Sonografie der Schilddrüse – Teil 2: Schilddrüsen ... · Thyreoiditis,einMorbusBase-dowoderdieselteneVariante einerdiffusenThyreoiditisde Quervainzuerwägen.Derfarb-dopplersonografischeBefund

Sonografie der Schilddrüse – Teil 2: Schilddrüsen-entzündungen, Schilddrüsenfunktionsstörungenund Interventionen

W. Blank, B. Braun

Medizinische Klinik I, Klinikum am Steinenberg Reutlingen

eingereicht 20.12.2007akzeptiert 26.2.2008

BibliografieDOI 10.1055/s-2008-1027319Ultraschall in Med 2008; 29:128 – 155 © Georg ThiemeVerlag KG Stuttgart · New York ·ISSN 0172-4614

KorrespondenzadresseDr. Wolfgang BlankMedizinische Klinik I,Klinikum am SteinenbergReutlingenSteinenbergstr. 3172764 ReutlingenTel.: ++ 49/71 21/2 00 35 21Fax: ++ 49 71 21/2 00 34 [email protected]

Lernziele!

� Allgemeine Kenntnisse der Epidemiologie,Ätiologie und Klinik der Schilddrüsenerkran-kungen.

� Allgemeines diagnostisches Vorgehen beiSchilddrüsenerkrankungen (klinische Unter-suchung, TSH basal und Schilddrüsenhormo-ne, Sonografie, Schilddrüsenantikörper undSchilddrüsenszintigrafie).

� Indikationen zur Schilddrüsenszintigrafie.� Sonografische Befunde bei Schilddrüsenent-

zündungen und Schilddrüsenfunktionsstö-rungen (B-Bild- und Farbdoppler-Sonografie).

� Sonografische Differenzialdiagnose beiSchilddrüsenfunktionsstörungen.

� Indikationen und Technik der diagnostischenFeinnadelpunktion bei Schilddrüsenerkran-kungen. Kenntnis der Alkoholinjektionsthera-pie bei Schilddrüsenzysten und autonomenAdenomen.

Die Schilddrüsensonografie dient zum Nachweisbzw. Ausschluss von Schilddrüsenerkrankungenund – seit der Einführung der farbkodierten So-nografie – auch zur Differenzierung von Schild-drüsenfunktionsstörungen (●" Tab. 1).Wurden in Teil 1 die sonografische Untersu-chungstechnik, der Normalbefund und die so-nografischen Befunde bei Struma diffusa undnodosa, bei Schilddrüsenknoten und Schilddrü-senmalignomen besprochen, so widmet sichTeil 2 den Schilddrüsenentzündungen, dem gro-ßen Gebiet der Schilddrüsenfunktionsstörungenund den interventionellen Verfahren an derSchilddrüse.Eine Thyreoiditis ist eine Entzündung einer zuvornormalen Schilddrüse. Diese kann unterschiedli-che Ursachen haben: Infekt, Autoimmunprozes-se, Medikamente, Bestrahlung.Durch den Entzündungsprozess kommt es meistzu vorübergehenden oder anhaltenden Funkti-onsstörungen. Die einzelnen Formen der Thy-

reoiditis lassen sich mit klinischen Befunden,wenigen Laborparametern und der sonografi-schen Diagnostik eindeutig differenzieren, nurselten ist die sonografisch gesteuerte Feinnadel-punktion mit zytologischer Untersuchung erfor-derlich. Die Schilddrüsenszintigrafie bringt kei-nen diagnostischen Zugewinn.Schilddrüsenfunktionsstörungen werden in Hy-per- und Hypothyreose unterteilt.Nach eingehender Anamnese und klinischer Un-tersuchung wird als erster und wesentlicherSchritt in der Funktionsdiagnostik der Schild-drüse der basale TSH-Wert bestimmt. Liegt die-ser im Normbereich, kann eine Schilddrüsen-überfunktion und eine Schilddrüsenunterfunkti-on ausgeschlossen werden. Bei pathologischenErgebnissen muss eine erweiterte Nachweisdi-agnostik erfolgen. Bei erhöhtem TSH-Wert wirdeine Untersuchung des freien Serum-Thyroxin-Wertes (fT4), bei supprimiertem TSH-Wert zu-sätzlich der Trijodthyronin-Wert (T3) veranlasst.Zur weiteren Differenzialdiagnostik sollte eineSchilddrüsensonografie, wenn möglich farbko-diert, durchgeführt werden.Durch Real-time-Beobachtung der Schilddrüse(Pulsatilität, Kompressibilität, Schluckverschieb-lichkeit) kann in vielen Fällen schon B-Bild-sono-grafisch neben der Morphologie auch die Funk-tion mitbeurteilt werden. Indirekte Rückschlüsseauf eine gestörte Organfunktion lässt z. B. dieDarstellung eines echoarmen kleinen Schilddrü-senrestes bei fortgeschrittener Hashimoto- oderStrahlenthyreoiditis zu.Farbdopplersonografisch ist der Vaskularisati-onsgrad einer fokalen Schilddrüsenverände-rung (Rand- und/oder Binnenvaskularisation)im Vergleich zum normalen Schilddrüsenpa-renchym gut beurteilbar. Bei diffusen Verände-rungen ist dies schwieriger, hier muss der Ver-gleich mit dem umgebenden Weichteilgewebeherangezogen werden. In der Differenzialdiag-nose der Hyperthyreose ist die Bestimmung

Blank W, Braun B. Sonografie der Schilddrüse… Ultraschall in Med 2008; 29: 128 – 155

CME Fortbildung/Continuing Education128

Sonography of the Thyroid – Part 2: ThyroidInflammation, Impairmant of Thyroid Functionand Interventions

W. Blank, B. Braun

Medizinische Klinik I, Klinikum am Steinenberg Reutlingen

Key words●" thyroid●" sonography●" color Doppler sonography●" fine-needle aspiration●" alcohol injection therapy

(PEIT)

Learning targets!

� General knowledge of epidemiology, etiologyand clinical appearance of thyroid disease.

� General diagnostic approach to thyroid dis-ease (clinical examination, basal TSH valuesand thyroid hormones, sonography, thyroidantibodies and scintigraphy of the thyroid).

� Indications for thyroid scintigraphy.� Sonographical findings in cases of thyroid in-

flammation and impaired thyroid function(B-scan and color Doppler sonography).

� Sonographical differential diagnosis in casesof impaired thyroid function.

� Indication and technique of diagnostic fine-needle aspiration for thyroid disease.

� Knowledge of alcohol injection therapy forthyroid cysts and autonomous adenomas.

Sonography of the thyroid is used to detect orexclude thyroid disease and – since the adventof color-coded sonography – also for the differ-ential diagnosis of thyroid disease (●" Table 1).In Part 1, we presented the technique of thyroidsonography, normal findings and ultrasoundfindings in struma diffusa and nodosa, thyroidnodules and thyroid malignancy, and in Part 2,we will deal with inflammatory disease of thethyroid, the large topic of impaired thyroid func-tion and interventional methods.Thyroiditis is an inflammation of a previouslynormal thyroid. There are different causes: in-fection, autoimmune processes, medication, andionizing radiation.As a result of the inflammatory process, tempo-rary or permanent impairment of thyroid func-tion usually follows. The different forms of thy-roiditis may be clearly distinguished on the basisof clinical findings, a few laboratory values andthe ultrasound results, and sonographically guid-ed fine-needle aspiration with cytological ex-amination is rarely needed. Scintigraphy of thethyroid is of no added diagnostic value.

Impairment of thyroid function is divided intohyper- and hypothyroidism.After obtaining an extensive case history andclinical examination, the first and decisive stepin the assessment of thyroid function is the meas-urement of the basal TSH value. If this is normal,hyper- or hypothyroidism may be ruled out. Inthe case of abnormal values, further tests mustbe carried out. If TSH is elevated, serum free thyr-oxin (fT4) levels should be measured, and in thecase of a suppressed TSH level, triiodothyronine(T3), as well. In the course of further differentialdiagnostics, thyroid sonography should be per-formed, preferably color-coded. Through real-time observation of the thyroid (pulsatility, com-pressibility, movement on swallowing), morphol-ogy as well as function may already be assessedon B-scan. Indirect conclusions regarding im-paired organ function might be drawn from thedepiction of a hypoechoic small rest of thyroid,for instance, in the case of advanced Hashimoto'sor radiation thyroiditis.On color Doppler sonography, the grade of vas-cularization of a focal thyroid lesion (peripheraland/or central vascularization) in comparison tonormal thyroid parenchyma can be assessedwell. In the case of diffuse changes, this is moredifficult, and a comparison with the surroundingsoft tissues must be undertaken. In the differen-tial diagnosis of hyperthyroidism, determinationof the maximal systolic velocity (PSV) in the af-ferent thyroid arteries is often conclusive. Infor-mation gathered by color Doppler ultrasoundprovides indirect clues about function, activityof immunological thyroid disease and furtherfactors influencing vascularization such as io-dine supply and cardiac output. Sensitivity ofCDS (evidence of vascularization) has increasedin recent years, whereas specifity (benign/ma-lignant, hormonally active/inactive nodules) isnot sufficient. Additional information from thepatient's history, clinical findings and laboratory


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der max. systolischen Geschwindigkeit (PSV)in einer der zuführenden Schilddrüsenarteriennicht selten zielführend. Die farbdopplersono-grafisch gewonnenen Informationen geben in-direkte Hinweise auf die Funktion, auf die Ak-tivität immunologischer Schilddrüsenerkran-

kungen und auf weitere, die Durchblutung be-einflussende Faktoren wie Jodversorgung undHerzminutenvolumen. Die Sensitivität der FDS(Durchblutungsnachweis) ist in den letztenJahren deutlich gestiegen, die Spezifität (be-nigne/maligne, hormonaktive/-inaktive Kno-ten) ist dennoch nicht ausreichend. Zusatzin-formationen aus Anamnese, klinischem Befundund Labor sind erforderlich. Bleiben differenzi-aldiagnostische Unklarheiten bestehen, kann,insbesondere bei diffusen Veränderungen derSchilddrüse, die Bestimmung der entsprechen-den Autoantikörper notwendig werden. In ein-zelnen Fällen (V. a. Thyreoiditis) hilft auch diezytologische Beurteilung einer sonografischgesteuerten Aspirationspunktion weiter. Dersichere Nachweis einer Schilddrüsenautono-mie kann nur szintigrafisch erfolgen (●" Tab. 2)(●" Abb. 1).Die sonografisch gesteuerte Feinnadelpunktionträgt u. a. zur Sicherung der Diagnose Malignombei. In indizierten Fällen kann durch Alkoholin-stillationstherapie (PEIT) bei symptomatischenZysten eine Verklebung erreicht oder autonomeSchilddrüsenbezirke behandelt werden.

Entzündliche Erkrankungen!

Eine Thyreoiditis – eine Entzündung der Schild-drüse – kann unterschiedliche Ursachen haben:Infekt, Autoimmunprozesse, Medikamente, Be-strahlung (●" Tab. 3) [1].Durch den Entzündungsprozess kommt es zuvorübergehenden oder anhaltenden Funktions-störungen. Die einzelnen Formen der Thyreo-iditis lassen sich mit klinischen Befunden, we-nigen Laborparametern und der sonografischenDiagnostik eindeutig differenzieren, nur seltenist die sonografisch gesteuerte Feinnadelpunk-tion mit zytologischer Untersuchung erforder-lich. Die Schilddrüsenszintigrafie bringt keinendiagnostischen Zugewinn [2].

Akute ThyreoiditisDie akute infektiöse Thyreoiditis ist eine sehr sel-tene Erkrankung, die besonders bei immunsup-primierten Patienten auftritt. Sie kann lokal oderbei Sepsis durch hämatogene Streuung entste-hen.Es sind die klassischen Symptome einer flori-den Entzündung mit Fieber, Halsschmerzen,schmerzhafter Schwellung, Hautrötung undLymphknotenvergrößerungen zu finden.Bei der sonografischen Untersuchung zeigen sichunscharfe Organkonturen, das Strukturmuster istinhomogen, echoarme und echofreie Areale ent-sprechen Einschmelzungen. Meist sind entzünd-lich veränderte Lymphknoten darstellbar. DieAspirationspunktion sichert die Diagnose durchden Erregernachweis. Ist der klinische und sono-grafische Befund nicht eindeutig, müssen ggf. an-

Tab. 2 Aussagekraft der Untersuchungsverfahren bei der Schilddrüsen-Diagnostik

Sono Szinti Zyto

Organgröße ++ + –

Formanomalie +++ –

Parenchymstruktur +++ – –

Funktion – +++ –

Durchblutung + ++ – –

Malignität ++ + ++

Nachbarorgane ++ (+) –

Tab. 1 Vorteile der Sonografie

sehr hohe Ortsauflösung (10 –14 MHz)

Knoten > 3 mm und Zysten > 2 mm sind problemlos darstellbar

Sonopalpation und (Schluck-)Verschieblichkeit

einsetzbar auch bei: Metallimplantaten ( ←→ CT und MRT), Therapie mit Schilddrüsenhor-monen und nach Jodbelastung und Schwangerschaft (←→ zur Schilddrüsenszintigrafie)

Tab. 3 Einteilung der Thyreoditiden

akute Thyreoiditis

– eitrige Thyreoiditis

– nicht eitrige Thyreoiditis (z. B. radiogen)

akute/subakute Thyreoiditis de Quervain

chronische Thyreoiditis

– autoimmune Thyreoiditis

– – hypertrophisch-lymphozytäre Thyreoiditis/Typ Hashimoto

– – atrophische, lymphozytäre Thyreoiditis

– – Post-partum-Thyreoiditis

– – Silent Thyreoiditis

– – fibrosierende Thyreoiditis (Riedel-Struma)

Sonderformen

– medikamentös-induzierte Thyreoiditis (Zytokine, Amiodaron)

– granulomatöse Thyreoiditis (z. B. Sarkoidose, Tbc, Lues)

Tab. 4 Differenzialdiagnose: Autoimmunthyreoiditis – Morbus Basedow (modifiziert nachFeldkamp u. Scherbaum)

Autoimmunthyreoiditis Morbus Basedow

Sonografie

Volumen normal/reduziert/seltenvergrößert

normal/vergrößert

Strukturmuster echoarm echoarm

Farbdoppler normale/reduzierte/seltenvermehrte Vaskularisation

stark vermehrteVaskularisation

Duplex (peak-systolicvelocity: PSV)

normal bis leicht erhöht stark erhöht

Antikörper

TSH-Rezeptor-Antikörper(TRAK)

negativ positiv

Thyreoidale PeroxydaseAntikörper (anti TPO = MAK)

positiv (positiv)

Thyreoglogulin-Antikörper(TG-AK)

positiv (positiv)

Hyperthyreose selten passager ja

endokrine Orbitopathie extrem selten häufig



values is required. If there remains uncertaintyof the differential diagnosis, it might be neces-sary to measure auto-antibody levels, especiallyin the case of diffuse alterations of the thyroid.In a few cases, cytological assessment of sono-graphically guided needle-aspiration may be ofhelp. A definite proof of thyroid autonomy canonly be gathered from scintigraphy (●" Table 2)(●" Fig. 1).Sonographically guided fine-needle aspirationcontributes, amongst other uses, to the diagno-sis of malignancy. If indicated, alcohol installa-tion therapy (PEIT) may result in contraction ofthyroid cysts or may be used for the treatmentof autonomous lesions of the thyroid.

Inflammatory disease!

Thyroiditis – the inflammation of the thyroid –may have different causes: infections, autoim-mune processes, medication, and ionizing radia-tion (●" Table 3) [1].The inflammatory process causes temporary orpermanent impairment of thyroid function. Theindividual types of thyroiditis may be differen-tiated with certainty on the basis of clinicalfindings, a few laboratory parameters and ul-trasound diagnostics, and sonographically guid-ed fine-needle puncture with cytological exam-ination is only rarely required. Thyroid scinti-graphy provides no additional diagnostic yield[2].

Acute thyroiditisAcute thyroiditis is a very rare disease, predom-inantly occurring in immuno-suppressed pa-tients. It may develop locally or hematogenical-ly in septicemia.The classical symptoms of a florid inflammationwith fever, sore throat, painful swelling, redden-ing of the skin and lymph node enlargement canbe found. The ultrasound scan depicts ill-definedthyroid borders, the echo texture is inhomoge-neous; hypoechoic and anechoic areas representcollliquation. In most cases, lymph nodes withinflammatory changes may be demonstrated.Fine-needle aspiration confirms the diagnosis byidentifying the causative pathogen. If clinical andsonographical findings are inconclusive, otherforms of thyroiditis or malignant tumor mighthave to be excluded by cytological examination(FNP). Acute thyroiditis may usually be cured byantibiotic therapy. In advanced stages with ab-scess formation, local drainage or even surgerymight become necessary.

