8/16/2019 Solicitud - Registro Universitarios de Artistas
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MINISTERIO DE EDUCACIÓN Y DEPORTES DE LA NACIÓNUNIVERSIDAD
NACIONAL DE LA RIOJA
Secretaria de Extensión Uni versitar ia
2016 – “Año del Bicentenario de la Declaración
de la Independencia Nacional”
Ciudad Universitaria de la Ciencia y la TécnicaAvda. Dr. Luis M.
de la Fuente S/N – C.P. 5.300 –
Tel.: 0380-4457028 . Int. 7146
Email: [email protected]
Rioja – REPUBLICA ARGENTINA
Registro Universitario de ArtistasUNIVERSIDAD NACIONAL DE
LA RIOJA
Secretaria de Extensión Universitaria
Solicitud de Inscripción N°…………………..
La Rioja............de………....................del 20….
Nombre y
Apellido:......................................................................................................................
D.N.I.:.....................................
Fecha de Nacimiento :……/……/……
Domicilio:.........................................................N°………B°:........................................................
Provincia…………….............Localidad……………………………………..…………………
Tel.
Fijo:.....................................Celular:………………………...………………………………
E-mail………..…………………………………………...………………………………………
A que institución pertenece:………………………………………………………………..
Pertenece alguna carrera universitaria SI NOMarque con un
círculo la opción correcta
A Cual………………………………………………………………..….………………………
Perteneciente al Dpto. Académico de…………………………………………………………
Sede………………………..…..
Disciplina Artística (Marque con una cruz la opción
correcta)
Danza…… Música….. Teatro…… Artes
Visuales…… Otra………
Cual:………………………………………………………………………………………………
Genero……………………………………………………………………………………………
Música: tango, rock, folclore, etc. etc.
Danza: clásico, contemporáneo, folclore, salsa etc. etc.
Artes Visuales: Fotografía, dibujo, grabado, escultura, etc.
etc.
Teatro: Comedia, Drama etc etc
Circo etc etc
CONTACTO: [email protected]
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MINISTERIO DE EDUCACIÓN Y DEPORTES DE LA NACIÓNUNIVERSIDAD
NACIONAL DE LA RIOJA
Secretaria de Extensión Uni versitar ia
2016 – “Año del Bicentenario de la Declaración
de la Independencia Nacional”
Ciudad Universitaria de la Ciencia y la TécnicaAvda. Dr. Luis M.
de la Fuente S/N – C.P. 5.300 –
Tel.: 0380-4457028 . Int. 7146
Email: [email protected]
Rioja – REPUBLICA ARGENTINA
Es miembro de algún elenco ….. conjunto….. independiente……
otra………… Marque con una cruz la opción correcta
Nombre del elenco al que pertenece o
pertenecio………………………………………….
Roles que desempeñó………………………………………………………………………….
Director, interprete, , solista, compositor, vestuarista,
coreógrafo, coordinador, etc. etc. etc.
Reseña de la actividad artistica que desempeña
…………………………………………………………………………………...………………
…………………….………………………………………………………...……………………
………………………………………………………………………...…….……………………
Posee sitio web SI NO Cual: …………………...…….…………………… Marque
con un círculo la opción correcta Facebook, Youtube, Blog, Etc
Etc
Adjunta Curriculum Vitae: SI NOMarque con un círculo la opción
correcta
Adjunta : Fotografia, material de audio, libretos, etc etc : SI
NOMarque con un círculo la opción correcta
Que adjunta:……………………………………………………………………………………
En que Formato lo adjunta:…………………………………………………………………… CD,
DVD, Papel, fotografía, etc. etc
Firma.........................................
Aclaración:……………………
D.N.I………………………….
OBSERVACIONES:
…………………………………………………………………………………...………………
…………………….………………………………………………………...……………………
………………………………………………………………………...…….……………………
La inscripción en este Registro no genera una relación
contractual con la Universidad Nacional de La Rioja
CONTACTO: [email protected]
