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SPÉCIFICITÉS
BIOCHIMIQUES DES
PERSONNES AGEES
Pr Ferchichi Salima
Le 24 Novembre 2017
À l'espace Arena - Les Berges du Lac - Tunis
◦ Le vieillissement physiologique :
le déclin progressif des fonctions de nombreux organes
associé ± à des perturbations biologiques.
◦ L’âge : un facteur de risque important de nombreuses
maladies chroniques
◦ Distinction des modifications biologiques physiologiques dues à
l’âge et un processus pathologique.
la polypathologie
Absence VU +valeurs seuil
spécifiques gériatriques
Normes par
tranches d’age
Difficultés diagnostiques et thérapeutiques
(Ajustement posologique)
Qualité de
prélèvement
Recueil urinaire aléatoire
Hémolyse
Acidose locale
hémoconcentration
polymédication
Bilan hydroéléctrolytique et acido-basique
Fonction hépatique
Fonction rénale
Endocrinologie
Système cardiovasculaire
Marqueurs tumoraux
Maladies neurodégénératives
Inflammation
dénutrition
Métabolisme osseux
Maladies
neurodégénératives Bilan
hydroéléctrolytique
et acido-basique Marqueurs
tumoraux
Fonction
rénale
Endocrinologie Dénutritio
n
Système
cardiovasculaire
Métabolisme
osseux
Fonction
hépatique
Bilan hydroélectrolytique
Ionogramme
plasmatique
Ionogramme
urinaire
• Perturbation du SIC
• Natrémie marqueur de l’état d’hydratation du secteur intracellulaire
• Tonicité plasmatique
•Perturbation du SIC
•Natrémie marqueur de l’état d’hydratation du secteur intracellulaire
•Tonicité plasmatique
Perturbation du SEC
• déshydratation hypotonique
• ou d’une hyperhydratation hypertonique
• déshydratation hypotonique
• ou d’une hyperhydratation hypertonique
Natrémie constante
Perte ou gain isotonque en eau
Dysnatrémies
Arbre diagnostique hypo ou hyper
Etat d’hydratation du SE
Natriurèse de 24 H
créatininemie
Hyponatrémie +++++
Hypernatrémie
hyponatrémie,?
Traitement par diurétique
Insuffisance cardiaque
SIADH d’origine iatrogène
hyperkaliémie +une diminution du
CO2 total
( altération de la fonction tubulaire
distale, +hyperaldostéronisme)
une hypokaliémie +alcalose
métabolique
traités
par les diurétiques de l’anse
Vieillissement physiologique Pathologie
Protéinémie :
état HSE, interprétable???
Sujet agé dénutri
Ou présence d’une I G monoclonale
chlorure associée +la natrémie,
+ potassium, + CO2 total et éventuellement de la
Protéinémie trou anionique plasmatique (TAp).
Bilan hydroéléctrolytique
Ionogramme
plasmatique
Ionogramme
urinaire
les rapports U/P pour l’urée et la créatinine
( préciser la nature d’une insuffisance
rénale aiguë fonctionnelle ou organique)
le rapport Na/K
la présence d’un hyperaldostéronisme.
Le recueil total des urines est difficile (alité, incontinent
et/ou dément)
+ la pose d’une sonde urinaire n’est pas recommandée
(risque élevé d’infection)
l’ionogramme urinaire /24 est rarement effectué
Le pH sanguin+ (pCO2) ne se modifie pas
la pO2 artérielle, l’âge.
La réponse ventilatoire
à l’hypoxémie et à l’hypercapnie est
Une tendance à l’acidose métabolique
compensé ( altération progressive de la
fonction rénale).
Le patient âgé hospitalisé présente
souvent une polypathologie (IR, IR et
ou IC, diarrhées, vomissements,
déshydratation,
etc.) , compliquant l’interprétation de
la gazométrie.
les troubles mixtes et opposées sont
fréquents ( polymédication)
Bilan acido-basique
Maladies
neurodégénératives Bilan
hydroéléctrolytique
et acido-basique Marqueurs
tumoraux
Fonction
rénale
Endocrinologie Dénutritio
n
Système
cardiovasculaire
Métabolisme
osseux
Fonction
hépatique
urée
• DEC et des
hypercatabolismes
protidiques
• IRFA, plus
rapidement que la
créatinine,
créatinine
• théoriquement, un marqueur
de la FG
• En réalité, la créatinine subit
une sécrétion tubulaire
progressive au cours de
l’évolution de L’IR.