Subacute thyroiditis (De Quervain)Subacute thyroiditis (De Quervain) is less un-common and is probably of viral origin with anensuing immunological reaction.

The clinical picture is characterized by pain inthe throat, partly radiating towards the ears andlower jaw. Migrating inflammatory lesions of thethyroid with local tenderness on palpation aretypical.

Table 1 Advantages of sonography

very high focal resolution (10 –14 MHz)

nodules > 3 mm and cysts > 2 mm may be visualized without problems

sono-palpation and movement (on swallowing)

applicable in the presence of metal implants ( ←→ CT und MRT), therapy with thyroid hor-mones and after iodine exposition and during pregnancy ( ←→ to thyroid scintigraphy)

Table 2 Diagnostic significance of examination methods in thyroid disease

Sono Scinti Cyto

organ size ++ + –

anomaly of shape +++ –

structure of parenchyma +++ – –

function – +++ –

vascularization + ++ – –

malignancy ++ + ++

neighboring organs ++ (+) –

Table 3 Classification of thyroiditis

acute thyroiditis

– purulent thyroiditis

– non-purulent thyroiditis (radiogenic, for instance)

acute/subacute thyroiditis de Quervain

chronic thyroiditis

– auto-immune thyroiditis

– – hypertrophic lymphocytic thyroiditis/Type Hashimoto)

– – atrophic lymphocytic thyroiditis

– – post-partum thyroiditis

– – silent thyroiditis

– – fibrosing thyroiditis (Riedel struma)

special entities

– medication-induced thyroiditis (cytokines, Amiodarone)

– granulomatous thyroiditis (i. e. sarkoidosis, tuberculosis, syphilis)

Table 4 Differential diagnosis: Auto-immune thyroiditis – Basedow' s disease (modifiedaccording to Feldkamp and Scherbaum)

auto-immune thyroiditis Basedow' disease

sonography

volume normal/reduced/seldomenlarged

normal/enlarged

echo texture hypoechoic hypoechoic

color Doppler normal/reduced/seldomincreased vascularization

highly increasedvascularization

Duplex (peak-systolicvelocity: PSV)

normal to slightly elevated highly increased

antibodies

TSH receptor antibody(TRAb)

negative positive

thyroid peroxidase antibody(anti TPO = MAK)

positive (positive)

thyroglobuline antibody(TG-AK)

positive (positive)

hyperthyroidism seldom transient yes

endocrine orbitopathy extremely rare common



dere Thyreoiditisformen und ein maligner Tumordurch eine zytologische Untersuchung (FNP) aus-geschlossen werden.Die akute Thyreoiditis heilt meist unter antibioti-scher Therapie aus. In fortgeschrittenen Stadienmit Abszessbildungen können lokale Drainagenoder sogar eine Operation notwendig werden.

Subakute Thyreoiditis (de Quervain)Die subakute Thyreoiditis (de Quervain) ist we-niger selten, sie ist wahrscheinlich viraler Gene-se mit immunologischer Reaktion.Klinisch imponieren teils in Ohren und Unterkie-fer ausstrahlende Halsschmerzen. Typisch sindwandernde Entzündungsherde in der Schilddrü-se mit umschriebener Druckdolenz. Laborche-misch lassen sich Entzündungszeichen (Erhö-hung von Blutsenkung und C-reaktivem Protein)nachweisen. Passagere, geringe Schilddrüsen-funktionsstörungen (Hyper- und Hypothyreose)sind in bis zu 50% beschrieben. Bei längererLaufzeit kann auch eine Anämie bestehen. Nichtselten wird die Diagnose verkannt, sodass einemehrmonatige Vorgeschichte mit Konsultatio-

nen mehrerer Ärzte verschiedener Fachrichtun-gen der endgültigen Diagnose vorausgeht.Sonografisch erkennt man eine normalvolumigeoder vergrößerte Schilddrüse mit echoarmen,selten echofreien, Bezirken, die sich währenddes Krankheitsverlaufs in der Morphologie undder Verteilung ändern können, nur ausnahms-weise ist die gesamte Schilddrüse echoarm [3,4]. Farbdopplersonografisch ist in den echoar-men Arealen eine reduzierte oder fehlendeDurchblutung nachweisbar, während die Rest-schilddrüse eine normale Vaskularisation auf-weist (●" Abb. 2 – 4). Die maximale systolischeGeschwindigkeit (PSV) in den zuführenden Ar-terien ist typischerweise normal (●" Tab. 4) [5].Die beschriebenen sonografischen Veränderun-gen sind nach Ausheilung der Erkrankung inder Regel nicht mehr nachweisbar [6].Die subakute Thyreoiditis de Quervain ist beitypischer Klinik durch die B-Bild-Sonografie inmehr als 90% der Fälle konklusiv zu diagnosti-zieren. Selten müssen andere echoarme Schild-drüsenerkrankungen abgegrenzt werden, dieFarbdoppler-Sonografie liefert wichtige Zusatz-informationen zur Differenzialdiagnose. Eine er-gänzende sonografisch gezielte Feinnadelpunk-tion mit Nachweis von Riesenzellen und Histio-zyten sichert die Diagnose und kann in unkla-ren Fällen hilfreich sein.Eine Szintigrafie zeigt wie bei den anderenSchilddrüsenentzündungen keine Zusatzinfor-mationen und sollte nicht durchgeführt wer-den.

Chronische ThyreoiditisChronisch lymphozytäre ThyreoiditisDie chronisch lymphozytäre Thyreoiditis istnach der iatrogenen Hypothyreose (Operation,Radiojodtherapie) die häufigste Ursache füreine erworbene Hypothyreose im Erwachse-nenalter. Frauen sind vorwiegend betroffen(10 : 1). Eine Assoziation mit anderen Auto-immunerkrankungen ist beschrieben (Perni-ziosa, Diabetes mellitus Typ 1, Myastheniagravis, M. Addison, u. a.).Die Autoimmunthyreoiditis verläuft meist symp-tomlos. Die seltenere hypertrophe Verlaufsform(Hashimoto-Thyreoiditis) mit vergrößerterSchilddrüse zeigt klinisch häufiger Symptome(Globusgefühl, selten Schmerzen, nur kurzfristi-ge Hyperthyreose) (●" Abb. 5). Die atrophischeVariante (Synonym: Primäres Myxödem) istweitaus häufiger und führt meist schleichendzur Hypothyreose (●" Abb. 7).Der klassische sonografische Befund zeigt einenicht dolente, verkleinerte Schilddrüse mit inho-mogener Echoarmut (●" Tab. 4) (●" Abb. 7). Sel-ten ist die Schilddrüse normal groß oder vergrö-ßert, nur im Ausnahmefall druckdolent.Farbdopplersonografisch sieht man bei der hy-pertrophen Form (Hashimoto-Thyreoiditis) an-fangs (hyperthyreote Phase) eine leicht vermehr-

Abb. 1 Untersuchungsverfah-ren in der Schilddrüsendiagnos-tik. Das basale TSH sollte, wennmöglich, zur Schilddrüsensono-grafie vorliegen. Die sonografi-sche Differenzialdiagnose, be-sonders bei Schilddrüsenfunkti-onsstörungen, ist dann geziel-ter möglich.Fig. 1 Examination procedu-res in thyroid diagnostics. BasalTSH should be known, if possi-ble. Sonographical differentialdiagnosis can be undertakenmore specifically, especially inthe case of impaired thyroidfunction.

Abb. 2 Thyreoiditis de Quervain. 40-jährige Patientin. Seit 3 Wochen Halsschmerzen, Fieber,erhöhte BSG. a Sonografisch in beiden Schilddrüsenlappen irregulär begrenzte, echoarme bisechofreie Areale abgrenzbar (Pfeile). Unter Sonopalpation deutlich druckschmerzhafte Schild-drüse. b Farbdopplersonografisch lässt sich, auch in hochsensitiver Technik (Powerdoppler), inden echoarmen (echofreien) Bezirken keine Durchblutung detektieren.Fig. 2 Thyroiditis de Quervain. 40-year-old patient. Pain in the neck for 3 weeks, fever, elevatedBSR. a Sonography demonstrates ill-defined hypoechoic to anechoic lesions in both thyroid lo-bes (arrows). The thyroid is tender on sono-palpation. b On color Doppler sonography, even withhighly sensitive technique (Power Doppler), no vascularization can be detected in the hypo-echoic (anechoic) areas.



Laboratory signs of inflammation (elevated bloodsedimentation rate and C-reactive protein val-ues) may be obtained. Slight temporary impair-ment of thyroid function (hyper- and hypothy-roidism) have been described in 50% of cases. Ifthe course is prolonged, mild anemia may be pre-sent. Not uncommonly, diagnosis is missed, and ahistory of several months of consulting variousdoctors of different specialties often precedesthe final diagnosis.Sonographically, a thyroid of normal or increasedvolume can be seen, displaying hypoechoic, sel-dom anechoic areas, the morphology and distribu-tion of which might change during the course ofthe disease. Only in exceptional cases the com-plete thyroid is hypoechoic [3, 4]. On color Dopplersonography, the hypoechoic lesions show reducedor absent vascularity, whereas the remaining thy-roid displays normal vascularity (●" Figs. 2 – 4).Peak systolic velocity (PSV) of the afferent arteriesis typically normal (●" Table 4) [5]. The sonograph-ic changes described above are normally no longerdemonstrable after complete remission of the dis-ease [6].Subacute thyroiditis (De Quervain) may be diag-nosed conclusively by B-image ultrasound in 90%of cases if the clinical picture is typical. Rarely,other thyroid diseases with hypoechoic echo tex-ture must be considered, and color Doppler sono-graphy contributes important additional infor-mation towards the differential diagnosis. Com-plementary sonographically guided fine-needleaspiration, demonstrating giant cells and histio-cytes, confirms the diagnosis and may be helpfulin unclear cases.Scintigraphy, as in other cases of thyroid inflam-mation, does not contribute any additional infor-mation and should not be performed.

Chronic thyroiditisChronic lymphocytic thyroiditisChronic lymphocytic thyroiditis, after iatrogenichypothyroidism (surgery, radioiodine therapy),is the most common cause of acquired hypothy-roidism in adult life. Mostly women are affected(10:1). An association with other autoimmunediseases has been described (pernicious anemia,type I diabetes mellitus, myasthenia gravis, Ad-dison's disease and others).Autoimmune thyroiditis mostly takes a blandcourse. Hashimoto's thyroiditis, which is theless frequent hypertrophic form, in which thethyroid is enlarged, presents with clinical symp-toms more frequently (globus syndrome, lessfrequently pain, and only temporary hyperthy-roidism) (●" Fig. 5). The atrophic variant (syno-nym: primary myxedema) is much more com-mon and mostly leads to hypothyroidism slowly(●" Fig. 7).The classical sonographical finding is an indolentthyroid reduced in size, displaying an inhomoge-neous hypoechoic texture (●" Table 4, ●" Fig. 7). In

rare cases, the thyroid is of normal or increasedsize, and only as an exception it is tender on pal-pation.On color Doppler sonography, the hypertrophicform (Hashimoto's thyroiditis) presents itselfwith slightly increased vascularity (hyperthyroidphase) in the early stages, whereas the stage ofatrophy is characterized by reduced or absentvascularization. During the phase of clinicallymanifest hypothyroidism, vascularization mayincrease once more. Peak systolic velocity (PSV)in the afferent arteries is normal in all stages(slightly increased in the case of manifest hypo-thyroidism), thereby facilitating the differentia-tion from Basedow's disease (●" Fig. 6).In the early stages of Hashimoto's thyroiditis itis necessary to distinguish this entity from Base-dow's disease (●" Table 4) [7]. The latter, as op-posed to Hashimoto's disease, displays vascularinferno on color Doppler sonography, with sig-nificantly increased velocity in the afferent ar-teries ( > 50 cm/s) (●" Fig. 8).Fine-needle biopsy, demonstrating diffuse lym-phocytic infiltration, as well as high-titer antibo-dies against thyroid peroxidase (anti-TPO) (sen-sitivity 70 – 90%) might be helpful in the diag-nostics of chronic Hashimoto's thyroiditis in theearly stages. The atrophic form is characterizedby an elevated basal TSH level and requires nofurther laboratory tests or cytological diagnos-tics.Scintigraphy (mottled accumulation pattern andlow nuclide uptake) provides no additional infor-mation.

Post-partum thyroiditisPost-partum thyroiditis is a special form of au-toimmune thyroiditis. It occurs in about 5% ofpregnant women and is often not recognizedbecause symptoms of hyperthyroidism appearpost partum (1 – 3 months) and the stage ofslight hypothyroidism (4 – 10 months post par-tum) is misinterpreted as puerperal depressionor as a situative response. The disease is self-limiting, and thyroid function commonly re-turns to normal after one year; permanent hy-pothyroidism is rare.Sonographically, one finds diffuse hypoecho-genicity with local tenderness. In comparison

Abb. 3 Klinisch stumme sub-akute Thyreoiditis (de Quer-vain) – Fokaler Typ. 55-jährigeFrau, bei der im Rahmen einerbetriebsärztlichen Routineso-nografie eine echoarme herd-förmige Veränderung im rech-ten Schilddrüsenlappen festge-stellt wurde. Anamnestisch be-stand nur ein diskretes Globus-gefühl, keine lokale Dolenz. ImLängsschnittschnitt des rechtenSchilddrüsenlappens erkenntman einen unscharf begrenztenechoarmen Bezirk (Kreuze) mitechoarmen Ausläufern (Pfeile).Farbdopplersonografisch ist derBezirk weitgehend „avaskulär“.Dies sprach gegen eine Schild-drüsenneoplasie, an die reinB-Bild sonografisch bei zurück-liegender lokaler Bestrahlung inder Jugend gedacht werdenmusste. Der farbdopplersono-grafische Befund wies auf einefokale Regression oder auf eineklinisch blande subakute Thy-reoiditis hin. Die durch Aspirati-onspunktion gewonnene Zyto-logie ergab keinen sicherenrichtungweisenden Befund. Beiintraoperativem Karzinomver-dacht entschloss man sich zurHemithyreoidektomie rechts.Histologische Abschlussdiagno-se: subakute Thyreoiditis deQuervain.Fig. 3 Clinically inapparentsubacute thyroiditis (de Quer-vain) – focal type. 55-year-oldpatient who was found to havea hypoechoic focal alteration ofthe right thyroid lobe on routinesonography by a company phy-sician. The history yielded onlyslight oppressive feeling in thethroat, no local tenderness onpalpation. Longitudinal scandemonstrates an ill-defined hy-poechoic lesion (crosses) withhypoechoic extensions (arrows)within the right thyroid lobe. Oncolor Doppler scan, this area ismostly „avascular“. This spokeagainst thyroid malignancy,which had to be consideredfrom the pure B-image, becausethere had been local irradiationin the patient's youth. The colorDoppler findings pointed to-wards focal regression or clini-cally bland thyroiditis. Aspirati-on cytology did not produce adefinite result indicating of thecause. During the surgical pro-cedure, malignoma was su-spected and hemithyroidecto-my was performed on the right.Final histological diagnosis:subacute thyroiditis de Quer-vain.



te, in den Stadien der Atrophie eine vermindertebis fehlende Vaskularisation. In der Phase der kli-nisch manifesten Hypothyreose kann die Durch-blutung wieder zunehmen. Die maximale systo-lische Geschwindigkeit (PSV) in den zuführen-den Arterien ist in allen Phasen normal (bei ma-nifester Hypothyreose leicht erhöht) und damitdie Differenzierung zum Morbus Basedow mög-lich (●" Abb. 6).Im Anfangsstadium der Thyreoiditis Hashimotoist die differenzialdiagnostische Abgrenzungzum Morbus Basedow notwendig (●" Tab. 4)[7]. Jener zeigt im Gegensatz zur chronischenThyreoiditis Hashimoto in der Farbdoppler-So-nografie ein vaskuläres Inferno mit deutlich er-höhten Geschwindigkeiten in den zuführendenArterien ( > 50 cm/s) (●" Abb. 8).Eine Feinnadelpunktion mit Nachweis diffuserlymphozytärer Infiltration und hochtitrigen An-tikörpern gegen SD-Peroxidase(Anti-TPO) (Sen-sitivität 70 – 90%) können im Anfangsstadiumder chronischen Thyreoiditis Hashimoto zur Di-agnosestellung hilfreich sein. Bei der atrophi-schen Form ist das erhöhte basale TSH richtung-weisend und erfordert keine ergänzende Labor-untersuchung oder zytologische Diagnostik.Eine Szintigrafie (fleckiges Speichermuster undniedrige Nukleidaufnahme) bringt keine Mehr-information.

