Spondilartrite.pdf

SPONDILARTRITE

ef lucrri Dr. Elena Rezu

SPONDILARTRITE

definesc un grup de afectiuni cu caracter inflamator, cu un profil genetic, clinic si evolutiv distinctiv fata de AR

26.12.2013 3

SPONDILARTRITE

ENTITATI CLINICE

SPONDILITA ANCHILOZANTA

ARTRITA PSORIAZICA

ARTRITA REACTIVA

ARTRITA ENTEROPATICA

SPONDILITA CU DEBUT JUVENIL

SPONDILARTRITA NEDIFERENTIATA

CRT DE DIAGNOSTIC SASN-

ESSG

Durere inflamatorie

coloana

Sinovita asimetrica sau

predominant la MI

Plus unul sau mai multe din:

Sacroiliita Entezita

Durere fesiera alternanta Uretrita/cervicita/diaree acuta

cu o luna inaintea artritei BII

Psoriazis AHC de SASN

SAU

SPONDILITA

ANCHILOZANTA


afectiune inflamatorie cronica de etiologie incomplet cunoscuta;

afecteaza predilect artic SI si scheletul axial,

uneori cu interesare articulara periferica si manif extra-articulare;

ankylos=stramb, curbat; spondylos=vertebra

ETIOPATOGENIE

permite dezv unui raspuns imun incrucisat cu selectionarea de Ly T CD8 fata de celulele ce exprima HLA B27

persistenta ag infectios prin toleranta imuna

HLA B27 AGENT INFECTIOS

MIMETISM MOLECULAR

peptid identic format din 6 AA

TNF

TNF

Crescut in ser

Crescut in tes sinovial

Sacroiliac biopsy; TNF mRNA3

MANIFESTARI CLINICE LA

DEBUT

SCHELETICE

Durere lombara

Redoare matinala

Durere toracica

Entezita

Artrita periferica

EXTRASCHELETICE

Uveita acuta anterioara

Manif generale: fatigabilitate, scadere ponderala, subfebrilitate

MANIFESTARI CLINICE IN

PERIOADA DE STARE

AFECTARE AXIALA - forma clasica (ascendenta)

STD SACROILIAC

STD LOMBAR

STD DORSAL

STD CERVICAL

Persista entezita Accentuare manif generale Frecvente manif oculare

CARDIACE Insuficienta aortica

Tulb de conducere AV

PULMONARE Fibroza lobi superiori

NEUROLOGICE Sublux C1-C2-

mielopatie Fracturi vertebrale:

C5-C6, C6-C7 Sdr de coada de cal

RENALE Nefropatia cu IgA

Amiloidoza secundara

OSTEOPOROZA

MANIFESTARI EXTRAARTICULARE

EVALUARE BIOLOGICA

SDR INFLAMATOR prezent

BILANT HEMATOLOGIC: anemie cronica simpla

TFR si TFH normale

HLA B 27 in caz de dg incert

EVALUARE IMAGISTICA

RADIOGRAFIA BAZIN ARTIC SI SACROILIITA - CRITERIILOR NEW YORK 1984

Gradul 0 normale;

Gradul I suspiciunea: aspectul mai nceoat al articulaiei;

Gradul II minim: pseudolrgirea spaiului articular datorit eroziunilor subcondrale pe ambele versante;

Gradul III moderat: scleroz periarticular cu diminuarea interliniului articular;

Gradul IV anchiloza: puni osoase ntre osul sacru i osul iliac cu fuziunea complet i dispariia spaiului articular.

