Upload
cathy-van-riel
View
257
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/9/2019 SQM dr Nogu
1/59
Sensibilidad Qumica Mltiple
Santiago Nogu
Seccin Toxicologa Clnica
Hospital Clnic - Barcelona
8/9/2019 SQM dr Nogu
2/59
Sensibilidad Qumica Mltiple
Caso clnico Criterios de definicin de SQM
Manifestaciones clnicas
Diagnstico, pronstico y tratamiento
Evidencias cientficas
Experiencia en el Hospital Clnic (Barcelona)
8/9/2019 SQM dr Nogu
3/59
CASO 1.- Mujer, 45 aos, remitida a la UTC-HCB,porque desde haca 3-4 meses no poda permanecer:
En un ambiente domstico con productos de limpieza,perfumes, colonias o suavizantes de la ropa.
En los parkings o garajes, por los humos y gasesprocedentes de los tubos de escape de los coches.
En el cine, por los ambientadores.
En la peluquera, por la laca.
En el bar, por el humo del tabaco.
En la iglesia, por las velas encendidas.
8/9/2019 SQM dr Nogu
4/59
La paciente no tena antecedentes de inters. Eramaestra y haca 6 meses que haba iniciado un nuevocurso en unos barracones en Girona. Su despacho servaal mismo tiempo de almacn para productos de limpieza.
Fue en su lugar de trabajo donde empez a notar losprimeros sntomas, que progresivamente se extendieron aotros ambientes.
8/9/2019 SQM dr Nogu
5/59
La paciente no tena antecedentes de inters. Eramaestra y haca 6 meses que haba iniciado un nuevocurso en unos barracones. Su despacho serva al mismotiempo de almacn para productos de limpieza.
8/9/2019 SQM dr Nogu
6/59
8/9/2019 SQM dr Nogu
7/59
La paciente no tena antecedentes de inters. Eramaestra y haca 6 meses que haba iniciado un nuevocurso en unos barracones. Su despacho serva al mismotiempo de almacn para productos de limpieza.
8/9/2019 SQM dr Nogu
8/59
La paciente no tena antecedentes de inters. Eramaestra y haca 6 meses que haba iniciado un nuevocurso en unos barracones. Su despacho serva al mismotiempo de almacn para productos de limpieza.
8/9/2019 SQM dr Nogu
9/59
Los sntomas que presentaba, ante las exposiciones
previamente citadas, eran inmediatos y casi siempre losmismos, independientemente del desencadenante:
Tos seca, disnea y opresin torcica
CefaleaCongestin nasal
Palpitaciones
InestabilidadNuseas
Mal estado general
y cedan progresivamente a partir de los 15-30 min dealejarse de la exposicin, aunque algunos persistanvarias horas.
8/9/2019 SQM dr Nogu
10/59
Exploraciones realizadas:
Fsica normal, en consultas a Ucias, sin roncus ni sibil.
Rx de trax y ECG, normales
Bioqumica, hematimetra y coagulacin, normales
Eje tiroideo, normal
Autoanticuerpos, negativos
Pruebas funcionales respiratorias, normales
Exploracin ORL, normal
8/9/2019 SQM dr Nogu
11/59
Tratamientos realizadas:
Baja laboral.Broncodilatadores, para los episodios de asma
Analgsicos, para la cefaleas
Ansiolticos, para los episodios de ansiedad
Evolucin:
Leve mejoraAgravamiento de sntomas al reincorporarse trabajo
Nueva baja laboral Unidad Salud Laboral
8/9/2019 SQM dr Nogu
12/59
Qu le pasa a esta mujer?
8/9/2019 SQM dr Nogu
13/59
Sensibilidad Qumica Mltiple: Definicin
Sndrome crnico (> 6 meses).
Sntomas repetitivos (con cada exposicin).
Sntomas se reproducen con dosis muy bajas de exposicin.
Eisenberg G, et alArch Environ Health 1999; 54: 147
.
Los agentes gatillo son qumicos y no relacionados entre s.
Los sntomas mejoran y desaparecen cuando cesa la exposicin.