Post-partum-ThyreoiditisDie Post-partum-Thyreoiditis ist eine besondereVerlaufsform der Autoimmunthyreoiditis. Sietritt bei ca. 5% aller Schwangeren auf, wird al-lerdings oft nicht erkannt, da die Hyperthyreo-sesymptome postpartal (1 – 3 Monate) und diePhase der leichten Hypothyreose (4 – 10 Monatepostpartal) als Wochenbettdepression bzw. alssituative Reaktion fehlgedeutet werden. Die Er-krankung limitiert sich selbst, nach einem Jahrliegt in der Regel wieder eine Euthyreose vor,eine dauerhafte Hypothyreose ist selten.Sonografisch findet sich eine diffuse Echoarmutbei lokaler Dolenz. Im Unterschied zum MorbusBasedow fehlt das „vaskuläre Inferno“. Es zeigtsich meist eine reduzierte Vaskularisation, nurselten eine geringgradige Hypervaskularisation.Die maximale systolische Geschwindigkeit (PSV)ist normal.

Silent-ThyreoiditisDie seltene Silent-Thyreoiditis verläuft schmerz-los. Klinisch imponiert eine leichte Hyperthyreo-se, selten gefolgt von einer Hypothyreose. TPO-Antikörpertiter sind häufig niedrig und nur vo-rübergehend nachweisbar. Die Erkrankung heiltnach wenigen Monaten spontan aus.Das sonografische Bild entspricht dem der Post-partum-Thyreoiditis.

StrahlenthyreoiditisDie Strahlenthyreoiditis tritt nach zervikaler Be-strahlung oder in den ersten 1 bis 2 Wochennach Radiojodtherapie auf und führt primär zueiner Schwellung der Schilddrüse. Im weiterenVerlauf erfolgt eine zunehmende bindegewebi-ge Umwandlung und Atrophie des Organs mitEntwicklung einer Hypothyreose.Sonografisch ist initial eine homogene und echo-arme Vergrößerung der Schilddrüse, später eineechogene, seltener echoarme Atrophie des Or-gans erkennbar. Zervikale Bestrahlungen sind alsRisikofaktor für die Entstehung eines Schilddrü-senkarzinoms anzusehen, deshalb sollten fokale,insbesondere echoarme Veränderungen nach Be-strahlung großzügig feinnadelpunktiert werden.

Fibrosierende Thyreoiditis (Riedel-Struma)Die fibrosierende Thyreoiditis (Riedel-Struma)ist extrem selten. Bei unbekannter Ätiologiekommt es im Verlauf zu massiver Fibrosierungder Schilddrüse und des sie umgebenden Ge-webes mit der Folge einer nicht schmerzhaftenharten Schwellung des Halses. Häufig ist die Er-krankung mit einer Fibrose des Mediastinumsund Retroperitoneums ähnlich des Morbus Or-mond assoziiert.Sonografisch (nur wenige Fallbeschreibungenliegen vor) zeigt sich ein homogenes echoarmesStrukturmuster bei vergrößertem, unscharf be-grenztem Organ. Abzugrenzen ist ein malignerSchilddrüsentumor.

Schilddrüsenfunktionsstörungen!

HyperthyreoseKlinische Symptome wie Gewichtsabnahme, Un-ruhe, Muskelschwäche, Tachykardie, im Alterhäufig mit Vorhofflimmern assoziiert, und Diar-rhöe weisen auf eine Hyperthyreose hin. Oligo-oder monosymptomatische Formen kommenvor allem bei älteren Patienten vor. Die DiagnoseHyperthyreose wird laborchemisch gestellt. Einelatente (TSH supprimiert, fT3, fT4 normal) wirdvon einer manifesten (TSH supprimiert, fT3, fT4erhöht) Hyperthyreose unterschieden.Einer Schilddrüsenüberfunktion können ganzunterschiedliche Krankheitsbilder zugrunde lie-gen (●" Tab. 5). Erkrankungen mit gesteigerterBildung von Schilddrüsenhormonen (z. B. Mor-bus Basedow) werden von Erkrankungen mit

Abb. 4 Subakute Thyreoiditis(de Quervain) – diffuser Typ. Beileichten Halsschmerzen undvergrößerter schluckverschieb-licher Schilddrüse mit laborche-mischen diskret erhöhte Ent-zündungszeichen und Euthy-reose zeigt sich sonografischeine vergrößerte, ausgeprägtechoarme Schilddrüse mit ver-schwollenem Isthmus. Differen-zialdiagnostisch ist aufgrunddes B-Bildes eine Hashimoto-Thyreoiditis, ein Morbus Base-dow oder die seltene Varianteeiner diffusen Thyreoiditis deQuervain zu erwägen. Der farb-dopplersonografische Befundeiner Minderduchblutung unddie Euthyreose schließt denMorbus Basedow aus. Zur Diffe-renzierung einer TPO-negativenHashimoto-Thyreoiditis wurdeeine Aspirationspunktiondurchgeführt, zytologisch einegranulomatöse Entzündung mitRiesenzellen beschrieben.Fig. 4 Subacute thyroiditis deQuervain – diffuse type. Clinicalsymptoms were slight pain ofthe throat and enlarged thyroidmoving on swallowing; labora-tory tests showed slightly ele-vated inflammatory parametersand euthyroidism. On sonogra-phy, an enlarged highly hypoe-choic thyroid could be visuali-zed, the isthmus was swollen.Based on the B-image, differen-tial diagnosis must considerHashimoto's thyroiditis, Base-dow's disease and a rare variantof diffuse thyroiditis de Quer-vain. Color Doppler findings ofreduced vascularity and the eu-thyroid state ruled out Base-dow's disease. In order to diffe-rentiate the disease from TPO-negative Hashimoto's disease,aspiration puncture was perfor-med and cytology yielded gra-nulomatous inflammation withgiant cells.



to Basedow's disease, there is no “vascular in-ferno”. Blood-flow is mostly reduced, and in-creased vascularity is rare. Peak systolic veloci-ty (PSV) is normal.

Silent thyroiditisSilent thyroiditis is a rare painless disease. Slighthypothyroidism is clinically apparent, seldomfollowed by hypothyroidism. TPO antibodies areoften low and only temporarily present. The dis-ease shows spontaneous remission within a fewmonths.Sonographic findings equal post-partum thyroi-ditis.

Radiation thyroiditisRadiation thyroiditis occurs after radiation ther-apy of the cervical region or after radioiodinetherapy within the first 1 or 2 weeks and pri-marily causes swelling of the thyroid. On course,an increasingly fibrous alteration and atrophy ofthe organ ensues with development of hypo-thyroidism.Sonographically, the initially homogeneous andhypoechoic enlargement of the thyroid is ap-parent, followed by echogenic, more rarely hy-poechoic atrophy of the organ. Cervical irradia-tion must be regarded as a risk factor for thedevelopment of thyroid cancer, and focal, espe-cially hypoechoic changes after radiation ther-apy should be examined generously by fine-needle biopsy.

Fibrosing thyroiditis (Riedel's struma)Fibrosing thyroiditis (Riedel's struma) is extre-mely rare. Its etiology is unknown, and it is char-acterized by an increasingly massive fibrous al-teration of the thyroid and the surrounding tis-sues, resulting in indolent hard swelling of theneck. The disease is frequently associated with fi-brosis of the mediastinum and retroperitoneum,similar to Ormond's disease.Sonographically (there are only few case descrip-tions), there is a homogeneous hypoechoic echotexture within an enlarged organ with ill-definedborders. Malignant thyroid cancer must be ruledout.

Disturbances of thyroid function!

HyperthyroidismClinical symptoms like weight loss, unrest, mus-cle weakness, tachycardia, often associated withatrial fibrillation in older patients, and diarrheaindicate hyperthyroidism. In older patients, oneoften finds often oligo- or mono-symptomaticforms. The diagnosis of hyperthyroidism is basedon laboratory findings. Latent (suppressed TSH,fT3, fT4 normal) hyperthyroidism is differenti-ated from manifest hyperthyroidism (TSH sup-pressed, fT3, fT4 elevated).

Thyroid hyperfunction may be a result of manydifferent disease entities (●" Table 5). Illnesseswith increased production of thyroid hormones(Basedow's disease, for instance) are distin-guished from diseases with an increased releaseof thyroid hormones (chronic thyroiditis, for in-stance) from areas of the thyroid which havebeen destroyed. The latter often only causeslight and transient elevation of peripheral thy-roid hormones.Clinical findings, laboratory values (thyroid hor-mones, thyroid antibodies as facultative tests)as well as sonography (color Doppler and du-plex) are indicators in the differentiation of therespective kinds of hyperthyroidism (●" Table 5).Color Doppler sonography provides importantadditional information. Whereas perfusion ismostly increased in diseases with increased pro-duction of thyroid hormones, it is normal or re-duced in diseases with elevated release of pre-formed thyroid hormones. Peak systolic velocity(PSV), which is easy to determine in the afferentarteries, is increased in the first group (Base-dow's disease: PSV up to 2.5 m/sec), whereas itis typically normal in the second group.

Autoimmune hyperthyroidismIn addition to an overactive thyroid, autoim-mune thyroidism is associated with a mild formof endocrine orbitopathy in 2/3 of cases (Base-dow type). Women are affected 10 times morefrequently than men. The etiology is immunestimulation of thyrocytes by auto-antibodies(TRAb).The thyroid is usually enlarged and of a firm con-sistency. Because of the strong vascularity of theparenchyma, one can usually feel a thrill and aus-cultate a continuous vascular bruit.

Abb. 5 Hypertrophe Form einer chronisch lymphozytären Thyreoiditis (Typ Hashimoto). a Kli-nisch außer einem leichten Druckgefühl im Halsbereich keine Auffälligkeit, die Schilddrüsenwer-te waren im Normbereich. Sonografisch erkennt man beidseits echoarme und leicht inhomogenstrukturierte Schilddrüsenlappen (Panoramabilddarstellung). b Farbdopplersonografisch zeigtsich eine normale Durchblutung (standardisierte Geräteeinstellung!). Die PSV in der A. thyreoi-dea inferior beträgt 30 cm/s (Normalbefund). Bei negativen TPO-Antikörpern wurde zur Siche-rung der Verdachtsdiagnose einer chronischen Thyreoiditis eine Aspirationspunktion durchge-führt mit zytologischem Beweis einer lymphozytären Thyreoiditis.Fig. 5 Hypertrophic form of chronic lymphocytic thyroiditis (Hashimoto's type). a Clinicalsymptoms were unobtrusive apart from a slight feeling of pressure in the throat. Thyroid hor-mone levels were normal, sonography demonstrates a hypoechoic and slightly irregular echotexture of both thyroid lobes (panoramic image). b Color Doppler sonography shows normalvascularization (standard setting). PSV in the inferior thyroid artery measures 30 cm/sec (normalrange). As TPO-antibodies were negative, aspiration puncture was performed to confirm thesuspected diagnosis of chronic thyroiditis. Cytology proved lymphocytic thyroiditis.



gesteigerter Freisetzung von Schilddrüsenhor-monen (z. B. chronische Thyreoiditis) aus de-struierten Schilddrüsenarealen unterschieden.Letztere führen meist zu einer geringeren undnur vorübergehenden Erhöhung der peripherenSchilddrüsenhormonwerte.Die klinischen Befunde, die Laborwerte (Schild-drüsenhormonwerte, fakultativ Schilddrüsen-antikörper) und die Sonografie (Farbdopplerund Duplex) sind wegweisend in der Differen-zierung der einzelnen Hyperthyreoseformen(●" Tab. 5).Die Farbdoppler-Sonografie liefert wichtige Zu-satzinformationen. Während bei den Erkrankun-gen mit gesteigerter Schilddrüsenhormonbil-dung die Durchblutung meist deutlich vermehrtist, ist sie bei den Erkrankungen mit gesteigerterFreisetzung von präformierten Schilddrüsenhor-monen normal oder reduziert. Die leicht zu mes-senden maximalen systolischen Geschwindig-keiten (PSV) in den zuführenden Arterien sindin der ersten Gruppe kräftig erhöht (Morbus Ba-

sedow: PSV bis 2,5 m/s), in der zweiten Gruppetypischerweise normal.

AutoimmunhyperthyreoseDie Autoimmunhyperthyreose weist neben derSchilddrüsenüberfunktion in ca. 2/3 der Fälle(Typ Basedow) eine assoziierte endokrine Or-bitopathie in meist milder Form auf. Frauensind 10-mal häufiger betroffen als Männer.Ätiologisch liegt eine Immunstimulation derThyreozyten durch Autoantikörper (TRAK) zu-grunde.Die Schilddrüse ist in der Regel vergrößert undvon fester Konsistenz. Wegen der starken Durch-blutung des Parenchyms sind meist ein Schwir-ren tastbar und ein kontinuierliches Gefäßge-räusch auskultierbar.In Gebieten mit ausreichender Jodversorgungist der klassische Basedow zu finden. Sonogra-fisch ist die Schilddrüse vergrößert mit homo-genem, teils auch fleckigem echoarmem Bin-nenreflexmuster darstellbar (●" Abb. 8). Seltener(ca. 10%) zeigt sich eine echonormale Schild-drüse (●" Abb. 9). Farbdopplersonografisch fälltbei allen Patienten die verstärkte Vaskularisati-on (vaskuläres Inferno) auf, die maximale sys-tolische Geschwindigkeit (PSV) beträgt bis zu2,5 m/s (normal bis 0,5 m/s) in der zuführendenArterie (●" Abb. 8c). Der Vaskularisationsgradund die PSV nehmen mit steigenden Hormon-werten zu, jedoch ohne strenge Korrelation [8].Die differenzialdiagnostischen Möglichkeiten zurAbgrenzung eines M. Basedow von einer Thyreo-iditis Hashimoto in der Hyperthyreosephase istin ●" Tab. 4 dargestellt [27].In Jodmangelgebieten ist die Immunhyperthy-reose in ca. 1/3 der Fälle auf eine vorbestehenderegressive Struma nodosa aufgepfropft und wirdszintigrafisch oft nicht erkannt.Sonografisch lassen sich echogene Knoten ohneBinnenvaskularisation in einer echoarmen, starkdurchbluteten Schilddrüse darstellen. Die mul-tifokale Autonomie ist in der Regel leicht zu dif-ferenzieren, da hier die Knoten im Vergleichzum umgebenden echonormalen Schilddrüsen-gewebe eine vermehrte Durchblutung aufwei-sen (●" Abb. 11). Selten findet man autonomeBezirke kombiniert mit einer Immunhyperthy-reose (Marine-Lenhardt-Syndrom).Eine Szintigrafie kann bei beiden Formen hilf-reich sein (●" Tab. 6).Die TSH-Rezeptor-Antikörper der neuesten Ge-neration ( < 1,5 IU/L) haben eine hohe Sensitivität(95 – 100%) und müssen zur Diagnosestellungnur in Zweifelsfällen bestimmt werden. Sie sindjedoch hilfreich im Verlauf, da ein Abfall unterTherapie auf eine niedrige Rezidivwahrschein-lichkeit hinweist.Mit zunehmender Remission der Erkrankungwird das sonografische Bild echonormal, dieDurchblutung nimmt ab. Zeigt sich nach 6 Mo-naten unverändert eine ausgeprägte Hypervas-

Abb. 7 Chronisch lymphozy-täre Thyreoiditis Hashimoto.TSH basal erhöht. PeriphereSchilddrüsenwerte noch imNormbereich. In der Anamnesekeine Operation, keine Bestrah-lung, keine Medikamente, diethyreotoxisch wirken. Sonogra-fisch bds. kleine (1 × 1 × 1 cm)echoarme etwas inhomogeneSchilddrüsenlappen (VergleichM. sternocleidomastoideus).Keine weiterführende Diagnos-tik notwendig.Fig. 7 Chronic lymphocyticthyroiditis Hashimoto. BasalTSH level elevated. Peripheralthyroid parameters still withinnormal range. History yields nosurgery, no thyreotoxic medica-tion. On sonography, both thy-roid lobes are small(1 × 1 × 1 cm), hypoechoic andslightly inhomogeneous (com-pare with sternocleido-mastoidmuscle). No further diagnosticswarranted.

