SSRI/SNRI gebruik tijdens zwangerschap en lactatie Datum protocol: 23/11/2009 Dit protocol werd gemaakt door een multidisciplinaire werkgroep in het kader van een gezamenlijk regioprotocol cluster AMC en VUMC. De werkgroepleden waren: VUMC: Sintha Sie (coördinator) en Mirjam van Weissenbruch (kindergeneeskunde) SLAZ: Hanneke Wennink en Joris van Driel (kindergeneeskunde) RIVM/TIS: Bernke te Winkel AMC: Kees Boer (verloskunde) en Gertie van Casteelen (psychiatrie)

Algemeen Vrouwen hebben een groter risico (1.7 tot 2.7) op het krijgen van een depressie dan mannen.1 Het geschatte lifetime risico voor depressie bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd (15-44 jaar) ligt tussen de 10 en 25%. De prevalentie van een matige tot ernstige depressie tijdens de zwangerschap en de eerste maanden post partum kent een spreiding van 1-20%. Deze spreiding wordt met name beïnvloed door de gehanteerde diagnostische criteria in de verschillende studies. 2,3,4,5,6 De behandeling van een depressie bestaat uit psychotherapie, medicatie (antidepressiva) en electro convulsieve therapie (ECT). Het is aan de vrouw zelf voor welke behandeling zij kiest, uiteraard in samenspraak met haar behandelaar.7 In de literatuur wordt vooral gesproken over antidepressiva, terwijl psychotherapie duidelijk onderbelicht blijft. Hoewel uit onderzoek is gebleken dat de effectiviteit van psychotherapie bij depressie in vergelijking met antidepressiva overeenkomt, is er geen onderzoek bekend bij zwangere vrouwen.8 Inter-persoonlijke therapie (IPT) bij depressieve zwangere vrouwen laat een verbetering van de depressie zien, voorkomt terugval en bevordert sociaal functioneren tot zes maanden postpartum.9

Risico’s van een onbehandelde depressie Een onbehandelde depressie tijdens de zwangerschap blijkt voor moeder als kind risico’s en consequenties te hebben. In de literatuur is er een grote variabiliteit aan veronderstelde effecten.10,11

• Depressieve vrouwen hebben een minder goede zelfzorg, vaak minder eetlust waardoor ze onvoldoende aankomen en deficiënties kunnen ontstaan. Ook is er een groter risico op alcohol- en of drugsgebruik en roken, wat kan resulteren in een kleinere foetale schedelomvang en foetaal alcohol syndroom.

• Er zijn meerdere studies naar de biologische ontregeling van de hypofysebijnier-as als gevolg van de depressie.12 Dit kan leiden tot hogere cortisolspiegels en catecholaminen, waardoor verhoging van cortico releasing factor (CRF) uit de placenta met mogelijk vroeggeboorte < 37 weken, een lager geboortegewicht < 2500 gram en dysmaturiteit < P10. Ook zijn er aanwijzingen dat er meer pre-eclampsie optreedt (OR 2.5)

• Depressieve vrouwen ervaren pijn tijdens de partus intensiever en hebben vaak meer epidurale analgesie nodig. Er zijn meer kunstverlossingen en sectio caesarea en meer opnames van de pasgeborene op de neonatale intensive care.

• Gestoorde moeder-kind interactie: depressieve moeders besteden vaak onvoldoende zorg aan het kind, hun besluitvaardigheid is minder, vaak is er een aandachtsstoornis en trekken zij zich emotioneel terug. Kinderen van depressieve moeders blijken extreem gevoelig voor de emotionele reactie van moeder. Moeders praten minder, spelen minder en beleven het

kind als meer negatief en zij vinden de moedertaken lastig en moeilijk. Het kind blijkt bij twee maanden minder cognitieve vaardigheden te bezitten en minder sociale interacties aan te gaan. Dit kan leiden tot een onveilige binding die lang kan doorwerken in het latere leven.

Een onbehandelde depressie tijdens de zwangerschap kan dus ernstige gevolgen met zich meebrengen. Behandeling zou zich in eerste instantie moeten richten op psychotherapeutische begeleiding en indien geïndiceerd ook medicamenteuze of ECT behandeling.

