2014, Ao de Octavio Paz
Secretara de Educacin PblicaSubsecretaria de Educacin Media
SuperiorDireccin General de Educacin Tecnolgica Industrial
CENTRO DE BACHILLERATO TECNOLOGICO INDUSTRIAL Y DE SERVICIOS No.
85DR. JOSE MARIA LICEAGA
SOLICITUD DE PRCTICAS PROFESIONALES:
Fecha:______________________________1.- Datos personales:Nombre
del
prestador____________________________________________________________________________________Apellido
paternoApellido maternoNombre (s)Domicilio
Partcular:____________________________________________________________________________________Calle
Nm.C.p. ColoniaTelfono:____________________ ________Fecha de
Nac.:____________ Edad:_________ Sexo : M( ) F( )
Ciudad:____________________________________________ E-mail:
________________________________CURP:______________________________________________
2.-
Escolaridad:Especialidad:_____________________________________________
Semestre: ____Grupo: _____ Turno: _____
Generacin:___________ Crditos Aprobados: ________Nm. De
Control:_________________ Turno_______
3.- Datos para la prestacin de PRCTICAS PROFESIONALES:Perodo de
Inicio: _________________Trmino:___________________Deseo prestar mi
servicio social en
(Institucin):____________________________________________________Dependencia
oficial u
organismo:________________________________________________________________Nombre
del responsable (titular el que va a firmar el
convenio)________________________________________Cargo:___________________________Feha
de Fundacin de la
institucin:____________________dd/mm/aaDomicilio:__________________________________________________________________________________
CalleNm. c.p. Colonia CiudadTelfono:_________________________
E-mail:_________________________________Actividades bsicas a
realizar (5
mnimo):__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Areas:
( ) urbana ( )suburbana ( )rural
Sello de la institucin
Recibi (nombre de quin recibe en
Vinculacin)__________________________________
CARRETERA TRANSISTMICA S/N COL. LUIS ECHEVERRIA ALVAREZ, C.P.
96440 COATZACOALCOS, VER. TEL. 2120711, 2120564
[email protected]
