SPEKTER AVTISTIČNE MOTNJE – pregled področja (2006)

Marta Macedoni-Lukšič

IZVLEČEK

Avtizem je kompleksna razvojna motnja s heterogeno etiologijo in močno

genetsko osnovo. Opredeljen je z določenim vedenjskim fenotipom. Za

postavitev diagnoze mora biti prisoten pomemben primankljaj na področju

socialne interakcije, komunikacije in imaginacije. Biološkega markerja

zaenkrat ne poznamo. V zadnjih 15-20 letih smo priče skokovitega porasta

v incidenci, ni pa še čisto jasno, koliko na račun dejanskega porasta, koliko

pa zaradi spremenjenih diagnostičnih kriterijev in določenih družbenih

dejavnikov. Avtizem je razvojna motnja, ki traja celo življenje. Z dovolj

zgodnjo, intenzivno in interdisciplinarno terapevtsko obravnavo pa lahko

bistveno vplivamo na stopnjo samostojnosti in učinkovitosti oseb z

avtizmom.

UVOD

Avtizem je kompleksna razvojna motnja, ki se kaže predvsem kot kvalitetno spremenjeno

vedenje na področju socialne interakcije, besedne in nebesedne komunikacije ter imaginacije.

Sodi med t.i. pervazivne razvojne motnje (PRM) z začetkom v obdobju malčka. Je sindrom s

kompleksno in heterogeno etiologijo in močno genetsko osnovo. Pridevnik “avtističen” (grško

“autos” – sam) je za opis posebne vedenjske slike pri otrocih prvi uvedel ameriški otroški

psihiater iz bolnišnice Johns Hopkins v Baltimoru Leo Kanner v svojem opisu enajstih otrok l.

1943 (1), leto za tem pa neodvisno od njega še dunajski pediater Hans Asperger (2). Od

osemdesetih let naprej prevladuje „dimenzionalni“ pogled na avtizem (3), govorimo o

“spektroavtistični motnji” (autism spectrum disorder) oz. o “kontinuumu avtistične motnje”,

ki se sinonimno uporablja za PRM (4) ali za PRM brez Rettovega sindroma (5).

POGOSTNOST

Avtizem je nekoč veljal za redko motnjo, v zadnjih 20-ih letih pa se je njegova incidenca

drastično povečala. Glede na epidemiološke študije naj bi bila pogostnost 1-1,6/1000 za

avtistično in 3-4/1000 za spektroavtistično motnjo (SAM) (6, 7, 8, 9), z rastjo letne incidence

4 % v zadnjih 10-20 letih. V ZDA in Veliki Britaniji je po l. 2000 v veljavi celo ocena o 1/166

za osebe s SAM. Razlogov za ta porast je več. Sedaj namesto o avtizmu govorimo o

spektroavtistični motnji, kar samodejno pomeni vključitev blažjih oblik. Od petih

„avtističnih“ kategorij v skupini PRM, pri dveh (Aspergerjev sindrom, PRM-neopredeljena)

za postavitev diagnoze niso potrebni vsi kriteriji, ki veljajo za avtizem. Te „blažje oblike“

2

predstavljajo večji delež vseh oseb s SAM v omenjenih študijah o pogostnosti. V zadnjih

desetletjih je prišlo tudi do sprememb na področju diagnostičnih kriterijev. Opredelitev teh je

v sedaj veljavnih diagnostičnih priročnikih v marsičem ohlapnejša oz. širša kot v starejših

izdajah. V ZDA je prišlo do velikanskega povečanja „incidence“ po letu 1991, ko se je v

povezavi s šolsko zakonodajo, ki je zagotovila vsem otrokom z določeno prizadetostjo njim

primeren izobraževalni program, začela uporabljati nova kategorija „avtizem“ (10). Na

povečano incidenco gotovo vpliva tudi večje splošno znanje o avtizmu in večja medijska

pozornost. V večini epidemioloških študijah razmerje med dečki in deklicami variira med 2

do 4/1 (4, 12).

V Sloveniji pogostnost zaenkrat ni znana. Veliko oseb z avtizmom je še vedno

nediagnosticiranih. Glede na to, da so epidemiloške študije pokazale, da se prevalenca

bistveno ne razlikuje med različnimi geografskimi oz. socialnimi okolji (6), je pri nas

najverjetneje podobna kot v drugih deželah. Torej bi po podatkih Statističnega urada RS o

številu otrok do 18.leta (11) pričakovali od 400-500 otrok z avtizmom oz. od 1200 do 1500

otrok s SAM.

ZGODOVINA

Kar nekaj desetletij po tem, ko je Kanner opisal “avtistično motnjo”, je bila ta prepoznana kot

psihotična motnja in klasificirana kot tip shizofrenije v otroštvu - DSM-1 (1952) in DSM-2

(1968). V tem obdobju je prevladovalo mnenje, da ni jasnih meja med psihozo, avtizmom,

shizofrenijo in atipičnim razvojem. V začetku 70-ih je bil Michael Rutter med prvimi, ki je

3

opozoril na vrsto bistvenih razlik – začetek, potek, zdravljenje, prognoza, družinska

obremenjenost, ki ločijo avtizem od shizofrenije. Z DSM- 3 (1980) je bila prvič omenjena

Pervazivna razvojna motnja, ki je vključevala “infantilni avtizem”. S tem je bil avtizem jasno

razmejen od shizofrenije z začetkom v otroštvu in drugih psihotičnih motenj. Odsotnost

psihotičnih simptomov je postal celo eden od diagnostičnih kriterijev. Od MKB-10 (13) in

DSM-IV (14) vključuje PRM poleg avtizma še Rettov sindrom, Aspergerjev sindrom,

dezintegrativno motnjo v otroštvu ter PRM – neopredeljena, ki po DSM-IV vključuje tudi

atipični avtizem, po MKB-10 pa je slednji samostojna diagnostična entiteta.