Werking en bijwerkingen SSRI/SNRI In Nederland worden regelmatig antidepressiva in de zwangerschap voorgeschreven. Zo werd in de periode 2000-2003 aan 1,8% van de zwangeren in het derde trimester een antidepressivum voorgeschreven.1 De laatste tien jaar zijn het steeds vaker specifieke serotonine heropnameremmers (SSRI’s). SSRI’s remmen specifiek de heropname van het serotonine uit de synapsspleet, waardoor de werking van serotonine wordt verlengd. Serotonine is een neurotransmitter en heeft invloed op de stemming en emoties. Een tekort aan serotonine kan angstgevoelens en futloosheid veroorzaken.2 Naast de SSRI’s worden ook andere antidepressiva gebruikt, zoals venlafaxine, een serotonine-noradrenaline re-uptake inhibitor (SNRI), en mirtazapine die door blokkade van de α2-adrenerge receptoren de afgifte van serotonine en noradrenaline verhoogt.2 In dit protocol worden tricyclische antidepressiva buiten beschouwing gelaten. De farmacokinetiek van de verschillende antidepressiva verschilt onderling. Daarnaast kan de farmacokinetiek van een antidepressivum veranderen door de veranderingen van het verdelingsvolume tijdens de zwangerschap. Tabel 1 geeft een overzicht van de farmacokinetische gegevens per middel in de daarbij behorende doseringen.2 Het bijwerkingenprofiel van SSRI’s en venlafaxine wordt gekenmerkt door een verhoogde werking van serotonine, dus maag-darmklachten, hoofdpijn, agitatie en slapeloosheid. Ook tremoren, zweten en gewichtstoename- of afname zijn gerapporteerd. Bij mirtazapine staat ook een sedatieve bijwerking op de voorgrond mede door een antihistaminerge werking.2 Tabel 1. Farmacokinetische gegevens per middel in de daarbij behorende doseringen (bron: Farmacotherapeutisch Kompas 2009) Tmax (uur) T1/2 (uur) Dosering (mg) SSRI Paroxetine (Seroxat®) ca. 5 24 1 dd 20-50 Fluoxetine (Prozac®) 6-8 96-144 1 dd 20-60 Sertraline (Zoloft®) 6-8 26 1 dd 50-200 Citalopram (Cipramil®) 3-4 36 1 dd 20-60 Escitalopram (Lexapro®) 4 30 1 dd 10-20 Fluvoxamine (Fevarin®) 3-8 13-22 1 dd 50-100 SNRI Venlafaxine (Efexor®) 6-9 5-11 1 dd 75-375 α2-adrenerge receptoren blokkade Mirtazapine (Remeron®) 1-2 20-40 1 dd 30-45

Preconceptioneel Optimale behandeling van een depressie is belangrijk. Indien medicamenteuze behandeling met SSRI’s noodzakelijk wordt geacht, moeten vrouwen in de fertiele levensjaren met kinderwens worden ingesteld op één van de SSRI’s die het best onderzocht zijn (zie Flowchart) en op de laagst mogelijke effectieve dosering in overleg met de eigen behandelaar. Indien nodig wordt de psychiatrie in consult gevraagd.

Als vrouwen met een zwangerschapswens al een SSRI gebruiken, kan in overleg met de voorschrijver bekeken worden of de medicatie nog nodig is of preconceptioneel geswitched kan worden naar een SSRI waarmee meer ervaring is tijdens de zwangerschap en lactatie.

Graviditeit en partus Het discontinueren van SSRI’s tijdens de zwangerschap kan mogelijk gevaarlijk zijn voor de gezondheid van de moeder. Bij switchen naar een ander SSRI bestaat het risico dat de zwangere op een ander SSRI niet reageert. Bij gebruik van SSRI’s in het 1e trimester is op basis van de huidige gegevens een structureel echoscopisch onderzoek voldoende. In principe is maternaal SSRI-gebruik geen contra-indicatie voor een thuisbevalling, mits de pasgeborene binnen 8 uur in een ziekenhuis kan worden opgenomen ter observatie van eventuele ontwenningsverschijnselen. Bij ontslag van moeder en kind moet de huisarts op de hoogte worden gesteld en de nazorg gewaarborgd zijn.

