Šta treba znati o lekovima

Šta treba znati o lekovima

Sadržaj > O lekovima uopšteno Naredno poglavlje

O lekovima

Lek je hemijska supstanca koja utiče na fiziološku funkciju na specifičan način. Lek je proizvod koji sadrži supstancu ili kombinaciju supstanci proizvedenih i namenjenih za

lečenje ili sprečavanje bolesti kod ljudi ili životinja, postavljanje dijagnoze, poboljšanje ili promene fizioloških funkcija, kao i za postizanje drugih medicinski opravdanih ciljeva.

Šta je to lek?

Lek je hemijska supstanca koja utiče na fiziološku funkciju na specifičan način. Lek je proizvod koji sadrži supstancu ili kombinaciju supstanci proizvedenih i

namenjenih za lečenje ili sprečavanje bolesti kod ljudi ili životinja, postavljanje dijagnoze, poboljšanje ili promene fizioloških funkcija, kao i za postizanje drugih medicinski opravdanih ciljeva.

Gotov lek, u smislu Zakona o lekovima i medicinskim sredstvima, jeste lek koji se stavlja u promet u određenoj jačini, obliku i pakovanju, i pod zaštićenim imenom ili internacionalnim nezaštićenim imenom. Gotov lek pod posebnim trgovačkim imenom koje je odredio proizvođač, označava se, izdaje, odnosno prodaje kao lek sa zaštićenim imenom. Gotov lek se može izdavati, odnosno prodavati i pod internacionalnim nezaštićenim imenom (INN) koje je definisala Svetska zdravstvena organizacija, sa imenom proizvođača.

Magistralni lek je lek izrađen u apoteci na osnovu recepta (formule) za određenog pacijenta - korisnika.

Galenski lek je lek izrađen u galenskoj laboratoriji apoteke u skladu sa važećim farmakopejama ili važećim magistralnim formulama i namenjen je za izdavanje ili prodaju pacijentima-korisnicima te apoteke.

Tradicionalni lek je lek koji može biti zasnovan na naučnim principima, i izraz je tradicije ili drugih tradicionalnih terapijskih pristupa (tradicionalni biljni lekovi i drugi).

Homeopatski lek, u smislu ovog zakona, jeste lek izrađen od proizvoda, supstanci ili jedinjenja, koji čine homeopatske sirovine u skladu sa homeopatskim postupkom izrade, po metodama evropske farmakopeje ili farmakopeja važećim u nekoj od zemalja Evropske unije.

Pod lekom u smislu Zakona o lekovima i medicinskim sredstvima smatra se, i: lek iz krvi proizveden iz humane ili životinjske krvi, imunološki lek za humanu i veterinarsku medicinu ( serumi, vakcine, specifični i nespecifični imunoglobulini, toksini i alergeni) i radiofarmaceutski lek, gotov lek ili lek pripremljen pred neposrednu upotrebu, a sadrži jedan ili više radionuklida namenjenih za medicinsku primenu.

Dejstvo leka

Lekovi u organizmu se najčešće vezuju i deluju na ciljne proteine: enzime, transportne molekule, jonske kanale i receptore. U najvećem broju slučajeva lek deluje tako što se u ćeliji vezuje za receptore. Budući da je receptor udaljen od mesta primene leka, važno je da se lek transportuje

od mesta primene do mesta delovanja. Lek se veže za receptor i snaga te veze može biti različita što i uslovljava dužinu delovanja leka. Da bi lek bio koristan mora da deluje selektivno na odeđene ćelije i tkiva. Drugim rečima, lek mora da pokaže visok stepen specifičnosti za ciljno mesto vezivanja. Nema leka sa potpuno specifičnim dejstvom. U mnogim slučajevima, povećanje doze leka će prouzrokovati da lek deluje na primarna, ali i na neka druga ciljna mesta, što može da prouzrokuje pojavu neželjenih efekata.

Lekovi koji deluju na receptore mogu biti agonisti ili antagonisti. Agonisti iniciraju promene ćelijske funkcije, prouzrokujući efekte različitog tipa, antagonisti se vezuju za receptore bez injiciranja bilo kakvih promena.

Uticaj lekova na ljudski organizam naziva se farmakodinamika. Uticaj organizma na lek (metaboliziranje, apsorpcija i izlučivanje leka ) naziva se farmakokinetika.

Putevi primene

Lek se u organizam može uneti na više načina, a koji je put primene leka najprikladniji za određenog bolesnika, zavisi od farmakoloških osobina leka, kao i od terapijskih razloga.

Glavni putevi primene su:

per os (oralni) – mnogi lekovi se unose preko usta i gutaju (tablete, kapsule, dražeje, perle, sirupi, rastvori, gelovi i praškovi)

sublingvalni – resorpcija direktno u usnoj duplji je korisna kada je potrebno postići brzo delovanje, naročito ako je lek nestabilan u kiseloj sredini želuca ili se brzo metabolizuje u jetri (lingvalete, bukalete)

rektalni – primena lekova koji treba da deluju lokalno i lekovi koji treba da ispolje sistemske efekte. Ovaj način primene je koristan kod bolesnika koji povraćaju, ili nisu u stanju da progutaju lek (supozitorije i mikroklizme)

na kožu – primenjuju se kada se želi postići lokalni efekat na koži (kreme, masti, gelovi, lekoviti flasteri, prah prah u spreju)

na nazalnu sluznicu - nazalni sprejevi i kapi na rožnjaču – masti i kapi za oči na vaginalnu sluzokožu - vaginalete inhalacioni – primenjuju se isparljivi i gasoviti anestetici i aerosoli koji treba da ispolje

svoj efekat u plućima (npr. glukokortikoidi i bronhodilatatori) injekcioni (supkutani, intramuskularni, intravenski, intratekalni) - intravenska injekcija je

nabrži i najpouzdaniji način primene leka. Subkutana ili intramuskularna injekcija leka obično proizvodi brži efekt nego per os primena (ampule, flakoni, infuzioni rastvori i dr)

Eliminacija leka iz organizma

Eliminacija je proces ireverzibilnog uklanjanja leka iz organizma i sastoji se iz dva procesa: metabolizma i izlučivanja (ekskrecije). Metabolizam uključuje enzimsku konverziju jednog hemijskog oblika u drugi, dok se izlučivanje sastoji od eliminacije iz organizma hemijski nepromenjenog leka ili njegovih metabolita. Glavni putevi kojima lekovi i njihovi metaboliti napuštaju organizam su bubrezi, hepatobilijarni sistem i pluća. Ređe i u manjim količinama se izlučuju fecesom, sekretima kao što su znoj i mleko.Naredno poglavljeSistem organa za varenje

Sistem organa za varenje (digestivni ili gastrointestinalni trakt) se sastoji iz niza uzastopnih delova u kojima se odvijaju pojedine faze varenja i apsorpcije. Sačinjavaju ga: usna duplja, zubi, jezik, ždrelo, jednjak, želudac, jetra, žučna kesa, pankreas, tanko crevo, debelo crevo.

Digestivni trakt neprekidno snabdeva telo vodom, elektrolitima i hranom. Da bi se to ostvarilo potrebno je: kretanje hrane kroz digestivni trakt, lučenje digestivnih sokova i varenje hrane, apsorpcija produkata varenja, cirkulacija krvi kroz gastrointestinalne organe i kontrola svih ovih funkcija nervnim i hormonskim sistemima.

Usna duplja ima funkciju primanja hrane. U usnoj duplji se nalaze pomoćni organi za varenje: zubi, jezik, pljuvačne žlezde. Jednjak čini proksimalni deo digestivne cevi i anatomski povezuje ždrelo sa želucem. Osnovne uloge jednjaka su: sprovođenje progutane čvrste i tečne hrane u želudac i sprečavanje regurgitacije želudačnog sadržaja, dok je sekretorna uloga oskudna a apsortivna zanemarljiva. U želucu se, u uslovima ekstremne kiselosti, odvija biohemijska razgradnja hrane. Taj proces se nastavlja i u crevima. Svojom velikom dužinom tanko crevo predstavlja selektivni filter (apsorber) jednostavnih hranljivih materija - šećera, masti, aminokiselina, vitamina i minerala. Na kraju ostaje debelo crevo - skladište neiskorišćenih materija, apsorber vode i vrši deponovanje fekalnih materija do njihovog izbacivanja. Najzanimljivija je uloga jetre - ona je velika biohemijska laboratorija prerade hranljivih materija, proizvodnje krvnih proteina, žuči i holesterola, skladište glikogena, vitamina i gvožđa, velika barijera ulasku otrova, lekova i bakterija u krvotok i dr. Jedan od najvitalnijih organa organizma. Pankreas (gušterača) proizvodi enzime za obradu hrane, ali luči i dva važna hormona za kontrolisanje metabolizma - glukagon i inzulin.

Bolesti digestivnog trakta su brojne, raznovrsne i nažalost u porastu. Neke od najznačajnijih su: gastritis, ulkus, dispepsija, opstipacije, prolivi, infekcije, ileus, žutica, Crohnova bolest, kolitis i dr. U poslednje tri decenije gastroenterologija je učinila značajan progres u dijagnozi i terapiji mnogih bolesti. Otkriće novih delotvornih lekova poboljšava efikasnost lečenja pojedinih gastroenteroloških oboljenja.

Lekovi za poremećaj kiselosti

Želudac izluči oko 2,5 litra soka dnevno. Glavni sastojci soka su pepsinogeni, koje luče glavne ili pepsinogene ćelije kao i hlorovodonična kiselina (HCL) i unutrašnji faktor koje luče parijetalne i acidofilne ćelije. Sluz luče sluzne ćelije, bikarbonatni joni se takođe sekretuju i bivaju zarobljeni u sluzi, tako da se formira pH gradijent od 1-2 u lumenu do 6-7 na površini sluznice. Sluz i bikarbonati formiraju celovit želatinozni sloj koji štiti mukozu od želudačnog soka. Taj sloj mogu oštetiti alkohol i žuč.

Glavna patološka stanja u kojima je korisno smanjtiti sekreciju kiseline su peptički ulkus (i duodenalni i želudačni), refluks ezofagitis (kod koga želudačni sok oštećuje jednjak) i Zollinger-Ellisonov sindrom (retko oboljenje koje izaziva tumor koji luči gastrin).

Blokatori histaminskih H2 receptora

Blokatori histaminskih H2 receptora kompetitivno antagonizuju dejstvo histamina na svim H2 receptorima, ali se uglavnom koriste za inhibiciju sekrecije kiseline u želucu. Oni inhibiraju sekreciju kiseline izazvanu delovanjem histamina, gastrina i acetilholina; sekrecija pepsina se takođe smanjuje sa smanjenjem zapremine želudačnog soka. Ovi lekovi ubrzavaju i zarastanje duodenalnih ulkusa, što su pokazale brojne kliničke studije. Recidivi se mogu javiti kada se prekine primena blokatora H2 receptora.

Klinička primena: peptički ulkus, refluks ezofagitis.

Lekovi koji se koriste u praksi su cimetidin i ranitidin. Novi blokatori H2 receptora, kao što su nizatidin i famotidin, takođe su na raspolaganju.

Pomenuti lekovi se primenjuju oralno i dobro se apsorbuju. Takođe, postoje preparati cimetidina i ranitidina za intramuskularnu i inrtravensku upotrebu.

Neželjena dejstva se retko javljaju. Do sada su opisani: proliv, nestabilnost, bolovi u mišićima, prolazna ospa i hipergastrinemija. Cimetidin nekada izaziva ginekomastiju kod muškaraca, a retko dovodi do slabljenja seksualne funkcije. Cimetidin može usporiti metabolizam a time pojačati dejstvo velikog broja lekova, uključujući oralne antikoagulanse i triciklične antidepresive. Takođe mođe izazvati konfuziju kod starih osoba.

Registrovani lekovi

Cimetidin - Belomet (Belupo, Hrvatska)

Ranitidin - Ranisan (Zdravlje Srbija), Ranitic (Salutas Pharma GMBH Nemačka), Ranitidin (Galenika Srbija), Ranitidin (Hemofarm Srbija), Ranitidin (Zorka Pharma Srbija), Ranitidin (Panfarma Srbija), Ranitidin (Remevita Srbija), Ranitidin (Tomekos Pharma Srbija), Ransana (Habitpharm Srbija), Ulcodin (Alkaloid Makedonija), Ulcogut (Pro.Med. CS Praha Češka), Ranital (Jugoremedija Srbija)

Famotidin – Famotidin Alkaloid (Alkaloid Makedonija), Famotidin (Hemofarm Srbija), Quamatel (Gedeon Richter Mađarska).

Inhibitori protonske pumpe

Prvi inhibitor protonske pumpe bio je supstituisani benzimidazol-omeprazol. Deluje tako što ireverzibilno inhibira protonsku pumpu, krajnji korak na putu sekrecije kiseline. Značajno smanjuje i bazalnu i stimulisanu sekreciju kiseline u želucu. Neaktivan je pri neutralnom pH, ali pošto je slaba baza, nakuplja se u kiseloj sredini kanalića stimulisanih parijetalnih ćelija, gde biva i aktiviran. Zbog selektivnog nakupljanja u oblastima sa niskim pH, omeprazol ima specifično dejstvo na parijetalne ćelije. Ostali inhibitori protonske pumpe su lansoprazol, pantoprazol i rabeprazol. Pantoprazol se aktivira samo u

izrazito niskom pH te je zato bolji od omeprazola. Koristi se za lečenje težih oblika peptičkog ulkusa i GERB-a. Važno je napomenuti da dolazi i u obliku intravenskih injekcija koje se koriste u bolnicama za lečenje teških oblika peptičkih bolesti.

Pantoprazol ulazi u metabolizam preko citohrom P 450 enzimskog sistema u jetri, tako da se ne isključuje mogućnost interakcije s lekovima.

Klinička primena: peptički ulkus, refluks ezofagitis, kombinovana terapija infekcije Helicobacter pylori, Zollinger-Ellisonov sindrom.

Omeprazol se primenjuje oralnim putem, u obliku kapsula. Apsorpcijom dospeva u krv, a potom u parijetalne ćelije i njihove kanaliće. Mada mu je poluvreme eliminacije oko 1 čas, dejstvo samo jedne dnevne doze na želudačnu sekreciju trajaće 2-3 dana, zato što se akumulira u kanalićima.

Neželjeno dejstva nisu česta. Glavobolja i proliv ponekad poprimaju teži oblik, osip je takođe moguć. Opisana je i pojava vrtoglavice, somnolencije, konfuzije, impotencije, ginekomastije i bola u mišićima i zglobovima.

Registrovani lekovi

Omeprazol – Omeprazol (Srbolek Srbija), Omezol (Alkaloid Makedonija), Loseprazol (Liconsa Španija), Omep (Salutas Pharma GMBH Nemačka), omeprazol ( Intas Pharmaceuticals Indija)

Pantoprazol – Controloc (Altana Pharma Nemačka), Pulcet (Nobelfarma Ilac Sanayii ve Ticaret Turska)

Lansoprazol – Amarin (Medochemie Kipar), Lanzul S (Krka Slovenija), Lasoprol (Aegis Kipar), Sabax (Hemopharm Srbija)

Antacidi

Antacidi neutrališu želudačnu kiselinu i tako povećavaju gastričnu pH vrednost. To ima za posledicu inhibiciju peptičke aktivnosti, koja praktično prestaje na pH 5. Primenjeni u adekvatnim dozama i dovoljno dugo, antacidi mogu dovesti do zaceljenja ulkusa duodenuma, kod želudačnih ulkusa nisu tako delotvorni. Najčešće primenjivani antacidi su soli magnezijuma i aluminijuma. Soli magnezijuma uzrokuju proliv, a soli aluminijuma opstipaciju, pa se njihova kombinacija može koristiti radi očuvanja normalne funkcije creva.

Klinička primena: dispepsija, simptomatska terapija peptičkog ulkusa ili refluks ezofagitisa

Postoje brojni preparati antacida, najvažniji su:

magnezijum-hidroksid – nerstvorljiv prah koji u želucu formira magnezijum – hlorid.

magnezijum – trisilikat- nerastvorljiv prah koji sporo reaguje sa želudačnim sokom dajući magnezijum-hlorid i koloidni silicijum-dioksid. Ova supstanca ima produženo antacidno dejstvo a adsorbuje i pepsin.

aluminijum-hidroksid – gel u želucu prelazi u aluminijum-hlorid, kada dospe u crevo, hlorid se oslobađa i reapsorbuje. Gel podiže pH želudačnog soka na oko 4, takođe adsorbuje pepsin.

natrijum-bikarbonat - deluje brzo i povećava pH želudačnog soka na oko 7,4. Oslobođeni ugljen-dioksid izaziva podrigivanje, takođe može stimulisati sekreciju gastrina i tako dovesti do sekundarnog porasta želudačne sekrecije. Ne treba ga dugo primenjivati, jer može da izazove alkalozu.

hidrotalcit je antacid i antiulkusni terapeutik. Odgovara prirodnom hidrotalcitu i zbog svoje mrežno-slojevite strukture novi je tip u nizu antacida. Deluje jednako dobro kod svakodnevnih povremenih želudačnih tegoba i kod prekomernog izlučivanja želudačne kiseline. Suspenzija deluje vrlo brzo zbog svog oblika i osigurava trajno zaštitno delovanje na sluznicu. Nakon uzimanja hidrotalcita pH se u želucu u nekoliko sekundi povisi na terapijski optimalno područje pH 3-5 i ostane takva od 75 do 90 minuta. Prednost hidrotalcita nije samo u brzini smanjivanja prekomerne želudačne kiseline već i naknadno kočenje delovanja pepsina i žučnih kiselina.

Registrovani lekovi:

Aluminijum fosfat – Alfogel (Galenika Srbija),

Aluminijum-magnezijum-silikat – Gelusil-lac (Hemofarm Srbija)

Aluminijum hidroksid, magnezijum oksid – Altacid (Bosnalijek, BIH), Gastal (Pliva Hrvatska)

Hidrotalcit – Rupurut (Bayer Nemačka), Rutacid (Krka Slovenija)

Antianemici

Antianemici su lekovi za lečenje anemija. Anemija je prisutna kada je koncentracija hemoglobina u krvi manja od 130g/l u muškaraca i 120g/l u žena. Uzroci anemije mogu biti: nedovoljna ili pogrešna sinteza hemoglobina (nedostatak gvožđa), loše formiranje eritrocita (megaloblastna anemija i aplastične anemija), pojačano propadanje eritrocita (hemolitička anemija), akutno ili hronično krvarenje. Opšti simptomi svih oblika anemija jesu jednaki - bledilo kože i sluznice, izraziti kardiovaskularni odgovor na fizički stres, slabost, kratki dah, iscrpljenost i vrtoglavica.

Gvožđe

Preparati gvožđa se koriste za sprečavanje i lečenje anemija uzrokovanih nedostatkom gvožđa, dodatno unošenje gvožđa u trudnoći, dojenju, usled operativnih zahvata, gubitka krvi, neodgovarajuće ishrane, povećane potrebe u dece i dr.

U organizmu ima otprilike 3,5 - 5 g gvožđa. 65-70% tog gvožđa se nalazi u hemoglobinu, 4% u mioglobinu, 2,5% u koštanoj srži, 0,1% u enzimima koji sadrže gvožđe (npr. citohromi), a 25% preostalog gvožđa nalazi se u rezervi u jetri u obliku feritina i hemosiderina. Dnevne potrebe za gvožđem iznose 1 mg dnevno za muškarce i 2 mg za žene. Gvožđe se u gastrointestinalnom sistemu apsorbuje od 10 do 15 %. Gvožđe iz biljnih izvora (voće, povrće, žitarice) slabije se apsorbuje nego gvožđe iz životinjskih izvorima (meso, mleko, jaja). Deficit gvožđa u organizmu može da nastane usled povećanog gubitka gvožđa (hronična, mala krvarenja iz digestivnog trakta, čir, hijatusna hernija, divertikuloza, tumori digestivnog trakta, produžena menstrualna krvarenja, tumori materice, paroksizmalna noćna hemoglobinurija), loše apsorpcije (ahlorhidrija, odstranjenje želuca, resekcija želuca, celijačna bolest), povećane potrebe (pubertet, trudnoća, dojenje) i nedovoljnog unošenja gvožđa hranom.

Gvožđe se uobičajeno primenjuje oralno, mada se u specijalnim okolnostima može dati i parenteralno. U slučaju anemije zbog nedostatka gvožđa primenjuju se preparati sa gvožđem. Oni brzo i potpuno ispravljaju deficit gvožđa pod uslovom da je apsorpcija normalna. U oralnim preparatima se koriste jedinjenja dvovalentnog gvožđa - gvožđe (II) glicin sulfat, gvožđe (II) fumarat i gvožđe (II) sulfat ili jedinjenja trovalentnog gvožđa kao što su (III) gvožđe proteinsukcinilat i gvožđe (III) hidroksipolimaltizni kompleks. Lečenje oralnim gvožđem primenjuje se najmanje 3 do 6 meseci. To neće samo korigovati anemiju nego će i popuniti skladišta gvožđa. Dvovalentni oblici obično mogu izazvati nuspojave. Te nuspojave su obično bol u želucu, abdominalni grčevi, zatvor ili proliv. Takođe, mogu izazvati krvarenje u želucu. Boja stolice kod osoba koji uzimaju pripravke gvožđa najčešće je crne boje ali to nije opasno.

Trovalentno gvožđe u obliku kompleksnog spoja gvožđe i proteinsukcinilata nije rastvorljivo u kiseloj sredini (pH ispod 5), i lagano se rastvara u neutralnom i alkalnoj sredini (pH iznad 6,5).

Preparati gvožđa nisu bezazleni i njihovom prečestom upotrebom (predoziranjem) može se javiti i toksičnost, pogotovo kod male dece koje progutaju tablete. Velike doze oralnog gvožđa mogu uzrokovati nekrotizirajući gastroenteritis sa povraćanjem, prolivima, bolom u abdomenu, krvavim prolivima, letargijom i dispnejom.

Cijanokobalamin

Vitamin B 12 je hidrosolubilni vitamin. Izvori ovog vitamina su gotovo isključivo namirnice životinjskog porekla. U ljudskom organizmu deponovan je u jetri (50-90 %). Zajedno sa folnom kiselinom spada u antianemične vitamine. Pošto vitamin sadrži kobaltov atom dobio je ime (cijano) kobalamin. Vitamin B12 vrši nekoliko metaboličkih funkcija, delujući kao koenzim akceptor vodonika. Njegova najvažnija uloga je

da deluje kao koenzim za redukciju ribonukleotida u dezoksiribonukleotide, neophodnu stepenicu u replikaciji gena. Prirodni izvori: namirnice životinjskog porekla - džigerica, bubrezi, mleko, meso, jaja, sirevi, ribe i školjke. Temren (namirnica od fermentisanog sojinog zrna), dok soja ne sadrži ovaj vitamin. Dve glavne funkcije vitamina B12 su stimulacija rasta i stimulacija formiranja i sazrevanja eritrocita. Pravilan metabolizam proteina i aminokiselina (metionin, triptofan, tirozin), sinteza nukleinskih kiselina, sprečava pojavu perniciozne anemije, neophodan je za normalnu funkciju i održavanje integriteta nervnih i epitelnih ćelija. Vitamin B12 kao i drugi B vitamini ima važnu ulogu u pretvaranju masti, ugljenih hidrata i belančevina u energiju. Presudan je za proizvodnju genetskog materijala RNK i DNK kao i mijelina, koji stvara zaštitni omotač oko nerava.

Cijanokobalamin dolazi u formi intramuskularnih injekcija. Cijanokobalamin koristimo za lečenje i sprečavanje hematoloških i neuroloških poremećaja izazvanih nedostatkom toga vitamina: poremećaji njegove apsorpcije, npr. pri pernicioznoj anemiji, pri totalnoj ili subtotalnoj gastrektomiji, pri Crohnovoj bolesti, celiakiji i idiopatskoj steatoreji, pri poremećajima crevne flore zbog tropskog sprua, pri multiplim divertikulima tankog creva ili sindromu “ blind loop”, pri infestaciji pantjičarom Diphyllobothrium latum, pri metilmalonskoj aciduriji i kod strogih vegetarijanaca i dece koju doje vegetarijanke.

Folna kiselina

Folna kiselina je po hemijskoj strukturi pteroilmonoglutaminska kiselina. Još se naziva folacin i vitamin B 11. U organizmu se folna kiselina javlja u redukovanom obliku, 5,6,7,8-tetrahidrofolna kiselina, odnosno kao koenzim F, čija je uloga da reverzibilno vezuje i otpušta jedan ugljenikov atom što je potrebno za sintezu DNK. Folati učestvuju u sintezi timina iz uracila i u razgradnji histidina u glutaminsku kiselinu. Učestvuju i u procesima pretvaranja serina u glicin i u sintezi metionina iz homocisteina. Apsorpciju pomažu vitamini B-kompleksa, vitamin C i H (biotin), a odmažu stres, kafa, duvan. U slučaju manjka enzima za varenje apsorpcija se smanjuje za 50 %, a kod deficita cinka smanjuje se za 53 %. Apsorbovanje ometaju i razne infekcije digestivnog trakta. Folna kiselina u organizmu učestvuje u sintezi purinskih baza, holina i nekih aminkokiselina. Sem toga ona je od velike važnosti za pravilan razvoj ćelija krvi. Zanimljivo je da je folna kiselina neophodna i za rast mikroorganzama. Neophodna je za metabolizam nukleinskih kiselina (DNK i RNK). Folna kiselina sama za sebe ima protektivnu ulogu protiv nekih oblika raka pa čak i terapijsku vrednost

Koristi se za prevenciju i terapiju megaloblastne anemije izazvane deficitom folata kod smanjenog unosa hranom, malapsorpcijskog sindroma povezana s bolestima jetre, bolestima tankog creva, dugotrajnim stresom ili infekcijama i povećanim izlučivanjem. Takođe, folnu kiselinu treba davati i kad postoji povećana potreba tokom trudnoće i dojenja, dugotrajnog lečenja antagonistima folne kiseline (metotreksat), antikonvulzivima, adrenokortikoidima, analgeticima, androgenom, sulfasalazinom i kod hronične hemolizne anemije.

Eritropoetin (EPO)

Eritropoetin je hematopoezni faktor rasta koga proizvode najviše ćelije bubrega, a u manjoj meri i makrofagi. Prirodni eritropoetin je veliki glikozidni polipeptid sa 165 aminokiselina i molekulskom težinom od 30 400. U terapijske svrhe se koristi rekombinantni humani eritropoetin, koji se proizvodi iz ćelija sisavaca rekombinantnom DNK tehnologijom. Takav eritropoetin proizvodi se u dve forme: alfa i beta, ali one imaju isti klinički značaj pa je u terapijskoj primeni jedinstveni epoetin ili kako se još naziva - EPO. Eritropoetin stimuliše razmnožavanje eritrocita i njihovo sazrevanje u koštanoj srži.

Prirodni eritropoetin se luči kao odgovor na tkivnu hipoksiju (nedostatak kiseonika). U prisutnosti anemije proizvodi se više eritropoetina, koji signalizira koštanoj srži da proizvodi više eritrocita. Takva korekcije anemije pretpostavlja da koštana srž nije oštećena lekovima ili hroničnim bolestima, da ima dovoljno gvožđa i drugih faktora. Pri anemiji ili hipoksemiji renalna sinteza i sekrecija eritropoetina mogu porasti za 100 i više puta. Međutim, u slučaju hroničnih bubrežnih bolesti, insuficijencije bubrega, kada pacijent mora ići na dijalizu, sekrecija eritropoetina znatno je oštećena i pacijent zapada u anemiju. Eritropoetin može biti koristan u lečenju anemija kod oštećenja koštane srži i sekundarnih anemija zbog malignih bolesti, hroničnih upala i AIDS-a. Takođe, eritropoetin je koristan kod anemija uzrokovanih terapijom zidovudinom u pacijenata s HIV-om, za lečenje anemije u bolesnika s multiplim mijelomom, non-Hodgkin limfomom i mijelodisplastičnim sindromom, za prevenciju i lečenje anemije u bolesnika obolelih od karcinoma lečenih hemoterapijom na bazi platine.

Epoetin može da se aplikuje intravenski, supkutano ili intraperitonealno. Najbolji odgovor postiže se posle supkutane aplikacije, a najbrži posle intravenske injekcije.


ferofumarat - HEFEROL (Alkaloid Makedonija),

gvožđe II sulfat - FERRO-GRADUMET (Galenika Srbija),

gvožđe III hidroksid polimaltozni kompleks - FERRUM LEK (Lek Farmaceutska Družba Slovenija),

gvožđe protein sukcinilat - LEGOFER (Alkaloid Makedonija),

gvožđe II glicin sulfat – ORFERON RETARD (Pliva Hrvatska), ORFERON (Pliva Hrvatska),

dekstriferon – FEDEX (Zdravlje Srbija),

gvožđe u kombinaciji sa folnom kiselinom – FOLIRON (Remedica Kipar),

folna kiselina (vitamin B11) - FOLNAK (Sigmapharm Srbija), FOLAN (Farmakos Srbija), FOLACIN (Jadran Galenski Laboratorij Hrvatska),

cijanokobalamin – VITAMIN B 12 (Hemofarm Srbija), VITAMIN B 12 (Krka Slovenija),

hidroksokobalamin – OHB12 (Galenika Srbija),

epoetin alfa – EPREX (Janssen- Cilag International Belgija),

epoetin beta – RECORMON za reco-pen (Roche diagnostics Nemačka),

epoetin zeta – EQRALIS (Hemofarm Srbija),

darbepoetin alfa – ARANESP (Amgen Europe Holandija),

metoksipolietilenglikol-epoetin beta – MIRCERA (F.Hoffmann-La Roche Švajcarska), MIRCERA (Roche Diagnostics Nemačka).

Lekovi za žučnu kesu i jetru

Jetra je jedan od najvitalnijih organa ljudskog organizma, najveća žlezda organizma. Njene funkcije su mnogobrojne: metabolizam masti, ugljenih hidrata i proteina, proizvodnje krvnih proteina, žuči i holesterola skladište glikogena, vitamina i gvožđa, velika barijera ulasku otrova, lekova i bakterija u krvotok i dr. Najčešće bolesti jetre jesu:

masna jetra - masna jetra jeste nakupljanje lipida u ćelijama jetre, alkoholna bolest jetre: oštećenje jetre nastalo hroničnim konzumiranjem alkoholnih pića, ciroza jetre i hepatitis.

Hepatoprotektivni lekovi

Silimarin je aktivna supstanca biljke sikavice (Silybium marianum). Silimarin je mešavina flavonolignana silibina, silikristina i silidiaza i glavna je aktivna supstanca u plodu sikavice. Smatra se da obnavlja oštećene membrane jetrinih ćelija i vraća im njihovu aktivnost. Silimarin se može koristiti u akutnim i zapaljenskim bolestima jetre i kod upala jetre uzrokovanih otrovima, koristi se kod ciroze jetre i kod hroničnih bolesti jetre. Silimarin se može koristiti za ublažavanje hepatopatije, masne degeneracije jetre, upala jetre virusnog porekla, alkoholizma, trovanja jetre različitog organskog porekla i sl.

U hepatoprotektvivne lekove spadaju i: esencijalni fosfolipidi sa vitaminima, vitamini B grupe, analozi esencijalnih aminokiselina (L-ornitin L-aspartat, ornitin-ketoglutarat i dr).

Regoistrovani lekovi

Esencijalni fosfolipidi – Essentiale forte N (Aventis Pharma Nemačka)

L-ornitin L-aspartat – Hepa-merz ( Merz Pharmaceuticals GmbH Nemačka)

Silimarin - Leprotek (Zdravlje Srbija), Favora Sylimarin (Belupo Hrvatska)

Žučna kesa je maleni organ u obliku kruške smešten ispod jetre. Tu se prikuplja i žuč - tečnost koju stvara jetra, a sastoji se od žučnih soli, elektrolita, bilirubina, holesterola, i drugih lipida. Takođe sadrži metabolite i razgradne produkte ksenobiotika (lekovi i otrovi). Žuč služi kao emulgator za masti i vitamine rastvorljive u uljima u digestivnom traktu i omogućava bolju apsorpciju masnih materija iz creva.

Najčešće bolesti bilijarnog sistema jesu kamenac u žučnoj kesi (holelitijaza) i kamenac u žučovodu (holedokolitijaza). Ti kamenci se najvećim delom sastoje od holesterola. Kada žuč postane prezasićena holesterolom on stvara kristale koji imaju tendenciju rasta. Ovakvo stanje može nastati zbog genske predispozicije ili nepravilne ishrane.

Lekovi koji se primenjuju u terapiji holesterolskih žučnih kamenaca

Najčešće oboljenje bilijarnog trakta je holesterolska holelitijaza, tj. formiranje holesterolskih kamenaca u žučnoj kesici. Lekovi koji mogu rastvoriti nekalcifikovane kamence u žučnoj kesici jesu henodeoksiholna kiselina i ursodeoksiholna kiselina. Henodeoksiholna kiselina je jedna od dve osnovne žučne kiseline. Ursodeoksiholna kiselina, 7β-hidroksi epimer henodeoksiholne kiseline, pojavljuje se u malim količinama u žuči čoveka. Dijareja je glavno neželjeno dejstvo ovih kiselina. Kliničku primenu našle su samo kod nekih bolesnika jer je hirurška intervencija indikovana kod većine bolesnika koji zahtevaju lečenje.

Ursodeoksikolna kiselina - tokom lečenja ursodeoksiholnom kiselinom dolazi do promene relativnih koncentracija žučnih kiselina - ursodeoksikolna kiselina često postaje glavni sastojak žuči. Ursodeoksiholna kiselina inhibira intestinalnu apsorpciju holesterola i njegovu sekreciju u žučnu kesu. Za delovanje ovog leka od krucijalne je važnosti to da je funkcija jetre dobra, da je funkcija žučne kese takođe dobra i da se žučni kamenac sastoji isključivo od holesterola. U retkim slučajevima je u pacijenata primećena meka stolica.

Lekovi koji otklanjaju spazam žučnih puteva

Kretanje žučnih kamenaca niz žučne puteve može izazvati vrlo jake bolove (bilijarna kolika), koji se moraju ublažiti. Morfin uspešno otklanja bol, ali ima neželjena lokalna dejstva – dovodi do spazma Odijevog sfinktera i povećava pritisak u žučnim putevima. Zato se daje prednost buprenorfinu. Petidin deluje na sličan način, mada relaksira druge glatke mišiće. Za otklanjanje bilijarnog spazma obično se koristi atropin, jer deluje spazmolitički. Može se primeniti zajedno sa morfinom.


Ursodeoksikolna kiselina - Ursofalk ( Dr Falk Pharma GmbH Nemačka), Ursosan (Pro.Med.CS Praha A.S. Češka),

Himekromon – Himekromon (Zdravlje Srbija), Mendiaxon (Hemofarm Srbija)

Laksativi

Laksativi (laksansi) jesu lekovi za lečenje zatvora stolice. Zatvor stolice (opstipacija, konstipacija) je stanje u kome osoba ima neugodno ili retko pražnjenje creva. Takva osoba ima tvrdu stolicu koja teško prolazi, a i osećaj da se rektum nije u potpunosti ispraznio. Postoji akutni i hronični zatvor. Zatvor može za posledicu imati oboljenja debelog creva usled koncentriranja toksina iz fecesa.

Razlozi nastanka zatvora mogu biti: promjena ishrane, neadekvatna ishrana, fizička neaktivnost, lekovi (antacidi, soli bizmuta, gvožđa, antihipertenzivi, narkotici, sedativi), poremećaji štitnjače, hiperkalcijemija.

Ponekad je za lečenje takvog stanja potrebno samo prilagoditi ishranu. A često je zatvor samo simptom neke druge bolesti.

Osmotska sredstva

U osmotske laksanse spadaju supstance koje se slabo apsorbuju – purgativne soli i laktuloza, natrijum sulfat, polialkoholi (glicerol, manitol, sorbitol), organske kiseline koje se slabo resorbuju (limunska, vinska i jabučna kiselina). Putem osmoze omogućavaju povećanje zapremine crevnog soka, što dovodi do ubrzane pasaže kroz tanko crevo i dospevanja u kolon veoma voluminoznog sadržaja. Usled rastezanja zida kolona, defekacija nastaje sat vremena posle uzimanja laksanasa. Mogu se javiti i grčevi u trbuhu.

Od soli se uglavnom upotrebljavaju magnezijum-sulfat i magnezijum-hidroksid. Ove soli su nerastvorljive, zadržavajući vodu povećavaju zapreminu stolice. Magnezijum se iz ovih jedinjenja apsorbuje u malim količinama koje ne daju sistemska neželjena dejstva, ali ih ipak treba izbegavati kod

male dece i bolesnika sa oslabljenom renalnom funkcijom, jer mogu izazvati srčani blok, neuromišićnu blokadu ili depresiju CNS-a.

Laktuloza je polusintetsko jedinjenje, disaharid sačinjen od fruktoze i galaktoze. U kolonu se pod dejstvom bakterija razlaže na ova dva šećera, koji se slabo apsorbuju. Njihovom fermentacijom nastaju mlečna i sirćetna kiselina, koje deluju kao osmotski laksansi. Laktulozi je potrebno 2-3 dana da ispolji dejstvo.

Neželjena dejstva se javljaju kod velikih doza: nadimanje, grčevi, proliv i poremećaj elektrolita. Može se razviti tolerancija.

Glicerol se primjenjuje kao laksativ, a deluje osmotski, tako da navlači vodu u lumen creva iz okolnih tkiva. Sadržaj creva time postaje mekši i crevna funkcija biva olakšana. Dostupan je u obliku tečnosti ili čepića. Takav laksativ može pomoći u više situacija: kada je potrebno razviti normalnu crevnu funkciju nakon perioda loše ishrane i nedostatka fizičke aktivnosti, zatim u pripremi za pregled ili operaciju, pre porođaja, u periodu od par dana nakon porođaja i može pomoći kod konstipacije često uzrokovane drugim lekovima.

Neke nuspojave pri njegovoj upotrebi mogu biti nelagodnost u trbuhu, grčevi, gasovi. Treba uzeti u obzir i mogućnost alergijskih reakcija.

Laksansi koji povećavaju volumena creva

Ovi laksativi povećavaju volumen stolice. Zadržavajući vodu u lumenu creva, povećavaju zapreminu crevnog sadržaja i tako ubrzavaju peristaltiku. Potrebno je nekoliko dana da ispolje dejstvo, ali im je dobra strana to što nema neželjenih efekta koji ostavljaju neželjene posledice. To su npr. pektini iz voća (smokve, šljive), mekinje, ljuskice semena metilceluloza, sterkulia, agar i ljuska ispagule.

Omekšivači stolice

Ovi laksativi olakšavaju defekaciju tako što razvodnjavaju i omekšavaju feces. To su tečni parafin (koji se ne koristi zbog sumnje u kancerogenost) i maslinovo ulje. Takođe, u ovu spada i natrijum dokuzat koji nije ništa drugo nego posebna vrsta deterdženta. Danas su uglavnom napušteni.

Antiapsorpcijski laksativi

U pitanju su izrazito jaki laksativi. Deluju na način da izazivaju ulazak vode ili blokadu apsorpcije vode pa stolica postaje mekana. Zapravo, ovakva sredstva izazivaju stanje proliva. To su npr. ricinusovo ulje, krotonovo ulje i dr

Nadražajni laksativi

Vrlo snažno, efikasno i direktno podstiču zid debelog creva uzrokujući stezanje i pomeranje stolice. To su, bisakodil, senozidi A i B iz biljke sene ( Cassia angustifolia ), ramnozidi iz kore krkavine ( Rhamnus frangula ), fenolftalein, glikozidi iz rabarbare ( Rhei rhizomae ). Treba istaći da se oni mogu koristiti vrlo ograničeno jer izazivaju grčeve, a takođe mogu uzrokovati zavisnost jer ukoliko se često uzimaju razvijaju sindrom lenjih creva. Takođe, često i produženo uzimanje takvih laksativa izazivaće oštećenje debelog creva.

Sena laksativno dejstvo duguje derivatima antracena, koji sa šećerima grade glikozide. Lek neizmenjen dospeva do kolona, a u njemu se pod dejstvom bakterija raskida glikozidna veza i oslobađaju antracenski derivati. Apsorbuju se i direktno deluju na mienterički pleksus, pa preko njega izazivaju kontrakciju glatkih mišića i na taj način i defekaciju.

Bisakodil je hemijski i farmakološki srodan fenolftaleinu, ali mu je djelovanje 10 do 20 puta potentnije. U tankom crevu se resorbuje i nakon biotransformacije izlučuje u tanko crevu preko žuči. On deluje na sluznicu podstičući peristaltiku creva. Delovanje mu počinje tek za 6 do 12 sati, ali ako se primeni u obliku čepića tada delovanje započinje puno brže - za pola sata do sat vremena.


bisakodil – Dulcolax (Zdravlje Srbija), Panlax (Hemofarm Srbija),

natrijum-pikosulfat – Natrijum-pikosulfat (Zdravlje Srbije),

laktuloza – Lactulose-MIP (Chephasaar Chemisch Pharmazeutische Fabrik Nemačka), Portalak (Belupo Hrvatska),

polietilenglikol – Fortrans (Beaufour Ipsen Industrie Francuska).

natrijum laurilsulfoacetat, glicerol – Medilaks (Farmakos Srbija),

bokvica – Mucofalk pomorandža –(Dr. Falk Pharma Nemačka)

Digestivi

Digestivi

Pankreas izlučuje amilolitičke, proteolitičke i lipolitičke enzime. Amilolitički enzimi, kakav je amilaza, hidrollizuje skrob do oligosaharida i disaharida maltoze. Lipolitički enzimi su lipaza, fosfolipaza i holesterol esteraza. Proteolitički enzimi u pankreasnom soku su: endopeptidaze (tripsin i himotripsin) –

deluju na untrašnje peptidne veze proteina i polipeptida, egzopeptidaze (karboksipeptidaza i aminopeptidaza) – deluju na slobodne karboksilne i amino-grupe na terminalnim krajevima peptida i elastaza (deluje na elastična vlakna). U pankreasnom soku se takođe nalaze ribonukleaze. Dejstvo svih pankreasnih enzima u alkalnoj sredini je optimalno.

Smanjena sekrecija enzima može biti posledica hroničnog pankreatitisa. Kod ove bolesti javlja se bol u trbuhu, ponekad stalno, a ponekad na mahove. Napredovanjem hroničnog pankreatitisa ćelije koje luče digestivne enzime polagano, ali sigurno propadaju i lučenje se smanjuje. Na kraju, funkcija lučenja digestivnih enzima u potpunosti zakazuje, a mogu biti oštećene i Langerhansove ćelije, pa se razvija diabetes melitus. Kao rezultat nedostatka ovih enzima javljaju se tegobe kao što su obilne, masne, smrdljive stolice. Stolica je svetla i masna. Slaba apsorpcija dovodi do gubitka težine i pothranjenosti. Ovakvo stanje može se poboljšati uzimanjem lekova koji sadrže enzime pankreasa.

Digestivi su lekovi za supstitucionu terapiju kod smanjene sekrecije digestivnih enzima

Pankreatin jeste smesa enzima, a dobija se ekstrakcijom iz svinjskog pankreasa. Sadrži lipazu, amilazu i proteazu u razmeri 5 : 4 : 3. Takav ekstrakt, naravno, ne može se uzimati jednostavno "per os" jer bi pankreatin, koji je i sam protein, bio razgrađen u želucu pod uticajem pepsina i HCl. Zbog toga su proizvedeni preparati pankreasnih enzima u acidorezistentnim mikrogranulama koje se rastvaraju u medijumu pH>5, što omogućava da se postignu viskoe doze aktivnih enzima u duodenumu. Kapsule primenjuju se zajedno s obrokom i to sa svakim obrokom tako da se osigurava delotvorna količina enzima u varenju hrane. Terapija je doživotna.

Registrovani lekovi

amilaza, lipaza, proteaza – Festal N (Jugoremedija Srbija),

pankreasni prašak – Pankreatin (Galenika Srbija),

amilaza, lipaza, proteaza, hemiceluloza, žučne soli – Digestal (Galenika Srbija)

Antidijabetici

Šećerna bolest ili dijabetes melitus uz aterosklerozu i hipertenziju jedna je od najčešćih bolesti u starijoj populaciji. Za šećernu bolest smatramo manjak prirodnog insulina (hipoinsulinemija) u krvi i s tim povezana povišen nivo glukoze u krvi (hiperglikemija).

Da bi glukoza ušla u tkiva (mozak, mišići, jetra...) neophodan je hormon insulin. Taj peptid luče posebne grupe ćelija (β-ćelije) u pankreasu koje nazivamo Langerhansova ostrvca. Bez njega glukoza ne može ući u tkiva. Prisustvo insulina osigurava da glukoza ulazi u tkiva gde se koristi za dobijanje energije dok ulaskom u jetru glukoza se skladišti u obliku glikogena koji predstavlja rezervu energije.

Razlikuju se 2 tipa šećerne bolesti:

Diabetes melitus 1 (DM1) - obolevaju uglavnom mlađe osobe. To je autoimuna bolest, imunološki sistem napada ćelije koje u pankreasu proizvode insulin i uništava ih kao da su strano telo. Organizam ubrzo ostaje bez imalo insulina i neophodno je parenteralno uzimanje insulina.

Diabetes melitus 2 (DM2) - dolazi do smanjene osetljivosti tkiva na insulin ili ćelije nedovoljno luče inzulin. Kod ovog oblika DM-a insulina ima, ali ga nema dovoljno ili ga ima dovoljno ali nije delotvoran. Tada vrlo često nije potrebno uzimati parenteralni insulin nego tek prilagoditi ishranu i održavati telesnu aktivnost. U slučaju daljeg napredovanja bolesti neophodno je primeniti oralne antidijabetike.

Postoji nekoliko grupa oralnih antidijabetika:

Derivati bigvanida (metformin)

Derivati sulfonilureje (glibenklamid, hlorpropamid, glikvidon, gliklazid, glimepirid)

Inhibitori alfa-glukozidaze (akarboza)

Tiazolidindioni (glitazoni)

Ostali (repaglinid)

Bigvanidi

Jedini bigvanid koji se trenutno primenjuje je metformin. Metformin smanjuje proizvodnju glukoze u jetri i pomaže glukozi da dođe u mišiće gde je potrebna. Ne pomaže u proizvodnji više insulina i efikasan je samo kod ljudi kod kojih pankreas još može da izlučuje insulin. Dejstvo postiže pojačanim iskorišćavanjem glukoze u perifernim tkivima, smanjenjem deponovanja glukoze u obliku glikogena u jetri i usporavanjem apsorpcije glukoze u crevima. Karakteristično za metformin je to da ukoliko dođe do predoziranja metforminom nivo glukoze neće pasti ispod prihvatljive (hipoglikemija).

Najuobičajenija nuspojava primene metformina vezana je uz digestivni trakt. Može doći do mučnine i povraćanja, promene stolice ako se uzimaju velike doze. Metformin ne povećava telesnu proizvodnju insulina i zato ne povećava telesnu težinu. Zbog toga je metformin dobar izbor za gojazne osobe.

Derivati sulfonilureje

Ovoj grupi pripadaju sledeći lekovi: glibenklamid, gliklazid, glipizid, glimepirid i tolbutamid. Svi lekovi iz ove grupe podstiču pankreas na izlučivanje više insulina nego obično. Osnovno mesto delovanja sulfonilureje (SU) su β-ćelije Langerhansovih ostrvaca gde stimuliše sekreciju insulina i time smanjuju glikemiju. Tako može delovati u slučaju dijabetesa tipa 2 zato što pankreas, iako prirodno ne luči dovoljno insulina, i dalje funkcioniše pa može da poveća lučenje insulina. Uzimanjem bilo kog leka koji

povećava nivo insulina veća je mogućnost porasta telesne težine. Sa povećanjem težine teže je kontrolisati šećer u krvi i zato je jako važno paziti na težinu. Ostale nuspojave su retke i, kada se ipak dogode, blage. Većina derivata sulfonilureje prolazi kroz placentu i stimuliše fetalne β-ćelije da oslobađaju insulin, izazivajući tešku hipoglikemuiiju na rođenju (glibenklamid je izuzetak), zbog toga je kontraidikovana primena derivata sulfonilureje u trudnoći.

Inhibitori alfa-glukozidaze

Inhibitori alfa-glukozidaze, kao što je akarboza, smanjuju nivo šećera u krvi inhibicijom (zaustavljanjem) enzima alfa-glukozidaze u digestivnom traktu. To odlaže apsorpciju šećera. Inhibitori alfa-glukozidaze mogu smanjiti porast šećera u krvi do kog dolazi nakon obroka. To može biti korisno u ograničavanju hroničnih komplikacija dijabetesa. Mogu se primenjivati sami ili uz metformin ili SU. Najčešća neželjena dejstva su flatulencija (gasovi), tečne stolice, bol u trbuhu i nadimanje.

Tiazolidindioni (glitazoni)

Nedavno predstavljena grupa lekova su tiazolidindioni ili insulinski ´senzitizeri´. To su pioglitazon i roziglitazon. Ovi lekovi povećavaju osetljivost telesnih ćelija na delovanje insulina. Takođe smanjuju proizvodnju glukoze u jetri. Mogu se primenjivati sami, ali se često kombinuju sa SU zbog boljeg delovanja. Najčešća neželjena dejstva roziglitazona i pioglitazona su porast telesne mase i retencija tečnosti. U retkim slučajevima od nuspojava zapažene su i blaga anemija ili povećanje nivoa određenih enzima u krvi, što upućuje na oštećenje jetre.

Repaglinid (regulatori glikemije uz obroke)

Regulatori glikemije uz obroke grupa su lekova koja se od nedavno primenjuje u lečenju dijabetesa tipa 2. Prvi od njih je repaglinid. Lekovi kao što je repaglinid deluju stimulisanjem pankreasa na lučenje više insulina, ali samo u vreme i neposredno posle obroka. Delovanje repaglinida brže je i traje kraće od delovanja SU. U u poređenju sa SU, uzimanjem repaglinida smanjena je opasnost od nastanka hipoglikemije.


metformin - GLUFORMIN (Hemofarm Srbija), TEFOR (Galenika Srbija), SIOFOR (Berlin Chemie Nemačka), METFORMIN (Srbolek Srbija), GLUCOPHAGE (Merck Sante Francuska), AGLURAB (Medis Norveška), GLUCOPHAGE (Merck Nemačka), MEGLUCON (Salutas Pharma Nemačka),

glibenklamid - GLIBENKLAMID (Fampharm Srbija), DAONIL (Jugoremedija Srbija), MANINIL (Berlin Chemie Nemačka),

glipizid - GLUCOTROL XL (Pfizer SAD)

gliklazid - GLIKOSAN (Slaviamed Srbija), GLIORAL (Galenika Srbija), DIPRIAN (Panfarma Srbija), DIAPREL MR (Les Laboratories Servier Francuska),

glimepirid - DIULONG (Habit Pharm Srbija), GLIMEPIRID (Remevita Srbija), AMARYL (Aventis Intercontinental Francuska), MEGLIMID (Krka Slovenija),

repaglinid – NOVONORM (Novo Nordisk Danska),

metformin, glibenklamid – GLIBOMET (Berlin-Chemie Nemačka), GLUCOVANCE (Merc Sante Francuska),

akarboza – GLUCOBAY (Bayer Healthcare Nemačka),

rosiglitazon – AVANDIA (Glaxowellcome Production Francuska),

nateglinid – STARLIX (Novartis Švedska).

Lekovi za funkcionalne gastrointestinalne poremećaje

Pod pojmom funkcionalnih gastrointestinalnih poremećaja podrazumevamo skup simptoma i bolesnih stanja za koje je karakterističan pojačan ili smanjen motilitet creva. To znači da glatka muskulatura creva prejako, preslabo ili potpuno nekontrolisano reaguje na nadražaje uzrokujući poremećaje u proticanju crevnog sadržaja kroz digestivni trakt - ili se javlja opstipacija (zatvor) ili stalni prolivi. Za takve poremećaje je karakterističan abdominalni bol - grčevi. Često znaju biti vrlo neizdrživi i teško podnošljivi. Oni su uglavnom samo simptom nekih drugih bolesnih stanja. U takve poremećaje spadaju sindrom iritabilnog kolona, spastični kolitis, divertikuloze i ileus.

U lečenju funkcionalnih poremećaja GIT-a koriste se:

parasimpatolitici (spazmolitici) - atropin, mebeverin, N-butil skopolamin - smanjuju spastičnost glatkog mišića GIT-a i grčeve

propulzivi (metoklopramid i cisaprid) - povećavaju pokretljivost GIT-a.

Mebeverin je sintetski ekvivalent papaverina, alkaloida iz biljaka maka (Papaver somniferum) koji za razliku od svih ostalih alkaloida maka nema delovanje na CNS (centralni nervni sistem). Opijum koji se dobija iz maka tradicionalno je sredstvo za ublažavanje crevnih grčeva, baš zbog prisutnosti papaverina.

