Fabián Dorado R.Residente III año

Ginecología y Obstetricia2012

Introducción

• Periodo entre la ovulación y el establecimiento del embarazo o el inicio de la menstruación (2 semanas).

• Formación de un cuerpo lúteo que secreta hormonas esteroideas (Pg - E₂).

• El Blastocito segrega hCG para mantener el cuerpo lúteo y sus secreciones.

• La esteroidogenesis placentaria ocurre a partir de la 5° semana de gestación.

Introducción

• Los ciclos estimulados de IVF se asocian con defectos de la fase lútea en casi todos los pacientes.

• Soporte de fase lútea: Administración de medicación destinada a apoyar el proceso de implantación.

• Aún no hay acuerdo sobre el esquema de suplementación optima.

Objetivo

Evaluar las prácticas clínicas de la suplementación lútea en IVF

El tipo de fármaco, el momento de inicio y la vía de administración son

las perspectivas que se discuten

Materiales y métodos / Estrategias de búsqueda

La actualización se divide en dos secciones:

• La etiología del defecto de la Fase lútea en los ciclos estimulados.

• Actualización de las diferentes modalidades de LPS

Búsqueda en bases de datos bibliográficas:

• Medline• Embase• CochraneSe utilizaron las siguientes palabras

claves:• LPS• Defecto de la fase lútea• Progesterona oral, vaginal, IM y

Rectal• Progesterona con E₂• hCG y LPS

Causas de defectos de fase lútea en los ciclos estimulados de IVF

• El inicio prematuro de la menstruaciones es reconocido como consecuencia de una deficiencia de fase lútea

• Prevalencia de 8.1% en pacientes normo-ovulatorio con infertilidad primaria o secundaria

• Advenimiento de IVF, se establecío que la Fase lútea en ciclos estimulados es anormal

• Eliminación de grandes cantidades de las células de la granulosa durante la recuperación de ovocitos podría disminuir la síntesis de progesterona por el cuerpo lúteo.

Causas de defectos de fase lútea en los ciclos estimulados de IVF

• La estimulación prolongada de la hipófisis por la administración de agonista de GnRH para prevenir el aumento de LH podría causar el defecto de la fase lútea.

• La administración de hCG para la maduración final de los ovocitos podría causar un defecto de la fase lútea al suprimir la producción de LH por un mecanismo de retroalimentación corto.

• Especulaciones con antagonistas de GnRH para la recuperación rápida de la función pituitaria, evitandose la suplementación de la fase lútea

El papel de la progesterona en la fase lútea

• Csapo et al. (1972, 1973) demostró la importancia de la progesterona durante las primeras semanas de embarazo.

• Pérdida del embarazo por la eliminación del cuerpo luteo antes de la semana 7.

• Administración exógena de progesterona mantiene el embarazo aun con la eliminación del cuerpo lúteo.

El papel de la progesterona en la fase lútea

La progesterona induce una transformación secretora de la fase lútea mejorando la

receptividad endometrial

Promueve vasodilatación local y quiescencia de la musculatura uterina mediante la síntesis de óxido nítrico en la decidua

Soporte de fase lúteaProgesterona oral

• Metabolismo de primer paso hepático

• Degradación a su metabolito 5α y 5β reducido

• La progesterona micronizada oral presenta una reducción de la biodisponibilidad de la hormona con ausencia de la transformación secretora del endometrio

Soporte de fase lúteaProgesterona oral

• Retroprogesterona (Didrogesterona)

• Metabolito biologicamente activo de la Pg.

• Buena biodisponibilidad oral, efecto antiestrogénico en el endometrio y adecuada transformación secretora.

• Estudios que comparan la DG con la Pg Vaginal micronizada como LPS asocia tasas similares de embarazos exitosos.

Soporte de fase lúteaProgesterona vaginal / rectal

• Esquema de primera elección como LSP.

• Altos valores a nivel uterino con bajos valores en suero periférico.

• Metabolismo de primer paso hepático ausente.

• Utrogestan® – Crinone® 8%

• Varias publicaciones han comparado la vía de administración.

• A nivel rectal presentó niveles similares en suero.

• Aún faltan estudios aleatorizados que comparen la administración rectal con otras vías en IVF.

Soporte de fase lúteaProgesterona intramuscular

• Progesterona natural diluida en aceite.

• Dosis que varian (25 – 100 mg/día) sin diferencia significativa.

