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Spécificités d’un examen en
Cancérologie
Valérie Laurent
Service de Radiologie Adultes
Hôpitaux de Brabois
CHU-Nancy
• Dépistage
• Détecter
• Caractériser
• Bilan initial : exhaustif local et à distance (en cplt autres techniques
d’imagerie)
• Bilan d’opérabilité, planification chir.
• Suivi sous traitement
• Evaluation fin de TTT- Recherche de récidive
Introduction
Place de l’imagerie en oncologie
Introduction
Réunion de concertation multidisciplinaire
Oncologue
s
RadioTh
Chirurgiens
Médecins
spécialiste
s
d’organes Radiologue
s
Médecins
nucléaires
Anapath
Imagerie
Discussion permanente entre les différents acteurs qui va
permettre d’aboutir à la meilleure stratégie thérapeutique
Place de l’imagerie en oncologie
Ce que doit savoir le radiologue au-delà des images
• Grands schémas thérapeutiques▫ TTT néoadjuvant ? Chimio ou RCT
▫ Chimio péri opératoire ?
▫ TTT adjuvant ?
▫ Chir d’emblée (quel que soit le stade)
▫ RCT exclusive : cancers canal anal, œsophage
▫ Si Métastases à distance : palliatif ou ttt curatif encore envisageable ?
▫ Contraintes chir
▫ Contraintes des Radiothérapeutes
▫ Contraintes des oncologues
▫ Complémentarité avec autres techniques d’imagerie : endoscopique,
echoendoscopique, imagerie fonctionnelle
▫ Quand doit on faire une biopsie, quand ne doit on absolument pas la faire (fort
risque d’essaimage sur trajet de ponction)?
Eléments clés
Méthodes d’imagerie radiologique• Echographie avec injection produit de contraste
• Scanner thoraco abdomino pelvien
• IRM corps entier
• IRM centrée, examen de seconde intention : T staging
Après une échographie
Pelvis féminin, Prostate
Sein
Après un scanner
Foie, VB, pancréas
Cérébral
Tumeurs osseuses et des parties molles
Reins
Après une endoscopie/examen clinique
Tumeurs du rectum, tumeurs du canal anal
Eléments clés
• Données générales et les examens antérieurs +++++
• Choix des techniques d’imagerie adéquates : radiologique et MN,
endoscopie et echoendoscopie
• Optimisation de l’acquisition
▫ Protocoles d’acquisition standardisés selon les référentiels internationaux
• Compte rendu : comporter les elts clés
▫ T, N, M staging
▫ Anticiper les difficultés per opératoires ou de radiothérapie
▫ CR standardisés ++++
• Connaître ses limites :
▫ interprétation conjointe avec les autres techniques d’imagerie :
endoscopiques, echoendoscopiques, médecine nucléaire, cystoscopie,
urétéroscopie, biospies…
▫ Le radiologue DOIT SAVOIR quels sont les elts radiologiques qui sont
susceptibles de modifier la stratégie thérapeutique
▫ Le radiologue DOIT ETRE PRECIS pour chaque lésion anormale
individualisée
Eléments clés
Femme , 50 ans
Dermatopolymyosite d’étiologie indéterminée , AEG
Cancer du cardia
Homme , 58 ans
Cancer du moyen rectum, bilan initial
• Délais des examens par rapport aux décisions de
stratégie thérapeutique
▫ Décisions doivent être prises avec examens
récents
▫ Recommencer examens qd chimiothérapie/TTT
envisagé(e) si délai entre date du scanner et début
de la chimiothérapie (TTT) trop important
Eléments clés
Préparation des RCP
• En amont de la RCP
▫ Avoir toutes les imageries : Radio/MN..
▫ Avoir toutes les antériorités
▫ Relecture des dossiers avant de débuter la RCP
Examens suffisants ou non pour établir stratégie
thérapeutique ?
Technique d’acquisition optimale
Elts clés au choix de la stratégie ?
Eléments clés
Dépistage
-De masse : méthode sensible, accessible,
efficace, adhésion de la population
Dépistage du cancer du sein : imagerie
dépistage cancer colo rectal : test immuno
-Obligatoire
Assurances
-Individuel à l’initiative du professionnel de santé
Cancers hépatiques
Cavité buccale
Cancers de la peau
Cancers du col de l’utérus
• Spécificités
▫ Technique d’acquisition standardisée
▫ CR standardisés
▫ Utilisation de logiciels pour l’aide à la détection
Imagerie et Dépistage
Dépistage cancer du sein
• Population visée▫ Femmes : 50 à 74 ans (tous les 2 ans)
▫ Risque moyen : pas de symptômes apparents, pas de facteur de
risque particulier
• Mammographie ▫ 2 clichés par sein , face et oblique + ex clinique des seins
• Spécificités de l’examen : lecture▫ Lecture standardisée de l’examen
Si aucune anomalie n’est détectée, la mammographie est relue par
un radiologue expert.