Danas se kao spazmolitici koriste sintetski derivati papaverina kakav je upravo mebeverin. Za razliku od papaverina mebeverin je spazmolitik sa selektivnim delovanjem na glatku muskulaturu GIT-a, naročito kolona (debelog creva). Deluje direktno na glatke mišiće creva. Mebeverin pripada grupi neurotropno-muskulotropnih spazmolitika. Koristi se za lečenje: sindroma iritabilnog kolona, simptoma praćenih organskim bolestima želuca i creva kao što su divertikuloza, divertikulitis kolona, diskinezije žučnih puteva.

Nuspojave se u pravilu javljaju retko. Od malobrojnih prijavljenih najčešće su osip i urtikarija. U izuzetnim slučajevima mogu se javiti vrtoglavica, glavobolja, bol u grudima, palpitacija, tahikardija, ošamućenost, poremećaji sna, bol u abdomenu, mučnina i povraćanje

Butilskopolamin - u pitanju je polusintetski derivat skopolamina, prirodnog alkaloida velebilja i sličnih biljaka iz porodice Solanaceae. Dolazi u obliku bromida. Tako izmenjeni skopolamin više nije u stanju da prođe kroz krvno-moždanu barijeru i ne može delovati na mozak uzrokujući uznemirenost, halucinacije i derilijum. Pripada grupi antiholinergika odnosno antimuskarinskih lekova. Opušta glatke mišiće digestivnog trakta, žučnih i mokraćnih puteva i ženskih polnih organa, pa tako smiruje grčeve i popratnu bol. Koristi se za lečenje spazama i prateće boli zbog hipermotiliteta želuca i creva, žučnih i mokraćnih puteva, spastičkog zatvora stolice i dismenoreje. Može doći do pojave tzv. antiholinergičkih delovanja, tj. do smanjenja lučenja znoja i pljuvačke, smetnji mikcije i ubrzanja srčanog ritma.

Retko izaziva prolazne antiholinergičke reakcije, npr. sušenje usta i žeđ, suvu kožu, midrijazu s gubitkom akomodacije i fotofobijom, tahikardiju, otežano mokrenje i opstipaciju, a veoma retko smetenost i psihotične reakcije.

Cisaprid je gastrointestinalno prokinetičko sredstvo - propulziv. Povećava oslobađanje acetilholina u digestivnom traktu. Time ubrzava i normalizuje peristaltiku digestivnih organa i sprečava zastoj i refluks sadržaja digestivnih organa. Od sličnih se lekova razlikuje po tome da ne inhibiše dopaminske receptore i neposredno ne podstiče holinergičke receptore. Metabolizuje se pretežno pomoću jetrinih enzima Koristi se za lečenje teške upale jednjaka (erozivnoga peptičkog ezofagitisa), teških oblika dokazane gastropareze, kada drugi lekovi nisu delotvorni, npr. pri dijabetičkoj neuropatiji, dokazane patološke regurgitacije u dece.

Prolazno se mogu pojaviti grčevi u trbuhu, nadimanje, podrigivanje ili proliv. Retke su glavobolja ili vrtoglavica. Moguće su i reakcije preosetljivosti (osip, svrab, koprivnjača, opstrukcija bronha), abnormalnosti jetronih funkcija, ginekomastija i galaktoreja, često mokrenje, retencija urina i cistitis. Moguće su konvulzije i ekstrapiramidalni znakovi. Postoje pojedinačni slučajevi opasnih srčanih aritmija.

Metoklopramid je u isto vreme i antiemetik i propulziv. Ispoljava parasimpatomimetsku aktivnost, a takođe je i dopaminski antagonist u CNS-u sa direktnim dejstvom na hemoreceptorsku okidačku zonu. Poseduje i antagonističko dejstvo na serotoninskim receptorima. Rezultat kombinacije navedenih dejstava se ogleda u povećanju praga za povraćanje i ubrzanju pražnjenja želuca, što mu daje jedinstvene antiemetske odlike. Stimuliše motilitet gornjeg gastrointestinalnog sistema, ubrzava peristaltiku želuca i duodenuma. Dovodi do podizanja tonusa gastroezofagealnog sfinktera u mirovanju, kao i do popuštanja sfinktera pilorusa. Primenjuje se u stanjima poremećenog motiliteta gastrointestinalnog trakta, gastroezofagealnog refluksa i dispepsije, za sprečavanje mučnine i povraćanja, posebno nastalog kao posledice raznolikih poremećaja gastrointestinalnog trakta. S obzirom da može ući u mozak deluje na CNS uzrokujući nemir, pospanost, umor i klonulost.

Glavne nuspojave su neurološke i psihičke naravi uključujući, pospanost, umor, iritabilnost, tremor, sedaciju i depresiju. Ekstrapiramidni simptomi su učestaliji u žena i u djece. Ove se reakcije ispoljavaju u obliku trizmusa, tortikolisa, grčenja lica, opistotonusa, bradikinezije, okulogirnih kriza, disfagije, urinarne retencije i tetanusu sličnih reakcija. Nesanica, uzbuđenost, glavobolja, depresija, delirijum, manija i disforija mogu se javiti retko, kao i neuroleptični maligni sindrom. Zbog pojačanog izlučivanja prolaktina u nekih je pacijenata moguća pojava ginekomastije, galaktoreje i povećanja grudi. Prijavljene su i abdominalne smetnje, aritmije, hipotenzija i hipertenzivne krize, urtikarija, makulopapularni osipi, anafilaksija.

Atropin je jedan od najstarijih poznatih lekova. Alkaloid je dobijen iz biljaka velebilje (Atropa belladonna), bunike (Hyosciamus niger), beli bun (Scopolia carniolica) i tatula (Datura stramonium). Atropin deluje na autonomni nervni sistem i to na parasimpatikus tako što se veže za muskarinske receptore (na koje se inače vezuje acetilholin) uzrokujući njihovu blokadu. Zbog toga parasimpatikus ostaje blokiran pa zbog toga atropin nazivamo parasimpatolitik. Parasimpatikus inerviše digestivni trakt i njegovom blokadom počinje dominirati uticaj simpatikusa što uzrokuje relaksaciju glatkih mišića i kontrakciju sfinktera. Jasno je da će lek takvog delovanja ublažiti grčeve i zaustaviti preveliki motilitet creva. Naravno, atropin neće delovati samo na digestivni sistem nego praktično na celi organizam. Zbog toga atropin ima brojne nuspojave. Atropin se koristi u obliku injekcija kod spazma pilorusa, hipertonusa tankog creva, hipermotiliteta kolona, bilijarnog spazma, ureteralnih kolika i spazma grkljana, u preanestetskoj medikaciji za prevenciju ili redukovanje sekretorne aktivnosti respiratornog trakta, kod trovanja muskarinom, digitalisom, pilokarpinom, fizostigminom, organofosfornim jedinjenjima, insekticidima i karbamatima, kod poremećaja srčanog ritma i arterijskog pritiska tokom anestezije, u slučaju atrioventrikularnog srčanog bloka uzrokovanog povišenim tonusom nervusa vagusa, u slučaju teške bradikardije i sinkope usled hiperaktivnog refleksa sinusa karotikusa, kod sinus bradikardije, u parkinsonizmu (za smanjenje rigiditeta i tremora) , kod radioloških pregleda, u slučaju vagalnih reakcija na rendgenske kontraste, kod poremećaja funkcije urotrakta, kod hipertoniciteta uterusa, u stres ehokardiografiji.

Intravenska primena atropina u svrhu anestetičke premedikacije uključuje u sebi očekivani rizik od nastanka nuspojava. Aritmije srca očekuju se kod gotovo trećine bolesnika. Zbog smanjene salivacije dolazi do pojave suvih usta i ždrela. Kod većih doza javljaju se promuklost, žeđ, smetnje vida, retencija urina, crvenilo kože i tahikardija. U pojedinim slučajevima mogu se pojaviti i nuspojave na gastrointestinalnom sistemu: promene ukusa, mučnina, povraćanje, disfagija, konstipacija, osećaj nadutosti, paralitički ileus; na genitourinarnom sistemu (u pojedinim slučajevima moguća je impotencija); na očima: midrijaza, fotofobija, cikloplegija, povišeni očni pritisak; na kardiovaskularnom sistemu - ponekad se mogu javiti i palpitacije, bradikardija; na CNS-u: glavobolja, crvenilo lica, nemir, slabost, vrtoglavica, konfuzija, nesanica, povišena telesna temperatura, uzbuđenje. U retkim slučajevima mogu se javiti anafilaksija, urtikarija, supresija laktacije, kongestija nosa.

Registrovani lekovi

mebeverin – Rudakol (Belupo Hrvatska),

dimetikon – Gasvan (Srbolek Srbija),

simetikon – Espumisan L (Berlin-Chemie AG Nemačka),

atropin – Atropin sulfat (Verofarm Rusija),

butilskopolamin – Buscopan (Zdravlje Srbija)

pitofenon, metamizol-natrijum, fenpiveriniujum–bromid – Baralgetas (Jugoremedija Srbija),

metoklopramid – Klometol (Galenika Srbija), Reglan (Alkaloid Makedonija),

cisaprid – Cisap (Zdravlje Srbija), Bymaral (Alkaloid Makedonija)

Krv i hematopoezni sistem

Relativno kratak život zrelih krvnih ćelija zahteva njihovo kontinuirano obnavljajnje. Taj proces se naziva hematopoeza. Heatopoezni sistem sačinjavaju sva tkiva i organi koji učestvuju u stvaranju krvnih ćelija.

Krv se sastoji iz dva dela: uobličenih elemenata koji obuhvataju krvne ćelije i trombocite i plazme, tečne faze, u kojoj su raspršeni ili rastvoreni proteini, organske komponente i neorganske soli. Eritrociti su najzastupljenije ćelije a uloga im je da transportuju kiseonik iz pluća do drugih tkiva. Imaju izgled bikonkavnog diska, lako menjaju oblik jer imaju savitljivu opnu. Životni vek im je 120 dana. Leukociti su manje brojni i dele se prema prisustvu granula na granulocite i agranulocite. Agranulociti su: limfociti

(morfološki se razlikuju mali, srednji i veliki, a po funkciji T i B limfociti, memorijski i efektorni), monociti (čine osnovu mononukleusnog fagocitnog sistema, iz krvi migriraju u tkiva i postaju fagociti). Granulociti su: neutrofili (najzastupljeniji fagocitni leukocit), eozinofili (više su zastupljeni u tkivu nego u krvi, brojno se povećavaju u alergijskim reakcijama) i bazofili (najređi leukocit, pokazuje strukturne i funkcionalne sličnosti sa mastocitima). Trombociti su sitni grupisani diskoidni fragmenti citoplazme megakariocita, učestvuju u koagulaciji krvi.

Stvaranje ćelija krvi odigrava se posle rođenja u aktivnoj, crvenoj kostnoj srži, timusu i limfocitnom tkivu limfnih čvorova i slezini. U kostnoj srži stvaraju se: eritrociti, granulociti, monociti, trombociti i limfociti. Osnovni organ hematopoeze je kostna srž, spada u najveće organe ljudskog organizma (otprilike je veličine jetre), a istovremeno najaktivnije proliferativno regenerativno tkivo čoveka. Posle rođenja aktivna srž nalazi se u svim kostima, a od četvrte goidine u dugim kostima počinje zamena aktivne kostne srži masnim ćelijama. Hematopoeza odraslih osoba odvija se u pljosnatim kostima sternuma, rebara, karlice, lobanje, pršljenova i proksimalnim okrajcima humerusa i femura. Masa kostne srži iznosi oko 2000 grama a u ovoj masi kostne srži samo jedna četvrtina je aktivno hematopoezno tkivo. U normalnim uslovima dnevno se obnovi

3,7*10 na jedanaesti ćelija periferne krvi. Kod akutnog gubitka veće količine krvi, stvaranje svih krvnih loza može da se poveća 4-5 puta; broj trombocita kod imunološke trombocitopenije do 8 puta a broj granulocita kod piogene infekcije 4 puta.

Kostna srž u čoveka smeštena je u šupljinama spongioznih kostiju i sačinjena je od: hematopoeznih i imunokompetetnih ćelija; krvnih sudova i nerava, masnih ćelija, vezivnih ćelija i vezivnih odnosno retikularnih vlakana.

U hematopoezne organe spadaju i timus, limfne žlezde i slezina. Limfne žlezde predstavljaju periferne limfne organe i smeštene su uglavnom duž krvnih sudova. U limfnim žlezdama nalazi se veliki broj limfocita i manje plazmaćelija, makrofaga i drugih pokretnih ćelija u krvi.

Slezina je sposobna da u određenim stanjima ponovo preuzme hematopoeznu ulogu. Ona je i najveći limfni organ. Zbog velikog bogatstva u limfocitima i makrofazima slezina igra značajnu ulogu u imunitetu. U njoj se obavlja i filtracija krvi radi otklanjanja nepotrebnih sastojaka krvi i isluženih eritrocita, granulocita i trombocita.

Antihemoragici

Disfunkcija mehanizma koagulacije može biti uzrokovana: smanjenjem broja trombocita ili lošom funkcijom trombocita, nedostatkom faktora zgrušavanja krvi, promenama krvnih sudova. Najčešći razlog trombocitnih hemoragija jeste smanjen broj trombocita (trombocitopenija). Trombocitopenija se javlja kao posledica alergija nakon infekcija, korišćenja nekih lekova (sulfonamidi, fenilbutazon) kao i simptomatska trombocitopenija koja se javlja nakon toksičnog oštećenja koštane srži. Postoje urođeni i stečeni oblici koagulopatija. U urođenim oblicima obično nedostaje jedan koagulacijski faktor (hemofilije), dok kod stečenih oblika fali više faktora koagulacije. Najčešći oblik hemofilije jeste hemofilija A, koja predstavlja nedostatak antihemofilijskog globulina A (faktor VIII). Manje učestala forma, hemofilija B, jeste nedostatak antihemofilijskog globulina B (Božićni faktor, faktor IX). Von Willebrandova bolest je nasledni poremećaj hemostaze, koji je posledica smanjene koncentracije ili promenjene strukture i funkcije von Willebrandovog faktora (deo kompleksnog faktora VIII koagulacije, koji je odgovoran za normalnu adheziju trombocita).

Stečena koagulopatija najčešće nastaje zbog nedostatka vitamina K, oštećenja jetre ili jake intravaskularne koagulacije (diseminovana intravaskularna koagulacija).

Bakterije stalno sintetišu vitamin K u gastrointestinalnom traktu tako da manjak vitamina K nastaje retko samo zato što ga nema u hrani, osim kod novorođenčadi pre nego što se u njih razvije intestinalna bakterijska flora. Kod novorođenčadi postoji fiziološka hipovitaminoza pa se u porodilištima daje K1 neposredno posle porođaja. Međutim, do manjka vitamina K često dolazi usled slabe apsorpcije masti iz gastrointestinalnog trakta, zbog toga što se vitamin K, koji je liposolubilan, apsorbuje iz creva zajedno sa mastima. Jedan od najčešćih uzroka manjka vitamina K u organizmu je nesposobnost jetre da sekretuje žuč u gastrointestinalni trakt (što nastaje ili zbog opstrukcije žučnih kanala ili zbog bolesti jetre), jer kod nedostatka žuči nema adekvatne digestije i apsorpcije masti, pa se zato smanuje i apsorpcija vitamina K. Manjak vitamina K se javlja i kod celijačne bolesti, kolitisa, tropskog sprua (osnovni poremećaj kod ovih bolesti je poremećena apsorpcija masti). U slučaju nedostatka vitamina K dolazi do pada protrombina u krvi, a time poremećaja koagulacije i krvavljenja bilo spontanim ili kao posledica povreda.

Fitomenadion (vitamin K)

Vitamin K je poznat kao koagulacijski, odnosno antihemoragični vitamin, jer ima važnu ulogu u zgrušavanju krvi. U prirodi se nalazi u dva oblika: kao K1 i kao K2, a sintetskim putem dobijeni su K3, K4 i K5. K1 unosimo u organizam putem hrane, dok K2 sintetišu bakterije iz grupe koli u tankom crevu. Grupa od nekoliko vitamina po svojoj su strukturi naftokinoni. Vitamini K1 (fitomenadion) i K2 (menakinon) su prirodnog porekla, a K3 (menadion) se dobija sintetski. Vitamin K je neophodan za pokretanje sinteze četiri najvažnija faktora koagulacije: protrombina, faktora VII, IX I X i čini značajan faktor za sprečavanje krvarenja.

Fitomenadion jeste vitamin K1. On je koenzim u gama-karboksilaciji postranog lanca glutaminske kiseline. Nastala karboksi-glutaminska kiselina je već vezana na faktorima zgrušavanja, a može vezati kalcijumov jon stvarajući kompleks.

Fitomenadion se koristi za zaustavljanje krvarenja ili smanjenje opasnosti od krvarenja uzrokovanog jakom hipoprotrombinemijom (tj. nedostatkom faktora koagulacije II, VII, IX i X) usled, npr. predoziranja ili trovanja antikoagulancijama dikumarolskog tipa ili njihove kombinacije s fenilbutazonom, odnosno drugih oblika hipovitaminoze K (npr. opstruktivna žutica, poremećaji u radu jetre ili creva, dugotrajno lečenje antibioticima, sulfonamidima ili salicilatima). Tada se koristi u dozi od 10-20 mg oralno. Tako velika doza je potrebna da bi se dikumarolski antikoagulans izbacio s veznog mesta dovoljnom koncentracijom vitamina K. Takođe se koristi za sprečavanje i lečenje krvarenja kod novorođenčadi u dozi od 1-2 mg.

Faktor VIII

U terapiji se koristi koncentrat faktora VIII ili rekombinantni faktor VIII ili skraćeno rFVIII. Faktor koagulacije VIII je specifični protein u sistemu koagulacije s funkcijom kofaktora zajedno s faktorom IX pri aktivaciji faktora X. Aktivirani faktor Xa u prisutnosti faktora Va, negativno nabijenih fosfolipida i kalcijuma pretvara protrombin u trombin. Na kraju trombin uzrokuje pretvaranje fibrinogena u fibrin, a zahvaljujući fibrinu nastaje krvni ugrušak koji zaustavlja dalje krvarenje.

Rekombinantni faktor VIII je glikoprotein sintetisan i proizveden metodom genskog inženjeringa; rekombinacijom DNK molekula. Namenjen je lečenju i prevenciji akutnih epizoda krvarenja u bolesnika s naslednim nedostatkom faktora zgrušavanja VIII (hemofilija A). Koristi se i za lečenje von Willebrandove bolesti, daje se preventivno bolesnicima s hemofilijom A tokom bilo koje hirurške intervencije.

Faktor IX

U pitanju je visoko pročišćeni koncentrat faktor IX koji samo u tragovima sadrži faktore II, VII i X. Ljudski faktor koagulacije IX je glikoprotein kog čini 415 aminokiselina, ima relativnu molekulsku masu od 57 000.

Koristi se u terapiji i sprečavanju krvarenja uzrokovana naslednim ili stečenim nedostatkom faktora IX (hemofilija B, hemofilija B s inhibitorom faktora IX, stečeni nedostatak faktora IX nakon spontanog nastanka inhibitora faktora IX).


aprotinin – TRASYLOL (Bayer Healthcare Nemačka),

fitomenadion – KONAKION MM (F. Hoffmann la Roche Švajcarska),

faktor VIII – BERIATE P (ZLB Behring Nemačka), EMOCLOT (Kedrion Italija), HAEMOCTIN SDH (Biotest Pharma Nemačka), OCTANATE (Octapharma Švedska), OCTANATE (Octapharma Pharmazeutika Austrija), OCTANATE (Octapharma S.A.S. Francuska),

antiinhibitorski kompleks faktora VIII – FEIBA TIM 4 (Baxter Austrija),

faktor IX – AIMA FIX (Kedrion Italija), IMMUNINE (Baxter Austrija), OCTANINE F (Octapharma Pharmazeutika Austrija),

faktor VIII, von-Willebrand-ov faktor – HAEMATE P (ZLB Behring Nemačka), IMMUNATE (Baxter Austrija), WILATE (Octapharma Pharmazeutika Austrija),

eptakog alfa – NOVOSEVEN (Novo Nordisk Danska).

Antianemici

Antianemici su lekovi za lečenje anemija. Anemija je prisutna kada je koncentracija hemoglobina u krvi manja od 130g/l u muškaraca i 120 g/l u žena. Uzroci anemije mogu biti: nedovoljna ili pogrešna sinteza hemoglobina (nedostatak gvožđa), loše formiranje eritrocita (megaloblastna anemija i aplastične anemija), pojačano propadanje eritrocita (hemolitička anemija), akutno ili hronično krvarenje. Opšti simptomi svih oblika anemija jesu jednaki - bledilo kože i sluznice, izraziti kardiovaskularni odgovor na fizički stres, slabost, kratki dah, iscrpljenost i vrtoglavica.

Gvožđe

Preparati gvožđa se koriste za sprečavanje i lečenje anemija uzrokovanih nedostatkom gvožđa, dodatno unošenje gvožđa u trudnoći, dojenju, usled operativnih zahvata, gubitka krvi, neodgovarajuće ishrane, povećane potrebe u dece i dr.

U organizmu ima otprilike 3,5-5 g gvožđa. 65-70% tog gvožđa se nalazi u hemoglobinu, 4% u mioglobinu, 2,5% u koštanoj srži, 0,1% u enzimima koji sadrže gvožđe (npr. citohromi), a 25% preostalog gvožđa nalazi se u rezervi u jetri u obliku feritina i hemosiderina. Dnevne potrebe za gvožđem iznose 1 mg dnevno za muškarce i 2 mg za žene. Gvožđe se u gastrointestinalnom sistemu apsorbuje od 10 do 15 %. Gvožđe iz biljnih izvora (voće, povrće, žitarice) slabije se apsorbuje nego gvožđe iz životinjskim izvorima (meso, mleko, jaja). Deficit gvožđa u organizmu može da nastane usled povećanog gubitka gvožđa (hronična, mala krvarenja iz digestivnog trakta, čir, hijatusna hernija, divertikuloza, tumori digestivnog trakta, produžena menstrualna krvarenja, tumori materice, paroksizmalna noćna hemoglobinurija), loše apsorpcije (ahlorhidrija, odstranjenje želuca, resekcija želuca, celijačna bolest), povećane potrebe (pubertet, trudnoća, dojenje) i nedovoljnog unošenja gvožđa hranom.

Gvožđe se uobičajeno primenjuje oralno, mada se u specijalnim okolnostima može dati i parenteralno. U slučaju anemije zbog nedostatka gvožđa primenjuju se preparati sa gvožđem. Oni brzo i potpuno ispravljaju deficit gvožđa pod uslovom da je apsorpcija normalna. U oralnim preparatima se koriste jedinjenja dvovalentnog gvožđa - gvožđe (II) glicin sulfat, gvožđe (II) fumarat i gvožđe (II) sulfat ili jedinjenja trovalentnog gvožđa kao što su (III) gvožđe proteinsukcinilat i gvožđe (III) hidroksipolimaltizni kompleks. Lečenje oralnim gvožđem primenjuje se najmanje 3 do 6 meseci. To neće samo korigovati anemiju nego će i popuniti skladišta gvožđa. Dvovalentni oblici obično mogu izazvati nuspojave. Te nuspojave su obično bol u želucu, abdominalni grčevi, zatvor ili proliv. Takođe, mogu izazvati krvarenje u želucu. Boja stolice kod osoba koji uzimaju pripravke gvožđa najčešće je crne boje ali to nije opasno.

Trovalentno gvožđe u obliku kompleksnog spoja gvožđe i proteinsukcinilata nije rastvorljivo u kiseloj sredini (pH ispod 5), i lagano se rastvara u neutralnom i alkalnoj sredini (pH iznad 6,5).

Preparati gvožđa nisu bezazleni i njihovom prečestom upotrebom (predoziranjem) može se javiti i toksičnost, pogotovo kod male dece koje progutaju tablete. Velike doze oralnog gvožđa mogu uzrokovati nekrotizirajući gastroenteritis sa povraćanjem, prolivima, bolom u abdomenu, krvavim prolivima, letargijom i dispnejom.

Cijanokobalamin

Vitamin B 12 je hidrosolubilni vitamin. Izvori ovog vitamina su gotovo isključivo namirnice životinjskog porekla. U ljudskom organizmu deponovan je u jetri (50-90 %). Zajedno sa folnom kiselinom spada u antianemične vitamine. Pošto vitamin sadrži kobaltov atom dobio je ime (cijano)kobalamin. Vitamin B12 vrši nekoliko metaboličkih funkcija, delujući kao koenzim akceptor vodonika. Njegova najvažnija uloga je da deluje kao koenzim za redukciju ribonukleotida u dezoksiribonukleotide, neophodnu stepenicu u replikaciji gena. Prirodni izvori: namirnice životinjskog porekla - džigerica, bubrezi, mleko, meso, jaja, sirevi, ribe i školjke. Temren (namirnica od fermentisanog sojinog zrna), dok soja ne sadrži ovaj vitamin. Dve glavne funkcije vitamina B12 su stimulacija rasta i stimulacija formiranja i sazrevanja eritrocita. Pravilan metabolizam proteina i aminokiselina (metionin, triptofan, tirozin), sinteza nukleinskih kiselina, sprečava pojavu perniciozne anemije, neophodan je za normalnu funkciju i održavanje integriteta nervnih i epitelnih ćelija. Vitamin B12 kao i drugi B vitamini ima važnu ulogu u pretvaranju masti, ugljenih hidrata i belančevina u energiju. Presudan je za proizvodnju genetskog materijala RNK i DNK kao i mijelina, koji stvara zaštitni omotač oko nerava.

Cijanokobalamin dolazi u formi intramuskularnih injekcija. Cijanokobalamin koristimo za lečenje i sprečavanje hematoloških i neuroloških poremećaja izazvanih nedostatkom toga vitamina: poremećaji njegove apsorpcije, npr. pri pernicioznoj anemiji, pri totalnoj ili subtotalnoj gastrektomiji, pri Crohnovoj bolesti, celiakiji i idiopatskoj steatoreji, pri poremećajima crevne flore zbog tropskog sprua, pri multiplim divertikulima tankog creva ili sindromu “blind loop”, pri infestaciji pantjičarom Diphyllobothrium latum, pri metilmalonskoj aciduriji i kod strogih vegetarijanaca i dece koju doje vegetarijanke.

Folna kiselina

Folna kiselina je po hemijskoj strukturi pteroilmonoglutaminska kiselina. Još se naziva folacin i vitamin B 11. U organizmu se folna kiselina javlja u redukovanom obliku, 5,6,7,8-tetrahidrofolna kiselina, odnosno kao koenzim F, čija je uloga da reverzibilno vezuje i otpušta jedan ugljenikov atom što je potrebno za sintezu DNK. Folati učestvuju u sintezi timina iz uracila i u razgradnji histidina u glutaminsku kiselinu. Učestvuju i u procesima pretvaranja serina u glicin i u sintezi metionina iz homocisteina. Apsorpciju pomažu vitamini B-kompleksa, vitamin C i H (biotin), a odmažu stres, kafa, duvan. U slučaju manjka enzima za varenje apsorpcija se smanjuje za 50 %, a kod deficita cinka smanjuje se za 53 %. Apsorbovanje ometaju i razne infekcije digestivnog trakta. Folna kiselina u organizmu učestvuje u sintezi purinskih baza, holina i nekih aminkokiselina. Sem toga ona je od velike važnosti za pravilan razvoj ćelija krvi. Zanimljivo je da je folna kiselina neophodna i za rast mikroorganzama. Neophodna je za metabolizam nukleinskih kiselina (DNK i RNK). Folna kiselina sama za sebe ima protektivnu ulogu protiv nekih oblika raka pa čak i terapijsku vrednost

Koristi se za prevenciju i terapiju megaloblastne anemije izazvane deficitom folata kod smanjenog unosa hranom, malapsorpcijskog sindroma povezana s bolestima jetre, bolestima tankog creva, dugotrajnim stresom ili infekcijama i povećanim izlučivanjem. Takođe, folnu kiselinu treba davati i kad postoji povećana potreba tokom trudnoće i dojenja, dugotrajnog lečenja antagonistima folne kiseline (metotreksat), antikonvulzivima, adrenokortikoidima, analgeticima, androgenom, sulfasalazinom i kod hronične hemolizne anemije.

Eritropoetin (EPO)

Eritropoetin je hematopoezni faktor rasta koga proizvode najviše ćelije bubrega, a u manjoj meri i makrofagi. Prirodni eritropoetin je veliki glikozidni polipeptid sa 165 aminokiselina i molekulskom težinom od 30 400. U terapijske svrhe se koristi rekombinantni humani eritropoetin, koji se proizvodi iz ćelija sisavaca rekombinantnom DNK tehnologijom. Takav eritropoetin proizvodi se u dve forme: alfa i beta, ali one imaju isti klinički značaj pa je u terapijskoj primeni jedinstveni epoetin ili kako se još naziva - EPO. Eritropoetin stimuliše razmnožavanje eritrocita i njihovo sazrevanje u koštanoj srži.

Prirodni eritropoetin se luči kao odgovor na tkivnu hipoksiju (nedostatak kiseonika). U prisutnosti anemije proizvodi se više eritropoetina, koji signalizira koštanoj srži da proizvodi više eritrocita. Takva korekcije anemije pretpostavlja da koštana srž nije oštećena lekovima ili hroničnim bolestima, da ima dovoljno gvožđa i drugih faktora. Pri anemiji ili hipoksemiji renalna sinteza i sekrecija eritropoetina mogu porasti za 100 i više puta. Međutim, u slučaju hroničnih bubrežnih bolesti, insuficijencije bubrega, kada pacijent mora ići na dijalizu, sekrecija eritropoetina znatno je oštećena i pacijent zapada u anemiju. Eritropoetin može biti koristan u lečenju anemija kod oštećenja koštane srži i sekundarnih anemija zbog malignih bolesti, hroničnih upala i AIDS-a. Takođe, eritropoetin je koristan kod anemija uzrokovanih terapijom zidovudinom u pacijenata s HIV-om, za lečenje anemije u bolesnika s multiplim mijelomom,

non-Hodgkin limfomom i mijelodisplastičnim sindromom, za prevenciju i lečenje anemije u bolesnika obolelih od karcinoma lečenih hemoterapijom na bazi platine.

Epoetin može da se aplikuje intravenski, supkutano ili intraperitonealno. Najbolji odgovor postiže se posle supkutane aplikacije, a najbrži posle intravenske injekcije.


ferofumarat - HEFEROL (Alkaloid Makedonija),

gvožđe II sulfat - FERRO-GRADUMET (Galenika Srbija),

gvožđe III hidroksid polimaltozni kompleks - FERRUM LEK (Lek Farmaceutska Družba Slovenija),

gvožđe protein sukcinilat - LEGOFER (Alkaloid Makedonija),

gvožđe II glicin sulfat – ORFERON RETARD (Pliva Hrvatska), ORFERON (Pliva Hrvatska),

dekstriferon – FEDEX (Zdravlje Srbija),

gvožđe u kombinaciji sa folnom kiselinom – FOLIRON (Remedica Kipar),

folna kiselina (vitamin B11) - FOLNAK (Sigmapharm Srbija), FOLAN (Farmakos Srbija), FOLACIN (Jadran Galenski Laboratorij Hrvatska),

cijanokobalamin – VITAMIN B 12 (Hemofarm Srbija), VITAMIN B 12 (Krka Slovenija),

hidroksokobalamin – OHB12 (Galenika Srbija),

epoetin alfa – EPREX (Janssen- Cilag International Belgija),

epoetin beta – RECORMON za reco-pen (Roche diagnostics Nemačka),

epoetin zeta – EQRALIS (Hemofarm Srbija),

darbepoetin alfa – ARANESP (Amgen Europe Holandija),

metoksipolietilenglikol-epoetin beta – MIRCERA (F.Hoffmann-La Roche Švajcarska), MIRCERA (Roche Diagnostics Nemačka).

Sredstva za zamenu krvi

Zamene za krvnu plazmu

Najčešće se misli da se zamene za krvnu plazmu primenjuju kod velikih krvarenja usled trauma ili operacija. U tim slučajevima češća je primena transfuzije jer se time brži i sigurnije postiže nadoknada cele krvi, pogotovo kada su u pitanju krvarenja opasna po život. Transfuzija se u pravilu primenjuje kada je gubitak krvi veći od jedne trećine ukupnog volumena krvi.

Stanje koje zahteva primenu zamena za krv može se svesti pod jedan naziv -hipovolemija. U pitanju je smanjenje volumena vanćelijske tečnosti koji se ogleda kao smanjenje ukupnog volumena krvi. Time dolazi do pada krvnog pritiska i poremećaja u krvotoku - krvi nema dovoljno da bi ispunila sve krvne sudove. Hipovolemija može nastati kao posledica teških proliva (kolera), povraćanja, gubitka tečnosti zbog teških opekotina, primene diuretika bez uzimanja tečnosti, zbog izloženosti vrućoj i suvoj klimi bez uzimanja tečnosti i teških krvarenja. Često pri tome dolazi do disbalansa elektrolita ili acido-bazne ravnoteže u organizmu. Gubitak vanćelijske tečnosti koji je veći od 10% vodi u cirkulacioni šok - stanje koje se spontano pogoršava zbog mehanizama pozitivne povratne sprege. U svim slučajevima hipovolemije primenjuju se infuzijski rastvori elektrolita ili zamene za krvnu plazmu. S obzirom da fiziološki rastvori elektrolita nisu optimalni za nadoknadu krvi bolje je primeniti zamene za krvnu plazmu.

Zamene za krvnu plazmu delimo na homologne zamene za krvnu plazu (albumin) i koloidne zamene za krvnu plazmu (dekstran, derivati skroba i dr), te ugljenikfluorna jedinjenja i dr. Najčešće se koriste koloidne zamene za krvnu plazmu.

Albumin

Albumin je najzastupljeniji protein krvne plazme, čini oko 40-60% proteina krvne plazme. Ima ulogu u transportu raznih materija putem krvne plazme. Nekonjugovani bilirubin, razni hormoni kao npr. tiroksin, tironin, polni hormoni, masne kiseline, joni (npr. kalcijum) razni lekovi (sulfonamidi, salicilati...) itd. transportuju se putem albumina. Albumin igra važnu ulogu u mnoštvu procesa: vrlo važna je njegova uloga u održavanju osmotskog pritiska krvne plazme. Zbog svoje veličine ne prolazi kroz većinu kapilarnih pora, tako da ostaje u plazmi i drži molekule vode. Svaki gubitak albumina odnosno njegovo smanjeno stvaranje dovodi i do gubitka vode u ekstravazalnu sredinu, tako da se javljaju edemi (otoci). Kod opekotina dolazi do povećane propustljivosti krvnih sudova i izlaska albumina u ekstravazalnu sredinu, takođe se i deo albumina razgrađuje što je praćeno i izlaskom vode i nastankom otoka. Usled oštećenja i insuficijencije jetre (npr. ciroza jetre) kao glavnog mesta proizvodnje albumina, smanjuje se njegova koncentracija u krvi. Albumin transportuje razne hormone. Transportuje takođe i masne kiseline putem krvi.Albumin učestvuje i u održavanju stalne pH vrednosti krvi tj. funkcioniše kao pufer krvi.

Uobičajena koncentracija albumina je 4-5 g/kg telesne težine, od čega je 40-45% intravaskularno, a 55-60% u ekstravaskularnom prostoru.

Ljudski albumin je sterilni rastvor albuminske frakcije ljudske krvi, a priprema se kao 5%-tni, 12%-tni i 20%-tni rastvor. 5%-tni rastvor albumina je približno izotoničan. Delovanje albumina počinje odmah po intravenskom davanju, a poluvreme života u normalnim uslovima iznosi prosečno 19 dana. Primenjuje se u šoku zbog hemoragije, traume, opekotina, infekcija i toksemija. Takođe se primenjuje u hipoproteinemijama (smanjena količina proteina u krvi) zbog zatajenja bubrega ili jetre ili zbog pothranjenosti. U hipoproteinemičnih bolesnika s edemima ili u bolesnika s velikim opekotinama primenjuje se koncentrisani albumin. U hitnim stanjima može poslužiti kao zamena za krv. Ako se daju velike količine albumina potrebno je kontrolisati protrombinsko vreme.

Dekstran

Dekstran je polisaharid sastavljen iz jedinica D-glukoze. Dobija se fermentacijom rastvora saharoze sa sojem Leuconostoc mesenteroides. Nastaje nativni dekstran koji je prevelike molekulske mase, pa se pribegava rafinaciji dekstrana blagom hidrolizom s mineralnim kiselinama ili enzimom dekstranazom te nastaje klinički dekstran tačno određene molekulske mase (100 000).

Registrovani lekovi

poligelin – HAEMACCEL (Thera Select Nemačka),

albumin, humani – HUMAN ALBUMIN 20% BEHRING (ZLB Behring Nemačka), HUMAN ALBUMIN (Baxter Austrija), HUMAN ALBUMIN (Biotest Pharma Nemačka), LJUDSKI ALBUMIN 20% (Institut za transfuziju krvi Srbije Srbija), UMAN ALBUMIN (Kedrion Italija),

humani proteini (najmanje 95% albumina) – ALBUMIN (LJUDSKI) (Imunološki zavod Hrvatska),

hidroksietil skrob, natrijum-skrob – HETASORB (SerumwerkBernburg Nemačka), VOLUVEN (Fresenius Kabi Nemačka)

Inhibitori agregacije trombocita

Pojačano neželjeno zgrušavanje krvi karakteristika je tromboza i embolija. Jednom rečju takva stanja nazivamo tromboembolijska stanja. Embolusi su u 80-90% srčanog porekla. Najčešće su u pitanju srčane mane, infarkt miokarda, primarne miokardiopatije, ugrađene veštačke valvule, srčane i arterijske aneurizme. Embolije se često javljaju kod poremećaja srčanog ritma, naročito kod fibrilacije pretkomora. Tromboze nastaju usled povećanja ateromatoznog plaka i nadovezanog tromba i češće se javljaju kod dehidratacije, hipotenzije, infektivnih bolesti, karcinoma, disproteinemije, diseminovane intravaskularne koagulacije i drugoih patoloških stanja. Hiperkoagulabilnost se javlja kao posledica trombocitoze, nakon hirurških operacija, zbog povreda, blokade arterija i vena, infekcija, zloćudnih tumora, tokom trudnoće ili zbog korišćenja oralnih kontraceptiva.

Antitrombotici jesu lekovi za sprečavanje zgrušavanja krvi. U antitrombotike spadaju antikoagulansi (heparini i antagonisti vitamini K), inhibitori agregacije trombocita i fibrinolitici (urokinaza, streptokinaza i alteplaza).

Inhibitori agregacije trombocita

Lekovi koji smanjuju hemostaznu funkciju trombocita koriste se u lečenju bolesnika sa arterijskim vaskularnim bolestima i tromboembolijama: tranzitorni ishemični atak, sekundarna prevencija cerebrovaskularnih inzulta, veštački srčani zalisci, nestabilna angina, primarna i sekundarna prevencija akutnog infarkta miokarda, koronarni by-pass, održavanje A-V kanile.

Acetilsalicilna kiselina je pre svega analgoantipiretik. Međutim, mehanizam delovanja acetilsalicilne kiseline je takav da uključuje i uticaj na tromboksan A2. Upravo je tromboksan A2 važan faktor agregacije trombocita. Naime, acetilsalicilna kiselina ireverzibilno blokira enzim ciklooksigenazu koja je odgovorna za sintezu nekih prostaglandina koji učestvuju u zapaljenskim procesima i povišenju telesnu temperaturu. Ali ciklooksigenaza je važna i za sintezu tromboksana A2, pa njina blokada znači i blokadu sinteze tromboksana A2. Bez njega trombociti imaju slabiju tendenciju agregacije.

Koristi se za sprečavanje i lečenje stanja s povećanim nakupljanjem trombocita, npr. akutnog infarkta srca i cerebrovaskularnog inzulta (moždani udar), dodatno lečenje nestabilne angine pectoris i kratkotrajnih smetnji moždane cirkulacije, sprečavanje začepljenja aortokoronarnog "bypassa".

Klopidogrel sprečava agregaciju trombocita tako što selektivno blokira vezivanje adenozin difosfata na njegov receptor na trombocitima i na taj način zaustavlja aktivaciju GPIIb/IIIa kompleksa. Koristi se u prevenciji i tretmanu srčanog udara, akutnog koronarnog sindroma i kod stvaranja ugrušaka. Ne koristi se kod krvarenja, poremećaja krvi, kod ulkusne bolesti, bolesti jetre ili ako je potrebna operacija uključujući i operaciju zuba. Ne preporučuje se ni tokom trudnoće, niti tokom dojenja.

Od nuspojava, moguće su alergijske reakcije (otežano disanje, oticanje usana, jezika, lica) povraćanje krvi, krvava stolica, jaka glavobolja, vrtoglavica, krvarenje iz nosa, zatvor, proliv.

Dipiridamol inhibira agregaciju trombocita. Mehanizam delovanja nije potpuno razjašnjen, ali se veruje da je u pitanju više mehanizama. Dipiridamol blokira unos adenozina u eritrocite koji je inhibitor agregacije trombocita, takođe inhibira i fosfodiesterazu zbog čega se povećava koncentracija cikličnog adenozin-mono-fosfata u trombocitima, a takođe inhibira i sintezu tromboksana A2 . Time dipiridamol

proširuje koronarne krvne sudove i time znatno poboljšava dopremanje kiseonika i kvi do srčanog mišića. Pospešuje razvoj kolateralnih krvnih sudova srca.

Koristi se kod hronične koronarne insuficijencije, profilakse i lečenja srčanog infarkta.

Eptifibatid, sintetski ciklični heptapeptid koji sadrži šest aminokiselina, uključujući jedan cisteinamid i jednu reziduu merkaptopropionila, je inhibitor agregacije trombocita i pripada klasi RGD (arginin-glicin-aspartat)-mimetika. Eptifibatid reverzibilno inhibira agregaciju trombocita sprečavajući vezivanje fibrogena, von Willebrand faktora i drugih adhezivnih liganda za receptore glikoproteina (GP) IIb/IIIa.

Eptifibatid je indikovan za sprečavanje smrti i infarkta miokarda u bolesnika koji imaju nestabilnu anginu ili infarkt miokarda bez Q-zupca, kod bolesnika koji dobijaju standardnu medicinsku terapiju i/ili kojima je potrebna perkutana koronarna intervencija, kao dodatak perkutanoj transluminalnoj koronarnoj angioplastici za sprečavanje naglog začepljenja lečenih koronarnih sudova i s tim povezanih akutnih ishemičkih kardijalnih komplikacija (smrt, infarkt miokarda, potreba za hitnom intervencijom). Namenjen je upotrebi zajedno sa aspirinom i heparinom.

Tiklopidin je tienopiridinski derivat snažnog antiagregacionog delovanja. Sprečava agregaciju trombocita koju uzrokuje adenozin-difosfat (ADP). Sprečava vezivanje fibrinogena s glikoproteinskim kompleksom (GP) IIb/IIIa na membrani trombocita i time takođe međusobno povezivanje trombocita, vezanje von Willebrandovog faktora, fibronektina i trombospondina na spomenuti kompleks i posredno aktiviranje koagulacione kaskade. U određenoj meri takođe sprečava agregaciju trombocita koju izazivaju trombin, kolagen, arahidonska kiselina, adrenalin i PAF.

Dejstva tiklopidina jesu smanjenje agregacije trombocita i njihovog odlaganja na ateromske naslage (plakove), oštećeni endotel arterija ili veštačke površine (veštačke srčane zaliske); normalizacija dužine života trombocita; povećanje elastičnosti i smanjenje agregabilnosti eritrocita; smanjenje koncentracije fibrinogena; smanjenje viskoznosti i povećanje filtrabilnosti krvi, sprečavanje oslobađanja TxB2, bTG i PF4 te produženje vremena krvarenja.

Koristi se za sprečavanje: napredovanja ateroskleroze i tromboembolijskih komplikacija u bolesnika s velikim rizikom, tromboembolijskih komplikacija pri ugradnji "bypassa" na arterijama, tromboze u hemodijaliznom sistemu i smanjenja doze heparina pri hemodijalizi, tromboembolijskih komplikacija pri operativnim zahvatima pri kojima se koristi vantelesni krvotok i oksigenacija krvi.

Iloprost - najjači prirodni vazodilatator u organizmu jeste prostaciklin (PGI2). On ima dvostruko delovanje - deluje citoprotektivno i inhibitor je agregacije trombocita. Iloprost deluje daleko duže nego prostaciklin i efekat mu je 100 puta jači. Efekti važni za kliničku primenu iloprosta jesu vazodilatacija, inhibicija agregacije trombocita, zaštita zida krvnih sudova i pojačanje fibrinolitičkog potencijala. Iloprost utiče na tonus krvnih sudova i opušta ih. Sprečava spazam arterija zbog dejstva leukotriena, tromboksana, i nekih drugih faktora. Osim toga deluje i direktno na glatke mišiće krvnih sudova opuštajući ih. Iloprost podstiče izlečenje ulceracija uzrokovanih ishemijom, ublažava bol pri ozbiljnim, hroničnim poremećajima arterijske cirkulacije.

Koristi se za lečenje uznapredovanog obliterirajućeg tromboangitisa (Buergerova bolest) s kritičnom ishemijom ekstremiteta u slučajevima gde revaskularizacija nije indikovana.

Ne sme se koristiti kod ozbiljne koronarne bolesti ili nestabilne angine, infarkta miokarda koji se dogodio u poslednjih šest meseci, akutne ili hronične urođene srčane mane, aritmije povezane s prognozom i sumnje na plućnu kongestiju.

Tirofiban je nepeptidni antagonist trombocitnih GP IIb/IIIa receptora, inhibitor agregacije trombocita. GP IIb/IIIa receptor je najvažniji receptor na površini trombocita koji je uključen u proces agregacije trombocita. Tirofiban se u kombinaciji s heparinom koristi u obliku infuzija kod bolničkog lečenja bolesnika s nestabilnom anginom ili srčanim infarktom bez Q zupca za sprečavanje srčanog infarkta. Tirofiban se koristi i u bolesnika sa srčanim ishemijskim sindromima koji su podvrgnuti koronarnoj angioplastici ili aterektomiji zbog prevencije ishemijskih srčanih komplikacija povezanih s naglim zatvaranjem lečene srčane arterije.

Registrovani lekovi

tiklopidin – TICLODIX (Hemofarm Srbija),

klopidogrel – PLAVIX (Sanofi Synthelabo Group Francuska), ZYLLT (Krka Farma Hrvatska),

acetilsalicilna kiselina – ANDOL (Pliva Hrvatska), CARDIOPIRIN (Lannacher Heilmittel Austrija), COR-AS (Zdravlje Srbija), MIDOL (Hemofarm Srbija),

abciksimab – REOPRO (Eli Lilly Holandija),

tirofiban – AGGRASTAT (MSD USA),

acetilsalicilna kiselina, dipiridamol – AGGRENOX (Boehringer Ingelheim Pharma Nemačka).

Fibrinolitici

Pojačano neželjeno zgrušavanje krvi karakteristika je tromboza i embolija. Jednom rečju takva stanja nazivamo tromboembolijska stanja. Embolusi su u 80-90% srčanog porekla. Najčešće su u pitanju srčane mane, infarkt miokarda, primarne miokardiopatije, ugrađene veštačke valvule, srčane i arterijske aneurizme. Embolije se često javljaju kod poremećaja srčanog ritma, naročito kod fibrilacije pretkomora. Tromboze nastaju usled povećanja ateromatoznog plaka i nadovezanog tromba i češće se javljaju kod dehidratacije, hipotenzije, infektivnih bolesti, karcinoma, disproteinemije, diseminovane intravaskularne koagulacije i drugoih patoloških stanja. Hiperkoagulabilnost se javlja kao posledica trombocitoze, nakon hirurških operacija, zbog povreda, blokade arterija i vena, infekcija, zloćudnih tumora, tokom trudnoće ili zbog korišćenja oralnih kontraceptiva.


Antikoagulansi nemaju učinak na već formirani tromb. Tromb može razoriti proces fibrinolize gde se hidrolizuje fibrin. Fibrinoliza je proces suprotan koagulaciji. Proces fibrinolize jednako je važan za organizam kao i proces koagulacije. Fibrinolizu i trombolizu pokreću plazminogenskim aktivatorima. U pitanju su endogeni trombolitici poput urokinaze i tkivnog plazminogenskog aktivatora. Oni pretvaraju plazminogen u plazmin, endopeptidazu koja otapa fibrin. Indirektni unutrašnji fibrinolitici se mogu primeniti kao lekovi i delotvorni su pogotovo ako se pacijentu daju relativno brzo nakon formiranja tromba. Takođe, kao fibrinolitici mogu poslužiti lizokinaze i streptokinaza koja se dobija iz bakterije beta-hemolitičkog streptokoka.

Komplikacije koje ova terapija može da izazove su krvarenja drugih organa, cerebrovaskularnih i gastrointestinalnih. Apsolutne kontraindikacije: podatak o cerebrovaskularnom insultu bilo kada, aktivno internističko krvarenje, smanjena disekcija aorte, neoplazma CNS-a.

Fibrinolitička terapija je neophodna u slučajevima akutnog začepljenja arterija u ekstremitetima, akutnog infarkta srca, venskih tromboza područja karlice i ekstremiteta, plućne embolije i formiranja tromba u cevima dijalizacionih uređaja. Kod infarkta srca rekanalizacija koronarnih sudova fibrinoliticima je uspešna čak u 60-80% slučajeva, ali samo ako se primene ne kasnije od 6 sati nakon nesretnog događaja.

Streptokinaza, uprkos takvom nazivu nije enzim. Ponaša se kao aktivator plazminogena, ali samo nakon formiranja kompleksa s plazminogenom. Takođe, važno je za spomenuti i APSAC (para anisolilirani plazminogen-streptokinaza kompleks) koji deluje puno duže od streptokinaze.

Alteplaza je glikoprotein koji aktivira plazminogen direktno u plazmin. Kada se primenjuje intravenski, alteplaza ostaje relativno neaktivna u cirkulaciji. Jednom kada se veže na fibrin aktivira se izazivajući pretvaranje plazminogena u plazmin, što dovodi do otapanja ugruška fibrina. Upotreba alteplaze tokom 90 minuta u bolesnika s infarktom miokarda, unutar 6 sati nakon nastupa simptoma, dovodi do visoke stope rasprostranjenosti leka nakon 60 i 90 minuta, što nadmašuje ostale fibrinolitike. Pri ovom režimu smrtnost je niža nego kod upotrebe streptokinaze. Lečenje alteplazom i 24 sata nakon infarkta ima efekta i može biti koristan.

U bolesnika s akutnom masivnom plućnom embolijom trombolitički tretman s alteplazom dovodi do brzog smanjenja veličine tromba, smanjenja pritiska u plućnoj arteriji i posledično do očuvanja funkcije srca.

Alteplaza se koristi za: fibrinolitičku terapiju kojoj se daje prednost pri akutnom infarktu miokarda za bolesnike u kojih tretman može započeti 6 sati nakon nastupa simptoma,

fibrinolitički tretman pri infarktu miokarda za bolesnike koji će biti lečeni 6 do 12 sati nakon nastupa simptoma, trombolitički tretman pri akutnoj masivnoj plućnoj emboliji s hemodinamičkom nestabilnošću.

Registrovani lekovi

streptokinaza – STREPTASE (ZLB Behring Nemačka),

alteplaza – ACTYLISE (Boehringer Ingelheim Pharma Nemačka),

tenekteplaza – METALYSE (Boehringer Ingelheim Pharma Nemačka)

Antikoagulansi

Pojačano neželjeno zgrušavanje krvi karakteristika je tromboza i embolija. Jednom rečju takva stanja nazivamo tromboembolijska stanja. Embolusi su u 80-90% srčanog porekla. Najčešće su u pitanju srčane mane, infarkt miokarda, primarne miokardiopatije, ugrađene veštačke valvule, srčane i arterijske aneurizme. Embolije se često javljaju kod poremećaja srčanog ritma, naročito kod fibrilacije pretkomora. Tromboze nastaju usled povećanja ateromatoznog plaka i nadovezanog tromba i češće se javljaju kod dehidratacije, hipotenzije, infektivnih bolesti, karcinoma, disproteinemije, diseminovane intravaskularne koagulacije i drugoih patoloških stanja. Hiperkoagulabilnost se javlja kao posledica trombocitoze, nakon

hirurških operacija, zbog povreda, blokade arterija i vena, infekcija, zloćudnih tumora, tokom trudnoće ili zbog korišćenja oralnih kontraceptiva.


Antagonisti vitamina K

Kumarinski antikoagulansi uključujući varfarin i dikumarol sprečavaju redukciju vitamin K epoksida u mikrosomima jetre i na taj način izazivaju stanje slično nedostatku vitamina K. Dikumarol i njegovi analozi (etilbiskumacetati i varfarin) su antagonisti vitamina K i inhibišu sintezu protrombina kao i faktora VII, IX i X u jetri. Zato bi se moglo reći da su oni indirektni antikoagulansi.

Mehanizam delovanja jeste inhibicija vitaminom K posredovane gama-karboksilacije glutaminske kiseline. Time se sprečava pretvaranje deskarboksiprotrombina u protrombin. Dakle, antagonisti vitamina K ometaju sintezu faktora koagulacije u jetri.

