ŠTA JE NOVO U VODIČIMA ZA PERITONEUMSKU DIJALIZU ?

ŠTA JE NOVO U VODIČIMA ZA PERITONEUMSKU DIJALIZU ?

Prof.dr.Dijana Jovanović

Nefrološka klinika, KCS, Beograd

Medicinski fakultet, Beograd

VODIČI ZA PERITONEUMSKU DIJALIZU

• Peritoneumska dijaliza predstavlja jedan od načina lečenja bolesnika u terminalnoj fazi hronične bubrežne insuficijencije pored hemodijalize i transplantacije bubrega.

• Kod ovih bolesnika važno je održavati: – adekvatan nutritivni status, – količinu tečnosti u organizmu, – adekvatnu dijalizu u smislu procene kvaliteta peritoneumske membrane i – održavanje rezidualne bubrežne funkcije.

• Pored ovoga, treba obratiti pažnju na odgovarajuće lečenje najznačajnije i najopasnije komplikacije ove dijalize – peritonitisa.

• Sve ove glavne smernice objašnjene su u takozvanim vodičima za peritoneumsku dijalizu.

ISPD GUIDELINES/RECOMMENDATIONS

Peritonitisi kod bolesnika na peritonemuskoj dijalizi: preporuke

2010 UPDATE




Preporuke ISPD za prevenciju i lečenje peritonitisa

• Prve su publikovane 1983. godine, a potom su revizije bile 1989, 1993, 1996, 2000 i 2005. godine

• Najnovije preporuke iz 2010 fokusirane su na terapiju peritonitisa:1. Izveštaj o učestalosti peritonitisa2. Infekcje izlaznog mesta i tunel infekcije3. Inicijalna terapija peritonitisa 4. Terapija održavanja (prema specifičnom uzročniku)

Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

PERITONITIS

• Peritonitis i dalje predstavlja vodeću komplikaciju kod bolesnika koji se leče peritoneumskom dijalizom (PD)

• Teški i produženi peritonitisi uzrok su oštećenja peritoneumske membrane, prestanka lečenja ovom vrstom dijalize i prevođenja bolesnika na hemodijalizu, ali i letalnog ishoda

• Pored toga što je 4% epizoda peritonitisa uzrok letalnog ishoda kod bolesnika na PD, ipak je peritonitis doprinoseći faktor letalnom ishodu kod 18% bolesnika

• Tako je veoma važno obratiti pažnju na prevenciju i lečenje peritonitisa koje mora biti brzo i efikasno

I Izveštaj o učestalosti peritonitisa

• Svaki centar mora pratiti kako infekcije izlaznog mesta tako i peritonitise, uključujući izazivače infekcija

• Učestalost peritonitisa u jednom centru ne sme biti veća od 1/18 meseci (0,67/god)

• Cilj koji bi trebao dostići jedan PD centar bi trebao biti 1/41-52 meseca (0,29-0,23/godišnje)


II Infekcija izlaznog mesta i tunel infekcije - definicija

• Purulentni sadržaj iz izlaznog mesta indikuje prisustvo infekcije. Eritem može i ne mora predstavljati infekciju

• Tunelska infekcija može biti ispoljena eritemom, edemom i osetljivošću kože iznad puta katetera, ali je često klinički ne ispoljena što pokazuje ultrazvučni nalaz


II Infekcija izlaznog mesta i tunel infekcije

• Najozbiljniji i najčešći uzročnici infekcije izlaznog mesta su Staphylococcus aureus i Pseudomonas aeruginosa mada mogu biti i difteroidi, anaerobi, nefermentišuće bakterije, streptokoke, non-TBC mikobakterije, legionela, gljivice, corinebacterije.

• Ovi organizmi često izazivaju i peritonitis te se moraju ozbiljno lečiti.


Lečenje infekcije izlaznog mesta

• Oralna terapija je efikasna kao i intraperitonealna, osim kod meticilin-rezistentnog S.aureusa

• Empirijska terapija uvek mora pokriti Gram +/- bakterije, aerobe/anaerobe, S.aureus ili mo koji je ranije bio uzročnik IIM prema anamnezi, dok se čeka kultura i antibiogram brisa IM

• U nekim slučajevima ako ne postoji purulentni iscedak, osetljivost i edem, i samo lokalna nega i antibiotska mast mogu biti dovoljne


Lečenje infekcije izlaznog mesta – S aureus

• Gram + mo: oralna terapija penicilaza rezistentnim penicilinom ili prva generacija cephalosporina (cefalexin)

• Vankomycin se obično izbegava osim u slučaju meticilin rezistentnog S.aureusa – u ovim slučajevima se može davati i clyndamicin, doxycyclin, minocycline

