untuk membawa anak kembali ke petugas kesehatan jika :

Berak cair lebih sering

Muntah berulang

Sangat haus

Makan dan minum sangat sedikit

Timbul demam

Berak berdarah

Tidak membaik dalam 3 hari

Keterangan :

Pada 3 jam pertama, berikan anak larutan oralit dengan perkiraan jumlah sesuai dengan berat badan anak (atau umur anak jika berat badan anak tidak diketahui). Namun demikian jika anak ingin minum lebih banyak, beri minum lebih banyak.

Tunjukkan pada ibu cara membuat cairan oralit pada anak, satu sendok teh setiap 1-2 menit jika anak berumur dibawah 2 tahun, dan pada anak yang lebih besar beriakan oralit lebih banyak dan menggunakan cangkir.

Lakukan pemeriksaan rutin jika timbul masalah:

Jika anak muntah, tunggu sampai 10 menit, lalu beri larutan oralit lebih lambat (misal 1 sendok setiap 2 3 menit)

Jika kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan beri air matang ataupun ASI

Nasehati ibu untuk terus menyusui anaknya kapan pun anaknya mau

Jika ibu tidak dapat tinggal di klinik hingga 3 jam, tunjukkan pada ibu bagaimana menyiapkan larutan oralit dan beri beberapa bungkus oralit secukupnya agar ibu dapat menyelesaikan rehidrasi di rumah tambah rehidrasi untuk 2 hari berikutnya.

Nilai kembali anak setelah 3 jam untuk memeriksa tanda dehidrasi yang terlihat sebelumnya (lakukan penilaian sebelum 3 jam jika anak tidak bia minum oralit atau keadaannya terlihat lebih memburuk)

Jika tidak terjadi dehidrasi, ajari ibu mengenai empat aturan untuk perawatan di rumah.

1. Beri cairan tambahan

2. Beri tablet Zinc selama 10 hari

3. Lanjutkan pemberian makan/minum

4. Bawa kembali ke sarana kesehatan jika terdapat tanda berikut:

Anak tidak bisa atau malas minum atau menyusu

Kondisi anak memburuk

Anak demam

Terdapat darah dalam tinja anak

Jika anak masih mengalami dehidrasi ringan / sedang, ulang pengobatan untuk 3 jam berikutnya dengan larutan oralit seperti di atas dan mulai beri anak makanan, susu, jus dan berikan ASI sesering mungkin

Jika timbul tanda dehidrasi berat, lakukan penanganan plan C

Jika anak tidak dapat minum oralit sama sekali misalnya karena anak muntah profus, dapat diberikan infus dengan cara:

Berikan cairan intravena secepatnya 75 cc/ kgBB cairan Ringer Laktat ataupun Ringer Asetat (jika tersedia, gunakan larutan NaCl) yang dibagi sebagai berikut:Umur Pemeberian 75 cc/ kgBB selama

Bayi ( dibawah 12 bulan)5 jam

Anak ( 12 bulan sampai 5 tahun)4 jam

Perikasa kembali anak setiap 1 2 jam

Juga beri oralit (kira kira 5 ml/ kgBB/ jam) segera setelah anak bisa minum

Lakukan penilaian kembali setelah 6 jam, kemudian klasifikasikan dehidrasi

Keterangan :

Anak dengan dehidrasi berat harus diberi rehidrasi intravena secara cepat yang diikuti terapi rehidrasi oral.

Mulai berikan cairan intravena segera. Pada saat anak diinfus, berikan anak cairan oralit jika anak bisa minum

Catatan : larutan intravena terbaik adalah Ringer Laktat (larutan Hartmann). Tersedia juiga larutan Ringer Asetat. Jika larutan Ringer Laktat tidak tersedia, larutan garam normal 0,9% juga dapat digunakan. Larutan Dextrosa 5% tidak efektif dan jangan digunakan

Beri 100 ml/ kgBB larutan yang dipilih dan dibagi sesuai tabel berikut

Pertama, berikan 30 ml/ kgBB dalam:Selanjutnya, berikan 70 ml/ kgBB dalam:

Umur < 12 bulan1 jam*5 jam

Umur 12 bulan30 menit*2,5 jam

*ulangi kembali jika denyut nadi radial masih lemah atau tidak teraba

Curigai kolera pada anak umur > 2 tahun yang menderita diare cair akut dan menunjukkan tanda dehidrasi berat, jika kolera berjangkit di sekitar daerah anak. Berikan antibiotik yang sesuai: tetrasiklin, doksisiklin, kotrimoksazol, eritromisin, dan kloramfenikol

Berikan Zinc segera setalah anak tidak muntah lagi. 5. FARINGITIS AKUT TIDAK SPESIFIK

A. DEFINISI

Istilah faringitis akut digunakan untuk menunjukkan semua infeksi akut pada faring, termasuk tonsillitis (tonsilofaringitis) yang berlangsung hingga 14 hari. Faringitis merupakan peradangan akut membrane mukosa faring dan struktur lain disekitarnya. Karena letaknya yang sangat dekatdengan hidung dan tonsil, jarang terjadi hanya infeksi local faring atau tonsil. Oleh karena itu, pengertian faringitis secara luas mencakup tonsillitis, nasofaringitis, dan tonsilofaringitis. Infeksi pada daerah faring dan sekitarnya ditandai dengan keluhan nyeri tenggorok. Faringitis Streptokokus beta hemolitikus grup A (SBHGA) adalah infeksi akut orofaring dan/atau nasofaring oleh SBHGA.

B. ETIOLOGI

Faringitis merupakan peradangan dinding faring yang dapat disebabkan akibat infeksi maupun non infeksi. Banyak microorganism yang dapat menyebabkan faringitis, virus (40-60%) bakteri (5-40%). Respiratory viruses merupakan penyebab faringitis yang paling banyak teridentifikasi dengan Rhinovirus (20%) dan coronaviruses (5%). Selain itu juga ada Influenza virus, Parainfluenza virus, adenovirus, Herpes simplex virus type 1&2, Coxsackie virus A, cytomegalovirus dan Epstein-Barr virus (EBV). Selain itu infeksi HIV juga dapat menyebabkan terjadinya faringitis.

Faringitis yang disebabkan oleh bakteri biasanya oleh grup S.pyogenes dengan 5-15% penyebab faringitis pada orang dewasa. Group A streptococcus merupakan penyebab faringitis yang utama pada anak-anak berusia 5-15 tahun, ini jarang ditemukan pada anak berusia