DIAGNOSTIČNI KRITERIJI IN KLINIČNA SLIKA

Diagnostični kriteriji so klinični, opredeljeni v DSM-IV in MKB-10. Za diagnozo mora biti

prisotna motnja v socialni interakciji, komunikaciji ter pomembno zoženje interesov ter

ponavljajoče se in stereotipno vedenje. Specifični vedenjski fenotip mora biti vsaj delno

prisoten do 3. leta starosti. V večini primerov gre za postopen začetek brez jasnega

odstopanja od normale na gibalnem in čutilnem področju do drugega leta, ko otroci z

avtizmom ne razvijejo vedenja, ki se v tej starosti normalno pojavi – skupna pozornost (joint

attention), govor, tipična igra. Pri približno eni tretjini otrok z avtizmom se zdi, da gre za

regresijo, t.j. da izgubijo že pridobljene sposobnosti, npr. začetek govora (15, 16). Pri

nekaterih se govor nikoli ne razvije, pri drugih je prisoten, vendar tako spremenjen in

neustrezen v določenem kontekstu, de je njegova funkcija za komunikacijo pomembno

zmanjšana. Pri mladostnikih ali odraslih z blago obliko avtizma, oz. tistih, ki imajo

Aspergerjev sindrom, je govor lahko funkcionalen in odstopa od “normale” samo v določenih

4

elementih npr. ritmu, melodiji, pragmatiki itd. Motnje so tudi na področju nebesedne

komunikacije - pogledu, izrazu obraza in kretnjah.

V socialnem vedenju manjka fleksibilnost in potrebna pozornost glede na pomembnost

osebe ali objekta. Pogosto so ti otroci vključeni v t.i. “paralelno” igro, namesto z drugimi v

“kooperativno”, značilno ne vstopajo v domišljijsko igro. Pogosto jih motivira “sistem”,

ponavljajoče ga raziskujejo glede na zakonitosti – računalniki in razni stroji.

Poleg omenjenih ”diagnostičnih znakov” ima večina otrok z avtizmom nenormalen odgovor

na čutilne dražljaje. Otrok se npr. vede, kot da bi bil “gluh” ali si zakrije ušesa ob “normalnem

zvoku”. Zdi se, kot da ima težave pri prepoznavi predmeta, ki ga gleda, fascinira ga vidni

kontrast – svetloba, tema. Zelo pogosto se pri teh otrocih pojavlja tudi nenormalna

občtutljivost na bolečino (zvišan prag) in dotik – ne prenesejo lahnega dotika, ob tem, ko

sprejmejo grobi pritisk. Guganje (stimulacija čutila za ravnotežje) jih običajno pomirja.

Pogosto ovohavajo ljudi in predmete.

V večini primerov imajo nenormalno stopnjo aktivnosti – lahko so hiperaktivni ali

hipoaktivni. Lahko imajo motnje hranjenja: t.i. pica ali sprejemajo samo določeno hrano glede

na strukturo, barvo itd.. Običajno se prehranjujejo zelo stereotipno. Pogoste so motnje spanja

in emocionalna labilnost. Povečana agresivnost je značilna predvsem za mladostnike in

mlajše odrasle. Poseben terapevtski problem lahko predstavlja avtoagresivnost. Glede na

pridružen umski zaostanek jih ločimo v nizko delujoče (low functioning) in visoko delujoče

(high functioning).

5

V zadnjem času je velika pozornost namenjena morebitnim zgodnejšim vedenjskim znakom,

ki bi že v prvem letu starosti napovedovali avtistično motnjo. S tem v zvezi so bile narejene

študije, v katerih so opazovali otroke z avtizmom na domačih video-posnetkih ob prvem letu

starosti (17). Ugotovili so, da lahko ločijo te otroke od zdravih glede na naslednje vedenjske

znake – slabši očesni kontakt in slabši odgovor na klic, slabša skupna pozornost (joint

attention) - kazanje s prstom (pointing) ter na splošno (showing). Glede na omenjene znake so

lahko ločili tudi skupini otrok z avtizmom in umskim zaostankom v enaki starosti. Ti in še

dodatni primankljaji na področju simbolne igre, posnemanja, nebesedne komunikacije in

govornega razvoja so tudi osnova za zgodnjo diagnostiko med 20. in 36. mesecem. Velikokrat

so starši prvi, ki izrazijo skrb, da z njihovim otrokom „nekaj v redu”, zato je njihovo skrb

vedno potrebno “vzeti resno”.

Za postavitev diagnoze PRM- neopredeljena in Aspergerjev sindrom ni potrebno, da

opazujemo vse kriterije, ki so zgoraj omenjeni, vedno pa mora biti prisoten primankljaj v

socialni interakciji oz. tako kvalitetno spremenjena le-ta, da jasno odstopa od normale. V

praksi pa se prav PRM – neopredeljena pogosto uporablja v „mejnih“ primerih, npr. v primeru

otroka s hudim umskim zaostankom, ki ima določene „avtistične poteze“. (8). Tako ta

diagnostična kategorija potencialno vsebuje veliko kliničnih variacij, ki ustvarjajo določeno

zmedo in predvsem potencialno višajo incidenco „avtizma“. Razmejitev med visoko

delujočim avtizmom in Aspergerjevim sindromom je tudi še vedno predmet razprav (18).

6

DIAGNOSTIČNI POSTOPEK

1999. leta so v ZDA pod pokroviteljstvom Ameriške akademije za nevrologijo in v

sodelovanju z desetimi drugimi profesionalnimi organizacijami in nekaterimi organizacijami

staršev ter Nacionalnimi inštituti za zdravje nastale praktične smernice za diagnostični

postopek in skrining metode (4). Tako naj bi diagnostični postopek poleg diagnostike avtizma

vključeval tudi oceno celotnega razvoja in naj bi potekal na dveh nivojih. Prvi nivo naj bi bil

pomemben za odkrivanje rizičnih otrok. Absolutne indikacije za nadaljne preiskave (slušne,

nivo svinca v krvi, kadar je prisotna t.i. pica) in presejalne teste za avtizem (npr. Cheklist for

Autism in Toddlers – CHAT (19)) naj bi bile: odsotnost čebljanja do prvega leta, odsotnost

kazanja s prstom ali drugih gest (npr. pomahanje) ob prvem letu, odsotnost posamezne

besede do 16. meseca ali spontane dvo-besedne fraze do drugega leta starosti ter vsaka

izguba že pridobljene veščine npr. govora pri katerikoli starosti (t.i. regresija).

