SPOR ve HEPATİT SORUNU“Sporcuların HepatittenKorunması ve Tedavisi”

Prof.Dr.Yılmaz ÇakaloğluTürk Karaciğer Vakfı Başkanı

1.Ulusal Sosyal Yönleri ile Hepatit Sempozyumu8 Kasım 2013

İstanbul Üniversitesi Yeni Kongre Merkezi. Beyazıt, İstanbul

VİRAL HEPATİTLER

Akut Hepatit EtkenleriHepatit A Virusu (HAV)Hepatit E Virusu (HEV)

Akut/Kronik Hepatit ve Siroz Etkenleri• Hepatit B Virusu (HBV)

– Hepatit D (Delta) virusu (HDV)• Hepatit C Virusu (HCV)

AKTİF KORUNMA• Hepatit A aşısı

– Spor yapan herkes aşılanmalı– >10 yaş ve hepatit A geçirmemiş olanlar

aşılanmalı• Hepatit B aşısı

– Üniversal aşılama yapılıyor• Yenidoğanlar, ilköğretimdekiler, riskli gruplar

– Sporcular özel riskli bir grup değil– Hepatit taraması ve aşılama yapılmalı

Normal karaciğer

Kronik hepatit

Siroz

Karaciğer kanseri

Hepatit B (B+D) ve C’nin sebepolduğu esashastalıklar.....

Hepatorenal send.

Tedaviye dirençli assitHepatik ensefalopati

Hepatik hidrotoraksHepatoslüler karsinoma Hepatopulmoner send.

Özofagus varis kanaması

KARACİĞER SİROZUNUNKOMPLİKASYONLARISİROZ

Farklı Bölgelerde siroz / HSK Etiyolojisinde HBV ve HCV

Türkiye/Rusya

WPRO-A (Japonya), AMRO-A (Amerika), EURO-A (Avrupa) HCVWPRO-B (Çin), EURO B/C (Rusya, Türkiye), AFRO-D/E(Afrika) HBV

Siroz: HBV %30, HCV %27 HSK: HBV %53, HCV %25

Perz et al. J Hepatol 2006

SİROZ %57 Hepatoselüler Karsinoma %78

HBV ve HCV için RİSKLİ KİŞİLER• Damar içi uyuşturucu madde kullananlar

– Alkolizm, kokain/esrar kullanımı vb.• 1992/1995 öncesi kan ve kan ürünleri verilen

veya ciddi cerrahi girişim geçiren hastalar• Sağlık personeli/eğitimciler• Hemodiyaliz hastaları, hematoloji hastaları• İnfekte kişilerin aile üyeleri• Perinatal (anneden bebeğe doğumda) bulaş• Emniyetsiz ve çok eşli cinsel yaşam• Erkek homoseksüeller/seks işçileri• Dövme, “piercing”, vücutta yaralar açılması

1104 hasta 316 hasta 124 hasta

Kronik Hepatit, Siroz ve HSK Etiyolojisinde HBV ve HCV İnfeksiyonu – İTF Verileri

%70 HBeAg negatif kronik hepatit BÖkten ve ark 2006

Indications

MEMORIAL HASTANESİ 2006-2012; 514 karaciğer nakli

Türkiye’de karaciğer nakli yapılan hastalarda etiyoloji-500 vaka

HBVHBV+DHCVAlkolPBSPSKWilsonBudd-ChiariFulminanAtoimmunKriptojenik

49.4%

19.3%

7.5%

5.8%

5%

Türkiye’de 2012 yılında 1001 karaciğer nakli yapıldı… İstanbul, İzmir, Malatya, Ankara ve diğerleri...

Hepatit B Virusu

• “Hepadnaviridae” virus familyasına ait• Karaciğer hücrelerini infekte eder (“hepatotrop”)• Bilinen/önlenebilir en sık ikinci karsinojen• HCV’den 10, HIV’den 100 kat daha bulaşıcı• Hepatit D virusu sadece HBV infeksiyonu

olanlarda hastalık yapar...