Abb. 6 Chronisch lymphozytäre Thyreoiditis mit latenter Hypothyreose. Bei einer depressivenVerstimmung wurde ein TSH basal von 30 mU/l mit leicht erniedrigten peripheren Schilddrü-senwerten festgestellt. a In der Sonografie sieht man eine ausgeprägt echoarme, normalvolu-mige Schilddrüse mit vermehrter Durchblutung. b In der A. thyreoidea superior wird eine systo-lische Maximalgeschwindigkeit von 27 cm/s (Normalbefund) gemessen. Die genannten Befundemachen trotz negativer Antikörper eine chronische Thyreoiditis sehr wahrscheinlich. Eine Punk-tion ist nicht notwendig, eine Substitutionstherapie mit Schilddrüsenhormon in ansteigenderDosis wird eingeleitet, darunter Abnahme der Durchblutung.Fig. 6 Chronic lymphocytic thyroiditis with latent hypothyroidism. In the case of a depressivestate, a basal TSH level of 30 mU/l was found, peripheral thyroid hormones were slightly low.a Sonography shows a markedly hypoechoic thyroid ov normal volume with increased perfusion.b The systolic maximal velocity in the superior thyroid artery is 27 cm/sec (normal range). Thefindings mentioned are highly suggestive of chronic thyroiditis despite negative antibody titers.Puncture is unnecessary; substitution therapy with thyroid hormone is instigated, the dosebeing stepped up. Under this regimen, perfusion decreases.



In regions where iodine supply is sufficient, wefind the classical Basedow. Sonographically, thethyroid is enlarged with a homogeneous, partlyalso mottled hypoechoic echo texture (●" Fig. 8).Less frequently (about 10%), one sees a normo-echoic thyroid (●" Fig. 9). On color Duplex sono-graphy, increased vascularization (vascular in-ferno) is noticeable in all patients, and the peaksystolic velocity (PSV) measures up to 2.5 m/sec(normal: up to 0.5 m/sec) in the afferent artery(●" Fig. 8c). The grade of vascularization and PSVincrease in accordance with increasing hormonelevels, but there is no strict correlation [8].Diagnostic alternative options for the differen-tiation of Basedow's disease from Hashimoto'sthyroiditis in the hyperthyroid phase are shownin ●" Table 4 [27].In areas with iodine deficiency, immune hyper-thyroidism occurs on top of a preexisting regres-sive nodular goiter and is often not recognized onscintigraphy.Sonographically, echogenic nodules without cen-tral vascularization inside a hypoechoic, stronglyvascularized thyroid can be demonstrated. Mul-tifocal autonomy may usually be differentiatedwith ease, since the nodules show increasedblood-flow in comparison to the surrounding tis-sue in these cases (●" Fig. 11). Occasionally,onedetects autonomous areas combined with im-mune hyperthyroidism (Marine-Lenhardt-Syn-drome).Scintigraphy may be helpful in both cases(●" Table 6).TSH receptor antibodies of the newest generation( < 1.5 IU/L) show high sensitivity (95 – 100%) andmust only be determined as part of the diagnosisin uncertain cases. They are, however, helpful infollowing the course of the disease, as a decreaseunder therapy indicates low probability of recur-rence.When remission is progressing, the sonographi-cal image becomes normoechoic, and vasculari-zation recedes. If vascularization is unalteredand pronounced after 6 months and titers of

TRAb are > 10 U/L, the likelihood of a relapse ishigh [9].It is often unknown that Basedow's disease maylead to latent or, in rare cases, even manifest hy-pothyroidism over the years.

Thyroid autonomyAutonomous thyroid adenomas occur unifocally,multifocally or even in a disseminated fashion.Iodine deficiency and genetic disposition areetiological factors.Focal thyroid adenomas grow very slowly, oftenover the course of many years. As a rule, clinicalsymptoms of hyperthyroidism must be expectedonly if the nodule has reached a critical diameterof about 2.5 cm, although symptoms might occa-sionally also occur with smaller volumes.Sonographically, one observes mostly hypoe-choic, clearly delineated nodules with an edge(basket) of blood (●" Fig. 12). The nodules mightshow cystic degeneration and, in this case, canonly be recognized as adenomas because of the

Abb. 8 Immunhyperthyreose Typ Basedow. a Querschnitt linker Schilddrüsenlappen. Leicht vergrößerte homogen echoarme Schilddrüse (echogleich wieM. sternocleidomastoideus). b Farbdopplersonografisch „vaskuläres Inferno“ als sicherer Beweis des Morbus Basedow. c Die in der A. thyreoidea superior (blau-kodiert) gemessene PSV ist mit 1,45 m/s typischerweise stark erhöht.Fig. 8 Autoimmune hyperthyroidism Basedow type. a horizontal section of the left thyroid. Slightly enlarged hypoechoic thyroid (isoechoic to sternocleide-mastoid muscle). b Color Doppler sonography demonstrates „vascular Inferno“ as definite proof of Basedow's disease. c PSV measured in the superior thyroidartery is typically highly elevated with 1.45 m/sec.

Abb. 9 Echogener Morbus Basedow. 25-jährige Patientin in der 18. Schwangerschaftswoche.Klinisch und laborchemisch besteht eine Hyperthyreose. a Darstellung einer echonormalenSchilddrüse (Querschnitt linker Schilddrüsenlappen). Sonomorphologisch könnte es sich hierauch um eine Hyperthyreosis factitia handeln. b Farbdopplersonografisch erkennt man einedeutlich vermehrte Durchblutung (PSV der A. thyreoidea inferior 0,8 m/s). Standardisierte Gerä-teeinstellung siehe Pfeil, Organlängsschnitt des linken Schilddrüsenlappens.Fig. 9 Echogenic Basedow' s disease. 25-year-old patient, 18th gestational week. Clinicalsymptoms and laboratory results indicate hyperthyroidism. a Visualization of a normal thyroidecho texture. Sonomorphology could also indicate factitious hyperthyroidism. b Color Dopplersonography shows clearly increased perfusion (PSV of th inferior thyroid artery 0.8 m/sec. Stan-dardized apparative setting (arrow); longitudinal scan of the left thyroid.



kularisation und sind die TRAK-Titer > 10 IU/L,ist die Rezidivwahrscheinlichkeit hoch [9].Vielfach ist unbekannt, dass der Morbus Base-dow im Verlauf der Jahre gelegentlich zu einerlatenten und selten zu einer manifesten Hypo-thyreose führen kann.

SchilddrüsenautonomieAutonome Schilddrüsenadenome treten unifo-kal, multifokal oder disseminiert auf.Ätiologisch sind ein Jodmangel sowie eine gene-tische Disposition.Fokale Schilddrüsenadenome wachsen sehr lang-sam, oft über Jahre. Erst ab einem kritischen Kno-tendurchmesser von ca. 2,5 cm ist in der Regelmit klinischen Symptomen einer Hyperthyreosezu rechnen, wobei diese auch gelegentlich beikleineren Volumina vorkommen kann.Sonografisch erkennt man meist echoarme,scharf begrenzte Knoten mit einem Randsaum(Basket) aus Gefäßen (●" Abb. 12). Die Knotenkönnen zystisch zerfallen und dann nur durchden echoarmen Randsaum mit oft nur minima-lem Restgewebe als Adenome zu erkennen sein.Der Nachweis einer vermehrten Rand- und Bin-nenvaskularisation (erhöhte PSV in den Randbe-zirken) ist ein wichtiger Hinweis auf eine funk-tionelle Aktivität, spricht aber nur bei Patientenmit Hyperthyreose mit ausreichender Sicherheitfür eine Autonomie. Auch nichthormonaktiveAdenome können ein ähnliches Durchblutungs-muster aufweisen. Bei Malignomen fehlt typi-scherweise der Randsaum, es ist nur die ver-mehrte Binnenvaskularisation nachweisbar.Zeigt sich bei einer hyperthyreoten Stoffwech-sellage ein solitäres Adenom, so ist die Wahr-scheinlichkeit für das Vorliegen eines Karzi-noms äußerst gering. In Zweifelsfällen musspunktiert oder operiert werden. Auch eine Szin-tigrafie kann hilfreich sein, da der Nachweis ei-nes hyperfunktionellen (heißen) Knotens einMalignom in diesem Knoten ausschließt. Re-gressive Schilddrüsenknoten weisen dagegenmeist nur eine Randvaskularisation und keineBinnenvaskularisation auf [10, 11].Die Durchblutung eines Knotens muss immer inRelation zum umgebenden „normalen“ Schild-drüsengewebe gesehen werden. Mit steigendenHormonwerten nimmt auch die Durchblutungder autonomen Knoten zu. Die Durchblutungkorreliert jedoch nicht streng mit der Funktion,sie ist auch volumen-, und regressionsabhängig.Der Vaskularisationsgrad (detektierte Durchblu-tung pro Volumeneinheit) großer Knoten, insbe-sondere bei Regessionen; ist bei gleichem Funk-tionszustand geringer.Werden diese Bezirke durch Radiojodtherapieoder Alkoholinstillation zerstört oder wird dieHormonausschüttung durch eine Thyreostatika-therapie reduziert, nimmt die Durchblutung wie-der ab.Das sonografische Bild der multifokalen Auto-nomie entspricht im Prinzip dem der unifoka-len Autonomie. Farbdopplersonografisch wer-den mehrere hypervaskularisierte Knoten ge-funden, szintigrafisch kann eine homogene Ak-tivitätsbelegung bestehen, sodass mit der nuk-learmedizinischen Untersuchung eine Abgren-zung zum Morbus Basedow nicht immer mög-

Abb. 10 Inhomogener Morbus Basedow. 40-jährige Patientin mit gesicherter Hyperthyreose.a B-Bild-sonografisch sieht man ein inhomogenes Schilddrüsenstrukturmuster mit multiplenunscharf begrenzten, echoarmen Arealen. Im Organquerschnitt des rechten Schilddrüsenlap-pens ist ein echoarmer, etwas inhomogener Bezirk (Pfeil) zu erkennen. Die sonografische Diffe-renzialdiagnose umfasst die fokale Thyreoiditis de Quervain, eine inhomogene Thyreoiditis TypHashimoto oder einen inhomogenen Morbus Basedow. b Farbdopplersonografisch ist die ge-samte Schilddrüse verstärkt vaskularisiert, wobei in den echoarmen Bezirken umschriebene„vaskuläre Infernos“ zu erkennen sind (Pfeil). Die maximale systolische Geschwindigkeit derA. thyreoidea inferior beträgt 1 m/s. Damit ist der Morbus Basedow bewiesen. Die fleckigeEchoarmut spricht für eine lokal unterschiedliche Krankheitsaktivität.Fig. 10 Inhomogeneous Basedow's disease. 40-year-old patient with confirmed hyperthyroi-dism. a B-image sonography demonstrates inhomogeneous echo texture of the thyroid withmultiple ill-defined hypoechoic lesions. Horizontal section of the right thyroid lobe shows a hy-poechoic, slightly inhomogeneous area (arrow). Sonographical differential diagnosis comprisesfocal thyroiditis de Quervain, inhomogeneous Hashimoto's thyroiditis or inhomogeneous Base-dow's disease. b On color Doppler sonography, the entire thyroid shows increased vasculariza-tion, and in the hypoechoic areas one can detect circumscribed „vascular infernos“ (arrow). Ma-ximal systolic velocity in the inferior thyroid artery measures 1 m/sec. This confirms Basedow'sdisease. The mottled hypoechoic texture signifies difference in local disease activity.

Abb. 11 M. Basedow in einer Knotenstruma. Klinisch und laborchemisch Hyperthyreose. a So-nografisch multiple echogene Knoten, die in einer echoarmen, etwas inhomogen imponieren-den Grundmatrix der Restschilddrüse eingebettet sind. Ohne klinische und farbdopplersonogra-fische Zusatzinformation muss neben der Immunhyperthyreose in einer Knotenstruma (mit oderohne Autonomien) eine chronisch lymphozytäre Thyreoiditis oder eine subakute Thyreoiditiserwogen werden. b Farbdopplersonografisch “vaskuläres Inferno” in den echoarmen Arealen, dieknotigen, echogenen Veränderungen sind ausgespart. Damit ist die Immunhyperthyreose vomTyp M. Basedow ohne zusätzliche Autonomie sehr wahrscheinlich. Eine PSV in der zuführendenA. thyr. sup. von 1, 1 m/s macht den M. Basedow hochwahrscheinlich. Hochtitrige Antikörper si-chern die Diagnose.Fig. 11 Basedow' s disease inside a nodular goiter. Clinical and laboratory tests reveal hyper-thyroidism. a Sonographically, there are multiple echoic nodules embedded in a hypoechoic,slightly inhomogeneous basic matrix of the rest of the thyroid. Without added clinical or colorDoppler information, immune hyperthyroidism inside a nodular goiter (with or without autono-my) as well as chronic lymphocytic thyroiditis or subacute thyroiditis must be considered. b Co-lor Doppler sonography displays „vascular inferno“ inside the hypoechoic areas, sparing the no-dular echoic lesions. This makes autoimmune thyroiditis of the Basedow type without additionalautonomy very likely. PSV in the afferent superior thyroid artery of 1,1 m/sec is highly suggestiveof Basedow' s disease. High titers of antibodies confirm the diagnosis.



hypoechoic edge with minimal residual tissue.Demonstration of increased peripheral and cen-tral blood flow (elevated PSV in the periphery)is an important indicator of functional activity,but only signifies autonomy to a certain extentin patients with hyperthyroidism. Hormone-in-active adenomas may also demonstrate a simi-lar pattern of vascularization. Malignant tumorstypically lack the hypoechoic edge and onlyshow increased central blood flow. If a solitaryadenoma is seen in the case of a hyperthyroidfunctional state, the probability that this repre-sents carcinoma is extremely low. In cases ofdoubt, biopsy or surgery must be performed.Scintigraphy might also be helpful, since cancerinside this lesion may be ruled out if there isan overactive (hot) nodule. Regressive thyroidnodules, however, usually only show peripheraland not central vascularization [10, 11].Vascularization of a nodule must always be as-sessed in relationship to the surrounding “nor-mal” thyroid tissue. In accordance with risinghormone levels, perfusion of the autonomousnodules increases. Perfusion does not show astrict correlation with function, however, but isalso dependent on the volume and grade of re-gressive change. The grade of perfusion (bloodflow detected per unit of volume) of large no-dules is smaller for equal functional states, espe-cially in cases of regressive alteration.If these areas are destroyed by radioiodine treat-ment or instillation of alcohol or if hormone re-lease is reduced by thyreostatic therapy, perfu-sion rate decreases again.The sonographical image of multifocal autono-my basically equals unifocal autonomy. On col-or Doppler sonography, several nodules with in-creased vascularization can be found, whereasscintigraphy might demonstrate homogeneousactivity, and differentiation from Basedow's dis-ease through nuclear medicine is therefore notalways possible. Nodules with only slight au-tonomous activity (2nd and 3 rd order) are oftennot recognized on scintigraphy. On color Dop-pler sonography, these small, only slightly ac-tive nodules show up like regressive areas withperipheral vascularization [12, 13]. They can besuspected to constitute “dormant autonomousareas”. If the hormone-active nodule (1st order)is destroyed by alcohol instillation, these areasmight “wake up” and turn into active nodulesof 1st order.In the case of disseminated autonomy, there are“autonomous micro-nodules” which might ex-ceed the resolution power of color Doppler so-nography. In this case, differentiation from Base-dow's disease by color Doppler sonography isdifficult, since increased diffuse vascularizationmay be present in both cases. Determination ofpeak systolic velocity (PSV) in the afferent thy-roid arteries may be helpful in this case, as thisis typically increased significantly in Basedow's

disease, although there are large areas of over-lap. Detection of antibodies (TRAK) confirmsBasedow's disease. If high-resolution probes(10 – 13 MHz) demonstrate multiple small no-dules with increased vascularization and thesurrounding interzonal residual tissue is not sig-nificantly hypoechoic and shows no increasedperfusion, this indicates multifocal/dissemin-ated autonomy as opposed to immunogenic hy-perthyroidism.If the character of hyperthyroidism cannot beclarified even with the help of color Doppler so-nography and determination of auto-antibodies,scintigraphy is indicated. Autonomous areas canonly be reliably detected by scintigraphy if theymeasure more than 1 cm in diameter, however.