Utilisation CAD par certains centres experts
Double lecture organisée : Radiologues Premiers lecteurs doivent effectuer au moins 500 mamm/an, la
moitié dans le cadre du dépistage
Les radiologues de la deuxième lecture doivent lire au moins 1500 mammo
supp/an
Ne sont pas concernées les patientes à risque elévé atcd personnel de cancer du
sein, image anormale précédente mammo, néoplasie lobulaire : mammo annuelle
Patientes à risque très élevé : atcd familial cancer du sein, mutations génétiques
BRCA 1 BRCA 2, ) : mammographie, IRM
• CR standardisés : ▫ Masses, calcifications (taille, distribution, morphologie),
désorganisations architecturales, autres : densité, gg
intramammaire, asymétrie diffuse ou focale, signes associés
(rétraction cutanée, mamelonnaire, épaississement cutané,
lésions cutanées, adp axillaires)
BI RADS : 6 catégories
BI RADS 0 : analyse incomplète, clichés suppl
BI RADS 1 : ex négatif
BI RADS 2 : ex négatif avec une ou lésions B
BI RADS 3 : probablement B, à surveiller
BI RADS 4 : 1 anomalie suspecte , à biopsier
BI RADS 5 : une ou plusieurs lésions hautement suspectes, biopsie et RCP
Dépistage cancer du sein
• 10 ans de dépistage organisé
• 22 millions de mammographies
• 2,45 millions de dépistage par mammo par an pour 4,45 millions de
femmes invitées (53% de participation)
• Nbre de cancers du sein : 12500 en 2004 à 17000 actuellement
• Taux de détection : 6,8 à 7 cancers du sein pour 1000 femmes
dépistées
• Mortalité par cancer du sein a diminué de 1,5% entre 2005 et 2012
• Grâce au dépistage : 100 à 300 DC par cancer du sein pour 100
000 femmes y participant de manière régulière
Dépistage cancer du sein
Source Inca 2015
Dépistage cancer colo rectal
Sujets concernés
Fréquence
(parmi
les CCR)
Risque
spontané
deCCR)
Une stratégie adaptée au risque
Dépistage cancer colo rectal
• Dépistage de masse
▫ Population à risque moyen
▫ Campagne de dépistage de masse : Haemoccult*
▫ Depuis mars 2015 : Test immunologique
Détection d’hg grâce à l’utilisation d’Ac
antimonoclonaux ou polyclonaux
• Dépistage individuel : Imagerie
▫ Coloscopie virtuelle
Dépistage cancer colo rectal
Textes officiels
Haute Autorité de Santé
Dépistage cancer colo rectal
Haute Autorité de Santé J Radiol
2010
• Méthode d’exploration colique scanographique: ▫ Distension colique au CO2▫ Préparation colique au préalable(identique à celle d’une
coloscopie) ▫ Offre le meilleur contraste entre lésion tissulaire et le gaz
▫ Permet d’objectiver de très petites lésions
• Historique : premières publications :1997• Littérature très abondante : > 2200 publications
▫ Caractéristiques techniques d’acquisition▫ Préparation colique▫ Distension ▫ Interprétation▫ Logiciels d’aide au diagnostic
Pickhardt et al. Engl J Med 2003
Rockey et al. Lancet 2005
Lee D et al. Appl Health Econ 2010
Kim et al. N Engl J Med 2007
Levin B et al. Ca Cancer J Clin 2008
Halligan S et al. Gastroenterology 2006
Gandon Y et al. J Radiol 2010
Dépistage individuel cancer colo rectal
• Réalisation pratique : spécificités ▫ Préparation
Régime sans résidus, laxatifs Marquage des résidus: ingestion de produit de contraste iodé
la veille de l’examen
▫ Insufflation : Distension : CO2 ▫ Acquisition : double
Décubitus Procubitus Décubitus latéraux
▫ Interprétation Analyse 2D des images : fenêtrage large Analyse 3D : navigation endoluminale (fly through ou
étalement) Si lésion : analyse de sa densité Logiciels d’aide au diagnostic (CAD) Analyse des lésions extracoliques
Pickhardt et al. Engl J Med 2003
Rockey et al. Lancet 2005
Lee D et al. Appl Health Econ 2010
Kim et al. N Engl J Med 2007
Levin B et al. Ca Cancer J Clin 2008
Halligan S et al. Gastroenterology
2006
Gandon Y et al. J Radiol 2010
b)
Dépistage individuel cancer colo rectal
• CR standardisé ▫ Classification C-RAD (non reconnue en France)▫ Permet une description normalisée en précisant pour
chaque lésion : le segment colique concerné, en ajoutant une précision
sur le versant si la lésion est dans un angle, la forme de la lésion : sessile pédiculée, plane sans ou
avec dépression de sa surface, irrégulière, sténosante, le plus grand diamètre de la tête du polype (sans tenir
compte d’un potentiel pédicule), en précisant le mode de visualisation 2D ou 3D utilisé.
le type de densité de la lésion (Lésions de moins de 6 mm peuvent être négligées)
Zalis et al. Radiology
2005
Dépistage individuel cancer colo rectal Coloscopie Virtuelle
Coloscopie Virtuelle
Zalis et al. Radiology
2005
Dépistage individuel cancer colo rectal
Performances
diagnostiques
Limite : expérience de l’opérateur
Expérience française (STIC) : lecture de 50 cas mininum pour chaque lecteur avant de commencer
l’étude
Résultats : grandes disparités de résultats entre centres liées à l’expérience des opérateurs radiologues
très expérimentés performances similaires à celles de la CO pour les lésions de plus de 8 mm (90%)
Solution : CAD ++++++
Heresbach Gut
2011
Coloscopie Virtuelle
Dépistage individuel cancer colo rectal
• Pas d’étude en France en cours à ce jour
• Etude NSLT(National Lung Screening Trial) : réduction
20% de mortalité , pas de preuve à grande échelle
Dépistage cancer pulmonaire
• Technique standardisée
▫ Coupes fines
▫ Pas d’injection
▫ Basse dose
▫ Interprétation : utilisation CAD
Détection nodules : MIP
Analyse volumétrie ++++ et temps de
doublement
Dépistage cancer pulmonaire
Remerciements Pr MP Revel, Paris
• On ne peut pas se passer du CAD pour la
détection▫ Zhao et al. Eur Radiol. 2012;22:2076-84.
