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STAGEFOOT-VACANCESJuillet2016
DOSSIERD’INSCRIPTION
Arenvoyerdûmentcomplétéàl’adressesuivante:
FCMETZ-CentredeFormationNICLOUXJonathan
5alléeSaint-Symphorien57000METZ
BULLETIND’INSCRIPTIONStageFoot-VacancesduFCMETZJuillet2016
• Nomdel’enfant:
• Prénomdel’enfant:
• Datedenaissance:
• Nometprénomduresponsablelégaldel’enfant:
• Adresse:
• Tél.domicileduresponsablelégal:
• Tél.portableduresponsablelégal:
• Adressee-mailduresponsablelégal:
• Clubactuel:
• N°licence(facultatif):
• Posteoccupé:
• N°SécuritéSociale:
• Caissed’AssuranceMaladie:
• AssuranceResponsabilitécivile:
• Mutuelle:
• Personneàjoindreencasd’urgencependantleséjour(nom,prénom,téléphone)
Photo
d’identité
*rayerlesmentionsinutiles
INSCRIPTION
Semainesréservéesauxgarçonsnésentre2003et2006
o Du03au09juillet2016
o INTERNEo EXTERNE
o Du10au16juillet2016
o INTERNEo EXTERNE
Semaineréservéeauxfillesnéesentre2001et2004
o Du17au23juillet2016
o INTERNEo EXTERNE
FICHEMEDICALEDEL’ENFANT
Lafichemédicaledoitêtreremplieparlemédecintraitantdel’enfant.
• Nom:
• Prénom:
• Datedenaissance:
• Taille:
• Poids:
• Pouls:
• Tension:
• Groupesanguin:
• Enurésie:oui/non*
• Allergies(aliments,médicaments):
• Observationsparticulières(traitements,etc.):
CERTIFICATDUMEDECINTRAITANT
Jesoussigné(e)Docteurcertifieque:
• lesrenseignementsindiquésci-jointssontexacts
• l’enfantneprésentepasdecontre-indicationàlapratiquedufootball
• l’enfantneprésentepasdemaladiecontagieuse.
FaitàLeCachetetsignature
AUTORISATIONPARENTALE
Jesoussigné(e)(père,mèreoututeur)*,autorisemonenfantàparticiperàtouteslesactivitésorganiséesdurantlestageFoot-VacancesduFCMetz.J’autoriseladirectionàprendretouteslesmesuresnécessairesencasdeproblème de santé nécessitant une hospitalisation ou une interventionchirurgicaled’urgence.J’autoriseladirectionàutiliserlesimages(photosetfilms)prisespendantle stage, y compris celles sur lesquelles figure mon enfant, à des finspromotionnelles et ce sans qu’aucune compensation financière puisseêtreexigéedemapart.J’autorise l’encadrement du stage à transporter mon enfant dans unvéhiculepersonneldurantsonséjour.FaitàLeSignatureprécédéedelamention«luetapprouvé»
REGLEMENTTarifsetconditionsCoûtduséjour: 530.00€lasemaineenformuleINTERNE 400.00€lasemaineenformuleEXTERNE (Possibilitéderéglerenplusieursversements)Versementàl’inscription:230.00€Modalitésderèglement*
Jechoisislemodederèglementn°1:• 230€àl’inscription• 150€au15avril2016(chèqueàenvoyeraumomentdel’inscription)• 150€au15mai2016(chèqueàenvoyeraumomentdel’inscription)
OUJechoisislemodederèglementn°2:• 230€àl’inscription• 300€le15mai2016(chèqueàenvoyeraumomentdel’inscription)
MERCID’ETABLIRVOSCHEQUESAL’ORDREDE«MIFA»(MetzInternationalFootballAcademy)
N.B.:
• Le Centre de Formation du FC Metz est habilité à percevoir les chèques-vacances.
• Parcontre,lesbonsCAFnepeuventêtreacceptés.
*cocherlacasecorrespondante