Spondilartrite.pdf

Embed Size (px)

Text of Spondilartrite.pdf

  • SPONDILARTRITE

    ef lucrri Dr. Elena Rezu

  • SPONDILARTRITE

    definesc un grup de afectiuni cu caracter inflamator, cu un profil genetic, clinic si evolutiv distinctiv fata de AR

  • 26.12.2013 3

    SPONDILARTRITE

    ENTITATI CLINICE

    SPONDILITA ANCHILOZANTA

    ARTRITA PSORIAZICA

    ARTRITA REACTIVA

    ARTRITA ENTEROPATICA

    SPONDILITA CU DEBUT JUVENIL

    SPONDILARTRITA NEDIFERENTIATA

  • CRT DE DIAGNOSTIC SASN-

    ESSG

    Durere inflamatorie

    coloana

    Sinovita asimetrica sau

    predominant la MI

    Plus unul sau mai multe din:

    Sacroiliita Entezita

    Durere fesiera alternanta Uretrita/cervicita/diaree acuta

    cu o luna inaintea artritei BII

    Psoriazis AHC de SASN

    SAU

  • SPONDILITA

    ANCHILOZANTA

  • SPONDILITA ANCHILOZANTA

    afectiune inflamatorie cronica de etiologie incomplet cunoscuta;

    afecteaza predilect artic SI si scheletul axial,

    uneori cu interesare articulara periferica si manif extra-articulare;

    ankylos=stramb, curbat; spondylos=vertebra

  • ETIOPATOGENIE

    permite dezv unui raspuns imun incrucisat cu selectionarea de Ly T CD8 fata de celulele ce exprima HLA B27

    persistenta ag infectios prin toleranta imuna

    HLA B27 AGENT INFECTIOS

    MIMETISM MOLECULAR

    peptid identic format din 6 AA

  • TNF

    TNF

    Crescut in ser

    Crescut in tes sinovial

    Sacroiliac biopsy; TNF mRNA3

  • MANIFESTARI CLINICE LA

    DEBUT

    SCHELETICE

    Durere lombara

    Redoare matinala

    Durere toracica

    Entezita

    Artrita periferica

    EXTRASCHELETICE

    Uveita acuta anterioara

    Manif generale: fatigabilitate, scadere ponderala, subfebrilitate

  • MANIFESTARI CLINICE IN

    PERIOADA DE STARE

    AFECTARE AXIALA - forma clasica (ascendenta)

    STD SACROILIAC

    STD LOMBAR

    STD DORSAL

    STD CERVICAL

  • Persista entezita Accentuare manif generale Frecvente manif oculare

    CARDIACE Insuficienta aortica

    Tulb de conducere AV

    PULMONARE Fibroza lobi superiori

    NEUROLOGICE Sublux C1-C2-

    mielopatie Fracturi vertebrale:

    C5-C6, C6-C7 Sdr de coada de cal

    RENALE Nefropatia cu IgA

    Amiloidoza secundara

    OSTEOPOROZA

    MANIFESTARI EXTRAARTICULARE

  • EVALUARE BIOLOGICA

    SDR INFLAMATOR prezent

    BILANT HEMATOLOGIC: anemie cronica simpla

    TFR si TFH normale

    HLA B 27 in caz de dg incert

  • EVALUARE IMAGISTICA

    RADIOGRAFIA BAZIN ARTIC SI SACROILIITA - CRITERIILOR NEW YORK 1984

    Gradul 0 normale;

    Gradul I suspiciunea: aspectul mai nceoat al articulaiei;

    Gradul II minim: pseudolrgirea spaiului articular datorit eroziunilor subcondrale pe ambele versante;

    Gradul III moderat: scleroz periarticular cu diminuarea interliniului articular;

    Gradul IV anchiloza: puni osoase ntre osul sacru i osul iliac cu fuziunea complet i dispariia spaiului articular.