Remerciements Pr MP Revel, Paris
Dépistage cancer pulmonaire
INTÉRÊT du CAD
• Détection précoce (à 3 mois) d’une
croissance de type tumoral malin (TDD
< 400j)
• Parce qu’on analyse le volume, pas le
diamètre
VARIATION DE DIAMETRE:
1 mm
Fluctuation? Vraie croissance?
Volumétrie à 3 mois
Remerciements Pr MP Revel, Paris
INTÉRÊT du CAD
• VPN pour la malignité : 98% ( REVEL, et al. Am J Roentgenol 2006;187:135-42)
Volumétrie à 3 mois
Remerciements Pr MP Revel, Paris
• Dépistage individuel sur initiative du
professionnel de santé
• Recommandations internationales (J Hepatol
2012)
▫ Echographie Hépatique tous les 6 mois
▫ Au moindre doute : IRM pour caractérisation d’un
nodule et détection +++ Guide du Bon usage des examens d’imagerie médicale
Dépistage CHC
http://gbu.radiologie.fr/
Journal of Hepatology 2012 vol. 56 j 908–943
Nodule sur cirrhose
Deux méthodes d’imagerie
validées pour le diagnostic de
CHC :
-Scanner avec injection
-IRM avec injection
Hypervascularisation phase
artérielle
Lavage à la phase portale
Dépistage CHC
• Surveillance nodules
▫ Attention par rapport au premier examen , pas par
rapport au précédent
▫ Attention : même technique d’imagerie, même
imageur
• Particularités du nodule sur cirrhose
▫ Pas de CAD
▫ Pas de mesure de volume automatisée
actuellement
▫ Pas de temps de doublement du nodule
hypervasculaire
Dépistage CHC
Juin 2009 Décembre 2010Novembre 2009
Surveillance
Avec même technique d’imagerie
Contrôle par rapport à l’examen initial /pas par rapport à l’examen
précédent
Dépistage CHC
Dépistage CHC : CR standardisé
Radiographics 2012
Détection
• Echographie : examen de première intention▫ Accessible
▫ Peu couteux
▫ Opérateur dépendant
▫ Patient dépendant
• Recours à d’autres techniques d’imagerie
+++++
• Intérêts : ▫ Lésions superficielles
▫ Organes pleins abdominaux
▫ Pelvis
Caractérisation, bilan d’extension local et
à distance
• TDM :
▫ T : Tumeur (extension organes de voisinage)
▫ N : statut ganglionnaire
▫ M : métastases à distance
• IRM centrée : résolution en contraste > TDM▫ Foie
▫ Crâne
▫ Petites lésions pancréatiques ou biliaires
▫ Tumeurs des parties molles
▫ Moelle osseuse
▫ Rectum
▫ Pelvis
• TDM TAP + IRM
• Caractérisation tissulaire : IRM > TDM
▫ Bilans locaux
▫ Séquences spécifiques pour optimiser cette
caractérisation tissulaire
Séquence de diffusion
Séquence de perfusion
Spectroscopie
Caractérisation, bilan d’extension local et
à distance
• IRM corps entier
▫ Moelle osseuse > TDM TAP
▫ Place par rapport au PET CT ??
Caractérisation, bilan d’extension local et
à distance
Choix des méthodes d’imagerie
• Référentiels
▫ Guide du bon usage des examens d’imagerie
médicale
▫ Thésaurus National de Cancérologie Digestive
▫ …..