Effecten van SSRI/SNRI op de foetus Algemeen Er zijn geen aanwijzingen dat SSRI’s en SNRIs als groep of individueel een duidelijk verhoogd risico hebben op structurele afwijkingen in het algemeen of specifieke afwijkingen in vergelijking met het populatie risico van 2-3%. De laatste jaren is de discussie of er een associatie bestaat tussen paroxetine (Seroxat®) en structurele hartafwijkingen. Dit is in recente case-control studies niet teruggevonden. Als er al een associatie bestaat, zijn de absolute risico’s gering omdat de prevalentie van de afwijkingen laag is. Daarnaast zijn er recent drie artikelen verschenen die een mogelijk verband leggen tussen SSRI gebruik aan het eind van de zwangerschap en het ontstaan van persisterende pulmonale hypertensie bij de pasgeborene. 1,2,3 Een conclusie over deze mogelijke relatie is op dit moment nog niet te trekken. Structurele afwijkingen Tot een aantal jaar geleden werden geen aanwijzingen gevonden voor een verhoogd risico op structurele afwijkingen bij gebruik van SSRI’s in de zwangerschap. Dit betroffen kleine studies.4-8 Eind 2005 - begin 2006 zijn er een tweetal publicaties verschenen waarbij een mogelijke associatie werd gemeld tussen paroxetine (Seroxat®) en een licht verhoogd risico op congenitale hartafwijkingen, onder andere ventrikel- of atrium septum defecten.9,10 Om een mogelijke toevalsbevinding uit te sluiten, waren de auteurs van mening dat er meer studies nodig waren. Zij hebben in latere publicaties hun eigen resultaten uitgebreid en beschreven in latere publicaties. In één studie werd geen associatie meer gevonden tussen paroxetine en congenitale hartafwijkingen na correctie voor roken.11 Ook een andere publicatie laat een lager risico zien na implementatie van een jaar extra data.12 Sinds die tijd is er ook een aantal nieuwe cohort studies verschenen. De uitkomsten zijn echter niet eenduidig en geven geen duidelijk beeld.13-18 Daarnaast zijn er twee case-control studies uitgevoerd waarin geen verhoogd risico op congenitale hartafwijkingen bij SSRI’s, inclusief paroxetine werd gevonden.19,20 De eerste studies naar venlafaxine (Efexor®) en mirtazapine (Remeron®)gebruik in de zwangerschap geven geen aanwijzigingen voor een verhoogd risico op structurele afwijkingen.15,21,22,23 De ervaring is het grootst met fluoxetine (Prozac®) met ≥ 5500 beschreven kinderen, paroxetine (Seroxat®) ≥ 6000, sertraline (Zoloft®) ≥ 4000 en citalopram (Cipramil®) > 4000. De ervaring is minder tot veel minder met venlafaxine (Efexor®) ≈ 900, fluvoxamine (Fevarin®) n ≈ 500, mirtazapine (Remeron®) ≤ 300 en escitalopram (Lexapro®) ≤ 50. In studies bij muizen zijn dosisafhankelijke effecten gevonden. Fluoxetine in hoge doseringen heeft effecten op het foetale hart.24,25

Effecten op de pasgeborene/lange termijn gevolgen Ontwenningsverschijnselen

• Algemeen: Met ontwenningsverschijnselen worden die symptomen bedoeld die bij neonaten die intrauterien zijn blootgesteld aan SSRI’s optreden na het afbreken van deze blootstelling door de geboorte. Er bestaat discussie over de aard van de symptomen. De twee voorgestelde mechanismen zijn onttrekking van de medicatie versus serotonerge stimulatie. Het feit dat symptomen meestal pas 1-2 dagen postpartum optreden in plaats van direct postpartum is suggestief voor ontwenning in tegenstelling tot serotonerge stimulatie. Er zijn verschillende instrumenten gesuggereerd voor het vervolgen van ontwenningsverschijnselen, maar geen enkele is gevalideerd voor ontwenning van SSRI’s.4

• Incidentie: Levinson-Castiel et al. observeerden een groep intrauterien aan SSRI’s blootgestelde, a terme pasgeborenen (n=60).1 Ze hielden Finnegan scores, ademhaling, hartactie en temperatuur bij en vergeleken deze groep met een groep gezonde, niet aan medicatie blootgestelde pasgeborenen (n=60). Zij definieerden een Finnegan score van > 8 als ernstige ontwenning, twee keer achtereen een score tussen de 4 en de 7 als milde ontwenning en een score < 4 als geen ontwenning. Zij zagen bij 18 van de 60 intrauterien blootgestelde neonaten ontwenningsverschijnselen in vergelijking met 0 van de 60 niet blootgestelde neonaten (p < 0.001). In de groep met ontwenningsverschijnselen hadden 8 (13%) pasgeborenen ernstige ontwenningsverschijnselen en 10 pasgeborenen milde ontwenningsverschijnselen. Een prospectieve, maar kleinere studie vond dezelfde incidentie.2 Verdere incidentiecijfers over ontwenningsverschijnselen ontbreken. Met name een geblindeerde gecontroleerde studie is niet beschikbaar.

• Klinische presentatie: Symptomen doen zich voor op de volgende tracti: het centraal zenuwstelsel, het autonome zenuwstelsel, de tractus digestivus en de tractus respiratorius. Veel waargenomen symptomen zijn: trillerigheid, irritatie, jitterines’, abnormaal huilen, gedragsverandering, afwijkende slaap, moeizame voeding, spugen, hypotonie, hypertonie, ademhalingsproblemen en verhoogde reflexen. 3,4 Het enige ademhalingsprobleem na blootstelling aan SSRI’s is tachypnoe (> 60/min), met een gerapporteerde incidentie van 43%.5 Minder vaak waargenomen symptomen zijn: lethargie, zwak huilen en convulsies.3 Convulsies worden slechts in case-studies beschreven (na maternaal gebruik van paroxetine of venlafaxine). 6,7

• Dosis-effect relatie: Een directe relatie tussen de door moeder gebruikte dosis SSRI’s en de mate van ontwenningsverschijnselen is niet beschreven.8

