SOLUNUM YETMEZLİĞİ

Dr Gül GürselGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs

Hastalıkları Anabilim Dalı

PaO2<60 mmHg

PaCO2>45 mmHg

1-Tip I ve II SY tanımı?

SSS

efferentleri

Periferik

sinir sistemi

Solunum

kaslarıHavayolları Asinüsler

SSS

afferentler

İntegrasyon

PaCO2

PaO2

PaCO2

ve PaO2 için

Kemoresep-

törler

VA VE

Effektör komponentler

Kontrollü değişkenler/ sistem çıktısı

Kontrolör Detektör

2-Hipoksemik SY nin mekanizmaları nelerdir?

Hipoksemik Solunum Yetmezliğinin Mekanizmaları

1-Fizyolojik şant

2- V/Q dengesizliği

3-Hipoventilasyon

4-İnspirasyon havasının FiO2’sunun düşük olması

5-Diffüzyon bozukluğu

6-Mixed venöz kanın desatürasyonu

3-Bu mekanizmalar arasında ayırıcı tanıyı nasıl

yaparsınız?

Solunum yetmezliğinin ayırıcı tanısı

Mekanizma PaO2 PaCO2 AaPO2 %100 O2 le

PO2

VE

V/Q oranında

dengesizlik

veya

500 mmHg ,

Fizyolojik Şant veya

300mmHg

Alveoler hipoventilasyon

N 500 mmHg

Diffüzyon bozukluğu

veya

500 mmHg ,

Alveolo-arteriyel oksijen gradienti

P[A-a]O2={[(Patm-PH2O)xFiO2]–[PaCO2/R]}–PaO2

PAO2=PIB-PaCO2/R

PAO2=FiO2(PB-PH2O)-PaCO2/0.8

PB: Barometrik Basınç, PH2O: 370Cde su buharı basıncı: 47mmHg, R(solunumsal değişim oranı)=VCO2:VO2=0.8

4-Hiperkapni mekanizmaları

nelerdir?

Alveoler hipoventilasyon

PaCO2=KxVCO2/VA

Hiperkapni Mekanizmaları

Hipoventilasyon

Fizyolojik ölüboşluk solunumunda artma

V/Q oranında artma

CO2 sentezinde artma

Akut Hipoksemik Solunum Yetmezliğinin Nedenleri(Tip I)

Pnömoni

ARDS

Atelektazi

Kalp yetmezliği

Bronkospazm

Pulmoner emboli

İnterstisyel akciğer hastalıkları

Akut primer ventilasyon yetersizliğinin nedenleri(Tip II) Solunum merkezi depresyonu

Alkol alımı İlaç aşırı dozu(barbitürat, narkotik, opiat,

trankilizan) Serebrovasküler olaylar Kafa travması Ansefalit

Korda spinalis veya solunum kas patolojileri Guillain-Barret Sendromu, Myastenia Gravis Botulism, organik fosfat zehirlenmesi Medulla spinalis yaralanmaları

Göğüs Duvarı hastalıkları Yaygın travma

Kronik Tip II SY nedenleri

Nöromüsküler hastalıklar

Göğüs kafesi patolojileriKifoskolyoz, obezite

SSS patolojileriPrimer alveoler hipoventiasyon

Elektrolit anormallikleri

Endokrin hastalıklar

5-Akut ve kronik SY ayırıcı tanısında bize neler yardımcı olabilir

HCO3

PA akciğer grafisi

EKG

EKO

Polistemi

Kronik zeminde akut atak?