▫ ……
▫ Réseaux de Cancérologie régionaux :
Oncolor : référentiels disponibles sur internet
▫ Recommandations de Pratique Clinique (RPC)
▫ HAS, Inca
▫ SFR /Fédération d’Imagerie en Cancérologie
http://gbu.radiologie.fr/
Dédié et Optimisé
Doit permettre de répondre à tous les questions nécessaire à la
mise en place de la stratégie thérapeutique
Examen relu en RCP
Comparaison +++, protocoles identiques
Tumeur
Extension à
distance
Extension locale
Bilan d’opérabilité
Planification
chirurgicale
Gites
ganglionnaires
présumés atteints
Scanner thoraco abdomino pelvien
• Technique
▫ Thorax indispensable : temps tardif MIP systématique
Utilisation CAD : détection nodules, calcul volume,
comparaison volume et TDD qd examens ultérieurs
▫ Optimisation exploration abdomino pelvienne
depend du contexte
▫ Protocoles d’acquisition différents
1- Caractérisation, bilan d’extension et bilan d’opérabilité
Protocoles d’acquisition spécifiques Tube digestif
foie, pancréas, voies biliaires
Reins, vessie, surrénales
• 2-Recherche de lésions secondaires et ganglionnaires
▫ Seins
▫ Prostate
▫ Testicules
▫ Mélanome
▫ Tumeurs du canal anal
▫ Ovaires, endomètre
▫ Protocole : superposable pour toutes ces recherches de localisations
secondaires , rien particulier sauf pour exploration hépatique dans le cadre
des MH des mélanomes
Acquisition à 80 s que AP
¨Thorax tardif
Scanner thoraco abdomino pelvien
• Doit répondre
▫ Caractérisation, Localisation,Bilan d’extension local
et à distance
▫ Bilan de résécabilité
▫ Bilan d’opérabilité
• Protocole adapté +++++++ à la demande clinique
• Critères de qualité respectés : relecture en RCP par un
groupe d’experts
• MPR indispensables et systématiques ++++++++
Scanner thoraco abdomino pelvien
Scanner et tube digestif en oncologieCaractériser, bilan d’extension local,à distance
Scanner Distension
• Haute résolution
spatiale
▫ 64 x 0,625 (40 mm)
• Images isotropiques
• Reconstructions
multiplanaires
• Bénéfices :
▫ Analyse endoluminale,murale
et extraluminale
Distension indispensable
Excepté pour oesophage
+
Cancer gastrique
• Objectifs principaux : ▫ Tumeur : taille, topographie
▫ Adénopathies
▫ Extension locale
▫ Atteinte organes de voisinage : T4
▫ Maladie Métastatique :foie, péritoine, ascite
Scanner et tube digestif en oncologie
Cancer gastrique
Scanner et tube digestif en oncologie
Cancer gastrique
Scanner et tube digestif en oncologie
Points clés
• Extension au dela de la paroi gastrique
• Adénopathies +++++
Chen et al. Radiology 2007
Kumano et al. Radiology 2005
Extension
locale
Cancer gastrique
Scanner et tube digestif en oncologie
Nx Renseignements insuffisants pour classer les ganglions lymphatiques
régionaux
N0 Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux[1]
N1 Envahissement de 1 à 2 ganglions lymphatiques régionaux
N2 Envahissement de 3 à 6 ganglions lymphatiques régionaux
N3 Envahissement de 7 ou plus ganglions lymphatiques régionaux
N3a : envahissement de 7 à 15 ganglions lymphatiques régionaux
N3b : envahissement de 16 ou plus ganglions lymphatiques régionaux
L'envahissement des autres ganglions lymphatiques intra-abdominaux tels que rétro-
pancréatiques, mésentériques et para-aortiques, est classé comme métastases à
distance.
Cancer gastrique
Scanner et tube digestif en oncologie
Carcinomatose péritonéale
Extension à distance
Cancer gastrique
Scanner et tube digestif en oncologie
Diagnostic différentiel :
GIST, lymphome, linite
Lymphome Linite
GIST
Cancer gastrique
Scanner et tube digestif en oncologie
• Scanner : limites
▫ Extension dans la paroi :
le scanner NE peut PAS prétendre faire un staging
local Tis,T1,T2,T3
• Extension paroi : Echoendoscopie ++++
• Imagerie : doit être refaite à chaque étape de la
prise en charge ++++++
▫ Bilan initial
▫ Si chimio néoadjuvante : fin de la chimio, avant
chir
▫ Après chir (mieux si marquage d’éventuels résidus
tumoraux) avant chimioT adjuvante
Cancer gastrique
Scanner et tube digestif en oncologie
• Tumeurs Malignes de l’intestin grêle
▫ fréquence peu élevée
• Entéroscanner : indispensable : distension des
anses grêles avec de l’eau
Tumeurs de l’intestin grêle
Maglinte et al. Radiology 2007
Sailer et al. Cancer Imaging 2007
Ramachandran et al. Clin Radiol 2007
Engin et al. JCAT 2008
Scanner et tube digestif en oncologie
• Aspects techniques• Mise en place sonde naso
jéjunale
• Distension avec 2l d’eau
• Antipéristaltiques
• Acquisition après injection de
produit de contraste I.V
▫ 0,625 x 64 : phase artérielle, et
phase portale
Scanner et tube digestif en oncologie
Tumeurs de l’intestin grêle
• Objectifs
▫ Topographie lésion Jéjunum, iléon
Développement
Extension extramurale
Foie et métastases péritonéales
▫ Caractérisation ++++ Tumeurs stromales
Tumeurs endocrines
Adenocarcinome
Lymphome
Métastase
Adénocarcinome?
GIST
TTT
chir.d’emblé
eTTTmédical
Tumeurs de l’intestin grêle
Scanner et tube digestif en oncologie
Maladie Coeliaque : lymphome T?