HBV, HCV ve HIV Bulaşma RiskiSağlık çalışanlarında perkütan temas sonrasıinfeksiyon bulaşma riski değerlendirmesi;

Etken Bulaş riski (%)HIV 0.2 - 0.5HCV 1.8 - 10.0HBV 2.0 - 40.0

Gerberdi JL NEJM 1995Beltrami et al Clin Microbiol Rev 200Kordi et al. BJMS 2004

HBV İnfeksiyonu dünyanın sorunudur!Dünya nüfusu

~6 milyar 2 milyar insan HBV ile infekte

400 milyon kronikHBV infeksiyonlu kişi

%20–40’ı siroz veya karaciğer

kanserindenÖlecek!..

TÜRKİYE 75 milyon1/3 – 25 milyon kişiHBV ile infekte olmuş

HBsAg pozitif %43 milyon kişi HBsAg pozitif

Dünyada HBV inf. sonucu ölüm; 600.000 kişi / yıl

Wiesrma S. Viral Hepat 2011, Cainelli et al WJG 2012

Kronik HBV İnfeksiyonu Prevalansı (HBsAg sıklığı)

Kronik infeksiyonprevalans

≥% 8 – Yüksek

2–7% – Orta derece

< 2% – Düşük

Bulaşma özellikleri

Erken çocukluk çağı

Perinatal ve erken çocukluk

Erişkin

Geçirilmiş infeksiyonprevalans

%40–90

%16–55

%4–15

* %4.0

*TKAD adına Tözün, Özdoğan,Çakaloğlu et al 2010 AASLD

Kronik HBV İnfeksiyonu• Doğal seyir değişken • Tedavi gereken hastaların seçimi çok önemli

EASL CPG. J Hepatol 2009

Normal

%60-75

İNAKTİF HBV (Karaciğer normal)

Kronik HBV infeksiyonu

Son Dönem Karaciğer yetersizliği HSKSiroz

%15-40

> 600 bin ölüm/yıl

Kr.hepatit

HBV infeksiyonu için yüksek riskli gruplar*• HBsAg sıklığı >%2 olan coğrafi bölgede yaşayanlar

• HBsAg pozitif annelerin yenidoğan bebekleri (“Infants”)• Hepatit B ile infekte kişinin aile üyeleri• İnfekte kişilerin eşleri veya seks yaptıkları kişiler• Birden fazla kişi ile emniyetsiz seks yapanlar• Erkeklerle seks yapan erkekler• Damar içi uyuşturucu bağımlıları• Hemodiyaliz ve organ nakli hastaları• Kan ve kan ürünleri ile teması olan sağlık çalışanları• Mental özürlüler okulu veya bakımevleri sakinleri ve çalışanları• HBV dışı nedenlerle kronik karaciğer hastalığı olanlar• Orta/yüksek sıklıkta HBV infeksiyonlu ülkelere gidenler

*CDC recommendations. The state of HBV and HCV in Europe. J Viral Hep 2012

HBV testlerinegatif - AŞI

HBsAg ve HBV DNA (+)Kc hasta / ALT yüksekBiyopside belirgin hasar /siroz bulguları var

TEDAVİ ET

•YENİDOĞANLAR•İLKÖĞRETİM ÖĞRENCİLERİ•RİSKLİ GRUPLAR

HBsAg pozitif/HBeAg negatifHBV DNA negatif/az miktardaKaraciğer hasta değil/ ALT normal Biyopside hasar yok veya minimalİNAKTİF HBV İNF.(sağlıklı taşıyıcı)

DÜZENLİ TAKİP2 milyon kişi

300 bin kişi

HBsAg +

HBV ile ilgili gelişmeler 1

Duyarlı ve özgül tanı test-lerinin geliştiril-mesi ve yaygın

olarak kullanımı

HBsAgAnti-HBs HBeAg

Anti-HBe

HBV DNA DNA polimeraz

HBcAgAnti-HBc

HBxAg

HBsAg pozitif her kişide mutlaka HDV, anti-HDV testi ile araştırılmalıdır.