STD IV

STD III

STADIALIZAREA RADIOLOGICA

A MODIFICARILOR LA NIVELUL

COLOANEI VERTEBRALE

GRADUL MODIFICARI RADIOLOGICE

0 ABSENTE

1 PREZENTA UNUIA SAU MAI MULTOR SINDESMOFITE IZOLATE

2 CEL PUTUN 3 SINDESMOFITE CONSECUTIVE UNITE PRIN PUNTE OSOASA (ASPECT DE TIJA DE BAMBUS)

3 FUZIUNE OSOASA COMPLETA CU ANCHILOZA AIP SI OSIFICARE LIGAMENTARA (SEMNUL SINELOR DE TRAMVAI)

26.12.2013 16

EVALUARE IMAGISTICA

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

REZONANTA MAGNETICA

SCINTIGRAFIA ARTICULARA

ECOGRAFIE PARTI MOI: entezita

ASPECTE IRM TIPICE LA NIVELUL

ARTICULATIILOR SACROILIACE

LEZIUNI INFLAMATORII ACTIVE

- Osteita (edem medular osos)

- Capsulita

- Sinovita

- Entezita

LEZIUNI INFLAMATORII CRONICE

- Scleroza

- Eroziunea

- Depunerea grasoasa

- Anchiloza/puntile osoase

ALTE EXPLORARI

EXAMEN OFTALMOLOGIC

ECOCARDIOGRAFIE

EKG

RADIOGRAFIE TORACICA / CT inalta rezolutie / TESTE FUNCTIONALE RESPIRATORII

PUNCTIE BIOPSIE RENALA, ETC


CRITERIILE MODIFICATE NEW YORK 1984

CLINICE durere lombar joas i redoare de mai mult de 3 luni care se

amelioreaz cu efortul i nu dispare n repaus; limitarea micrii coloanei lombare n plan sagital i frontal; limitarea expansiunii cutiei toracice, fa de valorile normale

corectate

RADIOLOGICE: sacroiliit gradul 2-4 bilateral sau sacroiliit unilateral gradul

3-4

DIAGNOSTIC: SA definit dac criteriul radiologic se asociaz cu cel puin un

criteriu clinic SA probabil: sunt prezente 3 criterii clinice sau criteriul radiologic este prezent fr nici un semn sau simptom

inclus n criteriile clinice

21

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

SPONDILARTRITE

HERNIA DE DISC

HIPEROSTOZA SCHELETALA DIFUZA

NEOPLAZII

DISCITA

BOALA PAGET

ILIITA CONDENSANTA

LOMBALGIA CU CARACTER

INFLAMATOR

CRT CALIN

cel putin 4 din urmatoarele:

debut insidios

debut sub varsta de 40 ani

durata de cel putin 3 luni

redoare matinala 30 min

ameliorare cu exercitiu

CRT BERLIN

cel putin 2 din urmatoarele:

redoare matinala 30 min

ameliorare cu exercitiu si nu cu repausul

agravare in partea a doua a noptii

durere fesiera alternanta

EVALUAREA ACTIVITATII GLOBAL

Index composite: BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) RM-durata/intensitate fatigabilitatea afectarea axiala afectarea periferica entezopatia

VAS 0-100

> 40-boala activa

TRATAMENT

OBIECTIVE

Calmarea durerii

Reducerea inflamatiei

Mentinerea mobilitatii

Prevenirea anchilozei

Individualizat functie de gradul activitatii bolii si tipul afectarilor articulare

MODALITATI TERAPEUTICE

TERAPIA FARMACOLOGICA

AINS

DMARD

CS-local

TERAPIA BIOLOGICA antiTNF

TERAPIA FIZICAL-KINETICA

CHIRURGICALA

TERAPIA BIOLOGICA ANTI TNF alfa

forma axiala si/sau periferica activ si severa

1.BASDAI > 6 de cel puin 4 sptmni 2.VSH > 28mm/h 3.proteina C reactiv > 20 mg/l (determinat

cantitativ) eecul terapiilor tradiionale:

1.cel putin 2 AINS administrate continuu cel putin 3 luni fiecare, la doze maxim recomandate sau tolerate pentru pacientii cu forme axiale

2.AINS si sulfasalazina in formele periferice, cel putin 4 luni de tratament la doze maxim tolerate (3 g/zi)

3.corticosteroizi local (minim 2 administrari) in entezitele active.