Scanner et tube digestif en oncologie
Tumeurs de l’intestin grêle
Cancers coliques
Scanner et tube digestif en oncologie
▫ Tumeurs coliques connues et diagnostiquées par la coloscopie (sigmoïde, colon gauche et transverse) Réaliser un scanner thoraco abdomino pelvien
▫ Tumeurs coliques avec sténose infranchissable en coloscopie
▫ Patients symptomatiques troubles digestifs (pop.> 50 ans) Anémie par déperdition Troubles digestifs atypiques Bilan de diarrhées Altération état général Métastases hépatiques
Scanner et tube digestif en oncologie
Tumeurs coliques
Sténose sigmoïdienne infranchissable en coloscopie
optique
Scanner et tube digestif en oncologie
Tumeurs coliques
• Pilleul F et al., Gastroenterol Clin Biol 2006
• Ridereau-Zins C et al., Abdom Imaging 2009
▫ Sensibilité : 98.6%
▫ VPN : 99.1%
Scanner et tube digestif en oncologie
Tumeurs coliques
Etape 1 : mise en évidence syndrome
tumoral
Etape 1 : mise en évidence syndrome
tumoral
Etape 2 : Localisation
Discordance fréquente entre localisations endoscopiques et scanographiques
Attention notamment pour les localisations gauches : changement geste opératoire
Etape 3 :Nombre de lésions
Tumeur primitive (T)
TisCarcinome in situ : tumeur intra-épithéliale ou envahissant la lamina propria(intra-muqueuse) sans extension à la sous-muqueuse à travers la muscularismucosae
T1 La tumeur envahit la sous-muqueuse sans la dépasser
T2 La tumeur envahit la musculeuse sans la dépasser
T3La tumeur envahit, à travers la musculeuse, la sous-séreuse (sans atteinte du revêtement mésothélial) et le tissu péricolique non péritonéalisé ou le tissu périrectal
T4 La tumeur perfore le péritoine viscéral et/ou envahit les organes de voisinage
Ganglions régionaux* (N) [*Si les ganglions lymphatiques examinés sont négatifs, mais que le nombre habituellement réséqué n'est pas atteint, classer pN0]
N0 Pas d'adénopathie régionale métastatique
N1 1 à 3 adénopathies régionales métastatiques
N2 4 ou plus adénopathies régionales métastatiques
Nx Les adénopathies régionales ne peuvent être évaluées
Rien Nombre minimum de ganglions examinés : 12
Métastases (M)
M0 Absence de métastase
M1Métastases à distance (l’atteinte des ganglions iliaques externes ou iliaques communs est considérée comme M1)
Mx Statut métastatique inconnu
Etape 4 : staging local
Caecum iléocoliques, coliques droits
Côlon ascendant
iléocoliques, coliques droits, coliques moyens
Angle droit coliques droits, coliques moyens
Côlon transverse
coliques droits, coliques moyens, coliques gauches, mésentériques inférieurs
Angle gauche
coliques moyens, coliques gauches, mésentériques inférieurs
Côlon descendant
coliques gauches, mésentériques inférieurs
Sigmoïdesigmoïdiens, coliques gauches, rectales supérieures (hémorroïdales), mésentériques inférieures, rectosigmoïdiennes.
•Pour chaque site anatomique, les ganglions lymphatiques régionaux sont les suivants :
.
•Les métastases dans des ganglions autres que ceux cités ci-dessus sont
classées comme des métastases à distance.
▫ Protocole spécifique
Coupes fines
Temps artériel
Phase portale
Phase post équilibre tardif
Scanner et Adénocarcinome
pancréatique▫ Objectifs
Localisation obstacle
Cartographie vasculaire précise
Opérable/border line/ non
résécable
Bilan de résécabilité
Envahissement artériel
Scanner et Adénocarcinome
pancréatique
Staging local : atteinte veineuse
• Envahissement veineux
• Sténose > 50%
Scanner et Adénocarcinome
pancréatique
Scanner et Adénocarcinome
pancréatique
• Pas d’extension à distance
• Localement
▫ Pas d’envahissement
veineux
▫ Pas d’envahissement
artériel
AMS
AH / Tronc Coeliaque
Pas de Contre
indication
(Carcinologique)
à l’éxérèse
Faisabilité +++
• Contraintes vasculaires
▫ Art Hépatique droite ?
▫ Art gastro duodénale de gros
calibre, laissant suspecter un ligt
arqué ?
Ne sont pas des CI
Mais peuvent « compliquer » le geste chirurgical
Scanner et Adénocarcinome
pancréatique
Ligament arqué
Naissance artère à partir du
bord droit de l’AMS
Scanner et lésions tumorales
rénales
• Protocole d’acquisition spécifique
• Acquisition sans injection (mesure de densités)
▫ Capitale pour la caractérisation
• Après injection
▫ Phase précoce corticale
▫ Phase parenchymateuse
▫ Phase excrétoire +++++-Voie d’abord chir
-Technique : coelio, Robot ?