• Kod rezistentnih infekcija dodaje se rifampicin 600 mg/d


Lečenje infekcije izlaznog mesta – Pseudomonas aeruginosa

• Teško se leči i obično zahteva produženu terapiju sa dva antibiotika

• Oralni fluorohinoloni se preporučuju kao prvi izbor, ali ne kao monoterapija

• Kao drugi antibiotik se mogu davati aminoglikozidi, ceftazidim, cefepim, piperacillin, imipenem-cilastatin ili meropenem


Lečenje infekcije izlaznog mesta

• Lečenje antiobiticima dok IM ne bude uredno: najmanje dve nedelje; tri nedelje u slučaju Pseudomomas aerugionosa

• Posle 3 nedelje terapije nema izlečenja - PK se menja uz antibiotsku terapiju

• Ukoliko se IIM komplikuje peritonitisom, pogotovo istim uzročnikom, kateter se vadi uz antibiotsku terapiju

• Sonografija tunela može biti korisna u praćenju infekcije, reakcije na terapiju, prognoze ili odlučivanja za reviziju tunela, zamenu PK ili nastavak antibiotske terapije


Oralni antibiotici koji se upotrebljavaju kod infekcije izlaznog mesta i tunelskih infekcija kod bolesnika na PD

• Amoxicillin 250-500mg 2x• Cephalexin 500mg 2-3x• Ciprofloxacin 250mg 2x• Clarithromycin 500mg pa

250mg 1-2x• Dicloxacillin 500mg 4x• Erythromycin 500mg 4x• Flucloxacillin 500mg 4x• Fluconazole 200mg 1x 2d,

pa 100mg 1x• Flucytosine 0.5-1g/d

(25-40 g/ml)

• Isoniazid 200-300mg 1x

• Linezolid 400-600mg 2x

• Metronidazole 400mg 3x

• Moxifloxacin 400mg 1x

• Ofloxacin 400mg 1x 1d, pa

200mg 1x

• Pyrazinamide 25-35mg/kg

3xnedeljno

• Rifampicin 450mg 1x 50kg 600mg 1x 50 kg

• Trimetoprim/sulfametoksazol 80/400 1x

III Inicijalna prezentacija i terapija peritonitisa

• Klinička prezentacija peritonitisa• Bolesnici na PD sa mutnim dijalizatom imaju mogući

peritonitis što se dokazuje brojem ćelija u dijalizatu, diff.formuli i kulturi dijalizata

• Potrebno je započeti incijalnu empirijsku terapiju što pre zbog mogućih komplikacija peritonitisa koji se mogu pojaviti (relaps, uklanjanje katetera, prevođenje na hemodijalizu ili smrt) u slučaju da se terapija ne započne na vreme


Dijagnostički kriterijumi za peritonitis

• Simptomi i znaci inflamacije peritoneuma (abdominalni bol, mučnina, povraćanje, dijareja ili zatvor)

• Zamućena dijalizatna tečnost sa preko 100 le/mm3 , (izmena od najmanje 2h), uz dominaciju neutrofila ( 50%)

• Dokaz prisustva bakterija ili gljivica bojenjem po Gramu ili u kulturi

Za postavljanje dg potrebna su bilo koja 2 od 3 kriterijuma

Kultura efluenta

• Optimalna tehnika je uzimanje 50 ml efluenta i 5-10 ml u bočice za hemokulturu,

• 50 ml efluenta se centrifugira 15 min na 3000 obrtaja, a potom zaseje na slanu podlogu na solidnu kulturu i na tečnu podlogu kao za hemokulturu

• Većina kultura je pozitivna u prvih 24h ili 72h (75%), a u slučaju da nije pozitivna posle 3-5 dana presejava se na subkulture bočica za hemokulture za aerobe, anaerobe i mikroaerofilnu inkubaciju za sledeća 3-4 dana (sporo rastuće bakterije i gljivice)


Inicijalna empirijska terapija peritonitisa

• Antibiotik mora pokriti i Gram + i Gram – organizme:• Gram +: vankomicin ili cefalosporin (cefazolin ili cephalothin)• Gram –: treća generacija cefalosporina (ceftazidim, cefepim) ili

aminoglikozidi

• Preporuka je da postoji centar-specifična empirijska terapija koja zavisi od lokalne istorije senzitivnosti organizama koji izazivaju peritonitis


Započeti empirijsku terapiju

Pokriti istovremeno i Gram-pozitivne i Gram-negativne uzročnike peritonitisa Antibiotike odabrati prema prethodim uzročnicima peritonitisa kod bolesnika i njihovoj senzitivnosti, kao i prema lokalnoj mikrobiološkoj situaciji u centru (izmena 6h)