Factitious hyperthyroidismFactitious hyperthyroidism develops throughoverdose of thyroid hormone (iatrogeneous orby self-medication). Sonography demonstratesa thyroid of normal echo texture, and on colorDoppler sonography, only minimal signals maybe obtained even with highly sensitive techni-que (decreased perfusion), and PSV is normal.Differential diagnosis must consider echogenicBasedow (increased perfusion). Thyroglobulineis low or absent.

TSH-omaTSH-producing adenomas of the thyroid (TSH-oma) are very rare. By causing elevated stimula-tion of thyroid hormone synthesis, they resultin hyperthyroidism. Sonographically, the thyroidis typically enlarged, hypoechoic and often dis-plays nodular alteration. Pituitary adenoma isdiagnosed by MRI.

Amiodarone-hyperthyroidismHyperthyroidism induced by Amiodarone isdivided into Type 1 and Type 2. Type 1 devel-ops on the basis of preexisting thyroid disease(latent Basedow's disease, focal or dissemina-ted autonomy), Type 2 inside a normal thyroidgland. Differentiation of these two types is im-portant because of different therapeuticoptions: Type 1 responds to combined methi-mazole and potassium-perchlorate therapy,

Abb. 12 Zwei autonome Be-zirke im linken Schilddrüsenlap-pen. TSH basal supprimiert. So-nografisch zwei echoarme Kno-ten (1 × 1 × 0,6 cm). Beide mitvollständigem Randsaum (Be-nignitätszeichen), farbdoppler-sonografisch peripher und zen-tral vaskularisiert. Die oben ge-nannte Befundkonstellationmacht eine Autonomie hoch-wahrscheinlich. Eine Szintigrafieist nicht notwendig (Kno-ten < 1 cm), nachgedacht wer-den sollte über die Therapieop-tionen (Abwarten? OP? Radio-jodtherapie? Alkoholinstillati-on?).Fig. 12 Two autonomousareas in the left thyroid. BasalTSH level is suppressed. Onsonography, two hypoechoicnodules (1 × 1 × 0.6 cm), bothdisplaying a complete edge(sign of benignity), on colorDoppler, peripheral and centralvascularization. This constellati-on of findings is highly sugges-tive of autonomy. Scintigraphyis unnecessary (nodule < 1 cm),but therapeutic options shouldbe considered (wait and see?Surgery? Radioiodine therapy?Alcohol instillation?)



lich ist. Wenig aktive autonome Knoten (2. und

3. Ordnung) werden szintigrafisch oft nicht er-kannt. Farbdoppersonografisch stellen sich diekleinen, wenig aktiven Knoten oft wie regressi-ve Bezirke mit Randvaskularisation dar [12, 13].Es besteht dann der Verdacht auf „schlafendeautonome Bezirke“. Wird der bisher aktive Kno-

ten (1. Ordnung) durch eine Alkoholinstillationzerstört, können diese Bezirke „erwachen“ undzu aktiven Knoten 1. Ordnung werden.Bei der disseminierten Autonomie liegen „auto-nome Mikroknoten“ vor, die auch das Auflö-sungsvermögen der Farbdoppler-Sonografieübersteigen können. Dann ist die farbdoppler-sonografische Differenzierung zum Morbus Ba-sedow schwierig, da in beiden Fällen eine ver-mehrte diffuse Vaskularisation bestehen kann.Die Bestimmung der maximalen systolischenGeschwindigkeit (Peak Systolic Velocity, PSV)in den zuführenden Schilddrüsenarterien kannhier helfen, sie ist beim M. Basedow typischer-weise deutlich höher, wobei große Überlap-pungsbereiche vorliegen. Der Nachweis von An-tikörpern (TRAK) sichert den M. Basedow. Wer-den mit hochauflösenden Sonden (10 – 13 MHz)multiple kleine, vermehrt vaskularisierte Kno-ten nachgewiesen und ist das umgebende inter-zonale Restparenchym nicht ausgeprägt echo-arm und nicht vermehrt durchblutet, sprichtdies für eine multifokale/disseminierte Auto-nomie und gegen eine immunogene Hyperthy-reose.Lässt sich die Hyperthyreose nosologisch auchunter Zuhilfenahme der Farbdoppler-Sonografieund der Autoantikörper nicht klären, dann istdie Szintigrafie indiziert. Szintigrafisch lassensich autonome Bezirke aber erst ab einer Größevon 1 cm sicher nachweisen.

Hyperthyreosis factitiaEine Hyperthyreosis factitia entsteht durchÜbersubstitution von Schilddrüsenhormonen(iatrogen oder auch durch Selbstmedikation).In der Sonografie zeigt sich eine echonormaleSchilddrüse, farbdopplersonografisch sind auchin hochsensitiver Technik kaum Signale zu er-halten (Minderdurchblutung), die PSV ist nor-mal. Differenzialdiagnostisch muss der echoge-ne Basedow (Mehrdurchblutung) abgegrenztwerden. Das Thyreoglobulin ist vermindertoder nicht nachweisbar.

TSH-omTSH-produzierende Adenome der Hypophyse(TSH-om) sind sehr selten. Sie führen zu einerStimulation der Schilddrüsenhormonsyntheseund damit zu einer Hyperthyreose. Sonogra-fisch ist die Schilddrüse in der Regel vergrö-ßert, echoarm und weist häufig knotige Verän-derungen auf. Der Nachweis des Hypophysen-vorderlappenadenoms erfolgt mit der MRT.

Amiodaron induzierte HyperthyreoseDie durch Amiodaron induzierte Hyperthyreosewird in einen Typ 1 und Typ 2 unterteilt. Typ 1entwickelt sich auf dem Boden einer vorbeste-henden Schilddrüsenerkrankung (latenter Mor-bus Basedow, fokale oder disseminierte Autono-mien), Typ 2 in einer normalen Schilddrüse. Die

Tab. 8 Wann Histologie bei Schilddrüsenpunktionen

zur Differenzialdiagnose anaplastisches Karzinom/hochmalignes Lymphom

zur Differenzierung eines Schilddrüsenkarzinoms von einer Metastase

Liegt eine Infiltration umgebender Organe vor?

wenn eine Immunhistochemie gewünscht wird

ektope Schilddrüse

Tab. 6 Indikation zur diagnostischen Szintigrafie

Tc-99m-Pertechnetat

zur Sicherung von Autonomien der Schilddrüse (fokal oder diffus)

bei nosologisch nicht geklärter Hyperthyreose

evt. vor geplanter Jodzufuhr (Kontrastmittel, jodhaltige Antiarrhythmika)

bei follikulärer Neoplasie (nach FNP) zur Sicherung einer Autonomie

evt. zur Erfolgskontrolle nach Alkoholinstillationstherapie

zur Verlaufskontrolle nach einer Radiojodtherapie

Jod-123

bei Verdacht auf ektop gelegenes Schilddrüsengewebe (Zungengrundstruma, intrathora-kale Struma, Struma ovarii)

Jod-131

Tab. 7 Ursachen der Hypothyreose

primäre Hypothyreose

Immunthyreopathien

– Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto-Thyreoiditis, atrophische Thyreoiditis, Post-partum-Thyreoiditis)

– Morbus Basedow (latente Hypothyreose)

Thyreoiditis de Quervain (passager)

Z. n. Schilddrüsenoperation

Z. n. Radiojod-Therapie

Z. n. Radiatio im Halsbereich

Medikamente (Thyreostatika, hochdosiertes Jod, Lithium, Amiodaron, Interferon)

Aplasie/Hypoplasie

sekundäre Hyperthyreose (sehr selten)

hypophysär, hypothalamisch

Tab. 5 Schilddrüsenerkrankungen mit erhöhten Schilddrüsenhormonspiegeln –Farbdoppler-Befunde

gesteigerte Bildung von

Schilddrüsenhormonen

Farbdoppler-Befunde Peak Systolic

Velocity (PSV)

Morbus Basedow vaskuläres Inferno ↑↑uni- oder multifokaleAutonomie

Knoten mit verstärkter Rand- undBinnenvaskularisation

↑ (Rand)

disseminierte Autonomie diffus vermehrte Vaskularisation ↑medikamententoxisch:Amiodaron Typ I

fokal oder diffus gesteigerte Vaskula-risation

↑ (↑)

gesteigerte Freisetzung vonSchilddrüsenhormonen

Farbdoppler-Befunde Peak SystolicVelocity (PSV)

subakute Thyreoiditis deQuervain

fokal (oder diffus) reduzierteVaskularisation

normal

chronische lymphozytäreThyreoiditis

diffus reduzierte oder normale, seltenleicht vermehrte Vaskularisation

normal

Post-partum-Thyreoiditis diffus reduzierte oder normaleVaskularisation

normal

Hyperthyreosis factitia diffus reduzierte Vaskularisation normal

medikamententoxisch:Amiodaron Typ II

diffus reduzierte Vaskularisation normal



whereas Type 2 is treated with glucocortico-steroids.On color Doppler sonography, differentiation ofboth types is unproblematical. Types 1 shows fo-cal or diffuse increase of perfusion (PSV elevat-ed), whereas Type 2 displays generally reducedperfusion (●" Fig. 13).

HypothyroidismIn adult life, chronic immune thyroiditis is themost common cause of hypothyroidism. Othercauses (De Quervain thyroiditis, thyroid surgeryor radioiodine treatment, irradiation or specificmedication) have been presented before andmay be diagnosed on the basis of the patient'shistory and clinical and sonographical findings(●" Table 7). Clinical signs of hypothyroidismlike adynamia, depression and, in severe cases,Quincke's edema, indicate the presence of thisdisease, and the elevated basal TSH level con-firms the diagnosis. The causative disease(●" Table 7) is diagnosed by clinical informationin combination with laboratory tests and sono-graphical findings (●" Fig. 7) [14].

Interventions!

Diagnostic punctureFine-needle puncture cytology is the most ac-curate and cost-effective method for differen-tiation of thyroid nodules suspicious of malig-noma. A further but less frequent indicationmay be suspected thyroid inflammation. Thy-roid cysts and autonomous areas may be trea-ted by sonographically guided alcohol instilla-tion in certain cases.

Puncture techniqueAspiration cytology is usually sufficient, and onlyrarely fine-needle core biopsy (●" Table 8) (slight-ly increased rate of bleeding) is necessary for his-tological examination.

Puncture resultsThere is a significant variation in rates of sensi-tivity (50 – 90%) and specifity (70 – 100%) in thediagnosis of malignant thyroid tumors in theliterature. Results are mostly dependent on ex-perience in puncture technique, but also on theinterpretation of cytological results. Puncturematerial which cannot be utilized only occursin 10% of cases with experienced examiners,and this rate may be lowered by repeating theprocedure. False-negative results are caused byfaulty puncture in two thirds of cases.Papillary thyroid carcinomas may show cysticdegeneration (about 10%) and thus are difficultto interpret cytologically. Cytological differen-tiation of follicular adenoma from follicular car-cinoma is also difficult, and surgery should beattempted in these cases (●" Table 9). Papillary

carcinomas, differentiated carcinomas and C-cell carcinomas may be diagnosed with a rateof diagnostic accuracy of 90 – 95%. By using im-muno-cytochemical techniques and moleculargenetic analyses, further problems in the differ-ential diagnosis (highly malignant NHL, metas-

Table 8 When to perform histological examination for thyroid puncture

for differential diagnosis of anaplastic carcinoma/ highly malignant lymphoma

for distinguishing thyroid carcinoma from a metastasis

Is there an infiltration of surrounding organs?

if immune histochemistry is requested

Table 6 Indication for diagnostic scintigraphy

Tc-99m-pertechneatet

for confirmation of thyroid autonomy (focal or diffuse)

in cases of hyperthyroidism of unknown cause

facultatively before scheduled iodine application (contrast agents, iodine-containinganti-arrhythmic drugs)

in cases of follicular neoplasia (after FNB) for confirmation of autonomy

facultatively as follow-up of success of alcohol instillation therapy

as follow-up after radioiodine therapy (iodine-123)

for suspected ectopic thyroid tissue (lingual thyroid, intra-thoracic thyroid, ovarianthyroid) iodine-131

postoperatively for detection of thyroid metastatic cancer

Table 7 Causes of hypothyroidism

primary hypothyroidism

autoimmune thyreopathy

– autoimmune thyroiditis (Hashimoto thyroiditis, atrophic thyroiditis, Post-partumthyroiditis)

– Basedow s̀ disease (latent hypothyroidism)

thyroiditis de Quervain transient)

previous thyroid surgery

previous radioiodine treatment

previous irradiation of the neck

medication (Thyreostatic drugs, high dose of iodine, Lithium, Amiodarone, Interferon)

aplasia/Hypoplasia

secondary hyperthyroidism (very rare)

pituitary, hypothalamus

Table 5 Thyroid disease with elevated thyroid hormone levels – color Doppler findings

increased production of

thyroid hormones

color Doppler findings Peak Systolic

Velocity (PSV)

Basedow' s disease vascular inferno ↑↑uni- or multifocalautonomy

nodules with increased peripheral andcentral vascularization

↑ (Rand)

disseminated autonomy generally increased vascularization ↑drug toxicity:Amiodarone Type I

focal or diffusely increased vasculari-zation

↑ (↑)

increased release ofthyroid hormones

color Doppler findings Peak SystolicVelocity (PSV)

subacute thyroiditis deQuervain

focally (or generally) reducedvascularization

normal

Chronic lymphocyticthyroiditis

diffusely reduced or normal, seldomslightly increased vascularization

normal

post-partum thyroiditis diffusely reduced or normal vasculari-zation

normal

factitious hyper-thyroidism

diffusely reduced vascularization normal

drug toxicity:Amiodarone Type II

diffusely reduced vascularization normal



Differenzierung dieser beiden Typen ist wegender unterschiedlichen Therapie wichtig: Typ 1spricht sehr gut auf eine kombinierte Methima-zol- und Potassium-Perchlorat-Therapie an, Typ2 wird mit Glukokortikoiden behandelt.Farbdopplersonografisch ist die Unterscheidungbeider Formen problemlos möglich. Typ 1 zeigteine fokal oder diffus gesteigerte Durchblutung(PSV erhöht), Typ 2 eine diffus reduzierte Durch-blutung (●" Abb. 13).

HypothyreoseIm Erwachsenenalter ist die chronische Im-munthyreoiditis die häufigste Ursache der Hy-pothyreose. Andere Ursachen (Thyreoiditis de

Quervain, Z. n. Schilddrüsenoperation oder Ra-diojodtherapie, Bestrahlungen oder spezielleMedikamente) sind oben dargestellt und kön-nen aufgrund der Anamnese, der klinischenund sonografischen Befunde diagnostiziert wer-den (●" Tab. 7). Die klinischen Zeichen der Hy-pothyreose wie Adynamie, Depression und inschweren Fällen auch Quincke-Ödem weisenauf die Erkrankung hin, das erhöhte basaleTSH sichert die Hypothyreose. Die zugrundeliegende Erkrankung (●" Tab. 7) wird durch kli-nische Informationen in Kombination mit La-borwerten und dem sonografischen Befund di-agnostiziert (●" Abb. 7) [14].

Interventionen!

Diagnostische PunktionenDie Feinnadelpunktionszytologie ist das treffsi-cherste und kostengünstigste Verfahren zur Klä-rung malignomverdächtiger Schilddrüsenkno-ten. Eine weitere, aber seltenere Indikation kannbei Verdacht auf eine Schilddrüsenentzündungbestehen. Schilddrüsenzysten und autonomeSchilddrüsenbezirke können bei entsprechenderIndikation durch sonografisch gesteuerte Alko-holinjektion therapiert werden.

PunktionstechnikDie Aspirationszytologie ist meist ausreichend,nur selten ist die Feinnadelschneidbiopsie(●" Tab. 8) (etwas höhere Blutungsrate) zur his-tologischen Untersuchung notwendig.

PunktionsergebnisseIn der Diagnostik maligner Tumoren zeigt sichin der Literatur eine erhebliche Schwankungs-breite der Sensitivität (50 – 95%) und der Spezi-fität (70 – 100%). Die Ergebnisse sind hauptsäch-lich abhängig von der Punktionserfahrung, aberauch von der zytologischen Interpretation. Nichtverwertbare Punktate kommen bei Geübten nurin ca. 10% vor, durch Repunktionen kann dieseRate weiter gesenkt werden. Falsch-negative Be-funde beruhen zu zwei Dritteln auf einer Fehl-punktion.Papilläre Schilddrüsenkarzinome können zys-tisch zerfallen (ca. 10%) und sind dann zytolo-gisch schwierig zu interpretieren. Probleme be-reitet auch die zytologische Differenzierung desfollikulären Adenoms vom follikulären Karzi-nom, hier sollte eine Operation angestrebt wer-den (●" Tab. 9). Papilläre Schilddrüsenkarzino-me, differenzierte Karzinome und C-Zell-Karzi-nome sind mit einer Trefferquote von 90 – 95%zu diagnostizieren. Durch den Einsatz immun-zytochemischer Untersuchungen und moleku-largenetischer Analysen können weitere diffe-renzialdiagnostische Probleme (hochmalignesNHL, Metastase eines hellzelligen Nierenzell-karzinoms und andere) gelöst werden.