8/9/2019 SQM dr Nogu
14/59
Sensibilidad Qumica Mltiple: Patogenia
Exposicin a un agente qumico
Miller CSAddiction 2000; 96: 115
8/9/2019 SQM dr Nogu
15/59
Aguda (dosis)Fumigacin, Vertido de gasoil
Crnica ( dosis)Aire contaminado edificio enfermo
Exposicin a un agente qumico
Sensibilidad Qumica Mltiple: Patogenia
Miller CSAddiction 2000; 96: 115
8/9/2019 SQM dr Nogu
16/59
Exposicin a un agente qumico
Aguda (dosis)Fumigacin, Vertido de gasoil
Crnica ( dosis)Aire contaminado edificio enfermo
Sensibilidad Qumica Mltiple: Patogenia
Miller CSAddiction 2000; 96: 115
8/9/2019 SQM dr Nogu
17/59
Exposicin a un agente qumico
Aguda (dosis)Fumigacin, Vertido de gasoil
Crnica ( dosis)Aire contaminado edificio enfermo
Sensibilidad Qumica Mltiple: Patogenia
Miller CSAddiction 2000; 96: 115
INDIVIDUO SUSCEPTIBLE INDIVIDUO NO-SUSCEPTIBLE
8/9/2019 SQM dr Nogu
18/59
Exposicin a un agente qumico
Aguda (dosis)Fumigacin, Vertido de gasoil
Crnica ( dosis)Aire contaminado edificio enfermo
Sensibilidad Qumica Mltiple: Patogenia
Miller CSAddiction 2000; 96: 115
INDIVIDUO SUSCEPTIBLE INDIVIDUO NO-SUSCEPTIBLE
Sensibilidad Qumica MltipleProductos domsticos e industriales
MedicamentosAlimentos
Alcohol
8/9/2019 SQM dr Nogu
19/59
Exposicin a un agente qumico
Aguda (dosis)Fumigacin, Vertido de gasoil
Crnica ( dosis)Aire contaminado edificio enfermo
Sensibilidad Qumica Mltiple: Patogenia
Miller CSAddiction 2000; 96: 115
INDIVIDUO SUSCEPTIBLE INDIVIDUO NO-SUSCEPTIBLE
Sensibilidad Qumica MltipleProductos domsticos e industriales
MedicamentosAlimentos
Alcohol
Ausencia de enfermedad
8/9/2019 SQM dr Nogu
20/59
Nervio olfativo1er par craneal
Mecanismo fisiopatolgico de las reacciones de sensibilidad
8/9/2019 SQM dr Nogu
21/59
AGENTE y/o estimulacin sensorial
Descensoumbral
alertaqumica
HIPER-RESPUESTA-MULTIORGANICA
8/9/2019 SQM dr Nogu
22/59
Desencadenantes txicos de la SQM
Insecticidas (organofosforados / carbamatos)
Reveladores de radiografas y antispticos con glutaraldehdo
Disolventes orgnicos (colas, pegamentos, pinturas)
Edificios enfermos (compuestos orgnicos voltiles)
Pentaclorofenol (conservante madera)
8/9/2019 SQM dr Nogu
23/59
Desencadenantes de sntomas en pacientes con SQM
8/9/2019 SQM dr Nogu
24/59
Productos de limpieza domstica (leja, salfumn,)
Perfumes, colonias, desodorantes y laca para el pelo
Sprays de cualquier tipo
Desencadenantes de sntomas en pacientes con SQM
nturas y arn ces
Humo del tabaco
Humo de los tubos de escape de los coches
Asfalto y alquitrn
8/9/2019 SQM dr Nogu
25/59
SQM: Sntomas desencadenados por la
exposicin a agentes qumicos (I)
Respiratorias: Disnea, tos, mucosidad nasal, disfona,
SNC: Cefalea, somnolencia, inestabilidad, parestesias
, ,
Neurocognitivas: Prdida memoria, dificultades concentracin,
Osteomusculares: Astenia, debilidad musc, artromialgias, rampas
Gastrointestinales: Nuseas, distensin abdominal,
Ocular: Irritacin, ojos secos,
8/9/2019 SQM dr Nogu
26/59
8/9/2019 SQM dr Nogu
27/59
SQM Alergia
La SQM no tiene mediadores inmunolgicos:
No est mediada por anticuerpos IgE, IgG ni IgM
No est mediada por auto-anticuerpos
No est mediada por linfocitos TCD4+
No est mediada por los mastocitos
Test cutneos negativos
8/9/2019 SQM dr Nogu
28/59
SQM RADS
La SQM y la Disfuncin Reactiva de las Vas Respiratorias,pueden coexistir, pero la HQM pura:
No se asocia a asma en las primeras horas post-exposicin
No hay hiperreactividad bronquial durante los meses siguientes
Las pruebas broncodilatadoras son negativas
Elpeak flow in situ no demuestra asma bronquial
Prueba de metacolina es negativa
8/9/2019 SQM dr Nogu
29/59
SQM: Diagnstico
Diagnstico clnico. Criterios de Eisenberg
Ausencia de marcadores biolgicos especficos
Ausencia de exploraciones complementarias especficas
Excluir patologa nasal, respiratoria y psiquitrica
Cuestionario QEESI : 92% sensibilidad
95% especificidad
8/9/2019 SQM dr Nogu
30/59
Cuestionario QEESIQuick Enviromental Exposure and Sensitivity Inventory
Exposicin inhalatoria Exposicin no-inhalatoria Gravedad sntomas
Exposicin encubiertasRepercusiones actividades
vida diaria
8/9/2019 SQM dr Nogu
31/59
Diagnsticos asociados a la SQM
Sndrome de Fatiga Crnica
Fibromialgia Sndrome de Sjgren
Colon irritable
Sndrome ansioso-depresivo
Hiperreactividad bronquial
8/9/2019 SQM dr Nogu
32/59
Pronstico de la SQM
Enfermedad crnica
Repercusiones fsicas, psicolgicas, familiares, laborales y de ocio
Reduccin autonoma
No se ha demostrado nin una asociacin con:
Neoplasias
Muerte sbita
Reduccin esperanza de vida
8/9/2019 SQM dr Nogu
33/59
Tratamiento de la SQM
Ningn frmaco ha demostrado ser eficaz.