Hypoglycemie Een verhoogd risico op hypoglycemie lijkt gezien de bestaande studies onwaarschijnlijk.5,9 Persisterende pulmonale hypertensie (PPHN) Aan de hand van eerdere studies kan geen uitspraak gedaan worden over een mogelijke associatie tussen SSRI gebruik in de zwangerschap en het ontstaan van PPHN bij de pasgeborene. De incidentie van PPHN bij de neonaat wordt geschat op 1-2 per 1000 levendgeborenen. Een case-control studie naar SSRI gebruik aan het eind van de zwangerschap en het ontstaan van PPHN bij de pasgeborene toonde 14 gevallen van SSRI gebruik (fluoxetine n=3, paroxetine n=4 en sertraline n=7) na een amenorroe duur van 20 weken in de PPHN groep (n=377), adjusted OR 6,1 (95% CI 2,2-16,8). 10 Daarnaast toonde de studie van Kallen et al., een verhoogd risico op PPHN met een RR van 2,38 (95% CI 1,19-4,25) bij SSRI gebruik vroeg in de zwangerschap (n=11). Er zijn in deze studie geen goede voorschrijfgegevens over het gebruik van SSRI’s laat in de zwangerschap.11 Andrade beschrijft een cohort studie met 1104 antidepressiva gebruikers in het derde trimester. Hierbij zijn twee gevallen van PPHN gevonden terwijl in de controle groep (1104

niet antidepressiva gebruikers) drie gevallen gevonden zijn. Deze cijfers komen overeen met de normale incidentie.12

Gedrag en leerproblemen Gentile et al. schreven een review waarin ze een overzicht gaven van de studies die zijn gedaan naar de lange termijn gevolgen van SSRI-blootstelling in utero en post partum.13 Bij 13 studies die in totaal 387 kinderen onderzochten vonden, zijn in 11 studies geen verschil in gedrag- of leerproblemen of IQ tussen kinderen bij wie de moeder wel/geen SSRI’s hadden gebruikt tijdens de zwangerschap (n=306). In twee studies vonden zij een subtiel effect op motorische ontwikkeling (n=81). De meeste studies onderzochten de neurologische uitkomst in de eerste levensjaren, waarvan bekend is dat de sensitiviteit en specificiteit voor de latere neuromotorische en cognitieve ontwikkeling laag is. In twee studies werd de neurocognitieve ontwikkeling bestudeerd tussen het 4de en 6de levensjaar. Door de methodologische beperkingen van alle studies is het niet mogelijk een goede uitspraak te doen over de lange termijn effecten van foetale en/of neonatale blootstelling aan SSRI’s op de neurocognitieve ontwikkeling. Dit moet in de voorlichting aan ouders duidelijk aan bod komen, evenals de risico´s van een onbehandelde depressie op de ontwikkeling van het kind.1

Borstvoeding SSRI’s gaan in meer of mindere mate over in de borstvoeding. Dit is onder andere afhankelijk van de ingenomen dosering, enzympolymorfismen, molecuulgewicht en lipofiliteit. Zo is de variatie in concentraties gemeten bij borstgevoede kinderen groot, evenals de variatie in concentratie tussen de verschillende middelen zelf.1 Er worden verschillende methodes gebruikt om informatie te geven over de hoeveelheid geneesmiddel in moedermelk en het risico van gebruik van geneesmiddelen bij het geven van borstvoeding. Voorbeelden zijn de absolute kinddosis en de melk/plasma ratio. De relatieve kinddosis geeft, op gewichtsgerelateerde basis, de verhouding weer tussen de geschatte dosis die het kind zou krijgen en de dosis die de moeder krijgt. Bij een relatieve kinddosis < 10% wordt in het algemeen het geven van borstvoeding acceptabel geacht. In Tabel 2 staan de bovenstaande begrippen met bijbehorende formules. Tabel 2. De kinddosis per middel absolute kinddosis concentratie van het geneesmiddel in de melk x de ingenomen

hoeveelheid melk per dag relatieve kinddosis absolute kind dosis (mg/kg/dag) / maternale dosis (mg/kg/dag) X 100

Zowel fluoxetine (Prozac®) als de actieve metaboliet norfluoxetine hebben een lange halfwaardetijd (4-6 en 4-16 dagen) en kan in relevante concentraties in het plasma van het kind gevonden worden. De relatieve kinddosis is 6.5-11%. Door de lange halfwaardetijd kan fluoxetine accumuleren bij het kind en kan de relatieve kinddosis stijgen. Er zijn enkele case reports waarin complicaties van fluoxetinegebruik tijdens de borstvoeding zijn beschreven. Gezien de kans op accumulatie wordt het geven van borstvoeding bij fluoxetine gebruik ontraden. Indien toch borstvoeding gegeven wordt, zouden piekconcentraties mogelijk vermeden kunnen worden door 6-10 uur na inname geen borstvoeding te geven. Echter, het is niet precies bekend hoe lang na inname de piekconcentraties in de moedermelk ontstaan. De relatieve kinddosis van paroxetine (Seroxat®) ligt rond de 1.2% en van sertraline (Zoloft®) 0.2-2%. Met de overige middelen is minder ervaring, derhalve heeft het gebruik van paroxetine of sertraline tijdens de borstvoeding de voorkeur. Tabel 3 geeft een overzicht van de relatieve kinddosis per middel weer.1