Antagonisti vitamina K koriste se za lečenje i sprečavanje tromboembolija. Naročito su dobri za dugotrajnu terapiju.

Varfarin je antikoagulans iz grupe 4-hidroksikumarina. Prema delovanju spada među antagoniste vitamina K koji je neophodan za normalnu sintezu faktora zgrušavanja II, VII, IX i X. Sprečavanjem nastajanja navedenih belančevina varfarin smanjuje sposobnost zgrušavanja krvi i posredno sprečava nastanak i rast krvnih ugrušaka u srcu i krvnim sudovima.

Najveći antikoagulacionii efekat postiže za 72 do 96 sati nakon početka lečenja. Dejstvo traje još 4 do 5 dana nakon završenog lečenja.

Koristi se za lečenje venske tromboze, plućne embolije i ishemične srčane bolesti. Takođe koristi se u sprečavanju sistemskih tromboembolijskih komplikacija u bolesnika sa ishemičnom srčanom bolešću praćenom hroničnom atrijalnom fibrilacijom. Varfarin nije bezazlen lek i može se koristiti samo i isključivo kad je to potrebno i dopušteno. Ne sme se koristiti u trudnoće. Takođe, varfarin ulazi u interakcije s brojnim lekovima.

Heparin

Endogeni, direktni antikoagulans heparin prisutan je u mast-ćelijama i bazofilnim granulocitima. U pitanju je polianionski polisaharid s molekularnom masom od 6000 do 30000, koji u svojoj strukturi sadrži karboksilne i sulfatne funkcionalne grupe. Heparin je jedna od najjačih kiselina u ljudskom telu.

Heparin inhibira koagulaciju krvi napadajući nekoliko tačaka koagulacionog sistema. Njegovo dejstvo zavisi od prisutnosti antitrombina II, alfa2globulina čiju aktivnost heparin pojačava. Kompleks heparin-antitrombin inaktiviše IX, Xa, XIa i XIIa faktore zgrušavanja krvi i sprečava formiranje trombina. Nadalje, kompleks blokira dejstvo već formiranog trombina. U većim koncentracijama heparin blokira i agregaciju trombocita.

Heparin poseduje i "pročišćavajuće" dejstvo na lipemičnu plazmu oslobađajući lipoprotein lipazu iz endotela krvnih sudova, a koja rastvara hilomikrone. Heparin ubrzava degradaciju histamina podstičući oslobađanje diamin oksidaze (enzim koji razgrađuje histamin) i smanjuje formiranje aldosterona.

Prednost heparina je ta što počinje da deluje odmah nakon primene. Brzo se razgrađuje, pa njegovo dejstvo traje vrlo kratko. Međutim, moguće je proizvesti posebne oblike depo heparina čije dejstvo može trajati 1-2 dana.

Standardni heparin se dobija izolacijom iz svinjskih creva ili goveđih pluća. Nefrakcionisani produkt se naziva "standardni heparin". S obzirom da sastav ovog prirodnog produkta jako varira (molekulska težina varira od 3000 do 30000, a srednja molekulska težina se kreće od 12 000 do 15 000), doziranje se bazira na međunarodnim jedinicama a ne miligramima.

Heparin u obliku inekcija se primenjuje u: lečenju duboke venske tromboze i tromboflebitisa, lečenju plućne tromboembolije, lečenju akutnog infarkta miokarda, kao deo kombiniovane terapije, u svrhu smanjenja rizika tromboemboličkih komplikacija, profilaksi duboke venske tromboze i plućne tromboembolije nakon operativnih zahvata, prevenciji zgrušavanja krvi pri vantelesnoj cirkulaciji za vreme operativnih zahvata na srcu, tokom postupka dijalize.

Heparin se ne sme koristiti kod trombocitopenija, hemofilije i drugih hemoragičkih poremećaja, jakih posttraumatskih krvarenja, maligne hipertenzije, teške bolesti jetre i bubrega, ulceracije u digestivnom sistemu i dr. Najvažnije i najopasnije nuspojave heparina jesu krvarenje i trombocitopenija.

Heparin se inače javlja i u proizvodima za terapiju varikoznih vena, sportskih povreda, površinskih hematoma, tromboza i tromboflebitisa. U pitanju su kreme i gelovi koji se nanose na problematično područja.

Niskomolekularni heparini (LMWH)

S obzirom da je veliki nedostatak heparina njegova brza degradacija u organizmu osmišljeni su niskomolekularni heparini (eng. low molecular weight heparin - LMWH) koji imaju puno veću bioraspoloživost, njihovo vreme trajanja u organizmu je duže i zato je dejstvo deže. Mogu se primenjivati samo jednom dnevno.

Niskomolekularni heparini se dobijaju ograničenom hidrolizom standardnog heparina . Time se dobijaju heparini s manjom molekulskom masom (prosječno 4000-6000). Važna razlika između standardnog heparina i niskomolekularnih heparina jeste ta što niskomolekularni heparini uglavnom blokiraju samo Xa faktor, a ne utiču na trombin i trombocite.

Niskomolekularni heparini se koriste za lečenje tromboembolijskih poremećaja ili za sprečavanje nastanka venskih tromboembolijskih poremećaja (nastajanje ugrušaka u venama) koji mogu nastati: kod bolesnika tokom operacije, za sprečavanje nastanka ugrušaka u hemodijaliznom sistemu, za lečenje nestabilne angine pectoris i akutnog infarkta miokarda

Registrovani lekovi

varfarin – FARIN (Galenika Srbija), MARIVARIN (Krka Slovenija),

acenokumarol – SINKUM 4 (Jugoremedija Srbija),

heparin – HEPARIN (Galenika Srbija),

antitrombin III – ANTITROMBIN III (Baxter Austrija), KYBERNIN P (ZLB Behring Nemačka),

dalteparin natrijum – FRAGMIN (Pfizer Belgija),

enoksaparin – CLEXANE (Aventis Pharma Francuska),

nadroparin-kalcijum – FRAXIPARINE (Glaxo Wellcome Production Francuska),

reviparin – CLIVARIN MULTI (Abbott Nemačka)

Koža

Koža je organ koji obmotava čitavo telo. Površina kože odraslih iznosi oko 1,6 metara kvadratnih. Debljina kože je različita. Najveća je na dlanovima i tabanima, a najmanja na pregibima, trbuhu, očnim kapcima. Na mestima prirodnih otvora (usta, nos, oči, genitalni organi, anus) prelazi u semisluzokožu i sluzokožu. Čine je epiderm, derm i hipoderm.

Epiderm je najpovršniji sloj kože. Čini ga višeslojni pločast epitel. Dermis čini vezivno tkivo bogato vlaknima; epidermis i dermis opisuju se zajedno kao kutis. Hipoderm je supkutalno masno tkivo, koje spaja kožu s podlogom.

Koža sadrži različite kožne adnekse - nokti, kosa, kožne, lojne i znojne žlezde. U koži su zastupljeni različiti funkcionalni i koordinacioni sistemi organizma. Koža sadrži komponente odbrambenog imunološkog sistema koji uklanja strane materije: makrofage (fagocitoza), mastocite (upala) i Langerhansove ćelije i limfocite. Krvni sudovi u koži su arterije, vene, kapilari i limfni sudovi. Nervni sistem u koži pretežno je zastupljen senzitivnim i autonomnim vlaknima. Senzitivna vlakna prenose osećaj dodira, boli, svraba, temperature i pritiska prema CNS-u. Autonomna vlakna (simpatikus) inervišu krvne sudove i adnekse. Motorina vlakna pokreću mimičku muskulaturu lica.

Funkcije kože su raznovrsene: zaštitna funkcija (ogleda se u zaštiti od različitih agenasa-mehaničkih toplotnih, aktiničkih, hemijskih, bioloških); senzitivna funkcija (bogato razvijena mreža nervnih vlakana i specijalnih nervnih telašaca); sekretorna funkcija (lojne i znojne žlezde), ekskretorna funkcija (izlučivanje žlezda kože preko kojih se organizam oslobađa od nekih štetnih materija), termoregulaciona funkcija (sistemom krvnih sudova, znojenjem, isparavanjem); enzimska aktivnost (obnavljajnje epiderma, sinteza melanina i vitaminja D); resorptivna funkcija, imunobiološka svojstva.

Fiziološke funkcije sluzokože usta i jezika su raznovrsne: sposobnost primanja osećaja dodira, bola, toplote, hladnoće, ukusa. U ustima zahvaljujući lučenju pljuvačnih žlezdi započinje proces varenja. Sposobnost resorpcije sluzokože usta koristi se terapijski. Lučenjem pljuvačke i stalnim obnavljanjem epitela u usnoj šupljini se ostvaruje dobrim delom antibakterijska funkcija.

Oboljenja kože mogu biti posledica brojnih etiološkuih faktora. U egzogene etiološke faktore se ubrajaju razni fizikalni agensi: mehanički (udarac, pritisak, grebanje), kalorijski (toplota, hladnoća), aktinički (zraci sunčevog spektra), rendgen zraci, zraci različitih veštačkih izvora), hemijski (kiseline, baze, kozmetički, razni drugi industrijski proizvodi, lekovi), biološki agensi (bakterije, gljivice, virusi, bleda treponema, bacil tuberekuloze). Od endogenih faktora često se ističe značaj različitih materija koje svojim prisustvom u organizmu obolelog izazivaju imnunološki odgovor. Ubrajaju se različita stanja hipo i avitaminoze, poremećaj funkcija endokrinih žlezda, razni poremećaji metabolizma, nasleđe, psihološki faktori.

UV Zaštita

Ultraljubičasto zračenje (ultraljubičasta svetlost; UV prema eng. ultraviolet) obuhvata elektromagnetsko zračenje s talasnim dužinama manjim od onih koje ima vidljiva svetlost, ali većim od onih koje imaju mekici. Sunce emituje ultraljubičasto zračenje u UVA, UVB, i UVC oblastima, ali zbog apsorpcije u ozonskom sloju zemljine atmosfere 99% zračenja koje stigne do površine Zemlje je iz UVA opsega.

U spektru Sunčeva zračenja na ultraljubičasto zračenje otpada samo 10% energije. UV zračenje je podeljeno na tri podopsega:

UV-A (315 nm do 380 nm), nije bitno za biološku aktivnost, a ni količina mu se ne menja sa koncentracijom ozona. Od ukupne količine zračenja koja stiže do površine zemlje UV-A komponenta čini 97 %.

UV-B (280 nm do 315 nm), biološki je aktivno i njegov intenzitet na Zemljinoj površini zavisi od količine ozona u atmosferi. UV-B zračenje iznosi 3 % ukupnog fluksa UV zračenja ili oko 0.1 % ukupnog fluksa globalnog Sunčevog zračenja. Male promene u ozonu mogu dovesti do velikih promena onog dela UV-B zračenja koje dolazi do površine Zemlje.

UV-C (10 nm do 280 nm), se kompletno apsorbuje u atmosferi i praktično se ne opaža na površini Zemlje, taj opseg se često zove i sterilišuće zračenje. UVC-zraci ne prodiru do površine Zemlje, pa tako niti do naše kože, jer se apsorbiraju u ozonskom sloju atmosfere.

UVA i UVB zraci prodiru kroz spoljašnji sloj kože i izazivaju oštećenja: opekotine, rak kože, alergiju i sl.

Izlaganje kože svetlu Sunca je u osnovi vrlo povoljno za kožu. Time se u koži podstiče sinteza vitamina D koji je neophodan za kalcifikaciju kostiju. Međutim, pojavom ozonskih rupa u atmosferi Sunčeva svetlost sve više postaje izrazito opasna. Tako se sve više koristi izraz UV-radijacija ili UV-zračenje. Posebno su osetljivi tzv. melanociti koji su odgovorni za pigmentaciju kože. Njihovim malignim bujanjem javlja se izrazito smrtonosni oblik raka kože koji se naziva melanom. Rizik za dobijanje melanoma je visok u sledećim slučajevima: bela put i lako dobijanje pega posle sunčanja, svetle oči i kosa, veliki broj mladeža, mladeži neobičnog izgleda, karcinom kože u porodici, opekotine od Sunca u detinjstvu, puno vremena na Suncu bez zaštite.Takve osobe UV-zaštitu moraju shvatiti krajnje ozbiljno.

Predugo izlaganje Sunčevom zračenju može izazvati i tzv. fotostarenje kože. Koža postaje suva, nastaju duboke bore, oštećenje epiderma. Takođe može izazvati i jake opekotine drugog stepena.

Koža i oči su organi na ljudskom telu koji su najčešće izloženi UV zračenju stoga se najveća pažnja posvećuje njihovoj zaštiti. Ispitivanja su pokazala da adekvatna UV zaštita može u 70 % slučajeva da predupredi rak kože. Smatra se da se koža najbolje štiti odećom, a delove tela koji nisu zaštićeni odećom treba mazati zaštitnim kremama. Međunarodne preporuke kažu da pri treba koristiti kremu sa zaštitnim faktorom 15 i primenjivati je na svaka 2 sata kao i svaki put posle plivanja. Posebnu pažnju treba obratiti na osetljive delove tela koji su više ili pod direktnijim uglom izloženi sunčevom zračenju. Najvažnija mera zaštite je izbegavanje izlaganja suncu onda kada je ono najopasnije (od 10 do 16 časova) i redovno praćenje i informisanje u javnim medijima o intenzitetu UV zračenja i pridržavanje preporuka koje se u njima daju.

Savremena farmaceutska industrija intezivno radi na tome da čovekov boravak na suncu učini što bezbednijim. Osim eksternih sredstava zaštite u obliku zaštitnih krema za sunce koje apsorbuju štetno UV zračenje pre nego što ono stigne do kože postoje i sredstva za oralnu upotrebu. Ti preparati su najčešće kombinacija vitamina i drugih supstanci koje imaju antioksidaciona dejstva, jer se na taj način sprečava stvaranje slobodnih radikala i širenje štetnih efekata zračenja što doprinosi očuvanju opšteg zdravlja organizma. Oni se koriste zajedno u kombinaciji sa kremama za zaštitu koje takođe imaju višestruko dejstvo: oni istovremeno štite, hrane, vlaže i neguju kožu. To su preparati koji apsorbuju UV zrake poput p-aminobenzoeve kiseline i njenih estra, benzofenoni, dibenzoilmetani i oktilmetoksicinamat, odnosno preparati koji odbijaju UV zrake kao što je titanijum dioksid (TiO2). Preparati dolaze u obliku losiona, ulja, krema i gelova, a u poslednje dve godine i u obliku sprejeva. Zaštitni faktor (Sun Protection Factor, SPF) ovih krema je vrednost vidno istaknuta na kutijama ovih preparata koja pokazuje koliko se puta duže može boraviti na Suncu uz primenu zaštitnog preparata nego bez njega, a da ne dođe do pojave crvenila (eritema) na koži.

Antipruritici

Antipruritici su preparati koji služe za ublažavanje i lečenje svraba kože. Kao antipruritici služe antihistaminici i lokalni anestetici. Kao antipruritik deluje i ihtiol.

Svrab kože nastaje kada se receptori za bol u koži lagano nadraže. On može nastati iz raznih razloga – koprivnjača, ubodi insekata, razni nadražaji i sl. Kada je uzrok svraba alergija tada se u lečenju primenjuju antihistaminici. Sve kožne promene koje nastaju ukoliko nije došlo do težih opštih komplikacija najbolje se ublažavaju oralnom primenom sistemskih antihistaminika. Međutim, često se primenjuju i antihistaminici u obliku lokalnih dermatoloških preparata (kreme, masti i gelovi) ili dermatološki preparati kortikosteroida.

Hloropiramin je antihistaminik. Antihistaminsko delovanje znači da sprečava efekte histamina koji se oslobađa u koži prilikom alergijskih reakcija. Takvu reakciju može započeti bilo koji alergen kao što je otrov koprive ili insekata (pčela). Ali, hloropiramin se takmiči sa histaminom za mesta na H1-ćelijskim receptorima, sprečavajući i blokirajući na taj način većinu farmakoloških dejstva histamina. Nakon primene dermatoloških preparata veruje se da deluje antipruritički lokalno anestetski. Daje osećaj smirivanja odnosno uklanjanja svraba.

Koristi se kod urtikarija, angioedema, uboda insekata i sl. Preparati sa hloropiraminom se ne primenjuju na inficiranim i vlažnim dermatozama, niti na velikim površinama kože. Moguća je fotoosetljivost, pa namazane delove kože ne valja izlagati sunčevoj svetlosti kako ne bi nastupilo jače nadraživanje kože.

Dimetinden je antagonist histaminskih H1-receptora. Značajno smanjuje povećanu kapilarnu propustljivost povezanu sa oslobađanjem histamina zbog alergijskih reakcija na otrove insekata ili koprive ili neke druge alergene. Smatra se da brzo smanjuje svrab različitog porekla i nadraženost kože. Koristi se u ublažavanju svraba povezane sa dermatozama, koprivnjačom, ubodima insekata, opekotinama od sunca i manjim površinskim opekotinama. Kao i u slučaju hloropiramina, neki stručnjaci smatraju da preparati sa dimetindenom nemaju delovanja, dok neki drugi smatraju da ipak ima delovanja.

Treba izbegavati dugotrajnije izlaganje suncu veće površine kože namazane preparatima na bazi dimetindena. Takođe, ne sme se nanositi na veći površinu kože trudnica, dojenčadi i male dece, pogotovo ukoliko postoje rane ili ako je koža zapaljena.

Od nuspojava mogu se javiti retki slučajevi blagog isušivanja ili blagog prolaznog pečenja kože. Moguća je, paradoksalno, i alergijska reakcija na dimetinden.

Benzokain se naziva još i anestezin, lokalni je anestetik koji se koristi u dermatološkim preparatima za ublažavanje svraba. Benzokain ne može delovati kroz netaknutu kožu, nego deluje samo ukoliko postoji određena ranica kroz koju će proći i delovati u koži na lokalne završetke nerava tj. na receptore za bol, čije lagano podražavanje izaziva osećaj svraba. Benzokain se veže na natrijumove kanale na receptorima za bol i reverzibilno ih stabilizuje što dovodi do smanjenja propustljivosti natrijumovih jona. Zato je depolarizacija receptora za bol blokirana pa ne može doći do nastanka impulsa koji bi se u mozgu interpretirali kao osećaj svraba.

Benzokain (anestezin) se koristi u obliku raznih pasta i krema, često u preparatima za lečenje i ublažavanje bolova i svraba kod hemoroida, a dolazi i u obliku magistralnog preparatima koji se zove tečnosti puder sa anestezijom. On sadrži razne praškaste materijom koje deluju zaštitno na ranu, a zbog sadržaja benzokaina takav tečnosti puder deluje i tako da ublaži osećaj svraba.

Registrovani lekovi

hloropiramin – SYNOPEN (Pliva Hrvatska),

dimentiden – FENISTIL (Novartis Consumer Health Švajcarska),

difenhidramin – DERMODRIN (Pharmaceutische Fabrik Montavit Austrija).

Preparati protiv akni

Terapija akni je lokalna i sistemska U lokalnoj terapiji primenjuju se preparati sa salicilnom kiselinom, rezorcinolom, sumporom, katranima, retinoičnom kiselinom, benzoil peroksidom, eritromicinom, klindamicinom, azelaičnom kiselinom. U sistemskoj terapiji kod manje proširenih slučajeva daju se tetraciklini (oksitetraciklin, minociklin) u dužem vremenskom periodu, a kod najtežih oblika bolesti kao terapija izbora prihvaćen je izotretinoin.

Kod blažih oblika akni sprovodi se lokalna terapija. Obavezno je redovno čišćenje kože i lokalnom terapijom nastoji se sa kože ukloniti preterani lipidni sloj, sprečiti začepljenje otvora folikula i stvaranje novih komedona. Postojeći komedoni istiskuju se mehanički (kod kozmetičara), a veći papulopustulozni infiltrati otvaraju se ubodnim zarezivanjem, naravno pod sterilnim uslovima. Kožu treba prati toplom vodom i kiselim ili neutralnim sapunima, a zatim protrljati alkoholnim rastvorom salicilne kiseline ili rezorcinom. Preko noći se na promene mogu stavljati paste i tečni puderi sa dodatkom sumpora, katrana ili ihtiola. Lokalno se često primenjuju rastvori, kreme ili gelovi sa retinoičnom kiselinom, koja deluje keratolitički, benzoilperoksid, azelatna kiselina, koji uz keratolitičko imaju i bakteriostatsko dejstvo. Od antibiotika lokalno se primenjuju eritromicin, klindamicin i tetraciklini.

Kod srednje teških oblika bolesti, uz opisanu lokalnu terapiju koriste se najčešće tetraciklinski antibiotici u manjim dozama tokom nekoliko meseci per os. Svojevremeno se u terapiji akni i drugih poremećaja keratinizacije upotrebljavao vitamin A (retinol). Hemijskim izmenama na retinoičnoj kiselini dobijene su brojne supstance koje su zajednički imenovane kao retinoidi. Jedan od njih je i 13-cis retinoična kiselina s - izotretinoin.

Benzoil peroksid

Benzoil peroksid je organsko jedinjenje koji se na koži raspada u oksidirajuće, reaktivno jedinjenje. Ima dokazano keratolitičko i antibakterijsko dejstvo. Pokazao se kao efikasan u smanjenu broja bakterija Propionibacterium acnes i smanjenju nastajanja iritirajućih masnih kiselina u lojnim žlezdama. Koristi se u obliku krema i gelova sa oko 5% ili 10% benzoil peroksida u lečenju akni vulgaris.

Pri prvoj primeni krema ili gelova sa benzoil peroksidom javlja se osećaj prženja kože, a može se pojaviti blago ljuštenje epiderma (peeling) unutar par dana od početka primene. To je normalna pojava i nije

štetna, a ukoliko se ona dogodi treba na dan dva prekinuti s terapijom. Ponekad iritacije mogu biti ozbiljnije, pa se ponekad terapija i prekida.

Preparati sa benzoil peroksidom ne bi smeli doći u kontakt s očima, ne smeju doći u usta, niti na sluzokožu nosa. Ukoliko preparat sa benzoil peroksidom dođe u kontakt sa očima važno je oči isprati s puno vode. Takođe, koža tretirana s benzoil peroksidom ne bi se smela izlagati sunčevoj ni UV svetlosti. Benzoil peroksid se ne sme nanositi na oštećenu kožu.

Od nuspojava mogu se javiti iritacija u obliku crvenila, osećaja pečenja, ljuštenje epiderma (peeling), peckanja i žarenja kože, a takođe se može javiti i osećaj zategnutosti kože. U retkim slučajevima može se javiti alergijski kontaktni dermatitis.

Klindamicin i eritromicin

Klindamicin i eritromicin su antibiotici. Klindamicin spada u linkozamidne antibiotike, dok je eritromicin makrolidni antibiotik. Deluju na brojne bakterije, a između ostalog i na Propionibacterium acnes, pa su vrlo pogodni za čišćenje lica sklonog aknama. Za lečenje akni koriste se u obliku losiona koji sadrže još i alkohol, kao što su glicerol ili propilenglikol. Koriste se u lečenju akni vulgaris, posebno u fazi papulopustularne upale, tj. u slučajevima blažih akni.

Uprkos činjenici da se koriste lokalno, može se u vrlo retkim slučajevima javiti teški prolivi, kolitis i pseudomembranozni kolitis uzrokovan toksinima Clostridium difficile. Iako su ti slučajevi vrlo retki kod primene antibiotskih losiona u slučaju teškog ili dugotrajnog proliva, terapiju treba prekinuti. Zbog sadržaja alkohola antibiotski losioni mogu uzrokovati peckanje i iritaciju očiju, sluznice i oštećene kože.

Azelatna kiselina

Azelatna kiselina deluje antimikrobno i sprečava prekomerno razmnožavanje bakterija, naročito Propionibacterium acnes. Svojim delovanjem azelatna kiselina sprečava porast broja Propionibacterium acnes, normalizuje prekomerno lučenje loja, snižava koncentraciju slobodnih masnih kiselina i folikularnu retencionu hiperkeratozu. Koristi se u obliku kreme za lečenje i ublažavanje akni vulgaris.

Prilikom primene ne sme doći u dodir sa sluznicom (nos, usne, oči). Ukoliko dođe u dodir s očima potrebno je njihovo ispiranje velikom količinom vode. Pre primene kreme potrebno je pažljivo očistiti kožu čistom vodom ili nekim blagim sredstvom za čišćenje. Retko i to uglavnom na samom početku primene može se javiti prolazna preosetljivost kože, crvenilo, svrab i probadanje, ponekad se koža na početku primene može perutati.

Izotretinoin

Izotretinoin je 13-cis retinoična kiselina, retinoid treće generacije, sa sebosupresivnim delovanjem. Dokazano je da je retinoična kiselina potrebna za normalni rast i diferencijaciju epitelnih ćelija. Posle

mesec dana primene u 80% bolesnika smanjuje se lučenje loja za 80-100%. Deluje na površinske lipide i značajno snižava broj bakterija na površini kože (Propionibacterium acnes, gram negativne bakterije).

Koristi se kao sistemska terapija u obliku kapsula koje se piju za lečenje teških oblika nodulocističnih akni koje su otporne na prethodno lečenje, naročito cistične akne i acne conglobata. Nije namenjen za lečenje blažih oblika akni.

Izotretinoin je teratogen što znači da kod trudnica izaziva deformacije ploda pa se nikako ne sme koristiti kod trudnica. Takođe, izotretinoin ne smeju uzimati dojilje. Ne smeju ga koristiti osobe sa oštećenjima jetre ili bubrega, sa hipervitaminozom A, povišenim vrednostima lipida u krvi i u slučaju preosetljivosti na lek. Kombinovano lečenje sa tetraciklinima takođe je zabranjeno.

Najčešće uočene nuspojave vezane su za hipervitaminozu A, a to su suve sluznice usta i nosa. Suva sluznica očiju može izazvati konjunktivitis i reverzibilno zamućenje rožnjače. Bolesnici retko mogu imati reakcije osetljivosti na svetlo, poremećaj adaptacije na mrak (smanjen vid noću) i lentikularnu kataraktu. Osim toga, može se pojaviti bol u mišićima i zglobovima, osip, svrab, facijalni dermatitis, znojenje, piogeni granulom, paronihija, distrofija nokta i povećano formiranje granulacionog tkiva i reverzibilna alopecija. Takođe je zapaženo povišenje triglicerida i holesterola u serumu, kao i sniženje HDL. Kod dece su se javljale promene na kostima i hiperostoza (tj. prevremeno zatvaranje epifize).

Registrovani lekovi

benzoil peroksid - DERCOME CLEAR (Dr.August Wolf Nemačka),

klindamicin – CLINDASOME (Hemofarm Srbija),

azelainska kiselina – SKINOREN (Schering SPA Italija),

izotretinoin – ROACCUTANE (F.Hoffmann-La Roche Švajcarska).

Antibiotici za dermatološku primenu

Oboljenja kože mogu biti posledica brojnih etioloških faktora. U egzogene etiološke faktore se ubrajaju razni fizikalni agensi: mehanički (udarac, pritisak, grebanje), kalorijski (toplota, hladnoća), aktinički (zraci sunčevog spektra), rendgen zraci, zraci različitih veštačkih izvora), hemijski (kiseline, baze, kozmetički, razni drugi industrijski proizvodi, lekovi), biološki agensi (bakterije, gljivice, virusi, bleda treponema, bacil tuberekuloze). Od endogenih faktora često se ističe značaj različitih materija koje svojim prisustvom u

organizmu obolelog izazivaju imunološki odgovor. Ubrajaju se različita stanja hipo i avitaminoze, poremećaj funkcija endokrinih žlezda, razni poremećaji metabolizma, nasleđe, psihološki faktori.

Veliki broj živih uzročnika bolesti (bakterije, virusi, gljive) može dovesti do lokalne (kožne) ili opšte (sistemske) infektivne bolesti.

Gentamicin

Gentamicin je baktericidni antibiotik iz grupe aminoglikozida. Deluje na gram-negativne bakterije kao što su Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter spp., indol-pozitivni i indol-negativni sojevi Proteusa, bakterije iz rodova Klebsiella, Serratia, Citrobacter, Providencia, Campylobacter, Brucella, Moraxella, salmonele, šigele i neke gram-pozitivne bakterije kao što su stafilokoki i Listeria monocytogenes.

U dermatologiji se koristi u obliku masti ili krema u slučajevima primarnih i sekundarnih bakterijskih kožnih infekcija, infekcija potkoleničnih ulkusa i inficiranih promrzlina.

Iako se gentamicin slabo resorbuje kroz kožu, kada mažemo velike površine kože, gentamicin u organizmu može postići tako visoke koncentracije (4 µg/ml) da deluje ototoksično, naročito u male dece i starijih osoba. U takvim slučajevima se ne sme koristiti kod trudnica. Ponekad, koža može biti lagano nadražena, ali ne treba prekidati lečenje. Retko nastaje fotosenzibilizacija.

Neomicin

Izolovan je iz kulture Streptomices fradiae i spada u aminoglikozide. Uglavnom se sastoji od sulfatnih soli parova epimera koji su označeni kao neomicin B i neomicin C . Odnos neomicina B i C je promenljiv. Neomicin A naziva se neamin. Neomicin B i neomicin C razlikuju se samo u stereohemijskoj građi. Neomicini su po građi srodni streptomicinu, ali umesto 1, 3-gvanidino grupe imaju aminošećerne ostatke.

Deluje na gram negativne bakterije, pa se zato često kombinuje sa antibioticima koji imaju delovanje na gram pozitivne bakterije (bacitracin).

Neomicin ima širok spektar delovanja, ali i vrlo nezgodnu manu da je vrlo toksičan za slušni živac i bubrege. Može izazvati nepovratnu totalnu ili delimičnu gluvoću. Zato se primenjuje lokalno, tj u mastima i kapima za oči, za rane, kod infekcija kože, sluznice, uha, oka i sl. Treba istaći da ni neomicin nije imun na pojavu rezistencije. Zbog toga se kombinuje sa drugim antibioticima (bacitracin, polimiksin). Osim sa njima kombinuje se i sa lokalnim anesteticima i antiinflamatornim lekovima u obliku kapi za oči i masti kod tretmana lokalnih infekcija. Lokalni anestetici zautavljaju bol, a antiinflamatornim lekovi ublažavaju upalu.

Koristi se u lečenju kožnih bolesti koje su uzrokovane bakterijama, kao što su epidermalne piodermije (grupa impetiga), epidermodermalne piodermije (grupa folikulitisa), pre svega za sprečavanje širenja infekcije, sekundarno inficirane površinske rane, opekotina, čireva, sprečavanja sekundarnih piokoknih infekcija na već ranije zahvaćenoj koži (herpes simpleks, herpes zoster, iza uboda insekata itd.) i sprečavanje infekcija postoperativne rane. Dolazi u obliku masti, krema ili mikstura.

Upotreba na velikim površinama oštećene kože nije dopuštena, zbog mogućnosti sistemske resorpcije i na taj način štetnog delovanja antibiotika u preparatu. Ne sme se upotrebiti na površini koja obuhvata više od 20 % ukupne površine kože, radi mogućnosti apsorpcije. Sistemska apsorpcija je moguća pre svega, kod upotrebe na otvorenim ranama, opekotinama i čirevima.

Moguće nuspojave jesu lokalni nadražaj, oticanje, svrab, koprivnjača, kontaktni dermatitis ili superinfekcija. Mogućnost sistemskih nuspojava (štetno delovanje na bubrege i sluh) kod lokalne primene je mala, ali ne može se sasvim isključiti.

Bacitracin

Bacitracin je antibiotik izolovan iz kulture bakterija Bacillus subtilus. Bacitracin je smeša sličnih cikličnih polipeptida. Sastoji se od tri komponente - bacitracin A , bacitracin B i bacitracin C. Zbog činjenice da uglavnom deluje na gram-pozitivne bakterije, bacitracin se često koristi u kombinaciji s neomicinom ili polimiksinima, koji deluju na gram-negativne bakterije. Zbog činjenice da je otrovan za bubrege vrlo se retko koristi u obliku injekcija. Ali, vrlo se često koristi u obliku masti ili mikstura radi sprečavanja i lečenja infekcija kože ili oka, pogotovo nakon manjih infekcija. U obliku tableta se koristi samo i isključivo u slučajevima pseudomembranoznog kolitisa kog uzrokuje bakterija Clostridium difficile.

Bacitracin deluje bakteriostatski i baktericidno, zavisno od koncentracije i osetljivosti bakterija na njega. Blokira ugrađivanje aminokiselina i nukleotida u zid bakterije. Ukoliko je bakterija osetljiva na bacitracin tada sporo razvija otpornost na bacitracin. Aktivan je protiv mnogih Gram-pozitivnih bakterija i protiv nekih Gram-negativnih bakterija. Gram pozitivni spektar uključuje stafilokoke, streptokoke, anaerobne koke, klostridije i korinebakterije. Gram negativni spektar uključuje gonokoke, meningokoke i fuzobakterije. Ostali osetljivi mikroorganizmi jesu Treponema pallidum, T. vincenti i Actinomyces israelii.

Koristi se u lečenju i sprečavanju infekcija kože bakterijama u obliku masti i mikstura, često u kombinaciji sa ostalim antibioticima ili antiinflamatornim lekovima.

Upotreba na velikim površinama oštećene kože nije dopuštena, zbog mogućnosti sistemske resorpcije i na taj način štetnog delovanja antibiotika u preparatu. Sistemska apsorpcija je moguća pre svega, kod upotrebe na otvorenim ranama, opekotinama i čirevima.

Moguće nuspojave jesu lokalni nadražaj, oticanje, svrab, koprivnjača, kontaktni dermatitis ili superinfekcija.

Hloramfenikol

Hloramfenikol je niskomolekularni, pretežno lipofilni antibiotik, širokog spektra delovanja i pogodan je za primenu na koži. Nekada je intenzivno primenjivan i za sistemske infekcije ali zbog izrazite toksičnosti (izaziva jaku aplastičnu anemiju i po život opasne promene krvne slike - aplaziju koštane srži) primenjuje se uglavnom lokalno.

Derivat je dihloroctene kiseline a deo molekula mu je i nitrobenzen. Mehanizam delovanja: hloramfenikol snažno prekida biosintezu proteina isključivo kod bakterija i to većine gram-negativnih i većine gram-pozitivnih bakterija. Može delovati i na one mikroorganizme koji se infiltriraju u same ćelije domaćina.

Ako se hloramfenikol primeni lokalno u obliku masti ili kreme tada se postiže dobra terapijska koncentracija u koži, a prodiranje kroz kožu u krvotok je vrlo malo, pa ne postoji opasnost od sistemskog delovanja.

Dolazi u obliku masti i to u kombinaciji sa hlostridiopeptidazom. To je enzim koji čisti rane razgrađujući nekrotično, odnosno oštećeno tkivo i njegovim uklanjanjem omogućava granulaciju i epitelizaciju rane. Time se hloramfenikolu omogućava potpunije delovanje. Koristi se kod tretiranja upaljenih i inficiranih rana, rana koje teško zarastaju, razderotina, termičkih i hemijskih opekotina, promrzlina i dr. Ne sme se primenjivati kod trudnica, dojilja, novorođenčadi (pogotovo nedonoščadi), kod bubrežnih bolesnika i bolesnika sa bolestima jetre.

Registrovani lekovi

fusidinska kiselina – STANICID (Hemofarm Srbija),

bacitracin, neomicin – ENBECIN (Galenika Srbija),

gentamicin – GENTAMICIN (Galenika Srbija).

Antipsorijatici

Psorijaza je hronično recidivirajuće kožno oboljenje koje se karakteriše promenama u vidu crvenih makula ili ploča, suve srebrenkasto-bele boje, koje se lako mrve. Psorijaza pokazuje naročito afinitet prema određenim područjima kože. Najčešće su to ekstenzorne strane velikih zglobova, kapilicijum i lumbosakralna regija tj. donji deo kože leđa. Međutim psorijaza se može manifestovati na bilo kom drugom delu tela.

Lokalno lečenje psorijaze

Pre primene antipsorijatika, sa psorijatičnih žarišta potrebno je ukloniti ljuske što se najbolje postiže primenom 3 - 5 %-tne salicilne kiseline u belom vazelinu (trup i ekstremiteti) ili u maslinovom ulju. Masne podloge mogu biti trigliceridi masnih kiselina, ulja (npr. ricinusovo ili maslinovo ulje), voskovi (beli ili žuti vosak), lanolin, cetaceum, masni alkoholi (cetanol) ili parafinski ugljovodonici (vazelin). Masti zadržavaju vodu u koži, omekšavaju keratolitičke promene (ljuske), i time olakšavaju prodor leka u kožu. Treba voditi računa o mogućnosti resorpcije salicilne kiseline, pa je ne treba primenjivati na velikim površinama kože.

U lokalnom lečenju psorijaze koriste se cignolin, katrani, kortikosteroidi, analozi vitamina D i analozi vitamina A.

Cignolin (ditranol)

Cignolin ima lokalno citostatsko dejstvo jer se veže za nukleinske kiseline epidermalnih ćelija i na taj način usporava sintezu DNK. Primenjuje se samo kod jako infiltrisanih žarišta. Cignolin se kod nas primenjuje kao magistralni preparat kome je dodata cinkova pasta, dodaje se 3% salicilne kiseline koja sprečava oksidaciju cignolina. U nižim dozama cignolin se može nanositi kao i bilo koji drugi antipsorijatik. Propratne pojave lečenja cignolinom jeste iritacija kože i prebojenost veša i odeće.

Katrani

Katrani deluju redukujuće i antiinflamatorno. U lečenju psorijaze još se ponegde primenjuje 5 do 10 % katran kamenog ugljena. Velikoj grupi katranskih jedinjenja pripada naftalan. Radi se o tečnosti tamno smeđe boje, karakterističnog aromatičnog mirisa. Naftalan ima antioksidativno dejstvo i time smanjuje stvaranje ćelija na površini kože (epidermopoezu). Takođe ima i antiinflamatorno dejstvo.

Lokalni kortikosteroidi

Lokalni kortikosteroidi su delotvorni kod blažih oblika psorijaze, kozmetički su prihvatljivi, i sigurni ako se primenjuju uz nadzor lekara. Lokalni kortikosteroidi deluju antiinflamatorno i antiproliferativno. Lokalne kortikosteroide je najbolje primeniti na manjim površinama. Na terapijski otpornim psorijatičnim promenama, naročito dlanova i stopala, može se primeniti okluzivna tehnika koja se sastoji u premazivanju obolele površine kortikosteroidnom masti i prekrivanju plastičnom folijom koja ostaje na žarištu više sati.

Nepoželjne propratne pojave dugotrajne primene lokalnih kortikosteroida jesu: atrofija kože, teleangiektazije, strije, sklonost ranim recidivima, pretvaranje vulgarne psorijaze u pustuloznu.

Kalcipotriol

Kalcipotriol sintetički je analog D3 vitamina koji se zadnjih 10-tak godina primenjuje u blagih i srednje teških psorijaza. Kalcipotriol deluje antiinflamatorno i antiproliferativno. Takođe reguliše diferencijaciju keratinocita. Kalcipotriol se upotrebljava kao krema i mast (koncentracija 5%) i losiona za kosu (5%). Efekat se poboljšava istovremenom primenom UVB - terapije. Moguće je primeniti i okluzivnu tehniku.

Tazaroten

Tazaroten je esterifikovani retinoid koji se u koži pretvara u svoju aktivnu formu, tazarotensku kiselinu. Ona je jedini poznati metabolit tazarotena koji ima retinoidnu aktivnost. Tazarotenska kiselina specifično reguliše gensku ekspresiju, modulirajući bujanje ćelija, hiperplazuju kožnog tkiva, i diferencijaciju kožnih ćelija. Tazaroten se koristi u obliku gelova i krema za lečenje blage do umerene psorijaze koja ne prekriva više od 10% površine kože.

Preparati sa tazarotenom ne koriste se kod trudnoće i dojenja zbog mogućeg teratogenog delovanja na fetus, a ne koriste se ni u slučajevima psorijaze pustuloze i psorijaze eksfolijative, ni+ na dlakavim delovima kože ni na pregibnim mestima.

Tazaroten se s oprezom primenjuje u slučajevima oštećenja ili upale psorijatične kože zbog moguće iritacije. Koža premazana preparatima s tazarotenom ne bi se smela izlagati sunčevim zracima, niti UV zračenju u solarijumima.

Najčešće nuspojave jesu svrab, osećaj žarenja, crvenilo, iritacija kože, ljuštenje, kontaktni dermatitis, bolovi, pa i pogoršanje psorijaze.

Sistemska terapija psorijaze

Odluka o primeni sistemske terapije je veoma složena i bazirana je ne samo na težini psorijaze nego i na psihosocijalnim, pa i na ekonomskim faktorima. Sistemska terapija se sprovodi kod onih pacijenata kod kojih lokalna terapija nije bila efikasna.

Imunosupresivi

Ciklosporin se koristi kod vrlo teških oblika psorijaze, generalizovane psorijaze, ali se koristi i u transplantacijskoj medicini. Ciklosporin u psorijazi inhibira T- ćelijsku aktivaciju i proliferaciju preko interleukina-2. Lečenje se sprovodi niskom dozama ciklosporina četiri do šest nedelja.

Moguće nuspojave jesu poremećaj bubrežne funkcije, hipertenzija, hipertrofija gingive, gastrointestinalni poremećaji, glavobolja. Poželjno je kombinovano lečenje: ciklosporin + kalcipotriol, ciklosporin + cignolin, ciklosporin + lokalni kortikosteroidi.

Metotreksat je citostatik, antagonist folne kiseline potrebne za sintezu DNK. Koristi se kod teških oblika psorijaze, naročito artropatske i eritrodermijske psorijaze. Metotreksat se može primeniti per os, a moguća je intramuskularna primena. Kontraindikacije za primenu metotreksata jesu bolesti jetre i hematopoeznog sistema, alkoholizam.

Monoklonska antitela

To su infliksimab i efalizumab. Infliksimab je monoklonalno antitelo koje spada u grupu specifičnih imunosupresiva. Delovanje mu se zasniva na blokiranju proteina alfa-TNF-a (alpha Tumor Necrosis Factor). Efalizumab je antitelo koje selektivno i reverzibilno blokira aktivaciju, reaktivaciju i kretanje T-ćelija imunološkog sistema. Ti procesi vode do simptoma psorijaze pa inaktivacija antitelima znatno smanjuje te simptome. Velika prednost leka je to što se daje jednom nedeljno i to subkutanom injekcijom, pa je pogodna i za kućnu primenu bez nadzora medicinskog osoblja.

Acitretin

Acitretin je sintetički analog retinoidne kiseline, koja dovodi do normalizacije epidermalne ćelijske proliferacije, diferencijacije i keratinizacije kod psorijaze i u bolestima s poremećajem keratinizacije. Koristi se u slučajevima teških poremećaja keratinizacije, kao eritrodermijska psorijaza, lokalna ili generalizovana pustulozna psorijaza, kongenitalna ihtioza, pityriasis rubra pilaris, Darierova bolest, i u ostalim teškim poremećajima keratinizacije kože kod kojih je moguća rezistencija na drugo lečenje. Budući je teratogen, tj. izaziva deformacije ploda njegova primena u trudnoći je strogo zabranjena. Takođe, ne sme se koristiti u slučajevima pojačane osetljivosti na sastojke leka (acitretin ili dodatke) ili na ostale retinoide, u bolesnika s teško oštećenom funkcijom jetre i bubrega i u bolesnika sa hronično povećanim lipidima u krvi. Zabranjeno je i istovremeno uzimanje acitretina i vitamina A ili drugih retinoida, tetraciklina ili metotreksata.

Lečenje zahtjeva kontrolu funkcije jetre, kontrolu vrednosti serumskog holesterola i serumskih triglicerida, pogotovo u visoko rizičnim grupama bolesnika (poremećaji metabolizma lipida, diabetes melitus, gojaznost, alkoholizam).

Moguće nuspojave jesu simptomi hipervitaminoze A, kao npr. suva usta, upale usana i ragade u uglovima ustiju, konjunktivitis i nepodnošenje sočiva. Može doći i do istanjenja kože i ljuštenja kože po celom telu, posebno na dlanovima i tabanima. Povremeno se mogu javiti glavobolje, noćni poremećaji vida, bol u mišićima, zglobovima i kostima. Mogući je pojačani gubitak kose, lomljivost noktiju i paronihija. Takođe je primećeno povremeno, obično reverzibilno, povišenje transaminaza i alkalne fosfataze.

Registrovani lekovi

tazaroten – ZORAC (Pierre Fabre Medicament Production Francuska),

acitretin – NEOTIGASON (F.Hoffmann-La Roche Švajcarska),

Emolijensi

Emolijensi su preparati koji sprečavaju isušivanje kože ili u bukvalnom prevodu sredstva za vlaženje kože. Mogu se praviti kao losioni, kremovi, masti i kupke u koje se ubacuju masne komponente koje čine kožu mekom i vlažnom. Postoje gotovi preparati i najčešće se radi o medicinskoj kozmetici, ali se mogu izraditi i u apoteci po proskripciji lekara. Redovna primena emolijenasa je vrlo bitna u svakodnevnoj terapiji i kontroli ekcema/dermatitisa. Ranije su se u emolijense svrstavale samo masne materije, a danas se u ovu grupu ubrajaju sve hidrofilne i lipofilne supstance i preparati koji vlaže i omekšavaju kožu. Emolijens se slobodno može naneti na oštećenu kožu bez straha od predoziranja jer oni ne sadrže supstance koje mogu da prođu kroz kožu u krvotok. Nakon tuširanja i kupanja potrebno je što pre naneti emolijens da bi se spečilo isušivanje kože. Takođe je emolijens potreban i nakon kupanja u bazenu/moru. Emolijens se treba upotrebljavati što češće da bi se koža održala vlažnom, uz napomenu da je upotreba vrlo individualna. Može se započeti sa upotrebom 2 - 3 puta dnevo pa prilagođavati (povećavati/smanjivati) prema ličnim potrebama. Vrlo važno je istaći da se emolijensi upotrebljavaju i kada je koža zdrava i bez promena, jer oni sprečavaju razbuktavanje ekcema.

Hidrofilni emolijensi obuhvataju materije koje na sebe vežu vodu (humektansi) i koje snabdevaju kožu vlagom (ovlaživači, moisturizeri, hidratanti). Jedan od najstarijih i vrlo dobrih ovlaživača kože je natrijum laktat. Zbog alkalnosti vodenih rastvora natrijum laktata one se puferiraju mlečnom kiselinom.

Polihidriksilni alkoholi (glicerol, propilenglikol, sorbitol, manitol) i tečni makrogoli dobri su humektansi i zato se stavljaju u kreme, losione i paste za zube, u prvom redu zato da očuvaju preparat od gubitka vlage, a zatim da deluju na mestu primene kao ovlaživači.

Među modernim ističu se derivati 2-pirolidon-5-karboksilne kiseline (PCA, sinonim je piroglutaminska kiselina; ona nema sposobnost ovlaživanja kože). Natrijum i kalijum PCA (natrijum-, odnosno kalijum-2-pirolidon-5-karboksilata) izvrsno ovlažuju kožu, arginin-PCA uz ovlaživanje i obnavlja ćelije kože, a lizin-PCA ovlažuje i uspostavlja normalnu pH-vrednost površine kože.

Dobri ovlaživači su urea, furilglicin, furilhidantoin, glukoza, glukoza-glutaminat, natrijumove soli N-acetilglicina i N-acetilalanina, smeše aminokiselina, želatina, hidrolizati različitih proteina, fitosterini (avokadin, dobijen iz neosapunjivog dela ulja avokada), sluzi (iz opuncije, lanenog semena, orhideja, korena belog sleza), ekstrakti iz sukulentnog lišća Aloe barbadensis, MiIler (Aloe vera) i dr.

Urea je vrlo čest sastojak krema za ovlaživanje kože i to ne samo za kozmetičku primenu nego i za lečenje dermatoza kod kojih se javlja izrazito suva koža. Ona povoljno deluje i na zarastanje rana, a u visokim koncentracijama deluje keratolitički.

Ekstrakti Aloe vera mogu se nabaviti u obliku hidrofilnog gela 10:1 i lipofilnog ekstrakta pod nazivom Lipo-quinon extract. Na taj je način omogućena primena aktivnih sastojaka iz Aloe barbadensis u hidrofilnim i lipofilnim preparatima.

Kako su mukopolisaharidi kao glavni sastojci osnovne supstance u dermisu odgovorni za strukturu i hidrataciju ovog dela kože i za stvaranje kolagena i retikulina, pogodni su kao ovlaživači u hidratantnim kozmetičkim preparatima.

Hijaluronska kiselina je zaslužna da koža dece sadrži oko 65% vode. Zato se za hidrataciju kože preporučuje natrijumova so hijaluronske kiseline često uz gama-linolensku kiselinu.

Na tržištu se nalaze kompleksni hidratansi poput preparata Lactil i Aquaderm koji svojim sastavom oponašaju prirodni faktor hidriranja. Oni sadrže natrijum laktat, natrijum 2-pirolidon-5-karboksilat, aminokiseline, šećere, nikotinamid, prirodni kolagen i ureu. Hidrofilnim emolijensima smatraju se i med, matični mleč, pantenol, alfa-hidroksi kiseline, kupke koje sadrže morsku so.

Lipofilni emolijensi stvaraju na koži tanak nepropustljiv film i tako sprečavaju gubitak vode iz kože. Koža je nakon primene ovih emolijensa meka, elastična i sjajne površine. U grupi lipofilnih emolijensa nalaze se brojne supstance, a najzastupljenije su:

Dugolančani parafinski ugljovodonici: tečni parafini različitih gustina, beli vazelin, čvrsti parafin, mikrokristalinični voskovi (cerezin i ozokerit) i skvalen. Skvalen je endogeni lipid sebacealnog porekla i prekursor je u sintezi holesterola. Ima ga oko 5% u ljudskom loju. To je alifatski triterpen, podložan oksidaciji. Hidriranjem skvalena dobija se zasićeno jedinjenje skvalan (perhidroskvalen) koji je stabilan i zato se često stavlja u kreme, losione, ulja, karmine i dr.

Ciklični ugljovodonici: karoten i holesterol. Oba se nalaze u koži čoveka. Slobodan holesterol i esterifikovani holesterol nalaze se u hidrolipidnom sloju na površini kože. Holesterol, zbog hidrofilne grupe u molekulu, omogućava da koža u kontaktu s vodom prihvata znatne količine vode.

Prirodni trigliceridi (estri glicerola sa zasićenim i nezasićenim masnim kiselinama) vrlo su dobri emolijensi, a slični su delu lipida koji se nalaze na i u koži čoveka. Nezgodna je strana prirodnih lipida da mogu da sadrže pesticide i da su podložni oksidativnoj razgradnji pa im treba dodavati antioksidanse. Izbor biljnih ulja je velik. Na ceni su ulje slatkog badema, avokada, ricinusa, kikirikija, lešnika, ulja iz marelice i breskve, ulje masline, ulje iz semena pamuka, divlje ruže, pšeničnih klica, sezama, soje, grožđa, suncokreta, kamelije, ulje pupoljke ili noćurka (engl. Evening Primrose oil) i dr.

Voštane materije: cetaceum, beli (pčelinji) vosak, karnauba vosak, kandelila vosak, lanolin, ulje jojobe i dr. Ulje jojobe je tečni vosak koji zamenjuje cetaceum i druge prirodne voskove. Dobija se iz plodova zimzelene biljke Simmondsia chinensis. Masne kiseline u ulju jojobe (eikosen-kiselina, C-20 i dokosen kiselina, C-22) nisu vezane na glicerol, nego na nezasićene alkohole: eikosenol i dokosenol.

Masne kiseline: laurinska, miristinska, palmitinska, stearinska, arahidinska, behenska, cerotinska, nezasićene masne kiseline: uljna, linolna, linolenska i arahidonska. Zasićene hidroksikarboksilne kiseline koje imaju jednu OH-grupu i jedan asimetričan ugljenikov atom. Zato su ove kiseline optički aktivne, tj. imaju optičke izomere i sklone su stvaranju laktona. Primer su hidroksilaurinska, hidroksistearinska i dr.

Od nezasićenih hidroksi masnih kiselina često se upotrebljava ricinolna kiselina. Alfa-hidroksi masne kiseline su dobri emulgatori.

Masni alkoholi: cetanol, stearol, cetostearol, laurilni, miristilni, lanolinski alkoholi i tečni: oleilni alkohol i ricinol.

Od prirodnih lipida su važni Schibutter, koji je dobar emolijens i štiti od UV-zračenja. Ulja kakaoa, kokosa, palminih koštica, ploda uljne palme, japanski vosak takođe su dobri lipofilni emolijensi.

Polusintetski i sintetski lipidi. Neki od njih su izrađeni prema prirodnom uzoru, npr. Pur-Cellin čvrsti i tekući. Zatim su to zamene za ricinusovo ulje - Cetiol R, za cetaceum - Cutina CP-A, za ulje jojobe Cetiol J 600, za kandelila vosak - ISCO-CARE 108, za pčelinji vosak Cutina BW, za ulje kakaoa Novata AB itd.

Sintetski trigliceridi s masnim kiselinama sa 8 do 10 ugljenikovih atoma. To su Miglyol 810 i 812. Oni su otporni prema oksidaciji, dobre su razmazivosti i podnošljivosti za kožu. Zato se stavljaju u preparate za negu kože i za poboljšanje penetracije aktivnih materija koje se nalaze u preparatu.