• Efectos secundarios:- Dolor- Erupción- Incomodidad y falta de

entusiasmo- Reacciones inflamatorias y

abscesos- Neumonía eosinofílica aguda

Soporte de fase lúteaProgesterona con E₂

• Cuerpo lúteo: Progesterona y estradiol.

• No se ha demostrado los beneficios del E₂ en los ciclos de estimulación para IVF.

• Smitz et al. (1993) evaluaron el efecto benéfico del Valerato de E₂ (6 mg – VO) y Pg micronizada vaginal (600 mg) en ciclos de IVF con agonistas de GnRH y hMH con similares resultados entre los dos grupos (29,2% con el E₂ en co-tratamiento Vs 29,5% con solo progesterona)

Soporte de fase lúteaProgesterona con E₂

• Farhi et al. (2000). Estudio prospectivo aleatorizado.

• Evaluó el efecto benéfico de la Pg con E₂ durante la fase lútea en pacientes sometidas a IVF con niveles de E₂ > 2500 pg/dl el día de la administración de hCG.

• Suplementación de Progesterona 150 mg/dia a partir del día después de la recuperación de ovocitos .

• E₂ (2 mg) vía oral a partir del 7 día de la transferencia.

• Efecto benéfico: 39,6 Vs 25,6% con y sin co-tratamiento con E₂. P ˂ 0.005

• Pritts y Atwood (2002). Meta-análisis

• Estrógenos y progesterona mejoraban la tasa de implantación

Soporte de fase lúteaCo-tratamiento de agentes adicionales con Progesterona para LPS

Pg con ácido ascórbico • Antioxidante soluble en agua.• La depleción de ascorbato se

relaciona con regresión del cuerpo lúteo.

• Mujeres con infertilidad inexplicable presentan niveles inferiores de antioxidante en líquido peritoneal.

• No hubo evidencia clínica de cualquier efecto beneficioso.

Pg con prednisolona• Se busca inmunosupresión

como LPS.• Embriones expuestos a

bacterias o infiltración leucocitaria de la zona pelúcida.

• Disminución de linfocitos periféricos uterinos y neutrófilos

• Ningún estudio encontró efectos benéficos en su administración.

Soporte de fase lúteaCo-tratamiento de agentes adicionales con Progesterona para LPS

Pg con aspirina • Inhibe la ciclooxigenasa

evitando síntesis de prostaglandinas

• La regresión del cuerpo lúteo es causada por la liberación pulsátil de prostaglandinas del útero en la fase lútea tardía.

• Estudios no confirmaron efectos benéficos.

Soporte de fase lúteaGonadotropina coriónica humana

• Desde 1980 se estableció que el cuerpo lúteo puede ser rescatado con la administración de hCG.

• Aumenta las concentraciones de Pg y E₂ en ciclos de estimulación para IVF.

• Aumento de proteína placentaria 14, integrinas y relaxinas mejorando la implantación.

• Síndrome de hiperestimulación ovárica.

Soporte de fase lúteaAgonista de la GnRH: un novedoso apoyo de la fase lútea?

• Se sugirió por su efecto sobre la hipófisis, el endometrio y el embrión.

• Hipótesis: Estimula la secreción de LH por la hipófisis o por el endometrio.

• Aumenta las concentraciones séricas de hCG, E₂ y progesterona.

• Posibles efectos adversos sobre los ovocitos y embriones.

• Faltan mas estudios.

Soporte de fase lúteaNaloxona, un bloqueador de los receptores opiáceos como LPS?

• Aumentan la pulsatilidad de LH durante la fase lútea.

• Hipótesis: acelera la secreción episódica de LH.

• No logro estimular la secreción de LH en mujeres embarazadas

Inicio de LSP

• Sigue siendo objeto de debate.• 6 días después de la recuperación de ovocitos Vs. 3

días (Transferencia).• Mejoría del 24% al iniciarse al 3 día. (Williams et

al., 2001). • El momento del LPS no debe ser posterior al día 3

después de la recuperación de ovocitos.• La HCG administrado para la maduración final de

los oocitos cubre la fase lútea durante un máximo de 8 días.

Duración de LSP

• El aumento de los niveles de HCG endógena durante el embarazo temprano compensa cualquier posible falta de LH endógena que ha sido causado por los ciclos de estimulación para FIV.

• Los suplementos de progesterona por 7 semanas retrasa el riesgo de aborto involuntario, pero no mejora las tasas de nacidos vivos.

Gracias!!