Er is discussie of het geven van borstvoeding de ontwenningsverschijnselen bij de pasgeborene kan verminderen. Tot op heden zijn hier nog geen vergelijkende studies over verschenen. Hetzelfde geldt voor de effecten op lange termijn na chronische blootstelling aan SSRI’s via de borstvoeding. In het advies om wel of geen borstvoeding te geven, moet men de positieve effecten van borstvoeding juist in deze groep moeders betrekken en afwegen tegen de beperkte gegevens over de lange termijn gevolgen voor de neurologische ontwikkeling en andere orgaansystemen van de medicatie.

* gedocumenteerde ervaring (absolute aantallen) in reviews, in de praktijk is er meer ervaring

Adviezen voor de praktijk • Pasgeborenen van moeders die gedurende de hele zwangerschap, of in ieder geval in het

laatste trimester van de zwangerschap SSRI’s hebben gebruikt, moeten op de kraamafdeling van een algemeen ziekenhuis worden opgenomen en geobserveerd.

• Met een periode van minstens twee dagen op de kraamafdeling (bij symptomatologie langer) zou men het grootste deel van de pasgeborenen die ontwenningsverschijnselen vertonen ontdekken en zo nodig kunnen behandelen.

• Om (eventuele) ontwenningsverschijnselen te detecteren wordt 3 dd een Finnegan score bijgehouden (zie bijlage). Deze is niet gevalideerd voor ontwenning van SSRI’s, maar is een veel gebruikt instrument bij ontwenning van hard drugs.

o Bij het uitblijven van ontwenningsverschijnselen is verdere diagnostiek en/of bewaking in principe niet nodig

o Bij een Finnegan score van 4 tot 8 spreekt men van milde ontwenningsverschijnselen. Van deze ontwenningsverschijnselen kan het beloop worden afgewacht. Rustgevende maatregelen zijn dan geïndiceerd (inbakeren, rust op de kamer).

o Bij een Finnegan score ≥ 8 (ernstige ontwenningsverschijnselen) moet de frequentie van scoren naar iedere twee uur worden verhoogd.

o Indien een pasgeborene twee keer in twee uur een Finnegan score > 8 scoort, is er een indicatie voor behandeling.1

• Over de behandeling van ontwenningsverschijnselen bij maternaal SSRI-gebruik is geen consensus of evidence beschikbaar; behandeling volgens de richtlijn ontwenning van harddrugs op de afdeling neonatologie met behulp van fenobarbital is een redelijke optie die regelmatig wordt gehanteerd.

• SSRI’s gaan over in de borstvoeding. Fluoxetine (Prozac®) kan door de lange halfwaardetijd accumuleren. Daarom wordt dit middel bij (langdurige) borstvoeding

1 Een vergelijkbare aanpak werd door Finnegan gebruikt bij pasgeborenen die aan opiaten waren blootgesteld.1

Tabel 3. De relatieve kinddosis per middel (Bron RIVM) relatieve kinddosis (%) ervaring (n) 2,3* ervaring (n) 4* borstvoeding SSRI Fluoxetine (Prozac®) 6.5-11 116 200 afraden Paroxetine (Seroxat®) 1.13-1.25 123 131 voorkeur Sertraline (Zoloft®) 0.2 146 143 voorkeur Fluvoxamine (Fevarin®) 1.34-1.38 13 14 handhaven Citalopram (Cipramil®) 4.4-5.1 72 76 afwegen Escitalopram (Lexapro®) 12 9 afwegen SNRI Venlafaxine (Efexor®) 6.5 10 15 afwegen Overig Mirtazapine (Remeron®) ± 2 10 9 afwegen

ontraden. De relatieve kinddosis van paroxetine (Seroxat®) en sertraline (Zoloft®)is laag; deze middelen lijken tot op heden veilig. Met de andere middelen is minder wetenschappelijk onderbouwde ervaring; samen met de ouders zal moeten worden afgewogen of er wel of geen borstvoeding gegeven zal worden. In het advies wel of geen borstvoeding te geven, dienen de positieve effecten van borstvoeding betrokken te worden.

• Bij ontslag van moeder en kind huisarts op de hoogte stellen en nazorg waarborgen.