Astım

KOAH

İlaç entoksikasyonu

Nöromüsküler Hastalıklar

Akut Hipokseminin Semptom ve Bulguları

Sistem Semptom ve bulgular

Solunum takipne, nefes darlığı, siyanozKardiyovasküler kardiyak outputta artma, çarpıntı,

taşikardi, aritmi, hipotansiyon, anjina, vazodilatasyon, diyaforez, şok

SSS Baş ağrısı, bilinç ve davranış bozukluğu,konfüzyon,efori,

deliryum, huzursuzluk, papilödem, nöbet, koma Nöromüsküler güçsüzlük, tremor, koordinasyon

bozukluğu  Metabolik Na, su retansiyonu, laktik asidoz  

Hiperkapninin Etkileri

Sistem EtkiSolunum PAO2 de azalma

OksiHb eğrisinde sağa kaymaDiafragma fonksiyonunda bozulmaPulmoner vazokonstrüksiyon

Böbrek Bikarbonat reabsorbsiyonunda artma

SSS Serebral vazodilatasyonİntrakraniyal basınç artmasıBilinç bozukluğu

KardiyovaskülerKardiyak kontraktilitede azalmaSempatoadrenal aksın

stimülasyonu Sistemik vaskülerresistansın

azalması

Solunum yetmezliği tanısı

Öykü

Fizik muayene

Radyoloji

Kan gazları

Solunum fonksiyon testleri

Maksimum inspiryum basıncı(MİP) ve MEP

Polisomnografi

6-ARDS tanı kriterleri?

ALIALIARDSARDS

ALIALI Ani başlangıç PaO2/FiO2300

mmHg Bilateral infiltratlar PAWB 18 mmHg

ARDSARDS Ani başlangıç PaO2/FiO2200

mmHg Bilateral infiltratlar PAWB 18 mmHg

7-ARDS insidansı ve mortalitesi

ARDSİnsidans %7(%2.4-7.5)

Mortalite %40-60

SOAP çalışması ALI/ARDS olanlarda mortalite %39 Olmayanlarda

%16

ALIVE çalışması ALI mortalite %28.5 ARDS’de %51 Ölümlerin %16 sı solunum yetmezliği

nedeni ile

8-Primer ve sekonder ARDS ayırımı, gerekçeleri

ALI-ARDS ETYOLOJİSİPULMONER(PRİMER) Pnömoni Aspirasyon Akciğer kontüzyonu Toksik gaz inhalasyonu Boğulma

EKSTRAPULMONER(SEKONDER) Sepsis Travma

Multiple kırık, Hipovolemik şok

Kan transfüzyonu,TRALI Akut pankreatit İlaç intoksikasyonu

ARDS’de tedavi

Destek TedavisiHemodinamik tedaviSıvı tedavisinin ayarlanmasıEnfeksiyonların tedavisiBeslenme

Mekanik ventilasyon tedavisi

Hipoksemi Tedavisi

Oksijen tedavisi nazal kanül-CPAP maskesi

Noninvaziv mekanik ventilasyon

Mekanik ventilasyon-PEEP

9-Hastaya verdiğimiz O2 i hesaplayabilirmiyiz?

Düşük akımda O2 veren cihazlarla tahmini FiO2 değerleri

%100 O2 akım hızı(L/dk) FiO2Nazal Kanül1 0.242 0.283 0.324 0.365 0.406 0.44

Basit O2 Maskesi5-6 0.406-7 0.507-8 0.60

Kısmi Rebreather Maske7 0.658-15 0.70-0.80

Nonrebreathing Maske4-10 0.85-1.00

Tip II SY Tedavisi ?

Ventilasyon(NIMV, MV)

NİMV kontrendikasyonlarıKardiak veya solunum arestiAkciğer dışı organ yetmezliğiAğır ensefalopatiAğır üst GİS kanamaHemodinamik instabilite veya aritmiYüz cerrahisi travmasıÜst solunum yolu obstrüksiyonuHastanın koopere olamaması, havayollarını koruyamaması(öksürememe)Aspirasyon riskinin yüksek olması

Kronik Solunum Yetmezliği Tedavisi

Kronik hipoksemi tedavisi(USOT)

