DIREKTUR RSPP

9 DESEMBER 2013

• Sesuai dengan standar Akreditasi, program pokok mutu adalah :

1. Keterlibatan Direksi terhadap perencanaan dan evaluasi keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

2. Pengontrolan rancangan baru maupun modifikasi rancangan agar sesuai proses peningkatan mutu

3. Penetapan indikator mutu RS yang mencakup proses, hasil dan outcome

4. Melakukan proses analisa data5. Melakukan proses validasi data secara internal

1. Merencanakan program mutu sesuai dengan standar akreditasi

2. Melakukan rapat koordinasi untuk pelaksanaan program

3. Evaluasi kegiatan secara periodik untuk perbaikan yang berkesinambungan

NO PROGRAM JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEPT OKT NOV DES

Melengkapi regulasi internal Mutu

Revisi SK dan Kebijakan Mutu

Pedoman Pelayanan Mutu

Pedoman Pengorganisasian Mutu

Kebijakan Penetapan sasaran mutu

SPO-SPO

Kebijakan Penetapan Clinical Pathway

2 Rapat Kerja Mutu dengan Direksi3 Pelatihan dan Training internal staf mutu tentang

Mutu Pelayanan RS

4 Pengajuan sasaran mutu oleh unit terkait

5 Rapat Tinjauan Manajemen6 Monitoring pelaksanaan sasaran mutu pada unit

terkait7 Pengumpulan, Pengelolaan, dokumentasi data

dan pelaporan8 Edukasi dan Persiapan Akreditasi

9 Bimbingan akreditasi

1

NO PROGRAM JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEPT OKT NOV DES

Pelatihan dan Training internal staf mutu tentang Mutu Pelayanan RS :

Konsep mutu

RCA, KNC, KTD dan KPRS

Handiling Komplain

Statistik

Risk Manajemen

Auidit Internal

ISO

Service Excelent

JCI

Statistik

Pelatihan Training terhadap pelaksana :

Konsep Mutu

Service Excelent

Pelatihan dan training kepala bagian :

Konsep Mutu

RCA, KNC, KTD, KPRS

Handling Komplain

Statistik

Risk Manajemen

Audit Internal

ISO

JCI

Pelatihan Terhadap Manajemen Puncak :

Clinical Pathway

BSC

Akreditasi

JCI

13

12

11

10

1. BUKU SAKU PEKERJA

3. BUKU PANDUAN KESELAMATAN PASIEN 4. BANNER TENTANG PATIENT SAFETY

• SASARAN MUTU DIPILIH BERDASARKAN HAL YANG BERKAITAN DENGAN PROSES DILAYANAN

• SAAT INI SASARAN MUTU SUDAH ADA DI TIAP UNIT LAYANAN RSPP

• ADA TAMBAHAN SASARAN MUTU / INDIKATOR MUTU WAJIB DARI JCI & KARS :

1. INDIKATOR MUTU MANAJERIAL (9)2. INDIKATOR MUTU KLINIS(11)3. INDIKATOR MUTU IPSG (6)4. INDIKATOR MUTU JCI LIBRARY OF MEASURE (5)

Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau Adverse Event (AE) adalah suatu kejadian yang tidak direncanakan yang mungkin menyebabkan atau mempunyai potensi menimbulkan cedera, kerusakan atau kerugian pada pasien, karyawan, pengunjung dan ataupun melibatkan asset rumah sakit (peralatan baik medis maupun non medis, bangunan maupun lingkungan).

Suatu kejadian yang mungkin menyebabkan potensi bahaya namun akhirnya tidak terjadi cedera, kerusakan ataupun kerugian pada pasien, karyawan, pengunjung, dan/atau asset rumah sakit, karena proses tersebut disela atau dibatalkan.

• Apabila terjadi suatu KTD/AE di rumah sakit, diwajibkan segera ditindaklanjuti (ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.

• Jika kejadian tersebut mengenai pasien maka kejadian (KTD maupun KNC) dilaporkan ke QMR dan/atau Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS). Jika kejadian tersebut mengenai karyawan, pengunjung ataupun asset rumah sakit maka kejadian (KTD maupun KNC) dilaporkan ke LK3

• SK DIREKTUR TENTANG :1. KEBIJAKAN PEDOMAN PELAYANAN MANAJEMEN

MUTU DAN PEDOMAN PENGORGANISASIAN MANAJEMEN MUTU

2. PANDUAN UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN3. PENETAPAN INDIKATOR KUNCI RSPP4. PENETAPAN 5 AREA PRIORITAS5. PANDUAN PENYUSUNAN CP6. PANDUAN PELAKSANAAN ANALISA DATA7. PROGRAM MUTU RSPP

1. SPO PEMBUATAN PROSEDUR BARU2. SPO PEMBUATAN SASARAN MUTU BARU3. SPO PELAPORAN DATA INDIKATOR KUNCI4. SPO PEMAPARAN HASIL SURVEY5. SPO PEMBUATAN DAN REDESIGN PROSES6. SPO PENARIKAN DOKUMEN7. SPO PENGENDALIAN DOKUMEN8. SPO PENGUKURAN KEPUASAN PELANGGAN9. SPO PENGUMPULAN LEMBAR KUISIONER10. SPO PENYEBARAN KUISIONER RAWAT JALAN11. SPO PENYEBARAN KUISIONER RAWAT INAP12. SPO SASARAN MUTU TERCAPAI 3 BULAN BERTURUT-TURUT13. SPO SASARAN MUTU TIDAK TERCAPAI 3 BULAN BERTURUT-TURUT

14. SPO TANGGAPAN/ FEEDBACK HASIL SURVEY KEPUASAN DARI UNIT TERKAIT

15. SPO TINJAUAN MANAJEMEN16. SPO DISTRIBUSI DOKUMEN17. SPO IDENTIFIKASI DAN ANALISA KEJADIAN

TIDAK DIHARAPKAN