• Elle est dépendante de la masse
musculaire, du sexe et de la
race.
• Une valeur normale » chez le
sujet gériatrique n’exclut donc
pas la présence d’une IR.
Cystatine C
• La cystatine de (13 kD) produite par toutes les cellules nucléées.
• Elle est filtrée par le glomérule puis réabsorbée et dégradée par le TCP
• C serait plusperformante /que la créatininémie DFGe.
• Indépendante de l’âge, du sexe et de l’ethnie
• n’est pas influencée par la masse musculaire et les apports protéiques
• est un marqueur de la mortalité et d’atteinte cardiovasculaire dans
DFG
• Le DFG est considéré actuellement comme le meilleur marqueur de la fonction
rénale.
• rapporté à la surface corporelle est de 100 à 130 mL/min/1,73 m2.
• Il diminuerait avec l’âge en moyenne d’environ 1 mL/min/1,73 m2 par année
ESTIMATION
• Le DFG est à la base de la classification internationale en 5 stades de la maladie rénale chronique.
• gold standard : la mesure de la clairance de l’ inuline ,
• La mesure de la créatininémie et de la créatininurie des 24 h calcul de la clairance par la formule UV/P ,
la procédure de choix pour évaluer la clairance
FORMULES
• L’évaluation de la clairance de la créatinine selon la formule de Gault et
Cockcroft , le MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), le CKD-EPI-cr
(Chronic Kidney Disease EPIdemiology collaboration, créatinine), le CKD-EPI-
cys, CKD-EPI-cr-cys
Intérêt en gériatrie des différentes
formules utilisées dans l’estimation du débit de
filtration glomérulaire (DFG
Equations Intérêt chez le sujet âgé
Clairance mesurée de la
créatinine UV / P
Limité en raison de la qualité
du recueil urinaire
Gault et Cockcroft Sous-estimation du DFG
MDRD Surestimation du DFG
CKD-Epi-cr Sous-estimation du DFG
BIS 1-cr ?
CKD-Epi-cys
CKD-Epi-cr-cys
BIS 2-cr-cyst
Satisfaisant
Maladies
neurodégénératives Bilan
hydroéléctrolytique
et acido-basique
Marqueurs
tumoraux
Fonction
rénale
Endocrinologie Dénutrition
Système
cardiovasculaire
Métabolisme
osseux
Fonction
hépatique
Le bilan hépatique biochimique classique (ALAT, ASAT, GGT, PAL,
bilirubines, albumine) est peu perturbé chez la plupart des sujets âgés
en bonne santé et ceci malgré une sénescence cellulaire et une
altération du métabolisme hépatique
L’activité plasmatique de l’ALAT semble toutefois diminuée chez le
sujet âgé en relation probable avec une diminution de la masse
hépatique.
Ce paramètre constitue le marqueur clé pour le diagnostic
d’une cytolyse hépatique.
Il n’y a pas de pathologie hépatique spécifique du sujet âgé.
les modifications cellulaires, anatomiques (fibrose, en particulier) et
fonctionnelles liées à l’âge accentuent la vulnérabilité du patient
gériatrique à certaines pathologies (maladie alcoolique du foie, hépatite C,
stéatose hépatique)
L’exploration biochimique d’une cirrhose chez le sujet âgé suit les
recommandations générales énoncées par l’HAS
- méthodes non invasives de mesure de la fibrose hépatique ( l’âge
du patient dans le calcul du score de fibrose (HAS 2014).
Parmi ces scores utilisant des paramètres biologiques, le Fibrotest®, le
Fibromètre® et l’Hépascore®.
Paramètres biochimiques sériques
recommandés pour le diagnostic et le suivi d’une cirrhose
(HAS 2006).
ALAT OUI OUI
ASAT OUI OUI
GGT OUI OUI
PAL OUI OUI
Bilirubines OUI OUI
Electrophorèse des
protéines sériques
OUI -
Albumine calculée sur
l’électrophorèse)
OUI
Glucose OUI -
Cholestérol - triglycérides OUI -
Ferritine OUI -
Coefficient de saturation
de la transferrine (CS)
OUI -
Alpha foeto-protéine)
(AFP)
OUI
Maladies
neurodégénératives Bilan
hydroéléctrolytique
et acido-basique
Marqueurs
tumoraux
Fonction
rénale
Endocrinologie
Dénutrition Système
cardiovasculaire
Métabolisme
osseux
Fonction
hépatique
Au cours du vieillissement physiologique,
du cholestérol total, du
Cho-LDL et de la lipémie post-prandiale
chol HDL.