Kod bolesnika sa veoma zamućenim efluentom u cilju sprečavanja okluzije katetera fibrinom može biti korisno dodavanje heparina 500 U/L IP

Protiv Gram-pozitivnih Protiv Gram-negativnihOdabrati: Odabrati: • Vankomicin • Cefalosporin treće generacije • Cefalosporin prve generacije • Aminoglikozid (40 mg IPx1)

Inicijalna empirijska terapija peritonitisa


Intraperitonealna terapija za bolesnike na CAPD-u I

Antibiotici intermitentno (1x) kontinuirano (mg/l) (sve izmene)Aminoglikozidi• Amikacin 2 mg/kg LD 25, MD 12• Gentamicin, netilmicin, tobramicin 0.6 mg/kg LD 8, MD 4Cefalosporini• Cefazolin, cefalotin, ceftradin 15 mg/kg LD 500, MD 125• Cefepim 1000 mg LD 500, MD 125• Ceftazidim 1000-1500mg LD 500, MD 125• Ceftizoksim 1000mg LD 250, MD 125Penicilini• Amoksicilin LD 250-500, MD 50• Ampicilin, oksacilin, nafcilin MD 125• Azlocilin LD 500, MD 125• Penicilin G LD 50000 j, MD 25000jHinoloni• Ciprofloksacin LD 50, MD 25

Intraperitonealna terapija za bolesnike na CAPD-u II

Antibiotici intermitentno (1x) kontinuirano (mg/l) (sve izmene)

Drugi• Azatreonam LD 1000, MD 250• Daptomicin LD 100, MD 20• Linezolid Oralno 200-300 mg 1x• Teikoplanin 15 mg/kg LD 400, MD 20• Vankomicin 15-30/kg svakih 5-7 d LD 1000, MD 25Antigljivični lekovi 1000-1500mg LD 500, MD 125• Amfotericin 1.5• Flukonazol 200 mg IP svakih 24-48 hKombinacije• Ampicilin/sulbaktam 2g/12h LD 1000, MD 100• Imipenam/cislatin 1g 2x LD 250, MD 50• Kuinupristin/dalfopristin 25 mg/l u kombinaciji sa 500mg iv 2x• Trimetoprim/sulfametiksazol oralno 960 mg 2x

Intermitentno doziranje antibiotika za bolesnike na APD-u

Antibiotici IP doza .

• Cefazolin 20 mg/kg 1x u dogoj izmeni• Cefepim 1g 1x• Flukonazol 200mg 1x svakih 24-4• Tobramicin LD 1.5 mg/kg u dugoj izmeni, pa 0.5 mg/kg u dugoj izmeni• Vamkomicin LD 30 mg/kg IP u dugoj izmeni; ponoviti doziranje 15

mg/kg u dugoj izmeni svakih 3-5 dana (cilj je nivo u serumu 15 g/ml)

Ađuvantna terapija u lečenju peritonitisa:• Nistatin per os ili Flukonazol – podeljena mišljenja• Urokinaza IP – uglavnom nije bilo beneficija• Imunoglobulini IP – poboljšanje lab.parametara (le= ali nema uticaja na rezultat

lečenja) Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

Indikacije za vađenje peritoneumskog katetera

• Refraktorni peritonitis• Relapsni peritonitis• Peritonitis udružen sa infekcijom izlaznog mesta ili tunelskom

infekcijom• Gljivični peritonitis• Ali i:

– Ponavljani peritonitis– Peritonitis izazvan mikobakterijama– Peritonitis izazvan multiplim enteričnim organizmima


IV Nastavak lečenja peritonitisa

• Kada stigne kultura i antibiogram antibiotska terapija se prilagođava.

• Za bolesnike sa rezidualnom GFR 5 ml/min/1.73m2

doze antibiotika koje se izlučuju preko bubrega se moraju prilagođavati


Obustaviti lekove protiv Gram - negativnih bakterijaNastaviti lekove protiv Gram - pozitivnih bakterija na osnovu senzitivnosti

Ako je izolovan meticilin rezistentan Stafilokokus epidermidis nastaviti lečenje samo vankomicinom

Ako postoji kliničko poboljšanje, trajanje terapije: 14 dana

Ako nema kliničkog poboljšanja, ponoviti kulturu

Iznova tražiti znake infekcije izlaznog mesta ili infekcije tunela, intraabdominalnog apscesa, kolonizacije katetera itd.

Ako nema kliničkog poboljšanja nakon 5 dana lečenja odgovarajućim antibioticima, ili infekcija izlaznog mesta ili tunela, kateter treba ukloniti.