Reducir la contaminacin medio-ambiental.
Evitar la exposicin a los agentes gatillo.
Psicoterapia cognitivo-conductual
8/9/2019 SQM dr Nogu
34/59
Evidencias cientficas en la SQM (I)
8/9/2019 SQM dr Nogu
35/59
Evidencias cientficas en la SQM (I)
8/9/2019 SQM dr Nogu
36/59
Evidencias cientficas en la SQM (I)
3 sobre SQM (1975-2008) vs 785 sobre SIDA
8/9/2019 SQM dr Nogu
37/59
Evidencias cientficas en la SQM (I)1.- Bornschein S et al.Double-blind placebo-controlled procation study in patients with subjective
SQM and matched control subjects. Clin Toxicol 2008; 46: 443-449.
Mtodo: 20 SQM y 17 controles sanos
6 exposiciones en orden aleatorio a disolventes [umbral] y aire puro
Cambio presin arterialCambio frecuencia cardaca
Rash cutneo
Hipoxemia
Cortisol plasmtico
Test cognitivo
Presencia o incremento de sntomas
8/9/2019 SQM dr Nogu
38/59
Evidencias cientficas en la SQM (I)
Bornschein S et al.Double-blind placebo-controlled procation study in patients with subjective
SQM and matched control subjects. Clin Toxicol 2008; 46: 443-449.
Resultados:
Pacientes con SQM controles no muestran diferencias en la ca acidad
de identificacin de la exposicin a solventes o a placebo.En pacientes con SQM no se han observado diferencias significativas
en los parmetros estudiados al exponerse a solventes o a placebo
Conclusiones:La respuesta biolgica objetiva es idntica en ambos grupos.
E id i i fi l SQM (I)
8/9/2019 SQM dr Nogu
39/59
Evidencias cientficas en la SQM (I)
Bornschein S et al.Double-blind placebo-controlled procation study in patients with subjective
SQM and matched control subjects. Clin Toxicol 2008; 46: 443-449.
Limitaciones: Pacientes con SQM muy leves
Usan una mezcla de 6 disolventes, cada uno a [umbral]
pero y la suma. El nmero de pacientes y controles es pequeo
Una investigacin que se basa en que el paciente no
percibe el olor, no se corresponde con la prctica clnica
E id i i fi l SQM (I
8/9/2019 SQM dr Nogu
40/59
Evidencias cientficas en la SQM (I2.- Haumann K et al.Breathing and heart rate during experimental solvent exposure of young
adults with self-reported SQM. Neurotoxicology 2003; 24: 179-186.
Mtodo: 12 pacientes con SQM y 12 controles
2 disolventes umbral olfativo
so ventes
Evalua: Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardaca
Resultados: La FR de pacientes con SQM es significativamentemayor que la de los controles
Conclusiones: Pacientes con SQM tienen respuestas ms intensas del
sistema autnomo.
E id i i tfi l SQM (I
8/9/2019 SQM dr Nogu
41/59
Evidencias cientficas en la SQM (I
Haumann K et al.Breathing and heart rate during experimental solvent exposure of young
adults with self-reported SQM. Neurotoxicology 2003; 24: 179-186.
Limitaciones: Pacientes incluidos slo por cuestionario
No es doble cie o
El nmero de pacientes y controles es pequeo Escasos parmetros analizados.
E id i i tfi l SQM (I
8/9/2019 SQM dr Nogu
42/59
Evidencias cientficas en la SQM (I
3.- Ternesten E et al.Increased capsaicin cough sensitivity in patients with SQM. J Occup Environ
Med 2002; 44: 1012-1017.
Mtodo: 12 pacientes con SQM y 12 controles
Exposicin doble ciego a capsaicina o suero fisiolgico inhalado
Resultados: Pacientes con SQM tosen mas que los controles (p
8/9/2019 SQM dr Nogu
43/59
Evidencias cientficas en la SQM (I
Ternesten E et al.Increased capsaicin cough sensitivity in patients with SQM. J Occup Environ
Med 2002; 44: 1012-1017.