V primeru, da rezultati na omenjenih preiskavah odstopajo od normalnih vrednosti, naj bi bil

otrok napoten na drugi nivo diagnostične obravnave, kjer naj bi bile opravljene razširjene

nevrološke in druge medicinske preiskave ter uporabljeni specifični inštrumenti na osnovi

intervjuja in opazovanja. Zlata standarda diagnostičnega postopka v ZDA in Veliki Britaniji

sta “The Autism Diagnostic Interview-Revised” (ADI-R) in “The Autism Diagnostic

Observation Schedule-Generic (ADOS-G)”. Slednji je na razpolago v štirih različicah glede

na razvojno fazo otroka/mladostnika. Oba omenjena inštrumenta sta bila razvita v skladu z

veljavnimi diagnostičnimi kriteriji po MKB-10 in DSM-R. Tudi “The Childhood Autism

rating Scale” (CARS), ki je bil razvit v 80-ih, je še vedno dovolj zanesljiv diagnostični

7

inštrument (4), je pa občutljiv predvsem za otroke z jasno izraženo vedenjsko sliko, za tistez

“mejnimi” vedenjskimi značilnostmi, pa manj (8).

Na drugem nivoju naj bi se opravila tudi ocena razvoja na področju različnih domen: govor in

komunikacija, kognitivne sposobnosti in vsakodnevno funkcioniranje (adaptive behaviour),

vedenje in ocena akademskih sposobnosti ter pregled v okviru delovne terapije. V primeru

kliničnih indikacij naj bi otrok s sumom na avtizem imel opravljene še določene presnovne in

genetske preiskave, elekrofiziološke in slikovne preiskave možganov. Predvsem v primeru

regresije na področju govora je potrebno vedno narediti ustrezen EEG zaradi suma na

Landau-Kleffnerjev sindrom. Citogenetske in molekularno-genetske teste delamo pri otrocih s

pridruženim umskim zaostankom ter morebitnimi displastičnimi znamenji.

Glede na pomanjkanje usreznih dokazov o morebitni etiološki povezavi z avtizmom, rutinsko

testiranje las na elemente težkih kovin, testiranje na prehransko alergijo, imunološke oz.

biokemične nenormalnosti, nivo vitaminov, na črevesno permeabilnost, na mitohondrijsko

motnjo, ščitnične hormone ter analiza urina in blata niso indicirani.

Pristop k otroku na drugem nivoju naj bi bil interdisciplinaren in celosten. V timu

strokovnjakov naj bi bili prisotni: nevro-pediater, psiholog, avdiolog, govorni terapevt, otroški

psihiater, delovni terapevt, specialni pedagog in glede na potrebo - fizioterapevt. Pri tem

procesu naj bi bili aktivno vključeni tudi starši. Glavni namen pravilne in zgodnje diagnoze je

usmeritev otroka z avtizmom v ustrezno timsko terapevtsko obravnavo oz. kasneje v ustrezen

izobraževalni program.

8

NEVROBIOLOGIJA

Pri 5-12 % oseb z avtizmom je prisotno „prekrivanje“ z neko drugo znano genetsko,

presnovno ali nevrološko motnjo(5, 6, 20, 21). Večina oseb z avtizmom (70-80 %) ima

pridružen umski zaostanek, med 5 in 40 % jih ima epilepsijo. Pogosteje imajo še cerebralno

paralizo, Downov sindrom, tuberozno sklerozo, sindrom fragilnega x kromosoma in fetalni

alkoholni sindrom. V večjem deležu kot je incidenca v splošni populaciji imajo motnje vida,

okvaro sluha in gibalne motnje kot hipotonijo, gibalne stereotipije in dispraksijo (5, 8, 12, 16,

20).

Rizični dejavniki za pojav epilepsije v tej skupini so prisotnost umskega zaostanka, gibalne

motnje in hude receptivne govorne motnje. Odnos regresije v poteku avtistične motnje skupaj

z „epileptiformnim EEG-jem“ in Landau-Kleffnerjevim sindomom še ni razčiščen (16). Med

osebami s SAM je pogostejši tudi sindrom Gilles de la Tourette (22).

Glavni okoljski prenatalni dejavniki, ki se povezujejo s SAM so: okužba z virusom rdečk,

pretirano uživanje alkohola in uživanje določenih zdravil – valproat, talidomid, mizoprostol

(5, 23).

V zadnjih 10 letih so nove slikovne tehnike omogočile vrsto dokazov o spremenjenih

nevroanatomskih značilnostih možganov otrok z avtizmom, najpogosteje v področju malih

možganov, možganskega debla, hipokampusa in amigdal, čelnega in senčničnega režnja

(24-27), vendar je ponovljivost teh izsledkov slaba. Med odmevnejšimi so bile študije pri

9

katerih se je pokazalo, da imajo otroci z avtizmom nenormalno rast možganov v zgodnjem

obdobju, predvsem na račun bele možganovine (28, 29).

Funkcionalne slikovne preiskave možganov (pozitronske emisijska tomografija - PET,

funkcionalna MRI - fMRI) kljub že več letni uporabi pri osebah z avtizmom niso dale

konsistentnih rezultatov, še največ pomenijo na področju govora in kognitivnega delovanja

(26, 30). Just in sodelavci so a pomočjo fMRI (31) pokzali na pomembno razliko v aktivaciji

za govor pomembnih področij – „Broca“ in „Wernicke“ pri osebah z avtizmom v primerjavi z

zdravimi, pomembna razlika pa je bila tudi v stopnji sinhronizacije oz. času aktivacije med

različnimi področji. Na osnovi omenjenih rezultatov so razvili t.i. paradigmo o slabši

povezanosti oddaljenih možganskih področij- underconnectivity. Na splošno velja, da

potrebujemo za interpretacijo rezultatov, ki jih dobimo s funkcionalnimi slikovnimi tehnikami

možganov, izledke razvojne psihologije.

Nevro-patološke študije so pokazale na zmanjšano število Purkinjevih celic v malih

možganih, abnormno gostoto celic v področju hipokampusa in amigdal ter zmanjšanje v

velikosti mini-stolpičev možganske skorje s povečano razpršenostjo celic znotraj njih (32,

33). Abnormnosti, ki so bile odkrite s pomočjo slikovnih in pato-histoloških študij v malih

možganih, se povezujejo med drugim tudi z motnjo v senzorni integraciji (27). Narašča tudi

količina informacij v zvezi z imunološkimi posebnostmi otrok s SAM (34).