Hidrogenizovana ulja i masti koja su stabilnija i poseduju više tačke topljenja od prirodnih izvora. To su najčešće hidrogenizovana ulja ricinusa, kikirikija, pamučnog semena, masline, soje, kakaoa, palme i riblje ulje.

Alkilni i alkenilni estri masnih kiselina kao npr. metilni, izopropilni, izobutilni, butilni, decilni i heksadecilni. U primeni su najčešći izopropil miristat, izopropil palmitat, oleil oleat (Cetiol) i decil oleat (Cetiol V).

Monogliceridi masnih kiselina, koji uvek imaju primese di- i triglicerida istih masnih kiselina. Takvi su gliceril monostearat, gliceril monopalmitat, glicerol monooleat i dr.

Acetilirani monogliceridi kao acetil gliceril monostearat, acetil gliceril monooleat i dr.

Etoksilirani gliceridi kao polioksietilen-gliceril monolaurat, polioksietilengliceril monooleat i dr.

U lipofilne emolijense ubrajaju se i fosfatidi, a to su najčešće različiti lecitini (iz jaja, soje) sintetički spojevi, zatim estri mlečne i limunske kiseline s masnim i izomasnim alkoholima, sorbitanski estri masnih kiselina kakvi su Arlacel i Span, etri polioksietilenglikola.

Silikonska ulja ili tečni silikoni nisu lipidi, ali se zbog hidrofobnih osobina ubrajaju u lipofilne emolijense. Starija ulja su gusta, a nova su lagana i imaju manju viskoznost. Ova laka ulja izvrsno se rasprostiru na koži i daju joj baršunast izgled, a naneseni film je u potpunosti vodootporan.

U zadnje vreme užurbano se istražuju emolijentne osobine ceramida, koji su specifična grupa lipida (sfingolipidi) u rožnatom sloju kože. Tu se nalazi šest tipova ovih jedinjenja, a oni se međusobno razlikuju prema vrsti masnih kiselina koje čine duge ugljenovodonične lance. Najčešće su uključene linolna i omega-hidroksi masne kiseline. Time se stvaraju molekuli s dugim hidrofobnim lancima, koji stabilizuju lipidne lamele između keratinocita rožnatog sloja. U suncokretu je nađen ceramid koji je identičan ceramidu VI u ljudskoj koži. On se stavlja u preparate protiv bora jer pojačava elasticitet i napetost kože.

Registrovani preparati

masne kiseline, nezasićene – LINOLA FETT (Dr.August Wolff Nemačka), LINOLA (Dr.August Wolff Nemačka),

noćurak, (Oenothere spp), masno ulje - LINOLA GAMA (Dr.August Wolff Nemačka),

parafin, tečni i masni proizvodi - LINOLA FETT N (Dr.August Wolff Nemačka),

urea (karbamid) – LINOLA UREA (Dr.August Wolff Nemačka).

Kortikosteroidi za dermatološku primenu

Kortikosteroidi su hormoni kore nadbubrežne žlezde koji imaju brojne fiziološke funkcije. Imaju i brojne farmakološke funkcije, a danas su razvijeni sintetski derivati prirodnih kortikosteroida kojima su neke farmakološke osobine pojačane, a druge potisnute.

Kortikosteroidi su, zbog svojih aniinflamatornih karakteristika, jedni od najkorisnijih lekova. Naročito su značajni u lečenju raznih upalnih bolesti kože, poput dermatitisa, atopijskog dermatitisa, seboreičnog dermatitisa i seboreje, pemfigusa, u simptomatskom lečenju psorijaze, lupusa i brojnih drugih kožnih upalnih bolesti.

Kortikosteroidi se lokalno primenjuju zbog svog izrazitog aniinflamatornog svojstva i antialergijskog delovanja. Kortikosteroidi su selektivni agonisti glukokortikoidnih receptora. Vezivanjem za njih dolazi do indukcije lipokortina, koji blokiraju fosfolipazu A2. Upravo od odnosa lipokortina i fosfolipaze A2 zavisi količina nastajanja arahidonske kiseline, koja je početna sirovina za sintezu medijatora upale, prostaglandina i leukotriena.

Dele se na četiri grupe:

slabi kortikosteroidi: metilprednizolon, hidrokortizon, prednizolon;

umereno jaki kortikosteroidi: klobetazon, flumetazon, fluokortin, fluperolon, fluorometolon, flupredniden, dezonid, triamcinolon, alklometazon, deksametazon i hlokortolon;

jaki kortikosteroidi: betametazon, fluhlorolon, dezoksimetazon, fluocinolon acetonid, fluokortolon, diflukortolon, fludroksikortid, fluocinonid, budezonid, diflorazon, amcinonid, halometazon, mometazon, metilprednizolon aceponat, beklometazon, flutikazon, prednikarbat, difluprednat i ulobetazol;

vrlo jaki kortikosteroidi: klobetazol i halcinonid.

Hidrokortizon (kortizol)

Hidrokortizon je kortikosteroid brzog i kratkog delovanja. Spada u grupu slabih kortikosteroida, a zapravo je prirodni kortikosteroid kog luči nadbubrežna žlezda. Njegova prednost pred ostalim, sintetskim kortikosteroidima jeste u tome da se brzo razgrađuje u samoj koži pa se ne može akumulirati i stvoriti zalihu koja bi dovela do dermatoloških i drugih nuspojava.

Kao i ostali kortikosteroidi, koči sintezu prostaglandina, leukotriena i tromboksana, snižava broj neutrofila na mestu upale, koči funkciju leukocita i tkivnih makrofaga, smanjuje propusnost kapilara, stabilizuje unutarćelijsku membranu bazofilnih i neutrofilnih leukocita i tako koči oslobađanje hidrolitičkih enzima i ostalih medijatora upale.

Preparati sa hidrokortizonom koriste se za lečenje ekcema i dermatitisa. Ukoliko je u pitanju upala zbog kožne infekcije tada se ne sme koristiti preparat koji sadrži samo hidrokortizon nego kombinacija s antibioticima. Takođe, ne sme se koristiti na otvorenim ranama i ulceracijama zbog opasnosti od apsorpcije hidrokortizona u krvotok. Moguće nuspojave jesu istanjivanje kože i pojava strija.

Alklometazon

Alklometazon sintetski je kortikosteroid koji se koristi u lečenju dermatoloških upala. Spada u umereno jake kortikosteroide. U dermatološkim preparatima dolazi u obliku svojeg estra alklometazon dipropionata. Po delovanju je selektivni agonist glukokortikoidnih receptora.

Preparati sa alklometazonom primenjuju se u lečenju dermatoza koje reaguju na lokalno lečenje kortikosteroidima (atopijski dermatitis, kontaktni dermatitis, psorijaza). Zbog njegovog slabijeg dejstva u odnosu na druge kortikosteroide primenjuje se kada se kožne promene nalaze na osetljivim delovima tela (lice, intertriginozna područja), kod hroničnih dermatoza u bolesnika sa osetljivom kožom (deca i starije osobe), kod lečenja velikih površina kože, posebno u dece zbog minimalne sistemske apsorpcije i kao nastavak lečenja započetog jakim kortikosteroidima za lokalnu primenu na koži.

Ne sme se primenjivati kod tuberkuloze kože, varičela, perioralnog dermatitisa i rozacee. Dugotrajna primena na velikim površinama kože nije preporučljiva jer može doći do sistemskih nuspojava. Primena lokalnih preparata sa alklometazonom kod trudnica dozvoljena je samo u težim slučajevima. Kod male dece postoji veća mogućnost sistemske apsorpcije zbog veće površine kože u odnosu na telesnu masu i zbog nedovoljno razvijenog rožnatog sloja kože. Od nuspojava se mogu javiti svrab i žarenje, eritem, iritacija i osip. Vrlo retko se mogu javiti promene kože nalik na akne, hipopigmentacija, milijarija, folikulitis, strije, atrofija kože, hipertrihoza, alergijski kontaktni dermatitis i sekundarne infekcije kože.

Betametazon

Betametazon je jedan od najznačajnijih lokalnih kortikosteroida. Spada u sintetske kortikosteroide. Antiinflamatorno dejstvo mu je 30 puta jače nego dejstvo kortizola. U dermatološkim preparatima dolazi u raznim oblicima - kao ester dipropionat, acetat, benzoat, valerat.

U dermatološkim preparatima dolazi sam ili u kombinaciji s raznim antibioticima, antisepticima, keratoliticima, keratoplasticima, antimikoticima, antipsorijaticima, hemoterapeuticima i dr.

Kada dolazi samostalno u koristi se u lečenju bolesti kao što su alergijske bolesti kože, odnosno akutni, subakutni i hronični oblici kontaktnog alergijskog dermatitisa, profesionalnog dermatitisa, zatim seboroični dermatitis, atopijski dermatitis (neurodermitis), pelenski dermatitis, intertrigo, ekcematoidni numularni dermatitis, dishidrotični dermatitis. Takođe, koristi se u lečenju akutnih i hroničnih nealergijskih dermatitisa, fotodermatitisa, rendgen-dermatitisa, kod psorijaze, pemfigusa, lišajeva, eritema i sl.

Ne sme se primeniti kod tuberkuloze kože, varičela, perioralnog dermatitisa i rozacee. Ne preporučuje se dugotrajna lokalna primena na licu. U dece može doći do apsorpcije proporcionalno veće količine lokalno primenjenog betametazona, pa na taj način do manifestacije sistemske toksičnosti - primena u dece mora biti svedena na najkraće moguće vreme.

U rijetkim slučajevima lokalna primena može dovesti do sistemskih nuspojava - supresija hipotalamo-hipofizarno-adrenalne osovine, retardacija rasta i intrakranijalna hipertenzija (samo u dece), smanjenje tolerancije ugljenohidrata i Cushingov sindrom. Lokalna primena betametazona na koži može dovesti do redukcije sadržaja kolagena u potkožnom tkivu i zbog toga uzrokovati atrofične promene kože, ireverzibilne strije, ekhimoze i dr. Preduga terapija može dovesti i do osipa, svraba, lokalnog hirzutizma, lokalne hiperpigmentacije kao i depigmentacije kože, depigmentacije kose i inhibicije funkcije žlezda lojanica.

Metilprednizolon

Metilprednizolon spada u grupu slabih kortikosteroida. Međutim, estar metilprednizolona i aceponatne kiseline, metiprednizolon aceponat, ima jače dejstvo i vodi se kao jaki kortikosteroid.

Metilprednizolon se koristi u obliku masti ili krema u lečenju raznih oblika dermatitisa (atopijski dermatitis, kontaktni neurodermitis), degenerativnog, vulgarnog ekcema i ekcema kod dece. Ne sme se primenjivati u slučajevima tuberkuloznih ili sifilisnih promena, virusnih bolesti. U dece i trudnica treba biti posebno oprezan zbog mogućih kortikosteroidnih nuspojava i treba izbegavati dugotrajnu primenu na većim površinama kože.

Moguće nuspojave kod primene dermatoloških preparata s metilprednizolonom jesu lokalni popratni simptomi kao što su svrab, pečenje, eritem ili mehurići na koži. Kao i kod ostalih kortikosteroida za lokalnu primenu, mogu se u retkim slučajevima pojaviti: folikulitis, prekomerni rast dlaka (hipertrihoza), perioralni dermatitis i alergijske reakcije.

Mometazon

Mometazon je noviji sintetski kortikosteroid koji sve više ulazi u kliničku primenu. Hemijski, on je drugačiji od ostalih kortikosteroida jer sadrži hlor van steroidnog jezgra. U dermatološkim preparatima dolazi u obliku estra, mometazon furoata. Spada u grupu jakih kortikosteroida i nešto je jači od betametazona. Koristi se u obliku masti, krema i losiona prvenstveno za lečenje psorijaze i atopijskog dermatitisa, ali se može koristiti za ublažavanje svih vrsta kožnih upala u slučajevima kada nema infekcije bakterijama ili gljivicama.

Dermatološki preparati sa mometazonom ne bi se smeli primenjivati u slučajevima rozacee, akni, perioralnog dermatitisa, svraba genitalne regije, kožnih infekcija bakterijama ili gljivicama. Bez obzira na godine dugotrajna terapija mometazonom bi se trebala izbegavati. Trudnice ga mogu koristiti, ali samo ukoliko je terapija kratka i ukoliko primenjuje na malim površinama kože.

Moguće nuspojave jesu osećaj nadraženosti na koži, folikulitis, svrab, kontaktni dermatitis, istanjivanje kože, strije, pojačan rast dlaka, gubitak pigmentacije kože. U dece se češće nego u odraslih može javiti pojačana apsorpcija mometazona što uzrokuje sistemske nuspojave kortikosteroida - poremećaj lučenja kortizola iz nadbubrežnih žlezdi i Cushingov sindrom.

Kombinacije kortikosteroida s antibioticima ili antisepticima

Kortikosteroidi se vrlo često kombiniuju s raznim antibioticima i antisepticima. Takvim kombinacijama dobijaju se univerzalniji preparati koji puno bolje zadovoljavaju kliničke potrebe u lečenju raznih bolesti kože. Kako je ponekad dijagnostikovanje određenih bolesti u dermatologiji jako zahtevno i teško, tada je primena preparata sa kortikosteroidima, antibioticima i nekim drugim dodatnim materijama jako korisna. Antibiotici koji se primenjuju obično su jaki antibiotici širokog spektra koji se ne primenjuju u obliku tableta ili injekcija jer su toksični. Uglavnom to su neomicin, hloramfenikol, bacitracin, oksitetraciklin, gentamicin, amikacin, polimiksin i tobramicin.

U kombinaciji sa kortikosteroidima često se upotrebljavaju razni antiseptici. To nisu klasični antiseptici već su u pitanju najčešće salicilna kiselina ili rezorcinol.

Registrovani lekovi

hidrokortizon (kortizol) – HYDROCORTISON (Galenika Srbija),

alklometazon dipropionat – AFLODERM (Belupo Hrvatska),

betametazon dipropionat – BELODERM (Belupo Hrvatska),

dezoksimetazon - ESPERSON MITE (Jugoremedija Srbija), ESPERSON (Jugoremedija Srbija), ESPERSON M (Jugoremedija Srbija),

fluocinolonacetonid – SINODERM (Galenika Srbija), PANOLON (Panfarma Srbija),

diflukortolon – DECOTAL (Alkaloid Makedonija),

mometazon – ELOCOM – (Schering-Plough Labo Belgija),

fluocinolonacetonid, neomicin - SINODERM N (Galenika Srbija),

hidrokortizon, oksitetraciklin – GEOKORTON (Pliva Hrvatska), HYDROCYCLIN (Galenika Srbija),

betametazon, gentamicin – BELOGENT (Belupo Hrvatska), DIDERMAL (Galenika Srbija),

betametazon, salicilna kiselina – BELOSALUC (Belupo Hrvatska), DIPROSALIC (Schering-Plough Labo Belgija).

Antimikotici za dermatološku primenu

Gljivična oboljenja ljudi su veoma rasprostarnjena, najčešće su kontagiozna i zahtevaju dugotrajno lečenje. Javljaju se vrlo često na naborima i zatvorenim delovima kože kao što su stopala ili područje pazuha. Često zahvataju nokte, nogu i ruku, kožu trupa, ali i kosu. Gljive su biljkama slični mikroorganizmi (ali bez mogućnosti fotosinteze), koje žive na organskom materijalu, a u prirodi su proširene kao saprofiti. Od ukupno 100 000 gljiva samo ih je oko 100 patogeno za čoveka.

Nistatin

Nistatin je polienski makrolid dobijen iz plesni Streptomyces noursei. To praktično znači da je nistatin antimikotički antibiotik. Deluje fungistatski i fungicidno na čitav niz gljivica in vitro. Zbog karakteristične strukture veže se za molekule ergosterola u membrani gljivice i uzrokuje stvaranje šupljina u membrani (do tada nepropustljiva membrana postaje vrlo propustljiva i gubi svoju funkciju) što uništava integritet i izaziva njeno odumiranje. Nistatin deluje fungistatski i fungicidno na saprofitske i parazitske kvasnice, naročito na Candida spp.

Koristi se u lečenju lokalne kandidijaze u uglovima usana, sluznice usne šupljine, creva, prostora između prstiju, noktiju, anorektalnog područja i spoljašnjeg uva, zatim kao profilaksa kandidijaze u novorođenčadi, pri dugotrajnom lečenju antibioticima širokog spektra i imunosupresivima.

Tokom oralne upotrebe nistatina retko se mogu pojaviti blaže digestivne smetnje (proliv, mučnina, povraćanje, bol u trbuhu). Na mestu upotrebe može se pojaviti iritacija kože i sluznice, a ređe znakovi preosetljivosti (makulopapulozni osip).

Derivati imidazola i triazola

Ovde spadaju preparati koji sadrže bifonazol, ekonazol, izokonazol, klotrimazol, mikonazol i ketokonazol. Svi oni spadaju u grupu derivata imidazola i triazola jer imaju zajedničku strukturu imidazola (odnosno vrlo sličnog triazola). Mehanizam delovanja: sprečavaju sintezu ergosterola koji je važan deo membrane gljivica. Time se menja propustljivost gljivične membrane za fosfatne spojeve koji izlaze iz ćelije, ubrzavajući izlazak kalijuma iz ćelije i narušavajući strukturu nukleinskih kiselina. Ćelija patogene gljivice se ubrzo doslovno raspada.

Klotrimazol je imidazolski antimikotik širokog spektra delovanja i jedan je od najviše korištenih antimikotika. Ostvaruje efekat menjajući propusljivost gljivične membrane za fosfatne jedinjenja koji izlaze iz ćelije, ubrzavajući izlazak kalijuma iz ćelije i narušavajući strukturu nukleinskih kiselina. U manjim dozama ima fungistatsko, a u većim dozama fungicidno delovanje na Candida spp, Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum, Microsporum canis i Malassezia furfur. U većim koncentracijama ima inhibitorno dejstvo na Trichomonas vaginalis. Takođe je efikasan protiv nekih gram-pozitivnih bakterija (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes i Corynebacterium minutissimum) koje su često prisutne u mešanim infekcijama.

Nakon lokalne primene klotrimazol dobro prodire u kožu, a veoma se slabo apsorbuje sistemski. Primenjuje se isključivo i samo lokalno na mestu infekcije u obliku krema, masti ili posipa, jer ukoliko bi bio dat sistemski (oralno - tablete, intravenski ili intramuskularno - injekcije) tada bi mogao oštetiti jetru, uzrokovati poremećaje rada nervnog sistema i dr. Koristi se u lečenju gljivičnih kožnih infekcija - kandidoze, tinee versicolor i dermatomikoza uzrokovanih dematofitima osetljivim na klotrimazol.

Na mestu upotrebe se retko mogu pojaviti nadražaj, pečenje, osip, svrab, ljuštenje ili edem kože.

Mikonazol je derivat imidazola koji deluje fungicidno posebno na dermatofite i kandidu i baktericidno na neke gram-pozitivne bacile i koke. Mikonazol sprečava sintezu ergosterola u gljivici i menja sastav lipidnih sastojaka membrane, što izaziva smrt gljivičnih ćelija. Za lečenje kožnih infekcija gljivicama dolazi u obliku krema i namenjen je za lečenje infekcija kože uzrokovanih gljivama iz roda Candida, lečenje tinee pedis, tinee cruris i tinee corporis uzrokovane dermatofitima Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes i Epidermophyton floccosum. Takođe, koristi se i za lečenje tinee versicolor (pityriasis versicolor) uzrokovane saprofitom Pityrosporum orbiculare (Malassezia furfur).

Mikonazol je za razliku od klotrimazola bolji antimikotik - nije toliko toksičan. Međutim, ne može se koristiti u obliku tableta ili kapsula, jer se iz digestivnog trakta ne apsorbuje dovoljno. Dat parenteralno (injekcijama) izaziva brojne nuspojave pa se može davati samo u hitnim i po život opasnim situacijama.

Kada se daje lokalno deluje na koži i sluznicama. Dobro penetrira u kožu i zadržava se više od 4 dana na mestu primene.

Pri primeni mikonazola u obliku kreme, opisani su sporadični slučajevi maceracije, alergijskog dermatitisa, iritacije i crvenila kože.

Ketokonazol, derivat imidazola, je antimikotik širokoga spektra. Sprečava biosintezu ergosterola u gljivici i menja sastav drugih lipidnih sastojaka u membrani. Deluje na dermatofite (Microsporum, Trichophyton, Epidermophyton), kvasnice (Candida, Cryptococcus, Torulopsis, Pityrosporum), dimorfne gljivice (Histoplasma capsulatum, Coccidioides, Paracoccidioides) i eumicete. Dolazi u obliku krema, šampona ili tableta.

U obliku krema koristi se za lečenje kožnih gljivičnih infekcija i seboroičnog dermatitisa. U obliku šampona koristi se za lečenje i sprečavanje pityriasisa versicolor, seboroičnoga dermatitisa i peruti. U obliku tableta koristi se za lečenje površinskih i dubokih mikoza kože, dlaka i noktiju koje izazivaju dermatofiti ili kandida (dermatomikoze, onihomikoze, kronična mukokutana kandidijaza, pityriasis versicolor i dr.), kandidijaze usne šupljine i probavnih organa i kao sustavni antimikotik.

Upotreba ketokonazola u obliku tableta može biti opasna jer može izazvati poremećaj rada jetre. Zato je upotreba ketokonazola u pacijenata s oštećenim radom bubrega ili jetre zabranjena, kao i upotreba tableta s ketokonazolom u trudnica.

Pri lokalnoj upotrebi ketokonazola može, iako retko, doći do draženja ili pečenja na koži ili vlasištu, a kosa može postati masna ili suva. Ali, upotreba ketokonazola u obliku tableta može izazvati više nuspojava - retko se javljaju digestivni poremećaji, mučnina, vrtoglavica, glavobolja, fotofobija, parestezije, trombocitopenija i egzantem. Vrlo retko dolazi do alopecije, urtikarije ili bilo kakvog alergijskog osipa, a u dojenčadi do napetosti fontanele. Primećeno je takođe povećanje aktivnosti enzima jetre, sporadično i hepatitis. U pojedinim slučajevima kada su propisivane veće doze (više od 400 mg) javila se ginekomastija i oligospermija. ponekada se prolazno snizi koncentracija testosterona.

Terbinafin - za razliku od svih ostalih antimikotika ovaj je po mnogome jedinstven antimikotik. Primenjuje se i oralno radi lečenja lokalnih infekcija. Relativno je novo sredstvo drugačijeg delovanja u odnosu na antibiotske i imidazolske derivate. Po hemijskoj strukturi terbinafin je alilamin sa širokim rasponom delovanja protiv patogenih gljivica kože, dlake i noktiju uključujući dermatofite kao što su Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton floccosum, kvasnice roda Candida i Pityrosporum. U niskim koncentracijama terbinafin deluje fungicidno na dermatofite, plesni i neke dimorfne gljivice. Na kvasnice deluje fungicidno ili fungistatski, zavisno od vrste. Terbinafin deluje putem inhibicije skvalenske epoksidaze u gljivičnoj ćelijksoj membrani. Terbinafin ne utiče na metabolizam hormona niti drugih lekova. Na taj način ti organi postaju zasićeni terbinafinom i vrlo efikasno se oslobađaju gljivične infekcije. Terapija traje kraće nego kod ostalih antimikotika. U obliku kreme primenjuje se za lečenje gljivičnih infekcija kože i noktiju izazvane dermatofitima kvasnicama te Pityrosporumom orbiculare (Malassezia furfur). U obliku tableta koristi se za lečenje onihomikoza (gljivična infekcija nokta) izazvanih dermatofitima, tinee capitis, gljivičnih infekcije kože: tinea corporis, tinea cruris, tinea pedis i zaraze kože kvasnicama roda Candida, kada se smatra pogodnim peroralno lečenje zbog mesta, težine i proširenosti infekcije. Terbinafin, primenjen u obliku tableta ometa funkcije bubrega i jetre pa se kod pacijenata s oštećenim funkcijama bubrega i jetre sme vrlo ograničeno primenjivati.

Primenjen u obliku kreme terbinafin može izazvati povremeno crvenilo, svab ili peckanje na mestu aplikacije, ipak to je retko razlog za prekid lečenja. Te bezazlene simptome treba razlikovati od alergijskih reakcija koje su retke, ali zahtevaju prekid lečenja. Najčešće nuspojave terbinafina u obliku tableta jesu digestivni simptomi (osećaj nadutosti, gubitak apetita, mučnina, blagi bol u trbuhu, proliv) ili bezazleni oblici kožnih reakcija (crvenilo, urtikarija), mišićnoskeletne reakcije (artralgija, mialgija).

Registrovani lekovi

nistatin – NYSTATIN (Panfarma Srbija), NYSTATIN (Hemofarm Srbija),

klotrimazol – MYCORIL (Remedica Kipar), ANTIFUNGOL (Salutas Pharma Nemačka), CANESTEN (Bayer Healthcare Nemačka), CANESTEN (Bayer Italija), CANESTEN (Kern Pharma Španija), KANSEN (Zdravlje Srbija), PLIMYCOL (Pliva Hrvatska),

mikonazol – DAKTANOL (Galenika Srbija),

ketokonazol – MYCOSEB (Hemofarm Srbija), AQUARIUS (Demo Grčka), KETOKONAZOL (Srbolek Srbija), MYCOSEB (Zorka Pharma Srbija),

ekonazol – ECALIN (Jugoremedija Srbija),

bifonazol – BICUTRIN (Srbolek Srbija),

fentikonazol – FENTIKOL (Hemofarm koncern Zorka Pharma Srbija),

klotrimazol, betametazon, gentamicin – TRIDERM KREM (Schering-Plough Labo Belgija), TRIDERM MAST (Schering-Plough Farma Portugalija),

mikonazol, hidrokortizon – DAKTACORT (Janssen Pharmaceutika Belgija),

ciklopiroks – OBYTIN (Jugoremedija Srbija),

terbinafin – LAMISIL (Novartis Švajcarska), MYCOFIN (Nobelfarma Ilac Sanayii ve Ticaret)

emioterapeutici za dermatološku primenu

Veliki broj živih uzročnika bolesti (bakterije, virusi, gljive, paraziti) može dovesti do lokalne (kožne) ili opšte (sistemske) infektivne bolesti.

Sulfadiazin srebro

Sulfadiazin srebro je lokalni hemioterapeutik za sprečavanje i lečenje infekcija. U rani se razgrađuje i polako i ravnomerno oslobađa jone srebra. Oni se vežu na DNK bakterijskih ćelija i sprečavaju njihov rast i razmnožavanje, a pri tome ne oštećuju ćelije kože i potkožnog tkiva. Antibakterijski spektar je vrlo širok; deluje na skoro sve mikroorganizme koji su mogući uzročnici infekcija rane kod opekotina i drugih rana na koži. Prodire u nekrotično tkivo i eksudat što je veoma važno, jer sistemski antibiotici ne deluju na bakterije u nekrozi kod opekotina, budući je ona isključena iz krvotoka.

Koristi se u lečenju i sprečavanju infekcije kod bolesnika sa opekotinama. Takođe, namenjen je lečenju i sprečavanju infekcija kod ogrebotina, manjih traumatskih rana, kao i kod incizija, drugih čistih rana i kod slobodnih kožnih transplantata.

Ne sme se upotrebljavati kod nedonoščadi i novorođenčadi, jer može uzrokovati kernikterus. Isto tako, ne sme se upotrebiti u kasnoj trudnoći. S posebnim ga oprezom treba koristitii kod bolesnika koji su preosetljivi na sulfonamide, kod onih koji imaju urođeni manjak glukoza-6-fosfat-dehidrogenaze i kod bolesnika sa oštećenjem jetre i bubrega.

Prilikom dugotrajne upotrebe na velikoj površini kože preporučuje se kontrola krvne slike, radi moguće pojave leukopenije, trombocitopenije i eozinofilije. Kao i kod svakog lokalnog antimikrobnog sredstva može se pojaviti superinfekcija.

Što se tiče nuspojava, može se javiti nadražaj kože i osećaj pečenja, kožne reakcije preosetljivosti sa svrabom, osipom i fotoosetljivost.

Dugotrajna upotreba većih doza može dovesti do neželjenih nuspojava sulfonamida koje se inače opažaju kod njihove sistemske upotrebe (mučina, povraćanje, proliv, glositis, bolovi u zglobovima, oštećenje jetre, glavobolja, grčevi, kristalurija, oštećenje bubrega, leukopenija, trombocitopenija, eozinofilija).

Aciklovir

Aciklovir spada u grupu nukleotida i nukleozida. Deluje protiv virusa Herpes simplex tip 1 i tip 2, virusa Varicella zoster. Kad uđe u ćeliju koja je zaražena virusom herpesa aciklovir se biotransformiše u aciklovir-trifosfat. Strukturno je aciklovir-trifosfat vrlo sličan nukleozidu adenozin-trifosfatu koji je sastavni deo DNK. Aciklovir - trifosfat deluje kao lažni supstrat, a pravi inhibitor za herpesni enzim DNK-polimerazu. Sprečava sintezu herpesne DNK i pritom ne utiče na normalne ćelijske procese. Time je zakočeno razmnožavanje virusa u ćelijama i napredovanje infekcije virusom.

Dermatološki aciklovir namenjen je lokalnom lečenju infekcija kože uzrokovanih herpes simplex virusima, uključujući primarni i recidivirajući herpes genitalis i herpes labialis.

Preparati sa aciklovirom ne primenjuju se na sluznicu usta, oka ili vagine. Pre i posle nanošenja kreme na lezije treba oprati ruke i izbegavati nepotrebno diranje lezija, kako bi se izbeglo pogoršanje ili prenošenje infekcije. Tokom terapije aciklovirom, naročito u osoba s teško oštećenim imunitetom, može doći do pojave rezistentnih herpes simplex virusa.

Pri lokalnoj primeni aciklovira nuspojave se javljaju vrlo retko, među njima najčešće žarenje i peckanje kože na mestu primene, a u vrlo malo bolesnika mogu se javiti blagi eritem ili sušenje kože.

Prema podacima iz literature, izuzetno retko su zabeleženi su slučajevi kontaktnog dermatitisa nakon lokalne primene leka u obliku kreme.

Metronidazol

Metronidazol je derivat nitroimidazola, hemoterapeutik za dermatološku primenu. Razarajući DNK i sprečavajući sintezu nukleinskih kiselina, deluje na mnoge anaerobne bakterije i protozoe. Kod rozacee i steroidnog rozaceiformnog dermatitisa terapija dermatološkim, lokalnim preparatima sa metronidazolom (kreme, masti, gelovi) dovodi do poboljšanja upalnih lezija kože i slabljenja subjektivnih

smetnji (suva koža, peckanje i svrab). Do vidljivih rezultata dolazi nakon tri nedelje od početka sprovođenja terapije, a obašnjavaju se antiinflamatornim i imunosupresivnim dejstvom metronidazola.

Treba paziti da prilikom nanošenja lek ne dođe u kontakt s očima. Nakon nanošenja na kožu treba izbegavati izlaganje suncu. Lokalno primenjen metronidazol ima nisku toksičnost i dobro se podnosi. Najčešće su nuspojave lokalne reakcije: prolazno crvenilo, pečenje i zatezanje kože.

Podofilin

Podofilin je smola koja se dobija iz biljke Podophylum peltatum. Glavni aktivni sastojak podofilina je podofilotoksin. Podofilotoksin blokira mitozu ćelija. Zanimljivo je da se hemijskom modifikacijom podofilotoksina dobijaju pravi citostatici etopozid i tenipozid koji se koriste u lečenju raznih malignih tumora.

Podofilin, kao smola, koristi se u raznim dermatološkim preparatima za lečenje kondiloma i bradavica. Podofilotoksin uzrokuje prestanak rasta i odumiranje kondiloma i bradavica. Ne primenjuje se oralno jer je štetan. Primenjuje se u obliku losiona i gelova kojima se premazuju kondilomi i bradavice, dok se okolna koža zaštićena inertnim mastima, kao što je vazelin ili cinkova pasta.

Preparati sa podofilinom se ne primenjuju kod trudnica i dojilja zbog mogućeg štetnog delovanja, ne primenjuju se na većoj površini kože kako ne bi došlo do neželjene apsorpcije podofilintoksina kroz kožu u krv. Takođe, ne primjenuje se u slučajevima kada je koža upaljena i natečena jer se podofilintoksin može intenzivnije apsorbovati kroz takvu kožu. ne sme se držati na koži duže od 12 sati zbog opasnosti od apsorpcije podofilina.

Uobičajene nuspojave događaju se na mestu primene su osećaj pečenja, crvenilo, bol i oticanje kože.

Registrovani lekovi

sulfadiazin srebro – SANADERM (Zdravlje Srbija), DERMAZIN (Lek Farmacevtska družba Slovenija),

tromantadin – VIRU-MERZ (Merz Pharma Nemačka)

aciklovir – ACIKLOVIR (Remevita Srbija), ACIKLOVIR (Zdravlje Srbija),

metronidazol – COLPOCIN T (Demo Grčka)

Urogenitalni sistem

Urinarni trakt ima funkciju da prenosi urin od bubrežnih čašica do bešike gde se urin zadržava do mokrenja, i, potom, izlučuje iz organizma. Ureteri su uske cevi građene od glatkih mišića, koji polaze iz karlica oba bubrega, spuštaju se nadole i ulaze u bešiku. Na donjem kraju se ureter se kroz trigonum probija u mokraćnu bešiku. Iz bešike polazi uretra koja odvodi urin u spoljašnju sredinu.

Genitalni organi su anatomski u uskom odnosu s urinarnim sistemom, što je posebno izraženo kod muškog pola. Razvojno i funkcionalno su povezani izvodni kanali polnog i urinarnog sistema. Ženski polni organi dele se na spoljašnje (vulva, klitoris, predvorje vagine) i unutrašnje (vagina, materica-uterus, jajovodi i jajnici). Jajnici su polne žlezde koje luče polne hormone. Reprodukcija započinje razvićem jajašaca u jajnicima. U sredini svakog mesecnog ciklusa jedan ovarijalni folikul izbaci jajašce u trbušnu duplju. To jajašce zatim prolazi jednim od jajovoda u matericu i ako je oplođeno spermom implantira se u matericu, gde se razvija fetus, posteljica i membrane fetusa. Reproduktivne funkcije žene mogu se podeliti na dve glavne faze: prva, koja je priprema tela žene za oplođenje i trudnoću, i drugu, sam period trudnoće.

Muški polni organi: testis se sastoji od približno 900 semenih kanalića koji su dugački prosečno oko 0,5 m i u kojima se stvaraju spermatozoidi. Spermatozoidi zatim prelaze u epididimis, drugi spiralni kanal, dugačak oko 6m. Epididimis dalje vodi u duktus deferens koji se prošituje u ampulu duktusa deferensa, pre ulaska u prostatu. Sa svake strane prostate se nalaze semene kesice koje se prazne u deo ampule prostate. Sadržaj ampule i kesica odlazi u ejakulatorni kanal, prolazi kroz telo prostate i prazni se u unutrašnji deo uretre. Prostatički kanal se uliva u ejakulatorni kanal. Konačno, uretra je završni deo veze između testisa i spoljašnjosti. U uretru se uliva sluz iz velikog broja malih uretralnih žlezda koje su smeštene duž cele uretre i iz obostranih bulbouretralnih žlezda koje su smeštene na početku uretre. Reproduktivne funkcije muškarca mogu se podeliti na tri glavne podgrupe: spermatogeneza, muški polni akt i hormonska regulacija muške reproduktivne funkcije.

Uterotonici

Uterotonici ili oksitotična sredstva jesu sredstva koja selektivno stimulišu mišićnu aktivnost materice. Kao uterotonici koriste se ergometrin, metilergometrin i oksitocin, prostaglandini - dinoproston i karboprost. Uz to se daju kortikosteroidi za ubrzanje zrelosti pluća i vitamin K za prevenciju moždanog krvarenja kod ploda, koji će se, eventualno, prevremeno roditi.

Porođaj se može indukovati iz medicinskih razloga (bolest majke, preteća asfiksija ploda, prenošenje i sl.) ili iz socijalnih uslova (udaljenost porodilje od bolnice i sl).

Krvarenje posle porođaja nastaje zbog povrede porođajnog kanala, zaostale posteljice ili atonije uterusa. Atonija uterusa se leči uterotonicima.

Ergometrin

Ergometrin je prirodan, u vodi rastvorljiv alkaloid ražene glavnice (Secale cornutum).

Derivat je lizerginske kiseline, a po farmakološkom dejstvu smatra se simpatolitikom. Pojačava i umnožava ritmične kontrakcije materice i progresivno pojačava tonus njene muskulature. Ako je materica nedovoljno relaksirana, ergometrin može izazvati jake kontrakcije, smanjujući na taj način krvarenje sa ozleđenog mesta gde je placenta odlepljena. Ergometrin se može koristiti za lečenje postpartalnih hemoragija. Preparat koji sadrži ergometrin i oksitocin koristi se tokom trećeg porođajnog doba, ili pre hirurške intervencije u cilju kontrole krvrenja nastalog zbog nekompletnog abortusa.

Koristi se za sprečavanje i lečenje krvarenja materice nakon porođaja, carskog reza ili pobačaja, aktivno vođenje trećeg porođajnog doba i za ubrzanje involucije materice zbog atonije. Ergometrin se može davati per os, intramuskularno ili intravenski. Deluje veoma brzo, a efekt traje 3-6 sati.

Može izazvati povraćanje, mogu se javiti vazokonstrikcija i povećanje krvnog pritiska, praćeni mučninom, zamućenjem vida i glavoboljom, a vazospazam koronarnih arterija može izazvati anginu.

Metilergometrin

Metilergometrin je polusintetski derivat ergometrina, prirodnog alkaloida ražene glavnice (Secale cornutum). Razlika je u jednoj metilnoj grupi. Od svih prirodnih i polusintetskih alkaloida ražene glavnice ima najbrže i najsnažnije delovanje na uterus. Kao i ergometrin pojačava i umnožava ritmičke kontrakcije materice i progresivno pojačava tonus njene muskulature. Delovanje metilergometrina nešto je duže i jače od delovanja ergometrina.

Koristi se u iste svrhe kao i ergometrin. Za razliku od ergometrina koristi se u situacijama kada je neophodan hitan efekat. Dolazi u obliku rastvora i injekcija.

Prostaglandini

Prostaglandini grupa E i F izazivaju koordinirane kontrakcije tela gravidne materice, dok istovremeno relaksiraju grlić materice. E i F prostaglandini sa sigurnošću mogu izazvati prekid trudnoće u prvom i drugom trimestru. U porodiljstvu se najčešće koriste dinoproston, karbopsrost, gameprost ili misoprostol. Dinoproston se može davati intravaginalno u obliku gela ili tableta, ili ekstraamnioski, kao rastvor. Karboprost se daje kao duboka intramuskularna injekcija. Gemeprost ili misoprostol se daju intravaginalno.

Neželjena dejstva mogu biti bol u materici, mučnina i povraćanje, koji se mogu javiti kod 50% bolesnica kod kojih se ovi lekovi koriste za veštačku indukciju prekida trudnoće. Dinoprost može biti uzročnik kardiovaskularnog kolapsa ukoliko dospe u cirkulaciju posle intraamnionske injekcije.

Registrovani lekovi

metilergometrin – METHYLERGOMETRIN (Panfarma Srbija),

dinoproston (PGE2) - PREPIDIL gel (Pfizer Manufacturing Belgija), PROSTIN E2 (Pfizer Manufacturing Belgija), PROPESS (Controlled Therapeutics Velika Britanija),

karboprost (PGM15) - PROSTIN 15 M (Pfizer Manufacturing Belgija).

Tokolitici

Prevremeni (preterminski) porođaj je onaj koji započne pre navršene 37. nedelje trudnoće. Malene disturbancije kod osetljivih trudnica mogu izazvati prevremene trudove. Prevremene kontrakcije se obično javljaju iza 20. nedelje trudnoće. Ukoliko one postanu učestale i jake tada dolazi do opasnosti da dođe do prevremenog porođaja. Kako fetus još nije dovoljno sazreo, niti je spreman za spoljašnji svet mora nakon rođenja biti negovan u inkubatorima. Takvo novorođenče nazivamo nedonošče. Radi sprečavanja repvremenog porođaja, standardna procedura podrazumeva intravensko davanje jednog od lekova za sprečavanje grčenja mišića materice (tokolitici).

Ritodrin

Ritodrin je po strukturi sličan adrenalinu i spada u grupu simaptomimetika. Svojim delovanjem na glatke mišiće materice smanjuje učestalost i jačinu kontrakcija materice. Koristi se za sprečavanje prevremenih trudova, za prevenciju prevremenih trudova nakon ginekoloških operacija. Porođaj se može odložiti do 48 časova. Što ostavlja dovoljno vremena za davanje glukokortikoida majci u cilju sazrevanja fetalnih pluća i smanjivanja respiratornog disteresa novorođenčeta, kao i za obezebeđivanje optimalnog zbrinjavanja porodilje i deteta.

Ritodrin se ne sme primenjivati pre dvadesete nedelje trudnoće, a ni u onim stanjima u kojima produženje trudnoće predstavlja opasnost za majku i fetus.

Registrovani lekovi

ritodrin - PRE-PAR (Belupo Hrvatska),

fenoterol – PARTUSISTEN (Boehringer Ingelheim Austrija), PARTUSISTEN (Boehringer Ingelheim Ellas Grčka).

Uroantiseptici

Infekcije urotrakta su vrlo česte. Najčešće su izazvane gram negativnim bakterijama koje su normalni stanovnici creva. Zahvataju uglavnom donji urinarni trakt (uretra, bešika). Nekada su neugodne i uporne, a ukoliko se ne leče blagovremeno mogu se prošititi na ostale delove urinarnog trakta. Daleko su češće kod žena nego kod muškaraca. Simptomi su peckanje i otežano, učestalo i bolno mokrenje. Javljaju se kod neadekvatnog održavanja higijene, prehlada, pada imuniteta ili zbog određenih anatomskih anomalija u građi urinarnog trakta. Imaju tendenciju prelaska u hronično stanje i recidive (ponovno javljanje).

Uroantiseptici su hemoterapeutici koji se koriste samo i isključivo kod urinarnih infekcija, a po jačini su između urološkog čaja i fluorohinolona. Razlog zašto se koriste samo kod uroinfekcija je činjenica da je njihova eliminacija iz krvi u urin toliko brza da doslovno projure kroz organizam bez efekata u ostalim tkivima i u potpunosti se koncentrišu samo u urinarnom traktu. Jedan od prvih uroantiseptika bio je metenaminijum mandelat. U nekim državama je i dan danas u upotrebi. Takođe se koriste jedinjenja kao što su nitrofurantoin, nitrofurantoinol, nalidiksična kiselina.

Nitrofurantoin

Derivat je nitrofurana. Deluje na brojne vrste i sojeve bakterija, a mehanizam delovanja mu se bazira na redukovanju nitro grupe u amino unutar bakterija i oštećenje bakterijske DNK. Otpornost se skoro nikada ne razvija.

Nitrofurantoin deluje baktericidno na najčešće patogene uzročnike u mokraćnom sistemu kao npr. E. coli, Enterokoke, Staphylococcus aureus i neke vrste Proteusa. Takođe se može koristiti za lečenje upala uzrokovanih bakterijskim vrstama Klebsiella-aerobacter i Proteus pod uslovom da se osetljivost tih bakterija na nitrofurantoin dokaže disk difuzijskim testom ili dilucijskom tehnikom određivanja osetljivosti. Svi sojevi Pseudomonasa otporni su na nitrofurantoin.

Koristi se za lečenje akutnih upala donjeg dela mokraćnog sistema, prevenciju rekurentnih nekomplikovanih upala donjeg dela mokraćnog sistema, prevenciju upala mokraćnog sistema posle kateterizacije ili hirurškog zahvata.

Ne sme se primeniti kod osoba preosetljivih na nitrofurantoin ili neki od pomoćnih sastojaka leka, zatim kod bolesnika kod kojih postoji oligurija, anurija ili značajno poremećena funkcija bubrega. Zbog mogućnosti nastanka hemolitičke anemije novorođenčeta usled nezrelosti enzimskih sistema eritrocita, nitrofurantoin se ne sme primeniti u terminskoj trudnoći, tokom porođaja, kod dece mlađe od 1 meseca. Takođe, ne sme se primeniti kod bolesnika sa deficitom glukoza-6-fosfat dehidrogenaze jer može uzrokovati hemolizu. Sa posebnim se oprezom primenjuje kod bolesnika sa poremećenom funkcijom bubrega i jetre, bolestima pluća, neurološkim poremećajima, alergijskom dijatezom, anemijom, dijabetesom, poremećajem elektrolita, nedostatkom B vitamina, folata.

Najčešće nuspojave povezane su sa digestivnim traktom: gubitak apetita, mučnina, povraćanje i proliv.

Registrovani lekovi

nitrofurantoin - NINUR (Belupo Hrvatska).

Diuretici

Diuretici su lekovi koji povećavaju izlučivanje jona natrijuma i vode iz organizma putem bubrega. Njhovo primarno dejstvo je smanjenje reapsorpcije jona natrijuma i hlora iz filtrata, a sekundarno-povećano izlučivanje vode, srazmerno povećanju ekskrecije natrijumhlorida (NaCl).

Diuretici se primenjuju primarno kod sledećih stanja: akutni edemi (zadržavanje vode),

hronični edemi, insuficijencija bubrega, insuficijencija srca, hipertenzija. Osim toga diuretici se primenjuju i u slučajevima: forsirane diureze radi eliminacije otrova kod trovanja, diabetesa insipidusa,.

Diureteci deluju na osnovu nekoliko mehanizama: interakcijom sa specifičnim membranskim transportnim proteinima, osmotskim dejstvom zbog koga se smanjuje reapsorpcija vode iz delova nefrona propustljivih za vodu, interakcijom s enzimima, interakcijom sa hormonalnim receptorima.

Prema mehanizmu i mestu delovanja diuretike delimo na pet grupa:

Inhibitori karboanhidraze

Diuretici Henleove petlje

Tiazidi i tiazidima slični diuretici

Diuretici koji čuvaju kalijum

Osmotski diuretici

INHIBITORI UGLJENE ANHIDRAZE

Inhibitori ugljene anhidraze povećavaju izlučivanje bikarbonata, jona natrijuma, kalijuma i vode. Kao rezultat nastaje povećano izlučivanje alkalne mokraće i blaga metabolička acidoza. Njihovo delovanje ima za rezultat smanjenje ekstracelularnih bikarbonata i diuretski efekt im je ograničen padom koncentracije bikarbonata u krvi.

Ove supstance ce koriste za lečenje glaukoma (sprečavaju stvaranje očne vodice) i nekih tipova epilepsije. Glavni predstavnik je acetazolamid.

DIURETICI HENLEOVE PETLJE

Diuretici Henleove petlje su najjači diuretici, sposobni da izluče iz filtrata 15-25% jona natrijuma. Nazivaju se i diureticima koji postižu maksimum. Glavni predstavnik je furosemid, a tu spadaju i bumetanid, piretanid, torasemid i etakrinska kiselina. Ovi lekovi primarno deluju na prošireni segment ascedentnog kraka Henleove petlje, smanjujući transport NaCl iz tubula u intersticijalno tkivo na taj način što inibiraju transporter za Na/K/2Cl u luminalnoj membrani.

Diuretici Henleove petlje dilatiraju velike krvne sudove direktno i/ili indirektnim putem, preko oslobađanja renalnog faktora. Ukoliko se intravenski ubrizgaju bolesnicima sa akutnom srčanom insuficijencijom, ispoljiće koristan terapijski efekt preko krvnih sudova. Povećana koncentracija jona natrijuma u tečnosti koja dostiže distalne tubule, rezultira povećanim gubitkom vodonika i kalijuma. Tako, diuretici Henleove petlje mogu prouzrokovati metaboličku alkalozu. Ovi diuretici dovode i do povećanog izlučivanja jona kalcijuma i magnezijuma i smanjenog izlučivanja mokraćne kiseline.

Svi diuretici Henleove petlje dobro se resorbuju iz digestivnog trakta, a mogu se dati i intravenski. Čvrsto se vezuju za proteine plazme, tako da ih nema u značajnoj količini u glomerularnom filtratu. Oni dospevaju na mesto dejstva - ćelije luminalne membrane ascedentnog kraka Henleove petlje - tako što se sekretuju u izuvijanom delu proksimalnog tubula pomoću transportnog mehanizma za organske kiseline; deo koji se sekretuje, izlučuje se putem mokraće. Nesekretovani deo se metaboliše u jetri. Dejstvo im počinje tokom prvog časa od oralne primene, a dostiže maksimum za 30 minuta, ukoliko se ubrizgaju intravenski.

Diuretici Henleove petlje se obično koriste u kombinaciji sa smanjenjem unosa soli u ishrani, a često i sa drugim vrstama diuretika, u terapiji prekomernog zadržavanja soli i vode, kod: akutnog edema pluća, hronične srčane isuficijencije, ciroze jetre komplikovane ascitom, nefrotskog sindroma, bubrežne insuficijencije. Zatim se koriste u terapiji hipertenzije i u akutnoj terapiji hiperklalcemije.

Neka neželjena dejstva su uobičajena za sve diuretike iz ove grupe i rezultat su njihovog delovanja na bubreg. Često nastaje gubitak kalijuma, sa smanjenjem nivoa jona kalijuma u plazmi (hipokalijemija), kao i metabolička alkaloza, zbog izlučivanja jona vodonika. Kod starih osoba može doći i do hipovolemije i hipotenzije, sa kolapsom zbog naglog smanjenja volumen ekstracelularne tečnosti posle profuzne diureze. Neželjena dejstva koja nisu povezana sa efektima na bubrege su retka. Oni mogu prouzrokovati mučninu, alergijske reakcije i, mada retko, gubitak sluha.

Furosemid

Furosemid je snažni diuretik koji se vrlo često primenjuje u kliničkoj praksi. Hemijski gledano furosemid je sulfonamid, derivat antranilne kiseline. Veže za Na+/K+/2Cl- na luminalnoj membrani debelog segmenta uzlaznog kraka Henleove petlje i blokira ga. Zbog toga u uzlaznom kraku Henleove petlje ne može doći do reapsorpcije elektrolita i vode, a lagano je blokirana reapsorpcija i u proksimalnom i distalnom tubulu. Zato povećana količina elektrolita u primarnoj mokraći zadržava vodu. Elektroliti i voda prolaze ostale delove nefrona i u povećanom obimu bivaju eliminisani u mokraćni sistem. Takođe, furosemid deluje vazodilatatorno u bubregu, što pojačava filtraciju krvi i samu diurezu.

Furosemid dolazi u obliku tableta i injekcija, pri čemu su injekcije rezervisane za pacijente koji nisu u mogućnosti uzimati lek per os ili za pacijente u hitnim kliničkim situacijama.

Furosemid se koristi za lečenje hipertenzije, u slučajevima edema povezanim sa kongestivnom insuficijencijom srca, cirozom jetre i bubrežnim bolestima uključujući nefrotski sindrom. Furosemid je pogotovo pogodan kada je neophodno primeniti medikament sa jačim diuretskim dejstvom. U hitnim slučajevima akutnog edema pluća neophodan je što brzi diuretski efekt pa se zato u tim slučajevima furosemid primenjuje intravenski ili intramuskularno.

U slučajevima hipertenzije primenjuje se oralni oblik furosemida. Moguće je primeniti ga samostalno ili u kombinaciji s drugim antihipertenzivima. Treba ga primeniti samo onda kada drugi diuretici i/ili antihipertenzivi nisu efikasni.

Furosemid se primenjuje i u preventivi akutne insuficijencije bubrega i može se koristiti kod bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom. Furosemid se primenjuje i kada je neophodna forsirana diureza u slučaju

trovanja lekovima (predoziranje) ili nekim drugim otrovima, a upotrebljava se i za ispiranje bubrega u slučajevima kada preti akutna insuficijencija bubrega.

Moguće nuspojave jesu pankreatitis, ikterus, sistemski vaskulitis, intersticijumski nefritis, tinitus i gubitak sluha, parestezija, vrtoglavica, zamagljeni vid, aplastična anemija, trombocitopenija, eksfolijativni dermatitis, hiperglikemija i hiperurikemija.

Torasemid

Torasemid je, kao i furosemid, diuretik Henleove petlje. Veže se za Na+/K+/2Cl- na luminalnoj membrani debelog segmenta uzlaznog kraka Henleove petlje i blokira povratak natrijuma u krvotok. Zbog toga dolazi do povećanog gubitka kalijuma u donjim segmentima nefrona. Snažno podstiče izlučivanje mokraće, zavisno od doze sve dok se ne postigne visoki plato.

Koristi se za lečenje hipertenzije, edema zbog kongestivne srčane insuficijencije, edema zbog bolesti jetre ili bubrega. Takođe, koristi se i u slučajevima plućnog edema. Potentniji je od furosemida.