Tab. 10 Indikationen zur Alkoholinstillationstherapie

solitäre kleine Knoten ( < 15 ml bzw. Durchmesser < 31 mm)

große Knoten oder multifokale Autonomie bei älteren, multimorbiden Patienten

große Knoten vor Radiojodtherapie

Rezidiv nach Operation oder Radiojodtherapie

Unverträglichkeit einer Thyreostatikatherapie

jodinduzierte Hyperthyreose

Verweigerung von OP, Radiojodtherapie

Hyperthyreose in der Schwangerschaft

Tab. 9 Schilddrüsenpunktion – diagnostische Kategorien (modifiziert nach Suenk [1996])

Zytologie Malignitätsrate (%) Therapie

benigne < 2 konservativ

follikuläre Neoplasie 15 – 30 % Operation

maligne > 80 Operation

Abb. 13 Amiodaron-induzierte Hyperthyreose Typ 2. Homogene echonormale Schilddrüse mitdeutlich reduzierter Durchblutung. Ohne die klinische Information der Amiodaroneinnahmemuss auch an eine Hyperthyreosis factitia gedacht werden. Die Therapie mit Glukokortikoidenwar erfolgreich.Fig. 13 Amiodarone-induced hyperthyroidism Type 2. Normoechoic homogeneous thyroidwith clearly reduced perfusion. Without clinical information about Amiodarone therapy, facti-tious hyperthyroidism must also be considered. Therapy with glucocorticosteroids was success-ful.



tases of a clear cell renal carcinoma and others)may be solved.

Therapeutic interventionsSclerosing therapy of cystsIndications: Symptomatic thyroid cysts. Aftersimple fine-needle aspiration, relapse occursin two thirds of punctured cases. Technique:complete emptying of the cyst. Puncture orthin drainage catheter. Half of the volume as-pirated is replaced by 96% alcohol. Dependingon the size and topographical position of thecyst, the alcohol is aspirated again. In the caseof another recurrence, this procedure may berepeated once or twice. Success rate is 70 –90% (●" Fig. 14).

Percutaneous ethanol instillation therapy(PEIT) of autonomous thyroid lesionsHyperthyroid autonomous adenomas of the thy-roid must be treated in any instance. Not everyautonomous adenoma with normal peripheralthyroid function, however, should be treated,considering the fact that only 4% of these com-pensated adenomas become hyperthyroid eachyear. Therapy might be indicated in the follow-ing cases: older patients with adenomas morethan 2 – 3 cm in diameter, in the case of a sup-pressed basal TSH level and high normal per-ipheral thyroid hormone levels, and alsoin thepresence of clinical symptoms like cardiac ar-rhythmia (atrial fibrillation) or unavoidable ex-position to iodine (CT).Traditional therapeutic procedures for autono-mous adenomas are surgery and radioiodinetherapy.Alcohol instillation therapy (PEIT) constitutes agood therapeutic alternative, if the indication iscorrect (●" Table 10), and it is performed suc-cessfully in many centers now [15 –19]. In tis-sue, including thyroid adenomas, 96% alcoholcauses a coagulation necrosis with reactive fi-brosis, resulting in loss of function. Late hypo-thyroidism may occur years after surgery orradioiodine therapy, whereas PEIT does not af-fect healthy paranodular tissue, as shown inseveral prospective studies in more than 1000patients.As opposed to surgery and radioiodine therapy,the alcohol injection procedure demands a pre-cise functional and anatomical location of theautonomous tissue. Solitary autonomous areasmay be localized well by scintigraphy.Alcohol instillation can then be performed easilyunder conventional sonographic guidance. Thiscombined sonographic/scintigraphic procedureis of limited value in patients with multinodulargoiter or in the case of multifunctional autono-my, which is the most common cause of hyper-thyroidism in areas with iodine deficiency. Func-tionally oriented scintigraphy has a limited topo-graphical resolution in these cases.

Conventional B-image sonography usually al-lows no determination of the functional stateof a nodule. Color Doppler sonography, how-ever, combines an exact topographical-anatomi-cal resolution with information about the func-tional state. Toxic adenomas demarcate them-selves as mostly hypoechoic, well-defined le-sions with accentuated peripheral and centralvascularization. The extent of vascularization israted as diagnostic criterion of nodular activity,and decrease in blood flow is seen as an earlyprognostic index for the effectivity of alcoholinjection therapy.

TechniqueThe patient is thoroughly informed about theprocedure and gives his written consent.After the autonomous lesion has been clearlylocalized, sonographical volume measurement(length × width × depth × 0.5) and determinationof the degree of vascularization ensue. After lo-cal anesthesia (1 ml, care not to create artifacts)of the skin and thyroid capsule in the area cho-sen for injection, a cannula No. 1 (22-gauge) isintroduced into the central part of the adenoma.After a test injection of a maximum of 0.1 ml96% alcohol for assessing the correct needle po-sition, about 1 ml/cm of nodular diameter is in-stilled slowly, so that the liquid pressure insidethe nodule is not raised too much. If a strongfeeling of pressure occurs, instillation must behalted or terminated. Bright reflexes appearwhere the alcohol leaves the needle (so-calledsnow flurry). The needle tip is now more diffi-cult to recognize. Ideally, echogenic transforma-tion of the whole adenoma ensues. This cannotalways be achieved with larger adenomas orscarry alterations, and several injections mighttherefore become necessary (●" Fig. 15). Some-times, venous drainage of the alcohol may bedemonstrated (high amplitude reflexes insidethe draining veins). The needle should be leftin place for 1 – 2 minutes after completing theinjection and then withdrawn slowly, in order

Table 10 Indications of ethanol instillation therapy

solitary small nodules ( < 15 ml or diameter < 31 mm)

large nodules or multifocal autonomy in older, multimorbid patients

large nodules before radioiodine therapy

recurrence after surgery or radioiodine therapy

intolerance of thyreostatic therapy

jodine-induced hyperthyroidism

refusal of surgery, radioiodine therapy

hyperthyroidism in pregnancy

Table 9 Thyroid puncture – diagnostic categories (modified according to Suenk 1996])

cytology rate of malignancy (%) therapy

benign < 2 conservative

follicular neoplasia 15 – 30 % operation

malignant > 80 operation



Therapeutische InterventionenZystensklerosierungIndikationen: Symptomatische Schilddrüsen-zysten. Nach alleiniger Feinnadelaspiration tre-ten bei zwei Dritteln der Punktionen Rezidiveauf. Technik: Vollständige Entleerung der Zystemittels Aspiration oder dünner Drainagekathe-ter. Die Hälfte des abgesaugten Zystenvolumenswird durch 96%igen Alkohol ersetzt. Je nachGröße und topografischer Lage wird der Alko-hol wieder abpunktiert. Bei Rezidiv wird dieProzedur ein- bis zweimal wiederholt. Die Er-folgsrate beträgt 70 – 90% (●" Abb. 14).

Perkutane Ethanolinstillationstherapie (PEIT)autonomer SchilddrüsenbezirkeAutonome Schilddrüsenadenome mit Hyperthy-reose werden in jedem Fall einer Behandlungzugeführt. Nicht jedes autonome Adenom mitperipherer Euthyreose muss therapiert werden,wenn man bedenkt, dass nur ca. 4% dieser kom-pensierten autonomen Adenome pro Jahr in eineHyperthyreose übergehen. Eine Therapie kannjedoch indiziert sein: bei älteren Patienten miteiner Adenomgröße über 2 – 3 cm, bei suppri-miertem TSH basal und grenzwertig hohen peri-pheren Schilddrüsenwerten, außerdem bei klini-schen Symptomen wie Herzrhythmusstörungen(Vorhofflimmern) oder vor einer nicht zu ver-meidenden Jodexposition (z. B. CT, Koronaran-giographie).Die traditionellen Behandlungsverfahren auto-nomer Schilddrüsenadenome sind Operationund Radiojodtherapie.Die Alkoholinstillationstherapie (PEIT) ist beieiner guten Indikation (●" Tab. 10) eine thera-peutische Alternative und wird inzwischen anvielen Zentren erfolgreich praktiziert [15– 19].96%igerAlkohol erzeugt im Gewebe, so auchim Schilddrüsenadenom, eine Koagulationsne-krose mit reaktiver Fibrose und anschließen-dem Funktionsverlust. Späthypothyreosen kön-nen nach Operation und Radiojodtherapie nochJahre nach der Therapie auftreten, demgegen-

über wird bei der PEIT gesundes paranoduläresGewebe geschont, wie mehrere prospektiveStudien an über 1000 Patienten gezeigt haben.Im Unterschied zur Operation und Radiojodthe-rapie setzt das Alkoholinjektionsverfahren eineexakte funktionelle und anatomische Lokalisie-rung des autonomen Gewebes voraus. Solitäreautonome Bezirke können mittels Szintigrafiegut lokalisiert werden.Die Alkoholinstillation ist dann unter konven-tionell sonografischer Führung problemlosmöglich. Dieses kombinierte szintigrafisch/so-nografische Vorgehen ist limitiert bei Patien-ten mit Struma multinodosa oder bei Vorlie-gen einer multifokalen Autonomie, der häu-figsten Ursache einer Hyperthyreose im Jod-mangelgebiet. Hier hat die funktionell orien-tierte Szintigrafie eine eingeschränkte topogra-fische Auflösung.Die konventionelle B-Bild-Sonografie ermöglichtin der Regel keine Aussagen zur Funktion einesdargestellten Knotens. Die Farbdoppler-Sonogra-fie verbindet jedoch eine exakte topografisch-anatomische Auflösung mit richtungweisenderAussage zur Funktion. Toxische Adenome demar-kieren sich als meist echoarme, scharf begrenzteHerde mit betonter Rand- und akzentuierter Bin-nenvaskularisation. Das Ausmaß der Vaskulari-sation wird als diagnostisches Kriterium für dieAktivität eines Adenoms und der Rückgang derVaskularisation als früher prognostischer Indexfür die Effektivität der Alkoholinjektionstherapiegewertet.

TechnikDer Patient wird ausführlich über das Verfah-ren aufgeklärt und gibt sein schriftliches Ein-verständnis.Nach eindeutiger Lokalisation des autonomenBezirkes erfolgt die sonografische Volumetrie(Höhe × Breite × Tiefe × 0,5) und Bestimmungdes Vaskularisationsgrades. Nach einer lokalenAnästhesie (1 ml, Cave-Artefaktbildung) derHaut und der Schilddrüsenkapsel im beabsich-

Abb. 14 Schilddrüsenzystensklerosierung. a Akuter Halsschmerz. Sonografisch akute Schilddrüsenzyste, die mit einer 1er Nadel entleert wird (10 ml). Der Na-delschaft zeigt sich als echogene Doppellinie (Pfeil). b Instillation von 5 ml 96%igem Alkohol. Typisches echogenes Schneegestöber. c Nach 8 Wochen kein Re-zidiv erkennbar.Fig. 14 Sclerosing therapy of thyroid cyst. a Acute pain in the throat. Sonographically, acute thyroid cyst, which is drained with a No. 1 needle (10 ml). Theneedle shaft shows up as an echogenic double line (arrow). b Instillation of 5 ml 96% alcohol. Typical echogenic snow flurry. c No recurrence after 8 weeks.



to limit the amount of alcohol draining out ofthe lesion (beware of capsular pain) as much aspossible. Finally, the injection site is compres-sed with the transducer for 1 – 2 minutes. If thedorsal part of the thyroid capsule has been in-jured inadvertently, injection must not be car-ried out because of the danger of causing pa-ralysis of the recurrent nerve.Depending on the size of the adenoma, 1 – 8 ses-sions (4 on average) are necessary for completesclerosing of the adenoma. These may be under-taken every 3 – 7 days. In order to avoid cardiacarrhythmia, especially in older patients or incases of hyperthyroidism, beta-blocker therapyor possibly thyreostatic treatment should be ap-plied.

Follow-upRegression of vascularization (CDS) is rated asan early prognostic indicator for the effectivity

of alcohol instillation therapy. These findingscorrelate with residual activity on scintigraphy.Areas with persistent vascularization (sensitivesettings of color Doppler sonography equip-ment, more sensitive with echo-enhancingagents, according to recent results, ●" Fig. 16)are rated as still hormone-active and targetedwith alcohol injection. Normalization of thyr-oid hormone levels serves as a further para-meter of success, and basal TSH may still risemonths later. Success of the procedure maybe documented by demonstrating a cold areaon scintigraphy, representing the area whichhas been destroyed (●" Fig. 15).Complete elimination of the autonomous areamust not always be aspired. Partial eliminationresulting in euthyroidism and persisting sup-pression of basal TSH is often sufficient. This isespecially so in older or multimorbid patientsor in the case of large nodules.

Abb. 15 Perkutane Alkoholinstillationstherapie (PEIT) eines autonomen Adenoms. Klinisch und laborchemisch besteht eine Hyperthyreose (TSH supprimiert,fT3 u. fT4 erhöht). Szintigrafisch wurde ein solitärer Bezirk links mit Suppression der übrigen Schilddrüse nachgewiesen. a Sonografisch erkennt man einen ova-lären (2 × 1 × 1,5 cm), peripher und zentral vaskularisierten Knoten. b Im B-Bild sieht man einen echoarmen Knoten, der einen kompletten Randsaum (Benigni-tätszeichen) aufweist. Die Injektionsnadel (Pfeile) ist als echogener Strich abgrenzbar. Zur Lagekontrolle der Nadelspitze erfolgt eine Probeinjektion mit einem„Tropfen“ 96%-igen Alkohols. Man erkennt eine echogene Miniwolke (kleiner Pfeil.) c Anschließend erfolgt eine langsame Injektion von insgesamt 2 ml 96%-igenAlkohols. Die echogene Transformation des gesamten Knotens weist auf eine gute Verteilung des Alkohols hin. Die Nadelspitze (rechter größerer Pfeil) sollte jetztnicht mehr bewegt werden, da sie in der echogenen Umgebung nicht mehr sicher identifiziert werden kann. d Kontrollsonografie nach 4 Tagen. Farbdopplerso-nografisch lässt sich nur noch in den kaudalen Knotenbezirken eine intranodale Durchblutung erkennen. e Erneute Alkoholinstillation (3 ml) in diese Bezirke. Nachweiteren 5 Tagen ist nur noch eine minimale Restdurchblutung im Randbereich kranial darzustellen. Eine 3. Injektion (2) ml erfolgte. f In der Szintigrafie ist imlinken Bildteil der Ausgangsbefund vor Injektion dargestellt. Dabei zeigt sich der solitäre autonome Bezirk mit Suppression der Restschilddrüse. Im rechten Bild-teil ist der ehemals autonome Bezirk szintigrafisch „kalt“ mit Wiedererwachen der Restschilddrüse zu erkennen, und ein Totalerfolg ist erreicht. Erst nach 3 Mo-naten kommt es zu einem Anstieg des basalen TSH in den mittleren Normbereich.Fig. 15 Percutaneous alcohol instillation therapy (PEIT) of an autonomous adenoma. Clinical and laboratory signs of hyperthyroidism (suppressed TSH, fT3 andfT4 elevated). Scintigraphy demonstrates a solitary lesion on the left with suppression of the rest of the thyroid. a On sonography, there appears an oval(2 × 1 × 1.5 cm) nodule with peripheral and central vascularization. b B-image shows a hypoechoic nodule with a complete edge (sign of benignity). The injectionneedle (arrow) can be delineated as an echogenic line. To confirm the needle position, a trial injection of a “drop” of 96% alcohol is carried out. One recognizes anechogenic mini cloud (small arrow). c A slow injection of up to 2 ml of 96% alcohol follows. Echogenic transformation of the whole nodule indicates good dis-tribution of the alcohol. The needle tip (right larger arrow) should not be moved from now on, since it cannot be securely identified inside the now echogenicsurroundings. d Follow-up sonography after 4 days. Color Doppler sonography only indicates intranodal vascularization in the caudal parts of the nodule. e Re-peated alcohol instillation (3 ml) into these areas. After 5 more days, only minimal residual perfusion can be demonstrated in the cranial periphery. A 3 rd injection(2 ml) ensued. f The scintigraphic image displays the original findings before injection on the left part of the image. The solitary lesion is visualized with sup-pression of the rest of the thyroid. In the right part of the image, the former autonomous lesion is “cold”, and the rest of the thyroid can be seen waking upscintigraphically. Complete success can be noted. Only after 3 months, elevation of basal TSH into the mid-normal range is apparent.