Finnegan score

Datum Tractus Symptoom Score Dienst Dag Avond Nacht Huilen met hoge stem 2

Continu huilen met hoge stem 3

Slaapt < 1 uur na de voeding 3

Slaapt < 2 uur na de voeding 2

Slaapt < 3 uur na de voeding 1

Verhoogde reflexen v. Moro 2

Uitgesproken reflexen v. Moro 3

Milde tremoren bij prikkelen 1

Ernstige tremoren bij prikkelen 2

Milde tremoren in rust 3

Ernstige tremoren in rust 4

Verhoogde spiertonus 2

Ontvelling 1

Spiertrekkingen2 3

Centraal zenuwstelsel

Convulsies 5

Transpireren 1

Temperatuur < 38.5˚C 1

Temperatuur > 38.5˚C 2

Vaak geeuwen 1

Gemarmerde huid 1

Verstopte neus 1

Niezen (>3-4 keer) 1

Neusvleugelen 2

Ademhaling > 60/min 1

Metabool/Vaso-motorisch/ Ademhaling

Ademhaling < 60/min met intrekkingen 2

Heftig zuigen op vuistje 1

Slecht drinken 2

Mondjes teruggeven 2

Projectielbraken 3

Zachte ontlasting 2

Gastro-intestinaal

Diarree 3

Totaalscore

2 Verschil tussen spiertrekkingen en convulsies: Spiertrekkingen zijn te doorbreken/tegen te houden, terwijl een convulsie doorzet ook al probeert men een armpje/beentje stil te houden.

Flowchart

Verwijzingen Teratologie Informatie Service Psychiatrie, Obstetrie en Pediatrie (POP expertise en behandel centrum) Lithium plus werkgroep Depressiecentrum Psychowijzer Angst, dwang en fobie stichting Vereniging voor Manisch Depressieven en Betrokkenen

Literatuur Algemeen en risico’s van een onbehandelde depressie 1 Burt VK, Stein K. Epidemiology of depression throughout the female life cycle. J Clin psychiatry 2002;63 (suppl

7) 9-15. 2 Marcus SM, Flynn HA, Blow FC, Barry KL. Depressive symptoms among pregnant women screened in obstetric

settings, Journal of women’s health, 2003;12:373-380 3 Gavin NI, Gaynes BN, Lohr KN, Meltzer-Brody S, Gartlehner G, Swinson T. Perinatal depression: a systematic

review of prevalence and incidence. Obstet Gynecol. 2005 Nov;106(5 Pt 1):1071-83. 4   Marcus SM. Depression during pregnancy: rates, risks and consequences--Motherisk Update 2008. Can J Clin

Pharmacol. 2009 Winter;16(1):e15-22. Epub 2009 Jan 22. 5 Evans J, Heron J, Francomb H, Oke S, Golding J. Cohort study of depressed mood during pregnancy and after

childbirth. BMJ. 2001 Aug 4;323(7307):257-60. 6 Manber R, Blasey C, Allen JJ. Depression symptoms during pregnancy. Arch Womens Ment Health.

2008;11(1):43-8. Epub 2008 Feb 14. 7 Wisner KL, Sit DK, Hanusa BH, Moses-Kolko EL, Bogen DL, et al. Major Depression and Antidepressant

Treatment: Impact on Pregnancy and Neonatal Outcomes. Am J Psychiatry. 2009; ehead of publication. 8 DeRubeis RJ, Siegle GJ, Hollon SD. Cognitive therapy versus medication for depression: treatment outcomes and

neural mechanisms. Nat Rev Neurosci. 2008;9:788-96. 9 Grote NK, Swartz HA, Geibel SL, Zuckoff A, Houck PR, Frank E. A randomized controlled trial of culturally

relevant, brief interpersonal psychotherapy for perinatal depression.Psychiatric Services, 2009; 60: 313-321 10 Bonari L, Pinto N, Ahn E, Einarson A, Steiner M, Koren G. Perinatal risks of untreated depression during

pregnancy. Can J psychiatry, 2004; 49: 726-734 11 Chung T, et al, antepartum depressive symptomatology is assiciated with adverse obstetric and neonatal outcomes,