Kao i pri primeni drugih diuretika, zavisno od doze i trajanja lečenja, može doći do poremećaja ravnoteže vode i elektrolita, posebno pri značajno smanjenom unosu soli. Može doći do hipokalijemije. Ako je diureza značajna, mogu se javiti simptomi i znaci manjka elektrolita i volumena krvi kao što su: glavobolja, vrtoglavica, hipotenzija, slabost, pospanost, konfuzna stanja, gubitak apetita i grčevi. Može doći do povišenja mokraćne kiseline, glukoze i lipida.

Registrovani lekovi

furosemid – LASIX (Jugoremedija Srbija), FUROSEMID (Fampharm Srbija),

bumetanid – YURINEX (Hemofarm Srbija),

torasemid – DIUVER (Pliva Hrvatska),

Diuretici koji štede kalijum

Diuretici koji štede kalijum deluju u sabirnim tubulima i vrlo su slabi diuretici. Predstavnici su spironolkaton, triamteren i amilorid.

Zajednička karakteristika ovih diuretika je samo ta što povećavaju diurezu bez povećanog gubitka kalijuma a po drugim karakteristikama su različiti. Zato se mogu podeliti u dve grupe:

inhibitori natrijumskih kanala bubrežnog epitela (amilorid i triamteren). Gotovo nikad se ne koriste sami za sebe već u kombinaciji s hidrohlorotiazidom. Deluju na završnom delu distalnog tubula i u kortikalnom delu sabirnih kanalića. Inhibiraju resorpciju natrijuma u zamenu za kalijumove i vodonikove jone blokadom natrijumovih kanala. Ti diuretici imaju vrlo slabo diuretsko delovanje.

antagonisti aldosterona (spironolakton i kalijum kanreonat) - sintetski su steroidi koji se kompetitivno vežu za receptorska mesta na citoplazmatskim receptorima u ćelijama sabirnih kanalića. Time onemogućavaju vezivanje aldosterona pri čemu dolazi do smanjene resorpcije natrijuma i smanjenja izlučivanja kalijuma i vodonikovih jona. Dejstvo mu je, kombinacije sa drugim diureticima imaju dobar efekat, a takve kombinacije se upotrebljavaju pri lečenju hipertenzije i edema. Za razliku od drugih diuretika mogu se koristiti i kod primarnog hiperaldosteronizma tj. hiperplazije nadbubrežne žlezde. Poslednjih godina FDA je odobrio novi antagonist aldosterona, eplerenon koji predstavlja drugu generaciju takvih lekova.

Spironolakton

Spironolakton ima ograničeno diuretsko dejstvo. Antagonist je mineralokortikoidnog hormona aldosterona koji se kompetitivno vezuje za aldosteronske receptore u ćelijama distalnog tubula. Kompleks spironolakton-receptor ne vezuje se za DNK, pa se ne odvijaju ni procesi koji bi usledili: transkripicija, translacija i sinteza proteinskih medijatora. Rezultat toga je inhibicija uticaja aldosterona na retenciju jona natrijuma i istovremeno smanjenje sekrecije jona kalijuma. Spironolakton takođe smanjuje i sekreciju jona vodonika i izlučivanje mokraćne kiseline.

Spironolakton se dobro resorbuje iz digestivnog trakta. Poluvreme eliminacije iznosi samo 10 minuta, ali njegov aktivni metabolit kanrenon ima poluvreme eliminacije od 16 sati. Spironolakton ne ispoljava dejstvo odmah, već postoji latentni period od nekoliko dana.

Koristi se u terapiji insuficijencije srca, primarnog hiperaldosteronizma (Connov sindrom) i sekundarnog hiperaldosteronizma prouzrokovanog cirozom jetre komplikovanom ascitom.

Gastrointestinalni poremećaji nastaju veoma često. Spironolakton, sam po sebi, izaziva hiperkalijemiju, a verovatno i metaboličku acidozu. Dejstva na steroidne receptore u tkivima van bubrega mogu dovesti do ginekomastije, poremećaja menstrualnog ciklusa i atrofije testisa. Registrovani su i slučajevi peptičkog ulkusa.

Amilorid

Amilorid je derivat pteridina. Direktnim delovanjem na transport jona u nefronu pospešuje izlučivanje natrijuma u mokraću i smanjuje gubitak kalijuma. On blokira Na+/K+ transporter koji iz primarne mokraće uzima natrijum, a u mokraću izbacuje kalijum. On nije antagonist aldosterona i ne utiče na aldosteron. Njegovo delovanje se izvrsno nadopunjuje sa delovanjem tiazida pa se može kombinovati sa

tiazidima, a najviše se kombinuje sa hidrohlorotiazidom. Postoje fiksne kombinacije amilorida i hidrohlorotiazida sa optimalnim dozama.

Amilorid se slabije resorbuje, maksimalno dejstvo pokazuje nešto sporije (6h) i traje oko 24 sata. Najvećim delom se izlučuje nepromenjen putem bubrega.

Primenjuje se za lečenje hipertenzije ili edema u bolesnika u kojih se ne sme rizikovati eventualna hipokalijemija i koristi se u lečenju hipertenzije ili edema u bolesnika sa već postojećom hipokalijemijom.

Od nuspojava mogu se javiti hiperkalijemija, metabolička acidoza, ospa na koži. Gastrointestinalni poremećaji su retki.

Triamteren

Triamteren je kao i amilorid derivat pteridina, a delovanje mu je isto kao i kod amilorida - blokira Na+/K+ transporter jona na unutrašnjoj površini nefrona. Time dolazi do povećanog izlučivanja natrijuma i smanjenog izlučivanja kalijuma.

Triamteren se dobro resorbuje iz gastroinetestinalnog trakta. Dejstvo mu nastupa posle 2 sata i traje 12-16 sati. Delimično se metaboliše u jetri, a delimično izlučuje nepromenjen putem bubrega. Dolazi u obliku kombinacija sa hidrohlorotiazidom. Takva kombinacija je vrlo povoljna jer se ta dva diuretika nadopunjuju u svom delovanju - triamteren briše negativno delovanje hidrohlorotiazida na koncentraciju kaliuma u krvi.

Ova kombinacija primenjuje se u slučajevima hipertenzije, edema srčanog porekla, ciroze jetre sa ascitesom i edema. Nuspojave su iste kao kod amilorida.

Registrovani lekovi

spironolakton – SPIRONOLAKTON (Galenika Srbija),

eplerenon – INSPRA (Pharmacia Limited Velika Britanija),

amilorid, metiklotiazid – LOMETAZID (Galenika Srbija),

hidrohlortiazid, amilorid – HEMOPRES (Hemofarm Srbija).

Tiazidi i tiazidima slični diuretici

Glavni tiazid je bendroflumetazid. Ostali su hidrohlorotiazid i ciklopentiazid, ali i niz drugih srodnih supstanci. Lekovi sličnog delovanja su hlotalidon, indapamid, zipamid i metolazon.

Ova grupa lekova pripada diureticima srednje jačine. Oni smanjuju aktivnu reapsorpciju jona natrijuma i pratećeg jona hlora vezivanjem za elektroneutralni Na/Cl kotransportni sistem i na taj način blokiraju njegovo funkcionisanje. Oni ne deluju na prošireni ushodni deo Henleove petlje. Prouzrokuju, takođe, i značajan gubitak kalijuma; izlučivanje mokraćne kiseline i jona kalcijuma je smanjena, dok je izlučivanje jona magnezijuma povećano. Može se javiti hipohloremička alkaloza. Tiazidi imaju paradoksalno delovanje kod dijabetes insipidusa, gde smanjuju volumen izlučene mikraće. Tiazidi imaju i ekstrarenalna dejstva – prouzrokuju vazodilataciju i mogu prouzrokovati hiperglikemiju.

Tiazidi i srodni lekovi primenjuju se oralnim putem i dobro se resorbuju iz gastroinestinalnog trakta. Svi se izlučuju putem bubrega, uglavnom tubularnom sekrecijom. Oni povećavaju nivo mokraćne kiseline u plazmi, pošto stupaju u kompeticiju sa mokraćnom kiselinom za isti tubularni mehanizam sekrecije.

Ovi diuretici se primenjuju kod: hipertenzije; blage srčane insuficijencije; izraženih refrakternih edema; u prevenciji kalkuloze kod idiopatske kalciurije i nefrogenog dijabetes insipidusa. Kada se koriste u lečenju hipertenzije, početni pad krvnog pritiska nastaje usled smanjenja volumena cirkulišuće tečnosti izazvanog povećanom diurezom, a kasnije antihipertenzivni efekt nastaje verovatno usled njihovog direktnog delovanja na krvne sudove.

Neželjena dejstva koja ostavljaju teže posledice retko se javljaju. Glavni neželjeni efekti tiazida nastaju usled njihovog dejstva na bubrege; među njima, najvažniji je gubitak kalijuma. Od ostalih, pomenućemo metaboličku alkalozu i hiperurikemiju (sa mogućim nastankom gihta). Neželjeni efekti koji nisu u vezi sa glavnim renalnim dejstvima tiazida su hiperglikemija, povišenje holesterola u plazmi, impotencija, reakcije preosetljivosti (ospa na koži, krvne diskrazije, vrlo retrko pankreatitis i akutni edem pluća). Kod bolesnika sa insuficijencijom jetre, tiazidi mogu izazvati hepatičnu encefalopatiju. Hiponatremija je redak neželjeni efekt, ali može imati teže posledice.

Hidrohlorotiazid

Hidrohlorotiazid je stari lek, biciklični sulfonamidni diuretik. Jedan je od najznačajnijih diuretika. On je umereni diuretik i dovodi do izlučivanja 5-10% filtriranog natrijuma. Inhibirajući reapsorpciju natrijuma u distalnim bubrežnim tubulima hidrohlorotiazid povećava izlučivanje natrijuma i vode. Takođe ubrzava protok tubularne tečnosti sa elektrolitima distalno do mesta izlučivanja vodonika i kalijuma. Zbog

smanjenja plazmatskog volumena povećava se izlučivanje aldosterona što povećava reapsorpciju natrijuma i gubitak kalijuma i vodonika. Posle peroralne primene hidrohlorotiazida, diureza nastupa unutar 2 sata, dostiže maksimum nakon 4 sata i traje oko 6 do 12 sati.

On se retko koristi samostalno, ali se zato vrlo često kombinuje sa brojnim antihipertenzivnim lekovima kao što su ACE inhibitori, ATII inhibitori, beta-blokatori, a koristi se i u kombinaciji sa diureticima koji štede kalijum (amilorid, triamteren).

Najčešće moguće nuspojave hidrohlorotiazida jesu slabost, hipotenzija, neravnoteža elektrolita, hipokalijemija, hiperglikemija, hiperurikemija, impotencija, pankreatitis, vrtoglavica, insuficijencija bubrega, intersticijalni nefritis, eritema multiforme, mišićni spazam.

Indapamid

Indapamid je sulfonamid sa indolskim prstenom, a farmakološki je sličan tiazidskim diureticima. On blokira reapsorpciju natrijumovih jona u distalnom tubulu. Time povećava lučenje urina sa povećanim izbacivanjem natrijum hlorida, a u manjoj meri izbacuje i kalijumove i magnezijumove jone. Osim toga indapamid ima i dodatno dejstvo - on deluje vazodilatacijski i smanjuje periferni otpor. To se ostvaruje smanjenjem osetljivosti krvnih sudova na nadražaje noradrenalinom. Zbog smanjenja volumena krvi i širenja krvnih sudova on ima dobar antihipertenzivni efekat.

Koristi se u slučajevima blage hipertenzije. Vrlo je potentan i dnevna doza iznosi 2,5 mg. Dolazi u obliku dražeja, tableta, tableta sa produženim delovanjem.

U slučajevima oštećenja jetre može doći do opasne hepatične encefalopatije. Ukoliko do nje dođe, tada treba hitno prekinuti sa uzimanjem indapamida. Takođe, može se javiti hipokalijemija. Za razliku od drugih diuretika indapamid ne utiče puno na nivo insulina, glukoze i masnoća u krvi.

Moguće nuspojave su glavobolja, vrtoglavica, ortostatska hipotenzija, palpitacija, umor, opstipacija, hipokalijemija, promena tolerancije prema glukozi, fotodermatitis, slabljenje bubrežne funkcije.

Registrovani lekovi

hidrohlortiazid – DIUNORM (Slaviamed Srbija),

indapamid – INDAPAMID (Remevita Srbija), INDAPRES (Hemofarm Srbija), INDAPRES SR (Hemofarm Srbija), RAWEL SR (Krka Slovenija), TERTENSIF (Les Laboratories Servier Slovenija),

Osmotski diuretici

Osmotski diuretici su farmakološki inertne supstance koje se filtruju preko glomerula, ali se nekompletno reapsorbuju, ili se uopšte ne reapsorbuju, preko nefrona. Mogu se dati u dovoljno velikim dozama, tako da njhova osmolarnost postane značajan deo osmolarnosti plazme.

Njihovo dejstvo se pretežno ostvaruje u delovima nefrona koji su pasivno propustljivi za vodu; reč je o proksimalnom tubulu, descedentnom delu Henleove petlje i sabirnim kanalićima. Pasivna reaspsorpcija vode iz tubula smanjuje se u prisustvu supstanci koje se ne mogu reapsorbovati. Kao posledica toga, u proksimalnim tubulima zadržava se velika zapremina tečnosti. To sekundarno smanjuje i repsorpciju jona natrijuma. Naime, zbog zadržavanja dodatne količine vode u proksimalnim tubulu, smanjuje se i koncentracija jona natrijuma na vrednosti koje su manje od uobičajenih za taj segment, a to menja elektrohemijski gradijent za reapsorpciju. Zato se glavno dejstvo osmotskih diuretika ogleda u povećnju količine izlučene vode, i u manjoj meri – izlučenog jona natrijuma. Zbog toga nisu korisni kod stanja koja karakteriše retencija natrijuma i terapijska primena im je dosta ograničena.

Pretežno se koriste za terapiju bolesnika sa povećanim intrakranijalnim i intraokularnim pritiskom i prevenciju akutne bubrežne insuficijencije. Kod akutne bubrežne insuficijencije, glomerularna filtracija je smanjena, a resorpcija natrijumhlorida i vode u proksimalnim tubulima je gotovo potpuna, tako da su distalniji delovi nefrona praktično suvi i protok mokraće se zaustavlja. Osmotski diuretici prouzrokuju retenciju tečnosti u proksimalnim tubulima i na taj način ostvaruju opisana dejstva.

Lečenje povećanog intrakranijalnig pritiska (edem mozga) i pvećanog intraokularnog pritiska (glaukom) zasniva se na povećanju osmolarnosti plazme supstancama koje ne prodiru u mozak i oko; rezultat je gubitak vode iz mozga i oka. Dakle, ovo dejstvo se ne ostvaruje u bubrezima i efekt se gubi čim se diuretik izluči u mokraću.

Osmotski diuretici se obično daju intravenski. Predstavnik je manitol. Manitol je jak diuretik i koristi se kod forsirane diureze u stanjima akutnog trovanja (hemikalije, bakterijski toksini), kada preti akutna insuficijencija bubrega, i koristi se za smanjenje intrakranijalnog i intraokularnog pritiska.

Neželjena dejstva obuhvataju prolazno povećanje volumena ekstracelularne tečnosti i hiponartrijemiju, koji nastaju kao rezultatat prelaska vode iz intracelularnog prostora. (Kod pacijenata koji su bez ikakve

diureze, ovo može izazvati srčanu insuficijenciju, edem pluća ili oba poremećaja istovremeno). Primenu osmotskih diuretika mogu pratiti i glavobolja, mučnina i povraćanje.

Ginekološki antiinfektivi i antiseptici

Ginekološki antiinfektivi i antiseptici podrazumevaju preparate za lečenje infekcije ženskih polnih organa, pogotovo vagine. Zaštitu vagine od infekcije čini njena kiselost (pH 4,5-5), zahvaljujući prisustvu Doederlejnovih bacila koji pretvaraju glikogen u mlečnu kiselinu. Bitnu ulogu u zaštiti vagine imaju i ovarijalni hormoni (estrogen i progesteron) koji vrše izgradnju vaginalnog epitela do superficijalnog i intermedijalnog sloja u kojima se nalazi glikogen. Tri najčešća tipa vaginalnih infekcija su: bakterijski vaginitis (bakterijska vaginoza), odnosno bakterijska infekcija, kandidijaza (kandidijaza), odnosno gljivična infekcija i trihomonijaza, odnosno infekcija protozoom Trihomonas vaginalis.

Klotrimazol

Klotrimazol je azolni antigljivični lek koji se koristi isključivo lokalno. Dejstvom na ćelijsku membranu gljivice, klotrimazol menja transport aminokiselina u ćeliju. Klotrimazol se osim kao dermatik koristi u obliku vaginaleta za lečenje vaginalnih infekcija gljivicama. Tokom lečenja vaginaletama preporučuje se apstinencija od polnog odnosa zbog moguće infekcije partnera ili reinfekcije. Zbog moguće reinfekcije takođe se preporučuje istovremeno lečenje partnera. Lečenje vaginaletama se ne sprovodi tokom menstrualnog krvarenja.

Nistatin i oksitetraciklin

Nistatin je polienski makrolid dobijen iz plesni Streptomyces noursei. To praktično znači da je nistatin antimikotički antibiotik. Deluje fungistatski i fungicidno na čitav niz gljivica in vitro. Zbog karakteristične strukture veže se za molekule ergosterola u membrani gljivice i uzrokuje stvaranje šupljina u membrani (do tada nepropustljiva membrana postaje vrlo propustljiva i gubi svoju funkciju) što uništava integritet i izaziva njeno odumiranje. Nistatin deluje fungistatski i fungicidno na saprofitske i parazitske kvasnice, naročito na Candida spp.

Oksitetraciklin je bakteriostatski antibiotik širokog spektra delovanja. Inhibicijom sinteze belančevina oksitetraciklin deluje bakteriostatski na brojne gram-pozitivne i gram-negativne bakterije, hlamidije, rikecije, spirohete i neke protozoe.

Ova kombinacija (nistatin i oksitetraciklin) se koristi za lokalno lečenje vulvovaginitisa i cervicitisa uzrokovanih Candidom albicans i ostalim gljivicama i bakterijama osetljivim na nistatin i oksitetraciklin.

Metronidazol

Metronidazol je derivat nitroimidazola, hemoterapeutik za dermatološku primenu. Razarajući DNK i sprečavajući sintezu nukleinskih kiselina, deluje na mnoge anaerobne bakterije i protozoe. Koristi se i sistemski u obliku tableta. Osim na Trichomonas vaginalis, metronidazol deluje i na bakterije kao što su vrste Clostridium, Bacterioides, a efikasan je i protiv ameba. Mehanizam delovanja mu se bazira na redukciji nitro grupe u molekulu metronidazola u ćelijama bakterija i protozoa. Tako nastala forma leka uzrokuje razgradnju DNK bakterija i protozoa. Primenjen u obliku vaginaleta ne ulazi previše u krvotok pa nema štetne toksičnosti niti sistemskih nuspojava.

Mikonazol

Mikonazol je derivat imidazola koji deluje fungicidno posebno na dermatofite i kandidu i baktericidno na neke gram-pozitivne bacile i koke. Mikonazol sprečava sintezu ergosterola u gljivici i menja sastav lipidnih sastojaka membrane, što izaziva smrt gljivičnih ćelija

Ekonazol

Ekonazol je azolni antigljivični lek koji se koristi isključivo lokalno. Dejstvom na ćelijsku membranu gljivice menja transport aminokiselina u ćeliju. Koristi se osim kao dermatik u obliku vaginaleta za lečenje vaginalnih infekcija gljivicama.

Jod

Jod je jedan od najstarijih antiseptika i najdelotvornijih antimikrobnih sredstava. Upotrebljava se u obliku vodenog ratsvora ili kao alkoholni rastvor tj. jodna tinktura. Jodni se preparati primenjuju u velikim razređenjima kao antiseptici za kožu, sluzokože i rane zbog snažnog baktericidnog, sporocidnog, amebicidnog, fungicidnog i umereno virucidnog delovanja. U novije se vreme primenjuju jodni kompleksi koji sadrže jod u kombinaciji s nekim nosiocem. To su površinski aktivne vodeni rastvori komplesknog jedinjenja joda i polivinil-pirolidona (povidon jod).


metronidazol – ORVAGIL (Galenika Srbija),

klotrimazol – KANSEN (Zdravlje Srbija), MYCORIL (Remedica Kipar), CANESTEN 1 (Bayer Pharma Slovenija), CANESTEN 1 (Bayer Healthcare Nemačka), CANESTEN 3, CANESTEN 3 (Kern Pharma Španija), (Bayer Healthcare Nemačka), ANTIFUNGOL (Salutas Pharma Nemačka), PLIMYCOL (Pliva Hrvatska),

mikonazol - GINO DAKTANOL (Galenika Srbija),

metronidazol, mikonazol – NEO-PENOTRAN (Embil Pharmaceutical Turska)

ekonazol – ECALIN (Jugoremedija Srbija),

fentikonazol nitrat - LOMEXIN (Recordati S.P.A. Italija),

nistatin – NYSTATIN (Panfarma Srbija),

nistatin, neomicin-sulfat, polimiksin B-sulfat – POLYGYNAX (Innotech International Francuska),

nistatin, nifuratel – MACMIROR COMPLEX (Poliindustria chimica S.P.A. Italija),

povidon jod - POVIDON JOD (Hemofarm Srbija), POVIDON JOD (Jugoremedija Srbija), BETADINE (Alkaloid Makedonija).

Polni hormoni

Polni hormoni su steroidne strukture. Pod pojmom steroidna struktura podrazumevamo strukturu čija je osnova ugljenovodonik ciklopentanoperhidrofenantren (CPHF). Takvu strukturu imaju polni hormoni, kortikosteroidi, mineralokortikoidi, žučne kiseline, holesterol i dr. Jajnici (ovarijumi) i semenici (testisi) stvaraju hormone koji regulišu osnovne polne funkcije.

Testisi sekretuju nekoliko muških polnih hormona koji se zajedno nazivaju androgenima. To su testosteron, dihidrotestoseteron i androstendion. Testosteron se luči znatno više od ostalih hormona, te je najvažniji hormon testisa. Stvara se u intersticijalnim Lejdigovim ćelijama, a nakon sekrecije iz testisa, najveći deo se slabo vezuje za albumine plazme ili snažno za beta globulin koji se zove gonadni steroid-vezujući globulin i cirkuliše u krvi 30 do 60 minuta. Zatim se vezuje za tkivo ili degradira u inaktivne produkte koji se odmah izlučuju. Testosteron je odgovoran za polne karakteristike muškarca. Deluje još na fetus, na formiranje polnih organa, na spuštanje testisa, posle puberteta osmostruko povećava penis, skrotum i testise, takođe omogućava razvoj sekundarnih polnih karakteristika muškarca (raspored dlaka na telu, glas, povećava debljinu kože, izraženiji razvoj mišićne mase, dejstvo na kosti i rast i dr).

Postoje dve vrste polnih hormona ovarijuma (jajnika) – estrogeni i progestini. Najvažniji od estrogena je estradiol, a najvažniji progestin je progesteron. U zdrave žene koja nije trudna estrogene luče u većim količinama samo jajnici, a u malim količinama kora nadbubrežnih žlezdi. Tri glavna estrogena su estradiol (najjači), estron i estriol. U žene koja nije trudna progesteron se luči u većim količinama samo u drugoj polovini ovarijalnog ciklusa i luči ga žuto telo. Estrogeni uglavnom podstiču proliferaciju i rast posebnih ćelija u telu, a odgovorni su i za razviće većine sekundarnih polnih odlika žene. Jajnici, jajovodi, materica i vagina uvećavaju se nekoliko puta u pubertetu, osim toga menjaju epitel vagine, endometrijum materice, povećavaju razviće žlezda, započinju razviće dojki i odgovorni su za spoljašnji izgled dojke, pojačavaju osteoblastnu aktivnost, utiču na rspored dlaka, na kožu i dr. Progestini uglavnom deluju na konačno pripremanje materice za trudnoću i dojki za laktaciju. Progestron smanjuje i učestalosrt kontrakcija materice i sprečava izbacivanje implantiranog jajašceta, podstiče sekretorne promene u sluzokoži jajovoda i dr.

Izlučivanje hormona pod potpunim je nadzorom hipofize dok je hipofiza pod nadzorom hipotalamusa, te postoji negativna povratna sprega između koncentracije polnih hormona i lučenja hipofiznih i hipotalamičkih hormona. To znači: ako je koncentracija, recimo, testosterona u krvi prevelika tada se smanjuje lučenje LH (lutinizirajući hormon) i FSH (folikulostimulišući hormon) iz hipofize, hormona koji podstiču lučenje polnih hormona iz gonada (polnih žlezda), i obrnuto, ukoliko se koncentaracija testosterona ili estrogena smanji ispod kritičnog nivoa dolazi do povećanog lučenja LH i FSH.

Ženski polni hormoni

Ženski polni hormoni osnova su polne funkcije žene. Uslovljavaju rast i razvoj polnih organa, sekundarnih polnih osobina, reprodukciju, oblikovanje koštanog sistema i složenog ponašanja. Polni hormoni se pretežno luče u jajnicima. Granuloza ćelije folikula jajnika luče estrogene pod uticajem luteinizirajućeg hormona hipofize (LH). Nakon ovulacije folikul se puni krvlju (corpus rubrum), i sa okolnim ćelijama čini žuto telo (corpus luteum) koje traje do sledeće menstruacije, ili, u slučaju trudnoće, luči estrogene i progesteron, zajedno s posteljicom. Estrogeni i gestageni spadaju u grupu steroidnih hormona što znači da nastaju iz holesterola i deluju preko intraćelijskih receptora.

Izlučivanje estrogena i progestagena je pod kontolom gonadotropina koje stvara hipofiza, regulacijom iz hipotalamusa (GnRH, hormon koji oslobađa gonadotropine).

Gonadotropini se luče u hipofizi (FSH i LH) i u posteljici (HCG). Sekreciju LH i FSH reguliše GnRH koji se stvara u hipotalamusu, a po građi je dekapeptid. FSH je hormon koji stimuliše folikule jajnika i lučenje estradiola. LH, luteinizirajući hormon, stimuliše intersticijalne ćelije jajnika i lučenje progesterona u žutom telu. HCG, humani horionski gonadotropin, hemijski i funkcionalno je sličan LH-u, a stvara ga posteljica. U hipotalamusu se stvara i PIH, prolaktin inhibirajući hormon koji koči lučenje prolaktina.

Estrogen

Tri glavna estrogena su estradiol (najjači), estron i estriol. Estrogeni deluju preko receptora u materici, vagini i dojki, hipotalamusu i hipofizi, manje u jetri, bubrezima , srcu i dr. Podstiču stvaranje progesteronskih receptora. Tokom puberteta uslovljavaju razvoj polnih organa i sekundarnih polnih karakteristika. Tokom reproduktivnog razdoblja utiču na proliferaciju endometrijuma s promenama na vratu materice i vagine. Imaju delimično i mineralokortikoidno dejstvo (steroidi) pa u drugoj fazi menstruacionog ciklusa uzrokuju retenciju soli i vode. Pozitivno deluju na koštanu masu sprečavanjem apsorpcije, a manjim delom i podsticanjem izgradnje kosti. Smanjuju rizik od ateroskletroze, jer povećavaju koncentraciju HDL u plazmi, a u većim dozama, delovanjem na hipofizu, sprečavaju ovulaciju kod žena, a kod muškarca s povećanim koncentracijama uzrokuju zastoj spermatogeneze i atrofiju testisa.

Upotrebljavaju se kod primarnog hipogonadizma (supstituciona terapija), kao hormonska kontracepcija, terapija u menopauzi, atrofičnog vaginitisa i kod karcinoma prostate. Zbog rastvorljivosti u lipidima mogu se primenjivati per os, intramuskularno, transdermalno ili vaginalno. Zanimljivo je da je estradiol jedan od lekova koji se mogu koristiti u transdermalnim oblicima. To su flasteri koji se lepe na mekane delove kože (npr. podlaktica), sadrže aktivnu materiju koju lagano ispuštaju tokom dužeg vremena pa nije potrebno često uzimanje oralnih preparata.

Nuspojave su hiperplazija endometrijuma (i karcinom), mučnina, povraćanje, edemi, napetost dojki, poremećaj funkcije jetre, povećan rizik od nastanka tromboembolije. U trudnoći se ne smeju uzimati jer uzrokuju malformacije fetusa, a nije isključeno, i povišeni rizik nastanka karcinoma kasnije.

Osim prirodnih estrogena danas su sintetisana brojna sintetska jedinjenja koja imaju estrogeno delovanje. Za njih je tipično da imaju estrogene efekte u daleko manjoj količini nego pravi estradiol. To su etinilestradiol, mestranol, kvinestrol, dietilstilbestrol.

Progestageni

Progestageni su steroidni polni hormoni koji imaju delovanje slično ili jednako progesteronu, prirodnom ženskom polnom hormonu kog luči žuto telo jajnika nakon ovulacije. Prirodni progesteron se danas vrlo retko koristi u kliničkoj praksi. Sam progesteron ima dodatno estrogeno, androgeno, anaboličko i kortikosteroidno delovanje pa je zbog toga problematičan. Zato su sintetisani brojni steroidi koji imaju progestagensko delovanje, ali imaju jače izraženo delovanje ili modulirano delovanje kako bi se postigao tačno određeni efekat. To su: norgestrel, gestoden, norgestimat, noretisteron, dienogest, norelgestromin, drospirenon, medroksiprogesteron, didrogesteron, tibolon, megestrol i dr. Kod njih je izolovano samo progesteronsko delovanje i noviji progestageni imaju vrlo malo nuspojava za razliku od klasičnog prirodnog progesterona i daleko manje povećavaju rizik od tumora.

Progestageni se koriste u brojnim stanjima kada je potrebno dodatno progestageno delovanje, ali najviše u hormonskoj terapiji u menopauzi i kao progestagenska komponenta oralnih kontraceptiva.

Početkom menopauze u ženi se stvara sve manje polnih hormona i njihova koncentracija u organizmu se smanjuje, što uzrokuje brojne promene u organizmu. Lečenje hormonima uklanja tegobe poput vazomotornih (napada vrućine, znojenje, promene raspoloženja, atrofični vaginitis), smanjuje rizik od cirkulatornih bolesti, smanjenje osteoporoze.

Postoje dve vrste preparata: sekvencijalni preparati kojima se estrogen unosi tokom 25 dana, progestagen zadnjih 10-13 dana terapije estrogenom, nakon čega sledi pauza od 5-6 dana kada nastupa krvarenje. Drugi način je kontinuirano uzimanje estrogena, a progestagen se dodaje prvih 10-13 dana svaki mesec. Uvođenjem progestagena smanjuje se hiperplazija endometrijuma uzrokovana estrogenima i rizik nastanka karcinoma endometrijuma.

Nuspojave su povećan rizik od karcinoma dojke i endometrijuma.

Progesteron

Progesteron se luči u žutom telu jajnika nakon ovulacije. Pod njegovim delovanjem endometrijum se menja kako bi postao spreman za implantaciju oplođenog jajašca. U slučaju trudnoće trofoblast luči horionski gonadotropin koji podupire funkciju žutog tela, a tokom trećeg meseca trudnoće posteljica počinje lučiti velike količine estrogena i progesterona, pa žuto telo gubi funkciju. Osim što sekrecijski menja endometrijum deluje na stvaranje žlezdanog dela dojke, podstiče odlaganje masti, povećava telesnu temperaturu, a zajedno s estrogenima u većim dozama koči ovulaciju.

Koristi se u preparatima za oralnu kontracepciju i hormonsku terapiju u menopauzi, i za lečenje metroragije, dismenoreje ili endometrioze. Veliki problem supstitucione postmenopauzalne terapije je taj što se javlja hipertenzija i povećani rizik razvoja karcinoma materice i dojke.

Progesteron je neophodan za pravilno održavanje trudnoće. U slučaju pada potrebne koncentracije progesterona dolazi do spontanog pobačaja. U trudnoći se gestagenski preparati koriste tokom prvog trimestra za sprečavanje pobačaja.

Didrogesteron

Didrogesteron je oralni progestagen koji, za razliko od prirodnog progesterona ima čisto progesteronsko delovanje, bez propratnih androgenih, estrogenih, termogenih, kortikosteroidnih ili anaboličkih delovanja. Može podsticati sekrecionu fazu endometrijuma nezavisno od estrogena. Didrogesteron se koristi u lečenju svih ginekoloških poremećaja kod kojih je potrebno primeniti gestagene a to su hormonska terapija u kombinaciji sa estrogenima, fiziološka postmenopauza ili stanje nakon ovarijektomije, smetnje i poremećaji menstruacionog ciklusa kao što su nepravilni ciklusi zbog hormonskog disbalansa, disfunkcijska uterina krvarenja, dismenoreja, sekundarna amenoreja, menometroragija bez organskog uzroka. Nadalje, didrogesteron se primenjuje kod predmenstruacionog sindroma, endometrioze, neplodnosti zbog insuficijencije žutog tela, kod habitualnog i pretećeg pobačaja.

Ne sme se primenjivati u slučajevima nerazjašnjenih vaginalnih krvarenja, teških poremećaja funkcije jetre, ikterusa u trudnoći, Dubin-Johnsonovog sindroma, Rotorovog sindroma (idiopatska hiperbilirubinemija), u slučaju od progesterona zavisnog tumora u anamnezi.

Didrogesteron, kao i svi progestageni, može dovesti do retencije tečnosti, pa ga valja primenjivati sa oprezom u bolesnica sa srčanim bolestima, bolestima krvnih sudova i bubrega, dijabetesom, astmom, epilepsijom, migrenom ili drugim stanjima koja bi se mogla pogoršati retencijom tečnosti.

Nuspojave se javljaju retko i uglavnom ne zahtevaju prekid lečenja. Retka pojava krvarenja u sredini menstruacionog ciklusa prestaje s povećanjem doze leka. Retko se može javiti gubitak apetita, mučnina, napetost u grudima, glavobolja, vrtoglavica i osećaj nadutosti. Vrlo retka je pojava migrene, depresije, promena libida, promena vrednosti funkcija jetre i žutice.

Kombinacije estrogena i progestagena

Ove kombinacije se vrlo često koriste zbog supstitucione terapije. Sadrže i estrogen i progesteron. Sigurnije su za kliničku upotrebu od samih progestagena, a svrha im je imitiranje normalne hormonske uslove u žena pre menopauze. Puno su povoljniji sekvencijalni preparati, jer menjanjem koncentracija estrogena i progestagena u potpunosti se simuliraju funkcije jajnika.

Registrovani lekovi

estradiol – VAGIFEM (Novo Nordisk Danska ), CLIMARA (Schering Nemačka), ESTRADERM TTS (Novartis Švajcarska), ESTROFEM (Novo Nordisk Danska ), OESTRADIOL (Galenika Srbija),

estriol – OVESTIN (Organon Holandija),

hidroksiprogesteron - PROGESTERON DEPO (Galenika Srbija),

progesteron – CRINONE (Fleet Laboratories Limited Velika Britanija),

didrogesteron – DABROSTON (Belupo Hrvatska),

noretisteron – PRIMOLUT-NOR-5 (Schering Nemačka),

linestrenol – ORGAMETRIL (Organon Holandija),

tibolon – LIVIAL (N.V.Organon Holandija),

estradiol valeat, norgestrel - CYCLO-PROGYNOVA (Schering Nemačka),

estradiol, noretisteron – ACTIVELLE (Novo Nordisk Danska ), KLIOGEST (Novo Nordisk Danska ), TRISEQUENS (Novo Nordisk Danska ),

drospirenon, estradiol – ANGELIQ (Schering Nemačka),

progesteron, estradiol – LUTESTROL (Galenika Srbija),

dienogest, estradiol – KLIMODIEN (Schering Nemačka),

dienogest, etinilestradiol – JEANINE (Schering Nemačka),

Hormonalna kontracepcija

Poznato je da su u trudnoći koncentracije estrogena i progesterona visoke. Takve visoke koncentracije daju signal hipofizi da ne izaziva ovulaciju u žutom telu jajnika. Ukoliko te visoke koncentracije estrogena

i progestagena žena uzme u obliku tableta tada hipofiza dobija lažan signal da je nastupila trudnoća i ne izaziva ovulaciju putem FSH. Zapravo nastupa stanje hormonalne trudnoće. Delotvornost hormonalnih kontraceptiva iznosi 97-99,99% i jedna je od najvećih u farmakologiji.

Postoje dve vrste oralnih kontraceptivnih sredstva: kombinacije estrogena i progestagena (kombinovana pilula) i sam progestagen (pilula koja sadrži samo progesteron).

Kombinovana pilula

Delujući na hipofizu (inhibicijom oba gonadotropina) sprečava ovulaciju. Te kombinacije sadrže neki progestagen i male količine estrogena. Estrogen, kod većine kombinovanih preparata je etinilestradiol, a manji broj sadrži mestranol. Progesteron može biti noretisteron, levonorgesterol, etinodiol ili dezogestrel ili gestoden. Danas se koriste sintetski progestageni koji su potentniji i imaju manje nuspojava. To mogu biti fiksne kombinacije estrogena i progestagena ili sekvencijalni preparati. Sekvencijalni preparati imaju različite koncentracije progestagena u zavisnosti od nedelje uzimanja oralnog kontraceptiva. Obično je u pitanju trofazna terapija pri čemu se prve nedelje ciklusa uzima najmanja, druge veća, a treće najveća koncentracija progestagena (ukupno 21 dan), a zatim se pravi pauza 7 dana, što izaziva krvarenje usled prekida primene hormona. Takve kombinacije su povoljnije i sigurnije od fiksnih (monofazičnih) kombinacija.

Uobičajeni neželjeni efekti su: povećanje težine usled retencije tečnosti i/ili anaboličkog efekta, blaga mučnina, navale vrućine, vrtoglavica, depresija ili nervoza, promene na koži – akne, povećana pigmentacija, amenoreja. Kod nekih žena javljaju se i ozbiljnije nuspojave poput sklonosti tromboembolijama, hipertenziji, promeni funkcije jetre, a nije isključen ni povećan rizik od karcinoma jetre, dojke i cerviksa. Mnogi autori smatraju da ženama iznad 35 godina koje puše, ne bi trebalo davati oralne kontraceptive.

Korisni efekti: kombinovane pilule znatno ublažavaju menstrualne tegobe, kao što su neredovni ciklusi i međumenstrualna krvrenja. Anemije usled deficita gvožđa i predmenstrualna napetost su ređe, kao i benigni tumori dojke, fibromi materice i funkcionalne ciste jajnika.

Pilule koje sadrže samo progesteron

Lekovi koji se koriste u ovim pilulama su noretisteron, levonorgestrel i etindiol. Pilule se uzimaju svakodnevno, bez prekida. Deluju prvenstveno na cervikalnu sluz, koja postaje nepogodna za spermatozoide. Progesteron takođe otežava implantaciju dejstvom na endometrijum i motilitetiI sekreciju u jajovodima.

Pilule koje sadrže samo progesteron predstavljaju pogodnu alternativu kombinovanim pilulama, kod žena kod kojih je estrogen kontraindikovan (tromboza vena, pušenje, godine starosti), a takođe su pogodne kod žena čiji krvni pritisak previše raste tokom lečenja estrogenom. Ipak, njihov kontraceptivni efekat je manje pouzdan od onog koji daju kombinovane pilule, a preskakanje doze može imati za posledicu trudnoću. Poremećaji menstruacije su uobičajeni.

Postkoitalna kontracepcija ("pilula za dan posle")

Levonorgestrel per os, sam ili u kombinaciji sa estrogenom, efikasan je ukoliko se uzme u roku od 72 sata od odnosa bez zaštite i ponovo nakon 12 sati. Treba se koristiti samo kada je neophodno. Deluje tako da u početku ciklusa sprečava ovulaciju, a kasnije remeti transport jajašca i onemogućava implantaciju. Mučnina i povraćanje su česti.

Progesteronska kontracepcija dugog dejstva

Uglavnom se koriste progestageni, ali postoje i kombinovani preparati estrogena i progestagena. Glavni mehanizam delovanja je na cervikalnu sluz, motilitet jajovoda i endometrijum, a u nekoj meri deluju i na sprečavanje ovulacije.

Medroksiprogesteron se može dati intramuskularno kao kontraceptivno sredstvo. Iako je efikasan i siguran preparat, česte su menstrulane tegobe, a neplodnost može trajati mnogo meseci nakon prestanka uzimanja.

Levonorgestrel, implantiran potkožno u vidu kapsule koja ne podleže biodegradaciji, lagano oslobađa progesteron tokom 5 godina. Česti neželjeni efekti su neredovna krvarenja i glavobolja. Intrauterino sredstvo impregnirano levonogestrelom pruža kontraceptivnu zaštitu 3-5 godina.

Transdermalni flasteri primenjuju se svake tri nedelje sa pauzom nedelju dana između dve aplikacije kao kombinacija norelgostromina i etinilestradiola.

Registrovani preparati

etinilestradiol, levonorgestrel – LEGRAVAN (Galenika Srbija), MICROGYNON 30 (Schering Nemačka),

etinilestradiol, dezogestrel – MERCILON (N.V.Organon Holandija),

etinilestradiol, gestoden – LOGEST (Delpharm Lille Francuska),

drospirenon, etinilestradiol – YASMIN (Schering Nemačka),

norgestimat, etinilestradiol – CILEST (Cilag AG International Švajcarska),

norelgestromin, etinilestradiol – EVRA (Janssen Pharmaceutica Belgija),

levonorgestrel – POSTINOR 2 (Gedeon Richter Mađarska), MIRENA (Schering OY Finska).

Gonadotropini i stimulatori ovulacije

Gonadotropini (FSH, LH i HCG) su glikoproteini koji se luče u prednjem režnju hipofize ili u horionu i placenti. Ekstrahuju se iz urina trudnih žena (HCG) ili žena u menopauzi (humani menopauzalni gonadotropin, HMG, koji sadrži mešavinu LH i FSH). Postoji takođe i rekombinantni FSH (folitropin).

Preparati gonadotropina se primenjuju parenteralno. Koriste se za lečenje neplodnosti uzrokovane izostajanjem ovulacije koja je rezultat hipopituitarizma ili je posledica terapije klomifenom. Takođe se koristi za indukciju ovulacije radi omogućavanja prikupljanja jajnih ćelija za in vitro oplodnju i reimplantaciju u materičnu šupljinu kod žena čija je neplodnost izazvana mehaničkom opstrukcijom jajovoda. Takođe se mogu koristiti kod muškaraca sa neplodnošću uzrokovanom malim brojem spermatozoida usled hipogonadotropnog hipogonadizma. HCG se koristi za stimulaciju sinteze testosterona kod dečaka za zakasnelim pubertetom, mada se češće koristi sam testosteron.

Razlikujemo dva tipa lekova: prvi su gonadotropini u užem smislu te reči kao što su menotropin, horiogonadotropin, lutropin, urofolitropin i folitropin, a drugi su sintetski stumulatori ovulacije kao što je klomifen.

Klomifen

Klomifen spada u antiestrogene, preparate koji su kompetitivni antagonisti prirodnih estrogena za receptore na ciljnim organima. Klomifen inhibira vezivanje estrogena u prednjem režnju hipofize, sprečavajući tako normalnu modulaciju koja se odvija negativnom povratnom spregom i izazivajući pojačanu sekreciju GnRH i gonadotropina. To izaziva izraženiju stimulaciju i uvećanje jajnika, kao i povećanu sekreciju estrogena. Indukcija ovulacije je najvažnija posledica antiestrogenskog dejstva ovog leka u hipofizi. Ovi preparati se koriste u lečenju infertiliteta uzrokovanog nedostatkom ovulacije. Često dolazi do blizanačke trudnoće, ali su slučajevi multipolog graviditeta ređi.

Registrovani lekovi

folitropin beta – PUREGON (Organon Holandija),

horiogonadotropin – PREGNYL (Organon Holandija),

horiogonadotropin alfa – OVITRELLE (Indistria Farmaceutica Serono Italija),

menotropin – MENOPUR (Ferring Nemačka), MERIONAL (IBSA Institut Biochimique Švajcarska),

urofolitropin – FOSTIMON (IBSA Institut Biochimique Švajcarska),

folitropin alfa - GONAL-F (Serono Pharma Švajcarska),

lutropin alfa – LUVERIS 75 IU (Indistria Farmaceutica Serono Italija),

klomifen – KLOMIFEN (Belupo Hrvatska), CLOMIFENE (Remedica Kipar).

Muški polni hormoni

Muške polne hormone zovemo još i androgeni a luče ih testisi, a u manjoj meri i nadbubrežna žlezda. Testisi sekretuju nekoliko muških polnih hormona koji se zajedno nazivaju androgenima. To su testosteron, dihidrotestoseteron i androstendion.

Testosteron se luči znatno više od ostalih hormona, te je najvažniji hormon testisa. Stvara se u intersticijalnim Lejdigovim ćelijama, a nakon sekrecije iz testisa, najveći deo se slabo vezuje za albumine plazme ili snažno za beta globulin koji se zove gonadni steroid-vezujući globulin i cirkuliše u krvi 30 do 60 minuta. Zatim se vezuje za tkivo ili degradira u inaktivne produkte koji se odmah izlučuju. Testosteron je odgovoran za polne karakteristike muškarca. Deluje na fetus, na formiranje polnih organa, na spuštanje testisa, posle puberteta osmostruko povećava penis, skrotum i testise, takođe omogućava razvoj sekundarnih polnih karakteristika muškarca (raspored dlaka na telu, glas, povećava debljinu kože, izraženiji razvoj mišićne mase, dejstvo na kosti i rast i dr).

Izlučivanje hormona pod potpunim je nadzorom hipofize dok je hipofiza pod nadzorom hipotalamusa, te postoji negativna povratna sprega između koncentracije polnih hormona i lučenja hipofiznih i hipotalamičkih hormona. To znači: ako je koncentracija, recimo, testosterona u krvi prevelika tada se smanjuje lučenje LH (lutinizirajući hormon) i FSH (folikulostimulišući hormon) iz hipofize, hormona koji podstiču lučenje polnih hormona iz gonada (polnih žlezda), i obrnuto, ukoliko se koncentaracija testosterona ili estrogena smanji ispod kritičnog nivoa dolazi do povećanog lučenja LH i FSH.

U principu, efekti egzogenih androgena su isti kao i efekti testosterona i zavise od starosti i pola primaoca. Sam testosteron može se davati u vidu potkožnih implantata. Njegovi različiti estri daju se u obliku intramuskularne depo injekcije. Testosteron undekanoat i mesterolon mogu se davati i oralnim putem. Klinički se testosteron koristi vrlo retko, dok se sintetski androgen mesterolon koristi više. Primenjuju se kod tzv. muškog klimaksa, lečenja neplodnosti u muškaraca i hipogonadizma, kod problema sa potencijom, hormonskoj supstitucoiji kod disfunkcije testisa i u vidu anaboličkih sredstava.

Neželjeni efekti pri upotrebi androsterona ogledaju se u smanjenom oslobađanju gonadotropina, što za posledicu ima neplodnost i retenciju vode i soli, a zatim i nastajanje edema. Isto tako, bilo je i pojava adenokarcinoma jetre. Androgeni nepovoljno utiču na rast dece (prerano spajanje epifiza), mogu uzrokovati pojavu akni i maskulinizaciju kod devojčica.


testosteron undekanoat - ANDRIOL TESTOCAPS (N.V. Organon Holandija),

testosteron enantat - TESTOSTERON DEPO (Galenika Srbija),

testosteron – NEBIDO (Schering Nemačka).

Anabolički steroidi

Anabolički steroidi su derivati testosterona. Nastali su kao pokušaj da se sintetišu steroidi koji će, poput testosterona imati anaboličko delovanje. Pri tome je zahtev bio da takovi steroidi moraju imati vrlo izraženo anaboličko delovanje (povećanje mišićne mase), a smanjeno androgeno delovanje. U pitanju su steroidi kao što su nandrolon, metandrostenolon, metenolon, stanozolol i sl.

Neki od anaboličkih steroida primenjuju se kao supstituciona terapija androgenima kod zakasnele pojave puberteta kod dečaka, u cilju razvitka sekundarnih polnih karakteristika, kao i kod muškaraca koji boluju od hipogonadizma. Terapija anabolicima je, dodatno, indikovana nakon velikih hirurških zahvata koji predstavljaju značajan stres za organizam, kao i kod pacijanata sa uznapredovalom infekcijom HIV-om, kod kojih se javlja gubitak mišićne mase. Koriste se i, ali sve ređe, za indukovanje rasta kod dece sa poremećajima rasta kao i za stimulaciju koštane srži. Takođe, mogu imati ulogu u smanjenju svraba kod hronične opstrukcije žučnih kanala, kod nekih formi aplastične anemije i kod hormoonski-zavisnog metastatskog karcinoma dojke. Kod žena se primenjuju za značajnim merama opreza, i to predstavnici sa minimalnim sporednim androgenim dejstvom.

Anabolici su predmet zloupotrebe od strane rekreativnih i profesionalnih sportista, koji ih uzimaju u cilju povećanja mišićne mase. Upotreba anaboličkih steroida snažno podstiče povećanje mišićne mase, podstiče snagu i agresivnost, sve karakteristike bitne u atletskim i sprinterskim sportovima. Međutim, povećana količina androgena uzrokuje pad vlastite proizvodnje testosterona te vrlo često, sportisti postaju impotentni. Primena anabolika kod žena je veoma opasna. Pre svega strada reproduktivni sistem, staje menstrualni ciklus, izostaju ovulacije, dolazi do produbljivanja glasa, povećanja agresivnosti, pojavljuju se dlake po celom telu, pogotovo na licu.

Anabolici uzrokuju, na posletku teška oštećenja kako muškog tako i ženskog organizma. Povećava se verovatnoća razvoja infarkta srca, povećava se holesterol u krvi, razvija se ateroskleroza, oštećuje se jetra, hipertrofira prostata, javlja se ćelavost. U muškaraca se javlja čak i ginekomastija (rast dojki).

Metandrostenolon se smatra jednim od najjačih anaboličkih steroida. On snažno podstiče povećavanje snage i mišićne mase, poboljšava i fizičku izdržljivost, i superkompenzaciju glikogena u mišićima. Međutim, metandrostenolon je toksičan za jetru i može izazvati nepovratna oštećenja jetre. Metandrostenolon u organizmu posredstvom enzima aromataze prelazi u estrogene. To ima za posledicu simptome feminizacije - rast dojki (ginekomastija), ali je to najviše izraženo u obliku povećanog zadržavanja vode u mišićima zbog kog sportista dobija "naduvan" izgled, karakterističan za bodybuildere. Jako loše utiče na odnos LDL/HDL pa povećava opasnost od razvoja ateroskleroze. Podstiče androgenu ćelavost kod predisponiranih osoba, a takođe i benignu hipertrofiju prostate.

Nandrolon je derivat nortestosterona. Nandrolon se najčešće primenjuje u obliku depo-pripravka - uljane injekcije estra nandrolon dekanoata. Nakon injekcije u mišiće ulje se lagano razgrađuje i ester se postupno hidrolizuje kontrolisano otpuštajući nandrolon. Za razliku od metandrostenolona, nandrolon ne izaziva dramatična povećanja mišićne mase nego povećanje čvrstine mišića i snage, a takođe i izdržljivosti. Ovaj anabolik daleko manje aromatizuje u estrogene, pa nuspojave kao što su ginekomastija i retencija vode u mišićima nisu karakteristične za ovaj steroid. Ali, nandrolon snažno potire produkciju testosterona pa je naknadna terapija s klomifenom ili horiogonadotropinom neophodna. Nandrolon ima jedno zanimljivo i jako vredno svojstvo - podstiče obnovu hrskavičavog tkiva. Zato je opravdana njegova terapijska primena kod osoba koje pate od oštećenja zglobova i ligamenata.

Anabolički steroidi se jako često kombinuju a jedna od najpoznatijih kombinacija jeste kombinacija metandrostenolona i nandrolon dekanoata. Time se postiže povećanje kvantiteta (mase) ali i kvaliteta (definicije) mišića.

Stanozolol je derivat dihidrotestosterona. Pokazuje jake anaboličke efekte, a koristi se u obliku tableta ili injekcija. Ima osrednje androgene efekte. On ima svojstvo koje ne nalazimo kod drugih anaboličkih steroida. Stanozolol ne izaziva retenciju vode i preveliki rast mišićne mase, već poboljšava kvalitet mišića (definiciju) podstičući na taj način povećanje snage i eksplozivnosti. Ali stanozolol je dosta toksičan za jetru.

Antiandrogeni

Antiandrogeni su modifikovani steroidi koji imaju svojstvo blokiranja androgenih hormona. I estrogen i progesteron imaju antiandrogenu aktivnost, estrogen uglavnom inhibira sekreciju gonadotropina, a progesteron stupa u kompeticiju sa androgenima u ciljnim organima.

Ciproteron je derivat progesterona i ima slabu progestacionu aktivnost. Ciproteron se često kombinuje sa estrogenima kao što je etinilestradiol. On je parcijalni agonist receptora za androgene u tkivima koja reaguju na ove hormone, gde stupa u kompeticiju sa dihidrotestosteronom. Delujući na hipotalamus, snižava sintezu gonadotropina. Koristi se kao pomoćno sredstvo u lečenju karcinoma prostate u početku terapijske primene GnRH. Takođe, koristi se i u terapiji preranog puberteta kod dečaka, kao i u lečenju maskulinizacije i akni kod žena. Ispoljava i efekte na CNS, smanjujući libido, što je korišćeno u smanjenju hiperseksualnosti kod muškaraca koji su okrivljeni za seksalne delikte.