Peritonitis izazvan drugim Gram + bakterijama i CoNS

Ako postoji infekcija izlaznog mestaili tunel infekcija razmotriti vađenje katetera, a terapija traje 14-21 dan


Peritonitis izazvan enterokokama/streptokokama

• Peritonitis uzrokovan streptokokama se može lepo tretirati antibioticima dok je izazvan enterokokom obično ozbiljniji i najbolje se leči ampicilinom IP ukoliko je osetljiv

• Ako je vankomicin rezistentan enterokok (VRE) osetljiv na ampicilin on je lek izbora, ako ne onda su to linezolid ili kuinpristin/dalfopristin


Prekinuti empirijsku terapiju Dati kontinuirano ampicilin 125 mg/L u svaku kesu Razmotriti dodavanje aminoglikozida za enterokoke

Ako postoji rezistencija na ampicilin (ARE), primeniti vankomicin Ako su VRE primeniti kuinpristin/dalfopristin, daptomicili ili linezolid

Ako postoji kliničko poboljšanje, trajanje terapije: 14 dana (strepto.) 21 dan (entero.)


Iznova tražiti znake infekcije izlaznog mesta ili okultne infekcije tunela, intraabdominalnog apscesa, kolonizacije katetera itd.

Ako nema kliničkog poboljšanja nakon 5 dana lečenja odgovarajućim antibioticima, ili infekcija izlaznog mesta ili tunela, kateter treba ukloniti

Peritonitis izazvan enterokokama/streptokokama

Ako postoji infekcija izlaznog mestaili tunel infekcija razmotriti vađenje katetera, a terapija traje 21 dan


Peritonitis izazvan Stafilokokus aureusom

• Stafilokokus aureus izaziva težak peritonitis.• Iako može biti izazvan dodirom ipak je najčešće

posledica infekcije katetera. Peritonitis izazvan stafilokokom udružen sa IIM ili tunelskom infekcijom uglavnom zahteva uklanjanje PK

• Rifampicin se može dodati u cilju prevencije relapsa ili ponovljenog peritonitisa izazvanog SA ali se mora misliti na njegovu intereakciju sa drugim lekovima


Obustaviti lekove protiv Gram - negativnih bakterija Nastaviti lekove protiv Gram - pozitivnih bakterija na osnovu senzitivnosti

Ako je meticilin rezistentan, primeniti vankomicin ili teicoplanin Ako je VR primeniti kuinpristin/dalfopristin, daptomicili ili linezolid Dodati rifampicina 600 mg/dan peroralno (jednokratno ili u podeljenim dozama) tokom 5-7 dana (450 mg/dan ako je BW 50kg)

Ako postoji kliničko poboljšanje, trajanje terapije: 21 dan


Iznova tražiti znake infekcije izlaznog mesta ili okultne infekcije tunela, intraabdominalnog apscesa, kolonizacije katetera itd.

Ako nema kliničkog poboljšanja nakon 5 dana lečenja odgovarajućim antibioticima, ili infekcija izlaznog mesta ili tunela, kateter treba ukloniti.

Peritonitis izazvan Stafilokokus aureusom

Ako postoji IIM ili tunel infekcija ozbiljno razmotriti vađenje katetera, a zameniti ga za minimum 21 dan


Peritonitis sa negativnom kulturom Kultura je negativna posle 24-48 sati

Nastaviti inicijalnu terapiju

Posebne tehnike kultivisanja za neuobičajene uzročnike (virusi, mikobakterije, legionele...)

Ako kultura ostane negativna posle 72 sata, ponoviti broj leukocita i leukocitnu formulu

Znaci infekcije se smirujuBolesnik je klinički bolje

Kultura pozitivna

Nastaviti inicijalnu Th 14 danaali ukinuti aminoglikozide ako suuključeni inicijalno

Znaci infekcije se ne smiruju

Kultura negativna

Korigovati terapiju zavisno od rezultata senzitivnostiTrajanje terapije: zavisno od izolovanog uzročnika

Ukloniti kateter ako je nakon 5 dana poboljšanje neadekvatnoTrajanje th: 14 dana

Znaci infekcije se smiruju Terapija 14 dana

Peritonitis izazvan Pseudomonasom

• Peritonitis izazvan Pseudomonas aeruginosa je često povezan sa infekcijom katetera te se u takvim slučajevima zahteva uklanjanje katetera.

• Uvek se daju dva antibiotika


Kulturom izolovan Pseudomonas species

Nema infekcije katetera izlaznog mesta/tunela

Koristiti 2 antibiotika sa različitimmehanizmima delovanja: oralnohinolone, ceftazidim, cefepim,tobramicin, piperacilin zavisno odsenzitivnosti

Ukloniti kateter Oralna ili sistemska terapija antibioticima najmanje 14 dana

Ako postoji kliničko poboljšanje, trajanje terapijenajmanje 21 dan

Ako nema kliničkog poboljšanja nakon 5 dana lečenja odgovarajućim antibioticima, ili postoji infekcija izlaznog mesta ili tunela, kateter treba ukloniti.