tigten Einstichbereich wird anschließend eine1-er-Kanüle (22 Gauch) zentral in das Adenomeingeführt. Nach einer Probeinjektion von ma-ximal 0,1 ml 96%igen Alkohols zur Überprüfungder korrekten Nadellage werden ca. 1 ml/cmKnotendurchmesser langsam injiziert, damitder Flüssigkeitsdruck im Knoten nicht zu starkangehoben wird. Bei einem stärkeren Druckge-fühl muss die Instillation unterbrochen oder be-endet werden. Am Ort des Alkoholaustrittes zei-gen sich helle Reflexe (sog. Schneegestöber). DieNadelspitze ist jetzt schwieriger zu erkennen.Idealerweise erfolgt so eine echogene Transfor-mation des gesamten Adenoms. Dies ist jedochbei größeren Knoten und narbigen Veränderun-gen nicht immer vollständig zu erreichen, so-dass mehrere Injektionen notwendig werden(●" Abb. 15). Manchmal ist der venöse Abtrans-port des Alkohols darzustellen (hochamplitudeReflexe in den drainierenden Venen). Die Nadelsollte nach Beendigung der Instillation noch1 – 2 Minuten belassen und dann langsam zu-rückgezogen werden, um die Menge des zurück-fließenden Alkohols (Cave-Kapselschmerz) sogering wie möglich zu halten. Abschließendwird die Einstichstelle mit dem Schallsonde1 – 2 Minuten komprimiert. Wird die Schilddrü-senkapsel versehentlich nach dorsal durchsto-chen, darf wegen der Gefahr einer Nervus-re-currens-Lähmung nicht injiziert werden.Je nach Adenomgröße sind 1 – 8 Sitzungen (imDurchschnitt 4) zur vollständigen Sklerosierungnotwendig. Diese können im Abstand von 3 – 7Tagen durchgeführt werden. Zur Vermeidungvon Herzrhythmusstörungen sollte insbesonde-re bei älteren Patienten oder bei hyperthyreoterStoffwechsellage eine Betablockertherapie ggf.eine thyreostatische Therapie erfolgen.

VerlaufskontrollenDer Rückgang der Vaskularisation (FDS) wirdals früher prognostischer Index für die Effekti-vität der Alkoholinjektionstherapie gewertet.Diese Befunde korrelieren mit der Restaktivitätim Szintigramm. Areale mit noch bestehenderDurchblutung (sensitive Geräteeinstellung inder Farbdoppler-Sonografie, nach neueren Er-gebnissen noch sensitiver mit Echosignalver-stärker) werden als noch hormonaktiv gewer-tet und gezielt alkoholinjiziert (●" Abb. 16). DieNormalisierung der Schilddrüsenwerte dientals weiterer Erfolgsparameter, wobei das TSHbasal noch Monate später ansteigen kann. DerTherapieerfolg kann durch den szintigrafischenNachweis eines kalten Bezirkes dokumentiertwerden, der dem zerstörten Areal entspricht(●" Abb. 15).Nicht immer muss eine komplette Ausschaltungdes autonomen Bezirks angestrebt werden. Oftgenügt eine Teilzerstörung mit Erreichen der Eu-thyreose und noch supprimiertem basalem TSH.Dies gilt besonders für ältere und multimorbidePatienten und bei großen Knoten.Langfristig kommt es in der Regel zu einer erheb-lichen Schrumpfung des behandelten Knotens.Die Erfolgsrate ist abhängig von der initialenAdenomgröße, der Anzahl der Adenome und be-sonders der Erfahrung des Arztes. Wie mehrereprospektive Studien an über 1000 Patienten ge-zeigt haben, konnte eine komplette Zerstörungder Adenome (manifeste Hyperthyreose) bei50 – 90% der Patienten erreicht werden (Anstiegdes basalen TSH in den Normalbereich). Die bes-ten Ergebnisse (90 – 100%) fanden sich bei Kno-tenvolumen unter 15 ml (Durchmesser < 31 mm)und latenter Hyperthyreose. Zentral gelegeneKnoten, die noch von normalem Schilddrüsen-

Abb. 16 Therapiekontrolle nach PEIT. a Farbdopplersonografisch sind nur noch einzelne Farbkleckse am Rand des Knotens erkennbar. Es ist noch keine voll-ständige Zerstörung des autonomen Knotens erreicht. b Die echosignalverstärkte Sonografie ist sensitiver. Man erkennt noch einen zarten kontrastmittelauf-nehmenden (durchbluteten) Randsaum als Ausdruck der Restaktivität des autonomen Adenoms.Fig. 16 Check-up after PEIT therapy. a Color Doppler sonography only shows a few colored dots in the periphery of the nodule. Complete destruction of theautonomous nodule has not yet been achieved. b Echo-enhanced sonography is more sensitive. One recognizes a slight contrast uptake in the (vascularized)edge, representing residual activity of the autonomous adenoma.



In the long term, there normally ensues markedregression of the treated nodule.The success rate depends on the initial size of theadenoma, the number of adenomas and on thephysician's experience, especially. Several pro-spective studies on more than 1000 patientshave shown that complete destruction of theadenoma (manifest hyperthyroidism) could beachieved in 50 – 90% of patients (rise of basalTSH towards normal levels). Best results (90 –100%) were achieved with nodular volumes ofless than 15 ml (diameter < 31 mm) and latent hy-perthyroidism. Centrally located nodules whichare still surrounded by normal thyroid tissue canbe eliminated best.Reduction in nodular size after termination oftherapy varies considerably (30 – 90%). Successrate is not dependent on volume reduction, how-ever.Side effects are rare with physicians experiencedin the technique. Commonly, slight, and rarely,stronger pain partly radiating towards the earsor the teeth has been reported, occasionally tran-sient pain on swallowing, rarely hoarseness andvery rarely paralysis of the recurrent nerve. As arule, special care must be taken if a nodule neigh-bors the thyroid capsule: dorsally, the recurrentnerve is located, medially, the trachea, and later-ally, the carotid artery [20].Training should be obtained from a colleague ex-perienced in the method. In order to achieve ahigh success rate with few side effects, a techni-que must be applied where the tip of the needle

is inserted precisely to the millimeter under con-tinuous sonographic guidance.Advantages of alcohol instillation therapy areevident: the procedure is effective, may be un-dertaken on an ambulatory basis, is low-pricedand carries a low risk in the hands of an ex-perienced physician.

Core statements

� Sonography of the thyroid is a method of high diag-nostic certainty provided sufficient experience in theexamination and good technical equipment.

� Subacute thyroiditis de Quervain may be diagnosedconclusively by B-image sonography (hypoechoic le-sions) in more than 90% of cases if clinical symptoms(pain in the neck, laboratory signs of inflammation)are typical.

� Following iatrogeneous hypothyroidism, chronic lym-phocytic thyroiditis is the most common cause ofadult hypothyroidism.

� Clinical findings, laboratory values (thyroid hormones,and facultatively, thyroid antibodies) and color Dop-pler sonography findings (including PSV) are indica-tive in the differential diagnosis of disturbances ofthyroid function.

� Scintigraphy is employed for the diagnosis of autono-mous nodules > 1 – 1.5 cm.

� Fine-needle puncture cytology is the most precise andcost-effective procedure for confirming a diagnosis inthe case of thyroid nodules suspicious of malignancy.

� If the indication for the procedure is sound, ethanolinstillation therapy (PEIT) of autonomous thyroid ade-nomas is an effective and, in the hands of an experi-enced examiner, also low-risk method which may beperformed on an ambulatory basis.



gewebe umgeben sind, können am erfolgreichs-ten zerstört werden.Die Größenreduktion der Knoten nach Therapie-ende variiert sehr stark (30 – 90%). Die Erfolgsra-te ist jedoch nicht vom Ausmaß der Volumenre-duktion abhängig.Nebenwirkungen sind bei in der Methode erfah-renen Ärzten selten. Beschrieben sind in der Re-gel leichte, selten stärkere Schmerzen, teils mitAusstrahlung in die Ohren oder in die Zähne, ge-legentlich kurzzeitige Schluckbeschwerden, sel-ten geringe Heiserkeit und sehr selten eine Ner-vus-recurrens-Parese. Grundsätzlich ist beson-dere Vorsicht bei Knoten geboten, die der Schild-drüsenkapsel anliegen: Nach dorsal liegt der Ner-vus recurrens, nach medial die Trachea und nachlateral die A. carotis [20].Die Ausbildung sollte bei einem in der Methodeerfahrenen Kollegen erfolgen. Für eine hohe Er-folgsrate bei geringen Nebenwirkungen ist eineTechnik Voraussetzung, bei der die Nadelspitzemillimetergenau unter kontinuierlicher sonogra-fischer Kontrolle geführt wird.Die Vorteile der Alkoholinstillationstherapie sindevident: Das Verfahren ist effektiv, ambulantdurchführbar, preisgünstig und in der Hand desGeübten risikoarm.

Kernaussagen� Die Sonografie der Schilddrüse ist bei entsprechender

Untersuchererfahrung und Gerätetechnik eine Metho-de mit hoher diagnostischer Aussagekraft.

� Die subakute Thyreoiditis de Quervain ist bei typi-scher Klinik (Halsschmerzen, laborchemische Entzün-dungszeichen) durch die B-Bild-Sonografie (echoarmeAreale) in mehr als 90% konklusiv zu diagnostizieren.

� Die chronisch lymphozytäre Thyreoiditis ist nach deriatrogenen Hypothyreose die häufigste Ursache füreine Hypothyreose im Erwachsenenalter.

� Die klinischen Befunde, die Laborwerte (Schilddrüsen-werte, fakultativ Schilddrüsenantikörper) und diefarbdopplersonografisch (einschließlich PSV) erhobe-nen Befunde sind wegweisend in der Differenzialdiag-nose der Schilddrüsenfunktionsstörungen.

� Die Szintigrafie wird zur Sicherung eines autonomenKnotens > 1 – 1,5 cm eingesetzt.

� Die Feinnadelpunktionszytologie ist das treffsichersteund kostengünstigste Verfahren zur Klärung malig-nomverdächtiger Schilddrüsenknoten.

� Die Ethanolinstillationstherapie (PEIT) autonomerSchilddrüsenadenome ist bei guter Indikationsstel-lung ein effektives, in der Hand des Geübten risikoar-mes und preisgünstiges, ambulant durchführbaresVerfahren.

Literatur/References

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5 Kunz A, Blank W, Braun B. De Quervains SubacuteThyreoiditis – Colour Doppler Sonography Findings.Ultraschall in Med 2005; 26: 1–5

6 Tokuda Y, Kasagi K, Jida Y et al. Sonography of sub-acute thyroiditis. Changes in the findings during thecourse of the disease. J Clin Ultrasound 1990; 18:21–25

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8 Rall PW, Mayekawa DS, Lee KP et al. Color-flow Dopp-ler sonography in Graves' disease: „thyroid inferno“.Am J Radiol 1998; 150: 781–784

9 Baldini M, Castagnone D, Rivolta D et al. Thyroid vas-cularization by color Doppler ultrasonography inGraves' disease. Changes related to different phasesand to the long-term outcome of the disease. Thy-roid 1997; 7: 823–828

10 Becker D, Lohner W, Martus P et al. Farbdopplersono-graphische Detektion von fokalen Schilddrüsenauto-nomien. Ultraschall in Med 1999; 20: 41–46

11 Clark KJ, Cronan JJ, Scola FH. Color doppler sonogra-phy: anatomic and physiologic assessment of thethyroid. J Clin Ultrasound 1995; 23: 215–233

12 Saleh A, Cohen B, Feldkamp J et al. Differential diag-nosis of hyperthyroidism: Doppler sonographicquantification of thyroid blood flow distinguishesbetween Graves' disease and diffuse toxic goiter.2002; 110: 32–36



13 Boi F, Piga M, Serra A et al. The usefulness of conven-tional echo color Doppler sonography in the differ-ential diagnosis of toxic multinodular goitres. Euro-pean Journal of Endocrinology 2000; 143: 339–346

14 Schulz SL, Seeberger U, Hengstmann JH. Color Dopplersonography in hypothyroidism. European Journal ofUltrasound 2003; 16: 183–189

15 Braun B, Blank W. Farbdopplersonographisch ge-steuerte perkutane Alkoholinstillation zur Therapieder funktionellen Schilddrüsenautonomie. Dtschmed Wschr 1994; 119: 1607–1612

16 Blank W, Braun B. Ethanol instillation of adenoma ofthe thyroid gland – a five year experience. Min InvasTher & Allied Technol 1998; 7/6: 581–588

17 Lippi F, Ferrari C, Manetti L et al. Treatment of solitaryautonomous thyroid nodules by percutaneous etha-

nol injection: results of an Italian multicenter studie.J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 3261–3264

18 Janowitz P, Ackmann S. Langzeitergebnisse der ultra-schallgesteuerten Alkoholinstillation bei Patientenmit fokaler Schilddrüsenautonomie und Hyperthy-reose. Med Klin 2001; 96: 341–346

19 Schumm-Draeger PM. Ultrasound-Guided Percuta-neous Ethanol Injection in the Treatment of Autono-mous Thyroid Nodules: A Review. Exp Clin Endocri-nol Diabetes 1998; 106: 59–62

20 Mauz PS, Stiegler M, Hollereied M et al. Complicationsof Ultrasound Guided Percutaneous Ethanol Injec-tion Therapie of the Thyroid and Parathyroid Glands.Ultraschall in Med 2005; 26: 142–145



CME-Fragen Sonografie der Schilddrüse –Teil 2: Schilddrüsen-entzündungen, Schilddrü-senfunktionsstörungenund Interventionen

■1 Welche der folgenden Aussagen zur Schilddrüsenszinti-grafie ist richtig?

A Sie ist zur Sicherung einer subakuten Thyreoiditis de Quervainindiziert.

B Ihre topografische Auflösung ist im Vergleich zur Sonografiebesser.

C Sie ist indiziert bei Knoten < 1 cm.D Sie sollte auch nach einer Jodkontamination durchgeführt wer-

den.E Sie ist indiziert bei nosologisch nicht geklärter Hyperthyreose.

■2 Die subakute Thyreoiditis de Quervain. Welche Aussage istfalsch?

A Bakterielle GeneseB Passagere HyperthyreoseC EntzündungszeichenD HalsschmerzenE Dolente echoarme Schilddrüsenareale

■3 Sie sehen sonografisch fleckige echoarme Bezirke in derSchilddrüse mit vermehrter Vaskularisation, die PSV in derArteria thyreoidea superior beträgt 1,5 m/s. Welche Ver-dachtsdiagnose stellen Sie?

A Hashimoto-ThyreoiditisB M. BasedowC Z. n. Radiojod-TherapieD Thyreoiditis de QuervainE Malignom

■4 Farbdopplersonografische Befunde bei Hyperthyreose.Welche Aussage ist falsch?

A Ein „vaskuläres Inferno“ ist für einen Morbus Basedow typisch.B Eine durch Amiodaron induzierte Hyperthyreose vom Typ 2

zeigt eine diffus vermehrte Durchblutung.C Mit fallenden Hormonwerten nimmt die Durchblutung autono-

mer Knoten ab.D Eine Hyperthyreosis factitia weist keine Mehrdurchblutung auf.E Die Post-partum-Thyreoiditis hat typischerweise eine reduzier-

te oder normale Vaskularisation-

■5 Die Rezidivwahrscheinlichkeit eines Morbus Basedow istbei folgenden Zeichen gering. Welche Aussage ist falsch?

A Die Thyreostatikadosis kann reduziert werden-B Abnehmende Durchblutung in der Farbdoppler-Sonografie.C Zunehmende Echogenität der Schilddrüse.D Ansteigende Antikörpertiter.E Abnehmende PSV in der zuführenden Schilddrüsenarterie.

■6 Eine 34-jährige Frau (2 Kinder, 2 und 4 Jahre) klagt überMüdigkeit, Leistungsminderung und Gewichtsabnahme.Sie finden eine normal große echoarme Schilddrüse undein supprimiertes TSH. An welche Diagnose denken Sie inerster Linie?