Le cho-LDL est actuellement le principal
paramètre du bilan lipidique utilisé pour évaluer le
risque cardio-vasculaire.
Cho- VLDL comme facteur de risque
des ACA,
En prévention primaire, le cardiologue devra
évaluer le rapport bénéfice/risque d’une
thérapeutique hypolipémiante préventive en raison
des effets secondaires particulièrement délétères
observés avec cette classe de médicaments chez
le sujet âgé.
Bilan lipidique dans l’évaluation
du risque cardio-vasculaire
Age Recommandations
À partir
de 50 ans
• Pour l’homme, l’âge est un facteur de risque cardio-vasculaire
• Sans autre facteur de risque associé, le seuil plasmatique du
LDLcholestérol
doit être < 4,9 mmol/L (1,90 g/L)
À partir
de 60 ans
•
Pour la femme, l’âge est un facteur de risque cardio-vasculaire
sans autre facteur de risque associé, le seuil plasmatique
du LDL-cholestérol doit être < 4,9 mmol/L (1,90 g/L)
> 70 ans • Pour la surveillance d’une thérapeutique par statines,
la détermination de l’activité plasmatique de la créatine kinase (CK)
sera prescrite avant le début du traitement
> 80 ans • En règle générale, la réalisation d’un bilan lipidique de dépistage
n’est pas justifiée
• Il n’est pas recommandé de commencer un traitement en
prévention primaire (attention aux régimes trop restrictifs
susceptibles d’entraîner une dénutrition)
• Chez les patients déjà traités en prévention primaire, le traitement
pourra être prolongé s’il est bien supporté, si le patient cumule de
nombreux facteurs de risque cardio-vasculaire et en l’absence de
pathologies réduisant notablement l’espérance de vie
Age Recommandations
À partir
de 50 ans
• Pour l’homme, l’âge est un facteur de risque cardio-vasculaire
• Sans autre facteur de risque associé, le seuil plasmatique du LDLcholestérol
doit être < 4,9 mmol/L (1,90 g/L)
À partir
de 60 ans
•
Pour la femme, l’âge est un facteur de risque cardio-vasculaire
sans autre facteur de risque associé, le seuil plasmatique
du LDL-cholestérol doit être < 4,9 mmol/L (1,90 g/L)
> 70 ans • Pour la surveillance d’une thérapeutique par statines,
la détermination de l’activité plasmatique de la créatine kinase (CK)
sera prescrite avant le début du traitement
> 80 ans • En règle générale, la réalisation d’un bilan lipidique de dépistage
n’est pas justifiée
• Il n’est pas recommandé de commencer un traitement en
prévention primaire (attention aux régimes trop restrictifs
susceptibles d’entraîner une dénutrition)
• Chez les patients déjà traités en prévention primaire, le traitement
pourra être prolongé s’il est bien supporté, si le patient cumule de
nombreux facteurs de risque cardio-vasculaire et en l’absence de
pathologies réduisant notablement l’espérance de vie
Recommandations spécifiques de l’AFSSAPS
(2005) pour les sujets âgés concernant le bilan lipidique
dans la prise en charge thérapeutique de la prévention
du risque cardio-vasculaire.
Dans le cadre hospitalier gériatrique, le clinicien sera confronté au
diagnostic des hypocholestérolémies(patients dénutris).
Le bilan lipidique :une franche hypocholestérolémie totale et LDL,
+une triglycéridémie normale.
Biologiquement, la valeur du cholestérol HDL permettra de
différencier, une dénutrition ou une insuffisance hépatocellulaire (chol
- HDL diminué) d’une hyperthyroïdie ou d’un traitement
hypocholestérolémiant( chol- HDL normal ou augmenté).
Troponines
Le diagnostic d’un ACA dans la population
gériatrique est souvent rendu difficile en raison de
l’existence d’une hétérogénéité clinique et électrocardiographique
Les troponines cTnI et cTnT :
marqueurs biologiques les plus performants dans le SCA.
pour(Tn hs hypersensibles » : une diminution de la spécificité
particulièrement prononcée dans la population gériatrique.