Flutamid

Nesteroidni antiandrogen koji se koristi zajedno sa GnRH u lečenju karcinoma prostate.

Lekovi mogu imati antiandrogeno dejstvo i zbog inhibicije enzima sinteze ovih hormona. Finasterid inhibira enzim 5 alfa-reduktazu koja pretvara testosteron u dihidrotestosteron. Dihidrotestosteron ima veći afinitet od testosterona za androgene receptore u prostati. Dobro se resorbuje posle oralne primene. Koristi se u lečenju benigne hiperplazije prostate.


ciproteron – ANDROCUR (Schering Nemačka),

ciproteron acetate + etinil estradiol - DIANE – 35 (Schering Nemačka),

estradiol valeat, ciproteron acetate – CLIMEN (Delpharm Lille Francuska).

Terapija erektilne disfunkcije

Erektilna disfunkcija posledica je sadejstva brojnih fizioloških i psiholoških faktora. Na erekciju nepovoljno utiče više lekova (od kojih mnogi imaju antipsihotičko, antidepresivno i antihipertenzivno dejstvo). Takođe, psihijatrijska i vaskularna oboljenja, sama po sebi, mogu prouzrokovati seksualnu disfunkciju. Osim toga, erektilna disfunkcija obično se javlja kod muškaraca srednjih godina i starijih, čak iako nemaju psihijatrijske ili kardiovaskularne poremećaje. Postoji više organskih uzročnika, kao što su hipogonadizam, hiperprolaktinemija, oboljenje arterija karlice i neuropatije različite etiologije.

Inhibitori fosfodiesteraze tipa V

Sildenafil, prvi selektivni inhibitor fosfodiesteraze tipa V razvijen je u druge svrhe i slučajno je uočen njegova uticaj na erekciju. On ne može dovesti do erekcije ukoliko ne postoji i seksualna želja, ali poboljšava erektilni odgovor na seksualnu stimulaciju. Inhibicija fosfodiesteraze V potencira efekt

endotelnog azot oksida na glatke mišiće krvnih sudova penisa, a kao i efekt aktivacije nitrergičkih nerava koji su pobuđeni seksualnom stimulacijom. Pojavili su se i novi lekovi istog delovanja, vardenafil i tadalafil.

Maksimalna koncentracija u plazmi javlja se obično 30-120 minuta nakon uzimanja, hrana u želucu može to usporiti, pa se lek uzima jedan sat ili više pre seksualne aktivnosti.

Mnoga neželjena dejstva sildenafila uzrokovana su vazodilatacijom u nekim delovima vaskularnog stabla: hipotenzija, krvarenje glavobolja. Zabrinjavaju slučajevi poremećaja vida, koji se povremeno registruju, pošto sildenafil deluje na fosfodiesterazu VI koja se nalazi u retioni i bitna je za normalan vid. Proizvođači preporučuju da sildenafil ne bi trebalo da koriste pacijenti koji imaju nasledne degenerativne promene na mrežnjači zbog mogućeg rizika.

Registrovani lekovi

sildenafil - VIAGRA (Pfizer Francuska),

tadalafil – CIALIS (Eli Lilly and company Velika Britanija),

vardenafil – LEVITRA (Bayer Healthcare Nemačka).

Antigonadotropini i selektivni modulatori estrogenih receptora

Antigonadotropini

GnRH (gonadotropin oslobađajući faktor) je dekapeptid koji kontroliše sekreciju LH (luteinizirajući hormon) i FSH (folikulostimulišući hormon) u prednjem režnju hipofize. Sekrecije GnRH je pod kontrolom nervnih impulsa iz drugih delova mozga i negativnog povratnog uticaja polnih hormona. Egzogeni androgeni, estrogeni i progestageni, inhibiraju sekreciju GnRH, ali samo progestageni ispoljavaju ovaj efekt u dozama koje nemaju značajno dejstvo na okolna tkiva.

Danazol

Danazol je sintetski steroid koji inhibira oslobađanje GnRH, a i time i gonadotropina (LH i FSH) i zato smanjuje sintezu estrogena u jajnicima. Sprečava menstruaciju i ovulaciju, izaziva atrofične promene u endometrijumu, a u vaginalnomu brisu vidljive su regresivne promene. Kod muškaraca smanjuje sintezu androgena i spermatogenezu. Može se uzimati peroralno.

Koristi se u stanjima koja zavise od dejstva polnih hormona, kao što su endometrioza, displazija dojke, ginekomastija, prerani pubertet. Primenjuje se i za ublažavanje napada pri oticanju kod teške i retke bolesti koja se naziva nasledni angioedem.

Neželjeni efekti su uobičajeni i mogu se ispoljiti kao gastrointestinalne smetnje, povećanje telesne mase, retencija tečnosti, vrtoglavica, menopauzalni simptomi, grčevi u mišićima i glavobolje. Danazol kod žena može izazvati neke smptome maskulinizacije.

Selektivni modulatori estrogenskih receptora

Smanjenje koncentracije prirodnog estrogena glavni je faktor u postmenopauzalnoj osteoporozi i postoje brojni dokazi da se davanjem hormonske supstitucione terapije ovo stanje može poboljšati. Međutim, ova vrsta terapije deluje i na mnogobrojna druga tkiva, pa se u poslednje vreme razvijaju novi nehormonski preparati koji ispoljavaju agonistička dejstva u jednim tkivima, a antagonistička u drugim. Takvi preparati se jednim imenom zovu selektivni modulatori estrogenskih receptora

Raloksifen

Raloksifen je modulator estrogenskih receptora i predstavlja agonist estrogenskih receptora u kostima (sprečava razvoj osteoporoze) i kardiovaskularnom sistemu (poboljšava odnos HDL/LDL što smanjuje rizik hiperlipidemije, infarkta miokarda), ali antagonist tih receptora u mlečnim žlezdama i materici.

Najčešći neželjeni efekti su navale vrućine i grčevi u nogama. Mnogo ozbiljniji neželjeni efekt je venska tromboembolija.

Registrovani lekovi

danazol – DANAZOL (Polfarmex SA Poljska),

raloksifen – EVISTA (Lilly Španija)

Hormonski preparati

Hormon je hemijsko jedinjenje koje ćelija ili grupa ćelija luči u telesne tečnosti da bi kontrolisala druge ćelije tela. Većinu sisteskih hormona luče endokrine žlezde. Zajedno sa nervnim sistemom, endokrini sistem ima ključnu ulogu u koordinisanom funkcionisanju organizma. Putem krvi hormoni dospevaju u sve delove organizma i deluju na određene organe i tkiva. Hormoni kontrolišu enorman broj najosnovnijih funkcija organizma - rast, razmnožavanje, regeneraciju tkiva, metabolizam, prilagođavanje stresu, gustinu kostiju i brojne druge funkcije. Takođe, hormoni imaju ulogu i u razvoju mozga, emocija.

Hemijski, hormoni se dele na tri osnovne grupe: steroidni hormoni, koji svi imaju hemijsku strukturu sličnu holesterolu i u većini slučajeva nastaju iz holesterola. Različite steroidne hormone luče kora nadbubrežne žlezde, ovarijum, testis i placenta. Drugu grupu čine derivati aminokiseline tirozina – dva metabolička hormona štitaste žlezde tiroksin i trijod-tironin su jodirani derivati tirozina. Dva hormona srži nadbubrežne žlezde, adrenalin i noradrenalin, takođe nastaju od tirozina. Treća grupa su proteini ili peptidi ili njihovi neposredni derivati. Proteini ili veliki peptidi su hormoni adenohipofize; peptidi sa po osam aminokiselina su antidiuretski hormon i oksitocin, hormoni neurohipofize. Veliki polipteidi su insulin, glukagon i paratireoidni hormon.

Sistem endokrinih žlezdi sastoji se od hipofize koja je najvažnija žlezda sa unutrašnjim lučenjem, i perifernih žlezdi - štitna, paratiroidne žlezde, pankreas (gušterača), nadbubrežne žlezde i polne žlezde. Hipofiza komanduje svim ostalim žlezdama sa unutrašnjim lučenjem na način da luči hormone koje podstiču lučenje pomenutih žlezda. Npr. hipofiza luči ACTH koji stimuliše lučenje kortizola iz nadbubrežne žlezde. LH i FSH kontrolišu lučenje polnih hormona, a TSH lučenje tiroidnih hormona (tiroksin i trijodtironin). Lučenje nekih tiroidnih hormona nije kontrolisano iz hipofize nego negativnom povratnom spregom i potrebama organizma. Tako se insulin izlučuje iz pankreasa u zavisnosti od koncentracije glukoze u krvi, a paratiroidni hormon u zavisnosti od koncentracije kalcijuma u krvi. Lučenje hormona hipofize kontrolišu hormoni iz hipotalamusa.

Pregled endokrinih hormona:

hipotalamus - somatoliberin (podstiče oslobađanje GH), somatostatin (koči oslobađanje GH), TRH (podstiče oslobađanje TSH), GnRH (podstiče oslobađanje LH i FSH), CRH (podstiče oslobađanje ACTH), PIH (prolaktin inhibirajući hormon);

hipofiza - somatotropin (GH), hormon rasta, oksitocin, vazopresin (antidiuretski hormon, ADH), prolaktin, TSH (podstiče oslobađanje T3 i T4), LH (luteinizirajući hormon), FSH (folikul stimulišući hormon), ACTH (podstiče oslobađanje kortizola);

štitna žlezda - tiroksin (T3), trijodtironin (T4), kalcitonin (metabolizam kalcijuma); paratireoidna žleuda - paratireoidni hormon (metabolizam kalcijuma);

pankreas – insulin, glukagon, somatostatin;

nadbubrežna žlezda – kortizol, aldosteron, adrenalin;

jajnici – estradiol, progesteron;

posteljica - horionski gonadotropin (HCG);

testisi – testosteron.

Osim ovih hormona postoji i celi niz endokrinih hormona. Tako se u gastrointestinalnom sistemu luči celi spektar gastrointestinalnih hormona koji deluju lokalno i važni su u funkcionisanju gastrointestinalnog

sistema. To su sekretin, gastrin, holecistokinin, VIP (vazoaktivni intestinalni peptid), GIP, motilin, bombezin, neurotenzin, polipeptid kalcitoninskog gena i pankresni polipeptid. Takođe, treba spomenuti i melatonin (N-acetil-5-metoksitriptamin), a to je neurohormon koga luči epifiza (glandula pinealis). Timus luči timozin, srce luči atrijumski natriuretski hormon, a bubrezi luče eritropoetin.

Ne pripadaju svi hormoni i njihovi analozi ovoj grupi lekova. Iz ove grupe lekova su isključeni svi polni hormoni i spadaju u G grupu. Insulin spada u A grupu lekova.

Hormoni prednjeg režnja hipofize

Hipofiza, nazvana i pituitarna žlezda, mala je žlezda – prečnika oko 1 cm, teška 0,5-1g, koja leži u turskom sedlu na bazi mozga. Fiziološki se može podeliti na dva dela: prednji režanj, naziva se i adenohipofiza i zadnji režanj ili neuriohipofiza.

Adenohipofiza luči šest veoma važnih hormona koji igraju zanačajnu ulogu u kontroli metaboličkih funkcija u čitavom organizmu. To su: prolaktin, hormon rasta, luteinizirajući i folikulostumilirajući hormon, tireotropni hormon i adrenokortikotropni hormon.

Lučenje hormona hipofize gotovo u potpunosti regulišu faktori (hormoni) poreklom iz hipotalamusa, koji se do hipofize dopremaju putem krvotoka.

Somatotropin

Somatotropin ili hormon rasta hormon je prednjeg režnja hipofize. Njegova funkcija u organizmu je pre svega rast kostiju po dužini, povećani rast i razvoj tkiva, povećava iskorišćavanje glukoze i aminokiselina u organizmu, dakle rast. Luči se tokom detinstva, a prestaje se lučiti nakon zarastanja epifiza kostiju (to se događa posle puberteta).

Somatrotropin se koristi za lečenje, tj. supstitucionu terapiju, kod nedostatka prirodnog hormona rasta i kod niskog rasta koji prati Turnerov sindrom. Danas se somatotropin proizvodi metodom rekombinantne DNK. Daje se potkožno, šest do sedam puta nedeljno i terapija je najuspešnija kada se započne na vreme.

Prolaktin

Prolatin sekretuju lakotropne ćelije, koje su grupisane u prednjem režnju hipofize, a čiji se broj povećava u toku trudnoće, najverovatnije pod dejstvom estrogena. Glavna funkcija prolaktina je kontrola stvaranja

mleka. Održavanje laktacije zavisi od dojenja, koje stimuliše refleksnu sekreciju prolaktina neuralnim putem. Prolaktin, zajedno sa drugim hormonima, odgovoran je za proliferaciju i deiferencijaciju tkiva mlečne žlezde u trudnoći. On inhibira oslobađanje gonadotropnih hormona i/ili odgovor jajnika na ove trofične promene.

Sam prolaktin se ne koristi u praksi. Bromokriptin se upotrebljava za smanjenje sekrecije prolaktina kod galakotreje, tumora hipofize i dr.

Adrenokortikotropni hormon (ACTH)

ACTH (kortikotropin) je hormon prednjeg režnja hipofize. Funkcija ACTH je stimulacija rasta i lučenja glukokortikoida kore nadbubrežne žlezde. Retko se koristi u terapiji zato što je njegovo dejstvo manje predvidljivo nego što je dejstvo glukokortikoida. Tetrakosaktid je sintetski adenokortikotropni hormon (ACTH). Međutim, tetrakosaktid za razliku od pravog ACTH koji je niz od 39 aminokiselina, sadrži samo 24 aminokiseline. To je onaj deo ACTH koji je odgovoran za funkciju, pa tetrakosaktid sa svoje 24 aminokiseline savršeno odgovara za podsticanje lučenja kortikosteroida. S obzirom da se tetrakosaktid mora primenjivati isključivo parenetralno (injekcijama) njegova upotreba je ograničena samo na dijagnostičke svrhe, recimo, ispitivanje poremećaja funkcije nadbubrežne žlezde ili hipofize.

Registrovani lekovi

somatropin - NORDITROPIN NORDILET (Novo Nordisk Danska), GENOTROPIN (Pfizer Enterprises Luksemburg), GENOTROPIN (Pfizer Health Švedska), GENOTROPIN (Pfizer Manufacturing Belgija), HUMATROPE (Eli Lilly Švajcarska),

pegvisomant – SOMAVERT (Pfizer Manufacturing Belgija).

Prethodno poglavlje Naredno poglavlje

Hormoni zadnjeg režnja hipofize

Hipofiza, nazvana i pituitarna žlezda, mala je žlezda – prečnika oko 1 cm, teška 0,5-1g, koja leži u turskom sedlu na bazi mozga. Fiziološki se može podeliti na dva dela: prednji režanj, naziva se i adenohipofiza i zadnji režanj ili neurohipofiza.

Neurohipofiza luči dva hormona: antidiuretski hormon (vazopresin koji kontroliše sekreciju vode urinom i tako pomaže kontrolu koncentracije vode u telesnim tečnostima) i oksitocin (podstiče naviranje mleka iz mlečnih žlezda do bradavica dojki prilikom sisanja i verovatno na kraju trudnoće pomaže pri porođaju).

Lučenje hormona hipofize gotovo u potpunosti regulišu faktori (hormoni) poreklom iz hipotalamusa, koji se do hipofize dopremaju putem krvotoka.

Antidiuretski hormon (ADH)

ADH koji se oslobađa iz zadnjeg režnja hipofize ima ključnu ulogu u regulaciji sadržaja vode u organizmu, delujući na ćelije distalnih delova nefrona i sabirnih tubula bubrega. Jedan od glavnih nadražaja za izlučivanje ADH je povećana osmolalnost krvne plazme (koja stvara osećaj žeđi). Smanjenje zapremine krvne plazme (hipovolemija) je drugi značajan faktor koji izaziva lučenje ADH.

Razvijeni su različiti analozi ADH za kliničku primenu. Najvažniji su vazopresin, dezmopresin, terlipresin i felipresin. Vazopresin se brzo eliminiše, sa poluvremenom eliminacije od 10 minuta i kratkim dejstvom. Desmpresin je manje podložan razgradnji i njegovo poluvreme eliminacije je 75 minuta.

Koriste se za lečenje diabetesa insipidusa - patološkog nedostatka pravog prirodnog ADH. Takođe, koristi se u manjim dozama pre spavanja kod osoba koje pate od nekontrolisanog noćnog mokrenja.

Malo je neželjenih dejstava ako se antidiuretski peptidi primene intranazalno, u terapijskim dozama, dok intravenski ubrizgan vazopresin može izazvati spazam koronarnih arterija sa pojavom angine pektoris.

Oksitocin

Oksitocin je polipeptid koji reguliše aktivnost miometrijuma (kontrahuje matericu). Oslobađanje oksitocina stimulišu dilatacija cerviksa i dojenje, ali njegova uloga u procesu porođaja nije u potpunosti objašnjena.

U kliničkoj upotrebi se koristi oksitocin sintetskog porekla. Koristi se za indukciju porođaja ili pojačavanje porođajnih kontrakcija i u lečenju postpartalne hemoragije. Može se davati intravenski ili intramuskularno, ali je najčešća intravenska infuzija.

Neželjena dejstva se ogledaju u vidu dozno-zavisne hpotenzije, udružene sa refleksnom tahikardijom. Njegovo antidiuretsko dejstvo ima za posledicu retenciju vode, a kada se ne prekine sa unosom vode, i hiponatrijemiju.

Registrovani lekovi

dezmopresin – MINIRIN (Ferring Švedska), EMOSINT (Kedrion Italija), MINIRIN (Ferring Internacional Švajcarska),

terlipresin – GLYPRESSIN (Ferring Internacional Švajcarska),

oksitocin - OXYTOCIN SYNTHETIC (Gedeon Richter Mađarska), SYNTOCINON (Novartis Švajcarska).

Hormoni hipotalamusa

Hipotalamus je smešten na bazi mozga, oko treće moždane komore i iznad hipofizne peteljke preko koje ostvaruje vezu sa hipofizom. Hipotalamus i hipofiza kontrolišu većinu perifernih hormonskih sistema. U hipotalamusu je smešteno više vitalnih centara koji kontrolišu osnovne životne funkcije, kao što su apetit, žeđ, regulacija telesne temperature, san i buđenje, kontrola dnevnog ritma, menstrualnog ciklusa, stresa, fizičkog naprezanja i raspoloženja.

Postoji šest hipofiznih hormona, od kojih četiri deluju na periferne ciljne žlezde, a dva na ciljna tkiva. Svaki od ovih hormona je kontrolisan supstancom koja se stvara u hipotalamusu. Ove supsatnece se nazivaju oslobađajući ili inhibišući faktori i oni dovode do stimulacije ili inhibicije lučenja pojedinih hormona hipofize. Tu spadaju:

oslobađajući faktor za kortikotropin (CRF) – deluje na adrenokortikotropni homon hipofize koji stimuliše izlučivanje hormona nadbubrežne žlezde, održava integritet kore nadbubrega

oslobađajući hormon za tireotropin (TRH) – deluje na tireostimulirajući hormon hipofize koji stimuliše sintezu i lučenje tireoidnih hormona, tiroksina i trijodtironina, održava integritet štitne žlezde.

oslobađajući faktor za hormon rasta (GHRF, somatorelin) – deluje na hormon rasta koji reguliše rast, povećava sintezu proteina, povećava nivo glukoze u krvi, stimuliše lipolizu

inhibitorni faktor za hormon rasta (GHRIF, somatostatin, oktreotid) – deluje na hormon rasta koji reguliše rast, povećava sintezu proteina, povećava nivo glukoze u krvi, stimuliše lipolizu

oslobađajući hormon za gonadotropine (GnRH, gonadorelin) – deluje na folikulostimulirajući i luteinizirajući hormon koji stimulišu rast jajne ćelije i folikula, sekreciju estrogena i progesterona u drugoj polovini menstrualnog ciklusa (FSH) i stimulišu ovulaciju i razvoj žutog tela (LH).

inhibitorni faktor za prolaktin (PRIF) – deluje na prolaktin koji podstiče razvoj tkiva mlečne žlezde tokom trudnoće, stimuliše proizvodnju mleka u postpartalnom periodu

oslobađajući faktor za prolaktin (PRF) – deluje na prolaktin koji podstiče razvoj tkiva mlečne žlezde tokom trudnoće, stimuliše proizvodnju mleka u postpartalnom periodu

oslobađajući faktor za melanotropin (MSH_RF) – deluje na MSH koji podstiče formiranje melanina, ima antiinflamatorna svojstva i pomaže u regulisanju ishrane

inhibitorni faktor za melanotropin - deluje na MSH koji podstiče formiranje melanina, ima antiinflamatorna svojstva i pomaže u regulisanju ishrane

Funkcija hipotalamusa je kontrolisana različitim stimulusima nervne, metaboličke, fizičke ili hormonske prirode.

Somatostatin

Somatostatin (inhibitorni faktor za hormon rasta, GHRIF) je peptid sastavljen od 14 aminokiselinskih ostataka. Somatostatin inhibira oslobađanje hormona rasta i tireostimulirajućeg hormona iz prednjeg režnja hipofize, insulina i glukagona iz pankreasa, takođe smanjuje oslobađanje većine gastrointestinalnih hormona i smanjuje želudačnu kiselost i sekretornu aktivnost pankreasa.

Oktreotid je analog somatostoina dugog dejstva. Koristi se u terapiji tumora koji luče vazoaktivni intestinalni peptid, karcionoidnih tumora, glukagonoma i različitih hipofiznih adenoma. Ima značajno mesto u terapiji akromegalija i kod krvarenja iz variksa ezofagusa.

Neželjena dejstva uključuju bol na mestu davanja injekcije i gastrointestinalne poremećaje. Žučno kamenje i postprandialna hiperglikemija su zapaženi, kao i akutni hepatitis u nekoliko slučajeva.

Registrovani lekovi

somatostatin – EKLIVAN (Proel Ep.G. Coronis Grčka),

oktreotid – SANDOSTATIN (Novartis Švajcarska), SANDOSTATIN LAR (Novartis Švajcarska),

lanreotid - SOMATULINE AUTOGEL (Ipsen Pharma Biotech Francuska), SOMATULINE P.R. (Ipsen Pharma Biotech Francuska).


Lekovi za bolesti štitaste žlezde

Tireoidna žlezda je smeštena neposredno ispod larinksa, a nalazi se sa obe strane i ispred traheje. Ona luči dva važna hormona, tiroksin i trijod-tironin (T3 i T4) koji presudno utiču na povećanje intenziteta metabolizma u telu. Karakteristično za ove hormone malene molekularne veličine je taj što sadrže jod. Prisustvo joda u organizmu je preduslov sinteze tiroksina i trijodtironina.

Tiroideja luči i kalcitonin, koji je uključen u kontrolu koncentracije jona kalcijuma u plazmi.

Hormoni su regulatori metabolizma u mnogim tkivima, pri čemu je T3 oko 3-5 puta aktivniji od T4. Oni dovode do opšteg povećanja u metabolizmu ugljenih hidrata, masti i proteina. Postoji povećanje potrošnej kiseonika i toplote, koje se manifestuje povećanjem izmerene brzine metabolizma. Ovo je odraz delovanja na neka tkiva, kao što su srce, bubrezi, jetra i mišić, ali i na gonade, mozak i slezinu. Tireoidni hormoni imaju i odlučujući efekat na rast, važni su za normalne odgovore na parathormon i kalcitonin, kao i za razvoj skeleta, a posebno su neophodni za normalan rast i sazrevanje centralnog nervnog sistema.

Sekreciju tiroideje primarno kontroliše tireo-stimulišući hormon (TSH) koji sekretuje adenohipofiza. Sekundarno hormon koji oslobađa tireotropin iz hipotalamusa, oslobađa TSH iz prednjeg režnja hipofize. Na proizvodnju TSH takođe utiče negativni povratni efekat tireoidnih hormona, u čemu je T3 aktivniji od T4.

Hipertireoidizam predstavlja pojačano lučenje hormona štitne žlezde. U lečenju se koriste:

Radioaktivni jod

Radioaktivni jod je sredstvo prvog izbora u lečenju hipertiroidizma (naročito u SAD). Koristi se izotop joda 131. Njega posle peroralnog uzimanja, preuzima i prerađuje štitna žlezda, tako da na kraju biva ugrađen i u tireoglobulin. Treba ga izbegavati kod dece i trudnica, zbog potencijalne opasnosti od oštećenja fetusa. Koristi se i u dijagnostičke svrhe.

Tioureileni

Od tioureilena koriste se karbimazol, metimazol, tiamazol i propiltiouracil. Oni smanjuju oslobađanje tireoidnih hormona iz žlezde inhibicijom jodiranja tireoglobulina i prouzrokuju postepeno ublažavanje znakova i simptoma tireotoksikoze, tako da se brzina bazalnog metabolizma i frekvencija pulsa normalizuju tokom 3-4 nedelje. Daju se peroralno.

Najvažniji neželjeni efekat je granulocitopenija. Osip po koži je čest, a mogu da se jave i glavobolja, mučnina, žutica i bol u zglobovima.

Jod / jodid

Jod se in vivo konvertuje u jodid, koji privremeno inhibira oslobađanje tireoidnih hormona. Kada se tireotoksičnim bolesnicima da velika doza joda, simptomi se povlače za 1-2 dana. Rastvor joda u kalijum-jodidu (Lugolov rastvor) daje se peroralno. Ako se njegova primena nastavi, efekti mu dostižu maksimum za 10-15 dana i potom opadaju. Glavna primena leka je priprema hipertireoidnih bolesnika za hiruršku intervenciju i u sklopu lečenja teških tiretoksičnih kriza.

Mogu da se jave alergijske reakcije: one uključuju angioedem, osip po koži, groznicu, lakrimaciju, konjunktivitis, bol u pljuvačnim žlezdama i sindrom sličan prehladi.

Hipotireoidizam predstavlja smanjeno lučenje hormona tireoideje. Ne psotoje lekovi koji specifično povećavaju sintezu ili oslobađanje tireoidnih hormona. Jedino efikasno sredstvo jeste primena samih tireoidnih hormona – kao supstituciona terapija.

Tiroksin i trijodtironin (liotironin) su u tom smislu na raspolaganju i daju se peroralno. Tiroksin je lek izbora (levotiroksin natrijum), dok se liotironin čuva za retke slučajeve miksedemske kome, kada je brže delovanje potrebno za urgentni tretman.

Neželjeni efekti se mogu javiti pri predoziranju, i osim znakova hipertireoidizma, postoji rizik od izazivanja napada angine pektoris, srčanih aritmija ili srčane insuficijencije. Efekti blažeg predoziranja znatno su teže uočljivi, bolesnik se oseća dobro, ali se povećava resorpcija kosti što vodi nastanku osteoporoze.

Registrovani lekovi

levotiroksin natrijum – TIVORAL (Galenika Srbija), EUTHYROX (Merck KgaA Menarini Group Nemačka), LETROX (Berlin-Chemie AG Nemačka),

propiltiouracil – PTU (Alkaloid Makedonija),

tiamazol – TIASTAT (Bosnalijek Bosna i Herzegovina),

kalijum-jodid – KALIUMIODID (Merck KgaA Menarini Group Nemačka),


Glikogenolitički hormoni

Glukagon

Glukagon je polipeptid od 21 aminokiseline, u vidu jednog lanca. Sintetiše se uglavnom u A-ćelijama ostrvaca pankreasa, ali takođe i u gornjem delu gastrointestinalnog trakta. Jedan od glavnih fizioloških stimulusa za sekreciju glukagona je koncentracija aminokiselina u plazmi, posebno L-arginina. Porast

sekrecije glukagona prati unošenje obroka sa puno proteina, ali u poređenju sa insulinom, koncentracija glukagona malo varira u toku dana. Sekreciju glukagona stimuliše niska, a inhibira visoka koncentracija glukoze i masnih kiselina u plazmi. Aktivnost simpatičkih nerava i adrenalin iz krvi stimulišu sekreciju glukagona preko beta-adrenergičkih receptora. Aktivacija parasimpatičkih nerava takođe povećava sekreciju, dok somatostatin, koji sekretuju D-ćelije pankreasnih ostrvaca, inhibira oslobađanje glukagona.

Glukagon povećava nivo glikemije i izaziva razgradnju masti i proteina. Stimuliše razgradnju glikogena i glukoneogenezu, a inhibira sintezu glikogena i oksidaciju glukoze. Njegovi metaboličiki efekti na ciljna tkiva zapravo su suprotni od efekata insulina. Ubrzava rad srca i povećava snagu njegove kontraktilnosti.

Glukagon može da se primenjuje intramuskularno ili potkožno, kao i intravenski. Koristi se za lečenje hipoglikemije kod osoba bez svesti (ne mogu da piju) i kada je teško obezbediti vensku liniju. Može da poveća snagu srčane kontrakcije u lečenju akutne srčane insuficijencije koja je izazvana neodgovarajućom upotrebom beta blokatora.

Registrovani lekovi

glukagon – GLUCAGEN HYPOKIT (Novo Nordisk Danska).


Antiparatireoidni hormoni

Kalcitonin

Kalcitonin je hormon koji luče posebne parafolikularne, C ćelije tireoidne žlezde. Glavno mesto delovanja kalcitonina je kost: on inhibira koštanu resorpciju vezivanjem za specifične receptore na osteoklastima, što inhibira njihovu aktivnost. U bubrezima on smanjuje reapsorpciju kako kalcijuma, tako i fosfata u proksimalnim tubulima. Njegov zbirni efekat je da smanjuje koncentraciju kalcijuma u plazmi. Sekrecija mu je uglavnom pod uticajem koncentracije kalcijuma u plazmi.

Koristi se kod lečenja osteoporoze, hiperkalcijemije, hiperparatireoidizma, tumora kostiju, trovanja vitaminom D i nekih drugih bolesti.


kalcitonin – KALCITONIN (Srbolek Srbija), CALCO 200 IU NASAL SPRAY (Cemelog-Brs Mađarska), MIACALCIC (Novartis Švajcarska).


aratireoidni hormon

Paratireoidni hormon (PTH) se sintetiše u ćelijama paratireoidne žlezde i deponuje u vezikulama. Glavni faktor kontrole sekrecije PTH je nivo koncentracije kalcijuma u plazmi. Manja koncentracijuma kalcijuma u plazmi stimuliše sekreciju.

PTH je važan fiziološki regulator metabolizma kalcijuma. On održava koncentraciju kalcijumovih jona u plazmi, mobilišućui kalcijum iz kostiju, pospešujući reapsorpciju kalcijuma u bubrezima i posebno, stimulišući sintezu kalcitriola. Kalcitriol dalje povećava intestinalnu apsorpciju kalcijuma i sinergički deluje sa PTH u mobilizaciji kalcijuma iz kostiju. PTH ubrzava ekskreciju fosfata, pa je njegov zbirni efekat da povećava koncentraciju kalcijuma i smanjuje koncentraciju fgosfata u plazmi.

PTH dat u terapijske svrhe u malim, intermitetntnim dozama, paradokslano stimuliše osteoblastnu aktivnost i povećava izgradnju kosti. Retko se koristi u terapiji hipoparatireoidizma jer izaziva stvaranje antitela. Najčešće se primenjuju analozi ili kombinacije sa vitaminom D.

Registrovani lekovi

teriparatid – FORTEO (Lilly Francuska)


Insulin

Insulin je polipeptidni hormon koji reguliše metabolizam ugljenih hidrata, pa se koristi za lečenje šećerne bolesti. Insulin je peptid koji se sastoji od 51 aminokiseline, a izgrađen je u obliku dva lanca, međusobno povezana s dva disulfidna mosta. Nastaje u beta ćelijama, u ostrvcima hormonski aktivnih ćelija (Langerhansova ostrvca). Pankreas sintetiše neaktivni oblik insulina, tzv. proinsulin, koji čini polipeptidni

lanac sastavljen od 84 aminokiseline. Pre njegovog prolaska iz pankreasa u krv, jedan proteoliticki enzim katalizuje raskidanje lanca proinsulina na dva mesta i izdvajanje peptidnog fragmenta, koji sadrzi 33 aminokiseline.

Glavni efekat delovanja insulina je smanjenje koncentracije glukoze u krvi. Povećanje koncentracije glukoze u krvi, iznad određene vrednosti je signal za lučenje insulina. Insulin zatim ubrzava unošenje glukoze iz krvi u ćelije mišića i masnog tkiva i njeno dalje razlaganje. U jetri, čije su ćelijske membrane propustljive za glukozu, insulin indukuje sintezu enzima. Ti enzimi katalizuju bilo degradaciju glukoze, bilo njenu polimerizaciju u glikogen. Najzad, insulin inhibira i enzime koji katalizuju razlaganje glikogena na glukozu. Nedostatak insulina u organizmu izaziva šećernu bolest (Diabetes melitus).

Bolest se leči tako što pacijenti svakodnevno uzimaju insulin, i to u obliku injekcija. Kad bi se u organizam unosio preko usta, proteolitički enzimi u digestivnom traktu bi ga veoma brzo razložili. Nekada su bili korišćeni samo svinjski ili goveđi insulini, dok se danas koriste gotovo isključivo humani insulini (proizvodi tehnologijom rekombinantne DNA). Insulin se pakuje u različite forme - od bočica (flakona), preko karpula, do penova za jednokratnu upotrebu, u koncentracijama od 40 do 300 i.j. (insulinskih jedinica) po mililitru. Na svakom pakovanju insulina stoji datum proizvodnje i rok trajanja, ili datum do kada je lek upotrebljiv.

Primenjuje se parenteralno i to supkutano - pod kožu, ali se u hitnim stanjima može primeniti i intravenski ili ređe intramuskularno. Intraperitonelno ubrizgavanje insulina koristi se kod dijabetičara sa terminalnom bubrežnom insuficijencijom koji su na peritonealnoj dijalizi. Insulin se može apsorbovati preko pluća, pa inhalacija aerosola predstavlja perspektivni put primene. Nekada je primena inzulina zahtevala upotrebu šprica i igala, međutim danas se skoro svi oblici insulina primenjuju uz pomoć štrcaljki u obliku olovke - Pen system. Takva primena je praktična za svakodnevna injektiranja, vrlo jednostavna i sterilna. Ubrizgavanje insulina pomoću pumpe je najbolji način jer se insulin ubrizgava kontinuirano. Nedostaci ove metode su ti što pumpa mora da bude tokom 24h uz bolesnika.

S obzirom na brzinu, intenzitet i trajanje delovanja insulina delimo ih na 4 grupe:

Insulini brzog delovanja

Insulini srednjedugog delovanja

Insulini srednjedugog delovanja s brzim nastankom učinka

Insulini dugog delovanja

Insulinski analozi

Analozi insulina predstavljaju modifikovane molekule insulina kojima je povećana rastvorljivost i ubrzana apsorpcija, a sačuvana biološka aktivnost. Zbog brže apsorpcije analoga sa brzim dejstvom, on je pogodniji za sprečavanje postprandijalne hiperglikemije od brzodelujućeg humanog insulina. Postoje i analozi sa srednje brzim i sporim dejstvom. Insulinski analozi produženog dejstva, bez pika dejstva kao i kratkodelujći analozi mogu smanjiti rizik od hipoglikemije.

Insulin lizpro – analog insulina, deluje brže, ali kraće od prirodnog insulina, što omogućava bolesnicima da sebi daju injekciju neposredno pre obroka.

Insulin glagrin je stvoren da se obezbedi stalno bazalno dopremanje insulina i imitira fiziološka bazalna sekrecija insulina posle obroka.

Glavni neželjeni efekat insulina je hipoglikemija. Alergija na humani insulin nije česta, ali je moguća.

Registrovani lekovi

insulini kratkog dejstva, humani - ACTRAPID HM 100 (Hemofarm Srbija), ACTRAPID PENFILL (Hemofarm Srbija), ACTRAPID Novo Let (Novo Nordisk Danska), ACTRAPID FLEXPEN (Novo Nordisk Danska), INSUMAN RAPID ZA OPTIPEN (Aventis Intercontinental Francuska),

insulin humani, kristalni - HUMULIN R (Lilly France S.A.S Francuska), INSUMAN RAPID OPTISET (Aventis Intercontinental Francuska), HUMODAR R (Indar Ukrajina),

insulin aspart (analog humanom) - NOVO RAPID (Novo Nordisk Danska), NOVORAPID FLEXPEN (Novo Nordisk Danska), NOVOMIX 30 FLEXPEN (Novo Nordisk Danska),

insulin glulizin - APIDRA (Aventis Pharma Deutschland GmbH Nemačka)

insulin srednje dugog dejstva, humani - INSULATARD HM (Hemofarm Srbija), INSULATARD NOVOLET (Novo Nordisk Danska), INSULATRD HM PENFILL (Hemofarm Srbija),

rekombinantni humani insulin - INSUMAN BAZAL ZA OPTIPEN (Aventis Intercontinental Francuska), INSUMAN BAZAL OPTISET (Aventis Intercontinental Francuska),

insulin humani izofan - HUMULIN NPH (Lilly France Francuska), HUMULIN PEN NPH (Lilly France Francuska), HUMODAR B (Indar Ukrajina),

insulin srednje dugog dejstva u kombinaciji sa insulinom kratkog dejstva, humani - MIXTARD 30 HM (Hemofarm Srbija), MIXTARD 10 HM PENFILL (Hemofarm Srbija), MIXTARD 20 HM PENFILL (Hemofarm Srbija), MIXTARD 30 PENFILL (Hemofarm Srbija), MIXTARD 30 NOVOLET (Novo Nordisk Danska), INSUMAN COMB 25 ZA OPTIPEN (Aventis Intercontinental Francuska),

insulin humani protamin izofan 70%, insulin humani kristalni 30% - HUMULIN M3 (Lilly France Francuska), HUMULIN PEN M3 (Lilly France Francuska),

insulin glargin - LANTUS OPTI PEN (Aventis Intercontinental Francuska),

insulin detemir - LEVEMIR FLEXPEN (Novo Nordisk Danska),

insulin lispro – HUMALOG (Eli Lilly Export Švajcarska),

insulin humani, kristalni i amorfni – MONOTARD HM (Hemofarm Srbija).


Kortikosteroidi za sistemsku primenu

Kortikosteroide delimo na glukokortikoide i mineralokortikoide. Glukokortikoidi jesu steroidni hormoni čija je glavna uloga dejstvo na metabolizam glukoze, proteina i masti, a takođe i dugoročno prilagođavanje organizma na stresne situacije. Glavni prirodni glukokortikoid je kortizol. Mineralokortikoidi učestvuju u regulaciji koncentracije elektrolita u organizmu (natrijum, kalijum) a glavni predstavnik je aldosteron, hormon koji pojačava reasorpciju natrijuma u bubrežnim kanalićima i izbacivanje kalijuma u urin.

Glukokortikoidi imaju i jedno sasvim drugačije svojstvo a to je smanjivanje imunološkog odgovora organizma. To znači da imaju jako antiinflamatorno, imunosupresivno delovanje zbog koga su postali jedna od najznačajnijih grupa lekova.

Prirodno metaboličke funkcije kortizola jesu sledeće: porast glikogena u jetri, porast glukoze u krvi, razgradnja mišića i ostalih tkiva u aminokiseline, pretvaranje aminokiselina u glukozu. Takođe, kortizol se luči u stresnim situacijama kao što su mentalna i telesna opterećenja.

Kortizol je jako bitan za pravilan rad organizma. Kortizol jako inhibira zapaljenske i imunološke reakcije organizma i zbog toga je interesantan u farmakologiji. Naravno, prirodni kortizol se malo koristi dok se daleko više koriste njegovi sintetski analozi kojima je smanjena metabolička funkcija, a pojačana ona antiinflamatorna i imunosupresivna kao što su betametazon, deksametazon, prednizolon, prednizon i dr.

Mehanizam antiinflamatornog delovanja kortikosteroida leži u nekoliko nivoa i nije jednostavan. Na jednom nivou kortikosteroidi posredno blokiraju enzim fosfolipazu A2 koja katalizuje prvi stepen sinteze tzv. "medijatora upale", a to su leukotrieni, prostaglandini i tromboksani.

Na drugom nivou blokirana je aktivnost ciklooksigenaze (COX) ključnog enzima u sintezi prostaglandina (medijatori upale). Na trećom nivou kortikosteroidi koče aktivnost NO-sintetaze a koja je odgovorna za širenje krvih sudova u upali. Zbog tog širenja krvnih sudova dolazi do razvoja otoka. Zbirno kortikosteroidi izazivaju smanjen imunološki odgovor i ublažavanje ili prestanak inflamatornog procesa.

Glukokortikoidi se mogu primeniti na različite načine. Većina je aktivna nakon oralne primene. Svi se mogu dati sistemski, intramuskularno ili intravenski. Takođe se mogu primeniti i lokalno – ubrizgati u zglobni prostor (intraartikularno), dati u vidu aerosola u respiratorni trakt (inhalacija), primeniti u obliku kapi za oči ili nos, ili naneti u vidu krema ili masti na kožu.

Kortikosteroidi se koriste za: supstitucionu terapiju - kod nedovoljnog lučenja glukokortikoida iz kore nadbubrežne žlezde, alergijske i autoimune bolesti (anafilaktički šok, lupus eritematosus, angioneurotski edem, alergijski rinitis, serumska bolest, urtikarija, reakcija na lekove, ubodi insekata, miastenia gravis, sarkoidoza, bronhijalna astma i sl), reumatske bolesti (reumatoidni artritis, osteoartritis, vaskulitis, artroze), reumatsku groznicu, šok (anafilaktički, endotoksinski), upale oka i uha, kožne bolesti (dermatitis), imunosupresiju nakon transplantacija, neke oblike leukemija, zapaljenske bolesti digestivnog trakta (ulcerozni kolitis, Chronova bolest) i dr.

Treba istaći da u velikoj većini upotreba kortikosteroida kod svih ovih bolesti samo ublažava ili uklanja simptome ali najčešće ne uklanja razloge nastanka bolesti. Kortikosteroide ima smisla koristiti samo kada paralelno s lečenjem simptoma lečimo i uzrok nastanka bolesti.

Nuspojave kod sistemske upotrebe kortikosteroida su brojne i vrlo ozbiljne u slučaju dugotrajne terapije kortikosteroidima: peptički ulkus, Cushingov sindrom, supresija odgovora na infekciju ili povredu, osteoporoza, atrofija nadbubrežne žlezde, psihički poremećaji i psihoze, katarakta, metabolički poremećaji.

Na kraju je važno istaći da se sistemska upotreba kortikosteroida praktikuje samo kada za to postoji opravdan razlog. Svako nekritičko korišćenje kortikosteroida može imati nepovoljne posledice za pacijenta.

Registrovani lekovi

betametazondinatrijum fosfat, betametazon dipropionat – DIPROPHOS (Schering Plough Švajcarska),

deksametazon – DEXASON (Galenika Srbija),

metilprednizolon – NIRYPAN (Jugoremedija Srbija), LEMOD SOLU (Hemofarm Srbija), NIRYPAN SOLUBILE (Jugoremedija Srbija), LEMOD DEPO (Hemofarm Srbija),

prednizon – PRONISON (Galenika Srbija), PREDNIZON (Jugoremedija Srbija), PREDNISON (Farmakos Srbija), PREDNIZON (Bosnalijek Bosna I Herzegovina),

hidrokortizon (kortizol) – HYDROCORTISON (Galenika Srbija), HIDROKORTIZON (Hemofarm Srbija),

triamcinolon – KENALOG (Krka Slovenija)


Antibiotici

Antibiotici su produkti metabolizma nekih mikroorganizama koji nepovoljno deluju na rzavoj ili razmnožavanje drugih mikroorganizama. Antibiotici predstavljaju jedno od najvećih otkrića moderne medicine.

Prema hemijskoj građi dele se na:

Tetracikline (doksiciklin, oksitetraciklin...)

Beta laktamske antibiotike (penicilini i cefalosporini)

Makrolide (eritromicin, azitromicin, klaritromicin...)

Linkozamide (linkomicin i klindamicin)

Aminoglikozide (streptomicin, amikacin, gentamicin, rifampicin, neomicin...)

Glikopeptide (vankomicin i teikoplanin)

Prema mehanizmu delovanja dele se na:

One koji ometaju biosintezu ćelijskog zida: beta-laktamski, bacitracin, cikloserin, vankomicin.

One koji ometaju sintezu proteina (vežu se na pojedine ribozome): aminoglikozidi, amfenikoli, tetraciklini, makrolidi, linkozamidi...

One koji ometaju sintezu nukleinskih kiselina: grizeofulvin, rifampicin, antibiotici citostatici.

Antibiotici deluju isključivo na bakterije, gram pozitivne i gram negativne. Nemaju nikakvog uticaja na viruse.

Antibiotici se mogu primenjivati oralno i parenteralno. Oralni oblici su najčešći i najpoželjniji, jer su i najjednostavniji. Parenteralna primena je kod nekih antibiotika neizbežna zbog nestabilnosti istog u digestivnom traktu ili slabe resorpcije.

Mikroorganizmi mogu razviti rezistenciju na antibiotike. Ona može biti prirodna i stečena. Pod prirodnom se podrazumeva prirodna karakteristika mikroorganizma, koju druge bakterije nemaju i zbog

koje određeni antibiotik ne može normalno da deluje. Stečena rezistencija se prenosi sa bakterije na bakteriju i ubrzo neki antibiotik gubi važnost kakvu je imao po izlasku na tržište. Nekad se ta rezistencija stvara brzo, a nekad sporo, zavisno od toga kojom brzinom određeni soj bakterije uspeva da razvije modificirane enzime na koje određeni antibiotici ne deluju. Rezistencija se može razvijati selekcijom koja podrazumeva enzimsku varijabilnost među pojedinim sojem.


Tetraciklini

Tetraciklini su antibiotici širokog spektra dejstva. Ovu grupu čine: tetraciklin, oksitetraciklin, doksiciklin, minociklin, metaciklin i demeklociklin. Tetraciklini deluju tako što inhibiraju sintezu proteina posle preuzimanja u osetljive mikroorgnaizme putem aktivnog transporta. Tetraciklini deluju bakteriostatski, a ne baktericidno.

Spektar antimikrobnog delovanja tetraciklina veoma je širok i obuhvata Gram pozitvne i Gram negativne bakterije: Mycoplasma, Rickettsia, Chlamydia spp., spirohete i neke protozoe (amebe). Minociklin je takođe efikasan protiv N.meningitidis i koristi se za eradikacije ovih organizama iz nazofarinksa. Međutim, mnogi sojevi mikroorganizama postali su rezistentni na ove lekove i to je smanjilo njihovu efikasnost. Rezistencija se prenosi uglavnom preko plazmida i pošto plazmidi imaju gene za rezistenciju prema drugim antibioticima, mikroorganizmi mogu postati rezistentni i na druge lekove istovremeno.

Tetraciklini se obično daju oralno, ali se mogu dati i parenteralno. Apsorpcija većine lekova iz creva je nepravilna i nepotpuna, a poboljšava se u odsustvu hrane. Pošto tetraciklini sa metalnim jonima (kalcijum, magnezijum, gvožđe, aluminijum), formiraju neresorptivne helatne komplekse, resorpcija je smanjena u prisustvu mleka, antacida i preparata gvožđa.

Klinička primena: tetraciklini su antibiotici prvog izbora u terapiji infekcija prouzrokovanih rikecijama, mikoplazmama, hlamidijama, kao i za terapiju bruceloze, kolere, kuge i Lajmske bolesti. Veoma su korisni u terapiji mešovitih infekcija respiratornog trakta i u terapiji akni. Pored antimikrobnog dejstva, demeklociklin se koristi kod hronične hiponatrijemije uzrokovane neodgovrajućim lučenjem antidiuretskog hormona, lek inhibira dejstvo ovog homona.

Uobičajeni neželjenei efekti su gastrointestinalni poremećaji prouzrokovani u početku direktnim nadražajem, a kasnije modifikacijom crevne flore. Javlja se deficit kompleksa vitamina B kao i superinfekcija. Pošto obrazuju helate sa jonom kalcijuma, nakupljaju se u kostima i zubima u razvoju,

uzrokujući obojenost zuba i ponekad dentalnu hipoplaziju i deformitete kostiju. Primena ovih lekova je zato strogo kontaraindikovana kod dece, trudnica i dojilja. Druga opasnost za trudnoću je hepatotoksičnost.

Fototoksičnost (preosetljivost na sunčevu svetlost) karakteristična je kod primene demeklociklina. Minociklin može da izazove dozno-zavisne vestibularne poremećaje (vrtoglavicu i mučninu). Visoke doze tetraciklina mogu smanjiti sintezu proteina u ćeliji domaćina – antianabolički efekat – koji može izazvati oštećenje bubrega. Dugotrajna terapija može dovesti do oštećenja kostne srži.


doksiciklin – DOVICIN (Galenika Srbija), DOKSICIKLIN (Jugoremedija Srbija), DOKSICIKLIN (Hemofarm Srbija), VIBRAMYCIN D (Pfizer Francuska),

tetraciklin – AMRACIN (Galenika Srbija).


Penicilini

Penicilini su antibiotici koji se dobijaju iz filtrata kulture plesni Penicillium notatum i Penicillium chrysogenum. Hemijska osnova svih penicilina jeste 6-aminopenicilanska kiselina. Menjanjem supstituenta na aminogrupi dobijamo sve ostale peniciline.

Penicilini spadaju u beta laktamske antibiotike. Svi beta laktamski antibiotici sprečavaju sintezu peptidoglikana ćelijskog zida bakterije. Nakon vezivanja za vezno mesto na bakteriji, oni inhibiraju transpeptidacioni enzim koji unakrsno povezuje peptidne lance, pričvršćene na osnovu struktura peptidoglikana. Finalni baktericidni događaj je inaktivacija inhibitora autolitičkih enzima u ćelijskom zidu, što dovodi do lize bakterije.

Prvi penicilin bio je benzilpenicili prirodnog porekla i njemu srodan fenoksimetilpenicilin. Benzilpenicilin je aktivan protiv širokog spektra organizma i predstavlja lek prvog izbora za mnoge infekcije. Njegov glavni nedostatak je apsorpcija iz gastrointestinalnog trakta (što znači da se mora primeniti parenteralno) i osetljivost na beta laktamaze.

Razni polusintetski penicilini nastali su dodatkom različitih bočnih lanaca na penicilinsko jezgro. Na ovaj način proizvedeni su penicilini rezistentni na beta laktamaze (npr.fluklosacin) i penicilini širokog spektra (npr.ampicilin, pivampicilin i amoksicilin). Penicilini proširenog dejstva (npr.karbenacilin, tikarcilin i aziocilin) sa antipseudomonasnom aktivnošću takođe su razvijeni i omogućili su da se prevaziđe problem sa ozbiljnim infekcijama izazvanim bakterijom P.aeruigonosa.

Kada se primene oralno, različiti penicilini se apsorbuju u različitom stepenu, u zavisnosti od njihove stabilnosti u kiseloj sredini i potencijalnih interakcija sa hranom. Penicilini se mogu davati kao intramuskularna i intravenska injekcija. Intratekalna primena se ne preporučuje, naročito benzilpeniclina, pošto on uzrokuje pojavu konvulzija. Lek se široko raspodeljuje po telesnim tečnostima, prolazi u zglobove, pleuru, perikardijalne šupljine, žuč, pljuvačku, mleko i placentu.

Primena obuhvata: bakterijski meningitis (uzročnici npr.Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae; infekcija kostiju i zglobova (Staphylococcus aureus); infekcija kože i mekih tkiva (Streptococcus pyogenes ili S.aureus); faringitis (S.pyrogenes); otitis media (S.pyrogenes, Haemophilus influenzae); bronhitis; pneumonija; infekcije uroinarnog trakta; gonoreja; sifilis; endokarditis; ozibiljne infekcije sa Pseudomonas aeruginosa.

Ova lista nije konačna. Primena penicilina ponekad počinje empirijski ukoliko je uzročni organizam osetljiv na peniciline, dok čekamo rezultate laaboratorijskih testova za identifikaciju organizma i određivanje antibakterijske osetljivosti. Penicilini se često kombinuju sa drugim antibioticima, što je od presudnog značaja za antibakterijsku hemioterapiju.

Iako su penicilini još i dan danas delotvorni protiv većine patogenih bakterija treba istaći da se na njih lako razvija rezistencija. Naime, mnogi sojevi bakterija su razvili enzim beta-laktamazu koja oblaže zid bakterije i razgrađuje peniciline.

Glavno neželjeno dejstvo je reakcija preosetljivosti, prouzrokovana proizvodima raspada penicilinam koji u kombinaciji sa proteinima domaćina postaju antigeni. Ospa po koži i povišena temperatura uobičajene su pojave; kasni tip serumske bolesti nije česta pojava. Mnogo opasnija pojava je akutni anafilaktički šok, koji može u nekim slučajevima biti fatalan. Penicilini, naročito širokog spektra dejstva, primenjeni oralno, menjaju bakterijsku floru creva. Takva pojava obično je praćena gastrointestinalnim poremećajima i u nekim slučajevima pojavom superinfekcije izazvane mikrooganizmima koji nisu osetljivi na penicilin.