Scanner et lésions tumorales
rénales
Scanner et lésions tumorales
rénales
Scanner et Lésions surrénaliennes
• Protocole d’acquisition spécifique
• Caractérisation ++++
• Protocole
• Sans injection : mesure de densités
• Phase précoce à 60s
• Phase tardive à 15 min , analyse du wash out
4 UH54 UH 23 UH
Sans inj Tardif
Wash Out > 50 % lésion bénigne adénomateuse
Précoce
Objectif unique :
recherche de lésions secondaires à distance car tumeur
caractérisée et bilan d’extension faits par d’autres techniques
Exploration étage cérébral en plus : tumeurs pulmonaires
Protocole d’acquisition standard sauf pour MH des mélanomes
IRM corps entier
IRM examens centrés : haute résolution en contraste et
caractérisation tissulaire :
3 objectifs différents :
1-Staging local (pas de caractérisation) : tumeurs accessibles, biopsies déjà
faites
2-Caractérisation et staging local (T et N)
3-Détection qd autres techniques négatives mais forte suspicion clinique,
caractérisation et bilan d’extension local
IRM corps entier
• Technique
▫ Dépend de l’indication
Mélanome : jusqu’à mi tibia
Autres : pelvis
▫ Maladies hématologiques
Moelle osseuse ++++
Sagittales
Techniques de perfusion
• IRM corps entier
▫ Avantages de cette technique Absence d’irradiation
Deux atouts majeurs Séquences morphologiques : Excellente caractérisation tissulaire
:Analyse multicontraste
Lésion anormale (quel que soit l’organe exploré)
Etude de son signal sur les
acquisitions pondérées T2
acquisitions pondérées T1 avant injection
acquisitions pondérées T1 après injection
Nouvelles séquences fontionnelles : imagerie de diffusion, perfusion, spectroscopie
• Exploration multicontraste▫ Exploration de chaque palier
avec différentes pondérations
Séquences morphologiques
Pondération T2
Pondération T1 après injection(3D)
IRM corps entier, les particularités
Pondération T2 Pondération T1
• Plans d’exploration▫ Dépendent de l’indication clinique
Plan frontal
temps d’acquisition de chaque séquence plus rapide
Plan sagittal
recherche infiltration ostéo médullaire lymphomes
Plan axial :
étude dynamique sur le parenchyme hépatique pour optimiser la caractérisation d’une lésion anormale (doute diagnostique entre lésion bénigne et métastase)
Possible de combiner plans de coupes différents
IRM corps entier, les particularités
Pondération T2 Pondération T1
• Exploration multicontraste
▫ Séquences morphologiques
▫ Séquences
« fonctionnelles »Bénéfices
Sensibilité +++ détection
Peu spécifique
Acquisitions plan axial
Pondération T2 Pondération T1 Imagerie de diffusion
• Résolution spatiale < à celle de la TDM
• Temps d’aquisition dépendent des performances de l’imageur
• Plan d’acquisition coronal : interprétation délicate notamment en cancérologie pour les lésions costales, sous cutanées, hépatiques . Critères de comparaison de taille pour le suivi se fait dans le plan axial
• Limites zones d’exploration
▫ Bras ne sont pas dans le champ d’exploration
▫ Creux sous claviculaires non analysables
▫ Artéfacts cinétiques (=flou) : cœur, poumon
▫ Présence d’une prothèse articulaire (prothèse de génou, hanche)
IRM corps entier, les limites
• Technique en pleine expansion
• Premiers résultats dans la littérature prometteurs , analysés
souvent en comparaison « gold standard » TEP TDM au 18
FDG
• Etudes incluent
▫ des tumeurs primitives très variées
▫ effectifs faibles
• Population cible
▫ Femmes enceintes
▫ Population pédiatrique
▫ Sujets jeunes porteurs d’une pathologie « chronique » soumis
à de multiples controles d’imagerie
IRM corps entier, les indications
• Oncologie : statut ganglionnaire et métastatique
• IRM plus sensible que scintigraphie osseuse et scanner
pour les localisations osseuses, cérébrales et
hépatiques
• IRM CE performances équivalentes que la TEP TDM
• Statut ganglionnaire : TEP TDM > IRM CE
• Performances diagn améliorées grâce à la réalisation de
la séquence de diffusion
• Lymphomes
• Suivi thérapeutique : enjeu majeur séquences imagerie
fonctionnelle
• Lésions tumorales : PET TDM négatif
IRM corps entier, les indications
Whole Body MRI in Oncologic Imaging
STIRGE T1
after
contrast
After video invert
DWI
• Echo planar Imaging
• 9-10 steps (head to toe)
• Coil : body, phased array (abdomen, thorax)
• Axial plane
• Slice thickness : 7 mm / 0 mm
• FOV : 36 cm
• TR : 6300 ms – TE min
• Nex : 6
• Matrix : 80 x 128
• Acquisition time : 2 min 30 by step
• Total acquisition time for DW : 25 min
Parameters DWI
Antoch 2003
Schmidt 2005
Schmidt 2007
Pfannenberg 2006
Whole Body MRI in Oncologic Imaging
Whole Body MRI in Oncologic Imaging
IRM : examens centrés
▫ Staging local (T staging)
précis
Tumeurs rectales
Tumeurs du canal anal
Tumeurs du col de l’utérus
▫ Caractérisation lésion
▫ Staging local (T), et N
Tumeurs
gynécologiques :
ovaires, endomètre,
sein
Prostate
• Détection qd autres techniques
négatives
▫ Ex pancréas ictère mécanique
et scanner négatif
▫ Ex : seins (lobulaire
infiltrant)contexte familial
mutation gène BRCA 1 ou 2
IRM et adénocarcinome pancréas RC : recherche lésion pancréas
céphalique de petite taille avec
dilatation VBP et VBIH en TDM