Les seuils de positivité pour l’IDM déterminés pour
des populations composées d’adultes jeunes ne sont pas
transposables aux sujets âgés et doivent être déterminés
pour chaque automate.
BNP et NT-proBNP
Le BNP, peptide natriurétique de type B ou « Brain peptide
natriuretic ») et son précurseur le NT-proBNP
le diagnostic, le pronostic et le suivi thérapeutique
de l’IC
++++++ chez les sujets âgés en raison
d’une symptomatologie clinique souvent peu évocatrice.
La concentration plasmatique de ces deux peptides
natriurétiques s’élève avec l’âge en raison de
l’hypertrophie
physiologique du ventricule gauche observée au cours
du vieillissement cardiaque mais également du fait d’une
réduction de la clairance rénale.
. Le NT-proBNP serait plus sensible que le BNP à
l’interférence de la baisse du débit de filtration
glomérulaire observée avec l’âge
Maladies
neurodégénératives
Bilan
hydroéléctrolytique
et acido-basique Marqueurs
tumoraux
Fonction
rénale
Endocrinologie Dénutrition
Système
cardiovasculaire
Métabolisme
osseux
Fonction
hépatique
Inflammation
Vitesse de sédimentation (VS) après une
heure :
VS > [âge (années) / 2] mm pour l’homme
VS > [(âge + 10) / 2] mm pour la femme ;
CRP plasmatique > 15 mg/L
Haptoglobine plasmatique > 2,5 g/L.
La procalcitonine (PCT) est actuellement
le seul marqueur d’infection utilisable en
pratique clinique quotidienne.
Son dosage plasmatique :
diagnostic d’une infection bactérienne sévère
(sepsis) et au suivi de son antibiothérapie.
Maladies
neurodégénératives
Bilan
hydroéléctrolytique
et acido-basique Marqueurs
tumoraux
Fonction
rénale
Endocrinologie Dénutrition
Système
cardiovasculaire
Métabolisme
osseux
Fonction
hépatique
Inflammation
Les principales modifications
endocriniennes observées au cours du
vieillissement
Modifications endocriniennes observées au cours du vieillissement
physiologique.
Diminution Augmentation
PANCREAS • Sécrétion d’insuline (diminution du
nombre et de la
fonctionnalité des cellules bêta des îlots
de Langerhans)
THYROÏDE • Capture de l’iode par la thyroïde
• Production T4
• Conversion T4 en T3
• T3L et T4L (plasma) (normales ou )
• TSH (plasma)
(normale ou )
SURRÉNALES
Glucocorticoïdes ACTH (plasma) (normale ou )
• Réponse diminuée à l’épreuve de
freination
à la dexaméthasone
Cortisolémie (+
déplacement du pic
nycthéméral vers
horaire plus matinal)
• Cortisol salivaire
• Cortisolurie
Minéralocorticoïdes • Rénine et aldostérone (plasma)
(dysrégulation du SRAA)
• Réponse inadaptée aux épreuves
dynamiques
Androgènes DHEA et sulfate DHEA (plasma)
Modifications endocriniennes observées au cours du vieillissement
physiologique.
REPRODUCTION
Femme OEstradiol (plasma) • FSH (plasma)
Homme Testostérone (plasma)
(+ perte cycle circadien)
• Inhibine B (plasma)
• Récepteurs tissulaires des
androgènes
• FSH LH (plasma)
• SHBG (plasma)
HYPOPHYSE
Prolactine • Production nocturne
(levée partielle de l’action
inhibitrice
dopaminergique)
GH • GH et IGF-1 (plasma) :
baisse de la production
hypophysaire
ADH Sensibilité des
osmorécépteurs
• à une diminution du nombre et
de la fonctionnalité des cellules
bêta des îlots de Langerhans.
pacreas • une baisse de la sécrétion d’insuline
pancreas • une intolérance au
glucose
cellule
La sécrétion des hormones de la contre-régulation est
également diminuée et le sujet âgé sera plus sensible aux
épisodes hypoglycémiques
Objectifs glycémiques thérapeutiques chez les sujets âgés > 75 ans en
fonction de l’état clinique.
Sujets
en bonne santé
Sujets
fragiles
Sujets
malades
Glycémie (g/L) 0,90-1,26 1,26-1,60 1,26-1,60 1,00 – 2,00
HbA1c (%) HbA1c (%) ≤ 7,0 ≤ 8,0 ≤ 9,0
L’hypoglycémie est la principale complication métabolique observée
chez le patient âgé diabétique traité.