Registrovani lekovi

ampicilin – AMPICILIN (Hemofarm Srbija), PENTREXYL (Galenika Srbija), AMPICILIN ALKALOID (Bilim Pharmaceutical Turska), PENTREXYL (Bristol Myers Squibb USA),

amoksicilin – SINACILIN (Galenika Srbija), AMOKSICILIN (Hemofarm Srbija), AMOKSICILIN (Remevita Srbija), ALMACIN (Alkaloid Makedonija), ALMACIN (Bilim Pharmaceutical Turska), AMOXICILLIN (Remedica Kipar), BACTOX (Innotech Internacional Francuska), OSPAMOX DT (Sandoz Austrija), OSPAMOX (Sandoz Austrija),

benzilpenicilin - PAN - PENI G (Panpharma Francuska),

fenoksimetilpenicilin – CLIACIL (Jugoremedija Srbija),

benzilpenicilin, prokainbenzilpenicilin – PANCILLIN (Panfarma Srbija), JUGOCILLIN (Galenika Srbija),

amoksicilin, klavulanska kiselina – PANKLAV (Panfarma Srbija), PANKLAV FORTE (Panfarma Srbija), PANKLAV 2X (Panfarma Srbija), AMOKSIKLAV LEK (Hemofarm Srbija), AMOKSIKLAV LEK (Lek Farmacevtska Družba Slovenija), AUGMENTIN (Smithkline Beecham Belgija), ENHANCIN (Ranbaxy Laboratories Indija),

piperacilin - PIPRIL (Wyeth Pharmaceuticals Velika Britanija),

piperacilin, tazobaktam – TAZOCIN (Wyeth Lederle Pharma Austrija), TAZOCIN (Wyeth Lederle S.P.A. Italija),

kloksacilin – CLOXACILLIN (Alkaloid Makedonija),

ampicilin, sulbaktam – AMPISULCILLIN (Zdravlje Srbija).


Cefalosporini

Cefalosporini su beta-laktamski antibiotici slični penicilinu. Cefalosporini N i C, hemijski srodni penicilinima, i cefalosporini C, steroidni antibiotici slični fuzidinskoj kiselini, prvi put su izolovani iz Cephalosporinum fungus. Osnovna struktura cefalosporina je 7-aminocefalosporanska kiselina (7-ACA) koja se sastoji od beta-laktamskog prstena i dihidrotiazinskog prstena. Polusintetski cefalosporini širokog dejstva proizvedeni su dodatkom razlitih bočnih lanaca na cefalosporinsko jezgro.

Mehanizam dejstva ovih lekova isti je kao i kod penicilina. Svi beta laktamski antibiotici sprečavaju sintezu peptidoglikana ćelijskog zida bakterije. Nakon vezivanja za vezno mesto na bakteriji, oni inhibiraju transpeptidacioni enzim koji unakrsno povezuje peptidne lance, pričvršćene na osnovu struktura peptidoglikana. Finalni baktericidni događaj je inaktivacija inhibitora autolitičkih enzima u ćelijskom zidu, što dovodi do lize bakterije. Svi cefalosporini su baktericidni.

Cefalosporini prve generacije su efikasni pre svega protiv Gram-pozitivnih mikroorganizama i koriste se u terapiji infekcija kože, uva, sinusa, ždrela, mokraćnih puteva, creva. Lekovi druge generacije imaju bolje dejstvo na Gram-negativne bakterije, a prilično su efikasni i protiv Gram-pozitivnih mikroorganizama. Cefalosporini treće generacije spadaju u grupu tzv. antibiotika širokog spektra i veoma su efikasni protiv Gram-negativnih bakterija. Neki od njih deluju i na veoma opasan bolnički soj bakterije Pseudomonas aeruginosa. Cefalosporini treće generacije su posebno korisni kod veoma teških i smrtonosnih infekcija kao što su sepsa, meningitis, teške bolničke upale pluća i sl. Četvrta generacija ovih antibiotika ima još širi spektar, obuhvatajući podjednako i Gram.pozitivne i Gram-negativne mikroorganizme.

Neki cefalosporini mogu se dati oralno, ali se većina daje parenteralno, intramuskularno ili intravenski. Nakon apsorpcije, široko se raspodeljuju po celom telu.

Rezistencija na ovu grupu lekova povećana je zbog plazmida ili hromozomske beta laktamaze. Skoro sve Gram negativne bakterije imaju hromozomski gen za beta laktamazu koja je aktivnija u hidrolizi cefalosporina nego penicilina; kod nekih organizama, jednostepena mutacija može da rezultira viskim nivoom konstitutivne sinteze ovih enzima. Rezistencija se takođe razvija ukoliko je smanjeno prodiranje leka kao rezultat promene propustljivosti proteina spoljašnje membrane ili mutacije proteina vezivnog mesta.

Reakcija preosteljivosti veoma je slična onoj koja se javlja kod penicilina. Može se javiti ukrštena alergijska reakcija. Otprilike 10% pojedinaca osetljivih na penicilin imaće alergijsku reakciju na cefalosporine. Nefrotoksičnost je zabeležena (posebno kod cefradina). Dijareja (proliv) se može javiti kod cefalosporina za oralnu primenu i cefoperazona.

Registrovani lekovi

Cefalosporini, I generacija

cefaleksin – PALITREX (Galenika Srbija), CEFALEKSIN (Hemofarm Srbija), CEFALEKSIN (Srbolek Srbija), CEFALEKSIN (Remevita Srbija), CEFALEXIN ALKALOID (Alkaloid Makedonija), CEFALEXIN (Remedica Kipar),

cefazolin – PRIMACEPH (PharmaSwiss Srbija), CEFAZOLIN (Habit Pharm Srbija), CEFAZOLIN BCPP (SIC Borshchahivkiy Chemical-Pharmaceutical Plant Ukrajina), CEFAZOLIN MIP (Chephasaar Chemisch-Pharmazeutische Fabrik Nemačka),

cefadroksil – GALADROX (Galenika Srbija), DURACEF (Bristol Myers – Squibb USA),

Cefalosporini, II generacija

cefuroksim – CEROXIM (Ranbaxy Laboratories Indija), XORIMAX (Hemofarm Srbija), XORIMAX (Sandoz Austrija), CEFUROKSIM (Habit Pharm Srbija), CEFUROKSIM MIP (Chephasaar Chemisch-Pharmazeutische Fabrik Nemačka), NILACEF (Hemofarm Srbija), ZINACEF (Glaxosmithkline Export Velika Britanija),

cefaklor – ALFACET (Galenika Srbija), CEFACLOR (Remevita Srbija), CEFAKLOR ALKALOID (Alkaloid Makedonija), CEFAKLOR (Hemofarm Srbija),

cefprozil – CEFZIL (Bristol Myers – Squibb Italija),

Cefalosporini, III generacija

cefotaksim – CEFOTAKSIM (Zdravlje Srbija), CEFOTAXIME-BCPP (SIC Borshchahivkiy Chemical-Pharmaceutical Plant Ukrajina), TOLYCAR Jugoremedija Srbija),

ceftazidim – CEFTAZIDIM (Habit Pharm Srbija), FORCAS (Hemofarm Srbija),

ceftriakson – AZARAN (Hemofarm Srbija), CEFTRIAKSON (Habit Pharm Srbija), CEFTRIAKSON (Remevita Srbija), CEFTRIAKSON (Zdravlje Srbija), CEFTRIAXON MIP (Chephasaar Chemisch-Pharmazeutische Fabrik Nemačka), CEFTRAXONE-BCPP (SIC Borshchahivkiy Chemical-Pharmaceutical Plant Ukrajina), FARCEF (Faran Laboratories Grčka), LABILEX (Pharmathen Grčka), LENDACIN (Lek Farmacevtska Družba Slovenija), LONGACEPH (Galenika Srbija), ROCEPHIN (F.Hoffmann-La Roche Švajcarska), VERACOL (Demo Grčka),

cefiksim – PANCEF (Alkaloid Makedonija),

ceftibuten – CEDAX (Schering-Plough Holandija),

Cefalosprini, IV generacija

cefepim – CEFIM (Hemofarm Srbija), MAXIPIME (Bristol Myers – Squibb USA),

cefpirom – CEFROM (Aventis Pharma Nemačka).


Makrolidi

Makrolidi inhibiraju sintezu proteina bakterije delujući na translokaciju. Termin makrolid se odnosi na strukturu – višečlani laktonski prsten za koji su vezani jedan ili više deoksi šećera. Njihovo dejstvo može biti baktericidno ili bakteriostatsko, što zavisi od koncentracije leka i tipa mikroorganizama.

Tokom četrdeset godina, eritromicin je bio jedini makrolidni antibiotik korišćen u kliničkoj praksi. Danas imamo na raspolaganju brojne makrolidne antibiotike i srodne lekove, ali su najvažniji klaritromicin, telitromicin i azitromicin.

Antimikrobni spektar eritromicina veoma je sličan penicilinu i dokazana je njegova efikasnost i bezbednost kao zamene, kod pacijenata osetljivih na penicilin. Deluje na Gram pozitivne bakterije i spirohete, ali ne i na većinu Gram negativnih mikroorganoizama, izuzev gonokoka (Neisseria gonorrhoeae) i u manjem stepenu hemofilusa (Haemophilus influenzae), mikoplazmi (Mycoplasma pneumoniae), legionela (Legionella sp) i pojedinih hlamidija. Rezistencija se može javiti i posledica je promene veznog mesta za eritromicin na bakterijskom ribozomu, koja se prenosi plazmidima.

Azitromicin je manje aktivan protiv Gram pozitivnih bakterija nego eritromicin, a znatno efikasniji protiv Haemophilus influenzae i može biti efikasniji protiv Legionella. Ima odlično dejstvo na toksoplazmu, uništavajući ciste.

Klaritromicin i njegovi metaboliti dvostruko su aktivniji od eritromicina u terapiji Haemophilus influenzae, takođe su efikasni protiv Micobacterium avium-intercellulare i može biti veoma koristan u terapiji lepre i protiv Helicobacter pylori. Oba novija makrolida efikasna su u terapiji Lajmske bolesti.

Koristi se kod sledećih infekcija: infekcija respiratornog sistema, infekcija kože i potkožnog tkiva, konjunktivitisa u novorođenčadi i pneumonije u male dece, nekomplikovanih urogenitalnih infekcija, pertusisa, listerioze, legionarske bolesti, teškog oblika akni, difterije i dr.

Makrolidi se primenjuju oralno, azitromicin i klaritromicin su mnogo stabilniji u kiseloj sredini od eritromicina. Eritromicin se može primeniti i parenteralno, iako intravenska primena može biti praćena pojavom lokalnog tromboflebitisa. Svi makrolidi se dobro raspodeljuju po svim tkivima, ali ne prelaze krvno-moždanu barijeru i slabo prolaze u sinovijalnu tečnost. Glavni put eliminacije je žuč.

Gastrointestinalni poremećaji su uobičajeni i veoma neprijatni, ali ne i opasni. Za eritromicin, zabeleženo je takođe sledeće: reakcije preosetljivosti, kao što su osip po koži i groznica, prolazni poremećaji sluha, i retko, nakon tretmana dužeg od dve nedelje, holestatska žuica. Moguća je pojava oportunističkih infekcija gastrointestinalnog trakta ili vagine.

Registrovani lekovi

eritromicin – ERITROMICIN (Hemofarm Koncern "Zorka Pharma" Srbija), ERITROMICIN (Jugoremedija Srbija), ERITROMICIN (Srbolek Srbija), ERITHROMYCIN (Remedica Kipar),

klaritromicin – KLEROMICIN (Aegis Kipar), FROMILID (Krka, Tovarna Zdravil Slovenija), CLARITHROMYCIN (Remedica Kipar), CLATHROCYN (Hemofarm Srbija), FROMILID UNO (Krka, Tovarna Zdravil Slovenija), KLERIMED (Medochemie Kipar), ZYMBAKTAR (Hemofarm Srbija),

azitromicin – HEMOMYCIN (Hemofarm Srbija), SUMAMED (Pliva Hrvatska), ZMAX (Pfizer Pharmaceutical Portoriko),

midekamicin – MACROPEN (Krka, Tovarna Zdravil Slovenija),

roksitromicin – ROKSITROMICIN (Srbolek Srbija), ROXIMISAN (Slaviamed Srbija), RUNAC (Jugoremedija Srbija),

telitromicin – KETEK (Sanofi-Aventis Italija).


Aminoglikozidi

Aminoglikozidi su antibiotici sa složenom hemijskom strukturom, sa međusobno sličnim antimikrobnim dejstvom, farmakokinetskim karakteristikma i toksičnim dejstvima. Glavni predstavnici ove grupe lekova su: gentamicin, streptomicin, amikacin, tobramicin netilmicin i neomicin. Prvi otkriveni lek iz ove grupe, streptomicin (1943.godine) bio je ujedno i prvi antibiotik koji je mogao da leči tuberkulozu. Streptomicin je sve manje u upotrebi u medicini, ali je izrodio mnoge značajne naslednike.

Aminoglikozidi imaju tri ili tetrasaharidnu strukturu i sastoje se od streptamina ili nekog streptaminskog derivata (uglavnom 2-dezoksistreptamin) na koji je vezano 3 ili 4 aminošećerna ostatka.

Aminoglikozidi inhibiraju sintezu proteina bakterije. Dejstvo je baktericidno i pojačano je lekovima koji ometaju sintezu ćelijskog zida.

Rezistencija prema aminoglikozidima postaje problem. Javlja se na nekoliko načina, od kojih je najvažniji inaktivacija mikrobnim enzimima, kojih je najmanje devet. Amikacin je slab supstrat za ove enzime, ali neki mikroorganizmi su razvili enzime koji i ovaj lek mogu da inktiviraju. Rezistencija, koja se javlja kao posledica slabog prodiranja, može se u velikoj meri nadvladati istovremenom primenom penicilina i/ili vankomicina.

Aminoglikozidi su efikasni protiv mnogih aerobnih Gram negativnih i nekih Gram pozitivnih organizama. Ovi antibiotici se pre svega koriste za lečenje infekcija izazvanih Gram-negativnim bakterijama kao što su Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa i druge. Najviše se koriste protiv Gram negativnih crevnih organizama i sepse. Mogu se davati zajedno sa penicilinom kod infekcija koje izazivaju streptokoke, pseudomonas i listerija. Gentamicin je najčešće korišćeni aminoglikozid, mada je tobramicin omiljeni lek iz dve grupe za infekcije uzrokovane pseudomonasom. Amikacin ima najširi antimikrobni spektar dejstva i zajedno sa netilmicionm deluje na infekcije uzrokovane organizmima rezistentnim na gentamicin i tobramicin.

Aminoglikozidi se ne apsorbuju iz gastrointestinalnog trakta i obično se primenjuju intramuskularno ili intravenski. Ne prolaze krvno-moždanu barijeru, prodiru kroz staklasto telo oka i dostižu visoku koncentraciju u sekretima i telesnim tečnostima, ali ne i u zglobovima i pleuralnoj tečnosti. Takođe prolaze placentnu barijeru. Poluživot je oko 2 sata. Ukoliko je oštećena renalna funkcija, brzo nastaje akumulacija sa posledičnim povećanjem toksičnosti koje je dozno zavisno.

Ozbiljni, dozno zavisni toksični efekti, koji se mogu pojačati u toku tretmana aminoglikozidima su ototoksičnost i nefrotoksičnost.

Ototoksičnost obuhvata progresivno oštećenje sluha i dovodi do destrukcije senzornih ćelija vestibularnog kohlearnog aparata. Posledice su obično ireverzibilne. Moguća je pojava vrtoglavice, ataksije i poremećaja ravnoteže u slučaju vestibularnog oštećenja i poremećaja sluha, uključujući gluvoću, u slučaju kohlearnog oštećenja.

Nefrotoksičnost je posledica oštećenja tubula bubrega i može biti sprečena obustavom leka. Retka, ali opasna toksične reakcija je paraliza prouzrokovana neuromuskularnom

blokadom.


streptomicin – STREPTOMICIN SULFAT (Galenika Srbija),

tobramicin – BRAMITOB (Chiesi Farmaceutici Italija),

gentamicin – GENTAMICIN (Galenika Srbija), GENTAMICIN (Hemofarm Srbija), GENTAMICIN (Zdravlje Srbija), GENTAMICIN ALKALOID (Alkaloid Makedonija), GENTAMICIN (Lek Farmacevtska Družba Slovenija),

amikacin – AMIKACIN (Galenika Srbija), AMIKIN (Bristol-Myers Squibb USA),

netilmicin – NETROMYCIN (Schering-Plough Labo Belgija).


Glikopeptidni antibiotici

Glikopeptidne antibiotike nazivamo i rezervni antibiotici - njihova se primena maksimalno odlaže jer na njih uglavnom nema rezistencije. Glikopeptidni antibiotici inhibiraju sintezu muraminske kiseline važnog sastojka zida većine bakterija i time ih uništavaju. Deluju i na aerobne i na anaerobne bakterije.

Vankomicin je glavni glikopeptidni antibiotik. Vankomicin je baktericid (osim protiv streptokoka) i deluje tako što inhibira sintezu ćelijskog zida. Efikasan je uglavnom protiv Gram pozitivnih bakterija i koristi se protiv meticilin-rezistentnih stafilokoka.

Vankomicin se ne apsorbuje iz creva i primenjuje se oralno samo u slučaju terapije gastrointestinalne infekcije uzrokovane Clostridium difficile. Parenetralno se primenjuje intravenskim putem i ima poluvreme eliminacije iz plazme od oko 8 sati.

Klinička primena vankomicina ograničena je uglavnom na pseudomembranozni kolitis i terapiju nekih multirezistentnih stafilkokoknih infekcija. Takođe je dragocen kod ozbiljnih stafilokoknih infekcija, kod pacijenata alergičnih na penicilin i cefalosporine kao i kod nekih formi endokarditisa.

Neželjena dejstva obuhvataju groznicu, osip i lokalni flebitis na mestu primene injekcije. Mogu se javiti ototoksičnost i nefrotoksičnost. Reakcija preosetljivosti javlja se povremeno.

Teikoplanin je baktericidni antibiotik, koji nastaje fermentacijom Actinoplanes teicomyceticus. Efikasan je protiv aerobnih i anaerobnih Gram-pozitivnih bakterija.

Daje se u teškim Gram-pozitivnim infekcijama, uključujući one koje se ne mogu lečiti ostalim antimikrobnim lekovima, npr. penicilinima i cefalosporinima. Koristi se u lečenju teških infekcija u bolesnika koji ne mogu dobijati (alergijske reakcije) ili ne reaguju na peniciline ili cefalosporine, ili imaju infekciju uzrokovanu stafilokokima otpornim na ostale antibiotike. Efikasniji je od vankomicina jer ima posebno modifikaciju (masnu kiselinu u strukturi) zbog čega bolje prodire u većinu tkiva (osim u nervno).


EDICIN (Lek Farmacevtska Družba Slovenija), VANCOMYCIN-MIP (Chephasaar Chemisch-Pharmazeutische Fabrik Nemačka), VANCOTEX (Pharmatex Italija), VANKOCIN (Eli Lilly Export švajcarska),

teikoplanion – TARGOCID (Aventis Pharma International Francuska).


Streptogramini

Kvinupristin i dalfopristin su članovi familije streptogramina, jedinjenja izolovanih iz Streptomyces pristinaespiralis.

Ovi lekovi imaju cikličnu peptidnu strukturu. Deluju tako što inhibiraju sintezu proteina. Pojedinačno, kvinupristin i dalfopristin pokazuju veoma skromnu bakteriostatsku aktivnost, ali ako se primene zajedno, u obliku intravenske injekcije, deluju protiv mnogih Gram-pozitivnih bakterija.

Kvinupristin / dalfopristin efikasan je način za terapiju ozbiljnih infekcija, obično kada drugi antibiotici nisu podesni. Ova kombinacija je efikasna protiv sojeva Staphilococcus aureus osetljivih na meticilin i takođe protiv vankomicin-rezistentnih sojeva Enterococcal faecium.

Mehanizam dejstva je inhibicija sinteze proteina. Lek se vezuje za subjedinicu na bakterijskom ribozomu. Dalfopristin menja strukturu ribozoma, što olakšava vezivanje kvinupristina i verovatno objašnjava poboljšanu aktivnost lekova kada se primene zajedno.

Oba leka, i kvinupristin i dalfopristin, razgrađuju se u jetri i zato se moraju primeniti kao intravenska infuzija. Poluživot oba jedinjenja je 1-2 sata.

Neželjeni efekti obuhvataju inflamaciju i bol na mestu primene infuzije, artralgiju, mialgiju i nauzeju, povraćanje i dijareju (proliv). Trenutno, rezistencija na kvinupristin i dalfopristin ne predstavlja veliki problem.


Linkozamidi

Linkozamidi spadaju u grupu antibiotika inhibitore sinteze proteina bakterija. U ovu grupu spadaju klindamicin i linkomicin.

Predstavnik je klindamicin. Delotvoran je protiv Gram pozitivnih koka, uključujući mnoge penicilin-rezistentne stafilokoke, i mnoge anaerobne bakterije kao što je Bacteroides species. Mehanizam dejstva je inhibicija sinteze proteina.

Klindamicin se može primeniti oralno ili parenteralno i široko se raspodeljuje po tkivima (uključujući i kosti) i telesnim tečnostima, ali ne prolazi krvno-moždanu barijeru. Aktivno se preuzima u leukocite. Njegov poluživot je 21 sat. Deo leka se metaboliše u jetri, a metaboliti, koji su aktivni, izlučuju se putem žuči i urina.

Klinička primena se odnosi na infekcije uzrokovane Bacteroides organizmima i za stafilokone infekcije kostiju i zglobova. Takođe se primenjuje i lokalno, kao kapi za oči, u terapiji stafilokoknog konjunktivitisa.

Neželjena dejstva su uglavnom gastrointestinalne tegobe. Može se javiti i potencijalno latentno stanje, pseudomembranozni kolitis. Ovo akutno inflamatorno oboljenje debelog creva uzrokuje nekrozitirajući toksin koji stvaraju sojevi bakterije rezistentne na klindamicin, Clostridium difficile, koji može biti deo normalne flore.

Registrovani lekovi

klindamicin – KLINDAMICIN (Hemofarm Srbija), CLINDAMYCIN-MIP (Chephasaar Chemisch-Pharmazeutische Fabrik Nemačka),

linkomicin – LINCOHEM (Hemofarm Srbija)


Karbapanemi i monobaktami

Karbapanemi i monobaktami pored penicilina i cefalosporina spadaju u beta laktamske antibiotike. Nastali su iz potrebe da se reši problem sa beta laktamazama koje proizvode Gram negativni organizmi rezistentni na peniciline.

Mehanizam dejstva ovih lekova isti je kao i kod penicilina. Svi beta laktamski antibiotici sprečavaju sintezu peptidoglikana ćelijskog zida bakterije. Nakon vezivanja za vezno mesto na bakteriji, oni inhibiraju transpeptidacioni enzim koji unakrsno povezuje peptidne lance, pričvršćene na osnovu struktura peptidoglikana. Finalni baktericidni događaj je inaktivacija inhibitora autolitičkih enzima u ćelijskom zidu, što dovodi do lize bakterije.

Imipenem, predstavnik karbapenema, ima veoma širok spektar antimikrobne aktivnosti, deluje protiv mnogih aerobnih i anaerobnih Gram pozitivnih i Gram negativnih organizama. Međutim, mnoge meticilin-rezistentne stafilokoke manje su osetljive, a Pseudomonas aeruginosa u toku terapije može razviti rezistenciju.

Neželjena dejstva su slična onim kod drugih beta laktama, nauzeja (mučnina) i povraćanje su najčešći. Neurotoksičnost se javlja kod visokih koncentracija leka u plazmi.

Glavni monobaktam je aztreonam, jednostavni monocikličini beta laktam sa kompleksom supstituenata, koja je rezistentna na većinu beta laktamaza. Oni imaju neobičan spektar – aktivni su samo protiv Gram negativnih bacila, uključujući sojeve bakterija Pseudomonas, Neisseria meningitides i Haemophilus influenzae; ne deluje protiv Gram pozitivnih organizama i anaeroba. Aztreonam se daje parenteralno i ima poluživot u plazmi 2 sata.

Neželjena dejstva uglavnom su slična onim koji se sreću kod drugih beta laktamskih antibiotika. Ovaj lek nema ukrštenu imunološku reakciju sa penicilinom i njegovim derivatima, pa ne prouzrokuje uobičajenu alergijsku reakciju kod osoba osetljivih na penicilin.

Registrovani lekovi

meropenem – MERONEM (Astra Zeneca Velika Britanija),

ertapenem – INVANZ (MSD USA),

imipenem, cilastatin – TIENAM I.V. (Laboratories Merck Sharp & Dohme-Chibret Francuska).


Sadržaj

O lekovima uopšteno

Sistema za varenje


Koža

Urogenitalni sistem

Polni hormoni

Hormonski preparati

Antibiotici

tetraciklini

penicilini

cefalosporini

makrolidi

aminoglikozidi

glikopeptidni antibiotici

streptogramini

linkozamidi

karbapanemi i monobaktami

Ostali antimikrobiotici

Infektivne bolesti

Maligne bolesti i imunomodulatori

Koštano - mišićni sistem

Nervni sistem

Pluća i disajni organi

Srce i krvni sudovi

Rastvori za intravensku primenu


Hemoterapija je specifičan način lečenja zaraznih bolesti pomoću hemijskih sredstava koji se unose u organizam. Hemioterapijska sredstva su hemijska jedinjenja toksična za patogene mikroorganizme, a bezopasna za domaćina.

Antimikrobiotici su lekovi za lečenje i sprečavanje infekcijama bakterija. To su pre svega bakterije iz porodica Microccoceae, Streptococcaceae, Neisseriaceae, Bacillaceae, Corynebacteriaceae, Enterobacteriaceae i Pseudomonaceae. Lekovi za lečenje infekcija mikobakterijama lj. bakterijama iz porodice Mycobacteriaceae (a to su tuberkuloza i lepra) svrstani su u posebnu grupu zbog posebne građe mikobakterija zbog čega je lečenje tuberkuloze i lepre specifično u odnosu na ostale bakerijske infekcije.

Antimikrobiotike u globalu delimo na antibiotike i ostale hemoterapeutike gde spadaju sulfonamidi i trimetoprim i fluorohinoloni. Antibiotici, su prirodni produkti ili su strukturno izmenjeni derivati prirodnih produkata. Za razliku od antibiotika, sulfonamidi, trimetoprim i fluorohinoloni su potpuno sintetski lekovi, i ne postoje u prirodi.

Kao i kod antibiotika tako i kod ostalih antimikrobiotika postoji problem sa rezistencijom. Rezistencija na trimetorpim je rezultat sinteze dihidrofolat reduktaze koja se prenosi plazmidima. Ova rezistencija se prenosi transdukcijom i može da se širi pomoću transpozona. Rezistencija mnogih bakterija na sulfonamide posledica je stvaranja forme dihidropteroat sintetaze koja ispoljava mali afinitet za

sulfonamide, a neizmenjen afinitet za PABA. U bakterijama koje prouzrokuju ozbiljne infekcije nalaze se plazmidi sa genima rezistencije za sulfonamide i trimetoprim.


Sadržaj


Sistema za varenje


Koža

Urogenitalni sistem

Polni hormoni

Hormonski preparati

Antibiotici


sulfonamidi i trimetoprim

fluorohinoloni

antiseptici i dezificijensi

Infektivne bolesti



Nervni sistem


Srce i krvni sudovi


Sulfonamidi i trimetorpim

Sulfonamidi

Sulfonamidi su sintetski antimikrobiotici koji deluju bakteriostatski, inhibiraju sintezu folne kiseline, kao i sintezu nukleotida.

Primeri za sulfonamide u kliničkoj praksi su sulfadiazin, sulfadimidin, sulfametoksazol, sulfametopirazin, sulfasalazin i sulfametoksazol (zajedno sa trimetoprimom čine kotrimoksazol).

Sulfanilamid je strukturni analog para aminobenzoeve kiseline (PABA) koja je neophodna za sintezu folne kiseline kod bakterija. Sulfonamidi stupaju u kompeticiju sa PABA za enzim dihidropteroat sintetazu, što znači da efekat sulfonamida može biti savladan dodavanjem veće količine PABA.

Dejstvo sulfonamida je da inhibira rast bakterija (bakteriostatsko), a ne da ih ubija (baktericidno). Prisustvo gnoja i proizvoda raspada tkiva poništava dejstvo sulfonamida, pošto oni sadrže timidin i purine, koje bakterija koristi da bi izbegla potrebu za folnom kiselinom.

Rezistencija, koja je uobičajena, posredovana je plazmidima i rezultat je sinteze enzima neosetljivog na lek.

Većina sulfonamida lako se apsorbuje iz gastrointestinalnog trakta i dostiže maksimalnu koncentraciju u plazmi za 4-6 sati.

Obično se primenjuju lokalno, zbog rizika od razvoja preosetljivosti i alergijskih reakcija. Lek prolazi u zapaljenske eksudate i prolazi placentnu i krvno-moždanu barijeru.

Klinička primena sulfonamida: u kombinaciji sa trimetroprimom (klotrimoksazol) kod Pneumocystis carnii, u kombinaciji sa pirimetaminom kod malarije rezistentne na lekove i kod toksoplazme; kod inflamatornih bolesti creva; kod inficiranih opekotina, kod nekih infekcija koje se prenose polnim putem (trahom, hlamidija, šankroid); kod nekih respiratornih infekcija (Nocardia); kod infekcija urinarnog trakta (retko).

Blaga do umerena neželjena dejstva su nauzeja, povraćanje, glavobolja i mentalna depresija. Cijanoza uzrokovana methemoglobinemijom može se javiti i nije tako alarmantna kao što izgleda. Ozbiljni neželjeni efekti zbog kojih je neophodno prekinuti sa terapijom su hepatitis, reakcija preosetljivosti

(ospa, groznica, anafilaktička reakcija), supresija kostne srži i kristalurija. Ovo poslednje rezultat je taloženja acetilovanih metabolita u urinu.

Trimetoprim

Struktura trimetoprima slična je pteridinskom delu folne kiseline. Hemijski je sličan sa antimalarijskim lekom pirimetaminom, oba su antagonisti folata.

Trimetoprim je efikasan lek protiv većine uobičajenih patogena i takođe je bakteriostatik. Ponekad se daje u smesi sa sulfametoksazolom i ova kombinacija zove se klotrimoksazol. Pošto sulfonamidi utiču na ranu fazu istog metaboličkog puta bakterije, to jest sintezu folata, oni potenciraju dejstvo trimetoprima.

Trimetoprim primenjen oralno u potpunosti se apsorbuje iz gastrointestinalnog trakta i slobodno se raspodeljuje po tkivima i telesnim tečnostima. Dostiže visoke koncentracije u plućima i bubrezima i prilično visoke koncentracije u cerebrospinalnoj tečnosti. Kada se primeni zajedno sa sulfametoksazolom, otprilike polovina svakog leka izluči se za 24 sata.

Klinička primena: terapija infekcija urinarnog i respiratornog trakta, za infekcije izazvane Pneumocystis carnii.

Neželjena dejstva su mučnina, povraćanje, poremećaji krvne slike i ospa. Nedostatak folne kiseline, uzrok megaloblastne anemije i toksični efekat primene trimetoprima, može se sprečiti primenom folne kiseline.

Registrovani lekovi

sulfametoksazol, trimetoprim – BACTRIM (Galenika Srbija), TRIMOSUL (Hemofarm Srbija), TRIMOSAZOL (Farmakos Srbija), BAKTIMOL (Habit Pharm Srbija), BACTRIM (F.Hoffmann-La Roche Švajcarska).


Fluorohinoloni

Fluorohinoloni su grupa antibiotika širokog spektra dejstva: ciprofloksacin, levofloksacin, ofloksacin, norfloksacin, akrosoksacin i pefloksacin; i užeg spektra dejstva, koji se koriste za terapiju urinarnih

infekcija: cinoksacin i nalidiksinska kiselina.

Ovi lekovi inhibiraju topoizomerazu II (DNK girazu), enzim koji proizvodi negativni supernamotaj DNK i na ovaj način se omogućava transkripcija i replikacija.

Ciprofloksacin je predstavnik i najčešće je korišćeni fluorohinolon. On je antibiotik širokog spektra dejstva, efikasan protiv Gram-pozitivnih i Gram-negativnih organizama. Ima izvanredno dejstvo protiv enterobakterija, uključujući i mnoge druge organizme rezistentne na peniciline, cefalosporine i aminoglikozide, a takođe je veoma efikasan protiv H.influenzae, N.gonorrhoeae, Campylobacter spp. i pseudomonasa. Od Gram pozitivinih organizama, streptokoke i pneumokoke se slabo inhibiraju i veoma je visoka incidenca stafilokokne rezistencije. Ciprofloksacin bi trebalo izbegavati kod meticilin rezistentnih stafilokoknih infekcija.

Fluorohinoloni se dobro apsorbuju posle oralne primene. Lekovi se koncentrišu u mnogim tkivima, naročito u bubrezima, prostati i plućima. Svi hinoloni se koncentrišu u fagocitima. Većina ne prelazi krvno-moždanu barijeru, sa izuzetkom perfloksacina i ofloksacina, koji dostižu u cerebrospinalnoj tečnosti 40% (penfloksacin) i 90% (ofloksacin) od njihovih serumskih koncentracija.

Klinička primena fluorohinolona: komplikovane infekcije urinarnog trakta, respiratorne infekcije izazvane sojevima Pseudomonas aeruginosa kod pacijenata sa cističnom fibrozom, invazivni otitis spoljnjeg uva uzrokovan P. aeruginosa, hronični osteomijelitis izazvan gram negativnim organizmima, eradikacija kod kliconoša salmonele, gonoreja, bakterijski prostatitis, cervicitis, antraks.

Neželjena dejstva su retka, veoma blaga i nestaju sa prestankom primene leka. Uglavnom su to gastrointestinalni poremećaji i osip po koži. Artropatija je karakteristična za mlađe osobe. Javljaju se i CNS simptomi, glavobolja i vrtoglavica, a ređe konvulzije, koje su povezane sa CNS patologijom ili istovremeno primenom teofilina ili nesteroidnih antiinflamatornih lekova.

Registrovani lekovi

ofloksacin – VISIREN (Jugoremedija Srbija),

ciprofloksacin – CIPROFLOXACIN (Habit Pharm Srbija), CIPROFLOXACIN (Jugoremedija Srbija), MAROCEN (Hemofarm Srbija), CIPROCINAL (Zdravlje Srbija), C-FLOX (Intas Pharmaceuticals Indija), CIFRAN (Ranbaxy

Laboratories Indija), CIPRINOL (Krka Slovenija), CIPROFLOXACIN (Remedica Kipar), CITERAL (Alkaloid Makedonija),

norfloksacin – NOFOCIN (Srbolek Srbija), NOLICIN (Krka Slovenija), URICIN (Slaviamed Srbija),

moksifloksacin – AVELOX (Bayer Healthcare Nemačka).


Sadržaj


Sistema za varenje


Koža

Urogenitalni sistem

Polni hormoni

Hormonski preparati

Antibiotici


sulfonamidi i trimetoprim

fluorohinoloni

antiseptici i dezificijensi

Infektivne bolesti



Nervni sistem


Srce i krvni sudovi


Antiseptici i dezificijensi

Antiseptici i dezinficijensi predstavljaju ista jedinjenja koja se različito zovu zavisno od koncentracije. Sve su to materije koje ukljanjaju bakterije sa kože ili predmeta, međutim, ako su slabije koncentracije nazivamo ih antiseptici. Antiseptici deluju tako da sprečavaju rast i razvoj mikroorganizama, tj. oni su bakteriostatici. Ako se radi o većim koncentracijama tada ih nazivamo dezinficijensi. Oni ubijaju mikroorganizme i baktericidna su sredstva. Nedostatak antiseptika je nedovoljna selektivnost. On oštećuje i živo tkivo, a ne samo mikroorganizme. Zato se oni koriste eksterno (stavljaju se na kožu, sluznicu, okolinu rana) gde je resorpcija mala. Deluju na više načina: remete osmotsku ravnotežu, adsorbuju mikroorganizme na sebe, uzrokuju koagulaciju belančevina, oksidaciju mikroorganizama, redukciju mikroorganizama, deluju površinskom aktivnošću, specifično toksičnim delovanjem na protoplazmu.

Vodonik peroksid ("hidrogen", H2O2)

Vodonik peroksid je nestabilno jedinjenje kiseonika i vodonika. Proizvodi se elektrolizom sumporne kiseline. Zbog svoje nestabilnosti spontano se raspada na vodu i nascentni kiseonik, poseban oblik vrlo reaktivnog kiseonika koji je u jednoatomskom stanju. Takav nascentni kiseonik je vrlo jak oksidirajući agens i oksiduje sve oko sebe, pa tako, kada se nanese na kožu ili predmete oksidira i uništava sve mikroorganizme, ali i epidermalne ćelije kože. Koncentrisani 30%-tni vodonik peroksid je vrlo agresivna hemikalija koja oštećuje kožu i izbeljuje je. Ali, u farmakoterapiji se koristi razblaženi vodonik peroksid (3%, 6%, 12%) kao antiseptik. Međutim, njegovo antiseptično delovanje je samo kratkotrajno. Primenjuje se u obliku 3% rastvora za dezinfekciju kože i čišćenje rana, ali ne kod dubokih rana. On se resorbuje, pa može doći do vazdušne embolije. Koristi se za ispiranje grla i gnojnih rana, kao baktericid i slabi adstringent. Zaustavlja manja površna krvarenja. Takođe, koristi se i u kozmetičke svrhe i služi za izbeljivanje kose.

Borna kiselina (H3BO3)

Borna kiselina se dobija se iz prirodnih nalazišta isparavanjem kondenzata koji izlaze iz zemlje u vulkanskim predelima ili taloženjem vodenog rastvora natrijum tetraborata (boraks) sa kiselinama. Na tržištu dolazi u obliku 3% ili 2% rastvora ili u obliku čiste čvrste borne kiseline. Čista borna kiselina je slaba kiselina, fini beli, mekani prah. Teško se rastvara u hladnoj vodi, ali se zato dobro rastvara u ključaloj vodi. Osim toga, borna kiselina se rastvara u alkoholu i etru. Rastvor borne kiseline se koristi za obloge kod ulceracija, erizipela i opekotina. Smatra se da deluje i na gljivična oboljenja kože i sluzokože. Inhibira rast Candide albicans na sluznici, ali se ne sme koristiti kod beba! Upotrebljava se u obliku 3% rastvora kao blagi antiseptik i keratoplastik. Može se koristiti i kao prašak koji je zapravo 10%-tna smeša sa talkom. Na tržištu se nalaze i masti i kreme sa bornom kiselinom. Ranije se borna kiselina češće koristila, međutim, danas je njena upotreba sve ređa.

Kalijum permanganat ("hipermangan", KMnO4)

U pitanju je jedan od najjačih oksidacionih agenasa. Dobija se industrijskom preradom minerala piroluzita (MnO2) uz pomoć elementarnog hlora. Dolazi u obliku sitnih igličastih kristalića crno-ljubičaste boje. Lako se rastvara u vodi koju boji intenzivno crveno-ljubičastom (pink) bojom. Koristi se u obliku kristalića kao dezinficijens. U apotekama dolazi u kutijicama po 5 grama, a pre upotrebe treba napraviti rastvor terapijske koncentracije do 1%. Rastvor koncentracije 1% je roze boje. On ne sme biti jači od 1% jer je kalijum permanganat jako oksidaciono sredstvo i može oštetiti kožu. Kalijum permanganat deluje samo površinski (redukuju ga proteini kože). Primenjuje se kao dezinficijens. Slabiji je dezinficijens od vodonik peroksida, ali deluje duže. Neprijatna nuspojava je ta što na koži ostavlja vrlo tvrdokorne smeđe mrlje mangan dioksida koje se vremenom povlače.

Alkoholi

Za alkohole je karakteristično da deluju bakteriostatski zavisno od koncentracije i vrste. Sekundarni i tercijarni alkoholi nemaju terapeutsku primenu, dok se od primarnih koriste etanol, izopropanol i propanol. Metanol se zbog toksičnosti ne koristi, dok propilni i butilni alkohol slabo deluju. Najviše se koristi etanol, dok se izopropanol ređe koristi. Etanol svoje najbolje antiseptičko delovanje ispoljava u koncentraciji od 70%. Već u koncentracijama 8-10% koči razvijanje bakterija dok u koncentracijama 60-70% ima maksimalni efekat. Povećanjem koncentracije antiseptičko dejstvo slabi. Koristi se kao bakteriostatik (u koncentracijama od 8-10%), kao antiseptik (etanolum dilutum - 70%).

Jod

Jod je jedan od najstarijih antiseptika i najdelotvornijih antimikrobnih sredstava. Upotrebljava se u obliku vodenog ratsvora ili kao alkoholni rastvor tj. jodna tinktura. Jodni se preparati primenjuju u velikim razređenjima kao antiseptici za kožu, sluzokože i rane zbog snažnog baktericidnog, sporocidnog, amebicidnog, fungicidnog i umereno virucidnog delovanja. Nezgodno je to što boje kožu i tkanine i jako peku kožu. Zato su prikladni samo kod manjih povreda. U novije se vreme primenjuju jodni kompleksi koji sadrže jod u kombinaciji s nekim nosiocem. To su površinski aktivne vodeni rastvori komplesknog jedinjenja joda i polivinil-pirolidona (povidon jod). Upotrebljavaju se kao kožni antiseptici naročito u hirurgiji. U dodiru s kožom polagano oslobađaju jod i ne uzokuju pečenje, niti iriraciju kao alkoholni ratsvori.

Hlorheksidin

Hlorheksidin je antiseptik koji se koristi za čišćenje kože i sluzokože od raznih mikroba (bakterija, virusa i gljivica). Dolazi u obliku acetata, glukonata i hidrohlorida. Delotvoran je protiv gram - pozitivnih i gram - negativnih bakterija, anaerobnih bakterija, gljivica. Smatra se da je efikasan i protiv bolničkih superbakterija kao što je Staphylococcus aureus. S obzirom da je netoksičan koristi se kao antiseptički agens u raznim stomatološkim tečnostima za održavanje higijene usne šupljine, pogotovo za lečenje gingivitisa. Takođe, izvrstan je za čišćenje hirurške opreme, ruku pre operacija, rana na koži, kože pacijenta pre operacije i sl. S obzirom da fluoridi mogu deaktivirati hlorheksidin ispiranje usne šupljine preparatima na bazi hlorheksidina mora se obaviti najmanje 30 minuta pre korišćenja fluoriranih zubnih pasti. Svi preparati koji sadrže hlorheksidin u visokoj koncentraciji ne bi smeli dospeti u oči zbog mogućnosti da oštete rožnicu, a takođe ne smeju dospeti u unutrašnje uvo.

Rezorcinol

Rezorcinol je antiseptik koji spada u grupu fenolnih antiseptika, a po hemijskoj strukturi je 1,3-benzendienol. Deluje na bakterije hemijski redukujući biohemijske molekule u njima. Koristi se na koži kao antiseptik i dezinficijens. Takođe, koristi se u raznim mastima i kremama u koncentraciji od 5 do 10% za lečenje hroničnih kožnih bolesti kao što su psorijaza i dermatitis. Razblažen vodeni rastvor rezorcinola koristan je u ublažavanju svraba kod eritematoznog dermatitisa. Takođe, zbog svog keratolitičkog dejstva često je sastojak preparata za tretman peruti, raznih medicinskih sapuna, preparata za zaštitu od UV zračenja.

Registrovani lekovi

povidon jod - POVIDON JOD (Hemofarm Srbija), POVIDON JOD (Remevita Srbija), ANTISEPT D (Bosnalijek Bosna I Herzegovina), BETADINE (Alkaloid Makedonija), POVIDON JOD (Zdravlje Srbija),

hlorheksidin – HIBIDEKS (Galenika Srbija)

oktenidin, fenoksietanol – OCTENISEPT (Schulke & Mayer Austrija).


Lekovi za infektivne bolesti

Sredstva koja su selektivno toksična za parazite koji nas napadaju, neophodna su za borbu protiv mnogih infektivnih bolesti koje izazivaju virusi, bakterije, protozoe, gljive i gliste.

Upotreba lekova koji poseduju sektivnu toksičnost protiv nabrojanih patogena parazita naziva se hemioterapija. Razvoj ovih lekova u poslednjih osamdeset godina predstavlja jedan od najznačajnijih koraka napred u terapiji istorije medicine.

Hemioterapijska sredstva su hemijska jedinjenja toksična za patogene mikroorganizme a bezopasna za domaćina. Izvodljivost takvog selektivnog toksičnog dejstva zavisi do prisustva iskoristljivih biohemijskih razlika između organizma parazita i organizma domaćina.

Uspeh u razvoju lekova koji mogu da deluju protiv napadača zavisi u velikoj meri od uspeha samih napadača da razviju nove strategije protiv antiinfektivnih lekova, što u stvari predstavlja pojavljivanje rezistencije na lekove.

Antibiotici su posebno obrađeni, a ovde će biti opisani:

antituberkulotici

antimikotici za sistemsku primenu

antivirusni lekovi za sistemsku primenu

imunoserumi i imunoglobulini

vakcine


Sistemski antimikoticiGljivične infekcije, odnosno mikoze, mogu se podeliti na površinske gljivične infekcije i sistemske gljivične infekcije (infekcije unutrašnjih organa i sistema). Najčešća sistemska gljivična infekcija je kandidijaza, a mnogo teže su kriptokokni meningitis ili

endokarditis, plućna aspergiloza i rinocerebralna mukormikoza. Iako svaki čovek može da podlegne gljivičnoj infekciji, neki ljudi su u većem riziku. Stariji bolesnici, dijabetičari, trudnice i bolesnici sa opekotinama skloniji su gljivičnim infekcijama, posebno razvoju kandidijaze.

AmfotericinAmfotericin je makrolidni antibiotik čiju kompleksnu strukturu karakteriše veliki broj ugljenikovih atoma vezanih u prstenove.

Amfotericin se vezuje za ćelijsku membranu čime menja permeabilnost i transportne funkcije membrane. Ima selektivno dejstvo i snažno se vezuje za membranu gljivica i nekih protozoa, a nešto slabije za ćelije sisara i nekih bakterija. Efikasan je za većinu plesni i kvasnica.

Nakon oralne primene amfotericin se slabo resorbuje; oralni način primene leka preporučuje se samo kod gljivičnih infekcija gastrointestinalnog trakta. Kod sistemskih mikoza, kompleksno jedinjenje amfotericina i natrijum deoksiholata daje se sporom intravenskom infuzijom. Drugi preparati koji se koriste za intravensku infuziju su: amfotericin u kompleksu sa lipidima ili sa beta-ciklodekstrinom, ili inkapsuliran u lipozome ili nanosfere. Amfotericin sa flucitozinom se koristi kod kriptokoknog meningitisa. Amfotericin u normalnim okolnostima slabo prolazi krvno-moždnu barijeru, dok je prolazak ovog leka olakšan kod zapaljenja moždanih ovojnica.

Nefrotoksičnost je najčešće i najteže neželjeno dejstvo primene amfotericina. Hipokalijemija se javlja kod 25% bolesnika i neophodna je nadoknada kalijuma preparatima kalijum-hlorida. Hipomagnezijemija i anemija takođe mogu biti problem. Ostala neželjena dejstva su poremećena funkcija jetre, trombocitopenija i anafilaktička preosetljivost. Nakon primene injekcije, česta je pojava drhtavice, povišene temperature, zujanja u ušima i glavobolje, a kod jedne petine bolesnika javlja se i povraćanje. Lek iritira endotel vena i može se razviti lokalni tromboflebitis nakon intravenske primene leka. Intertekalna primena leka praćena je znacima neurotoksičnosti.

NistatinNistatin je polienski makrolid dobijen iz plesni Streptomyces noursei. Deluje fungistatski i fungicidno na čitav niz gljivica in vitro. Zbog karakteristične strukture veže se za molekule ergosterola u membrani gljivice i uzrokuje stvaranje šupljina u membrani (do tada

nepropustljiva membrana postaje vrlo propustljiva i gubi svoju funkciju) što uništava integritet i izaziva njeno odumiranje. Nistatin deluje fungistatski i fungicidno na saprofitske i parazitske kvasnice, naročito na Candida spp.

Koristi se u lečenju lokalne kandidijaze creva, zatim kao profilaksa kandidijaze u novorođenčadi, pri dugotrajnom lečenju antibioticima širokog spektra i imunosupresivima. Tokom oralne upotrebe nistatina retko se mogu pojaviti blaže digestivne smetnje (proliv, mučnina, povraćanje, bol u trbuhu).

Registrovani lekovi

amfotericin B – AMPHOCIL (Torrex Chiesi Pharma Austrija), FUNGIZONE (Bristol-Myers Squibb Francuska).

Prethodno poglavljeNaredno poglavlje

Antivirusni lekovi za sistemsku primenuVirusi su mali infektivni agensi koji se sastoje od nukleinskih kiselina (RNK ili DNK) obmotanih proteinskim omotačem ili kapsidom. Virus živi isljučivo kao parazit: nema svoj

metabolizam ali zato koristi metabolizam domaćima za sintezu i sklapanje svojih replikacija.

Životni ciklus jednog virusa je vrlo jednostavan. Virus ulazi u organizam i pronalazi pogodne ćelije. Nakon toga ulazi u njih putem uvrtanja membrane ćelija i oslobađa svoj genetski materijal DNK ili RNK. Genetski materijal virusa ulazi u jezgro ćelije domaćina i koristi enzime domaćina za sintezu mRNA koja preko ćelijskih ribozoma diriguje sintezu novih elemenata za izgradnju novih virusa. Ti proteinski elementi se smeštaju na površinu ćelije. Replikovan virusni genetski materijal izlazi iz jezgra ćelije domaćina i odlazi do površine ćelije gde uz pomoć već izgrađenih proteinskih elemenata nastaje hiljade novih virusa.

Antivirusni lekovi uglavnom deluju na način da blokiraju sintezu virusne DNK ili RNK inhibicijom određenih enzima, dok drugi blokiraju neke druge važne korake u životnom ciklusu virusa. Važno je naglasiti da postoje antivirotici samo za nekoliko virusa, za neke druge viruse koriste se vakcine ili imunoglobulini, dok za neke viruse jednostavno još nema efikasnog sredstva.

Nukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze

Spadaju u anti-HIV grupu lekova. Lekovi iz ove grupe fosforilišu se pod dejstvom enzima ćelije domaćina u 5'-trifosfatni oblik. 5'-trifosfatni oblik leka stupa u kompeticiju sa ekvivalentnim intracelularnim trifosfatnim oblikom ćelije domaćina, koji su osnovni supstrat za formiranje provirusne reverzne transkriptaze; inkorporiranje 5'-trifosfatnog oblika u rastući DNK lanac rezultira zaustavljanjem rasta provirusne DNK.

U ovoj klasi se nalaze sledeći lekovi: zidovudin (AZT), abakavir (ABC), lamivudin (3TC), didanozin (ddI), zalcitabin (ddC) i stavudin.

Zidovudin

Zidovudin je analog timidina. Može da produži vreme preživljavanja kod pacijenata inficiranih HIV-om i ublaži demenciju koju izaziva HIV. Primenjen tokom porođaja, zidovudin smanjuje transmisiju virusa sa majke na plod za više od 20%.Primenjuje se oralno, ali takođe može biti dat i u obliku intravenske infuzije. Veći deo leka se metaboliše u jetri u neaktivni glukuronid, a samo 20% aktivnog oblika leka se izlučuje putem urina.

Usled velikog broja mutacija, virus neprestano menja svoju strukturu, pa terapijsko dejstvo zidovudina nakon duže upotrebe slabi, naročito u terminalnim stadijumima bolesti.

Anemija i neutropenija su najčešći neželjeni efekti, naročito pri dugotrajnoj primeni leka. Ostali neželjeni efekti su pojava gastrointestinalnih tegoba, paresetezija, osip, nesanica, groznica, glavobolja, poremećaj funkcije jetre i miopatija. Konfuzija, anksioznost, depresija i sindrom sličan gripu su takođe opisani.

Didanozin

Didanozin je analog deoksidenozina. Primenjuje se oralno, dobro se resorbuje i aktivno se sekretuje u bubrežnim tubulima.

Glavni neželjeni efekti su dozno-zavisni bol i senzorni poremećaji. Dozno-zavisni pankreatitis se javlja kod 5-10% pacijenata, a kod određenog broja može dovesti i do fatalnog ishoda. Glavobolja i gastrointestinalne tegobe su česti, a nesanica, osip, depresija kostne srži i promene funkcije jetre su retki neželjeni efekti primene didanozina.

Lamivudin

Lamivudin je analog citozima. Primenjuje se oralno, dobro se apsorbuje i uglavnom se eliminiše u nepromenjenom obliku putem urina. Ako se primeni sam, može da dovede do selekcije mutiranih sojeva virusa, koji su rezistentni kako na lamivudin, tako i na ostale lekove iz klase inhibitora reverzibilne transkriptaze. Takođe se koristi u terapiji hepatitisa B.