Peritonitis izazvan Pseudomonasom

Postoji infekcija katetera (izlaznog mesta / tunela) u toku ili pre pojave peritonitisa

Ako nema kliničkogpoboljšanja,ponoviti kulturu


Peritonitis izazvan drugim pojedinačnim Gram-negativnim bakterijama

• Peritonitis izazvan pojedinačnim gram-negativnim bakterijama može biti posledica:– kontaminacije dodirom, – infekcije izlaznog mesta, ili – transmuralne migracije kao posledica opstipacije,

divertikultisa ili kolitisa

Peritonitis izazvan drugim pojed. Gram -negativnim bakterijamaKulturom izolovana pojedinačna gram-negativna bakterija

Stenotrofomonas A E Coli, Proteus, Klebsiela itd.

Korigovati antibiotike premarezultatima senzitivnostiDolaze u obzir cefalosporiniceftazidim ili cefepim

Lečiti sa 2 antibiotika sa različitimmehanizmima delovanja na osnovurezultata senzitivnosti (oralno trimetoprimSulfametoksazol se preporučuje)

Trajanje terapije:14 - 21 dan zavisno od kliničkog odgovora

Trajanje terapije:21–28 danazavisno od kliničkog odgovora

Ako nema kliničkog poboljšanja nakon 5 dana lečenja odgovarajućim antibioticima, treba ukloniti kateter Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

Polimikrobni peritonitis

• Ako u kulturi rastu multipli enterični mikroorganizmi uglavnom su udruženi sa anaerobnim bakterijama (divertikulitis, holecistitis, apandicitis, ishemija creva) i rizik od smrtnog ishoda raste te je potrebno uraditi hiruršku evaluaciju

• Peritonitis kao posledica multiplih gram-pozitivnih mikroorganizama uglavnom odgovara na antibiorsku terapiju


Polimikrobni peritonitis Polimikrobni peritonitis

Više Gram - pozitivnih bakterija Više Gram - negativnih bakterija

Korigovatii terapiju, dati metronidazol u kombinaciji sa ampicilinom, ceftazidimom ili aminoglikozidom

Nastaviti terapiju zavisno od senzitivnosti

Tražiti mišljenje hirurgaAko nema infekcije katetera, trajanje terapije najmanje21 dan zavisno od kliničkog odgovora

Ukoliko se uradi laparotomija iukaže na intraabdominalnupatologiju/abscess, ukloniti kateter

Antibiotik 14 dana

Ako postoji infekcijakatetera, ukloniti kateter


Gljivični peritonitis

• Gljivični peritonitis je ozbiljna komplikacija koja je suspektna nakon skorije upotrebe antibiotika u lečenju bakterijskog peritonitisa

• Uklanjanje katetera je indikovano odmah po utvrđivanju uzročnika mikroskopijom ili kulturom

• Smrtni ishod moguć kod 25% bolesnika• Udružen sa većom učestalošću hospitalizacija,

uklanjanjem katetera, prevođenjem na hemodijalizu i većom smrtnošću



• Inicijalna terapija: amfotericin B i flucitozin• Echinocardin (caspofungin ili anidulafungin), fluconazol,

posaconazol ili voriconazol mogu zameniti amfotericin B u zavisnosti od vrste izolovanih gljivica i minimalne inhibititore koncentracije (MIC).

• Amfotericin dat IP može prouzrokovati hemijski peritonitis, a IV je slabije efikasan za lečenje peritonitisa

• Voriconazol i posaconazol su alternative za amfotericin B kada su kulturom izolovane filamentozne gljivice.

• Za Candida peritonitis mora se davati kombinacija uz vađenje katetera.

• Voriconazol 200 mg IV 2xdnevno 5 nedelja posle vađenja PK• Posaconazol 400 mg 2x dnevno 6 meseci kod liposomnog

amfotericin B rezistentnog Mucor peritonitisa


• Echinocardin (caspofungin, micafungin i anidulafungin) kod Aspergilusa, kod ne-candidom albicans izolovanih gljivica i kod bolesnika koji ne reaguju na drugu antifingalnu terapiju

• Caspofungin se može davati kao monoterapija (70 mg IV LD pa 50 mg/dan) ili u kombinaciji sa amfotericinom

• Flucitozin (merenje MIC zbog toksičnosti na koštanu srž): koncentracije u serumu bi trebale biti 25-50 g/ml, a prolazno ne veće od 100 g/ml.