La symptomatologie de l’hypoglycémie chez le patient âgé diabétique est
peu spécifique et les conséquences cliniques parfois catastrophiques
d’éviter les conséquences délétères de l’hypoglycémie, les objectifs
thérapeutiques recommandés par la HAS pour la glycémie et l’HbA1c sont
moins contraignants que ceux préconisés pour l’adulte jeune diabétique
Capture de l’iode par la
thyroïde
Production T4
Conversion T4 en T3
• T3L et T4L (plasma)
(normales ou peu
modifie )
Les valeurs usuelles des paramètres du
bilan thyroïdien, fournies par les fabricants
d’automates et les sociétés de réactifs,
sont rarement proposées par tranche
d’âge. Chez les sujets âgés, la
détermination de ces valeurs usuelles
Existance dun cycle nycthéméral qui peut être
décalé et d’une forte
variabilité intra-individuelle
interferences de nb medicaments
Dysthyroidie fruste frequente
La presence d’un isoforme de la TSH une activité biologique
diminuée non détectable par les dosages immunologiques
Pathologie extrathyroidienne accompagnee par des tt
• Une diminution de la densité minérale,
• sarcopénie,
• perturbation de la réponse immune,
• HTA,
• insulino-résistance,
• atteintes des fonctions cognitives,
• dépression …….
•d’une augmentation diurne et nocturne du cortisol sanguin avec
l’âge.
•Cette
•d’une diminution ou d’une concentration plasmatique normale
•de l’ACTH.
• Une modiication du cycle du cortisol est observée avec un
déplacement du pic nycthéméral vers un horaire plus matinal.
•la cortisolurie doivent être interprétés avec précaution en
raison du recueil urinaire aléatoire chez le sujet âgé.
Analogie jeune avec
hypercorticisme
Et vieillissement
Biologiquement :
L’aldostérone est une hormone qui permet la réabsorption de sodium et d’eau par le rein et l’élimination de potassium et de proton.
Sa libération est sous la dépendance
du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA)
au cours du vieillissement, il ya une hyporéninémie + une hypoaldostéronémie +’une réponse inadaptée aux facteurs
stimulant le SRAA (position debout, déplétion sodée et charge potassique) et
à certaines thérapeutiques antihypertensives (diurétiques et médicaments ayant pour cible le SRAA)
• pour la recherche d’un hyperaldostéronisme primaire, le dosage plasmatique de la Rénine et de l’aldostérone ain
de calculer le rapport Aldostérone/Rénine.
• Ces deux paramètres étant tous deux diminués au cours du vieillissement physiologique,
• la valeur seuil du rapport sera peu inluencée par l’âge.
Androgènes
Chez le sujet âgé, il a été montré que la concentration
plasmatique de la DHEA et de son sulfate (SDHEA) (prin-
cipaux androgènes surrénaliens) décroissait avec l’âge de
manière plus marquée que toutes les autres hormones,
ce qui a autorisé certains auteurs à les proposer comme
marqueurs du vieillissement physiologique.
Femme
• la ménopause : par une augmentation plasmatique progressive de la FSH et LH et une diminution de l’œstradiol, puis ces modifications s’accélèrent
• au moment de la périménopause pour se stabiliser au cours de la période post-ménopausique.
• La perte folliculaire, responsable du vieillissement ovarien physiologique, s’accompagne également d’une baisse de la concentration plasmatique de l’hormone antimüllérienne (AMH – « Anti-Mullerian Hormone ») qui précède largement l’augmentation observée pour la FSH
Homme
• Le vieillissement masculin s’accompagne
d’une diminution progressive et modérée
des fonctions testiculaires exocrine
(spermatogenèse) et endocrine
(testostérone totale et biodisponible)
n’empêchant pas la procréation jusqu’à un
âge avancé.
• Ces troubles s’accompagneraient toutefois
d’une baisse des fonctions cognitives
Prolactine
• hormone antéhypophysaire caractérisée par une sécrétion pulsatile
• Au cours du vieillissement physiologique, l’amplitude de la sécrétion nocturne est diminuée contrairement à celle de la sécrétion diurne.
• En outre, le pic de sécrétion (acrophase) et les phases de sommeil et d’éveil sont plus précoces.
Hormone de croissance
• L’hormone de croissance (GH, growth hormone) est une
• hormone antéhypophysaire secrétée dans le plasma de manière pulsatile ce qui complique l’interprétation phy-siopathologique de son dosage.