HEPATİT B VİRUSU

HBsAg

HBcAgHBeAgHBxAg

HBV DNADNA polimeraz

HBsAgTam virus (Dane p.)

ANTİKORLAR

Anti-HBsAnti-HBcAnti-HBe

HBV ile ilgili gelişmeler 2

HBV infeksiyonu

için son derece emniyetli ve etkili aşıların

geliştirilmesi…

HBV aşısı•Etkili (>%90)•Emniyetli•Ucuz•Yaygın•Herkese yapılabilir•Ömür boyu sürenbağışıklık sağlar…

WHO, 1991 yılında üniversal aşılama önermiştir.

2008: 177 ülkede üniversal HBV aşılaması uygulaması

131 ülkede istenilen düzeyde (>%80) kapsama oranı

Global HBV aşısı kapsama oranı %69

Türkiye’de >%90

Afrika’da %67, Avrupa’da %76, Doğu Akdeniz’de %81, Amerika’da %88, Batı Pasifik’te %89 ve Güney-Doğu Asya’da %41

Aşı kampanyasına yoğunlaşma, tarama ve vaka bulma çalışmalarını geri plana itmiştir

Tarama çalışmaları çok dikkatle yapılmalı kişileri toplum dışına itmemelidir.

25Cainelli et al WJG 2012

HBsAg (+) Bireylerin Yaş Dağılımı

26

0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

6,0%

18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 veüstü

2,7%

3,9%4,6%

5,3%

4,4% 4,4%

HBsAg pozitif birey sayısı 218’dir

*TKAD adına Tözün, Özdoğan,Çakaloğlu et al 2010 AASLD

SPORCULARDA HEPATİT B tarama ve AŞILAMASI NASIL OLMALIDIR?• Tarama ve aşılama zorunlu değil• Bulaşma riski görece yüksek spor dallarında tarama ve

aşılama teşvik edilmeli• Yaşam tarzı riskli sporcular tarama ve aşılama için

uyarılmalı• Bazı ülkelerde HIV, HBV ve HCV taramaları rutin

yapılıyor-kişisel tıbbi bilgiler açıklanmıyor • Üniversal aşılama programları sorunu çözüyor• Temas sonrası (“postexpojure”) profilaksi (Hepatit B için

aşı ve HBIG, hepatit A için aşı)

Hepatit B Aşısı• Genel uygulama

Toplam 3 doz aşı 0, 1. ay ve 6. ay

• Riskli durumlarda (Temas sonrası aşılanma)HBIG 0.06 ml/kg im 4 doz aşı 0, 1. ay, 2. ay ve 12. ay

HBV ile ilgili gelişmeler 3

Etkili ve kullanımı kolay

ve emniyetli HBV TEDAVİSİ

İLAÇLARI geliştirilmiştir.

IFN, pegIFN

Lam

ivud

in

AdefovirTenofovir

Entecavir

LdTTelbivudine

DÜNYADA:400 Milyon Kişi HBV ile enfekte170 Milyon Kişi HCV ile enfekte40 Milyon Kişi HIV ile enfekte

Türkiye’de Tedavi 3 milyon kişi HBV ile infekte 45.000750 bin kişi HCV ile infekte 5.00020 bin HIV ile infekte 2.000

Vakaların %15-20’sine tanı konabiliyor

Tanı konanların %10-15’i tedavi alıyor

30

NA ilaçların oanaylanması-Avrupa

1. Zoulim et al. J Hepatol. 2008;48(Suppl 1):S2-19; 2. Lai C-L et al. N Engl J Med. 1998;339:61-8; 3. EU Summary of Product Characteristics for Zeffix (lamivudine), Feb 2007; 4. EU Summary of Product Characteristics for Pegasys (pegylated interferon alfa-2a), Jun 2007; 5. EU Summary of Product Characteristics for Hepsera (adefovir), Apr 2008; 6. Baraclude® (entecavir) Summary of Product Characteristics. Bristol-Myers Squibb Pharma EEIG, January 2008; 7. Chen et al. JAMA. 2006;295:65-73; 8. Iloeje et al. Gastroenterology. 2006;130:678-86; 9. EU Summary of Product Characteristics for Sebivo (telbivudine), Feb 2007; 10. EU Summary of Product Characteristics for Viread (tenofovir), Feb 2007; 11. Lok AS et al. Hepatology. 2007;45:507-39