Limitaciones: Ausencia de valoracin de otros parmetros respiratorios
Ausencia de valoracin de armetros extra-res iratorios
8/9/2019 SQM dr Nogu
44/59
Experiencia personal en la Unidad Toxicologa
el Hos ital Clnic de Barcelona
en pacientes con Sndrome de SQM
Primeras visitas a pacientes con diagnstico final de
8/9/2019 SQM dr Nogu
45/59
80
100
120
Primeras visitas a pacientes con diagnstico final deSensibilidad Qumica Mltiple (n=289)
N
0
20
40
60
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Ao
casos
Primeras visitas a pacientes con diagnstico final de
8/9/2019 SQM dr Nogu
46/59
30
35
40
45
50
Primeras visitas a pacientes con diagnstico final deSensibilidad Qumica Mltiple (n=179): EDAD
%
Edad media: 47,7 + 7,1 aos
0
5
10
15
20
25
60 Edad (aos)
casos
Primeras visitas a pacientes con diagnstico final de
8/9/2019 SQM dr Nogu
47/59
Primeras visitas a pacientes con diagnstico final deSensibilidad Qumica Mltiple (n=179): SEXO
Mujeres: 90,5 %
Edad media: 47,7 aos
Hombres: 9,5 %
Edad media: 47,7 aos
Primeras visitas a pacientes con diagnstico final de
8/9/2019 SQM dr Nogu
48/59
Primeras visitas a pacientes con diagnstico final deSensibilidad Qumica Mltiple (n=179): ORIGEN
TXICOLABORAL
39%
FATIGA CRNICAFIBROMIALGIA
61%
Fumigaciones/Plaguicidas/Insecticidas
Hidrocarburos/DisolventesGases irritantes (glutaraldehdo)Sndrome edificio enfermo (COV)
Primeras visitas a pacientes con diagnstico final de
8/9/2019 SQM dr Nogu
49/59
Sensibilidad Qumica Mltiple (n=179):
PRINCIPALES DESENCADENANTES DE SNTOMAS
50
60
70
80
90
%
0
10
20
30
40
Perfu
mes
Ambie
ntadore
Deter
gentes
Humo
taba
coLe
ja
Sprays
Colon
ias
Humo
TE
Insecticida
s
Disolvente
s
Pintur
as
Suaviza
ntes
Primeras visitas a pacientes con diagnstico final de
8/9/2019 SQM dr Nogu
50/59
e as v s tas a pac e tes co d ag st co a deSensibilidad Qumica Mltiple (n=179):
PRINCIPALES SNTOMAS DESENCADENADOS
40
50
60
70
%
0
10
20
30
Fatig
a
Cefal
ea
Disnea
Nariz
Ojos
Conc
entra
cin
Boca
Inest
abilid
ad
Ansie
dad
MalE
G
Nuse
as
Cuestionario QEESI:
8/9/2019 SQM dr Nogu
51/59
Resultados obtenidos en las 5 escalas de valoracin (n=179)
Clasificacin SANOXA del grado de SQM
8/9/2019 SQM dr Nogu
52/59
Clasificacin SANOXA de la intensidad de la SQM
Clasificacin SANOXA del grado de SQM
Primeras visitas a pacientes con diagnstico final de
8/9/2019 SQM dr Nogu
53/59
p gSensibilidad Qumica Mltiple (n=179):
COMORBILIDADES
50
60
70
80
90
0
10
20
30
40
Fatig
acrn
ica
Fibrom
ialgia
Sjogreno
cula
Sjogrenb
uca
Colon
irritabl
Percepcin evolutiva del paciente respecto a su SQM,
8/9/2019 SQM dr Nogu
54/59
p p p Q ,a los 2 aos de la primera visita
Seguimiento de los pacientes a los 2 aos
8/9/2019 SQM dr Nogu
55/59
Seguimiento de los pacientes a los 2 aos
p< 0,001p< 0,002p
8/9/2019 SQM dr Nogu
56/59
Seguimiento de los pacientes (24 meses)
Intolerancia exposicin ambiental
Exposiciones encubiertas
Repercusiones vida diaria
54 % incapacidad laboral
0% Mortalidad
Conclusiones
8/9/2019 SQM dr Nogu
57/59
Conclusiones
1.- Escasa evidencia cientfica sobre SQM
2.- Predominio mujeres de 40-60 aos
3.- Comorbilidad frecuente: SFC y FM
4.- 39% causa laboral y 54% de repercusin laboral
5.- Existe el enfermo con SQM Existe la SQM?
8/9/2019 SQM dr Nogu
58/59
A radecimientos
Joaqum Fernndez-SolJos-Manuel Fernndez-Huerta
Elisabet RoviraMontserrat Amig
8/9/2019 SQM dr Nogu
59/59
Curar a veces,
,
cuidar siempre.