TERAPIA BIOLOGICA ANTI TNF

inaintea initierii tratamentului este obligatoriu:

screening TBC: test PPD si Rg toracica

screening infectie virala: Ag HBs, Ac anti HVC, HIV

excluderea neoplaziei, boli demielinizante

TERAPIA ANTI TNF-CONTRAINDICATII

LES

Scleroza multipla

Nevrita optica

Infectii active / cronice / recurente

Antecedente de tuberculoza sau test PPD pozitiv

Insuficienta cardiaca cronica severa

REACTII ADVERSE

reactii adverse acute ale piv: febra, frisoane, cefalee, prurit, urticarie, hipotensiune, dispnee infliximab

infectii reactivarea tuberculozei toate anti TNF hipersensibilitate de tip intarziat: mialgii, artralgii,

eritem, edeme fen autoimune: anticorpi antimolecula chimerica,

ANA, Ac anti ADNdc (fen lupus-like) fen CV: agravarea insuf cardiace, aritmii fen digestive: greata , diaree fen neurologice: sdr demielinizante fen hematologice: leucopenie, anemie,

trombocitopenie neoplazii: limfoame

30

TERAPIA FIZICALA

Educatia pacientilor

Kinetoterapia gimnastica medicala

Hidroterapia inot

Terapia cu agenti fizici

TERAPIA CHIRURGICALA

Osteotomie

Artroplastie

MONITORIZAREA TRATAMENTULUI

Criteriu Instrument

Funcionalitate BASDAI, BASFI

Durere VAS n ultima saptmn

Mobilitate spinal Expansiunea toracic, Schober, indice occiput -perete

Evaluarea global pacient VAS n ultima sptmn

Redoare Redoarea matinal

Articulaii dureroase/tumefiate

Nr. articulaii dureroase/tumefiate

Reactani de faz acut VSH, CRP

Oboseal VAS cuprins n BASDAI

Imagistic Radiografie de coloan cervical/lombar fa/profil i bazin

* evaluare radiologic nu este recomandat la intervale mai mici de 2 ani * dei RMN este mult mai fidel n evaluarea procesului inflamator articular, nu este nc incorporat n criteriile de evaluare ASAS, fiind mai degrab folosit pentru diagnosticul precoce i n studii clinice

F. Axial F. periferic Manifestri

extraarticulare Entezopatii

AINS Terapie fizical Corticoterapie intraarticular

AINS Sulfasalazin

Corticoterapie intrarticular

Corticoterapie local?

BASDAI 4 minim 4 sapt

Opinia experilor

Absena contraindicaiilor

Terapie biologic Infliximab Etanercept

Adalimumab

Abordarea pacientului cu SA

Eec la 2 AINS la doze maxime tolerate/recomandate minim 3 luni sau SSZ la doza maxim tolerat/recomandat minim 4 luni

ARTRITA PSORIAZICA

ARTRITA PSORIAZICA

artropatie inflamatorie asociata psoriazisului

de regula seronegativa si fara noduli reumatoizi 5% din cei cu Ps fac afect articulara prevalenta Ps 2-3% APs 1%

distributie egala pe sexe cu particularitati in fct

de forma clinica forma axiala barbat forma poliarticulara femei

debut 20-40 ani (rar 9-12 ani) rasa alba

ETIOPATOGENIE

FACTORI

IMUNI

FACTORI

GENETICI FACTORI

DE MEDIU

26.12.2013 37

cutanat

sinoviala

cartilaj/os

enteza

hiperproliferare celulara

activarea celulelor imune: Ly T, B, Mf

angiogeneza

MECANISME IMUNOPATOGENICE

degradare cartilaj, anomalii de remodelare osoasa anchiloza

TABLOU CLINIC

debut insidios (exceptie HIV+)

raportul temporal intre afectarea cutanata si cea articulara are 3 modele:

succesiune 75%

coincidenta 15%

inversiune 10%

debut mono-/oligo-/poliarticular

durere, RM, tumefiere articulara

Manifestarile musculo-scheletale

afectarea articulara 5 modele ce se pot combina intre ele sau pot evolua din unul in altul: 1. oligoartrita asimetrica: artic mici MS + artic mari MI + dactilita + lez

cutanate minime

2. poliartrita simetrica: artic mici MS (MCF, IFP, IFD) tip raza (toate

artic unui deget, in timp ce alte degete sunt normale)