Protocole IRM
Cholangio
Diffusion
3D EG T1 après injection coupes fines
+++++
Apnée correcte
Cholangiocarcinome
IRM et adénocarcinome pancréas
• Objectif unique : staging local (pas de
caractérisation)• Tumeurs accessibles et anapath disponibles
▫ Ex : Tumeurs rectales, tumeurs du canal anal
• Implication stratégie thérapeutique▫ Ex tumeurs rectales
TTT néoadjuvant ou non, chimiothérapie d’induction
Type de chir : RA, AAP
• Protocole de réalisation▫ Standardisé ++++
FSE T2 , 3 plans sans fat sat
Ax FSE T2 perpendiculaire à la tumeur ++++
3D EG T1 haute résolution (voxel submillimétrique)
IRM : examens centrés
▫ Objectifs
Stade T et N ++++++
Localisation tumorale
Pôle inférieur lésion
Hauteur de la lésion
Distance tumeur/fascia recti
Extension tumorale dans la graisse
mésorectale
ADP : localisation
Prise en charge du cancer du bas rectum
Suivi après radiochimiothérapie : dowstaging
IRM et Tumeurs
rectales
Spécificités prise en charge
Scanner thoraco abdomino pelvien : indispensable
IRM centrée : Bilan d’extension local ++++++
• Localisation1-Par rapport à la circonférence
Siège sur la circonférence
2-Distance entre le pôle inférieur et le bord sup du puborectal. Haut rectum (>7cm du bord sup du puborectal) Moyen rectum (2-7 cm) Bas rectum (< 2 cm)
▫ Dimensions en mm: hauteur, largeur, antéro-postérieur ou épaisseur moyenne pour les lésions circonférentielles. Projection du bord sup de la tumeur par rapport au rachis
▫ Suspicion de tumeur mucineuse
IRM et Tumeurs
rectales
Lésion T2
IRM et tumeurs du canal anal
Ax t2 sans fat sat
IRM et tumeurs du col de l’utérus
Urétéro-hydronéphrose Envahissement
vésical
Envahissement
myométral
Sag t2 sans fat sat
IRM et examens centrés
• Objectif double :
▫ Caractérisation lésionnelle
▫ bilan d’extension local • Prostate,Sein, Ovaires, Tumeurs cérébrales
• Implication thérapeutique▫ Stratégie thérapeutique
▫ Guidage des biopsies (si elles sont possibles)
• Imagerie multiparamétrique ▫ Séquences morphologiques
▫ Imagerie fonctionnelle :
Diffusion et perfusion
Spectroscopie
Caractérisation tissulaire
+++++
• Imagerie multiparamétrique, associant:
▫ Des acquisitions “anatomiques”
Pondérées en T2
▫ Des séquences d’IRM fonctionnelles:
Perfusion (DCE-MRI),
Diffusion (DWI)
Spectroscopie (1H MR- MRSI).
Ex d’imagerie multiparamétrique
Prostate
Bilan d’extension locorégional
• Extension extracapsulaire:
▫ irrégularité
▫ épaississement
▫ Prise de contraste
▫ Infiltration de la graisse péricapsulaire
▫ Comblement de l’angle recto-
prostatique.
• infiltration des vésicules séminales :
▫ Hyposignal T2
▫ Prise de contraste et chute ADC
• Envahissement ganglionnaire :
▫ Adénomégalie ( T2 coronal ou sag)
▫ Séquence 3d LAVA coronal tardive
IRM et prostate
IRM et examens centrés
• Objectif double
▫ Détection et caractérisation lésionnelle
▫ Limite : mouvements respiratoires et cardiaques
Foie, VB, Pancréas
• Protocole : ▫ Séquences morphologiques
FSE T2
Imagerie de diffusion ++++++
In Phase, Out of Phase
3D EG T1 dynamique après injection IV
▫ Imagerie fonctionnelle : limitée en raison des artéfacts liés aux
mouvements respiratoires
Foie et MH CCR : diffusion ++++++
FSE T2
3D gadolinium-enhancement LAVA T1 (3D GRE)
DWI FSE T2 Virtual PET MRI
Fusion
métastases hépatiques de cancers colo rectaux
Séquence de diffusion indispensable +++++
IRM et exploration hépatique
• Détection
▫ IRM > CT > US
• Résécabilité
Prise en charge des métastases hépatiques des métastases hépatiques
des tumeurs endocrines
IRM et exploration hépatique
• Nodule dysplasique, CHC
• Détection : échographie (patients à risque)
• Caractérisation nodule ou détection lésions
supplémentaires
▫ IRM > CT > Echographie
▫ Sémiologie typique suivant les critères de
Barcelone
▫ Prise de contraste phase artérielle, lavage à la
phase portale : IRM ++++++
Détection et caractérisation lésion sur cirrhose
IRM et exploration hépatique
Détection et caractérisation lésion sur cirrhose
IRM et exploration hépatique
• Optimisation détection et caractérisation
▫ Utilisation de produits de contraste
hépatospécifiques •Gadobénate diméglumine Gd-BOPTA (Multihance)
-0,1 mmol/kg IV 2 à 2,5ml/s : acquisition dynamique-Captation par les hépatocytes sains : hypersignal T1 1h30 après injection du parenchyme sain, lésions anormales en hyposignal T1 cernées par un liseré en hypersignal
-Gd-EOB-DTPA (Primovist), Eovist (Pas l’AMM en France)
IRM et exploration hépatique
IRM et exploration hépatique
• Optimisation détection et caractérisation
▫ Utilisation de produits de contraste
hépatospécifiques
IRM et exploration hépatique
• Optimisation détection et caractérisation
▫ Utilisation de produits de contraste
hépatospécifiques
IRM et exploration hépatique• Optimisation détection et caractérisation
▫ Utilisation de produits de contraste hépatospécifiques
Au-delà de la détection, caractérisation, stade
IRCAD-Pr Luc Soler,PhD
Sasaki et al. The Am J of Surgery
2011
Endo et al. Surgery
2007
Fusion mulmodalité : TDM injecté triple acquisition/Cholangio IRM
Indications : Interventions chir. hépato biliaires
Carcinome hépato cellulaire/ MH des CCR/