HBV tedavisinde dönüm noktalarıHBV viral yükü ile siroz ve HCC arasındaki

İlişkinin daha net ortaya konması 7,8NA ile hastalığın İlerlemesin

ve komplikasyonları önlemesi 2

2002

2006 20081999

IFN1

1992*

LVD3 ETV6

LdT9PegIFN4

TDF10

2007

1998

*HBV DNA tayin yöntemindeki ilerlemeler11

2003

ADV5

31

Kırmızı Antijenin Hikayesi !1965• BS Blumberg• HJ Alter• S Vischnis

Au Antigen

1970’li yıllar•HBsAg•HBV aşısı

Baaaaa Sa Baaaaaaa

1925a2011a USA

Nobel Tıp ÖdülüSahibi-1976

Postransfüzyonhepatit (PTH)

Parenteralbulaşan PTH

NANBH?

1963-64BS BlumbergH AlterS Visnich

1973 S Feinstone

1989’a kadar…….

Serum hepatitiViral hepatit tip B

Akut kataral sarılıkEpidemik sarılıkInfektif hepatitViral hepatit tip A-1940

1850-1950 arası

Source: Journal of Hepatology 2009; 51:939-948 (DOI:10.1016/j.jhep.2009.08.004 )Copyright © 2009 European Association for the Study of the Liver Terms and Conditions

Şempanzelerde akut NANBH infeksiyonu sonrası 5-1-1 cDNA‘ya karşı antikor oluşumu(serokonversiyon)

Eureka Moment*

(*Problemi çözdüğünü, aradığını bulduğunu anladığın an)

Michael Houg

HCV Enfeksiyonu: Dünyadaki Sıklığı

1%

TÜRKİYE’de HCV İNFEKSİYONU

%1750.000 kişi

Akut hepatit %10

Kronik hepatit %20

Karaciğer sirozu / Ca %30

Hepatit C infeksiyonu – Bulaşma!• 25-39 yaş grubunda insidens 0.4/100.000 kişi

(1992’ye göre %92 azalma)* A.B.D.

• Hastane ortamında bulaşma hala ciddi sorun**

• Kan ve kan ürünleri transfüzyonu ile bulaş riski 4000 kat azalmış (1/200.000 ünite)***– Perkütan kc biyopsisi ile ölüm riski 1/10.000-12.000– Futbol maçında ölüm riski 1/150.000

*Wasley et al. Surveillance for acute viral hepatitis-United States 2005. Div of Viral Hepatitis, NC for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD and TB Prevention.**Alter MJ. J Hepatol 2008, ***Prati D. J Hepatol 2006

According to the U.S. Census Bureau, you are a Baby Boomer if you were born between 1946 and 1964. As Boomers, we grew up sharing experiences, special people, and great music. We also share current challenges and an open future ahead of us.Boomers Life is about awakening the desire…

BOCEPREVIR

200mg capsule3x4 tb/gün

TELAPREVIR375mg tb3x2 tb gün

%6-19

sIFN

%45sIFN+RB

V

%56PegIFN+R

BV

1998

1998-

2002-

2011-

Kronik C Hepatiti Tedavisi“Hepatolojinin en başarılı

tedavi öyküsüdür”

Kalıcı Viral Cevap (KVC);Klinik olarak HCV kürüdür.

Genotip/Viral yükTedavi uyumuYandaş faktörlerHistoloji/sirozIL 28B genotipi

dün

bugün

>%70

PegIFN/RBV + DAA

Does the world need a prophylactic vaccine for HCV?