PaO2<55 mmHg veya SaO2<%88

PaO2>55 mmHg fakatUykuda PaO2<55 mmHg veya SaO2<%88

veya polistemi(Hct>%55) veya kor pulmonale

bulguları olması(EKG ve EKO bulguları)

Obstrüktif akciğer hastalıklarında evde NIMV endikasyonları

Halsizlik, nefes darlığı, gündüz baş ağrısı

PaCO2>55 mmHg

PaCO2=50-54 mmHg ama noktürnal SaO2<%88

>2L/dk O2 rağmen noktürnal desatürasyon SatO2<%88

PaCO2=50-54 mmHg olmasına rağmen hiperkapnik SY atağı ile >2/yıl hospitalizasyon

Restriktif akciğer hastalıklarında evde NIMV endikasyonları

Semptomlar

PaCO2>45 mmHg

En az 5 dakika süre ile noktürnal desaturasyon(SaO2<%88)

Progresif NMH için MIP<60 mmHg veya FVC<%50

Evde invaziv Mekanik Ventilasyon Endikasyonları

Zaten evde NİMV endikasyonu olmasıSekresyonların kontrol altına alınamamasıYutma fonksiyonu bozukluğu ve bunun tekrarlayan aspirasyonlar ve pnömoniye neden olmasıPersistan kronik solunum yetmezliği olan ve NİMV’nin yeterli olmadığı durumlarSolunum kaslarında paralizi ve güçsüzlük nedeniyle günde 20 saatten fazla ventilatör desteği gerektiren hastalar

Chest 1999;116:521-534

Chest 1999;116:521-534

OLGU 154 yaşında erkek hasta.

Son 15 gündür nefes darlığında artma, öksürük tanımlıyor.

19 yaşından beri devam eden halsizlik güçsüzlük, uyuklama eğilimi yakınmaları var

Nonsmoker

Daha önceden AF nedeniyle kalıcı pace olan hasta diastolik kalp yetmezliği tanısıyla kardiyoloji kliniğine yatırılıyor

FM:

Her iki hemitoraksın ekspansiyonu azalmış. Tabanlarda solunum sesleri azalmış. Seyrek kaba raller duyuluyor.

SFT:

FVC: 1.79(44%), FEV1: 1.53(%46), FEV1/FVC:%86

MIP:28 cmH2O, MEP:47 cmH2O

KAN GAZLARI

pH:7.36, PaO2:60 mmHg, PaCO2:55 mmHg, HCO3:28, SatO2:%83

0.5 L/dk O2 le

•pH:7.34, PaO2:74 mmHg, PaCO2:53 mmHg, HCO3:29, SatO2:%94

Hipoksi ve hiperkapninin mekanizması ne olabilir?

Bunu nasıl gösterebiliriz?

Alveolo-arteriyel oksijen gradienti

P[A-a]O2 = {[(Patm-PH2O) x FiO2] – [PaCO2/R]}

– PaO2 { (150)-1.25(55) }-60=21

MYOTONİK DİSTROFİ

7/12 cmH2O BiPAP desteği ile

pH:7.38, PaO2:62 mmHg, PaCO2:41 mmHg, HCO3:24, O2 Sat:%91

Uyuklama yakınmasında belirgin azalma

Olgu 2

69 Y, bayan hastaYakınması: 1 hf dır devam eden ateş, üşüme, titreme, öksürük, nefes darlığı.FM: Ateş<36 C, sağ akciğerde yaygın orta raller, SS:32, siyanotik, KB:160/80 mHgBK:13000Kan gazları:10L/dk O2’lepH:7.56, PaO2:41, PCO2:30, HCO3:28, SatO2:%56

Tanılarınız nelerdir?

P[A-a]O2 = {[(Patm-PH2O) x FiO2] – [PaCO2/R]} – PaO2

{ (290)-1.25(30) }-41=211mmHg

PaO2/FiO2:41/0.44

93mmHg

Toplum kökenli pnömoni

Primer ARDS

Sepsis