• Terapija se nastavlja oralno flucitosinom 1000 mg i fluconazolom 100-200 mg/dan 10 dana posle vađenja katetera

Peritonitis izazvan mikobakterijama

• Mikobakterije su redak uzočnik peritonitisa i može biti težak za dijagnozu

• Kada postoji sumnja potrebno je specijalno obratiti pažnju na tehniku kulture

• Terapija zahteva više lekova


Peritonitis izazvan mikobakterijamaKulturom izolovana mikobakterija tuberkuloze ili netuberkulozne mikobakterije

Potrebne su posebne metode kultivisanja

Mikobakterija tuberkulozeTerapija uključuje 4 leka:rifampicin, izonijazid (12 meseci),pirazinamid, ofloksacin (3 meseca)

Netuberkulozne mikobakterijeTerapijski protokol nije dobro definisanIndividualizovani protokoli premasenzitivnosti

Obavezna je primena piridoksina da bi sesprečilo neurotoksično dejstvo izonijazida

Razmotriti uklanjanje katetera


Antituberkulotici u lečenju TBC peritonitisa kod anuričnih bolesnika na PD

• Isoniazid 200-300mg po/dan• Rifampicin 450-600mg po/dan• Pyrazinamide 1-2g po/dan• Pyridoxine u profilaksi neurotoksićnosti izazvane isoniazidom

50-100mg po/d• Streptomycin (sluh)• Ethambutol 1000mg po/dan (retrobulbarni neuritis)


Lečenje i ishod mikobakterijskog neTBC peritnitisa kod bolesnika na CAPD-u

• uklanjanje peritoneumskog katetera

• kombinacija dva leka, a sprovodi zavisno od antibiograma u trajanju i do 12 meseci:

- eritromicin, kanamicin, doksiciklin, tobramicin, rifampin, tetraciklini, hinoloni-ciprofloksacin, izoniazid, etambutol, imipenem, amikacin

Prisustvo L >100/ml

Empiriska antibiotska terapija

Pozitivna kultura

Terapija prema antibiogramu

OPORAVAKPerzistentnaInfekcija

Vađenje katetera

Algoritam lečenja peritonitisa

Multipliizazivači

CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR PERITONEAL ACCESS

• Guideline 1. Tim za plasiranje i održavanje peritoneumskih katetera– Gudeline 1.1. Svaki centar treba da ima određeni tim za

plasiranje i održavanje peritoneumskih katetera (nefrolog, hirurg i sestra)

• Guideline 2. Vreme– Guideline 2.1. Plasiranje katetera je potrebno uraditi najmanje 2

nedelje pre započinjanja dijalize. Male zapremine dijalizata u ležećem položaju moguće je upotrebljavati i ranije ukoliko je neophodno

• Guideline 3. Protokol plasiranja katetera– Gudeline 3.1. Potrebno je da svaka nefrološka ustanova ima

jasan protokol nege nakon plasiranja peritoneumskog katetera uključujući i antibiotsku profilaksu

• Guideline 4. Tehnika plasiranja katetera– Guideline 4.1. Metod plasiranja peritoneumskog katetera

zavisi od iskustva centra– Guideline 4.2. Svaki centar za PD mora imati mogućnost za

plasiranje i vađenje peritoneumskog katetera kad je to neophodno

– Guideline 4.3. Potrebno je uvek obezbediti hitno vađenje peritoneumskog katetra

– Guideline 4.4. Neophodna je hirurška podrška

• Guideline 5. Veštine– Guideline 5.1. Određen prostor treba koristiti za plasiranje

peritoneumskog katetra sa odgovarajućim materijalom, sukcijom, kiseonikom, mogućnošću monitoringa bolesnika

– Guideline 5.2. Nema značajne prednosti jedne vrste katetera nad drugom

– Guideline 5.3. Potrebna je upotreba peritoneumskog katetra odgivarajuce velicine

– Guideline 5.4. Potrebno je plasiranje peritoneumskog katetra preko dana ukoliko je potrebno

• Guideline 6. Obuka– Guideline 6.1. Potrebno je omogućiti učenje plasiranja

peritoneumskih katetera svim lekarima koji su zainteresovani– Guideline 6.2. Plasiranje peritoneumskih katetera ne može se

raditi pod supervizijom osobe bez iskustva

• Guideline 7. Kontrola– Guideline 7.1. Potrebni su sastanci u intervalima ne manje od

12 meseci o podacima o rezultatima plasiranja peritoneumskih katetera i to kao multidisciplinarni sastanci PD tima i hirurga.


CANADIAN SOCIETY OF NHEPHROLOGY

GUIDELINES/RECOMMENDATIONSza adekvatnost peritonemuske

dijalize 2011




CANADIAN SOCIETY OF NEPHROLOGY GUDELINES/RECOMMENDATIONSPeter G Blake et al. Clinical practice guidelines and recommendations on peritoneal dialysis adequacy 2011. Perit Dial Int 2011;31:218-239

• UP DATE prethodnog guideline-a publikovanog 1999. godine.