A Post-partum-ThyreoiditisB Hashimoto-ThyreoiditisC M. BasedowD KarzinomE Psychovegetativer Erschöpfungszustand

■7 Bei welchen Befunden/Diagnosen sollten Sie Jod und ggf.Schilddrüsen-Hormone substituieren?

A Autoimmun-Thyreoiditis mit erhöhtem TSH.B Zur Vorbereitung auf ein Schilddrüsenszintigramm.C Vor notwendiger Kontrastmittelgabe bei Vorliegen eines auto-

nomen Adenoms.D Bei V. a. ein Schilddrüsen-Karzinom bei TSH im oberen Norm-

bereich zur Operationsvorbereitung.E In der Schwangerschaft nach früherer Schilddrüsen-OP wegen

Struma nodosa.

■8 In einer deutschen Allgemeinarztpraxis ist die häufigsteUrsache für eine echoarme Schilddrüse mit erhöhtem TSHbei Frauen?

A Orale AntikonzeptivaB Autoimmun-ThyreoiditisC Z. n. Schilddrüsen-OperationD Z. n. Post-partum-ThyreoiditisE M. Basedow

■9 Was ist keine Indikation zur Schilddrüsenpunktion?

A Die histologische Differenzierung von Schilddrüsenkarzinomen.B Ein tumorverdächtiger Schilddrüsenknoten.C Der Beweis einer Schilddrüsenentzündung.D Eine Zystenpunktion.E Die Sicherung des Morbus Basedow.

■10 Welche Aussage zur PEIT ist richtig?

A PEIT ist bei Patienten > 80 Jahre kontraindiziert.B Zur PEIT wird 60 – 80% Ethanol verwendet.C Die PEIT ist die Therapie der Wahl bei B-Bild-sonografischem

V. a. ein Karzinom bei negativer Feinnadelpunktion.D Eine Recurrens-Parese kommt bei der PEIT häufiger vor als bei

Schilddrüsen-OP.E Die PEIT ist bei schwangeren Patientinnen anwendbar.



A Angaben zur Person

Name, Vorname, Titel:

Straße, Hausnr.: PLZ | Ort | Land:

Anschrift:■

privat■

dienstlich

EFN-Nummer:

Ich bin Mitglied der Ärztekammer (bitte Namen der Kammer eintragen):

Jahr meiner Approbation:

Ich befinde mich in der Weiterbildung zum:

Ich habe eine abgeschlossene Weiterbildung in (bitte Fach eintragen):

Ich bin tätig als:■

Assistenzarzt■

Oberarzt■

Chefarzt■

niedergelassener Arzt■

Sonstiges:

B Lernerfolgskontrolle

Bitte nur eine Antwort pro Frageankreuzen ■1 ■A ■B ■C ■D ■E ■6 ■A ■B ■C ■D ■E

■2 ■A ■B ■C ■D ■E ■7 ■A ■B ■C ■D ■E

■3 ■A ■B ■C ■D ■E ■8 ■A ■B ■C ■D ■E

■4 ■A ■B ■C ■D ■E ■9 ■A ■B ■C ■D ■E

■5 ■A ■B ■C ■D ■E ■10 ■A ■B ■C ■D ■E

C Erklärung

Ich versichere, dass ich die Beantwortung der Fragen selbst und ohne Hilfe durchgeführt habe

Ort | Datum: Unterschrift:

D Feld für Abonnement-Nummer E Zertifizierungsfeld

Bitte in dieses Feld Ihre Abonnement-Nummer eintragen:

(siehe Adressaufkleber)

Zertifizierungsfeld (wird durch den Verlag ausgefüllt)

Ihr Ergebnis

Sie haben■ von 10 Fragen richtig beantwortet.

Sie haben

■ bestanden und 3 CME-Punkte erworben.

■ nicht bestanden

Stuttgart, den

Datum

Stempel/Unterschrift

■> Teilnahme auch online möglich unter http://cme.thieme.de!

■> Bitte unbedingt Rückseite ausfüllen!


Sonografie der Schilddrüse – Teil 2: Schilddrüsenentzündungen, Schilddrüsenfunktionsstörungen und Interventionen 151

F Fragen zur Zertifizierung Didaktisch-methodische Evaluation

Eine Antwort pro Frage.Bitte unbedingt ausfüllen bzw.ankreuzen, da die Evaluationsonst unvollständig ist!

1 Das Fortbildungsthema kommt in meiner ärztlichen Tätigkeit

■ häufig vor ■ selten vor

■ regelmäßig vor ■ gar nicht vor

2 Zum Fortbildungsthema habe ich

■ eine feste Gesamtstrategie

■ noch offene Einzelprobleme:

■ keine Strategie

3 Bezüglich des Fortbildungsthemas

■ fühle ich mich nach dem Studium des Beitrags in meiner Strategie bestätigt

■ habe ich meine Strategie verändert:

■ habe ich erstmals eine einheitliche Strategie erarbeitet

■ habe ich keine einheitliche Strategie erarbeiten können

4 Wurden aus der Sicht Ihrer täglichen Praxis heraus wichtige Aspekte des Themas

nicht erwähnt? ■ ja welche ■ nein

zu knapp behandelt? ■ ja welche ■ nein

überbewertet ■ ja welche ■ nein

5 Verständlichkeit des Beitrags

■Der Beitrag ist nur für Spezialisten verständlich

■Der Beitrag ist auch für Nicht-Spezialisten verständlich

6 Beantwortung der Fragen

■Die Fragen lassen sich aus dem Studium des Beitrages allein beantworten

■Die Fragen lassen sich nur unter Zuhilfenahme zusätzlicher Literatur beantworten

7 Die Aussagen des Beitrages benötigen eine ausführlichere Darstellung

■ zusätzlicher Daten

■ von Befunden bildgebender Verfahren

■ die Darstellung ist ausreichend

8 Wie viel Zeit haben Sie für das Lesen des Beitrages und die Bearbeitung des Quiz benötigt?

■> Einsendeschluss15. April 2009

Bitte senden Sie den vollständigen Antwortbogen zusammen mit einem an Sie selbst adressierten und ausreichendfrankierten Rückumschlag an denGeorg Thieme Verlag KG, Stichwort „CME“, Postfach 30 11 20, 70451 Stuttgart, Deutschland


152

CME-Questions Sonography of the Thyroid –Part 2: Thyroid Inflammation,Impairmant of ThyroidFunction and Interventions

■1 Which of the following statements about thyroid scinti-graphy is right?

A It is indicated for confirmation of the diagnosis of subacute thy-roiditis de Quervain.

B In comparison to sonography, its topographical resolution isbetter.

C It is indicated for nodules < 1 cm.D It should be performed despite iodine contamination.E It is indicated in cases of hyperthyroidism of unknown cause.

■2 Subacute thyroiditis de Quervain. Which statement is fal-se?

A Bacterial origin.B Transient hyperthyroidism.C Signs of inflammation.D Pain in the neck.E Tender hypoechoic lesions of the thyroid.

■3 You detect mottled hypoechoic lesions in the thyroid, dis-playing increased vascularization, the PSV in the superiorthyroid artery is 1.5 m/sec. Which is your presumptive di-agnosis?

A Hashimoto's thyroiditis.B Basedow's disease.C Previous radioiodine therapy.D Thyroiditis de Quervain.E Malignancy.

■4 Color Doppler findings in a case of hyperthyroidism.Which statement is false?

A “Vascular inferno” is typical of Basedow's disease.B Amiodarone-induced hyperthyroidism Type 2 displays diffusely

increased vascularization.C In accordance with falling hormone levels, perfusion of autono-

mous nodules decreases.D Factitious hyperthyroidism does not display increased blood-

flow.E Post-partum thyroiditis typically shows reduced or normal vas-

cularization.

■5 Probability of a relapse of Basedow's disease is low if thefollowing signs are present. Which statement is false?

A The dose of thyreostatic medication can be reduced.B Decreasing perfusion on color Doppler sonography.C Increasing echogenicity of the thyroid.D Rising antibody titers.E Decreasing PSV in the afferent thyroid artery.

■6 A 34-year-old woman (2 children, 2 and 4 years old) com-plains of fatigue, loss of energy and weight loss. You find ahypoechoic thyroid of normal size and a suppressed TSHlevel. Which diagnosis do you consider most strongly?

A Post-partum thyroiditis.B Hashimoto's thyroiditis.C Basedow's disease.D Carcinoma.E Psycho-vegetative exhaustion.

■7 On the basis of which findings/diagnosis should you sub-stitute iodine and possibly thyroid hormones?

A Autoimmune thyroiditis with elevated TSH.B As preparation for thyroid scintigraphy.C Before necessary application of contrast agents in the case of

autonomous adenoma.D In the case of a suspected thyroid carcinoma with high-normal

TSH as preparation for surgery.E During pregnancy after previous thyroid surgery because of no-

dular goiter.

■8 In a German general practice, the most common cause of ahypoechoic thyroid with elevated TSH in women is?

A Oral contraceptives.B Autoimmune thyroiditis.C Previous thyroid surgery.D Previous post-partum thyroiditis.E Basedow's disease.

■9 Which is no indication for puncture of the thyroid?

A Histological differentiation of thyroid carcinomas.B A thyroid nodule suspicious of malignancy.C Confirmation of inflammation of the thyroid.D Puncture of a cyst.E Confirmation of Basedow's disease.

■10 Which statement concerning PEIT is right?

A PEIT is contraindicated in patients > 80 years of age.B 60 – 80% ethanol is used for PEIT.C PEIT is the treatment of choice in cases of suspected carcinoma

on B-image sonography if fine-needle aspiration is negative.D Paralysis of the recurrent nerve is more common after PEIT than

after thyroid surgery.E PEIT may be performed in pregnant patients.



A Personal data

Name, first name, degree or title:

Street, No.: Cedex | City | Country:

Adress:■

private■

official

B Learning effect check

Check one answerper question ■1 ■A ■B ■C ■D ■E ■6 ■A ■B ■C ■D ■E

■2 ■A ■B ■C ■D ■E ■7 ■A ■B ■C ■D ■E

■3 ■A ■B ■C ■D ■E ■8 ■A ■B ■C ■D ■E

■4 ■A ■B ■C ■D ■E ■9 ■A ■B ■C ■D ■E

■5 ■A ■B ■C ■D ■E ■10 ■A ■B ■C ■D ■E

C Declaration

I affirm that I have checked the questions independently and without any assistance

Place | date: Signature:

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■ You have passed and have 3 CME points to your credit.

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Important Note for readers outside Austria, Germany and SwitzerlandAt present, certification of the Continuing Medical Education features in Ultraschall in der Medizinis officially recognised by the German and Austrian medical associations and by the SwissUltrasound Society. Participants residing in other countries may please address their nationalmedical association or their national specialist societies for recognition of their CME scores.

Conditions of Participation in Certified Continuing Medical EducationParticipation is possible both via internet (http://cme.thieme.com) as well as by post.For one Continuing Medical Education unit you will be credited with 3 Score points. To be awardedthis score, the following conditions must be fulfilled:■ 70% of the questions must have been answered correctly■ The questions A to D of the CME reply form must be fully completed. Incomplete forms are not

eligible!■ Your subscription number must be entered in the appropriate space on the above CME reply

form.

Please participate online at http://cme.thieme.com or return the above CME reply form to the fol-lowing address: Georg Thieme Verlag KG, keyword “CME”, P.O. Box 30 11 20, 70451 Stuttgart,Germany.

Closing date: April 15, 2009


Sonography of the Thyroid – Part 2: Thyroid Inflammation, Impairmant of Thyroid Function and Interventions154

Was ist zertifizierte Fortbildung?Hinter der Abkürzung CME verbirgt sich „conti-nuing medical education“, also kontinuierlichemedizinische Fort- und Weiterbildung. Zur Do-kumentation der kontinuierlichen Fortbildungder Ärzte wurde das Fortbildungszertifikat derÄrztekammern etabliert.

Was ist eine Fortbildungseinheit?In den einheitlichen Bewertungskriterien derBundesärztekammer ist festgelegt: „Die Grund-einheit der Fortbildungsaktivitäten ist der Fort-bildungspunkt. Dieser entspricht in der Regeleiner abgeschlossenen Fortbildungsstunde (45Minuten).

Anerkennung der CME-BeiträgeDie Fortbildung in Ultraschall in der Medizin wur-de von der Nordrheinischen Akademie für ärztli-che Fort- und Weiterbildung für das Fortbil-dungszertifikat anerkannt, das heißt, die Verga-be der Punkte kann direkt durch die Thieme Ver-lagsgruppe erfolgen. Die Fortbildung in Ultra-schall in der Medizin gehört zur Kategorie „struk-turierte interaktive Fortbildung“. Entsprechendeiner Absprache der Ärztekammern werden dievon der Nordrheinischen Akademie für ärztlicheFort- und Weiterbildung anerkannten Fortbil-dungsveranstaltungen auch von den anderenzertifizierenden Ärztekammern anerkannt.

DatenschutzIhre Daten werden ausschließlich für die Bear-beitung dieser Fortbildungseinheit verwendet.Es erfolgt keine Speicherung der Ergebnisse überdie für die Bearbeitung der Fortbildungseinheitnotwendige Zeit hinaus. Die Daten werden nachVersand der Testate anonymisiert. Namens- undAdressangaben dienen nur dem Versand der Tes-tate. Die Angaben zur Person dienen nur statisti-schen Zwecken und werden von den Adressanga-ben getrennt und anonymisiert verarbeitet.

Wie kann ich teilnehmen?Jede Ärztin und jeder Arzt soll das Fortbil-dungszertifikat erlangen können. Deshalb istdie Teilnahme am CME-Programm von Ultra-

schall in der Medizin nicht an ein Abonnementgeknüpft! Die Teilnahme ist sowohl im Internet(http://cme.thieme.de) als auch postalisch mög-lich.Im Internet muss man sich registrieren, wobeidie Teilnahme an Fortbildungen abonnierterZeitschriften ohne Zusatzkosten möglich ist.Alle Teilnehmer, die auf dem Postweg teilneh-men, benötigen für die Teilnahme den CME-Beitrag, den CME-Fragebogen, den CME-Ant-wortbogen, Briefumschläge und Briefmarken.Auch hier fallen bei Angabe der Abonummerfür die Teilnahme keine zusätzliche Kosten an.Teilnehmer, die nicht Abonnenten von Ultraschallin der Medizin sind, können für die Internet-Teil-nahme dort direkt ein Guthaben einrichten, vondem pro Teilnahme ein Unkostenbeitrag abge-bucht wird.

Für Teilnehmer in ÖsterreichDie Fortbildungspunkte der Ultraschall in der Me-dizin werden gemäß der Novellierung der DFP-Richtlinien vom 23.6.2005 (§ 26 Abs. 3) auch vonden österreichischen Ärztekammern anerkannt.

Für Teilnehmer in der SchweizDie Fortbildungspunkte der Ultraschall in der Me-dizin werden gemäß der Richtlinien der SGUM/SSUM anerkannt. Die Kontrolle der Fortbildungdurch die SGUM/SSUM erfolgt im Auftrag derFMH (Foederation Medicorum Helveticorum) imRahmen der Fortbildungsordnung.

Teilnahmebedingungen der zertifiziertenFortbildungFür eine Fortbildungseinheit erhalten Sie 3 Fort-bildungspunkte. Hierfür� müssen 70% der Fragen richtig beantwortet

sein.� müssen die Fragen der Einheiten A bis D des

CME-Antwortbogens vollständig ausgefülltsein. Unvollständige Bögen können nicht be-rücksichtigt werden!

� muss Ihre Abonnentennummer im entspre-chenden Feld des CME-Antwortbogens ange-geben sein.

Important Note for readers outside Austria, Germany and SwitzerlandAt present, certification of the Continuing Medical Education features in Ultraschall in der Me-dizin/European Journal of Ultrasound is officially recognised by the German and Austrian me-dical associations and by the Swiss Ultrasound Society. Participants residing in other coun-tries may please address their national medical association or their national specialist socie-ties for recognition of their CME scores. Participation is possible via Internet (http://cme.thie-me.com) as well as by regular mail (see page 154).


Teilnahmebedingungen – CME Fortbildung/Conditions of Participation – Continuing Education 155

Documents

Sonografie der Schilddrüse – Teil 2: Schilddrüsen ... · Thyreoiditis,einMorbusBase-dowoderdieselteneVariante einerdiffusenThyreoiditisde Quervainzuerwägen.Derfarb-dopplersonografischeBefund