10

Domnevi, da bi povečan nivo živega srebra, predvsem v povezavi z vsebnostjo spojine v

cepivih (timerosal) in imunizacija s cepivom proti ošpicam, rdečkam in mumpsu, bila

pomembna etiološka dejavnika pri nastanku avtizma, se nista potrdili (8, 35, 36).

NEVROGENETIKA

Tveganje za avtizem pri sorojencih je 2-6 %, kar je 45-90 krat več kot v splošni populaciji

(37, 38), pri enojajčnih dvojčkih pa celo 60% (39), kar kaže na močno genetsko osnovo. Gre

za kompleksno genetsko motnjo z vključitvijo večih, med seboj povezanih genskih področij.

Med genetskimi motnjami, ki se pogosteje povezujejo z avtizmom, sta najpogostejša sindrom

fragilnega x kromosoma (FXS) in tuberozna skleroza (40, 41). Med 18 in 33 % otrok s FXS

izpolnjuje diagnostične kriterije za SAM (42). Tudi v primeru premutacije na področju

fragilnega x pogosteje pride do SAM (43). Lahko gre tudi za duplikacijo na področju

15q11-q13, torej na področju, ki se povezuje predvsem s sindromom Angelman oz.

Prader-Willi. Pogosteje se omenjajo tudi določena področja na kromosomu 17q11.2 - blizu

gena za podenoto receptorja GABAAβ3 (GABRB3) in blizu gena za prenašalec serotonina

(SLC6A4) ter na 2q in 7q. Motnja v področju 7q31 se sicer povezuje z govorno motnjo in

receptorjem za serotonin (5-HT2A) (44).

Poleg FMR1 (FXS) se z avtizmom povezujejo še tri področja na X kromosomu: za neuroligin

3 (NLGN3), neuroligin 4 (NLGN4) in MECP2. MECP2, ki deluje kot kontrolni protein –

zaviralec prepisovanja, se sicer predvsem povezuje z Rettovim sindromom. Gre torej za

prekrivanje motene genske regulacije med različnimi področji (45).

11

Glede na to, da pri veliki večini oseb z avtizmom ne gre za motnjo na področju enega gena, se

je raziskovanje premaknilo iz področja genetike na področje genomike (46-48). Te študije so

običajno delane na vzorcu številnih družin, ki imajo vsaj dva člana s SAM in katerih genetski

material se zbira v t.i. genskih bankah. V takih študijah uporabijo več sto mikrosatelitnih

označevalcev na področju celotnega genoma, da bi morda prišli do značilnega genskega

vzorčenja, povezanega z avtizmom. Poleg genetskih se vključujejo tudi epigenetski

mehanizmi, potencialno reverzibilni (49).

V povezavi z genetsko osnovo avtizma se omenja tudi t.i. širši družinski fenotip (broader

phenotype of autism) (21, 37). Ugotovili so namreč, da ima večina sorojencev, ki sicer ne

izpolnjuje diagnostičnih kriterijev za avtizem, določene težave na kognitivnem, socialnem in

govornem področju, člani širšega sorodstva pa poleg socialnih in komunikacijskih težav tudi

več ponavljajočega se vedenja (37). Povečanega tveganja za psihiatrična obolenja med

sorodniki oseb z avtizmom sicer niso zasledili, imeli pa so pogosteje tike. Micali in sodelavci

(50) so v svoji študiji ugotovili pomembno večji delež oseb z anksioznostjo med sorodniki

prvega reda in obsesivno-kompulzivno motnjo med sorodniki drugega reda otrok z avtizmom

v primerjavi s kontrolno skupino otrok z drugimi razvojnimi motnjami.

12

NEVROPSIHOLOGIJA

Najplivnejsi teoretski model, ki poskuša razložiti avtizem na kognitivnem nivoju, je gotovo

„teorija uma“, nezmožnost “branja” lastnih misli in misli drugih (mind reading,

mindblindness) (51, 52) in nezmožnost t.i. empatije. Težave na tem področju naj bi bile

osnova za triado primankljajev pri osebah z avtizmom – na področju komunikacije, socialnih

veščin in imaginacije. Glavni “protiargument” tej teoriji kot osnovi za vse ostalo je, da se

zmožnost empatije pojavi relativno pozno v normalnem razvoju in tako s pomočjo “teorije

uma” ne moremo razložiti zgodnjih primankljajev na področju “intersubjektivnosti”, ki se

pojavijo že v prvem letu starosti. Ta skupni medosebni prostor naj bi se gradil že takoj po

rojstvu, najverjetneje najprej s sposobnostjo “posnemanja” (imitation), ter se nadaljeval s

sposobnostjo za izmenjavo emocij (affect sharing) po 2-4 mesecu in za skupno pozornost

(joint attention) okoli prvega leta. Na vseh omenjenih področjih imajo otroci z avtizmom

pomembno večje težave v primerjavi s sovrstniki z normalnim razvojem in tudi z otroki z

umskim zaostankom (53).

Naslednja “velika” teorija, ki poskuša pojasniti specifično vedenje pri avtizmu je „teorija o

disfunkciji izvršilnih funkcij“ (executive dysfunction theory) (54), ki se povezuje z motnjo v

procesiranju informacij v področju čelnega režnja, kar pa je malo verjetno specifični

primankljaj za avtistično motnjo. „Teorija o šibki osrednji koherenci“ (weak central

coherence theory) (55), gradi na znani sposobnosti oseb z avtizmom, da se usmerijo na

podrobnosti, ob tem, ko niso sposobni celovitega vpogleda. S pomočjo zadnje teorije si lahko

13

pojasnimo značilno obsesijo oseb z avtizmom s “sistemom” (orodja, stroji), njegovimi pravili

in zakonitostmi delovanja, vsaj dokler ga raziskujejo z vidika posameznosti.

V podporo šibki centralni koherenci so tudi rezultati študij o značilnosti procesiranja

informacij, narejenih s funkcionalnim magnetno-resonančnim slikanjem možganov (31).