Psychosomatic Medicine, 2001;63:830-834 12 Mian A I, Depression in pregnancy and the postpartum period: balancing adverse effects of untreated illness with

treatment risks., J of psychiatric Practice, 2005; 11:389-396 Werking en bijwerkingen SSRI/SNRI 1. Ververs T, Kaasenbrood H, Visser G, Schobben F, de Jong-van den Berg L, Egberts T. Prevalence and patterns of

antidepressant drug use during pregnancy. Eur J Clin Pharmacol. 2006 Oct;62(10):863-70. 2. Farmacotherapeutisch Kompas 2009, Centraal Zenuwstelsel/ Depressie en antidepressiva Effecten op de foetus 1 Chambers CD, Hernandez-Diaz S, Van Marter LJ. Selective serotonin reuptake inhibitors and risk of persistent

pulmonary hypertension of the newborn. The New England journal of medicine 2006; 354:579-587. 2 Kallen B, Otterblad-Olausson P. Maternal use of selective serotonin re-uptake inhibitors and persistent pulmonary

hypertension of the newborn. Pharmacoepidemiology and drug safety 2008; 17:801-806. 3 Andrade SE, McPhillips H, Loren D, Raebel MA, Lane K, Livingston J et al. Antidepressant medication use and

risk of persistent pulmonary hypertension of the newborn. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009; 18(3):246-252. 4 Kulin NA, Pastuszak A, Sage SR, Schick-Boschetto B, et al. Pregnancy outcome following maternal use of the

new selective serotonin reuptake inhibitors. JAMA 1998; 279(8):609-610. 5 Pastuszak A, Schick-Boschetto B, Zuber C, Feldkamp M, et al. Pregnancy outcome following first-trimester

exposure to fluoxetine (Prozac). JAMA 1993; 269(17):2246-2248. 6 Chambers CD, Johnson KA, Dick LM, Felix RJ, Jones KL. Birth outcomes in pregnant women taking fluoxetine.

The New England journal of medicine 1996; 335(14):1010-1015. 7 Ericson A, Kallen B, Wiholm BE. Delivery outcome after the use of antidepressants in early pregnancy. Eur J Clin

Pharmacol 1999; 55(7):503-508. 8 Goldstein DJ, Corbin LA, Sundell KL. Effects of first-trimester fluoxetine exposure on the newborn. Obstetrics

and gynecology 1997; 89(5 part 1):713-718.

9 Diav-Citrin O, Shechtman S, Weinbaum D, Arnon J, Di Gianantonio E, Clementi M et al. Paroxetine and fluoxetine in pregnancy: a multicentre, prospective, controlled study. Reprod Toxicol 2005; 20(3):459.

10 Kallen B, Otterblad-Olausson P. Antidepressant drugs during pregnancy and infant congenital heart defect. Reproductive toxicology 2006; 21(3):221-222.

11 Diav-Citrin O, Shechtman S, Weinbaum D, Avgil M, Di Gianantonio E, Clementi M et al. Paroxetine and fluoxetine in pregnancy: a prospective, multicentre, controlled, observational study. Br J Clin Pharmacol 2008;(2008):1-11.

12 Kallen BAJ, Otterblad-Olausson P. Maternal use of selective serotonin re-uptake inhibitors in early pregnancy and infant congenital malformations. Birth defects research Part A, Clinical and molecular teratology 2007; 79:301-308.

13 Malm H, Klaukka T, Neuvonen PJ. Risks associated with selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy. Obstet Gynecol 2005; 106(6):1289-1296.

14 Berard A, Ramos E, Rey E, Blais L, St Andre M, Oraichi D. First trimester exposure to paroxetine and risk of cardiac malformations in infants: The importance of dosage. Birth Defects Res Pt B 2007; 80(1):18-27.

15 Oberlander TF, Warburton W, Misri S, Riggs W, Aghajanian J, Hertzman C. Major congenital malformations following prenatal exposure to serotonin reuptake inhibitors and benzodiazepines using population-based health data. Birth Defects Research Part B - Developmental and Reproductive Toxicology 2008; 83(1):68-76.

16 Einarson A, Pistelli A, Desantis M, Malm H, Paulus WD, Panchaud A et al. Evaluation of the risk of congenital cardiovascular defects associated with use of paroxetine during pregnancy. Am J Psychiatry 2008; 165(6):749-752.

17 Wogelius P, Norgaard M, Gislum M, Pedersen L, Munk E, Mortensen PB et al. Maternal use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk of congenital malformations. Epidemiology 2006; 17(6):701-704.

18 Cole JA, Ephross SA, Cosmatos IS, Walker AM. Paroxetine in the first trimester and the prevalence of congenital malformations. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007; 16(10):1075-1085.

19 Alwan S, Reefhuis J, Rasmussen SA, Olney RS, Friedman JM. Use of Selective Serotonin-Reuptake Inhibitors in Pregnancy and the Risk of Birth Defects. The New England journal of medicine 2007; 356(26):2684-2692.

20 Louik C, Lin AE, Werler MM, Hernandez-Diaz S, Mitchell AA. First-Trimester Use of Selective Serotonin-Reuptake Inhibitors and the Risk of Birth Defects. The New England journal of medicine 2007; 356(26):2675-2683.

21 Einarson A, Fatoye B, Sarkar M, Lavigne SV, Brochu J, Chambers C et al. Pregnancy outcome following gestational exposure to venlafaxine: a multicenter prospective controlled study. Am J Psychiatry 2001; 158(10):1728-1730.

