CONTRATANTE: BANCO DE VENEZUELA S.A. Apellido(s) y Nombre(s) C.I.: Dirección del Riesgo: Ciudad: Estatura Peso SEXO: F M Suma Asegurada: Bs. F. Suma Asegurada: Bs. F. (Monto del Crédito) (Monto del Avalúo): COBERTURAS % SUMA ASEGURADA COBERTURAS % SUMA ASEGURADA Vida 100 Incendio y Terremoto 100 Incapacidad Total y 100 Daños por Agua 10 Permanente Inundación 100 Extensión de Cobertura 100 OPCIONAL COBERTURAS SUMA ASEGURADA PRIMA MENSUAL Marque con una X, - Motín Bs.F. 50.000 Bs.F. 3,50 Si desea la cobertura - Asistencia Domiciliaria Para constancia se firma en: ______________ el Día: ____ Mes: ____ Año: ____ Firma del Cliente Asegurado DATOS DEL ASEGURADO POR FAVOR LEA EL CONTENIDO DE LA PRESENTE DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD Autorizo la indexación anual del Capital Asegurado en Incendio y Terremoto, de acuerdo al I.P.C. establecido por el Banco Central de Venezuela, del año inmediatamente anterior y cargar las primas que correspondan a la cuota del Crédito. SOLICITUD PARA EL SEGURO DE VIDA, INCENDIO Y TERREMOTO Solicito mi inclusión como Asegurado en la Póliza de Vida e Incendio y Terremoto de Zurich Seguros, S.A., Contratada por el Banco de Venezuela S.A. - Banco Universal con las coberturas y sumas aseguradas descritas a continuación para cada una de ellas. Telf. Habitación:________________ Telf. Oficina:__________________ Nro. Celular:__________________ e-mail trabajo: ________________________________________ Fecha de Nacimiento: ______________ e-mail personal:______________________________________________ Profesión:_________________ INDICAR LA AGENCIA A LA QUE DESEA QUE LE LLEGUE LA PÓLIZA ______________________________ Autorizo a los médicos, clínicas o instituciones de salud, para suministrar a Zurich Seguros S.A. todos los datos que posea sobre mi estado de salud, antes o después de mi fallecimiento. Declaro que, a la fecha me encuentro en buen estado de salud y que mi habilidad física o funcional no se encuentra reducida. No padezco, ni he padecido de enfermedades tales como: Cáncer, HIV-Sida, Enfermedades congénitas, Cardiovasculares, Neurológicas, Insuficiencia renal, Psiquiátricas, Pulmonares, Hipertensión arterial, Cirrosis, Hepatitis B, Diabetes y tumores, que afecten mi estado de salud actual. En los últimos dos (2) años no he sido sometido, ni me ha sido programados tratamientos o intervenciones quirúrgicas en razón de las enfermedades descritas anteriormente o de dolencias directamente relacionadas con ella en forma causal o consecuencial. No poseo adicciones al consumo de alcohol, drogas, sustancias estupefacientes y sustancias psicotropicas. Mis actividades y ocupaciones son lícitas y las ejerzo dentro de los marcos legales. Cualquier falta de veracidad en la presente declaración de asegurabilidad es causal de nulidad de este seguro. (Arts. Nos. 571 y 572 del Código de Comercio). En caso contrario especifique: Así mismo declaro, bajo fé de juramento que el dinero utilizado para el pago de la póliza suscrita, proviene de una fuente lícita y por lo tanto no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos, producto de las actividades o acciones a que refiere el artículo 37 de la Ley Orgánica de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas

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CONTRATANTE: BANCO DE VENEZUELA S.A.

Apellido(s) y Nombre(s) C.I.:Dirección del Riesgo:

Ciudad:

Estatura Peso SEXO: F M

Suma Asegurada: Bs. F. Suma Asegurada: Bs. F.(Monto del Crédito) (Monto del Avalúo):COBERTURAS % SUMA ASEGURADA COBERTURAS % SUMA ASEGURADAVida 100 Incendio y Terremoto 100Incapacidad Total y 100 Daños por Agua 10Permanente Inundación 100

Extensión de Cobertura 100

OPCIONAL COBERTURAS SUMA ASEGURADA PRIMA MENSUAL

Marque con una X, - Motín Bs.F. 50.000 Bs.F. 3,50Si desea la cobertura - Asistencia Domiciliaria

Para constancia se firma en: ______________ el Día: ____ Mes: ____ Año: ____

Firma del Cliente Asegurado

DATOS DEL ASEGURADO

POR FAVOR LEA EL CONTENIDO DE LA PRESENTE DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD

Autorizo la indexación anual del Capital Asegurado en Incendio y Terremoto, de acuerdo al I.P.C. establecido por elBanco Central de Venezuela, del año inmediatamente anterior y cargar las primas que correspondan a la cuota delCrédito.

SOLICITUD PARA EL SEGURO DE VIDA, INCENDIO Y TERREMOTO

Solicito mi inclusión como Asegurado en la Póliza de Vida e Incendio y Terremoto de Zurich Seguros, S.A.,Contratada por el Banco de Venezuela S.A. - Banco Universal con las coberturas y sumas aseguradas descritas acontinuación para cada una de ellas.

Telf. Habitación:________________ Telf. Oficina:__________________ Nro. Celular:__________________

e-mail trabajo: ________________________________________ Fecha de Nacimiento: ______________

e-mail personal:______________________________________________ Profesión:_________________

INDICAR LA AGENCIA A LA QUE DESEA QUE LE LLEGUE LA PÓLIZA ______________________________

Autorizo a los médicos, clínicas o instituciones de salud, para suministrar a Zurich Seguros S.A. todos los datos queposea sobre mi estado de salud, antes o después de mi fallecimiento.

Declaro que, a la fecha me encuentro en buen estado de salud y que mi habilidad física o funcional no se encuentrareducida. No padezco, ni he padecido de enfermedades tales como: Cáncer, HIV-Sida, Enfermedades congénitas,Cardiovasculares, Neurológicas, Insuficiencia renal, Psiquiátricas, Pulmonares, Hipertensión arterial, Cirrosis,Hepatitis B, Diabetes y tumores, que afecten mi estado de salud actual. En los últimos dos (2) años no he sidosometido, ni me ha sido programados tratamientos o intervenciones quirúrgicas en razón de las enfermedadesdescritas anteriormente o de dolencias directamente relacionadas con ella en forma causal o consecuencial. Noposeo adicciones al consumo de alcohol, drogas, sustancias estupefacientes y sustancias psicotropicas. Misactividades y ocupaciones son lícitas y las ejerzo dentro de los marcos legales.

Cualquier falta de veracidad en la presente declaración de asegurabilidad es causal de nulidad de este seguro.(Arts. Nos. 571 y 572 del Código de Comercio).

En caso contrario especifique:

Así mismo declaro, bajo fé de juramento que el dinero utilizado para el pago de la póliza suscrita, proviene de unafuente lícita y por lo tanto no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos, productode las actividades o acciones a que refiere el artículo 37 de la Ley Orgánica de Sustancias Estupefacientes yPsicotrópicas