• La GH stimule la produc-tion hépatique d’IGF-1 dont la concentration plasmatique est beaucoup plus stable.
• Son dosage est considéré comme
• un reflet indirect de la concentration moyenne de GH. La production de GH diminue au cours du vieillissement ainsi que celui de l’IGF-1
ADH
• un petit peptide synthétisé par l’hypothalamus et stocké dans la posthypophyse.
• physiologique, sa libération est principalement sous la dépendance de l’osmolalité plasmatique. La majorité des études montre que
• la concentration plasmatique basale de l’ADH est plutôt augmentée chez le sujet âgé en bonne santé
Maladies
neurodégénératives
Bilan
hydroéléctrolytique
et acido-basique
Marqueurs
tumoraux
Fonction
rénale
Endocrinologie Dénutrition
Système
cardiovasculaire
Métabolisme
osseux
Fonction
hépatique
• La dénutrition protéino-énergétique est
++++++
rencontrée chez le sujet âgé (4-10 % des sujets vivant à
domicile, 15-38 % des sujets vivants en maison de retraite
et 30-70 % des sujets hospitalisés) (HAS 2007)
un facteur important de mortalité et de
morbidité.
Elle s’accompagne souvent d’un défaut
d’apport en micronutriments, vitamines
Aucun paramètre
ALBUMINE
< 35 g/l dénutrition
<30 g/l dénutrition sévère
Suivi thérapeutique
Albumine ( mois) et la préalbumine (
2 semaines)
l’état inlammatoire et de la fonction
rénale du patient +
de la présence d’un trouble de
l’hydratation.
Principales pathologies à l’origine d’une modification de la
concentration plasmatique de l’albumine et de la transthyrétine
observée chez le sujet âgé.
Albumine Transthyrétine
(préalbumine)
OUI ( )
Modérée : 30-35 g/L
Sévère : < 30 g/L
OUI ( )
Troubles de l’hydratation OUI ( ) NON
• Inflammation
• Insuffisance hépatique
• Pertes rénales,
digestives, cutanées
• Hémopathies
• Hyperthyroïdie
OUI ( ) OUI ( )
Statut martial NON NON
Insuffisance rénale
chronique
NON OUI ( )
Médicaments NON ( ) : corticoïdes
( ) : oestrogènes
Le déficit en vitamine D a pour conséquence une tendance à
l’hypocalcémie à l’origine d’une hyperparathyroïdie
secondaire qui provoque une résorption et une fragilisation
osseuses responsables d’un grand nombre de fractures chez
le sujet âgé.
La vitamine D aurait de nombreuses autres fonctions, en particulier au niveau
cardio-vasculaire et cérébral.
La carence en vitamine D serait associée à un déclin des
fonctions cognitives chez le sujet âgé et contribuerait ainsi
au développement des maladies neurodégénératives
multifactoriel
exposition solaire insuffisante (défaut de synthèse cutanée),
malnutrition (carence d’apport), mal digestion et/ou malabsorption, insuffisance
hépatocellulaire (défaut de synth hépatique du dérivé 25 OH vitamine D), insufisance rénale
chronique (défaut de synthèse rénale du dérivé hydroxylé
en position 1α) et interactions médicamenteusesèse
Le diagnostic : dosage de la 25 OH vitamine D
il est plus intéressant d’établir une valeur
seuil pour chaque individu correspondant à la normalisation
de la parathormone PTH
Les carences en vitamines B9 (acide
folique) et B12 sont fréquentes et sous-
estimées dans la population gériatrique.
Elles sont à l’origine classiquement d’une
anémie macrocytaire mais également
de troubles neuropsychiques d’ordre
cognitif et démentiel.