  • STD IV

    STD III

  • STADIALIZAREA RADIOLOGICA

    A MODIFICARILOR LA NIVELUL

    COLOANEI VERTEBRALE

    GRADUL MODIFICARI RADIOLOGICE

    0 ABSENTE

    1 PREZENTA UNUIA SAU MAI MULTOR SINDESMOFITE IZOLATE

    2 CEL PUTUN 3 SINDESMOFITE CONSECUTIVE UNITE PRIN PUNTE OSOASA (ASPECT DE TIJA DE BAMBUS)

    3 FUZIUNE OSOASA COMPLETA CU ANCHILOZA AIP SI OSIFICARE LIGAMENTARA (SEMNUL SINELOR DE TRAMVAI)

  • 26.12.2013 16

  • EVALUARE IMAGISTICA

    TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

    REZONANTA MAGNETICA

    SCINTIGRAFIA ARTICULARA

    ECOGRAFIE PARTI MOI: entezita

  • ASPECTE IRM TIPICE LA NIVELUL

    ARTICULATIILOR SACROILIACE

    LEZIUNI INFLAMATORII ACTIVE

    - Osteita (edem medular osos)

    - Capsulita

    - Sinovita

    - Entezita

    LEZIUNI INFLAMATORII CRONICE

    - Scleroza

    - Eroziunea

    - Depunerea grasoasa

    - Anchiloza/puntile osoase

  • ALTE EXPLORARI

    EXAMEN OFTALMOLOGIC

    ECOCARDIOGRAFIE

    EKG

    RADIOGRAFIE TORACICA / CT inalta rezolutie / TESTE FUNCTIONALE RESPIRATORII

    PUNCTIE BIOPSIE RENALA, ETC

  • SPONDILITA ANCHILOZANTA

    CRITERIILE MODIFICATE NEW YORK 1984

    CLINICE durere lombar joas i redoare de mai mult de 3 luni care se

    amelioreaz cu efortul i nu dispare n repaus; limitarea micrii coloanei lombare n plan sagital i frontal; limitarea expansiunii cutiei toracice, fa de valorile normale

    corectate

    RADIOLOGICE: sacroiliit gradul 2-4 bilateral sau sacroiliit unilateral gradul

    3-4

    DIAGNOSTIC: SA definit dac criteriul radiologic se asociaz cu cel puin un

    criteriu clinic SA probabil: sunt prezente 3 criterii clinice sau criteriul radiologic este prezent fr nici un semn sau simptom

    inclus n criteriile clinice

  • 21

    DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

    SPONDILARTRITE

    HERNIA DE DISC

    HIPEROSTOZA SCHELETALA DIFUZA

    NEOPLAZII

    DISCITA

    BOALA PAGET

    ILIITA CONDENSANTA

  • LOMBALGIA CU CARACTER

    INFLAMATOR

    CRT CALIN

    cel putin 4 din urmatoarele:

    debut insidios

    debut sub varsta de 40 ani

    durata de cel putin 3 luni

    redoare matinala 30 min

    ameliorare cu exercitiu

    CRT BERLIN

    cel putin 2 din urmatoarele:

    redoare matinala 30 min

    ameliorare cu exercitiu si nu cu repausul

    agravare in partea a doua a noptii

    durere fesiera alternanta

  • EVALUAREA ACTIVITATII GLOBAL

    Index composite: BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) RM-durata/intensitate fatigabilitatea afectarea axiala afectarea periferica entezopatia

    VAS 0-100

    > 40-boala activa

  • TRATAMENT

    OBIECTIVE

    Calmarea durerii

    Reducerea inflamatiei

    Mentinerea mobilitatii

    Prevenirea anchilozei

    Individualizat functie de gradul activitatii bolii si tipul afectarilor articulare