John Ward, USA

EASL Special Conference with AASLDTherapy of Hepatitis C: Clinical application and drug development.Praque, Czech Republic, September 14-16, 2012

Will HCV still a medical problem in 2025?No; Jordan Feld, and Yes: Alexander Thompson

Hepatit B ile İlgili Mediko-Sosyal Sorunlar

1) Hepatit B’li hamileler 2) Hepatit B’li kişilerin aile üyeleri

3) Hepatit B’li çocuklar ve gençler 4) Askerlik ve hepatit B sorunu

5) Sporcular ve hepatit B 6) Seks işçileri ve hepatit B

7) Sağlık personeli ve hepatit B 8) Cezaevleri,bakımevleri ve hep B

9) Evlilik öncesi hepatit B testleri 10) Çalışma hayatı ve hepatit B

11) “Piercing”, dövme ve hepatit B 12) Travmatik ritüeller

LOKAL KANLI RİTÜELLER

SPOR AKTİVİTELERİ ve VİRAL HEPATİT (HBV, HCV) BULAŞMA RİSKİ

Yüksek riskli sporlar• Güreş, sumo güreşi, boks, tekvando, “rugby” vb.Orta derecede riskli• Basketbol, hokey (çim veya buz), futbol, judo,

hentbol, voleybolMinimal riskli• Beyzbol, kriket, jimnastik, tenis

Joint statement by AMSSM and AOSSM, 1995Kordi R, Wallace WA. Br J Sports Med 2004Dielbert P, Blum HE. ISMJ 2009

SPORCULARDA KANAMALI YARALANMALAR

SPORCULAR ve VİRAL HEPATİT BULAŞMA RİSKİ

HIV için• 43 (1-85 milyon arası) milyon oyunda 1 bulaş

HBV için• 850.000 – 4.25 milyon oyunda 1 bulaş ile

10.000-50.000 oyunda 1 bulaş arası

HCV için ???

Kordi et al. BJMS 2004

GÜREŞ, SUMO GÜREŞİBOKS, TEKVANDO vb. YAKIN TEMAS SPORLARINDA RİSKDAHA YÜKSEK….

“Dirty, Bleeding Futboll Player”

• 65 kişilik sporcu grubunun 11’inde 9 ay içinde HBV infeksiyonu – insidens %20

• Diğer öğrencilerde HBV infinsidensi %1.8

• Araştırma sonucu ekipte HBV infeksiyonlu bir kişi bulaşma kaynağı olarak tesbit edilmiş…

Amerikan Futbolu ve HBV İnfeksiyonu

Tobe et al. Ach İntern Med 2000

SPORCULARDA HBV ve HCV İÇİN ÖNLEMLER• Sporcularda doğrudan sportif olaylara bağlı HBV ve HCV

bulaşı riski çok düşük… Bütün toplum için alınan önlemler…• “Spor aktiviteleri dışı riskli davranışlar” daha önemli• Kanayan yaralanmalarda uygun müdahele

– Su, sabun veya antiseptik solüsyonla temizlik– Sporcunun geçici olarak oyun dışına alınması– Kanlanmış üniformaların değiştirilmesi– Yaraların uygun şekilde kapatılması

• Sporcularda zorunlu/gönüllü HBV taraması• HBV seronegatif olanlarda aşılama• Aktif HBV infeksiyonu olanlarda tedavi / sağlık durumu • İnaktif HBV olanlar spor aktivitelerine devam ederler

Kordi R, Wallace WA. Br J Sports Med 2004Dielbert P, Blum HE. ISMJ 2009

SPORCULARDA HBV ve HCV İÇİN ÖNLEMLER• Sporcularda zorunlu/gönüllü HBV taraması• HBV ve HAV için uygun olanlarda aşılama• Aktif HBV infeksiyonu olanlarda tedavi

– Akut hepatit; Kendiliğinden veya ilaçla iyileşme

– Kronik hepatit ve Siroz: Medikal tedavi

– İlerlemiş siroz: Karaciğer nakli

• İnaktif HBV olanlar spor aktivitelerine devam ederler• Hepatit C İnfeksiyonunda Tedavi