Ces troubles neuropsychiques se
développent avant l’apparition de l’anémie et
certains d’entre eux peuvent devenir
irréversibles si la supplémentation n’a pas
été mise en œuvre suffisamment tôt
Principales pathologies à l’origine d’une
carence en vitamine B9 et B12 chez le sujet âgé
Vitamine B9 (folates) Vitamine B12
Carence d’apports (le plus souvent) :
malnutrition, végétariens
• Malabsorption : maladie coeliaque,
sprue, affections du grêle
• Hépatopathies
• Augmentation des besoins : anémies
hémolytiques chroniques, cancers,
infections
• Alcoolisme chronique
• Médicaments : anti-convulsivants,
antifoliques
• Carence d’apports (exceptionnelle)
• Malabsorption :
- gastrique (maladie de Biermer,
gastrite atrophique)
- intestinale (maladie coeliaque, sprue)
- insuffisance pancréatique
• Augmentation de la consommation :
prolifération microbienne intestinale
• Médicaments : colchicine
Maladies
neurodégénératives Bilan
hydroéléctrolytique
et acido-basique
Marqueurs
tumoraux
Fonction
rénale
Endocrinologie Dénutrition
Système
cardiovasculaire
Métabolisme
osseux
Fonction
hépatique
Métabolisme osseux est un paramètre difficilement interprétable chez le
sujet âgé en raison (des nombreuses pathologies
dénutrition protéino-énergétique)
La détermination du calcium ionisé constitue un
meilleur reflet de la calcémie « vraie » ;
malheureusement , les contraintes pré-analytiques et
analytiques.
Pour pallier ces inconvénients, des formules permettant
le calcul d’une calcémie corrigée à partir de la calcémie
totale et de l’albuminémie ou de la protéinémie
Dans la population gériatrique,
seront envisagés en première intention une carence en
vitamine D devant une hypocalcémie (après avoir éliminé
une insuffisance rénale chronique) et devant une hypercalcémie,
une intoxication à la vitamine D, un myélome ou une
hyperparathyroïdie.
Maladies
neurodégénératives
Bilan
hydroéléctrolytique
et acido-basique
Marqueurs
tumoraux
Fonction
rénale
Endocrinologie Dénutrition
Système
cardiovasculaire
Métabolisme
osseux
Fonction
hépatique
L’incidence d’un grand nombre de cancers
augmente avec l’âge (cancer de la prostate, du
sein, cancer colorectal, certains cancers de la
peau, myélomes, etc.)
des conséquences de la sénescence cellulaire
Le vieillissement de la population aura pour
conséquence, à l’avenir, une augmentation du
nombre de ces cancers.
Chez le sujet âgé de sexe masculin la première
place est occupée actuellement par le cancer
de la prostate
(HAS 2013) suivi par le cancer colorectal et le
cancer du poumon.
Recommandations de la HAS pour la prescription des
marqueurs tumoraux.
Cancers Recommandations HAS Dates
Cancers Recommandations HAS
ACE
(antigène carcino-embryonnaire)
Colorectal • Bilan initial
• Surveillance et suivi thérapeutique
Ovaire Non systématique : en cas d’orientation vers une
tumeur
mucineuse de l’ovaire ou une tumeur digestive
Thyroïde Cancer médullaire :
• bilan initial
• surveillance et suivi thérapeutique
AFP
(alpha foeto-protéine)
Foie Carcinome hépatocellulaire :
• bilan initial
• surveillance et suivi thérapeutique
Ovaire Non systématique : si tumeurs particulières
Testicule Tous les patients :
• bilan initial
• surveillance et suivi thérapeutique
CA 15-3
(Carbohydrate Antigen)
Sein Non recommandé dans :
• bilan initial
• suivi thérapeutique
CA 19-9 Pancréas Surveillance post-opératoire
Ovaire Non systématique : en cas d’orientation vers une
tumeur
mucineuse de l’ovaire ou une tumeur digestive
CA 125 Ovaire Toutes les patientes :
• bilan initial
• surveillance et suivi thérapeutique
Endomètre • Suspicion d’extension régionale
• Atteinte ovarienne
• Type 2 histologique
Calcitonine Thyroïde Cancer médullaire :
• bilan initial
• surveillance et suivi thérapeutique
• systématique avant toute thyroïdectomie
Recommandations de la HAS pour la prescription des marqueurs
tumoraux
hCG Testicule Tous les patients :
• bilan initial
• surveillance et suivi
thérapeutique
PSA total
(Prostate Specific Antigen)
Prostate Tous les patients :
• bilan initial (*)
• surveillance et suivi
thérapeutique
SCC
(Squamous Cell Carcinoma
antigen)
Col utérin Cancer épidermoïde :
• bilan initial
• suivi si élévation initiale
Thyroglobuline (Tg)
et Ac anti-Tg
Thyroïde Tous les patients :
• bilan initial
• surveillance et suivi
thérapeutique
Aucun marqueur Cancer bronchopulmonaire Pas d’indication pour le
dépistage, le diagnostic et le
suivi
Maladies neurodégénératives De nombreuses pathologies s’accompagnant d’une
démence, dont certaines sont réversibles après
traitement,
doivent être recherchées avant d’envisager une maladie
d’Alzheimer ou une maladie apparentée.