  • MODALITATI TERAPEUTICE

    TERAPIA FARMACOLOGICA

    AINS

    DMARD

    CS-local

    TERAPIA BIOLOGICA antiTNF

    TERAPIA FIZICAL-KINETICA

    CHIRURGICALA

  • TERAPIA BIOLOGICA ANTI TNF alfa

    forma axiala si/sau periferica activ si severa

    1.BASDAI > 6 de cel puin 4 sptmni 2.VSH > 28mm/h 3.proteina C reactiv > 20 mg/l (determinat

    cantitativ) eecul terapiilor tradiionale:

    1.cel putin 2 AINS administrate continuu cel putin 3 luni fiecare, la doze maxim recomandate sau tolerate pentru pacientii cu forme axiale

    2.AINS si sulfasalazina in formele periferice, cel putin 4 luni de tratament la doze maxim tolerate (3 g/zi)

    3.corticosteroizi local (minim 2 administrari) in entezitele active.

  • TERAPIA BIOLOGICA ANTI TNF

    inaintea initierii tratamentului este obligatoriu:

    screening TBC: test PPD si Rg toracica

    screening infectie virala: Ag HBs, Ac anti HVC, HIV

    excluderea neoplaziei, boli demielinizante

  • TERAPIA ANTI TNF-CONTRAINDICATII

    LES

    Scleroza multipla

    Nevrita optica

    Infectii active / cronice / recurente

    Antecedente de tuberculoza sau test PPD pozitiv

    Insuficienta cardiaca cronica severa

  • REACTII ADVERSE

    reactii adverse acute ale piv: febra, frisoane, cefalee, prurit, urticarie, hipotensiune, dispnee infliximab

    infectii reactivarea tuberculozei toate anti TNF hipersensibilitate de tip intarziat: mialgii, artralgii,

    eritem, edeme fen autoimune: anticorpi antimolecula chimerica,

    ANA, Ac anti ADNdc (fen lupus-like) fen CV: agravarea insuf cardiace, aritmii fen digestive: greata , diaree fen neurologice: sdr demielinizante fen hematologice: leucopenie, anemie,

    trombocitopenie neoplazii: limfoame

  • 30

    TERAPIA FIZICALA

    Educatia pacientilor

    Kinetoterapia gimnastica medicala

    Hidroterapia inot

    Terapia cu agenti fizici

  • TERAPIA CHIRURGICALA

    Osteotomie

    Artroplastie

  • MONITORIZAREA TRATAMENTULUI

    Criteriu Instrument

    Funcionalitate BASDAI, BASFI

    Durere VAS n ultima saptmn

    Mobilitate spinal Expansiunea toracic, Schober, indice occiput -perete

    Evaluarea global pacient VAS n ultima sptmn

    Redoare Redoarea matinal

    Articulaii dureroase/tumefiate

    Nr. articulaii dureroase/tumefiate

    Reactani de faz acut VSH, CRP

    Oboseal VAS cuprins n BASDAI

    Imagistic Radiografie de coloan cervical/lombar fa/profil i bazin

    * evaluare radiologic nu este recomandat la intervale mai mici de 2 ani * dei RMN este mult mai fidel n evaluarea procesului inflamator articular, nu este nc incorporat n criteriile de evaluare ASAS, fiind mai degrab folosit pentru diagnosticul precoce i n studii clinice

  • F. Axial F. periferic Manifestri

    extraarticulare Entezopatii

    AINS Terapie fizical Corticoterapie intraarticular

    AINS Sulfasalazin

    Corticoterapie intrarticular

    Corticoterapie local?

    BASDAI 4 minim 4 sapt

    Opinia experilor

    Absena contraindicaiilor

    Terapie biologic Infliximab Etanercept

    Adalimumab

    Abordarea pacientului cu SA

    Eec la 2 AINS la doze maxime tolerate/recomandate minim 3 luni sau SSZ la doza maxim tolerat/recomandat minim 4 luni

  • ARTRITA PSORIAZICA

  • ARTRITA PSORIAZICA

    a