Neželjeni efekti su uglavnom blagi i podrazumevaju pojavu glavobolje i gastrointestinalnih porermećaja.

Stavudin

Stavudin je analog timidina. Primenjuje se oralno, uglavnom se eliminše putem bubrega aktivnom tubularnom sekrecijom.

Glavni neželjeni efekt stavudina je dozno-zavisna periferna neuropatija. Ostali neželjeni efekti su bolovi u zglobovima i pankreatitis.

Abakavir

Abakavir je analog gvanozina. Dokazano je da je on jedan od najefikasnijih lekova iz grupe inhibitora reverzne transkriptaze. Nakon oralne primene dobro se apsorbuje, a metaboliše se u jetri u neaktivne produkte.

U neželjene efekte spadaju pojava generalizovane alergijske reakcije, osip i poremećaji gastrointestinalnog sistema.

Registrovani lekovi

zidovudin – ZIDOSAN (Slaviamed Srbija), RETROVIR (Glaxosmithkline Export Velika Britanija),

didanozin – VIDEX EC (Bristol-Myers Squibb Francuska), VIDEX EC (Bristol-Myers Squibb USA),

stavudin – ZERIT (Bristol-Myers Squibb USA), lamivudin – EPIVIR (Glaxosmithkline UK Velika Britanija), ZEFFIX (Glaxowellcome

Operations Velika Britanija), abakavir – ZIAGEN (Glaxowellcome Operations Velika Britanija), abakavir, zidovudin, lamivudin – TRIZIVIR (Glaxosmithkline Export Velika Britanija).


Imunoserumi i imunoglobuliniImunoglobulini su veliki molekuli u obliku slova Y. Postoji 5 glavnih klasa imunoglobulina. Svaka klasa ima jedinstven tip teškog lanca koji se označava grčkim

slovom: gamma (IgG), alpha (IgA), mu (IgM), epsilon (IgE), ili delta (IgD). Svaka klasa ima nešto drugačiju ulogu u telu. Najzastupljeniji imunoglobulini u perifernoj krvi su oni klase IgG, nakon kojih sledi IgA i IgM. IgD i IgE su prisutni u malom broju. Laki lanci imunoglobulina označavaju se grčkim slovima kappa (κ) ili lambda (λ).

Za imunitet su najznačajniji IgG. Na vrhovima krakova nalaze se specifična područja za razne antigene kojima organizam može biti izložen (virusi, bakterije). To znači da za svakog uzročnika postoji specifična vrsta imunoglobulina IgG koji je posebno građen za taj određeni uzročnik. Od svih klasa IgG jedino prolazi kroz placentu i najzastupljenije je od svih klasa Ig - a u novorođenčadi.

Primena gotovih imunoglobulina ili imunoseruma naziva se pasivna imunizacija.

Kada se primenjuju imunoglobulini, moguća su dva načina:

primeniti celokupan serum krvi osobe koja je bila izložena određenom antigenu primeniti samo imunoglobuline: smešu više imunoglobulina ili određeni specifični

imunoglobulin

U prvom slučaju govorimo o primeni imunoseruma, a u drugom o primeni imunoglobulina posebne frakcije serumskih proteina.

Imunoglobulin G – IgG je proteinska frakcija koja sadrži veliki broj antitela potrebnih za odbranu organizma od različitih infekcija. On predstavlja izvor različitih antitela protiv bakterija, virusa, parazita i antigena mikoplazme. Antitela sadržana u preparatu IgG imaju očuvanu biološku funkciju da potpomognu opsonizaciju, fiksaciju komplementa i inaktivaciju patoloških mikroorganizama i njihovih toksina. Kod autoimunih oboljenja kod kojih dolazi do zatajenja kontrolnih mehanizama i pojave patoloških procesa, IgG za intravensku upotrebu (IVIG), dovodi do ponovnog uspostavljanja fiziološke regulacije imuniteta i suzbijanja tih oboljenja. Njegovo zaštitno dejstvo je momentalno i traje nekoliko nedelja.Normalni humani imnoglobulin (IgG), dobijen iz humane plazme, može se koristiti kao

supstituciona terapija u stanjima deficijencije antitela, kao i za zaštitu osetljivih osoba od infekcije virusima hepatitisa A, morbila, parotitisa ili rubeole. IgG poreklom od osoba sa viskokim koncentracijama antitela specifičnih za određena opasna stanja (hepatitis B, besnilo, tetanus) takođe su dostupni.

Specifični, hiperimuni ili hiperimunoglobulini predstavljaju preparate imunoglobulina G (IgG) koji u sebi sadrže određena - specifična antitela. Dobijaju se od plazme zdravih ljudi-dobrovoljaca koji su imunizovani sa određenom vrstom antigena - najčešće protiv infektivnih bolesti. Imunizacijom, organizam dobrovoljca je podstaknut da produkuje određenu vrstu antitela, i u trenutku kada titar antitela u njegovoj cirkulaciji dostigne optimalnu koncentraciju, imunizovana osoba postaje davalac. On, međutim, ne daje punu krv, već samo plazmu i to posebnim postupkom pomoću određenih aparata. Ćelijski elementi iz krvi kao što su eritrociti, leukociti i trombociti se tokom procedure uzimanja plazme vraćaju u cirkulaciju davaoca. Davanje plazme može biti mnogo češće nego davanje krvi i obično se obavlja jednom u tri nedelje, naravno uz redovnu kontrolu koncentracije njegovih ukupnih proteina. Na ovaj način se pripremaju imunoglobulini protiv tetanusa, protiv besnila i anti D imunoglobulini koji služi u zaštiti Rh D negativnih trudnica.

Registrovani lekovi

antitoksin difterije – ANTITOKSIN DIFTERIJE (Institut za virusologiju, vakcine i serume "Torlak" Srbija),

antitoksin tetanusa – TOTEKVIN (Institut za virusologiju, vakcine i serume "Torlak" Srbija),

imunoglobulin (konjski) antivenom, preč. fragmenti – ANTITOKSIN PROTIV OTROVA EVROPSKIH ZMIJA (Imunološki zavod Hrvatska),

humani imunoglobulin – HUMANI IMUNOGLOBULIN (Institut za transfuziju krvi Srbije Srbija), IMUNOGLOBULIN (LJUDSKI) ZA INTRAVENSKU PRIMENU (Imunološki zavod Hrvatska), ENDOBULIN S/D (Baxter Austrija), IG VENA (Kedrion Italija), OCTAGAM (Octapharma Pharmazeutika Austrija), VENIMMUN (ZLB Behring Nemačka),

anti-D (Rho) imunoglobulin, humani – BEOGLOBIN-D (Institut za transfuziju krvi Srbije Srbija), IMMUNORHO (Kedrion Italija), PARTOBULIN S/D (Baxter Austrija), RHESONATIV (Octapharma Švedska),

antitetanusni imunoglobulin, humani – ATEBULIN (Institut za transfuziju krvi Srbije Srbija), IMUNOGLOBULIN (LJUDSKI) PROTIV TETANUSA (Imunološki zavod Hrvatska), TETABULIN S/D (Baxter Austrija), TETAGAM P (ZLB Behring Nemačka), TETANUS GAMMA (Kedrion Italija),

hepatitis B imunoglobulin – IMUNOGLOBULIN (LJUDSKI) PROTIV HEPATITISA B (Imunološki zavod Hrvatska),

rabies imunoglobulin, humani – HUMANI ANTIRABIJSKI IMUNOGLOBULIN (Institut za transfuziju krvi Srbije Srbija), IMOGAM RABIES (Sanofi Pasteur Francuska), IMUNOGLOBULIN (LJUDSKI) PROTIV BESNILA (Imunološki zavod Hrvatska).


Vakcine

Vakcinacija predstavlja namerno ubacivanje uzročnika (mikroba) ili njihovih delova u organizam sa ciljem da se izazove reakcija imunog sistema i razvoj otpornosti na te

uzročnike, odnosno bolesti. Otkrićem vakcine protiv besnila (i protiv još nekih zaraznih bolesti), Luj Paster je označio početak nove epohe u medicini tako da je borba protiv mnogih zaraznih bolesti, koje su do tada desetkovale stanovništvo, mogla da počne.

Vakcine sadrže mrtve ili oslabljene forme ili derivate patogene klice. Vakcine teraju imuni sistem da "misli" da je napadnut od određene vrste patogena, aktivira se da bi ga uništio i sprečio da vas ponovo inficira. Ako ste izloženi patogenom mikroorganizmu protiv koga ste vakcinisani, njih dočekuju antitela koja ih uništavaju, a imunitet ove vrste je sličan onome koji se stiče prirodnim putem. Neke vakcine se moraju primiti više puta tokom života jer imuni odgovor slabi tokom vremena kod npr. tetanusa i velikog kašlja. Vakcine se prave na nekoliko različitih načina ali je za svaki tip cilj isti - da stimulišu imuni sistem bez izazivanja bolesti.

Žive probuđene vakcine - neke vakcine kao što su protiv malih boginja, zauški i varičele koriste žive razređene viruse, izazivaju jaku imunološku reakciju, pa je često samo jedna doza dovoljna da izazove doživotnu otpornost.

Inaktivirani virusi - za ovu vakcinu se koriste ubijeni virusi ili bakterije, kakva je npr. polio vakcina.

Toksikoidna vakcina - neki tipovi bakterija izazivaju bolest stvarajući otrove - toksine koji ulaze u krvotok. Toksoidne vakcine kao što su protiv difterije i tetanusa koriste bakterijske toksine koji su napravljeni bezopasnim kako bi imuni sistem razvio odbrambeni mehanizam na te određene toksine.

Vakcine napravljene korišćenjem samo dela virusa ili bakterije kao vakcina protiv hepatitisa.

Zakonskim odredbama je propisano koje vakcine se u našoj zemlji obavezno daju deci. To su protiv: tuberkuloze, difterije, velikog kašlja (pertusis), dečije paralize (poliomijelitis), malih boginja (morbili), zaušaka (parotitis), rubeole, hepatitisa B.

Shodno zakonu, imunizacija se sprovodi planski i pod kontrolom nadležnih zdravstvenih ustanova za celokupno stanovništvo.

Registrovane vakcine

vakcine protiv Haemophilus influenzae tip B – ACT-HIB (Sanofi Pasteur Francuska), HIBERIX (Glaxosmithkline Biological Belgija),

vakcina protiv meningitisa (tip A i C) – MENINGOCOCCAL A+C (Sanofi Pasteur Francuska),

vakcina protiv pneumokoka – PNEUMO 23 (Sanofi Pasteur Francuska), vakcine protiv difterije i tetanusa – VAKCINA PROTIV DIFTERIJE I TETANUSA

ADSORBOVANA (Institut za virusologiju, vakcine i serume "Torlak" Srbija), VAKCINA PROTIV DIFTERIJE I TETANUSA ADSORBOVANA ZA ODRASLE (Institut za virusologiju, vakcine i serume "Torlak" Srbija),

vakcine protiv difterije i tetanusa i velikog kašlja – ALDIPETE-T (Institut za virusologiju, vakcine i serume "Torlak" Srbija), TRIPACEL (Sanofi Pasteur Francuska),

vakcina protiv tuberkuloze – BCG VAKCINA LIOFILIZOVANA (Institut za virusologiju, vakcine i serume "Torlak" Srbija),

vakcina protiv trbušnog tifusa – TYPHIM VI (Sanofi Pasteur Francuska), vakcine protiv gripa – VAKCINA PROTIV GRIPA INAKTIVISANA (Institut za

virusologiju, vakcine i serume "Torlak" Srbija), VAXIGRIP (Sanofi Pasteur Francuska), AGRIPPAL S1 (Chiron Italija), FLUARIX (Smithkline Beecham Belgija), VAXIGRIP JUNIOR (Sanofi Pasteur Francuska),

vakcine protiv hepatitisa B – EUVAX B PEDIATRIC (Aventis-Pasteur Francuska), ENGERIX B (Glaxosmithkline Biological Belgija), ENGERIX B (Smithkline Beecham Belgija), EUVAX B (Aventis-Pasteur Francuska), EUVAX B (LG Life Sciences Južna Koreja), EUVAX B (Sanofi Pasteur Francuska),

vakcina protiv hepatitisa A – AVAXIM 160 U (Sanofi Pasteur Francuska), vakcine protiv malih boginja – PRIORIX (Glaxosmithkline Biological Belgija),

PRIORIX (Glaxosmithkline UK Velika Britanija), TRIMOVAX (Sanofi Pasteur Francuska),

vakcina protiv dečije paralize – IMOVAX POLIO (Sanofi Pasteur Francuska), vakcine protiv besnila – IMOVAX RABIES VERO (Pasteur Merieux Francuska),

RABIPUR (Chiron Behring Nemačka), vakcina protiv dijareje izazvane rota virusom – ROTATEQ (Merck Sharp & Dohme

Holandija), vakcina protiv žute groznice – STAMARIL (Sanofi Pasteur Francuska), vakcina protiv humanog papiloma virusa – GARDASIL (Merck Sharp & Dohme

Holandija), vakcina protiv difterije i tetanusa i Haemophilus influenzae tip B i poliomijelitisa –

PENTACT-HIB (Sanofi Pasteur Francuska), vakcina protiv difterije i tetanusa i velikog kašlja i Haemophilus influenzae tip B –

TETRACT-HIB (Sanofi Pasteur Francuska), vakcina protiv difterije i tetanusa i velikog kašlja i poliomijelitisa – TETRACOQ

(Sanofi Pasteur Francuska), TETRAXIM (Sanofi Pasteur Francuska), vakcina protiv Haemophilus influenzae tip B, difterije, tetanusa, velikog kašlja i

poliomijelitisa – PENTAXIM (Sanofi Pasteur Francuska).


AntihelminticiMnogi ljudi su nosioci helminta (crva) jedne ili druge vrste. U nekim slučajevima, ove infekcije stvaraju samo neprijatno osećanje i ne izazivaju teže zdravstvene poremećaje, kao

što je to slučaj sa malom dečijom glistom. Druge infestacije, kao što su šistozomijaza ili ankilostomijaza, mogu dovesti do ozbiljnih tegoba.

Ljudi su primarno domaćini za većinu, ali ne za sve infestcije helmintima. Postoje dva klinički značajna tipa infestacije helmintima – kada crvi žive u alimentarnom traktu domaćina i kada žive u drugim tkivima.

Najvažniji primeri crva koji žive u crevnom traktu domaćina su:

pljosnati crvi (cestode) - Taenia saginata, Taenia solium, Hymenolepis nana, Diphyllobothrium latum.

intestinalni valjkasti crvi (nematode) – Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis, Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis, Necator americanus, Ankylostoma duodenale.

Najvažniji primeri crva koji žive u tkivima domaćina su:

nematode ili metilji – Schistosoma haematobium, Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum.

tkivni valjkasti crvi – Trichinella spiralis, Dracunculus medinensis, Wuchereria bancrofti, Loa loa, Onchocerca volvulus, Brugia malayi.

hidatidni pljosnati crv – Echinococcus species

Antihelmiintici mogu delovati izazivajući paralizu crva ili oštećujući njegov spoljašnji omotač, što vodi parcijalnoj digestiji ili odbacivanju od strane imunog sistema domaćina.

Mebendazol

Mebendazol je antihelmintik širokog spektra delovanja iz grupe benzimidazola. Pored vermicidnog ima i ovocidni i larvacidni efekat. Mebendazol ireverzibilno inhibira preuzimanje glukoze i drugih niskomolekularnih hranljivih sastojaka, izazivajući tako degenerativne promene u crevu nematoda i u odgovarajućim ćelijama cestoda. Kod helminata izaziva poremećaj mikrotubula što dovodi do blokiranja pokretljivosti organela, akumulacije hidrolitičkih i proteolitičkih supstanci i ćelijske autolize.

Mebendazol se slabo resorbuje iz gastroinestinalnog trakta, pri čemu je resorpcija veća ako se uzima sa hranom. Metaboliše se u jetri a eliminiše većim delom fecesom, a manjim delom putem urina.

Indikacije su helminitijaze izazvane: Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Trichinella spiralis, Taenia solium, Taenia saginata Nakon primene leka može se javiti bol u abdomenu, muka, povraćanje, dijareja.

Opšta neželjena dejstva se retko sreću. Mogu se javiti zujanje u ušima i vrtoglavica.

Primena visokih doza može izazvati pojavu alopecije, reverzibilne neutropenije, leukopenije, eozinofilije, anemije, patoloških nalaza testova funkcije jetre, hematurije i cilindrurije.

Albendazol

Albendazol je antihelmintik širokoga spektra iz grupe benzimidazola. Ometa normalni metabolizam parazita i selektivno sprečava ugrađivanje glukoze u njegova sva tri razvojna stepena. Posjedica toga je potrošnja endogenog glikogena u samim parazita, smanjeno stvaranje ATP-a.

Iz digestivnog sistema apsorbuje manje od 5 % albendazola. Apsorbovani lek se u jetri metabolizuje u albendazol-sulfoksid i veže za serumske belančevine. Vreme polueliminacije leka

iznosi 8 i pol sati. Izlučuje se mokraćom. Indikacije: Enterobius vermicularis, Necator americanus, Strongyloides stercoralis, Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Trichuris trichiura i Taenia spp. Neželjeni efekti, uglavnom gastrointestinalni poremećaji, nisu uobičajeni i obično ne zahtevaju prekid primene leka.

Prazikvantel

Prazikvantel je antihelmintik širokog spektra. Deluje povećavajući permeabilnost nematoda za kalcijum i tako izaziva kontrakciju muskulature i eventulano paralizu i smrt parazita. Prazikvantel takođe povećava osetljivost parazita na imunološki odbrambeni sistem domaćina.

To je lek izbora za sve oblike šistozoma i efikasan je kod cisticerkoze. Lek ne utiče samo na odrasle šistozome nego i na nezrele forme i cerkarije – oblik parazita koji inficira ljude prodirući kroz kožu.

Prazikvantel u terapijskim dozama nema farmakološko dejstvo kod ljudi. Dat oralno, brzo se resorbuje, većina leka se brzo metaboliše u inaktivne metabolite pri prvom prolasku kroz jetru, a metaboliti se izlučuju u urinu.

Blaga neželjena dejstva, mogu se javiti ali su obično prolazna i retko su klinički značajna. Uključuju gastrointestinalne tegobe, slabost, bol u mišićima i zglobovima, ospu i blagi porast temperature. Neki efekti su izraženiji kod pacijenata sa težim oblicima infestacije i mogu biti izazvani razgradnim produktima uginulih parazita.

Ivermektin

Ivermektin je polusintetski lek, derivat grupe prirodnih supstanci avermektina, dobijenih iz aktinomiceta. Ima jako antihelmintičko delovanje protiv filarija kod ljudi.

Lek je izbora za onkocerkijazu. Takođe ima dobre rezultate protiv W.bancrofti koja izaziva elefantijazu. Lek je takođe aktivan protiv infekcija nekim valjkastim crvima.

Ivermektin verovatno ubija crve otvaranjem glutamat-zavisnih hloridnih kanala i povećava provodljivost za hlor ili vezivanjem na nova alosterična mesta na holinergičkim nikotinskim receptorima, što izaziva povećanje transimisije koja vodi motornoj paralizi.

Neželjena dejstva uključuju kožnu ospu, povećanu temperaturu, nesvesticu, glavobolju i bolove u mišićima, zglobovima i limfnim žlezdama.

Registrovani lekovi

mebendazol – MEBENDAZOL (Zdravlje Srbija), SOLTRIK (Galenika Srbija), albendazol – BIMENAL (Alkaloid Makedonija).


AntimalariciMalarija predstavlja parazitarnu infestaciju koja se karakteriše akutnim cikličnim naletima (drhtavica, febrilnost, preznojavanje), anemijom i uvećanjem jetre i slezine. Uzročnik je Plasmodium. Dele se na 4 vrste: Plasmodium vivaks, Plasmodium

malariae, Plasmodium falciparum i Plasmodium ovale.

Dužina inkubacije zavisi od vrste parazita, tipa plazmodijuma, količine dospelih parazita, načina dospevanja uzročnika kao i od imuniteta. Period inkubacije se kreće od oko 8-10 dana, a može biti i od 8-14 meseci. Na kraju inkubacionog perioda dolazi do pojave sličnih simptoma: povišene temperature do 38oC, neraspoloženje, glavobolja, bolovi u mišićima, krstima i dr. Nakon toga sledi malarični napad koji se sastoji od tri faze: 1-osećaj hladnoće-drhtavica, 2-osećaj toplote i 3-znojenje

Prva faza - odlikuje se jakim osećajem hladnoće, groznice, bolesnik cvokoće zubima, koža je bleda, cijanotična, naježena. Javlja se glavobolja, bolovi u mišićima, krstima, gađenje a nekad i povraćanje. Ova faza traje 15 minuta do 3 časa a potom nastaje skok telesne temperature do 41oC i prelazi u fazu toplote.

Druga faza - pojačavaju se mišićni bolovi, glavobolja, bolesnik postaje uznemiren, javlja se često poremećaj svesti. Koža je hiperemična, suva, posebno lice. Krvni pritisak se snižava, registruje se ubrzan rad srca. Ova faza traje 2-6h.

Treća faza - započinje obilnim preznojavanjem. Bolesnik se oseća bolje i ima potrebu za snom. Ovo stanje se održava 48-72 časa. Tokom napada dolazi do povećanja jetre a potom i slezine. Jetra i slezina su bolne. Sa smirivanjem napada dolazi do postepenog normalizovanja njihove veličine. Na koži lica mogu da se zapaze herpetične promene, lak ikterus, bledilo kože. Rano se razvija anemija, retikulocitoza, poikilocitoza, leukopenija, neutropenija. Sedimentacija je ubrzana. Povišen je nivo indirektnog bilirubina, a snižen nivo holesterola i albumina, dok je nivo globulina povišen.

Poseban klinički oblik malarije je malarija kod: dece (5-15% ima smrtni završetak), trudnica (abortus, prevremeni porodjaj, letalni ishod), lica iz endemskih područja (klinička slika slabo ispoljena), tropska algidna malarija (kardiovaskularni kolaps). Recidiv bolesti nastaje zbog neadekvatnog lečenja ili pojave rezistencije uzročnika.

Antimalarici su lekovi koji se korsite za lečenje malarije. Koji će se antimalarik primeniti zavisi od faze ciklusa života parazita na koji deluju.

HlorokinHlorokin, krvni šizontocidni lek, inhibira enzim hem polimerazu koji toksični hem (koji nastaje razgradnjom hemoglobina) pretvara u netoksične derivate.Primenjuje se oralno (poluvreme eliminacije je 50 sati) i postiže visoke koncentracije u parazitu.

Neželjeni efekti su: gastrointestinalne tegobe, vrtoglavica, urtikarija; a bolus intravenska injekcija može da dovede do pojave aritmija.

HininHinin je krvni šizontocidni lek. Primenjuje se oralno (poluvreme eliminacije leka je 10 sati) i može se, ukoliko je to neophodno, primeniti u obliku intravenske infuzije.Hinin se kombinuje sa piriteaminom, dapsonom i sulfadoksinom.

Neželjena dejstva primene terapijskih doza su gastrointestinalne tegobe i poremećaj vida, dok velike doze leka izazivaju razvoj aritmija i poremećaja od strane CNS-a.

ProgvanilProgvanil je antifolatni lek, krvni šizontocid sporog dejstva, koji deluje i na primarne oblike P.vivax u jetri. Primenjuje se oralno (poluvreme eliminacije leka je 16 sati).

Meflokin je krvni šizontocid, efikasan u lečenju malarije izazvane P.falciparum i P.ovale. Primenjuje se oralno, njegovo dejstvo zasniva se na inhibiciji hem polimeraze parazita. Dejstvo leka nastupa sporo i poluvreme eliminacije je 30 dana.

Glavna neželjena dejstva su: gastrointestinalne tegobe, neurotoksičnost i psihijatrjiski problemi.

HalofantrinHalofantrin je krvni šizontocid koji deluje na sva četiri prouzrokovača malarije, uključujući tu i multirezistentne sojeve P.falciparum. Primenjuje se oralno i neravnomerno se resorbuje iz creva. Poluvreme eliminacije halofantrina je 1-2 dana, a aktivnih metabolita 3-5 dana.

Ređe izaziva neželjena dejstva od meflokina, a najčešća neželjena dejstva su: bol u stomaku, gastrointestinalni poremećaji i glavobolja. Može da dovede i do pojave teških kardioloških neželjenih dejstava.

PrimakinPrimakin je efikasan u eliminaciji hipnozoita iz jetre i gametocita. Lek se primenjuje oralno, a poluvreme eliminacije je 36 sati.U terapijskim dozama može da dovede do pojave gastrointestinalnih tegoba, a velike doze leka izazivaju methemoglobinemiju. Hemoliza se javlja kod osoba sa genetskim deficitom eritrocitne glukozo 6-fosfat dehidrogenaze.

Atavakvon koristi se u lečenju akutnih, nekomplikovanih napada P.palcifarum malarije. Ova kombinacija lekova se primenjuje u pravilnim intervalima od 3-4 dana.Neželjeni efekti su: dijareja, mučnina i povraćanje.Prethodno poglavljeNaredno poglavlje

Antiparazitni proizvodi

Lekovi protiv ektoparazita

Pediculosis corporis (vašljivost tela) je parazitarno oboljenje kože koje izaziva vaš Pediculus corporis. Promene su najčešće na trupu, najpre u vidu sitnih makula na mestu ujeda vaši, a kasnije se javljaju i urtike i infiltrovane papule (kao posledica senzibilizacije). Bolesnici se žale na jak svrab, naročito noću. Kao posledica češanja vidljive su linearne ekskorijacije. Često su prisutni i simptomi sekundarne infekcije piokokama.

Pediculosis capitis (vašljivost glave) je parazitarno oboljenje kože glave koju izaziva vaš Pediculus humanus capitis. Klinički simptomi kod pedikuloze nastaju desetak dana posle infestacije kao posledica ujeda vaši i senzibilizacije na salivu i ubrizgani antikoagulans. Bolesnici imaju jak osećaj svraba. Mogu se videti ružičaste papule, urtike, ekskorijacije, znaci sekundarne infekcije piokokama, kruste (koje slepljuju dlaku). Piodermizovane promene mogu postojati i na koži vrata, ramena, leđa. Cervikalne (vratne) limfne žlezde mogu biti uvećane i bolne.Vašljivost stidnog predela (pediculosis pubis, phthiriasis) je parazitarno oboljenje kože koje uzrokuje stidna vaš. Na infestiranim regijama bolesnici osećaju svrab, koji je intenzivniji noću.

Na koži se vide sivo-plavičaste makule veličine 0,3-1 cm, maculae ceruleae (pretpostavlja se da su posledica delovanja enzima iz pljuvačke vaši na hemoglobin). Retko su na koži obolele regije prisutne ekskorijacije (tragovi češanja), impetiginizacija (zagnojavanje) i ekcematizacija.

Scabies (šuga) je parazitarno, zarazno oboljenje, rasprostranjeno u čitavom svetu, u vidu sporadičnih slučajeva ili epidemija. Uzročnik oboljenja je Sarcoptes scabiei var. hominis. Patognomoničan subjektivni simptom je svrab, naglašeniji noću, ili pri boravku u toploj prostoriji. Morfološki patognomonične promene su kanalići (ductuli, vijugavi, sivkasto-mrki, oblika latiničnog slova S, dugi do 15 mm, na čijem se kraju nalazi sitna vezikula ili pustula). Na koži se takođe vide i papule, vezikule, erozije, kruste, brojne tačkaste ekskorijacije, i česta sekundarna piodermizacija. Predilekciona mesta za pojavu promena su koža trbuha, gluteusa, butina, laktova, ručje, interdigirtalni prostori, abdomen, prednji zid aksila, perimamilarna regija, koža skrotuma i korpusa penisa. Promene su simetrične. Koža lica, vrata i leđa je kod odraslih najčešće pošteđena. Kod male dece promene se mogu razviti na čitavoj koži, a karakteristična je zahvaćenost kože dlanova i tabana.

Lindan

Lindan je snažan pedikulocid i skabicid. U koncentracijama od 0,3% lindana, u obliku gela i emulzije pruža siguran terapijski efekat sa mnogo manje neželjenih dejstava, tako da se može koristiti i kod male dece i odojčadi. U obliku 1% šampona se pokazao posle jednokratne, kratkotrajne primene kao efikasan pedikulocid.

Indikacije: Šuga (scabies) – gel i emulzija, vašljivost glave, tela i stidnih predela – šampon, gel i emulzija

Ovi oblici su namenjeni samo za spoljnu upotrebu.

Vašljivost glave:

šampon

Bocu sa šamponom pre upotrebe promućkati. Posle kvašenja kose toplom vodom, kod dece starije od 3 godine na kosu naneti 15 ml šampona (1 supenu kašiku), a kod dece preko 10 godina i odraslih 30 ml (2 supene kašike). Šamponirati 4 minuta, tako da se pokrije celokupni kosmati deo glave. Pored toga dobro isprati vodom i osušiti peškirom. Da bi se odstranile gnjide, kosa se natopi mlakim, razblaženim rastvorom sirćetne kiseline (koja se sastoji od jednog dela 6% sirćeta i dva dela vode) i zatim češlja gustim češljem. Drugo šamponiranje obično nije potrebno, a ako se ipak ponavlja onda je dozvoljeno tek za 7 dana.

gel

Posle pranja kose toplom vodom i šamponom, dok je kosa još vlažna, utrlja se 5-10 g gela i pomoću gustog češlja ravnomerno se rasporedi po čitavoj kosi. Tako utrljani gel ostaje 3 dana, a potom se odstranjuje pranjem kose. Da bi se gnjide odstranile, kosa se natopi mlakom vodom i sirćetom (sastoji se od jednog dela 6% sirćeta i dva dela vode) i zatim češlja gustim češljem. Drugo mazanje obično nije potrebno, a ako se ipak ponavlja onda je dozvoljeno samo jednom u 7 dana.

Vašljivost tela i stidnih predela:

šampon

Infestirani delovi tela se tretiraju šamponom na isti način kao i kod vašljivosti kose.

gel i emulzija

Infestirani delovi tela se mažu, a zatim se posle 3 dana odstrane ostaci gela i emulzije toplom vodom i sapunom.

Šuga: za mazanje je posebno pogodna emulzija (bocu pre upotrebe promućkati) ali se može primeniti i gel.

Kod odraslih: terapija počinje uveče, posle kupanja toplom vodom i sapunom. Neposredno posle kupanja, celo telo, izuzev vrata i glave se namaže. Posebnu pažnju obratiti na kožu u predelu zglobova na rukama i nogama, laktovima, ispod pazuha, zglobova kolena, članaka, grudi oko bradavica, genitalija i sedalnog predela. Sledećeg jutra preparat se skida toplom vodom. Ukoliko je potrebno, ovaj postupak se ponavlja trećeg i petog dana od početka lečenja.

Kod dece od 3-10 godina: postupak je isti kao i kod odraslih, ali se preparat odstranjuje posle 3 sata od aplikacije. Ukoliko je potrebno, ovaj postupak se ponavlja trećeg i petog dana od početka lečenja.

Kod dece od 1-3 godine: kod dece tog uzrasta principijelno se preporučuje terapija na klinici. Pre terapije koža se očisti i posle čišćenja se nanosi po sledećoj šemi:

Prvi dan: donji deo tela i ispod pupka namaže se emulzijom ili gelom. Posle 3 sata ostaci se operu toplom vodom.

Drugi dan: namaže se gornji deo tela i posle 3 sata se skida toplom vodom. Treći i peti dan: kao prvi dan. Četvrti i šesti dan: kao drugi dan.

Pri pravilnoj primeni nisu zapažena neželjena dejstva. Kod nepravilne ili prekomerne upotrebe može doći do neželjenih dejstava: iritacija očiju, kože i sluzokože, ekcematozne erupcije i u izuzetno retkim slučajevima konvulzije.

Kontraindikacije: trudnoća, dojenje, preosetljivost na preparat. Preparat je kontraindikovan ako postoji povreda, infekcija ili zapaljenje na koži, zbog moguće resorpcije.

Piretrin

Piretrin pripada grupi antiparazitarnih lekova odnosno pedikulocida. Aktivna komponenta preparata se dobija iz nekoliko rodova biljke (Pyrethrum). Piretrin je toksičan za veliki broj insekata ali ne ispoljava toksična dejstva na toplokrvne životinje i ljude. Piretrin dejuje samo na žive oblike vaši, i ispoljava brzo i snažno pedikulocidno dejstvo. Pri lokalnoj aplikaciji ne prodire u sistemsku cirkulaciju.

Indikacije: vašljivost glave i pubične regije

Odrasli i starija deca; na kosu se nanosi l/2sadržaja bočice (2 supene kašike), a kod mlađe dece 1 supena kašika šampona. Kosa se trlja nekoliko minuta, zatim obilno ispere toplom vodom. Kosa se briše i suši suvom neupotrebljavanom krpom, a potom se iščešlja gustim češljem. Postupak se ponavlja i drugog dana. Ukoliko osoba ima i dalje gnjide i vaske, šampon se koristi još jednom posle 8-10 dana. Kod pubične vasljivosti način prirnene je isti, mada treba da se misli na kontraindikacije i mere opreza.

Moguća je pojava lokalne iritacije (eritem, svrab, edem i ekcem), alergijske reakcije (kožni osip, kijavica, sekrecija iz nosa, otežano disanje), kontaktni dermatitis.

Kontraindikacije: šampon se ne preporučuje osobama preosetljivim na polenov prah ili onih koji boluju od astme. Upotreba šampona je kontraindikovana i kod osoba koje imaju sekundarnu infekciju kože glave ili pubične regije.

Registrovani lekovi

lindan – GAMEX (Hemofarm Koncern "Zorka Pharma" Srbija), piretrin – BUBIL ŠAMPON (Remevita Srbija)


AntiprotozoiciNajvažnije protozoalne infekcije kod čoveka su malarija, amebijaza, lajšmanioza, tripanozomijaza i trihomonijaza. Primena lekova zavisi najviše od mesta i tipa infekcije, pa se različiti lekovi koriste kod akutnh i hroničnih oblika,

ekstraintestinalne infekcije i kod kliconoša.

MetronidazolMetronidazol ubija trofozoite E.histolytica, ali nema uticaja na cistične forme parazita. Metronidazol je najefikasniji raspoloživi lek u terapiji intestinalne ili hepatičke invazivne amebijaze. Lek slabo deluje na parazite u lumenu creva.Pretpostavlja se da metronidazol pomoću toksičnih kiseoničnih radikala izaziva oštećenje DNK trofozoita.

Metronidazol se posle oralne primene brzo i dobro resorbuje i maksimalne koncentracije u plazmi postiže nakon 1-3 sata od primene. Poluvreme eliminacije leka je oko 7 sati. Lek je moguće primeniti i rektalno i intravenski. Brzo se distribuira u tkiva i postiže visoke koncentracije u tkivnim tečnostima, uključujući tu i cerebrospinalnu tečnost. Manji deo leka se metaboliše, a ostatak se izlučuje nepromenjen urinom.

Terapijske doze izazivaju mali broj neželjenih dejstava, od kojih je najčešća pojava mentalnog i gorkog ukusa u ustima. Pored gastrointestinalnih tegoba, bolesnici imaju i simptome od strane CNS-a: glavobolja, vrtoglavica i senzorna neuropatija. Metronidazol se ne koristi tokom trudnoće.

Tinidazol i nimorazol su slični metronidazolu. Tinidazol se sporije eliminiše iz organizma od metronidazola i njegovo poluvreme eliminacije je 12-24 sata. Neželjena dejstva tinidazola slična su onima koja se viđaju pri primeni metronidazola.

Suramin

Suramin je prvi put upotrebljen u lečenju tripanozomijaze. Lek ne ubija parazite odmah nakon primene već indukuje biohemijske promene koje za posledicu imaju eradikaciju parazita iz cirkulacije u roku od 24 sata.

Suramin se dobro vezuje za proteine plazme i kompleks lek-protein ulazi u tripanozome procesom endocitoze: nakon endocitoze iz vezikula biva oslobođen dejstvom lizozomalnih proteaza.

Suramin se primenjuje u sporoj intravenskoj infuziji. Koncentracija leka u krvi se brzo smanjuje tokom prvih nekoliko sati, a zatim znatno sporije tokom narednog dana.

Suramin može biti nefrotoksičan i to posebno kod pothranjenih bolesika. Neželjeni efekti leka koji se sporo razvijaju su atrofija optikusa, adrenalna insuficijencija, ospa na koži, hemolitička anemija i agranulocitoza. Kod malog procenta bolesnika razvija se neposredno posle primene leka idiosinkratska reakcija na primenu suramina: mučnina, povraćanje, šok, konvulzije i gubitak svesti.

Pentamidin izetionatPentamidin ima direktno tripanocidalno dejstvo in vitro. Brzo biva preuzet od strane parazita pomoću nosača visokog afiniteta uz utrošak energije i deluje na DNK.

Pentamidin se primnjuje intravenski ili duboko intramuskularno, jednom dnevno, tokom 10-15 dana; nakon resorpcije sa injekcionog mesta brzo napušta cirkulaciju. Eliminiše se sporo: posle 5 dana izluči se svega 50% primenjene doze. Izuzetno visoka doza leka perzisitira u bubrezima, jetri i slezini tokom nekoliko narednih meseci.

Upotreba leka ograničena je brojnim neželjenim dejstvima. Neposredno nakon primene leka dolazi do naglog smanjenja krvnog pritiska sa tahikardijom, gubitkom daha i povraćanjem. Kasnije dolazi do razvoja težih toksičnih oštećenja, kao što su oštećenja bubrega, jetre, krvni poremećaji i hipoglikemija.

Registrovani lekovi

metronidazol – ORVAGIL (Galenika Srbija), tinidazol – TRIAGIL (Galenika Srbija), tenonitrozol – ATRICAN (Laboratorie Innothera-Innotech International Francuska)


Sintetski antigljivični lekovi

Azoli

Azoli su sintetski antigljivični lekovi sa širokim spektrom dejstva. Najvažniji iz ove grupe su: flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, mikonazol i ekonazol. Azoli inhibiraju gljivični enzim citohrom P450 3A, lanozin 14 alfa-demetilazu, koji je odgovoran za konverziju lanosterola u ergosterol, glavni sterol u ćelijskoj membrani gljivica. Krajnji efekat je inhibicija replikacije gljivica. Azoli takođe inhibiraju vezivanje gljivica kvasnica u hife-invazivnu i patogenu formu parazita.

Ketokonazol

Ketokonazol je prvi iz grupe azola koji se može primeniti oralno s ciljem lečenja sistemskih gljivičnih infekcija. Međutim, ketokonazol je veoma toksičan i česti su relapsi bolesti po prestanku primene leka. Dobro se resorbuje iz digestivnog trakta i dobro distribuira u tkiva i tkivne tečnosti. Inaktiviše se u jetri i izlučuje u žuči i urinu.

Glavno neželjeno dejstvo je hepatotoksičnost, koja se javlja retko, ali može da bude fatalna. Ostala neželjena dejstva su gastrointestinalne tegobe i svrab. Pri primeni velikih doza zabeležena je smanjena sinteza testosterona, koja dovodi do pojave ginekomastije kod muškraca.

Flukonazol

Flukonazol se može primeniti oralno ili intravenski. Postiže visoke koncentracije u cerebrospinalnoj tečnosti i očnoj vodici i može biti lek izbora kod većeg broja gljivičnih meningitisa.

Neželjena dejstva flukonazola su blaga, a najčešće su mučnina, glavobolja i bol u stomaku. Kod nekih bolesnika zabeležena je pojava eksfolijativnih lezija kože. Može da se javi i hepatitis, ali retko.

Itrakonazol

Itrakonazol se primenjuje oralno i nakon resorpcije podleže snažnom matabolizmu u jetri. Veoma je liposolubilan i na tržištu se nalaze preparati itrakonazola zajedno sa beta-ciklodekstrinom. U ovom obliku, može se primeniti i intravenski. Ne prolazi krvno-moždanu barijeru i ne ulazi u likvor.

Itrakonazol izaziva gastrointestinalne tegobe, glavobolju i vrtoglavicu. Retko se javlja hepatitis, hipokalijemija i impotencija. Kožne alergijske reakcije su česte.

Mikonazol

Mikonazol se primenjuje oralno za infekcije gastrointestinalnog trakta. Ima kratko poluvreme eliminacije. Terapijske koncentracije se postižu u kostima, zglobovima i plućima, ali ne i u CNS.

Neželjena dejstva su relativno retka i najčšće se bolesnici žale na gastrointestinalne tegobe, svrab, krvne poremećaje i hiponatrijemiju. Tokom intravenske primene leka čest je razvoj anafilaktičke reakcije, poremećaja srčanog ritma i groznice. Lek može delovati na endotel vena.

Flucitozin

Flucitozin je sintetski antigljivični lek koji se primenjuje oralno i efikasan je u terapiji velikog broja sistemskih mikoza, uglavnom onih izazvanih gljivama iz grupe kvasnica. Ukoliko se primeni samo flucitozin, moguć je razvoj rezistencije, pa se kod teških infekcija, npr.kriptokoknog meningitisa obično kombinuje sa amfotericinom.

Flucitozin se konvertuje u antimetabolit 5-fluorouracil (5-FU) u gljivičnim ćelijama, ali ne i u ćelijama čoveka. 5-FU inhibira timidilat sintetazu i time sintezu DNK. Rezistencija se razvija brzo i lek se ne primenjuje sam.

Flucitozin se primenjuje putem intravenske infuzije, ali se može dati i oralno. Dobro se distribuira u telesne tečnosti, uključujući tu i likvor.

Neželjena dejstva su retka. Gastrointestinalne tegobe, anemija, neutropenija, trombocitopenija i alopecija, mogu se javiti i uglavnom u blažem obliku i reverzibilnog su karaktera po prestanku primene leka. Hepatitis se izuzetno retko javlja.

Ehinokandidni

Ehinokandidni inhibiraju sintezu 1,3-beta-glukana, glukoznog polimera važnog sastojka ćelijskog zida gljivice. U odsustvu ovog polimera gljivične ćelije gube integritet i brzo nastaje njihova liza. Ehinokandini se sastoje od prstena od šest aminokiselina vezanih za bočni lipofilni lanac.

Kaspofungin aktivan je in vitro protiv velikog broja gljivica i dokazano je efikasan u lečenju kandidijaze i invazivne aspergiloze, refrakterne na amfotericin. Lek se slabo resorbuje posle oralne primene i kaspofungin se dobro vezuje za proteine u krvotoku. Nakon intravenske primene poluživot leka je 9-10 sati, pa je prihvatljiva jednokratna primena leka.

Registrovani lekovi

flukonazol – FLUCONAL (Hemofarm Srbija), FLUKONAZOL (Jugoremedija Srbija), FLUKONAZOL (Srbolek Srbija), FLUKONAZOL (Zdravlje Srbija), DIFLAZON (Krka Slovenija), DIFLUCAN (Pfizer Francuska), FLUCONAZOLE (Polfarmex Poljska), FLUMYCOZAL (Aegis Kipar), FLUNAZOL (Bosnalijek Bosna i Herzegovina), STABILANOL (Pharmathen Grčka),

itrakonazol – KANAZOL (Slaviamed Srbija), FUNIT (Nobelfarma Ilac Sanayii ve Ticaret Turska), PROKANAZOL (Liconsa Španija), Sporanox (Janssen-Cilag Italija),

vorikonazol – VFEND (Pfizer USA), kaspofungin – CANCIDAS (Merck USA).


Inhibitori vezivanja ili penetracije u ćelije domaćina

AmantadinAmantadin se koristi za lečenje infekcija izazvanih influenca A virusom, ali ne i

infekcija izazvanih influenca B virusom.

U dva stadijuma virusne replikacije u ćelji domaćina, virusni membranski protein, M2, funkcioniše kao jonski kanal. Stadijumi su: fuzija virusne membrane i membrane endozoma ćelije domaćina i kasniji stadijum sjedinjavanja virusnih elemenata i oslobađanja novih viriona sa površine ćelije domaćina. Amantadin blokira navedeni jonski kanal. (Rimantadin ima slično dejstvo).

Daje se oralno, pri čemu se dobro apsorbuje i postiže visok nivo u svim telesnim tečnostima, čak i u pljuvački, a izlučuje se u nepromenjenom obliku putem bubrega. Podesan je za primenu u obliku aerosolaa.

Neželjeni efekti su retki; dešavaju se kod 5-10% pacijenata i nisu ozbiljni. Najčešći neželjeni efekti su vrtoglavica, usporen govor i nesanica.

ZanamivirKod influenca virusa, aktivnost neuraminidaza je neophodna za oslobađanje novih virusnih partikula iz inficirane ćelije domaćina procesom pupljenja. Inhibitor dejstva neuraminidaze je upravo zanamivir; aktivan protiv influenca A i influenca B virusa.Njegova primena se preporučuje u prvim danima infekcije. Nalazi se u obliku preparata za inhalaciju.

OseltamivirOseltamivir je novi lek koji blokira aktivnost neuraminidaze. Virus može zaraziti ćeliju, replikovati se u njoj, ali nove jedinke virusa ne mogu izaći van ćelije i zaraziti druge. Takvu ćeliju zajedno sa virusima uklanja imuni sistem organizam. Na taj način se leči sam uzrok i sprečava i dalja infekcija drugih osoba. Aktivan je protiv influenca A i influenca B virusa.

Registrovani lekovi

oseltamivir – TAMIFLU (F.Hoffmann-La Roche Švajcarska).


Inhibitori DNK polimeraze

Aciklovir

Era efikasne selektivne terapije počinje upravo primenom aciklovira. Ovaj lek je derivat gvanozina, sa visokim afinitetom za herpes simpleks i varičela zoster viruse.

Aciklovir se pod dejstvom timidin kinaze konvertuje u monofosfat i na sreću virus-specifična forma ovog enzima je mnogo efikasnija u procesu fosforilizacije u poređenju sa enzimima same ćelije domaćina. Zbog toga je aciklovir aktivan isključivo u inficiranim ćelijama. Kinaze, ćelije domaćina, konvertuju monofosfatni oblik leka u trifosfatni oblik. Aciklovir trifosfat inhibira virusnu DNK-polimerazu usled čega dolazi do zaustavljanja rasta virusnog DNK lanca. Aciklovir je 30 puta jači inhibitor tog enzima u virusu nego u humanim ćelijama. Aciklovir trifosfat se u potpunosti inaktivira u ćeliji domaćina, prevashodno pod dejstvom ćelijskih fosfataza.

Rezistencija izazvana promenom genskog koda virusa za timidin kinazu ili DNK polimerazu opisana je kod aciklovir-rezistentnih herpes simpleks virusa koji izazivaju pneumoniju, encefalitis i mukokutane infekcije kod imunokompromitovanih pacijenata.

Aciklovir se može primeniti oralnim putem, intravenski i lokalno. Pri oralnoj primeni, samo 20% primenjene doze se apsorbuje. Izlučuje se putem bubrega.

Neželjeni efekti primene aciklovira su minimalni. Lokalna reakcija tokom intravenske primene može se razviti ukoliko dođe do ekstravazacije primenjenog rastvora leka. Opisani su slučajevi renalne disfunkcije prilikom intravenske primene aciklovira, mada spora intravenska smanjuje rizik. Mučnina i glavobolja se mogu javiti, kao i encefalopatija, mada u retkim slučajevima.

Lekovi slični acikoviru su valaciklovir i famaciklovir. Valaciklovir je prekursor aciklovira.

Famciklovir se metaboliše u svoju aktivnu formu penciklovir. Penciklovir ima sličan mehanizam dejstva kao i aciklovir.

Ganciklovir

Ganciklovir je aciklični analog gvanozina. Ovo je lek izbora u terapiji citomegalnih infekcija koje se prevashodno razvijaju kod imunokompromitovanih osoba. Kao i aciklovir, ganciklovir se aktivira, i kao aktivan trifosfatni oblik stupa u kompeticiju sa guanozin trifosfatom za inkorporaciju u rastući virusni DNK lanac. On suprimira virusnu DNK replikaciju, ali za razliku od aciklovira, ne dovodi do potpunog zaustavljanja rasta DNK lanca.

Primenjuje se intravenski, izlučuje urinom i ima poluvreme eliminacije od oko 4 sata.

Ganciklovir dovodi do ozbiljnih neželjenih efekata kao što su depresija kostne srži i delimično poseduje kancerogeni potencijal. Iz tog razloga se koristi kod imunokompromitovanih pacijenata kojima su ozbiljni ugroženi život ili vid. Lek se može primeniti oralnim putem kod pacijenata obolelih od AIDS-a.

Tribavirin (Ribavirin)

Tribavirin je sintetski nukleozid, čija je struktura slična gvanozinu. Zbog toga je njegov mehanizam delovanja sličan ostalim analozima nukleozida, tj. deluje kao virostatik na sintezu virusne informacione RNK. On inhibira mnoge DNK i RNK viruse, uključujući i one koji zahvataju donje respiratorne puteve.

U obliku aerosola koristi se u terapiji influence i infekcija izazvanih respiratornim sincicijalnim virusom. Pokazuje efikasnost u terapiji Lassa groznice (infekcija izazvana arena virusima), primenjen intravenskim putem, tokom prvih 6 dana od pojave infekcije, redukuju stopu mortaliteta.

Foskarnet (Fosfonoformat)

Foskarnet je sintetski nenukleozidni analog pirofosfata. Vezuje se za DNK polimerazu, sprečava odvajanje pirofosfata iz nukleozidnih trifosfata i tako blokira formiranje DNK lanca.Primenjen u obliku intravenske infuzije, predstavlja lek drugog izbora u terapiji citomegalovirusne infekcije oka kod imunokompromitovanih pacijenata.

Može biti veoma nefrotoksičan.

Registrovani lekovi

aciklovir – ACIKLOVIR (Remevita Srbija), ACIKLOVIR (Zdravlje Srbija), ZOVIRAX (Glaxosmithkline Italija),

ribavirin – COPEGUS (F.Hoffmann-La Roche Švajcarska), REBETOL (Schering Plough Holandija),

ganciklovir – CYMEVENE (F.Hoffmann-La Roche Švajcarska), valganciklovir – VALCYTE (F.Hoffmann-La Roche Švajcarska), brivudin – BRIVUZOST (Berlin-Chemie Nemačka)

Prethodno poglavlje

Naredno poglavljeInhibitori proteaza

Tokom replikativnog cilusa HIV-a dolazi do transkripcije informacione RNK na osnovu provirusa, usled čega se dalje sintetišu dva biohemijski inertna poliproteina. Virusna proteaza konvertuje ove poliproteine u različite strukturne i funkcionalne proteine

njihovim cepanjem na određenim pozicijama. Kako se navedena proteaza ne nalazi u ćeliji domaćina, ona predstavllja pogodnu metu za terapijsko dejstvo. HIV-specifični inhibitori proteaza vezuju se za mesto cepanja poliproteina. Oni inhibišu prevođenje inertnih proteina u strukturne i funkcionalne proteine. Svi inhibitori protaza inhibišu sistem jetrinih enzima P450. Njihova primena u kombinaciji sa inhibitorima reverzne transkriptaze dovela je do značajnih pomaka u terapiji AIDS-a.

Lekovi koji se nalaze u grupi inhibitora proteaze su: sakvinavir (SQV), nelfinavir (NFV), indinavir (IDV), ritonavir (RTV) i amprenavir (AMP).

Svi lekovi ove grupe primenjuju se oralnim putem. Sakvinavir se metaboliše tokom prvog prolaska kroz jetru. Nivoi lekova u cerebrospinalnoj tečnosti variraju od beznačajnih do prilično visokih (76%) pri primeni indinavira. Nelfinavir i ritonavir se uzimaju tokom obroka, a sakvinavir 2 sata nakon obroka.

Svi lekovi iz ove grupe mogu izazvati gastrointestinalne poremećaje, ali i metaboličke poremećaje kao što su rezistencija na insulin, hiperglikemija i hiperlipidemija. Njihova dugotrajna primena može dovesti do redistribucije potkožnog masnog tkiva: povećanje trbuha i dojki, nagomilovanja masnog tkiva na vratu (buffalo torzo) i smanjenja potkožnog masnog tkiva na ostalim delovima tela.

Primena ritonavira i indinavira dovodi do povećanja nivoa aktivnosti enzima jetre. Ritonavir i amprenavir mogu prouzrokovati cirkumoralnu paresteziju, kao i parestezije šaka i stopala. Pacijenti lečeni indinavirom mogu imati pojavu kamena u bubregu. Kod malog procenta pacijenata lečenih amprenavirom može se razviti težak osip po koži, kao i Stevens-Johnson sindrom.

Registrovani lekovi

lopinavir, ritonavir – KALETRA (Abbott Limited Velika Britanija), sakvinavir – FORTOVASE (F.Hoffmann-La Roche Švajcarska), INVIRASE

(F.Hoffmann-La Roche Švajcarska), indinavir – CRIXIVAN (Merck Sharp & Dohme USA), ritonavir – NORVIR (Abbott Limited Velika Britanija), nelfinavir – VIRACEPT (F.Hoffmann-La Roche Švajcarska), fosamprenavir – TELZIR (Glaxo Wellcome Operations Velika Britanija).


Documents

Šta treba znati o lekovima