– Akut C hepatiti: Kendiliğinden veya tedavi ile >%90 iyileşme

– Kronik C hepatiti ve Siroz: İlaçla tedavi

– İlerlemiş karaciğer hastalığı: Karaciğer nakli

HBVHDVHCV

ALKOL

Obesite-insülin direnci

MetabolikGenetikToksik

OtoimmunHepatit

Hepatit B veya diğeraaaaaaaaaa aaaaaa

aaaaaaaa

engel değil aaa

Sarilik panigi

G.Saray'in Valencia'ya verdigi Adrian Ilie'nin bunyesinde Hepatit B virusu tasidigi ortaya cikarken, bunun kendisine zarari olmadigi, ancak hastaligin tasiyici ve bulasici ozelliklere sahip bulundugubelirtildi. Rumen futbolcunun sezon basinda yapilan kontrolleri sonunda G.Saray'a gonderilen ve son derece gizli tutulan raporda bu futbolcunun gecmiste sarilik gecirdigi ve Hepatit B virusunu hala icinden atamadigi bildirildiRaporda Ilie'nin takim arkadaslarinin ve cevresindekilerin hemen asi olmasi gerektigi de vurgulandi. Ilie'nin testleri ile yakindanilgilenen Profesor Mehmet Kurtoglu, "Ilie tasiyici. Bu virusucevresindeki insanlara gecirebilir. Bu seks, kan veya tukurukyoluyla olabilir. Yani takim arkadaslari icin de tehlikeli. Bu durumda cevresindekilerin hemen asi olmasi gerekir. Bunu G.Saray'abildirdik" dediKurtoglu, bu asamadan sonra Adrian Ilie'ye ayri bir karaciger testi yapilmasi gerektigini de belirtti ve "Ancak daha sonraki gelismeleriGalatasaray Kulubu kendisi takip etti" ifadesini kullandi. Rumen futbolcunun bundan sonraki yasaminda kendisine dikkat etmesinin sart oldugunu soyleyen Kurtoglu, "icki icmemesi, karacigeredokunan ilaclari kullanmamasi, ozel hayatinda titiz olmasi mutlaka gerekiyor" dediG.Saray Teknik Direktoru Fatih Terim de Ilie'nin sarilik oldugunudogrularken, takimdaki tum onlemi aldiklarini acikladi. Bu arada ispanya'ya giden Adrian Ilie, bugun transfer oldugu ValenciaKulubu tarafindan tepeden tirnaga kontrolden gecirilecek.

Galatasaray'ın Valencia'ya verdiği Adrian İlie, dün sabah yapılan ilk sağlık kontrolünde temiz çıktı. Kanında Hepatit B virüsü taşıdığı iddia edilen İlie'nin öğleden sonra yapılan ikinci kontrolünde kanında pasif sarılık virüsü bulundu. Bunun üzerine Valencia Başkanı Pedro Cortez, Rumen futbolcuyu son olarak kulüp doktoru Enrico Orz'un muayene etmesini istedi. Bu doktorun, virüsün tehlike arzetmediğini ve bulaşıcı olmadığını belirten olumlu raporu üzerine Valencia, İlie ile ön anlaşmayı yaptı. Bugün saat 12.00'de yapılacak asıl mukaveleden sonra Adrian İle, Valencia Stadı'nda taraftarlara tanıtılacak.Bu arada Valencia Kulübü teknik direktörü de İlie'yi bu hafta oynatmayacağını açıkladı.

17 Aralık 1997, Hürriyet

16 Aralık 1997 Milliyet

22 Ocak 2004Beşiktaş’ta hepatit B paniği

Ünlü Türk Hepatolog ………….“A Jolie gerçekten Hepatit C olsaydı tedavi olmak İçin bana gelirdi” dedi. Doktorum Kanal D

Başbakan “ Bu millet ! , Bubüyük millet ! , benim milletim ! Angelina Jolie İçin herşeyi yapar” dedi…