3. forma cu afectarea IFD: + onicopatie psoriazica

4. artrita mutilanta

5. forma axiala

alte manifestari: dactilita, entezita, tenosinovite

Manifestari extra-articulare

leziunea cutanata psoriaziforma

onicopatia psoriazica

uveita anterioara/conjunctivita

insuficienta aortica

amiloidoza

EVALUAREA PARACLINICA

RFA titru crescut

Bilant hematologic: anemie cronica simpla / pancitopenie secundara / leucocitoza

Teste fct hepatice normale

Teste fct renala normale / hiperuricemie

Sdr imunologic:

FR absent (excepie 25% din cazuri cu forma poliarticulara)

ANA absenti

Lichid sinovial: exsudat, L cu PMN

EVALUAREA PARACLINICA

Radiografie maini/antepicior lipsa osteoporozei juxtaarticulare eroziuni marginale extensive cu osteoliza capetelor

osoase (creion in cupa) telescoparea oaselor largirea spatiului articular periostita anchiloza

Radiografie talon Entezita

Radiografie bazin (pt SI) / jonctiune D-L sacroiliita asimetrica sindesmofit atipic, nonmarginal

CRITERII DE DIAGNOSTIC CASPAR PENTRU ARTROPATIA

PSORIAZICA 2006

CASPAR = The Classification Criteria for Psoriatic Arthritis

afectare musculo-scheletala inflamatorie prezenta (coloana, articulatii, enteze)

plus

un scor de cel putin 3 puncte din urmatoarele (toate au scor = 1, exc. psoriazisul curent)

1. psoriasis: unul/ mai multe din punctele a, b, c:

a. psorizis curent (scor = 2)

b. antecedente personale de psoriasis

c. antecedente familiale de psoriasis (rude de grad I/ II)

2. modificari ungveale psoriazice: distrofie ungveala psoriatica tipica incluzand

onicoliza, intepaturi sau hiperkeratoza obs la examinarea curenta

3. factor reumatoid negativ: de preferat prin ELISA/ nefelometrie

4. dactilita: unul/ ambele din punctele a,b

a. dactilita curenta

b. dactilita in antecedente

5. radiologic: formare de os juxtaarticular: 3 osificari langa marginile articulare

(excluzand formarea de osteofite) pe rgf ant-post de maini / antepicior


Alte SAp artrita reactiva

AR fara interesarea IFD

Artroza IFD noduli Heberden

Guta forma pseudoreumatoida

TRATAMENT

OBIECTIVE

1. combaterea inflamatiei

2. combaterea durerii

3. mentinerea mobilitatii

4. evitarea deformarilor

TIPURI DE TRATAMENT

1. tratament farmacologic (medicamentos)

2. tratament nefarmacologic

3. tratament ortopedico-chirurgical

TRATAMENT MEDICAMENTOS

SIMPTOMATIC PATOGENIC (REMISIV)

AINS- manifestari articulare usoare

corticosteroizi

intraarticular

topic

po (foarte rar)

leziunea cutanata si articulara: MTX, CSP,

SSZ, LEF, terapia

biologica

ARTRITA REACTIVA

26.12.2013 48

ARTRITA REACTIVA

artrita care apare in medie dupa 1-4 sapt ca raspuns la o infectie cu un microorganism specific, cu poarta de intrare enterala sau genito-urinara, in special la indivizi HLAB27 pozitivi