Povečana naj bi bila stopnja povezav lokanih nevronskih krogov in zmanjšana oddaljenih. Ti

rezultati kažejo na povečano aktivnost na področjih, ki so povezana s čutilnim procesiranjem

in zmanjšano aktivnost na področjih, ki normalno procesirajo višje kognitivne funkcije, na

motnjo v selekciji čutilnega vhodnega impulza, na znižano specifičnost v selekciji lokacije

dražljaja in celo za čutilno modaliteto, v kateri se dražljaj pojavi. Delovanje na nižjem nivoju

procesiranja naj bi bilo povdarjeno, integrativno procesiranje na višjih nivojih pa znižano

(56).

Tako kot avtizem vpliva na razvoj, razvoj vpliva na avtizem. Primarna(e) motnja(e) je lahko

prekrita z razvojem kompenzatornih strategij, ki zmanjšujejo vedenjske težave ali pa po drugi

strani s sekundarnimi motnjami zaradi novih aktivnosti. Tako gre najverjetneje za visoko

stopnjo odstopanja od osnovne motnje v razvijajočih se možganih do kognitivnih in

vedenjskih znakov, ki jih otrok kaže.

14

ZDRAVLJENJE

Izhajajoč iz osnovne predstave, ki jo imamo danes, t.j. da gre za motnjo v razvoju osrednjega

živčevja, avtizem ni ozdravljiv. To pa ne pomeni, da z ustrezno terapevtsko obravnavo ne bi

bilo mogoče bistveno spremeniti tok delovanja osebe z avtizmom na najpomembnejših

življenjskih področjih. Loovas je že v 70-ih letih pokazal, da se lahko 50 % otrok z avtizmom

z intenzivno vedenjsko terapijo (ABA- applied behavioral analysis) v predšolskem obdobju

všola kasneje v redni šolski program (57). Bistvena značilnost njegove terapije je bila visoka

intenzivnost (skupaj 4000 ur) in vključitev staršev kot terapevtov, s čimer je bila zagotovljena

celodnevna konsistentnost obravnave.

Intenzivna vedenjska terapija (IVT), ki običajno vključuje tudi elemente govorne terapije,

ostaja temelj terapevtske obravnave teh otrok (58). Terapija mora biti sistematična in zadosti

intenzivna t.j. vsaj 15 ur tedensko (59-61). IVT je učenje otrok osnovnih vzorcev

komunikacije in socialnih veščin. Vsaj deloma naj bi se v predšolskem obdobju izvajala na

domu. IVT se kombinira z ostalimi terapevtskimi tehnikami, kot npr. TEACCH (Teaching

and Education of Children with Autism, Učenje in izobraževanje otrok z avtizmom), pri kateri

je poudarek na tako vidno opremljenem prostoru, da otrok lažje obvladuje vsakodnevna

rutinska opravila in se njegov strah zaradi prehodov od ene aktivnosti k drugi zmanjša; PECS

(Picture Exchange Communication System; Sistem komunikacije z izmenjavo slik), ki je v

pomoč predvsem negovorečim otrokom; Floor Time (Naravno učenje), kjer se otrok uči

osnovne komunikacije in medosebne izmenjave na različnih ravneh v okviru igre.

15

Obstaja soglasje med različnimi skupinami, ki uporabljajo različne pristope pri govorni

terapiji, da lahko 75-95 % majhnih otrok z avtizmom razvije uporaben govor, če imajo

terapijo, ki je zadosti intenzivna, ostali pa lahko do neke mere razvijejo nebesedno

komunikacijo za izražanje osnovnih potreb. Otroci z avtizmom z motnjo integracije čutilnih

občutkov naj bi imeli delovno terapijo. „Skupine za učenje socialnih veščin“ (social skills

group) so pomembno mesto za dodatno učenje na področju socialnega vedenja. Lahko se

otroci vključijo vanje že v predšolskem obdobju, še bolj pomembne pa so kasneje v času

šolanja in predvsem v obdobju mladostništva. To učenje naj bi se nadaljevalo v odraslo dobo

in trajalo celo življenje. Značilnost posebnih šolskih programov naj bi bila predvsem

poudarek na rutinah in konsistentnosti pravil. Pomembno je hkratno delo s starši in učitelji.

Farmakoterapija naj bi bila namenjena predvsem tistim otrokom, ki imajo tako resne

vedenjske probleme, da ti otežujejo uspešnost že omenjenih terapevtskih pristopov.

Najpogosteje se predpisujejo selektivni inhibitorji ponovnega privzema serotonina (SSIR), ki

potencialno zmanjšujejo anksioznost ter obsesivno-kompulzivno motnjo. Lahko omilijo tudi

stereotipije in agresivnost (62, 63). Glavni stranski učinki so povečana vzdražljivost,

hiperaktivnost ter zmanjšanje apetita, največkrat prehodno. V primeru hudih emocionalnih

izbruhov (tantrums), hetero- in/ali avtoagresivnega vedenja ter hudo izraženega stereotipnega

vedenja se običajno otroke z avtizmom podporno zdravi z atipičnim antipsihotikom -

risperidonom. Običajni dnevni odmerek se giblje od 0,5 do 3 mg/dan, razdeljen v dva ali tri

odmerke.Glavni sranski učinki so zvišan apetit, utrujenost oz. pretirana sedacija

(62-64).Glede uporabe psiho-stimulansov ni pravega konsenza, če že, se priporoča uvajanje v

bolnišnici. Za motnje spanja se na široko predpisuje melatonin (3-6 mg/dan). V primeru, da

16

ima otrok z avtizmom tudi epilepsijo, se seveda dodatno zdravi s protiepileptičnimi zdravili.

V zadnjem času so čedalje bolj aktualni tudi „stabilizatorji razpoloženja“, predvsem, kadar sta

pri otroku izražena pretirana vzdražljivost in eksplozivnost, običajno ob povečani

agresivnosti. Tako delujejo nekatera protiepileptična zdravila (npr. karbamazepin, valproat,

lamotrigin) in litij (63).

Na internetnih straneh je na razpolago ogromna količina informacij o različnih alternativnih

terapijah. Običajno so predstavljeni posamezni primeri brez obrazložitve, kako je bila

postavljena diagnoza, o ko-obolevnosti ter o objektivnih kazalcih napredka oz. “ozdravitve”.