Age Recommandations
À partir
de 50 ans
• Pour l’homme, l’âge est un facteur de risque cardio-vasculaire
• Sans autre facteur de risque associé, le seuil plasmatique du
LDLcholestérol
doit être < 4,9 mmol/L (1,90 g/L)
À partir
de 60 ans
•
Pour la femme, l’âge est un facteur de risque cardio-vasculaire
sans autre facteur de risque associé, le seuil plasmatique
du LDL-cholestérol doit être < 4,9 mmol/L (1,90 g/L)
> 70 ans • Pour la surveillance d’une thérapeutique par statines,
la détermination de l’activité plasmatique de la créatine kinase (CK)
sera prescrite avant le début du traitement
> 80 ans • En règle générale, la réalisation d’un bilan lipidique de dépistage
n’est pas justifiée
• Il n’est pas recommandé de commencer un traitement en
prévention primaire (attention aux régimes trop restrictifs
susceptibles d’entraîner une dénutrition)
• Chez les patients déjà traités en prévention primaire, le traitement
pourra être prolongé s’il est bien supporté, si le patient cumule de
nombreux facteurs de risque cardio-vasculaire et en l’absence de
pathologies réduisant notablement l’espérance de vie
Age Recommandations
À partir
de 50 ans
• Pour l’homme, l’âge est un facteur de risque cardio-vasculaire
• Sans autre facteur de risque associé, le seuil plasmatique du
LDLcholestérol
doit être < 4,9 mmol/L (1,90 g/L)
À partir
de 60 ans
•
Pour la femme, l’âge est un facteur de risque cardio-vasculaire
sans autre facteur de risque associé, le seuil plasmatique
du LDL-cholestérol doit être < 4,9 mmol/L (1,90 g/L)
> 70 ans • Pour la surveillance d’une thérapeutique par statines,
la détermination de l’activité plasmatique de la créatine kinase (CK)
sera prescrite avant le début du traitement
> 80 ans • En règle générale, la réalisation d’un bilan lipidique de dépistage
n’est pas justifiée
• Il n’est pas recommandé de commencer un traitement en
prévention primaire (attention aux régimes trop restrictifs
susceptibles d’entraîner une dénutrition)
• Chez les patients déjà traités en prévention primaire, le traitement
pourra être prolongé s’il est bien supporté, si le patient cumule de
nombreux facteurs de risque cardio-vasculaire et en l’absence de
pathologies réduisant notablement l’espérance de vie
Examens biochimiques sanguins
susceptibles d’être réalisés chez les patients
présentant des troubles cognitifs.
Recommandations HAS (2011) Autres
Bilan thyroïdien (TSH)
CRP
Natrémie
Calcémie
Glycémie
Albuminémie
Créatininémie, clairance
Vitamines B9 et B12
Bilan hépatique
Dosage des médicaments
Plombémie
Bilan martial
PTH
CONCLUSION
En raison du vieillissement continu de la population, le nombre de
patients âgés sera de plus en plus grand. Dans le futur, le biologiste sera
amené à orienter davantage
son activité vers cette population vieillissante.
L’évolution méthodologique devra tenir compte des contraintes
particulières inhérentes aux patients gériatriques (en particulier,
privilégier « l’épargne sanguine » en limitant la multiplication des tubes de
prélèvements
sélectionner des techniques de dosage peu sensibles aux interférences
notamment endogènes et médicamenteuses).
Des valeurs usuelles et des valeurs seuil spécifiques par tranches d’âge
(jusqu’aux âges les plus avancés) devront être proposées pour les paramètres
biologiques déjà existants et ceux à venir.
Enfin, un soin tout particulier devra également être porté à la découverte de
nouveaux marqueurs spécifiques pour le diagnostic et le suivi thérapeutique de
certaines pathologies dont la fréquence augmente dramatiquement avec l’âge
(maladies rhumatismales et neurodégénératives, cancers, etc.).
Référence bibliographique
Myara J , Myara.A. Spécificités de la biochimie clinique gériatrique,
R F L - Septembre/Octobre 2016 - N°485, Pages 37-54
MERCI POUR VOTRE
ATTENTION
“Bien vieillir : gagner en transparence ce qu'on perd en couleur.”