SDR REITER: artrita, conjunctivita/uveita, uretrita

ETIOPATOGENIE

FACTORI GENETICI HLA B27

HLA B60

Eliminare dificila a microorg intracel

TAP-transportorul peptid antigenic

FACTORI INFECTIOSI Sinteza de LPZ

Atasare de mbr cel

Invazie cel muc intest si g-u

Persista intracel

RASPUNS IMUN TIP CELULAR

LY TCD8+

RASPUNS IMUN TIP UMORAL

Ig M IgA, Ig G

SHIGELLA FLEXNERI

SALMONELLA

YERSINIA

CAMPYLOBACTER

CHLAMYDIA TRACHOMATIS

UREAPLASMA UREALYTICUM

50

MANIFESTARI CLINICE

MANIFESTARI SISTEMICE- febra, fatigabilitate, anorexie

MANIFESTARI ARTICULARE

MANIFESTARI EXTRA-ARTICULARE

INFECTIE ENTERALA-diaree

sau

INFECTIE UROGENITALA-uretrita,prostatita,

epididimita,cervicita, vaginita

1-4 SAPTAMANI

EXPLORARI PARACLINICE

SDR INFLAMATOR prezent

HLG leucocitoza, anemie cronica simpla, trombocitoza

L. SINOVIAL: exudat cu leucocite PMN (forma acuta) si celule Reiter (cel

mononucleare ce au fagocitat un PMN) (forma cronica) glucoza scazuta coloratie Gram si culturi negative

EKG ecocardiografie FR, ANA absenti HLA B27 + in 60-80%; evol cronica, spondilita, uveita, aortita EXAMENE MICROBIOLOGICE: rar culturi + (urina, sange, scaun) TESTE SEROLOGICE: Ac specifici crescuti


Artrite infectioase gonococica

SASN APs

Artrite microcristaline

TRATAMENT

ARTRITA ACUTA AINS CS intraarticular, perilezional, pulsterapie pusee/manif

extraarticulare

ARTRITA CRONICA AINS SSZ 2-3g/zi MTX 7,5-20 mg/sapt AZA 1-2 mg/kgc/zi

ANTIBIOTICE daca inf este prezenta: Inf enterala: Ciprofloxacin 1 g/zi, 7-10zile Inf genitala: Doxiciclina 200 mg/zi, 7 zile

ARTRITE

ENTEROPATICE

ARTRITE ENTEROPATICE

reprezinta afectarea articulara periferica si/sau axiala din BII boala Crohn sau colita ulcerativa

ETIOPATOGENIE

FACTORUL GENETIC HLA B27

HLAB35 artrita periferica tip I HLA DR1 artrita periferica tip I HLA B44 artrita periferica tip II

MECANISM PATOGENIC

pierdere toleranta flora bact proprie

formare de CIC

depozite Ag intraartic

inflamatie articulara

FACTORUL DECLANSATOR Probabil infectios

MANIFESTARI CLINICE

DEBUT: manif sistemice (febra, stare generala alterata, scadere ponderala) si digestive (durere abd, diaree sangvinolenta)

MANIF ARTICULARE

MANIF EXTRAARTICULARE

MANIF ARTICULARE

ARTRITA PERIFERICA fara asociere cu HLA B27

TIP I mono- /oligoartic acuta, asimetrica, nedeformanta, migratorie; + eritem nodos, uveita

TIP II poliarticulara cronica, simetrica,

aditiva, deformanta; + uveita

AFECTAREA AXIALA Sacroiliita asimetrica; spondilita

MANIF EXTRAARTICULARE

OCULARE

Uveita anterioara acuta, unilat, tranzitorie, recurenta

CUTANEOMUCOASE

Eritem nodos, ulceratii bucale

AMILOIDOZA

60

EXPLORARI PARACLINICE

SDR INFLAMATOR

HLG anemie cronica simpla, anemie feripriva, leucocitoza, trombocitoza

FR, ANA absenti

RADIOGRAFIE

Sacroiliita

Spondilita

Entezita

TRATAMENT

AINS daca simpt digestive nu apar sau nu se agraveaza

SSZ 2-3 g/zi

MTX 10-25 mg/sapt

AZA 1,5-2 g/kgc/zi

TERAPIA BIOLOGICA anti TNF alfa etanercept, infliximab B. Crohn

SPONDILARTRITE

NEDIFERENTIATE

SPONDILARTRITE

NEDIFERENTIATE

Indeplinire crt ESSG dar care nu poate fi clasificat ca SA, nu are inf enterala sau genitourinara, nu are psoriazis, nu are BII.

50% din grupul SASN

Manif clinice frecvente: durere lombara cu caracter inflamator si/sau oligoartrita asimetrica

Documents

Spondilartrite.pdf