Nekateri hrepenijo po “čudežu”, kar je razumljivo ob izredno hudi osebni in družinski

situaciji, v kateri se znajdejo z otrokom z avtizmom. K temu razširjenemu iskanju “prave”

terapije prispevajo tudi še v marsičem neodgovorjena vprašanja v zvezi z avtizmom. Med

alternativnimi terapijami je najbolj razširjena brezmlečna in brezglutenska dieta. Trenutno

potekajo raziskave na večih ameriških univerzah o vplivu te diete na potek avtizma. Rezultati

študij o vplivu sekretina, hormona, ki vpliva na izločanje trebušne slinavke, niso potrdili

možnega terapevtskega učinka (65, 66). V uporabi so še vitaminska terapija, antibiotiki,

antimikotiki, kelacija, keratacija in drugo. Njihov morebitni pozitivni vpliv zaenkrat ni bil

potrjen z dvojno-slepimi, kontroliranimi študijami. Dodatni problem je tudi, da največkrat ni

informacij o možnih stranskih učinkih s strani tistih, ki te produkte tržijo.

17

PROGNOZA

Prve sistematične študije o izidu so bile narejene konec 60-ih oz. v začetku 70-ih let. Glede na

pregled rezultatov in primerjavo teh prvih z zadnjimi študijami na tem področju (67), bi lahko

zaključili, da se je v zadnjih 20-ih letih, odstotek tistih z “dobrim” izhodom (srednje do visoka

stopnja neodvisnosti glede na življenje in delo z nekaj prijateljskimi vezmi) povečal od

približno 10 na 20 %, ter odstotek tistih s “slabim” izhodom (življenje v instituciji ali pri

starših s potrebno visoko stopnjo nadzora) znižal od 65 na 46 %.

Inkluzija/integracija v redne šolske programe je še vedno bolj izjema kot pravilo in je boljša v

začetku šolanja, kot kasneje. V povprečju je delež tistih, ki dosežejo

visoko-šolsko/univerzitetno izobrazbo 12 %. Zelo nizka je stopnja zaposlitve (25%), tudi med

tistimi z visokimi intelektualnimi sposobnostmi, predvsem zaradi težav pri socialnem

delovanju, še precej manjši pa tistih, ki si ustvarijo partnerski odnos (5 %).

Posebno težko obdobje je za nekatere osebe z avtizmom prehod v odraslo dobo. Pri približno

tretjini mladostnikov pride do poslabšanja vedenjske slike v smislu večje agresivnosti,

hiperaktivnosti, destruktivnega ali ritualistične vedenja, nekoliko večji pa je delež tistih, pri

katerih pride do izboljšanja. Na splošno gledano, pa naj bi bil trend pozitiven in naj bi pri

večini oseb z avtizmom prišlo v času od otroštva do odraslosti do izboljšanja vsaj na nekateri

področjih delovanja (68). Nazadovanje, ki bi zajelo vsa področja, je izjema. Dejavniki, ki

najbolje napovedujejo izid so: šolanje (kvaliteta in dolžina), govorni razvoj – le malo otrok, ki

do 5-6 leta ne razvijejo uporabni govor, ima kasneje dober ali srednje dober izid ter ocena na

inteligenčnem testiranju (IQ) v zgodnjem obdobju, vendar manj konsistentno. Pomembni so

18

tudi drugi dejavniki npr. prisotnost posameznih sposobnosti, ki jih imajo nekatere osebe z

avtizmom nadpovprečno razvite (t.i. “savant” sposobnosti) npr. na področju matematičnega

mišljenja ali umetnosti ter jim pomagajo k boljši družbeni vključitvi. Dober izid je na splošno

povezan s trajno strokovno podporo, ki časovno sega čez obdobje šolanja v odraslo dobo in se

nadaljuje skozi celo življenje (69).

PRIHODNOST

V ZDA in Veliki Britaniji, ki sta najrazvitejši državi na področju avtizma, je nekaj področij,

ki so trenutno še posebej predmet intenzivnega raziskovanja, kot npr.:iskanje napovednih

znakov v obdobju dojenčka, iskanje biološkega markerja, raziskave na področju genetike in

genomike. Poskuša se osvetliti vpliv potencialnih okoljskih dejavnikov ter razviti presejalno

metodo, ki bi bila dovolj specifična in občutljiva. Želja je, da bi bolje razumeli regresijo v

poteku avtizma ter zgodnji razvoj sluha. Intenzivno se raziskuje vpliv različnih terapevtskih

pristopov. Sredi 90-ih se je začelo revolucionarno novo obdobje, ko smo s pomočjo fMRI

začeli dobivati nove informacije o delovanju možganov v različnih okoliščinah “in vivo”. S

pomočjo nove slikovne tehnike na osnovi magnetne resonance, difuzijskega tenzijskega

slikanja - DTI, bomo morda dobili vpogled tudi v povezave med različnimi področji

možganov (70).

19

ZAKLJUČEK

Avtizem je bil sprva opisan in raziskovan s pomočjo vedenjske psihologije. V zadnjih dveh

desetletjih se je polje proučevanja pomaknilo proti nevrobiološkim znanostim: (pato)anatomiji

in (pato)fiziologiji možganov, genetiki in biokemiji in drugih, vendar te nove ugotovitve

ostajajo pogosto ločene med seboj in pomankljivo integrirane v sliko značilnega vedenjskega

fenotipa. Nekoliko ironično bi lahko zaključili, da podobno kot velja za osebe z avtizmom,

namreč da jim manjka osrednja povezovalna funkcija v osrednjem živčevju, velja za celotno

polje raziskav na področju avtizma. To izgleda kot fragmentirana tapiserija, razbita na mnogo

različnih koščkov in teoretičnih vzorcev. Opisano stanje današnjih znanosti je splošno in ni

specifično za avtizem, morda je na področju, ki je tako kompleksno, samo bolj vidno. Zdi se,

da bomo bližje odgovoru, kaj avtizem v osnovi je, v kolikor se bodo te znanosti uspele usesti

za skupno mizo in obratno – raziskovanje avtizma je močan integracijski proces na tem

področju.

LITERATURA

1. Kanner L. Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child 1943;2:217-50.

2. Asperger H. “Autistic psychopathy” in childhood. In: Frith U, ed. Autism and Asperger syndrome.

Cambridge: University Press, 1991.