• Grupa autora smatra da je pored adekvatnosti dijalize i rezidualne bubrežne funkcije važno obratiti pažnju na nutritivni status i volumen tečnosti u organizmu.

• Volumen tečnosti je povezan kako sa krvnim pritiskom tako i drugim kardiovaskularnim faktorima rizika.

• Rezidualna bubrežna funkcija i način prevencije njenog gubitka.

1. Održavanje RRF

• U velikom broju studija je dokazana povezanost između veće RRF i boljeg preživljavanja bolesnika na PD.

• Nije tačno utvrđena povezanost između RRF i preživljavanja bolesnika, veća RRF udružena je sa:– Boljom kontrolom volumena– Boljom kontrolom krvnog pritiska– Većim klirensom molekula koji vezuju proteine– Manjom sistemskom inflamacijom i– Boljim nutritivnim statusom

1. Održavanje RRF

1.1. Merenje RRF

• RR zapremina urina i RR Kt/V (rKt/V) bi trebalo meriti svakih 3-6 meseci kod bolesnika sa peritonealnim Kt/V (pKt/V) manjim od 1,7 nedeljno, posebno ako RRF brzo opada.

• Merenje se vrši tako što se uzima strednja vrednost klirensa ureje i kreatinina (ml/min) u cilju izražavanja RRF kao GFR

1. Održavanje RRF

1.2. Upotreba antihipertenziva i duretika za održavanje RRF

• Krvni pritisak bi trebalo smanjiti ispod 130/80 mmHg, ali da ne bude udružen sa znacima i simptomima hipotenzije.

• ACEI ili ARBs se preporučuju osim ukoliko nisu kontraindikovani kod svih PD bolesnika sa diurezom 100 ml/dan

• Velike doze furosemida (i do 250 mg/dan) i metolazona (do 5 mg/dan) oralno se preporučuju kod svih PD bolesnika sa diurezom 100 ml/dan, ali da ne bude udružen sa znacima i simptomima posturalne hipotenzije.

1. Održavanje RRF

Supstance koje se smatraju nefrotoksične za bolesnike koji nisu na dijalizi ne smeju se dvati ni bolesnicima na PD sa sačuvanom RRF:

• Kratkotrajno davanje manjih doza aminoglikozida za lečenje peritontisa ne bi trebalo da utiče na trajni gubitak RRF

• Upotreba i.v. kontrasta mora biti minimizirana uz nisko molekularne kontraste, izbegavanje nefrotoksičnih lekova i dehidratacije

• Dehidratacija takođe može voditi smanjenju diureze i RRCcr• Započinjanje lečenja najpre HD može uticati na trajno smanjenje RRF• Bolesnici sa Tx bubregom kojima se ukine imunosupresivna terapija mogu

izgubiti RRF, mada se ne zna tačan učinak produženja ove terapije• Uticaj PD modaliteta i vrste PD rastvora još je kontraverzan.

2. Klirens malih molekula

• Za CAPD uobičajena početna preskripcija dijalize je 4 x 2l/dan, osim kod bolesnika koji imaju uremijske simptome i klinički nisu dobro i nema drugog uzroka, a ako je ukupni Kt/V 1,7

• Za CAPD, manji volumen i manje izmena od 4x2l za manje osobe ili one sa značajnom RRF, ako je tKt/V 1,7

• Za APD preporučeni početni nivo je za postizanje tKt/V 1,7 uz uzimanje u obzir transportnih karakteristika membrane sa brojem noćnih izmena 3 - 5.

• Merenje tKt/V bi trebalo raditi nakon 4-6 nedelja posle započinjanja PD uz PRT. Ovo merenje se ponavlja ukoliko postoji neobjašnjena ili neočekivana promena kliničkog statusa ili problem sa ultrafiltracijom.

2. Klirens malih molekula

• U cilju povećavanja tKt/V povećava se zapremina tečnosti u izmeni ili dodaje još jedna izmena. Postoji mali mehanički rizik sa povećavanjem volumena tečnosti, ali i od nekomplijantnosti bolesnika sa uvođenjem pete izmene.

• U cilju povećanja klirensa kod bolesnika na APD-u je uvođenje dnevne izmene; potom uvođenje dodatne dnevne izmene i povećanje volumena noćnih izmena

• Kod bolesnika koji su u višku tečnosti ili manjku, potrebno je koristiti Idealnu telesnu težinu da bi se izračunala zapremina.