22 Lennestal R, Kallen B. Delivery Outcome in Relation to Maternal Use of Some Recently Introduced Antidepressants. Journal of clinical psychopharmacology 2007; 27(6):607-613.

23 Djulus J, Koren G, Einarson TR, Wilton L, Shakir S, Diav CO et al. Exposure to mirtazapine during pregnancy: A prospective, comparative study of birth outcomes. J Clin Psychiatry 2006; 67(8):1280-1284.

24 Noorlander CW, Ververs FFT, Nikkels PGJ, van Echteld CJA, Visser GHA, Smidt MP. Modulation of serotonin transporter function during fetal development causes dilated heart cardiomyopathy and lifelong behavioral abnormalities. Plos One 2008; 3(7).

25 Kusakawa S, Yamauchi J, Miyamoto Y, Sanbe A, Tanoue A. Estimation of embryotoxic effect of fluoxetine using embryonic stem cell differentiation system. Life Sci 2008; 83(25-26):871-877.

Effecten op de pasgeborene en lange termijn gevolgen 1 Levinson-Castiel R, Merlob P, Linder N, Sirota L, Klinger G. Neonatal abstinence syndrome after in utero

exposure to selective serotonin reuptake inhibitors in term infants. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:173-6. 2 Oberlander TF, Misri S, Fitzgerald CE, Kostaras X, Rurak D, Riggs W. Pharmacologic factors associated with

transient neonatal symptoms following prenatal psychotropic medication exposure. J Clin Psychiatry 2004;65:230-7.

3 Klinger G, Merlob P. Selective serotonin reuptake inhibitor induced neonatal abstinence syndrome. Isr J Psychiatry Relat Sci 2008;45:107-13.

4 Ter Horst PG, Jansman FG, van Lingen RA, Smit JP, de Jong-van den Berg LT, Brouwers JR. Pharmacological aspects of neonatal antidepressant withdrawal. Obstet Gynecol Surv 2008;63:267-79.

5 Boucher N, Bairam A, Beaulac-Baillargeon L. A new look at the neonate's clinical presentation after in utero exposure to antidepressants in late pregnancy. J Clin Psychopharmacol 2008;28:334-9.

6 Herbst F, Gortner L. [Paroxetine withdrawal syndrome as differential diagnosis of acute neonatal encephalopathy?]. Z Geburtshilfe Neonatol 2003;207:232-4.

7 Pakalapati RK, Bolisetty S, Austin MP, Oei J. Neonatal seizures from in utero venlafaxine exposure. J Paediatr Child Health 2006;42:737-8.

8 Rampono J, Proud S, Hackett LP, Kristensen JH, Ilett KF. A pilot study of newer antidepressant concentrations in cord and maternal serum and possible effects in the neonate. Int J Neuropsychopharmacol 2004;7:329-34.

9 Cohen LS, Heller VL, Bailey JW, Grush L, Ablon JS, Bouffard SM. Birth outcomes following prenatal exposure to fluoxetine. Biol Psychiatry 2000;48:996-1000

10 Chambers CD, Hernandez-Diaz S, Van Marter LJ. Selective serotonin reuptake inhibitors and risk of persistent pulmonary hypertension of the newborn. The New England journal of medicine 2006; 354:579-587.

11 Kallen B, Otterblad-Olausson P. Maternal use of selective serotonin re-uptake inhibitors and persistent pulmonary hypertension of the newborn. Pharmacoepidemiology and drug safety 2008; 17:801-806.

12 Andrade SE, McPhillips H, Loren D, Raebel MA, Lane K, Livingston J et al. Antidepressant medication use and risk of persistent pulmonary hypertension of the newborn. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009; 18(3):246-252.

13 Gentile S. SSRI’s in pregnancy and lactation: emphasis on neurodevelopmental outcome. CNS Drugs 2005;19:623-33.

Ad 5 borstvoeding 1 Gentile S. The safety of newer antidepressants in pregnancy and breastfeeding. Drug Saf. 2005;28(2):137-52. 2 Weissman AM, Levy BT, Hartz AJ, Bentler S, Donohue M, Ellingrod VL et al. Pooled analysis of antidepressant

levels in lactating mothers, breast milk, and nursing infants. Am J Psychiatry 2004; 161(6):1066-1078. 3 Lanza dS, Wisner KL. Antidepressant medication use during breastfeeding. Clinical obstetrics and gynecology

2009; 52(3):483-497. 4 Gentile S. Use of Contemporary Antidepressants during Breastfeeding : A Proposal for a Specific Safety Index.

Drug safety an international journal of medical toxicology and drug experience 2007; 30(2):107-121. Ad 6 adviezen voor de praktijk 1 Finnegan LP, Connaughton JF, Jr., Kron RE, Emich JP. Neonatal abstinence syndrome: assessment and

management. Addict Dis 1975;2:141-58.