3. Wing L, gould J. severe impairments of social interaction and associated abnormalities in children:

epidemiology and classification. J Autism Dev Dis 1979;9:11-29.

4. Filipek PA, Accardo PJ, Baranek GT, Cook EH, Dawson G in dr. The screening and diagnosis of autistic

spectrum disorders. J Autism Dev Dis 1999;29:439-84.

5. Rapin I, Katzman R. Neurobiology of autism. Ann Neurol 1998;43:7-14.

20

6. Fombonne E. Epidemiological studies of pervasive developmental disorders. In Volkmar FR, Paul R, Klein

A, Cohen D, eds. Handbook of autism and pervasive developmental disorders. Cambridge: University

Press, 2005:42-69.

7. Fombonne E. The epidemiology of autism: a review. Psychol Med 1999;29:769-86.

8. Tidmarsh L, Volkmar FR. Diagnosis and epidemiology of autism spectrum disorders. Can J Psychiatry

2003;48:517-25.

9. Gilberg C. The biology of the autistic syndromes. London: Mac Keith Press, 2000.

10. Gernsbacher MA, Dawson M, Goldsmith HH. Three reasons not to believe in an autism epidemic. Curr

Direct Psychol Sci 2005;14: 55-8.

11. Statistične informacije št/363. Statistični urad RS, 2004.

12. Honda H. Shimizu Y, Imai M, Nitto Y. Cumulative incidence of childhood autism: a total population study

of better accuracy and precision. Dev Med Child Neurol 2005;47:10-8.

13. WHO. The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders: clinical descriptions and diagnostic

guidelines. Geneva: WHO, 1992.

14. American Psychiatric Association Task Force on DSM-IV. Diagnostic and Statistical Manual of mental

Disorders. Washington: American Psychiatric Association, 1994.

15. Taylor B, miller E, Lingam R, Andrews N, Simmons A, Stowe J. Measles, mumps, and rubella vaccination

and bowel problems or developmental regresion in children with autism: population study. BMJ

2002;324:393-6.

16. Tuchman R, Rapin I. Epilepsy in autism. The Lancet Neurology 2002;1:352-8.

17. Osterling J, Dawson G. Early recognition of children with autism: a study of first birthday home videotapes.

J Autism Dev Disord 1994; 24:247-57.

18. Klin A, McPartland J, Volkmar FR. Asperger syndrome. In Volkmar FR, Paul R, Klein A, Cohen D, eds.

Handbook of autism and pervasive developmental disorders. Cambridge: University Press, 2005:88-121.

19. Scambler D, Rogers SJ, Wehner EA. Can the Checklist for autism in toddlers differentiate young children

with autism from those with developmental delays? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry

2001;40:1457-63.

20. Kielinen M, Rantala H, Timonen E, Linna SL, Moilanen I. Associated medical disorders and disabilities in

children with autistic disorder. Autism 2004;8:49-60.

21. Dawson G, Webb S, Schellenberg GD, Dager S, Friedman S, Aylward E, Richards T. Defining the broader

phenotype of autism: genetic, brain, and behavioral perspectives. Dev Psychopathology 2002;14:581-611.

22. Baron-Cohen S, Scahill VL, Izaguirre J, Hornsey H, Robertson MM. The prevalence of Gilles de la

Tourette syndrome in children and adolescents with autism: a large scale study. Psychol Med

1999;29:1151-9.

23. Arndt TL, Stodgell CJ, Rodier PM. The teratology of autism. Int J Devl Neurosci 2005;23:189-99.

24. Belmonte MK, Cook EH Jr, Anderson GM, Rubenstein JLR, Greenough WT, Beckel-Mitchener A,

Courchesne E, Boulanger LM, Powell SB, Levitt PR, Perry EK, Jiang YH, DeLorey TM and Tierney E.

21

Autism as a disorder of neural information processing: directions for research and targets for therapy. Mol

Psychiatry 2004; 9: 646-63.

25. Schumann CM, Hamstra J, Goodlin-Jones BL, Lotspeich LJ, Kwon H in dr. The amygdala is enlarged in

children but not adolescents with autism; the hippocampus is enlarged at all ages. J Neurosci

2004;24:6392-401.

26. Cody H, Pelphrey K, Piven J. Structural and functional magnetic resonance imaging of autism. Int J Devl

Neurosci 2002;20:421-38.

27. Kern JK. The possible role of the cerebellum in autism/PDD: disruption of a multisensory feedback loop.

Med Hypotheses 2002;59:255-60.

28. Courchesne E, Karns CM, Davis HR, Ziccardi R in dr.: Unusual brain growth patterns in early life in

patients with autistic disorder: An MRI study. Neurology; 57:245-54.

29. Herbert MR, Ziegler DA, Deutsch CK, O’Brien LM, Lange N, Bakardjiev A et al. Dissociations of cerebral

cortex, subcortical and cerebral white matter volumes in autistic boys. Brain 2003;126:1182-92.

30. Muller RA, Behen ME, Rothermel RD, Chugani DC, Muzik O, et al. Brain mapping of lenguage and

auditory perception in high-functioning autistic adults: a PET study. J Autism Dev Disord 1999;29:19-31.

31. Just MA, Cherkassky VL, Keller TA, Minshew NJ. Cortical activation and synchronization during sentence

comprehension in high-functioning autism: evidence of underconnectivity. Brain 2004;127:1811-21.

32. Bauman ML, Kemper TL. Neuroanatomic observations of the brain in autism. In Bauman ML, Kemper TL,

eds. The neurobiology of autism. Baltimore: John Hopkins University Press, 1994: 119-45.

33. Kemper TL, Bauman ML. The contribution of neuropathologic studies to the understanding of autism.

Neurol Clin 1993;11:175-87.

34. Ashwood P, Van de Water J. A review of autism and the immune response. Clin Dev Immunol

2004;11:165-74.

35. Honda H, Shimizu Y, Rutter M. No effect of MMR withdrawal on the incidence of autism: a total

population study. J Child Psychol Psychiatr 2005;46:572-9.