Cholangiocarcinome
Planification chirurgicale
IRCAD-Pr Luc Soler,PhD
Préparation avant le bloc
Les images sont au bloc
Fusion des différents
volumes TDM et IRM
IRM au bloc opératoireBloc opératoire hybride
IRM au bloc opératoireBloc opératoire hybride
Planification
pré opératoire Thérapeutique sous
contrôle de l’image
Contrôle de l’efficacité du
traitement par l’image
Compte rendus
• Etapes de l’interprétation
1-Anamnèse et contexte
▫ Connaître les antécédents
▫ Récupérer les imageries antérieures +++
▫ Contexte clinique, biologique +++++
Essayer de faire des CR transversaux
CR en oncologie : doit intégrer les données apportées par chaque technique
d’imagerie +++++
Un CR unique de synthèse pour toutes les techniques , avant RCP
Pas d’interprétation directe durant la RCP
• Base du compte rendu
2-Décrire lésion anormale Mesures
Analyse sémiologique
Caractéristiques tissulaires
3-Bilan d’extension local , ganglionnaire et à
distance
T, N et M staging +++++++
4-Bilan de résécabilité Signaler variantes anatomiques par ex , état parenchyme sous
jacent (poumons, foie etc …)
Compte rendu
Précis et exhaustif, pas d’approximation
Qd limites de la technique, proposer alternative :
autre technique d’imagerie ou biopsie si lésion accessible
• Connaître les classifications pour la lésion, stade important à donner
et leur impact sur la stratégie thérapeutique
▫ TTT néo adjuvant fonction stade +++
Rectum, estomac, pancréas,oesophage
Duodénum, grêle, Colon , pas de traitement
néoadjuvant
• Comprendre l’impact de notre staging sur la stratégie
Compte rendu
Compte rendu • Spécificités statut ganglionnaire :
▫ Attention certains sites ganglionnaires atteints font passer le
patient en stade métastatique
Tumeur primitive (T)
TisCarcinome in situ : tumeur intra-épithéliale ou envahissant la lamina propria (intra-muqueuse) sans extension à la sous-muqueuse à travers la muscularis mucosae
T1 La tumeur envahit la sous-muqueuse sans la dépasser
T2 La tumeur envahit la musculeuse sans la dépasser
T3La tumeur envahit, à travers la musculeuse, la sous-séreuse (sans atteinte du revêtement mésothélial) et le tissu péricolique non péritonéalisé ou le tissu périrectal
T4 La tumeur perfore le péritoine viscéral et/ou envahit les organes de voisinage
Ganglions régionaux* (N) [*Si les ganglions lymphatiques examinés sont négatifs, mais que le nombre habituellement réséqué n'est pas atteint, classer pN0]
N0 Pas d'adénopathie régionale métastatique
N1 1 à 3 adénopathies régionales métastatiques
N2 4 ou plus adénopathies régionales métastatiques
Nx Les adénopathies régionales ne peuvent être évaluées
Rien Nombre minimum de ganglions examinés : 12
Métastases (M)
M0 Absence de métastase
M1Métastases à distance (l’atteinte des ganglions iliaques externes ou iliaques communs est considérée comme M1)
Mx Statut métastatique inconnu
Ex
Cancer du
colon
• Limites statut ganglionnaire :
▫ caractérisation N (statut ganglionnaire)
Ce qui est admis : mesure
Petit axe mesuré (> 15 mm) considéré comme path.
< 10 mm considéré comme absence de malignité
MAIS
ADP > 2 cms peuvent être inflammatoires
GG < 10 mm de petit axe : peuvent exister des
micrométastases
Compte rendu
Bellin MF, Roy C, Kinkel K et al. Lymph nodes metastases. Safety and
effectiveness of MR Imaging with ultrasmall superparamagnetic iron oxide
particles-Initial Clinical Experience.Radiology 1998 , 207 : 799-808.
Bellin MF, Beigelman C, Precetti-Morel S et al. Iron Oxyde –enhanced MR
lymphography : initial experience. Eur J radiol 2000; 34 : 257-264.
Bipat S, Glas A, Slors et al. Radiology 2004; 232 : 773-783. Rectal Cancer : Local
Staging and Assessment of Lymph Node Involvement with endoluminal US, CT
and MT Imaging – A Meta-Analysis
Al-Sukhni et al. Méta analyse , Annals of Surgical Oncology 2012
21 études inclues
Conclusion : lymph nodes assessment is poor on MRI
Koh et al. Diagnostic accuracy of Nodal Enhancement pattern of Rectal
Cancer at MRI Enhanced With Ultrasmall Superparamagnetic Iron Oxide :
Findings in Pathologically Matched mesorectal Lymph Nodes.AJR 2010
Compte rendu
Ex Cancer du rectum
• Avenir : produits de contraste spécifiques en IRM
CR normalisé (site de la SFR/Fédération d’Imagerie en Cancérologie)
Ex : cancer bronchique
CR normalisé : cancer vessie
CR normalisé : cancer col de l’utérus
Compte rendus
• Ce qu’il ne faut plus écrire
▫ CR : lésion d’allure tumorale du pancréas céphalique
• Adénocarcinome du pancréas céphalique de 2 cms responsable
dilatation VBP et CPP (implication thérapeutique : à priori ttt chir.)
• Pas de localisation secondaire (implication thérapeutique : chir reste
envisageable)
• Pas d’extension vasculaire ni veineuse (lésion résécable d’emblée)
• Adénopathies le long de l’artère hépatique (adp partent ds curage)
• Pas de variante anatomique vasculaire (pas de difficulté per op supp)
CR : Lésions d’allure maligne
disséminées
Stratégie thérapeutique
-ChimioT
-Chir en deux temps
Nettoyage foie G : RF ou
tumorectomies
Embolisation portale droite
-Chir :hépatectomie droite
Compte rendus• Ce qu’il ne faut plus écrire