3. Održavanje volumena

Održavanje euvolemije i dijagnoza hipervolemije:

• Kod svih bolesnika na PD potrebno je redovno kontrolisati zapreminu tečnosti

• PET test sa 2,5% ili 4,25% dextrose se ne bi trebao raditi pre 4 nedelje od započinjanja dijalize. Test se ponavlja ukoliko postoji neobjašnjiva ili neočekivana promena volumena ili ultrafiltracije

3. Održavanje volumena

• Kako su KV bolesti glavni uzrok morbiditeta i mortaliteta bolesnika na PD to se održavanje normovolemije smatra centralnom komponentom adekvatne dijalize

• Kontrola statusa volumena kod ovih bolesnika se treba raditi u intervalu od 1 – 3 meseca

• Veće dnevno uklanjanje vode i soli udruženo je sa manjim rizikom od smrtnog ishoda

3. Održavanje volumena - opterećenje tečnošću - multifaktorijalno

Anamneza i klinička slika:

• Unos soli i vode• Kontrola glikemije kod dijabetičara• CV status• Promene RRF• PD preskripcija• Mehaničke komplikacije kao curenje ili disfunkcija katetera i• Promene u funkciji peritonealne membrane

3. Održavanje volumena – terapija hipervolemije

U odsustvu mehaničkih komplikacija ili oštećenja peritoneumske membrane (UF failure):

• Unos soli mora biti smanjen na 65 mmol (1500 mg) / dan kod bolesnika sa hipervolemijom

• Kod bolesnika sa RRF, visoke doze diuretika (furosemid 250 mg sa ili bez metolazona 5mg/dan) ↑ izlučivanje soli i urina

• Hipertona 4,25% dextroza se može upotrebiti u cilju postizanja euvolemije

• Icodextrin je bolji u dugoj izmeni nego rastvor hipertone glukoze

3. Održavanje volumena – terapija i održavanje krvnog pritiska

• Bolesnici sa hipertenzijom se moraju pregledati na hipervolemiju i tretirati kao bolesnici sa hipervolemijom

• Ciljni krvni pritisak je 130/80 mmHg ili niži• Preporučeni antihipertenzivi su ACEI ili ARBs. Međutim, moraju

se uvek uzeti u obzir komorbidna stanja

4. Lečenje KVS bolesti kod bolesnika na PD - dislipidemija

• Odeređivanje nivoa lipida (hol, tg, LDL, HDL) našte• Davanje glukoze u dijalizatu minimizirati davanjem prioriteta

drugim rastvorima u cilju održavanja normovolemije • Statini se trebaju davati svim odraslim bolesnicima na PD u cilju

snižavanja LDL holesterola• Izbeći kombinovanu terapiju statina i fibrata• Statini pokazuju benefit kod bolesnika na PD dok fibrati ne • Statini značajno redukuju KVS događaje i KVS mortalitet

5. NUTRICIJA kod bolesnika na PD

• Nutritivni status bi trebao biti određivan u rutinskim kliničkim vizitama od strane lekara i drugih članova tima (lekar, sestra, dijetetičar, socijani radnik)

• Ovo uključuje TT, PNA, subjektivno globalno stanje, suvu telesnu masu, koncentraciju prealbumina i albumina u serumu i koincentraciju ureje u plazmi

• Nutritivni status se određuje na 3 meseca, a pp i češće

5. NUTRICIJA kod bolesnika na PD

Malnutricija kod bol. na PD je multifaktorijalna i može biti posledica:• Slabog unosa hrane• Slabog znanja o nutriciji• Sistemske inflamacije• Neadekvatne kontrole uremije• Metaboličke acidoze• Oštećenog anabolizma• Socio-ekonomskih problema• Oštećenog želudačnog pražnjenja• Drugih GIT i medicinskih komorbiditeta

5. NUTRICIJA - saplementi kod bolesnika na PD

• Enteralni saplementi su namenjeni bolesnicima sa blagom do teškom malnutricijom. Neki se mogu loše tolerisati te zahtevaju monitoring

• Upotreba intraperitonelanih aminokiselina se ne preporučuje u terapiji malnutricije zbog loše kontrole njihovog unosa i mogućih neželjenih efekata

• Ako se upotrebljavaju aminokiseline intraperitonealno, ne preporučuje se više od jedne dnevne izmene uz stalno praćenje parametara acidoze i uremije

6. TERAPIJA HIPERGLIKEMIJE kod bolesnika na PD

U cilju smanjenja izlaganja bolesnika glukozi preporučuje se:• minimiziranje davanja rastvora sa visokom koncentracijom

glukoze uključujući i • upotrebu diuretika, • restrikuciju soli u ishrani ili • davanja icodextrina ukoliko je to klinički opravdano

da bi se postigla adekvatna ultrafiltracija i kontrola volumena

Documents

ŠTA JE NOVO U VODIČIMA ZA PERITONEUMSKU DIJALIZU ?