36. Parker SK, Schwartz B, Todd J, Pickering LK. Thimerosal-containing vaccines and autistic spectrum

disorder: a critical review of published original data. Pediatrics 2004;114:793-804.

37. Bailey A, palferman S, heavey L, Le Couteur A. Autism: the phenotype in relatives. J Autism Dev Dis

1998;28:369-92.

38. Szatmari P, Jones MB, Zwaigenbaum L, MacLean JE. Genetics of autism: overwiev and new directions. J

Autism Dev Disord 1998;28: 351-68.

39. Bailey A, Le couteur A, Gottesman I, Bolton P, Simonoff E, Yuzda E, Rutter M. Autism as a strong genetic

disorder: evidence from a British twin study. Psychol Med 1995;25: 63-77.

40. Bailey DJ, Hatton D, Skinner M, Mesibov G. Autistic behavior, FMR1 protein, and developmental

trajectories in young males with fragile x syndrome. J Autism Dev Disord 2001;31:165-74.

41. Rogers SJ, Wehner EA, Hagerman R. The behavioral phenotype in fragile X syndrome: symptoms of autism

in very young children with fragile X syndrome, idiopathic autism, and other developmental disorders. J

22

Dev Behav Pediatr 2001;22:409-17.

42. Hagerman RJ. The physical and behavioral phenotype. In Hagerman RJ, Hagerman PJ, eds. Fragile X

syndrome.Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 2002:3-109.

43. Goodlin-Jones BL, Tassone F, Gane LW, Hagerman RJ. Autistic spectrum disorder and the fragile X

premutation. Dev Beh Ped 2004;25:392-8.

44. Veenstra-VanderWeele J, Kim SJ, Lord C. Transmission disquilibrium studies of the serotonin 5-HT2A

receptor gene (HTR2A) in autism. Am J Med Genet 2002;114:277-83.

45. Samaco RC, Hogart A, LaSalle JM. Epigenetic overlap in autism-spectrum neurodevelopmental disorders:

MECP2 deficiency causes reduced expression of UBE3A and GABRB3. Hum Mol Gen 2005;14:483-

92.

46. Nicolson R, Szatmari P. Genetic and neurodevelopmental influences in autistic disorder. Can J Psychiatry

2003; 48:526-37.

47. Liu J, Nyholt DR, Magnussen P, Parano E, Pavone P in dr. A genomewide screen for autism susceptibility

loci. Am J Hum Genet 2001; 69:327-40.

48. Rutter M. Genetic studies of autism: from the 1970s into the millennium. J Abnor Child Psychol 2000;28:3-

14.

49. Jiang Y, Bressler J, Beaudet AL. Epigenetics and human disease. Annu Rev Genomics Genet 2004;5:479-

510.

50. Micali N, Chakrabarti S, Fombonne E. The broad autism phenotype. Autism 2004;8:21-37.

51. Baron-Cohen S. Mindblindness. Cambridge: The MIT Press, 1995.

52. Baron-Cohen S. The cognitive neuroscience of autism. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75: 945-8.

53. Rogers SJ, Pennington BF. A theoretical approach to the deficits in infantile autism. Dev Psychopathol

1991;3:137-62.

54. Ozonoff S, Rogers S, Farnham J in dr. Can standard measures identify subclinical markers of autism? J

autism Dev Disord 1994; 23:429-41.

55. Frith U. Autism: explaining the enigma. Oxford: Blackwell, 1989.

56. Belmonte MK, Allen G, Beckel-Mitchener AB, Boulanger LM, Carper RA, Webb SJ. Autism and abnormal

development of brain connectivity. J Neurosci 2004;24: 9228-31.

57. Lovaas OI. Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic

children. J Consult Clin Psychol 1987;55:3-9.

58. Bryson SE, Rogers SJ, Fombonne E. Autism spectrum disorders: early detection, intervention, education,

and psychopharmacological management. Can J Psychiatry 2003;48:506-516.

59. Hurth J, Shaw E, Izeman SG, Whaley K, Rogers SJ. Areas of agreement about effective practices among

programs serving young children with autism spectrum disorders. Inf Young Children 1999;12:17-26.

60. Rogers SJ. Neuropsychology of autism in young children and its implications for early intervention. Mental

Retardation Dev Disabil 1998;4:104-12.

61. Dawson G, Osterling J. Early intervention in autism: effectiveness and common elements of current

23

approaches. In Guralnic MJ,ed. The effectivenss of early intervention: second generation research.

Baltimore: Brookes, 1997.

62. Palermo MT, Curatolo P. Pharmacologic treatment of autism. J Child Neurol 2004;19:155-64.

63. Fisman S. Pharmacotherapy of the pervasive developmental disorders: a practical approach. Child Adolesc

Psychopharmacol 1997;2:1-8.

64. Research Units on Pediatric Psychopharmacology Autism Network: Risperidone in children with autism

and serious behavioral problems. N Engl J Med 2002;347:314-21.

65. Sandler AD, Sutton KA, DeWeese, Girardi MA, Sheppard V, Bodfish JW. Lack of benefit of a single dose

of synthetic human secretin in the treatment of autism and pervasive developmental disorder. N Engl J

Med 1999;341:1801-6.

66. Sandler AD, Bodfish JW. Placebo effects in autism: Lessons from secretin. J Dev Beh Ped 2000;21:347-

51.

67. Howlin P. Outcomes in autism spectrum disorders. In Volkmar FR, Paul R, Klein A, Cohen D, eds.

Handbook of autism and pervasive developmental disorders. Cambridge: University Press, 2005:201-20.

68. Ozonoff S, Rogers SJ. From Kanner to the millennium. In Ozonoff S, Rogers SJ, Hendren RL, eds. Autism

spectrum disorders. Washington: American Psychiatric Publishing, 2003:3-33.

69. Mesulam M. Imaging connectivity in the human cerebral cortex: The next frontier? Annals of Neurology

2005;57:5-7.

Objavljeno:

MACEDONI-LUKŠIČ, Marta. Spekter avtistične motnje. V: KRŽIŠNIK, Ciril (ur.), BATTELINO, Tadej (ur.). Novosti v otroški gastroenterologiji, (Izbrana poglavja iz pediatrije, 18). V Ljubljani: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Katedra za pediatrijo, 2006, str. 115-126. [COBISS.SI-ID 21307353]

24